PROTOCOLLO NUTRIZIONE ENTERALE (EN) VANTAGGI EN VERSUS NPT • Favorisce il trofismo dei villi intestinali • Promuove la motilità intestinale • Riduce la traslocazione di batteri e tossine dal lume intestinale • Evita le complicanze infettive associate alla NPT • E’ meno costosa CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE • Occlusione intestinale • Ischemia intestinale • Peritonite generalizzata • Severi stati di shock • Severa pancreatite acuta • Chilotorace CONTROINDICAZIONI RELATIVE • Distensione addominale durante EN (cfr. ristagno) • Peritoniti localizzate, ascesso intra-addominale • Intestino estremamente corto (minore di 30 cm.) • Disfunzione pancreatica (aumento delle amilasi senza dimostrazione ECO e TAC di pancreatite) ACCERTAMENTI PRIMA DI INIZIARE EN Accertarsi che non vi siano le controindicazioni su citate, che la peristalsi sia presente, che il ristagno gastrico sia < 150 ml. QUANDO INIZIARE EN EN precoce (entro 24 - 48 ore): severo trauma, ustioni, elevati stati catabolici. EN standard (dopo 2-3 giorni): moderato stress in un pz. incapace a mangiare QUALI SONDE USARE • Materiale: poliuretano, silicone • Diametro: 6-12 Fr. • Lunghezza: 90 cm. (stomaco), 110 cm. (duodeno), 120 cm. (digiuno)

ATTRAVERSO QUALE VIA • Via naso-enterica: è usata per periodi di EN brevi (< 2 settimane) ed intermedi (< 4 settimane) • Via percutanea: è usata per periodi prolungati di EN (≥ 4-6 settimane) • N.B.: teoricamente il posizionamento del sondino in digiuno sarebbe auspicabile in quanto la

motilità digiunale si ripristina precocemente con conseguente minore rischio di aspirazione. Tuttavia non vi è dimostrazione della superiorità assoluta di questa via

• N.B.: prima di iniziare la EN si dovrebbe confermare la corretta posizione del sondino mediante Rx.

MODALITA’ DI INFUSIONE Sacca di infusione e sacca peristaltica (è obbligatoria se il sondino è in digiuno) N.B. la sacca non deve durare più di 24 ore, altrimenti il contenuto va refrigerato. Le eventuali diluizioni vengono fatte con acqua sterile. Le manipolazioni della sacca vanno eseguite in regime di sterilità VELOCITA’ DI INFUSIONE • 10 ml/ora il primo giorno (250 ml/die) • La dose completa viene raggiunta in quattro giorni con aumenti di 250 ml/die COMPOSIZIONE USUALE EN Soluzioni iso-osmotiche (300 mOms/l) contengono 1-1.5 Kcal/ml, 45-60% in forma di carboidrati, 20-35% in forma di lipidi e 15-20% in forma di proteine. CALORIE RICHIESTE • 25-30 Kcal/Kg/die non proteine (in pz. > 60 anni si usa il valore più basso) • 1.5 gr/Kg/die proteine (non eccedere 1.8 gr/Kg/die ad eccezione dei pz. con perdite rilevanti:

ustioni estese, perdite digestive, ecc.) • Quando il volume di EN somministrato è inferiore a 1500 ml/die si debbono aggiungere

vitamine ed oligominerali e si deve considerare l’integrazione con NPT • L’ipernutrizione può dare steatosi epatica (monitorare i trigliceridi e ridurre le dosi se > 500

ml/dl); intolleranza ai glucidi (se glicemia > 225 mg/dl dosi supplementari di insulina); aumento del quoziente respiratorio (R/Q>1)

INSUFFICIENZA RENALE • IRA pre-renale: è inutile usare formule speciali • IRC: se VFG è tra 25-70 ml/min. = 0.6-0.7 gr/Kg/die di proteine se VFG < 25 ml/min. = 0.3 gr/Kg/die di proteine

INSUFFICIENZA EPATICA • 25-35 Kcal/Kg/die non proteiche e 1-1.5 gr/Kg/die di proteine • Severa encefalopatia: diminuire l’introito proteico a 0.5 gr/Kg/die. Considerare l’utilizzo di

aminoacidi a catena ramificata (BCAA) INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA Sono consigliate formule con un aumento percentuale dei lipidi anche se la loro superiorità rimane da definire. FORMULE SPECIALI Nel migliorare l’outcome del pz. rimane da definire il ruolo delle formule arricchite con Omega – 3 PUFA, Fibre, Arginina, Acidi nucleici, Aminoacidi a catena ramificata (BCAA), Peptidi, Ormone della crescita, Glicerolo, Acidi grassi a catena corta. Uno studio randomizzato dimostrerebbe che la EN arricchita con Glutamina diminuirebbe il numero delle infezioni nei pz. politraumatizzati. RISTAGNO GASTRICO: COME MISURARLO • Iniziare con 150 ml di GLUCOSIO al 5% e valutare dopo 3 ore il ristagno gastrico (verificare se

è < 150 ml) RISTAGNO GASTRICO: COME COMPORTARSI • < 150 ml. in due controlli: continuare EN • > 150 ml.: cfr. schema n°1 • 150 – 300 ml: rallentare l’infusione di EN • > 300 ml: dimezzare il dosaggio di EN per 4-6 ore e poi riprendere progressivamente nell’arco

di 24-48 ore monitorando il ristagno gastrico 2 volte die. Usare CISAPRIDE o ERITROMICINA

DIARREA: COME COMPORTARSI • Se persiste per più di 3 giorni in un pz. che riceve antibiotici (dopo aver escluso altre cause più

comuni), ricercare il Clostridium difficile, dimezzare la velocità di infusione di EN e, se necessario, considerare una integrazione con NPT e/o con liquidi.

• Considerare la somministrazione di SACCHAROMYCES BOULARDII • Accertare che non vi siano contaminazioni della EN • Rivalutare la posizione del sondino naso-gastrico • Confronta schema n° 2

COMPLICANZE EN • Distensione addominale • Diarrea • Nausea e vomito • Aspirazione polmonare • Contaminazione batterica • Ischemia intestinale BIBLIOGRAFIA 1.) P. Jolliet et al. Enteral nutrition in intensive care patients: a practical approach. Intensive Care

Med. 1998; 24: 848 – 859. 2.) D.K. Heyland et al. Enteral nutrition in the critically ill patient: a critical review of the evidence.

Intensive care Med. 1993; 19: 435 – 442. 3.) F.B.Cerra et al. Applied nutrition in ICU patients. A consensus statement of the American

College of Chest Physicians. Chest. 1997; 111: 769 – 778. 4.) P. Frost et al. Gastric emptying in the critically ill: the way forward? Intensive Care Med. 1997;

23: 243 – 245. 5.) B.M. Wolfe et al. Clinical practice guidelines in nutrition support: can they be based on

randomized clinical trials? Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 1997; 21 (1): 1 - 5. 6.) A. P. J. Houdijk et al. Randomized trial of glutamine – enriched enteral nutrition on infectious

morbidity in patients with multiple trauma. Lancet. 1998; 352: 772 – 776. 7.) K. J. Krueger et al. The optimal diet for the critically ill patient. Current Opinion in Critical

Care. 1997; 3: 127 – 131. 8.) R.D.Griffiths. Feeding the critically ill: should we do better? Intensive Care Med. 1997; 23: 246

– 247. 9.) J. L. Rombeau and J. Takala. Summary of round table conference: gut dysfunction in critical

illness. Intensive Care Med. 1997; 23: 476 – 479.