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Gli Autori, dopo una breve introduzione, esaminerannole diverse categorie di farmaci diuretici utilizzati nella tera-pia dell’insufficienza cardiaca congestizia indotta dalle piùcomuni cardiopatie del cane e del gatto. In seguito verran-no discussi gli aspetti fisiopatologici che giustificano la scel-ta dell’approccio terapeutico che dovrebbe essere, perquanto possibile, diretto alla rimozione della causa scate-nante l’insufficienza cardiaca ma, nella maggior parte deicasi, è unicamente finalizzato alla risoluzione del quadroclinico e/o al miglioramento dei parametri ecocardiografici.

INTRODUZIONE

I diuretici rappresentano la categoria di farmaci di impor-tanza fondamentale nella risoluzione e nella prevenzione deisintomi dell’insufficienza cardiaca congestizia, cioè di quellacondizione fisiopatologica che rappresenta l’espressione cli-nica di molte cardiopatie congenite ed acquisite.

Tali cardiopatie determinano una condizione di disfun-zione cardiaca sistolica, diastolica o di entrambe che indu-ce un quadro clinico riferibile ad insufficienza cardiaca re-

trograda (congestione ed edema polmonare), ad insuffi-cienza cardiaca anterograda (ipoperfusione periferica) oad una loro combinazione in condizioni di riposo o duran-te l’esercizio fisico.

CLASSIFICAZIONE DEI DIURETICI

Un criterio classificativo dei farmaci diuretici è basatosulla loro prevalente sede di azione:

1) diuretici osmotici (mannitolo e altri zuccheri impie-gati in soluzioni ipertoniche)

2) tubulo prossimale: inibitori dell’anidrasi carbonica(acetazolamide, diclorfenamide, ecc.)

3) branca ascendente dell’ansa di Henle: diuretici “del-l’ansa” (furosemide, acido etacrinico, bumetanide,piretanide)

4) sito di diluizione corticale: benzotiazidici (clorotiazi-de, idroclorotiazide, flumetiazide, ecc.)

5) tubulo distale: diuretici risparmiatori di potassio (an-tialdosteronici, triamterene, amiloride).1

L’attività diuretica può essere legata all’incremento dellaportata plasmatica renale, come nel caso dei farmaci diure-tici osmotici, all’alterazione della funzionalità del nefronequando interferiscono con i normali meccanismi di tra-

APPROCCIO TERAPEUTICO ALLE PIÙ COMUNICARDIOPATIE DEL CANE E DEL GATTO:

RUOLO CARDINE DEI FARMACI DIURETICICLAUDIO BUSSADORI Med.Vet., Med. Chir. Dipl. ECVIM (Cardiology) *

DANITZA PRADELLI, Med. Vet * *ORIOL DOMENECH, Med. Vet *

* Clinica Veterinaria Gran Sasso, via Donatello 26, 20131 Milano* * Sezione di Clinica Medica Veterinaria - Dipartimento di Salute Animale - Università degli Studi di Parma

“Articolo ricevuto dal Comitato di Redazione il 18/1/2002 ed accettatoper pubblicazione dopo revisione il 25/03/2002”.

Riassunto

In questo articolo, gli autori descrivono brevemente le caratteristiche farmacologiche delle diverse classi di farmaci diureticipiù comunemente utilizzati nella terapia dell’insufficienza cardiaca congestizia nel cane e nel gatto e le possibili alterazioni fi-siopatologiche, indotte dalle cardiopatie di più frequente riscontro nel cane e nel gatto, che giustificano la scelta dell’approccioterapeutico: terapia medica e/o interventistica o chirurgica.

Summary

In this review the authors describe the characteristics of most common used diuretics drugs in medical therapy of conge-stive heart failure in dogs and cats, and the physiopathological changes induced by most common heart diseases in dogs andcats which could justify the choice of treatment: medical therapy and/or interventional or surgical treatment.

86 Approccio terapeutico alle più comuni cardiopatie del cane e del gatto: ruolo cardine dei farmaci diuretici

sporto ionico che regolano la formazione ed il manteni-mento del gradiente elettrochimico responsabile del nor-male flusso ionico tra spazio interstiziale e versante tubula-re delle membrane cellulari oppure all’interferenza con l’at-tività svolta dall’aldosterone o dall’ADH sul nefrone.

I diuretici osmotici sono controindicati nella terapiadell’insufficienza cardiaca perché l’aumento della portataplasmatica renale e l’incremento della pressione venosa ecapillare potrebbe favorire l’instaurarsi di un quadro diedema polmonare.

I diuretici inibitori dell’anidrasi carbonica non sono co-munemente utilizzati nella terapia dello scompenso cardia-co. L’acetazolamide è impiegata nella terapia del glaucomain quanto rallenta la velocità di formazione dell’umor ac-queo da parte dei corpi ciliari riducendo così la pressioneendooculare.2

I diuretici dell’ansa, in particolare la furosemide, rappre-sentano la classe di farmaci di prima scelta nel trattamentodei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia: in talisoggetti l’edema è una diretta conseguenza dell’aumento delvolume ematico (può aumentare anche del 30% in soggetticon insufficienza cardiaca grave). L’edema polmonare sipresenta quando la pressione idrostatica nel letto capillarepolmonare (normalmente di circa 5 mmHg), arriva rapida-mente a circa 23 mmHg (edema polmonare acuto) oppurelentamente ad un valore di circa 40 mmHg.

I diuretici riducendo il volume ematico circolante ab-bassano la pressione diastolica ventricolare e quella del let-to capillare, contrastando così i meccanismi fisiopatologiciresponsabili della formazione di edemi. 3

Diuretici dell’ansa

I diuretici che agiscono alterando il riassorbimento dielettroliti a livello della branca ascendente dell’ansa diHenle più comunemente utilizzati sono: furosemide, acidoetacrinico e bumetanide.

La furosemide è il farmaco diuretico di prima scelta nellaterapia dell’insufficienza cardiaca congestizia. È un compo-sto ortoclorosulfonamidico che si differenzia dai compostitiazidici per la presenza di un gruppo carbossilico. Il mecca-nismo di azione della furosemide è legato all’inibizione dellasintesi aerobia dell’ATP che determina il blocco dell’attivitàdella pompa che regola il meccanismo del riassorbimentodel sodio-potassio-2cloro nella branca ascendente (porzionespessa) dell’ansa di Henle. Il mancato riassorbimento di taliioni determina l’aumento della loro escrezione.4

La furosemide incrementa l’escrezione del calcio e delmagnesio poiché modifica la differenza di potenzialetransmembranario responsabile del flusso ionico dal ver-sante cellulare endoluminale a quello interstiziale. È dasegnalare anche una debole attività della furosemide(non presente nella bumetanide) nell’inibire l’attività del-l’anidrasi carbonica responsabile dell’incremento dell’e-screzione urinaria di HCO3

- e fosfati. La furosemide ha una buona biodisponibilità orale, cir-

ca il 90% si lega alle sieroproteine ed è metabolizzata inminima percentuale. Dopo somministrazione endovenosa,circa i due terzi della dose somministrata sono eliminatidal rene con un meccanismo di escrezione attiva, a livellodel tubulo contorto prossimale. Il terzo rimanente è escre-

to per via biliare. La velocità di eliminazione è particolar-mente elevata, caratteristica di importanza rilevante in ca-so di somministrazioni frequenti e a dosi elevate in quantoimpedisce fenomeni di accumulo. È importante sottolinea-re l’efficacia di tale farmaco anche in condizioni di funzio-nalità renale parzialmente compromessa.5

In caso di somministrazione per via endovenosa l’effettosi manifesta dopo 5-10 minuti con picco massimo dopo 30minuti e ritorno ai valori basali dopo 2-3 ore; per via oralecompare dopo 30-60 minuti con picco massimo dopo 1-2ore. La posologia non è influenzata dalla via di sommini-strazione (la biodisponibilità del farmaco somministratoper via orale corrisponde a quella per via endovenosa).

La furosemide riduce le resistenze vascolari renali incre-mentando così la portata renale. Ha inoltre una efficaceazione venodilatatrice che si manifesta con la riduzionedella pressione venosa che si instaura prima dell’effettodiuretico (soprattutto in caso di somministrazione per viaendovenosa). Tale effetto risulta particolarmente impor-tante nella terapia dell’edema polmonare acuto perchél’aumento della capacitanza venosa riduce la pressione te-lediastolica ventricolare sinistra.

Le indicazioni terapeutiche della furosemide e degli al-tri diuretici dell’ansa sono volte al trattamento di tuttequelle condizioni cliniche, sia acute che croniche, caratte-rizzate da accumulo di trasudati in particolar modo nell’e-dema polmonare, idrotorace e ascite. Nella terapia di man-tenimento volta al controllo della formazione dell’edemacardiogeno, la furosemide è di solito somministrata in as-sociazione con altri farmaci (ACE-inibitori, farmaci ino-tropi positivi, beta-bloccanti).6

Diuretici benzotiazidici

I più comuni diuretici benzotiazidici (tiazidici) sonorappresentati da composti dell’idroclorotiazide e della clo-rotiazide. Il loro principale sito di azione è il tubulo pros-simale dove prevengono il riassorbimento del sodio, agen-do sul sito di scambio sodio-potassio stimolato dall’aldo-sterone. I diuretici tiazidici non dovrebbero essere impie-gati nella terapia dell’insufficienza cardiaca congestizia(ICC) perché la loro efficacia diminuisce sensibilmente incaso di riduzione della perfusione plasmatica renale edinoltre l’ICC è generalmente associata ad elevata aldoste-ronemia che, in caso di somministrazione di farmaci ap-partenenti a questa classe di diuretici, determinerebbe unacospicua perdita di potassio. Tuttavia, potrebbero essereutilizzati in associazione con i diuretici dell’ansa in caso diinsufficienza cardiaca congestizia refrattaria alla monotera-pia con diuretici dell’ansa.

Sono indicati nel trattamento della ritenzione di liquidiassociata ad epatopatie e/o nefropatie croniche e nella te-rapia del diabete insipido di origine nefrogena o ipofisaria(riducono lo stato di grave poliuria).5,7

Diuretici risparmiatori di potassio

Distinguiamo farmaci antagonisti dell’aldosterone (spi-ronolattone) e farmaci non antagonisti dell’aldosterone(triamtrene, amiloride cloridrato).

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Lo spironolattone è un antagonista competitivo che silega ai recettori dell’aldosterone presenti in diversi seg-menti del nefrone, nelle ghiandole salivari e nel colon.L’attività diuretica è legata all’azione dello spironolattonesui recettori localizzati nell’ultimo tratto del tubulo distalee nel dotto collettore attraverso la riduzione del riassorbi-mento del sodio cui consegue l’aumento dell’escrezionedel sodio, dei cloruri e dell’acqua e la riduzione dell’escre-zione di potassio, ammonio e fosfati. L’effetto diuretico siinstaura molto lentamente e non è dose-dipendente. Ladose orale è di 1-2 mg/kg sia come monoterapia che in as-sociazione con altri diuretici (ad es. tiazidici)5.

L’aumento della kaliemia stimola la liberazione di aldo-sterone che, a sua volta aumenta, l’escrezione di potassio:questo sembra essere il meccanismo che previene fenome-ni di iperkaliemia in caso di trattamenti protratti. Questofarmaco deve essere utilizzato con cautela nei soggetti conriduzione della funzionalità renale. In caso di iperkalie-mia, occorre ricordare che l’effetto del farmaco persisteper tre giorni dopo la sospensione della somministrazioneed è quindi consigliabile proseguire la terapia con l’impie-go di altri diuretici per favorire l’eliminazione del potassioin eccesso.2,5

I diuretici non antagonisti dell’aldosterone (triamtrene,amiloride cloridrato) non sono comunemente impiegati inmedicina veterinaria.

L’iter diagnostico dell’insufficienza cardiaca non può li-mitarsi all’identificazione della noxa patogena, ma devecondurre alla comprensione dei meccanismi fisiopatologiciin atto per la corretta valutazione dello stadio della malattia.

I riscontri clinici e strumentali sono essenziali nell’indi-viduazione del momento idoneo ad iniziare la terapia inun paziente cardiopatico e nella scelta dell’associazionefarmacologica che deve necessariamente adattarsi al tipoed al grado di disfunzione in atto. Ad esempio, in caso didisfunzione sistolica la furosemide (impiegata per ridurrela pressione telediastolica e il postcarico) deve essere som-ministrata in associazione a farmaci inotropi positivi, qualidigossina o pimobendan, mentre nella disfunzione diasto-lica la furosemide è utilizzata a dosi inferiori ed in associa-zione a farmaci quali i calcio-antagonisti che migliorano ilrilasciamento ventricolare.

VALUTAZIONE DEL PAZIENTECON INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA

L’iter terapeutico deve essere impostato dopo attentavalutazione del quadro clinico del paziente, in particolareè necessario valutare se l’ICC sia un fenomeno acuto ocronico. La causa più frequente di insufficienza cardiacaacuta, da sovraccarico acuto di volume, è la rottura di cor-de tendinee della valvola mitrale in corso di endocardiosimitralica (Fig. 1).

Un’altra causa di ICC acuta, riscontrata molto più rara-mente, è il rigurgito aortico acuto nell’endocardite batteri-ca. Il quadro clinico è caratterizzato generalmente dall’ede-ma polmonare e dai sintomi dell’insufficienza cardiaca gra-ve e necessita di una terapia d’urgenza con somministrazio-ne di furosemide per via endovenosa, farmaci vasodilatato-ri, ossigenoterapia ed eventualmente broncodilatatori.

La scompenso cardiaco acuto può inoltre essere deter-minato dal sovradosaggio di farmaci inotropi negativi, dal-l’assunzione di sostanze cardiotossiche o come effetto col-laterale dell’impiego di chemioterapici (doxorubicina) chepossono determinare la riduzione improvvisa della con-trattilità miocardica. In tal caso il quadro clinico è quellotipico delle patologie a bassa portata cardiaca piuttostoche quello dell’edema polmonare perché l’organismo nonriesce ad attivare, in un tempo così breve, i meccanismi dicompenso che reagiscono alla riduzione della portata car-diaca mediante la ritenzione di sodio e liquidi. In questicasi prima ancora della terapia diuretica e vasodilatante ènecessario ristabilire una portata minima utile a consentireun’adeguata perfusione renale, ad esempio mediante infu-sione endovenosa di dopamina.8

L’insufficienza cardiaca cronica è la conseguenza dinumerose patologie cardiache congenite che non sianostate corrette da un intervento, come ad esempio il dottoarterioso persistente, il difetto interventricolare, la ste-nosi aortica e la stenosi polmonare oppure rappresental’esito di altre patologie acquisite a decorso progressivocome l’insufficienza aortica, mitralica, tricuspidale e lacardiomiopatia dilatativa. Generalmente predomina ilquadro clinico tipico dell’insufficienza cardiaca retro-grada sinistra caratterizzato dall’edema polmonare, inquanto l’incremento della pressione atriale sinistra de-termina l’aumento della pressione nelle vene polmonaricon aumento della pressione capillare polmonare ededema polmonare.

In caso di insufficienza cardiaca retrograda dei settoridestri si verifica l’aumento della pressione nelle vene caveche si manifesta clinicamente con ascite, edema perifericoe versamento pleurico.

Possono inoltre manifestarsi, a riposo o in condizionidi esercizio fisico, i sintomi di insufficienza cardiaca an-terograda da scarsa perfusione tissutale come debolez-za, mucose pallide, estremità fredde, scarsa resistenzaall’esercizio fisico ed aumento del tempo di riempimen-to capillare.9

FIGURA 1 - Scansione parasternale destra in asse lungo di un cane Bar-bone maschio, 12 anni con grave endocardiosi mitralica, lembi mitralicimarcatamente ispessiti e dilatazione delle camere cardiache sinistre. Insistole si vede la corda tendinea rotta prolassante nell’atrio sinistro(freccia).

88 Approccio terapeutico alle più comuni cardiopatie del cane e del gatto: ruolo cardine dei farmaci diuretici

L’International Small Animal Cardiac Health Council(ISACHC) ha fissato i criteri classificativi dei pazienti coninsufficienza cardiaca in funzione della gravità del quadroclinico (Tabella 1):

• Classe Ia, comprende soggetti nei quali si riscontra lapresenza di soffio cardiaco, assenza di sintomatolo-gia clinica e all’esame ecocardiografico, diametri car-diaci nella norma

• Classe Ib, soggetti con soffio cardiaco, assenza di sin-tomatologia clinica e diametri cardiaci aumentati

• Classe II, presenza di soffio cardiaco, sintomatologiaclinica (tosse, dispnea) durante l’esercizio fisico ediametri cardiaci aumentati

• Classe III, presenza di soffio cardiaco, sintomatolo-gia clinica (possono presentare: tosse, dispnea, sinco-pi ed ascite) anche in condizioni di riposo e diametricardiaci aumentati: i pazienti in classe IIIa sono ge-stibili a domicilio, quelli in classe III b necessitano diricovero in clinica e terapia intensiva.10

Cause di disfunzione diastolica

La disfunzione diastolica si manifesta in quelle patologieche determinano una alterazione della distensibilità cardia-ca in diastole. Distinguiamo cause che non coinvolgono di-rettamente il tessuto miocardico come la presenza di versa-mento pericardico e la pericardite costrittiva dalle patolo-gie intrinseche del tessuto cardiaco. Tra queste ricordiamole patologie che determinano ipertrofia della muscolaturaventricolare, come la cardiomiopatia ipertrofica (Fig. 2) epatologie che sono responsabili di alterazioni della com-pliance ventricolare come la cardiomiopatia restrittiva.

Sono considerate cause di disfunzione diastolica la pre-senza di ostacoli al ritorno venoso come trombi o neofor-mazioni atriali ed i disturbi del ritmo cardiaco (BAV, fibril-lazione atriale, tachicardia atriale e ventricolare) poiché so-no anch’essi responsabili dell’anomalo riempimento dellecamere cardiache in fase diastolica.11

Cause di disfunzione sistolica

La disfunzione sistolica ventricolare può essere primariacome nella cardiomiopatia dilatativa oppure secondaria.Tra le cause di disfunzione sistolica secondaria ricordiamo

il sovradosaggio di farmaci inotropi negativi o cardiotossi-ci, gli squilibri metabolici (ad esempio l’ipotiroidismo),fattori nutrizionali (ad esempio la carenza di carnitina e/odi taurina nella dieta)12, cardiopatie con sovraccarico cro-nico di volume o di pressione e rarissimi casi di ischemiamiocardica diffusa.13

OBIETTIVI DELLA TERAPIA NELL’INSUFFICIENZACARDIACA CONGESTIZIA

Gli scopi della terapia dell’insufficienza cardiaca conge-stizia sono: la risoluzione dell’edema polmonare, il con-trollo della ritenzione dei liquidi e la ridistribuzione deiflussi ematici nonché la riduzione del carico diastolico chesi ottengono mediante la somministrazione di diureticidell’ansa, diuretici risparmiatori di potassio, vasodilatatoried ACE-inibitori associati ad una dieta specifica.14 In se-condo luogo, la terapia è volta al miglioramento della fun-zione di pompa del cuore mediante ottimizzazione delriempimento cardiaco in diastole (controllo della frequen-za cardiaca, controllo delle aritmie, miglioramento delladistensibilità ventricolare) ed il miglioramento della con-trattilità (glicosidi digitalici, bipiridina e pimobendan).

È inoltre molto importante la riduzione dell’attività fisi-ca e la diminuzione del peso corporeo nei soggetti obesi.

Tabella 1Schema (da ISACHC semplificato) dei criteri classificativi dell’insufficienza cardiaca del cane

ISACHC Soffio Sintomi Tosse Dispnea Ascite Sincopi Diametri cardiaci

Classe Ia Sì No No No No No Normali

Classe Ib Sì No No No No No Aumentati

Classe II Sì Sì, durante l’esercizio fisico Sì Sì No No Aumentati

*Classe IIIa Sì Sì, anche a riposo Sì Sì Sì/No Sì/No AumentatiClasse IIIb

* In tale classe distinguiamo soggetti in classe IIIa che sono gestibili con terapia a domicilio e soggetti in classe IIIb che necessitano di ricovero in clinicacon terapia intensiva.

FIGURA 2 - Scansione M-mode del ventricolo sinistro di un gatto MainCoon femmina di 9 anni con cardiomiopatia ipertrofica nella quale sievidenzia la marcata ipertrofia ventricolare concentrica.

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Approccio terapeutico alla disfunzione diastolica

La terapia dovrebbe essere diretta alla rimozione dellecause che determinano lo stato di disfunzione diastolica.

È necessario eseguire la pericardiocentesi in caso diversamento pericardico. Nelle pericarditi croniche conversamento ricorrente, è suggerita la pericardiectomiasubfrenica.

In caso di tamponamento cardiaco è assolutamente con-troindicata la terapia diuretica e vasodilatante, infatti que-sti farmaci riducendo la pressione intracavitaria cardiacaaumentano il gradiente di pressione transmurale (differen-za tra la pressione intrapericardica e intracavitaria cardia-ca) aggravando il tamponamento. Quando è possibile, siconsiglia la rimozione delle masse che ostacolano il ritornovenoso. Se non è possibile risolvere la causa della disfun-zione diastolica, la terapia deve essere volta alla ottimizza-

zione del precarico, al controllo della frequenza e al man-tenimento del ritmo sinusale.

Nel gatto con quadro clinico di edema polmonare acutoda cardiomiopatia ipertrofica (vedi Figg. 3, 4), la furosemide(1-2 mg/kg ogni 1-2 h EV) può essere associata ad un farma-co venodilatatore come la nitroglicerina pomata 2%, appli-cata sulla cute precedentemente rasata (0,2-1 cm, ogni 4/6 h)oppure in soluzione oleosa al 2% alla dose approssimativa diuna goccia nel condotto auricolare per ogni kg.pv, fino allarisoluzione dell’edema polmonare. È importante riservarel’utilizzo della nitroglicerina esclusivamente alla terapia dellefasi acute dell’edema polmonare perché applicazioni conti-nuative possono dare origine a fenomeni di tachifilassi.15

Nelle forme con ostruzione dinamica non somministrarein alcun caso farmaci dilatatori arteriosi che aumentando lacapacitanza inducono uno stato di ipotensione arteriosacon peggioramento dell’ostruzione. L’impiego di farmaci β-

FIGURA 3 - Radiografia del torace in proiezione latero-laterale destra diun gatto comune europeo con cardiomiopatia ipertrofica, nella quale sievidenziano aree di edema polmonare alveolare caratterizzate da gruppidi acini ripieni di un liquido trasudatizio frammisti ad altri acini a conte-nuto aereo, tali aree sono particolarmente evidenti nel lobo basale de-stro, come avviene frequentemente nel gatto.

FIGURA 4 - Radiografia dello stesso gatto della Figura 3 eseguita 24 oredopo la terapia con furosemide.

Tabella 2Terapia nelle diverse classi di insufficienza cardiaca congestizia secondaria ad insufficienza mitralica nel cane

Farmaco Classe Ib Classe II Classe IIIa/IIIb

Furosemide 4 mg/kg q8h OS1-2 mg/kg q12-24h PO 1-3 mg/kg q8-12h PO 2-8 mg/kg q1-4h EV

(edema polmonare acuto)

ACE-inibitori: - Benazepril 0,5 mg/kg q12h PO 0,5 mg/kg q12h PO 0,5 mg/kg q12h PO- Enalapril 0,25 mg/kg q24h PO 0,25 mg/kg q24h PO 0,25 mg/kg q24h PO- Ramipril 0,125 mg/kg q24h PO 0,125 mg/kg q24h PO 0,125 mg/kg q24h PO

Digossina (in presenza di aritmie NO peso <15kg: 0,006-0,01 mg/kg q12h <15kg: 0,006-0,01 mg/kg q12 hsopraventricolari) peso >15 kg: 0,22 mg/m2 q12h >15 kg: 0,22 mg/m2q12h

Nitroglicerina (cerotti) Gatto: 2,5 mg Gatto: 2,5 mgNO Cane media taglia: 7,5 mg Cane media taglia: 7,5 mg

Cane grande taglia: 7,5 mg Cane grande taglia: 7,5 mg

Pimobendan NO 0,3 mg/kg q12h PO 0,6 mg/kg q12h POSpironolattone NO NO 1-2 mg/kg q12h PODieta specifica SI SI SI

90 Approccio terapeutico alle più comuni cardiopatie del cane e del gatto: ruolo cardine dei farmaci diuretici

bloccanti nella terapia della cardiomiopatia ipertrofica delgatto è giustificato dalla loro capacità di abbassare la fre-quenza cardiaca consentendo un migliore riempimentoventricolare. Inoltre riducono l’ostruzione dinamica neltratto di efflusso ventricolare. Sono utilizzati soprattuttol’atenololo alla dose di 6,25 mg SID e il propranololo alladose di 0,5 mg/kg una volta al giorno. In alternativa al far-maco β-bloccante è possibile ricorrere all’impiego di calcioantagonisti come il diltiazem (1 mg/kg BID) e il verapamil.

Non vanno somministrati farmaci inotropi positivi chepotrebbero determinare il peggioramento dell’ostruzionedinamica.

La terapia della cardiomiopatia restrittiva prevede l’im-piego dei diuretici (furosemide: 1-2 mg/kg PO ogni 8-24h), diltiazem ed ACE-inibitori associati ad una dietaspecifica. I farmaci inotropi positivi potrebbero essere uti-lizzati quando è contemporaneamente presente un quadrodi disfunzione sistolica.8

Approccio terapeutico alla disfunzione sistolica

Il sovraccarico cronico di volume, riscontrato nelle pato-logie valvolari croniche e nelle patologie cardiache conshunt, determina la maggiore distensione telediastolica del-le pareti ventricolari con incremento dello stress parietale.

Le fibrocellule miocardiche reagiscono all’incrementovolumetrico telediastolico replicandosi in serie. Si instauracosì uno stato di ipertrofia eccentrica che, riducendo il po-stcarico (tensione parietale), consente nelle formelievi/moderate il mantenimento di una buona gittata anchein presenza di una ridotta contrattilità miocardica. In casodi insufficienza miocardica grave tale meccanismo com-pensatorio di ipertrofia eccentrica diventa inadeguato ed ilvolume sistolico si riduce con conseguente riduzione dellagittata cardiaca (gittata cardiaca = volume sistolico x fre-quenza cardiaca) ed ulteriore aumento del volume e dellapressione telediastolica.

Nelle patologie che inducono un sovraccarico cronicodi pressione (ostruzioni del tratto di efflusso, ipertensionearteriosa), l’aumento del postcarico determina l’aumentodel volume telesistolico e la riduzione della gittata.

Le camere ventricolari reagiscono al sovraccarico pres-sorio con un’ipertrofia concentrica che non essendo asso-ciata ad una idonea irrorazione ematica, a causa dell’insuf-ficiente numero di capillari presenti in rapporto alla mu-scolatura miocardica (condizione indotta dall’ipertrofiaconcentrica), determina uno stato di ipossia miocardicacronica con danno tissutale.

La condizione di grave ipertrofia concentrica e di dannomiocardico, riducendo la distensibilità ventricolare deter-mina di fatto un quadro di disfunzione diastolica che si as-socia allo stato di disfunzione sistolica.16

L’approccio terapeutico ideale alla disfunzione miocardicasistolica dovrebbe essere diretto al ripristino della contratti-lità delle fibrocellule cardiache. In realtà, è possibile ottenerequesto risultato terapeutico in rarissimi casi, come ad esem-pio somministrando taurina ai cani e gatti con forme di car-diomiopatia dilatativa causate dalla sua carenza dietetica.12

In tutte le altre situazioni, è possibile seguire diversestrategie terapeutiche in funzione della patologia che de-termina la stato di disfunzione sistolica.

La valvuloplastica percutanea con catetere a pallone è lametodica consolidata per la terapia della stenosi polmona-re (l’esito di questo intervento è particolarmente influen-zato dalla conformazione dell’apparato valvolare).

Nelle patologie cardiache congenite con shunt sini-stro-destro (come ad es. nel dotto arterioso persistente),il passaggio di una quota significativa di sangue dall’aor-ta discendente all’arteria polmonare ad ogni evento si-stolico, determina l’incremento del ritorno venoso alcuore attraverso le vene polmonari e quindi il sovracca-rico volumetrico dell’atrio e del ventricolo sinistro. Neldifetto interventricolare si verifica il sovraccarico volu-metrico del solo ventricolo sinistro.

La terapia risolutiva è la chiusura del difetto o del dottoche, nel caso del dotto arterioso persistente non presentaparticolari difficoltà tecniche. La chiusura del difetto in-terventricolare presenta delle difficoltà variabili in funzio-ne del tipo di difetto (membranoso o muscolare).

Quando non è possibile effettuare la chiusura del dottoo del difetto ventricolare, la terapia medica è volta a ral-lentare l’insorgenza e l’evoluzione dell’insufficienza car-diaca e a controllare i sintomi ad essa associati.

In generale la terapia medica delle patologie cardiachecon sovraccarico di volume cronico (insufficienza valvola-re cronica, patologie cardiache con shunt), deve ridurre ilpostcarico17, diminuire il ritorno venoso e controllare le ri-sposte neurormonali sistemiche indotte dalla disfunzionemiocardica.

Nei cani con edema polmonare acuto da insufficienzamitralica, il farmaco di prima scelta è la furosemide (2-8mg/kg ogni 1-6h) somministrata per via endovenosa, asso-ciata a farmaci dilatatori venosi (nitroglicerina pomata2%, 1-5 cm ogni 4-6h).18

Utilizzare con estrema cautela farmaci dilatatori arterio-si, che sebbene riducano efficacemente il postcarico, po-trebbero indurre una pericolosa tachicardia riflessa.

Nella terapia di mantenimento l’associazione di furose-mide (1-4 mg/kg ogni 8-24 h PO) e ACE-inibitori (i piùcomunemente utilizzati sono: benazepril 0,25 mg/kg SID,enalapril 0,5 mg/kg una o due volte al dì e ramipril 0,125mg/kg PO ogni 24h) si è rivelata particolarmente efficacenel controllo della congestione polmonare (Figg. 5, 6) enella riduzione della quota di rigurgito atriale. I farmaciACE-inibitori antagonizzano gli effetti sistemici indottidall’attivazione del Sistema Renina-Angiotensina-Aldoste-rone (SRAA) in corso di insufficienza cardiaca e di terapiadiuretica prolungata.19

Nella terapia dell’insufficienza mitralica moderata o gra-ve (Figg. 7 e 8) è consigliabile integrare la terapia suggeritaprecedentemente con la somministrazione di pimobendan(0,2-0,5 mg/kg PO BID 1 ora prima dei pasti). Tale farma-co riduce il postcarico, aumenta la contrattilità miocardicae quindi in associazione ai farmaci diuretici ed ACE-inibi-tori, sembrerebbe ridurre efficacemente la quota di volumerigurgitante migliorando sensibilmente il quadro clinico.

Nei cani con cardiomiopatia dilatativa, è importante as-sociare la digossina alla terapia con furosemide ed ACE-inibitori perchè migliora la contrattilità miocardica e con-trolla le tachicardie sopraventricolari. Anche in questo ca-so è consigliabile integrare la terapia tradizionale con lasomministrazione di pimobendan per il suo effetto inotro-po positivo e vasodilatante.

Veterinaria, Anno 16, n. 3, Ottobre 2002 91

EFFETTI COLLATERALI DEI DIURETICIED INTERAZIONE CON ALTRI FARMACI

Nell’uomo sono stati segnalati rari casi di reazione di tipoallergico in seguito alla somministrazione di furosemide, talireazioni non sono mai state segnalate nel cane e nel gatto.

È necessario considerare i possibili effetti collaterali se-condari all’effetto diuretico, causati dalla somministrazio-ne del farmaco a dosaggi elevati:

• Disidratazione, ipovolemia, riduzione della gittatacardiaca e della perfusione tissutale determinano l’at-tivazione del SRAA. Si instaura un meccanismo di“reazione a cascata” con iperazotemia prerenale,ipokaliemia ed alcalosi metabolica. Per interromperequesta serie di reazioni metaboliche è sufficiente as-sociare la somministrazione di ACE-inibitori.20

• Aumento della concentrazione plasmatica e dellatossicità di alcuni farmaci utilizzati in associazione al-la terapia diuretica: in particolare in corso di terapiadigitalica21,22 possono manifestarsi vomito, diarrea edinappetenza. Tali effetti tossici sembrano essere in-

dotti dall’ipopotassiemia piuttosto che dall’azione di-retta del diuretico stesso. I diuretici dell’ansa poten-ziano la nefrotossicità e la ototossicità delle cefalo-sporine e degli antibiotici aminoglicosidici.23

• Deplezione delle vitamine idrosolubili, soprattuttoquelle del gruppo B.

• Ipopotassiemia: è lo squilibrio elettrolitico di più fre-quente riscontro in soggetti sottoposti a terapia diu-retica ad elevato dosaggio e per tempi prolungati.Oltre all’aumentata escrezione urinaria indotta dallasomministrazione prolungata e a dosi elevate di diu-retici non risparmiatori di potassio, altri fattori pos-sono concorrere alla genesi di tale squilibrio come ilridotto apporto dietetico conseguente a disoressiae/o anoressia, la perdita di elettroliti in seguito adepisodi frequenti di vomito (come accade ad esem-pio nell’intossicazione digitalica) o la presenza di unquadro di insufficienza renale.

• Nel gatto l’impiego della furosemide a dosi eccessivepotrebbe determinare effetti collaterali indesideraticome la disidratazione e la ipokaliemia a causa della

FIGURA 5 - Proiezione laterolaterale destra del torace di un cane York-shire Terrier maschio, 8 anni con un quadro di edema polmonare da in-sufficienza mitralica cronica.

FIGURA 6 - Proiezione laterolaterale destra del torace di un cane York-shire Terrier (stesso cane della Fig. 5) maschio, 8 anni dopo terapia confurosemide e nitroglicerina.

FIGURA 7 - Scansione parasternale destra asse lungo di un cane Shitzu maschio di 15 anni con grave endocardiosi mitralica, nella quale sievidenzia la grave dilatazione tetracamerale con ispessimento e prolas-so dei lembi mitralici e tricuspidali (AS: Atrio Sinistro, AD: Atrio Destro,VS: Ventricolo Sinistro, VD: Ventricolo Destro).

FIGURA 8 - Scansione parasternale destra asse corto di un cane Shi tzumaschio di 15 anni con grave endocardiosi mitralica (lo stesso canedella Fig. 7) con grave dilatazione atriale sinistra (Ratio Atriosinistro/Aorta>>1,8). AS: Atrio Sinistro, Ao: Aorta.

92 Approccio terapeutico alle più comuni cardiopatie del cane e del gatto: ruolo cardine dei farmaci diuretici

maggiore sensibilità di questa specie animale al far-maco, ad eccezione dei gatti affetti da cardiomiopa-tia dilatativa nei quali l’insufficienza cardiaca causatada tale cardiopatia è caratterizzata, soprattutto nellafase acuta, da iperkaliemia.

• Iponatremia: può verificarsi in corso di terapia del-l’insufficienza cardiaca grave, per la somministrazio-ne protratta e ad alte dosi di diuretici che determina-no l’aumento della escrezione di sodio conseguenteal suo mancato o ridotto riassorbimento tubulare.

CONCLUSIONI

Il successo della terapia medica dell’insufficienza cardia-ca dipende da svariati fattori: la gravità della patologia car-diaca, la disponibilità del proprietario dell’animale a seguiretutte le indicazioni terapeutiche e a ripresentare l’animale aicontrolli richiesti. Oltre a questi fattori scarsamente influen-zabili dal medico veterinario, ve ne sono altri strettamentesubordinati al livello di conoscenza e di aggiornamento su-gli effetti dei singoli farmaci e sulle loro interazioni.

In questo articolo abbiamo cercato di chiarire alcuni de-gli elementi fondamentali della terapia nell’insufficienzacardiaca in particolar modo il ruolo cardine della terapiadiuretica e l’integrazione di questa con altri farmaci cardio-vascolari, i quali possono consentire la riduzione del dosag-gio dei diuretici ma non possono in alcun modo sostituirli.

È opinione diffusa che la terapia dell’insufficienza car-diaca con sola furosemide, pur dando ottimi risultati a bre-ve termine, a lungo termine determini una intensa attiva-zione del SRAA, tanto da richiedere l’associazione di far-maci ACE-inibitori che se venissero utilizzati in monotera-pia non sarebbero in grado di contrastare i meccanismi fi-siopatologici responsabili del quadro di scompenso cardia-co. In corso d’insufficienza cardiaca, la ritenzione idrico-sa-lina e i meccanismi neuro-umorali mantengono costante lafrazione di filtrato glomerulare nonostante la riduzione del-la gittata cardiaca e del flusso plasmatico renale. Il perdura-re dei meccanismi che consentono il mantenimento dellafiltrazione glomerulare può rendersi responsabile di dannorenale secondario ad ipertensione glomerulare. In questacondizione l’utilizzo di farmaci vasodilatatori (ACE-inibi-tori inclusi), pur proteggendo il glomerulo dal danno iper-tensivo cronico, può provocare in alcuni soggetti la ridu-zione della filtrazione glomerulare nonostante il migliora-mento della portata cardiaca. I segni di insufficienza renaleche si riscontrano in molti cani con cardiopatie cronichesono pertanto riferibili al danno glomerulare provocatodall’attivazione del SRRA e non ad un effetto indesideratodella terapia diuretica e vasodilatatrice. Anche nei casi diinsufficienza renale acuta prerenale che si verifica raramen-te nei cardiopatici, l’aumento dell’urea e della creatininaplasmatica è dovuto alla riduzione eccessiva della filtrazio-ne glomerulare. Tale fenomeno, facilmente reversibile, puòverificarsi per disidratazione o ridotta funzione ventricolaresistolica del paziente associata all’inappropriata gestionedella terapia farmacologica e non alla presunta ma assoluta-mente non dimostrata tossicità renale di questi farmaci.

In corso di insufficienza renale associata ad insufficienzacardiaca, infatti, è importante tenere presente la ridotta ef-ficacia di questi farmaci e l’aumento di durata del loro ef-

fetto, indotti dall’alterato metabolismo renale dei diuretici.In questi pazienti, contrariamente a quanto si crede, è op-portuno ridurre la posologia, aumentando le dosi di furo-semide, al fine di mantenere un adeguato effetto diuretico,avendo cura di non disidratare l’animale e di ridurre ec-cessivamente la pressione sistemica per preservare la filtra-zione glomerulare. Attuando tali precauzioni, è possibilesfruttare l’effetto diuretico della furosemide, che rappre-senta il diuretico di prima scelta nel trattamento farmaco-logico dell’insufficienza cardiaca congestizia anche in pre-senza di un quadro di insufficienza renale, senza temere al-cun danno renale da parte di questa.

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