Requisiti minimi •Conduzione di analisi proattiva per individuare le procedure ed i compiti a maggiore rischio di errore da interruzione•Definizione della lista di procedure e dei compiti a rischio di effetti negativi di interruzione•Formazione del personale sui rischi e sulle strategie per prevenire e gestire le interruzioni•Individuazione di aree all’interno del reparto “libere da interruzioni”, in cui condurre i compiti a rischio, chiaramente evidenziate da apposita segnalatica standard disegnata dal Centro GRC•Dotazione di corpetti che medici ed infermieri devono indossare nel momento in cui conducono procedure a rischio di interruzione attraversando vari ambienti nel reparto. I corpetti avranno un design standard predisposto dal Centro GRC•Collocazione di poster e distribuzione di materiale informativo ai pazienti e visitatori per comunicare il significato della segnaletica e dei corpetti per le zone e le attività “libere da interruzioni”

Area Standard Buona pratica Ambito di applicazione

Attività clinica e assistenziale

Prevenzione errori di terapia

Prevenzione degli errori dovuti a interruzioni

Struttura

 

La nuova pratica per la sicurezza del paziente

I sistemi di prevenzione delle interruzioniLe interruzioni sono un fattore di rischio emergente nei contesti sanitari, anche in conseguenza dell’incremento delle tecnologie dell’informazione e della comunicazione 

Le interruzioni possono indurre in errore a causa dal carico di lavoro, dalle caratteristiche dell’ambiente, dal tipo di compito e di procedura da seguire, dalla confidenza dell’operatore con il compito.

Sono presenti alcune evidenze in merito alla correlazione tra interruzioni ed errori di prescrizione e somministrazione dei farmaci.

I sistemi di prevenzione delle interruzioni

E’ necessario che in ogni contesto operativo si valutino i processi considerando i possibili rischi correlati alle interruzioni e che gli operatori siano addestrati a prevenire ove possibile, oppure a fronteggiare le interruzioni.

Al termine della valutazioni proattive dei rischi, ogni servizio dovrebbe individuare i compiti e le aree «liberi da interruzioni».

Uno studio pilota per la prevenzione degli errori da interruzione

ObiettiviMappare il rischio da errore di interruzione in un campione di strutture sanitarieValutare l’efficacia e la sostenibilità di un bundle di interventi che include la formazione degli operatori sul “cognitive debiasing”, l’individuazione di aree e di compiti liberi da interruzione, l’uso di segni identificativi per gli operatori che conducono attività a rischio di errore da interruzione

SettingUn campione di strutture di degenza in 3 aziende sanitarie (1 per area vasta) ed un gruppo di controllo, per un periodo di 6 mesi (gennaio-giugno 2014)

Materiali e metodiStudio prospettico multicentrico, con l’intervento distinto in 3 gruppi: 1) formazione, spazi liberi da interruzione e segni identificativi; 2) solo formazione; 3) nessun intervento. La valutazione dell’impatto avverrà mediante la triangolazione di dati raccolti dal RLS, osservazioni sul campo ed un questionario ad ho con gli operatori

Raccomandazioni per la prevenzione degli errori da interruzione

1) Le interruzionoi nelle attività che richiedono un impegno elevato di memoria di lavoro dovrebbero essere evitate o ridotte. Nei contrsti clinici è possibile analizzare le attività che includono sequenze di compiti di tipo esecutivo attraverso la task analysis e quindi addestrare il personale a riconoscere questi compiti e prevedere un contenimento del carico di lavoro e del rumore di fondo quando devono essere eseguiti copiti di questo tipo. Esempi di compiti esecutivi sono la prescrizione di farmaci, la preparazione dei farmaci, la trasfusione di una sacca di sangue

2) Fare allenamento sui compiti procedurali per minimizzare I fallimenti. La pratica è associata alla riduzione degli errori da interruzione, in particolare per lo sviluppo della capacità di individuare se il compito primario è di tipo esecutivo o di ragionamento. Quando l’attività principale è di tipo esecutivo la pratica aiuta a sviluppare la memoria associativa relativa alla sequenza di comiti da condurre, quando è di ragionamento a gestire le interruzioni

Riadattato da A systematic review of the psychological literature on interruption and its patient safety implications Simon Y W Li, Farah Magrabi, Enrico Coiera J Am Med Inform Assoc 2012;19:6e12 

Raccomandazioni per la prevenzione degli errori da interruzione

3) Sviluppare le capacità del personale nel gestire le interruzioni attraverso una formazione mirata. Migliorare la percezione di controllo sulle interruzioni incrementa la qualità dello stato emotivo dei professionisti, riducendo lo stress, la frustrazione ed il disturbo arrecato dall’interruzione, favorendo un adeguato completamento della’ttività primaria. La formazione dovrebbe offreire ai professionisti gli strumenti per gestire le interruzioni, per esempio, lavorando contemporaneamente su più compiti distribuendo le responsabilità nel team oppure invertendo le priorità al bisogno. 

4) Offrire strumenti collocati nell’ambiente di lavoro per aiutare gli operatori a recuperare le attività interrotte. Il recuper da una interruzione è favorito quando l’ambiente offre la possibilità di ricordare le attività interrotte ed il loro stato di avanzamento.  L’ambiente dovrebbe inoltre consentire una riduzione del rumore e di fonti di distrazione negli spazi in cui vengono condotte sequenze di compiti di tipo esecutivo

Riadattato da A systematic review of the psychological literature on interruption and its patient safety implications Simon Y W Li, Farah Magrabi, Enrico Coiera J Am Med Inform Assoc 2012;19:6e12 

La pettorina

PRO

Facile trasportabilitàOttima visibilità

CONTRO

IgieneLeva e metti

PROBuona visibilità

CONTROIgiene

Cappellino/Visiera

PROProdotto già in uso

CONTROScarsa visibilità da lontano

I guanti

PROLeggerezzaCompattezzaAlert precoce

CONTROScomodità nel trasportoDifficile personalizzabilitàScarsa visibilità a distanza

I birilli

PROOttima visibilità anche a distanzaMultifunzione (alert, porta sacche, porta checklist)Alert precoce

CONTROIngombrante

Il porta estintore