Proposta Quadro Progetto di Piano Sanitario Regionale 2012 ... · basso intensità e qualità di...

Progetto PSR 2012-2014

Definitiva 25/10/2012

1

Proposta Quadro

Progetto di Piano Sanitario Regionale

2012/2014

25 ottobre 2012



2

PREMESSA E FONDAMENTI ISPIRATORI DELLA PROPOSTA

Noi, gruppo di lavoro autonomo ed indipendente, estremamente preoccupati per l’evoluzione delle vicende relative all’elaborazione del nuovo Piano Sanitario Regionale e al riordino complessivo della Sanità regionale che sta per essere posto in essere, abbiamo avviato nel periodo estivo, avvalendoci della collaborazione reciproca del Dott. Giovanni Presutti e di Don Francesco Martino, un lavoro intenso per arrivare alla seguente proposta di Quadro per Programma Sanitario, che tenesse conto della peculiarità territoriale del Molise, dell’organizzazione complessiva dei servizi sanitari ospedalieri e territoriali, e fosse, inoltre, economicamente compatibile con gli obiettivi di spesa, nel quadro della produzione normativa del Governo, della Regione Molise attraverso la struttura commissariale, e dell’ASREM.

Inoltre, altro obiettivo fondamentale perseguito è stato quello della efficacia, efficienza, sostenibilità, solidarietà e sussidiarietà, ponendo il cittadino –persona al centro del progetto, non rassegnandosi ad un basso intensità e qualità di cura nel perseguire il contenimento e la revisione della spesa, ma in direzione della più alta qualità possibile con la maggior appropriatezza di cura secondo gli esiti clinici ottimali delle azioni poste in essere, cercando di realizzare una vera salvaguardia dei LEA sul territorio regionale, peraltro già estremamente fragile. Questo in ragione del concetto che il futuro del Sistema Sanitario Regionale non è semplicemente affidato, secondo la logica del libero mercato, all’imprenditorialità privata, ma per riaffermare il nostro precipuo concetto italiano di economia civile di mercato, in cui Stato, attori privati, società civile, associazioni ed enti non profit concorrono, temperando il mercato stesso, all’affermazione di un sistema sanitario più giusto e più equo per tutti i cittadini, anche se economicamente compatibile e razionalizzato per una più obiettiva e puntuale allocazione delle risorse, che non sono infinite.

La preoccupazione, quindi, è quella di offrire agli organi deputati una proposta di razionalizzazione efficace, piuttosto che di razionamento, del sistema sanitario, iniziando la costruzione del quadro di quella assistenza territoriale oggi molto carente senza disperdere il patrimonio oggi rappresentato dall’assistenza ospedaliera, fondamento essenziale del sistema, che comunque è stata sanamente rivista e riprogrammata, in un discorso di riequilibrio tra le due gambe essenziali del nostro sistema attuale. Ovviamente, il tutto nel quadro integrativo delle due assistenze, ospedaliera e territoriale, in un discorso necessario di “rete” in cui tutta l’organizzazione è stata ripensata.

Si sono tenute presenti anche le seguenti indicazioni, contenuti nella bozza di Piano Sanitario del 23 febbraio 2012 elaborato dalla Struttura Commissariale della Regione1 :

a) Riprogrammazione delle reti regionali in base all’effettivo volume di prestazioni da erogare;

b) Garanzia dell’Emergenza/Urgenza sul tutto il territorio regionale anche se produttiva di diseconomie di scala;

c) rafforzamento dell’assistenza primaria e accentramento delle funzioni, coniugate ad una elevata autonomia (e responsabilità) locale nell’organizzazione dei servizi;

d) dare coerente risposta alla cronicità;

e) Diminuzione dei posti letto ospedalieri al 3,7 per mille abitanti, il 3,0 per acuti e lo 0,7 per le post acuzie lungodegenza e riabilitazione, mantenendo rigidamente la proporzione dell’88% in regime di ricovero ordinario e il 12% in regime di DH/DS, privilegiando rispetto alle tabelle epidemiologiche l’emergenza/urgenza e l’area materno/infantile, altrimenti troppo ridimensionata2.

f) Aumento dell’offerta di residenzialità per anziani e disabili, nonché di assistenza domiciliare.

1 Cfr. REGIONE MOLISE, Piano Sanitario Regionale, bozza del 23.02.2012, pp.2-3; 2 Cfr. REGIONE MOLISE, Allegato al DCA 10/2012, p.5; DL sulla spendig rewiew, art. 15, comma 13 lettera c)



3

g) La considerazione che la dispersione della popolazione (anziana) sul territorio e i tempi spesso lunghi per l’accesso ai capoluoghi di provincia, non sempre rende possibile la chiusura tout court di tutte le strutture periferiche esistenti, malgrado le dimensioni spesso sub-ottimali;

h) Ristrutturazione dei Distretti e loro riduzione a 5, in modo da ridurre il frazionamento inefficiente dei bacini di utenza e assicurare gli standard qualitativi necessari per garantire un’assistenza vera, economicamente sostenibile e reale ad un congruo numero di abitanti, con potenziamento dell’assistenza ambulatoriale per favore il passaggio a tale tipologia di prestazioni prima rese in regime di ricovero.

i) Caratterizzazione delle strutture private di eccellenza CATTOLICA e NEUROMED come Centri HUB nel campo delle Reti Oncologica, Cardiologica e Neurologica/Neurochirurgica, con riconsiderazione dei processi di accreditamento di tutte le strutture di settore, con tensione verso una reale integrazione pubblico/privata a beneficio del cittadino-utente.

j) Tentativo di riallocazione delle risorse dal settore ospedaliero e specialistico verso lo sviluppo dell’assistenza primaria, e verso l’emergenza della non autosufficienza; Nelle regole regionali di sistema, per ottenere quanto sopra, un ruolo fondamentale lo giocano i processi di accreditamento, che devono coniugare la sussidiarietà, valore irrinunciabile, con l’esigenza di una cooperazione forte fra settore pubblico e privato, capaci di coordinarsi per evitare duplicazioni e ridondanze e garantendo così la sostenibilità del sistema.



4

DOCUMENTAZIONE CONSULTATA

Ai fini dell’elaborazione del Quadro di Programma Sanitario seguente, è stata consultata la seguente documentazione:

a) Provvedimenti REGIONE MOLISE

a. Riordino Rete Ospedaliera, Programmi Operativi, Approvazione Atti Aziendali:

1. REGIONE MOLISE, Decreto del Commissario ad Acta n. 17/2010 del 10 maggio 2010, Allegati n. 1 e n. 2;

2. REGIONE MOLISE, Decreto del Commissario ad Acta n. 19/2010 del 10 maggio 2010, Allegati n. 1, n. 2 ed errata corrige;

3. REGIONE MOLISE, Decreto del Commissario ad Acta n. 44/2010 del 2 luglio 2010, e Appendici ed Atto Aziendale;

4. REGIONE MOLISE, Decreto del Commissario ad Acta n.63/2010 del 10 settembre 2010 e Allegati n. 1 e n. 2;

5. REGIONE MOLISE, Decreto del Commissario ad Acta n. 20/2011 del 30 giugno 2011;

6. REGIONE MOLISE, Decreto del Commissario ad Acta n. 71/2011 dell’8 agosto 2011 e Allegato n.1;

7. REGIONE MOLISE, Decreto del Commissario ad Acta n. 80/2011 del 26 settembre 2011 e Allegato n.1;

8. REGIONE MOLISE, Decreto del Commissario ad Acta n. 84/2011 del 10 ottobre 2011;

9. REGIONE MOLISE, Decreto del Commissario ad Acta n. 10/2012 del 21 maggio 2012 e Allegato n. 1;

b. RSA e PTA:

1. REGIONE MOLISE, Decreto del Commissario ad Acta n. 79/2010 del 17 novembre 2010;


3. REGIONE MOLISE, Decreto del Commissario ad Acta n.26/2012 del 31 maggio 2012 e Allegati A e B;

c. Riabilitazione:


2. REGIONE MOLISE, Decreto del Commissario ad Acta n.100/2011 del 23 novembre 2011;

3. REGIONE MOLISE, Decreto del Commissario ad Acta n. 104/2011 del 7 dicembre 2011;

d. Percorso nascita:

1. REGIONE MOLISE, Decreto del Commissario ad Acta n. 93/2011 del 4 novembre 2011 e Allegato 1;

e. Ex Università Cattolica del Sacro Cuore, Fondazione di cura e ricerca Giovanni Paolo II :



3. REGIONE MOLISE, Decreto del Commissario ad Acta n. 91/2011 del 4 novembre 2011 e Allegati 1 e 2;



5

4. REGIONE MOLISE, Decreto del Commissario ad Acta n.110/2011 del 27 dicembre 2011;

f. Neuromed:


2. REGIONE MOLISE, Decreto del Commissario ad Acta n. 92/2011 del 4 novembre 2011 e Allegati 1 e 2;

3. REGIONE MOLISE, Decreto del Commissario ad Acta n. 107/2011 del 22 dicembre 2011;

g. Accreditamento NEPHROCARE S.p.a. per prestazioni nefrologiche dialitiche:

1. REGIONE MOLISE, Decreto del Commissario ad Acta n. 27 del 30 giugno 2011;

h. Ripartizione della spesa sanitaria, tetti di spesa erogatori privati, documenti contabili di bilancio:

1. REGIONE MOLISE, Decreto del Commissario ad Acta n. 45 del 2 luglio 2010 e Allegato:

2. REGIONE MOLISE, Decreto del Commissario ad Acta n. 53 del 2 agosto 2010 e Allegato;

3. REGIONE MOLISE, Decreto del Commissario ad Acta n.95 del 7 novembre 2011 e Allegato;

4. REGIONE MOLISE, Decreto del Commissario ad Acta n.36 del 23 luglio 2012;

5. REGIONE MOLISE, Decreto del Commissario ad Acta n.41 del 28 agosto 2012;

6. REGIONE MOLISE, Decreto del Commissario ad Acta n. 44 del 29 agosto 2012;

b) Provvedimenti dell’ASREM:

1. P.D.G. n. 1195, del 9 settembre 2011 (budget assistenza ambulatoriale, ospedaliera di ricovero e riabilitazione relativa agli erogatori privati);

2. P.D.G. n. 1529, del 5 dicembre 2011, e Atto Aziendale allegato;

3. P.D.G. n. 1711, del 30.12.2011 (bilancio preventivo 2012 presentato)

4. P.D.G. n. 672, del 15 giugno 2012 (Assestamento di bilancio preventivo)

5. P.D.G. n. 745, del 29 giugno 2012 (Correzione atto aziendale)

c) Atti Regione Molise:

1. REGIONE MOLISE, Assessorato alle Politiche della Salute e ASREM, Rete dell’Emergenza/Urgenza, bozza del mese di giugno 2012.

2. REGIONE MOLISE, IV Commissione Permante Consiglio Regionale, Documento finale condiviso su proposte avanzate da IV Commissione su riordino sanità molisana, Campobasso, 12 settembre 2012;



6

I PRINCIPI FONDANTI DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE

Riprendendo quanto scritto nella Bozza di PSR, il Quadro per programma sanitario proposto è elaborato tenendo presente il seguente sistema dei valori e dei principi, in attuazione dell’art. 32 della Costituzione sul diritto alla tutela della salute e in coerenza con le strategie dell’OMS “la salute per tutti nel XXI secolo”:

• «Universalità» «uguaglianza» e «solidarietà»: rappresentano i principi fondanti del Servizio sanitario nazionale, che si impegna a garantire a tutti i cittadini le garanzie comprese nei Livelli Essenziali di Assistenza (universalità delle garanzie) e a perseguire la parità di accesso ai servizi sanitari per tutti i cittadini, proporzionalmente ai loro bisogni ed indipendentemente da luogo, età, genere, etnia, religione e classe sociale di appartenenza. Il principio di universalità – secondo la definizione accolta nel Libro Bianco sul futuro del modello sociale «la vita buona nella società attiva» del 2009 – sancisce il principio della parità dei cittadini nell’accesso alle risorse e, allo stesso tempo, pone i presupposti per la sostenibilità finanziaria e il controllo della qualità dei servizi. A questi fini il sistema deve tener conto delle specificità demografiche e territoriali, in particolare nelle aree disagiate e montane e deve impegnarsi a ridurre le disuguaglianze di salute e a migliorare la competenza dei servizi ad accogliere i cittadini sulla base delle loro esigenze (eguaglianza sostanziale). Il Sistema sanitario si fonda altresì sul principio costituzionale di solidarietà, inteso sia come paradigma generale di azione sociale, sia come valore di natura finanziaria secondo il quale ogni cittadino è tenuto a partecipare ai costi della sanità in base al proprio reddito e ha diritto a fruire dei servizi in ragione dei propri bisogni. L’approccio solidaristico impone altresì che il servizio sanitario presti particolare attenzione ai bisogni dei soggetti più deboli (bambini, anziani, disabili fisici e psichici, persone in difficoltà economica). Rappresentano priorità di tutela i bisogni di salute della donna e quelli inerenti il lavoro. A tale proposito, numerosi documenti nazionali di più diverso orientamento pongono l’accento sul fatto che sia indispensabile un sistema di welfare moderno. Ed infatti nel Libro Bianco del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali anno 2009 dominano i concetti di sostenibilità ed equità per lo sviluppo del sistema sociale. Il nuovo modello di welfare proposto prevede un rinnovamento del servizio sanitario per rispondere alle aspettative di salute e di assistenza sanitaria e sociale, proponendo una filiera di servizi di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, soprattutto per la non autosufficienza, innovativi nelle modalità di erogazione ed organizzazione. Per garantire lo sviluppo delle politiche d’integrazione, il Libro Bianco propone il superamento della distinzione tra pubblico e privato, in una logica di collaborazione ed integrazione tra tutte le componenti sociali interessate.

• «Centralità del cittadino»: risulta più evidente nell’ambito delle patologie croniche, che costituiscono una sfida sanitaria prioritaria a livello non soltanto regionale, ma anche nazionale ed internazionale. Il sistema si impegna a migliorare la conoscenza dei bisogni della persona sui quali fondare le risposte assistenziali. Al contempo, la «centralità del territorio» nelle sue comunità politiche, organizzative e gestionali, costituisce il centro del sistema anche nell'ottica della molteplicità dei soggetti “produttori di salute”.

• «Appropriatezza», nella duplice declinazione di appropriatezza clinica ed organizzativa, si identifica, secondo una definizione accolta nel PSN 2011-2013, con la maggior parte degli obiettivi della qualità del sistema sanitario, in rapporto al mutamento del quadro epidemiologico, delle scoperte scientifiche, dell’evoluzione tecnologiche, della situazione economica e politica. L’obiettivo è di orientare il sistema affinché il contenimento dei costi e la gestione efficiente dei servizi non sia disgiunto dal perseguimento della qualità, efficacia, sicurezza ed appropriatezza delle prestazioni”3

• «Qualità», intesa sostanzialmente come ricerca della migliore efficacia, efficienza, adeguatezza, sostenibilità ed economicità delle prestazioni, che vanno calibrate e valutate secondo i migliori esiti clinici ottenuti con i minori costi, definendo protocolli terapeutici appropriati per ogni patologia da curare, in modo da evitare esami clinici e strumentali inutili ed esagerati, oltre che tipologie di ricovero ordinario non

3 REGIONE MOLISE, Piano Sanitario Regionale, bozza del 23.02.2012, p.13-14;



7

appropriate, che a volte risentono di condizionamenti degli operatori portanti ad una medicina difensiva e tutelativa legale, atteggiamenti che vanno suuperati mentalmente. • «Approccio integrato»: gli obiettivi di salute si perseguono con l’apporto integrato di tutti i soggetti pubblici e privati; la sanità deve integrarsi con gli altri livelli istituzionali sulla base di obiettivi di salute.

• “Sostenibilità”: le scelte sono improntate alla sostenibilità economica e sociale, nell’ottica del massimo impatto in termini di salute. Il controllo della spesa è attuato attraverso la valorizzazione della appropriatezza e degli interventi più efficaci per tutti. La difesa dell’universalità e della qualità comportano un approccio basato sulle priorità nell’ambito della definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza; risparmiare sul superfluo è il modo per garantire in tempo a tutti ciò che è effettivamente utile.”4

4 REGIONE MOLISE, Piano Sanitario Regionale, bozza del 23.02.2012, p.14;



8

1. PREMESSA

Dopo la nota di risposta dei Sub Commissari Basso e Rosato, inviata a Don Francesco Martino via email, sull’invio della Proposta di Quadro per programma sanitario per la concretizzazione del progetto di Piano Sanitario Regionale, accogliendo le osservazioni accennate, ci siamo messi al lavoro nuovamente sulla proposta stessa e l’abbiamo sottoposta ad una analisi ulteriormente approfondita, per vagliarne ulteriormente la consistenza, la praticabilità, la proponibilità e la sostenibilità stessa.

Frutto del lavoro dei giorni dal 27 settembre al 4 ottobre 2012 è questa relazione integrativa, che intende correggere e precisare meglio le indicazioni emerse nella prima relazione illustrativa, per una migliore comprensione a tutti gli attori della proposta medesima, operando, secondo le segnalazioni ricevute una “spending rewiew” necessaria per la sostenibilità della stessa.

• CALCOLO DEL FONDO SANITARIO REGIONALE DISPONIBILE, QUESTIONE RECUPERO MOBILITA’ ATTIVA E RECUPERO FONDI LEGATI AI FLUSSI FINANZIARI.

Ai fini del calcolo del Fondo sanitario disponibile, si è tenuta presente la somma messa a disposizione dal Governo per il finanziamento indistinto dei Livelli Essenziali di Assistenza frutto dell’ultimo accordo relativo in materia della Conferenza Stato Regioni, si è aggiunta ad essa l’oscillazione consentita entro la quale non vi è obbligo di Piano Rientro del 5%, e infine il Saldo di mobilità come si evince dai dati del Ministero della Sanità ripresi dalla bozza di PSR del 23 febbraio 20125, come stima, per avere il budget di disponibilità presunta per l’anno 2013, che ha dato il seguente risultato, diminuito da quanto previsto dalla bozza della Legge di Stabilità approvata dal CDM nella seduta del 9-10 ottobre 2012, che prevede per l’anno 2013 un taglio al FSN di €. 600.000.000,00 e un ulteriore taglio al FSN 2014 di un altro milione di €. In chiave prudenziale, é stato considerato l’intero taglio come già avvenuto, nel calcolo del Fondo Sanitario Regionale disponibile :

CALCOLO DEL FONDO SANITARIO DISPONIBILE PER LA REGIONE MOLISE – ANNO 2013/2014

1. Finanziamento indistinto Conferenza/Stato Regioni per i LEA € 565.967.581,93

2. Oscillazione consentita del +5% entro la quale non scatta il Patto di Stabilità

€. 28.298.379,10

3. Saldo mobilità attiva/passiva anno 2011 (fonte: Ministero della Sanità) €.36.504.923,00

4. Fondi a destinazione vincolata (medicina penitenziaria, obiettivi di piano, altro)

€. 11.000.000,00

TOTALE SOMME A DISPOSIZIONE DEL FSR PREVISTE PER PROGETTO PSR €. 641.770.884,03

L’uso del saldo di mobilità attiva/passiva, anche se non è metodologicamente corretto, perché non è un valore stabile in senso assoluto, ma dipende da tutti gli svariati fattori di mobilità sanitaria, è tuttavia un dato consolidato che potrebbe essere usato per l’esercizio corrente, onde iniziare un serio processo di razionalizzazione, che gradualmente nel trienno conduca ad una stabilizzazione compiuta del sistema, senza operare scossoni e sconvolgimenti difficili da sostenere con azioni troppo pesanti di razionamento, determinando l’aumento della mobilità passiva nelle zone di confine e annullando il tesoretto comunque maturato, la diminuzione delle prestazioni sanitarie erogate dai vari soggetti privati e pubblici, la contrazione dei posti di lavoro nel settore sanitario, l’aumento dell’emigrazione, la perdita accentuata di

5 Cfr. REGIONE MOLISE, Piano Sanitario Regionale, bozza del 23.02.2012, p.134; p.136.



9

residenti, la diminuzione delle entrate previste relative alle imposte, tutti eventi che rischiano di creare anche per i prossimi anni una situazione di emergenza economica che imponga di proseguire un piano di rientro ancora più pesante.

Tuttavia, accogliendo le indicazioni della struttura commissariale nella interlocuzione via e mail, non è stato considerato come dato acquisito, ma si è rimodulato il Fondo Sanitario Disponibile sulla cifra € 565.849.998,24 - € 561.616.204,69, operando una “spending rewiew” della proposta molto selettiva e particolareggiata, in quanto si ritiene che operazioni drastiche ma oltremodo semplici non penalizzerebbero soltanto le realtà periferiche della Regione come Agnone, Larino e Venafro, ma non garantirebbero nemmeno i fondi necessari e sufficienti per la costruzione delle nuove reti territoriali di assistenza e l’avvio delle strutture sostitutive di riabilitazione territoriale (oltre le esistenti) RSA, RSA ALZHEIMER, Centri diurni, Residenze Protette di cui c’è urgente bisogno, e nemmeno i fondi per garantire le Reti di emergenza/urgenza come configurate, date le somme già impegnate dalla decretazione commissariale per tutte le attività di settore, ricordate nella precedente relazione.

Tuttavia, pur accogliendo la tesi della struttura commissariale che ritiene il saldo di mobilità attiva relativo esclusivamente alle strutture convenzionate private, e la sua non contabilizzazione ai fini del calcolo del FSR utilizzabile, si ritiene che tale saldo, pur non essendo oggi immediatamente disponibile, sia una somma reale almeno per una percentuale effettivamente recuperabile dalla Regione Molise per gli esercizi successivi nei confronti delle altre Regioni, anche e se necessario con azioni legali, ingiunzioni, ecc., e possa essere iscritta realmente a bilancio dopo il suo recupero sul capitolo relativo all’acquisto dell’assistenza ospedaliera e delle prestazioni specialistiche ambulatoriali dagli erogatori privati, diminuendo, se non azzerando di fatto, l’impatto di spesa aggiuntivo oggi gravante sui cittadini della Regione Molise e sull’impegno del FSR relativo.

Questo obbliga l’ASREM e la Regione Molise di dotarsi, servendosi del personale in servizio presso le rispettive Unità Operative Amministrative, di un ufficio ad hoc per il recupero effettivo della mobilità attiva, come in precedenza avveniva tra le vecchie ASL, attraverso una nuova previsione organizzativa degli stessi.

Altra missione importante per il recupero dei fondi del FSR soggetti alla premialità e bloccati per le inadempienze di Regione Molise e ASREM, è l’urgenza che, sempre utilizzando la dotazione organica esistente presso le rispettive unità operative amministrative, si crei un ufficio/informatico tecnico con specifiche e qualificate professionalità (ad es., Ingegnere informatico attualmente non presente nella dotazione organica) che sovraintenda al recupero e trasmissione dati sui flussi finanziari e al monitoraggio della spesa da trasmettere al Ministero della Sanità nei tempi previsti e consenta il controllo puntuale della spesa stessa, onde recuperare effettivamente la quota del 3% del FSR prevista per tali azioni, pari per il 2012 a €. 17.238.710,36, che ogni anno viene sistematicamente persa per motivi organizzativi.



10

2. LE RETI REGIONALI

2.1 La Rete dell’Emergenza/Urgenza.

Nella Regione Molise la programmazione di una rete dell’emergenza/urgenza costituisce un aspetto altamente critico, in quanto Il Molise, dopo la Valle d’Aosta, pur essendo una tra le più piccole regioni d’Italia con 136 comuni ripartiti tra due provincie, Campobasso (84 comuni) e Isernia (52 comuni), e con superficie del territorio regionale pari a 4.437,65 Km2, con una densità di popolazione pari a 72,06 ab./km2, ha una struttura orografica costituita prevalentemente da territorio montuoso e collinare, con una limitata presenza di zone pianeggianti, localizzate per lo più nella parte centrale e occidentale della Regione6. Se ci si aggiunge poi l’elevata dispersione e anzianità della popolazione, e le non buone condizioni relative alla viabilità complessiva, si comprende come sia necessario investire maggiori risorse umane, strumentali e tecniche per garantire l’emergenza/urgenza minima prevista dai LEA a tutti gli abitanti della Regione rispetto ai parametri normalmente vigenti in aree densamente popolate, pianeggianti, o con ottime comunicazioni autostradali, stradali e ferroviarie.

Si ritiene poi che un modello di emergenza/urgenza centrato in via ordinaria su centrali elisoccorso potrebbe avere costi maggiori o spropositati sia relativamente al costo della singola prestazione sia rispetto all’organizzazione di una buona emergenza/urgenza territoriale, che si tenta qui di configurare.

Tenendo presente il documento congiunto di REGIONE MOLISE ed ASREM sull’Emergenza/Urgenza, in fase di bozza, le normative sui PTA, sui medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, si propone la seguente organizzazione generale:

a. DEA di II livello : Ospedale Cardarelli, con tutte le specialità possibile relative, e un Pronto Soccorso di tipo Regionale con numero adeguato di posti di astanteria.

b. DEA di I livello : Ospedali San Timoteo e Veneziale di Isernia, con Pronto Soccorso relativo dotato di adeguati posti di astanteria, con Medicina Interna, Cardiologia e UTIC, Chirurgia Generale, Ortopedia, Ginecologia ed Ostetricia, Pediatria, consulenze di oculistica e otorinolaringoiatria.

c. PRONTO SOCCORSO OSPEDALIERO DI BASE: Ospedale Caracciolo di Agnone, con adeguato numero di posti di astanteria, con Medicina Interna e Chirurgia Generale, consulenza ostetrico/ginecologica, consulenza ortopedica, consulenza pediatrica, consulenza cardiologica.

d. AMBULATORI CODICI BIANCHI H24: ubicati inizialmente, per facilità organizzativa, nei PTA di Campobasso, Trivento, Castelmauro, Boiano, Riccia, Sant’Elia a Pianisi, Termoli, Larino, e successivamente implementati nei PTA Montenero di Bisaccia, Santa Croce di Magliano, Isernia, Agnone, Frosolone e Venafro, con adeguato contingente medico/infermieristico per l’H24, con il compito di risolvere con solo i codici bianchi, ma di garantire per i territori di competenza la continuità assistenziale notturna e festiva, e fungere da centro di smistamento delle urgenze in collaborazione con il servizio 118, assicurando il primo soccorso relativo con conseguente stabilizzazione possibile in attesa del trasporto presso il centro ospedaliero relativo di tutti coloro che dovessero giungervi con propri mezzi o autonomamente. Inoltre, in tali ambulatori, viene garantita la consulenza pediatrica notturna e festiva mediante l’associazione dei Pediatri di Libera Scelta operanti sul territorio.

e. GUARDIA MEDICA NOTTURNA E FESTIVA DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE: Garantita dall’associazione dei MMG in quei territori e comuni periferici da cui è problematico raggiungere i PTA, con le modalità di funzionamento odierno.

6 Cfr. REGIONE MOLISE, Piano Sanitario Regionale, bozza del 23.02.2012, p.6.



11

f. PUNTI DI PRIMO INTERVENTO TERRITORIALE (118) : sono ubicati nei PTA di Campobasso (2 postazioni), Trivento, Castelmauro, Boiano, Riccia, Sant’Elia a Pianisi, Termoli, Larino, Montenero di Bisaccia, Santa Croce di Magliano, Isernia, Frosolone e Venafro, una postazione a Cerro al Volturno per l’Alto Volturno, due postazioni di natura interregionale, come richiesto dalle delibere dei comuni dell’Alto Molise e della Valle del Trigno di entrabe le regioni, da sancire in accordo interregionale di confine tra le Regioni Molise e Abruzzo, di Agnone, e di Canneto sul Trigno, di nuova istituzione, con rimborso del 50% per la spesa del personale all’ASREM del Molise da parte della ASL di Chieti-Lanciano-Vasto, con seguenti bacini di utenza:

1. AGNONE : Zona Abruzzo: Castiglione Messer Marino, Montazzoli, Fraine, Roccaspinalveti, Rosello, Borrello, Roio del Sangro, Monteferrante, Quadri, Fallo, Civitaluparella, Montebello sul Sangro, Montelapiano, Villa S. Maria. Zona Molise: Agnone, Capracotta, Pescopennataro, Carovilli, Vastogirardi, Pescolanciano, Pietrabbondante, Castelverrino, Poggio Sannita, Belmonte del Sannio.

2. CANNETO SUL TRIGNO: Zona Abruzzo: Torrebruna, Guardiabruna, Schiavi d’Abruzzo, Castelguidone, Celenza sul Trigno, Carunchio, Tufillo, Palmoli, Dogliola. Zona Molise: Roccavivara, Montefalcone del Sannio, Montemitro, San Felice del Molise, Mafalda.

3. CENTRI MOLISANI SERVITI DAL 118 DI CASTEL DI SANGRO DOPO ACCORDO INTERREGIONALE : San Pietro Avellana, Castel del Giudice, Sant’Angelo del Pesco, Montenero Valcocchiara, Rionero Sannitico.

2.1.1. Rete dell’emergenza/urgenza per le urgenze cardiologiche/cardiovascolari/cardiochirurgiche.

Le malattie cardiovascolari costituiscono la più importante causa di morte nel mondo e la loro elevata crescente prevalenza incide, anche in Italia, sulla salute pubblica, sulle risorse sanitarie ed economiche. Esse rappresentano la principale causa di disabilità fra gli anziani7. Nella Regione Molise è necessario ed urgente programmare e organizzare una efficace rete dell’emergenza/urgenza cardiovascolare, in quanto l’attuale organizzazione, basata su 4 centri di emodinamica al Veneziale, al Cardarelli, alla Fondazione Giovanni Paolo II e al San Timoteo, non è efficiente ed efficace, in quanto, causa la mancanza di emodinamisti, essa viene praticata dal lunedì al venerdì in H12 al Cardarelli, al Veneziale e alla Fondazione Cattolica, anche e soprattutto mediante convenzioni esterne, mentre è possibile H24 al solo San Timoteo. Per tale motivo, considerando anche il fatto che gli interventi fibrinolitici e trombolitici sono efficaci solo se praticati entro le prime due ore o 120 minuti dall’evento, al fine di ridurre la mortalità per quanto attiene all’infarto miocardico acuto (Ima) nella fase pre-ospedaliera, dove si concentra la mortalità maggiore, (50% di quella globale) e ospedaliera, è necessario che il sistema emergenza-urgenza sia organizzato per un intervento rapido ed appropriato, per la diagnosi preospedaliera, per l’eventuale trattamento trombolitico, per l’accompagnamento del paziente con rischi più elevati alla struttura ospedaliera più idonea, si propone l’organizzazione della seguente rete tra centro hub, dotato di emodinamica, e tre centri spoke:

1. CENTRO HUB PER L’EMERGENZA CARDIOVASCOLARE: Fondazione Giovanni Paolo II, con reparto di emodinamica h24, per tutta la Regione Molise, e reparti di cardiochirurgia, chirurgia dei grossi vasi, angiologia, cardiologia, UTIC, rianimazione e terapia intensiva.

2. CENTRI SPOKE : Ospedale Cardarelli, Veneziale e San Timoteo, con cardiologia ed UTIC, per il trattamento delle emergenze/urgenze di più bassa complessità, trombolisi e fibrinolisi relativa, con rianimazione e terapia intensiva, ed anche per il trattamento post

7 Cfr. REGIONE MOLISE, Piano Sanitario Regionale, p.16



12

emodinamica dei pazienti afferenti al proprio bacino d’utenza. Tali centri, se dotati di personale competente in servizio, possono effettuare per i pazienti afferenti al proprio bacino d’utenza la procedura di angioplastica in emergenza, essendo attualmente presente la dotazione tecnologica necessaria8.

Per tutti gli altri dettagli organizzativi, è valido il documento: REGIONE MOLISE, Assessorato alle Politiche della Salute e ASREM, Rete dell’Emergenza/Urgenza, bozza del mese di giugno 2012, pp. 58-70.

2.1.2 La Rete dell’Emergenza/urgenza cerebrovascolare, neurologica e neurochirurgica.

La Regione Molise si trova in una condizione alquanto critica per il trattamento delle emergenze urgenze cerebrovascolari: di fatto, non vi è una rete efficiente che assicuri h24 il trattamento efficace dell’ictus trombotico attraverso una Stroke Unit che intervenga anche con la procedura trombolitica entro i primi 270 minuti dall’evento, o 4,5 ore. Data la particolare conformazione della Regione Molise, e considerando che la NEUROMED nella Regione è l’unica struttura ad essere attrezzata per la gestione di tale tipo di emergenze, mentre un semplice reparto di fisiopatologia è presente presso l’ospedale Veneziale e un reparto Neurochirurgico presso il Cardarelli di Campobasso, svincolati da altri presidi, si ipotizza la seguente rete:

1. CENTRO HUB PER L’EMERGENZA CEREBROVASCOLARE E NEUROCHIRURGICA: Neuromed di Pozzilli, con Stroke Unit H24, neurochirurgia, neurochirurgia infantile, neurologia, rianimazione e terapia intensiva, dove effettuare la trombolisi/fibrinolisi intrarteriosa precoce, l’angiografia cerebrale, la trombectomia meccanica, lo stent extra ed intracranico, l’embolizzazione di malformazioni AV, gli aneurismi cerebrali, l’endoarteriectomia, la craniotomia decompressiva, il clipping degli aneurismi9..

2. CENTRO SPOKE: Cardarelli di Campobasso, con Neurologia e Terapia Intensiva , per le urgenze di più bassa complessità risolvibili dallo stesso centro.

2.1.3 La Rete dell’Emergenza/urgenza per i politraumi.

Per quello che concerne i politraumi, è prevista la seguente rete di gestione dell’emergenza:

1. CENTRO HUB PER I POLITRAUMI: Cardarelli di Campobasso, dove ubicato il DEA di II livello, dove oltre alle consulenze previste anestesiologica, chirurgica, ortopedica, radiologica e laboratoristica, sono possibili le consulenze neurochirgiche, vascolari ed urologiche10. Qui vanno condotti i pazienti che presentano, oltre a quelle ortopediche, anche lesioni neurocraniche, vertebrali, mieliniche e dell’apparato vascolare periferico11.

8 Cfr. REGIONE MOLISE, Assessorato alle Politiche della Salute e ASREM, Rete dell’Emergenza/Urgenza, bozza del

mese di giugno 2012, p.65. 9 Cfr. REGIONE MOLISE, Assessorato alle Politiche della Salute e ASREM, Rete dell’Emergenza/Urgenza, bozza del

mese di giugno 2012, p.95. 10 Cfr. REGIONE MOLISE, Assessorato alle Politiche della Salute e ASREM, Rete dell’Emergenza/Urgenza, bozza del

mese di giugno 2012, p. 79. 11 Cfr. REGIONE MOLISE, Assessorato alle Politiche della Salute e ASREM, Rete dell’Emergenza/Urgenza, bozza del

mese di giugno 2012, p. 81.



13

2. CENTRI SPOKE PER I POLITRAUMI : Veneziale di Isernia e San Timoteo di Termoli, con consulenze anetesiologica, chirurgica, ortopedica, radiologica e laboratoristica, e al San Timoteo anche urologica. Qui vanno condotti i pazienti con traumi ortopedico/chirurgici complessi (lesioni complicate o complesse di 2 braccia, 2 gambe, addome, torace, bacino, capo e collo)12 .

3. PRONTO SOCCORSO OSPEDALIERO DI BASE : Caracciolo di Agnone, dove è presente consulenza anestesiologica, chirurgica, ortopedica, radiologica e laboratoristica. Qui vanno condotti i pazienti con traumi ortopedico/chirurgici semplici (lesioni ossee isolate di 1 gamba, 1-2 piedi, 1-2 avambracci, 1 braccio, 1-2 mani, limitate lesioni addominali). In tale sede, data la presenza dell’U.O. di Chirurgia con annesso Servizio Ortopedico e terapia intensiva post operatoria, è possibile anche il trattamento di pazienti afferenti a tale bacino d’utenza con traumi ortopedico/chirurgici di maggiore complessità ove ricorrano i requisiti di urgenza.

2.1.4 La Rete per le emergenze neonatali.

Dopo la razionalizzazione della rete neonatale, che ha ridotto a tre i punti nascita della Regione Molise con DCA 19/2010, si ipotizza la seguente Rete dell’Emergenza/Urgenza neonatale:

1. CENTRO HUB PER LE EMERGENZE NEONATALI: Cardarelli di Campobasso, dove è presente la Terapia Intensiva Neonatale, con coordinamento dello S.T.E.N. Regionale affidato alla U.O.C. di neonatologia, TIN, nido e pediatria.

2. CENTRI SPOKE PER LE EMERGENZE NEONATALI: Veneziale di Isernia e San Timoteo di Termoli, con U.O.S. di Pediatria/Nido, attrezzati per lo S.T.E.N.

2.1.5 La Rete per le emergenze ostetriche.

Nella Regione Molise, aspetto particolarmente delicato costituisce quello della gestione delle emergenze ostetriche delle donne in stato di gravidanza, per cui si propone la seguente rete di emergenza urgenza:

1. CENTRO HUB PER LE EMERGENZE OSTETRICHE: Cardarelli di Campobasso, dove è presente l’U.O.C. di Ginecologia e ostetricia di livello regionale, e le dotazioni necessarie per essere unità operativa complessa di II livello e con unità operativa complessa neonatologica di II livello (T.I.N.) : ad essa è assegnato il coordinamento della Rete S.T.A.M. (trasporto in utero).

2. CENTRI SPOKE PER LE EMERGENZE OSTETRICHE: Veneziale di Isernia e San Timoteo di Termoli, con U.O.C. di Ginecologia e Ostetricia di I livello e U.O.S. neonatologiche di privo livello (Pediatria). Presso i D.E.A. di primo livello di tali presidi è garantito il trasporto S.T.A.M.

3. PRONTO SOCCORSO OSTETRICO DI BASE E S.T.A.M. : Caracciolo di Agnone. Qui vengono affrontate in regime di pronto soccorso le urgenze/emergenze ostetriche che vi giungono, grazie alla consulenza H24 di ostetricia/ginecologia e trattate in astanteria quelle risolvibili in loco. Poiché è presente la U.O.C. di Chirurgia, con annessa consulenza di ostetrico-ginecologica, presso tale presidio possono essere trattate le piccole emergenze ostetrico-chirurgiche (es. raschiamento in seguito ad aborto spontaneo). Con le risorse presenti nel

12 Cfr. REGIONE MOLISE, Assessorato alle Politiche della Salute e ASREM, Rete dell’Emergenza/Urgenza, bozza del

mese di giugno 2012, p.81.



14

presidio, e precisamente la consulenza anestesiologica, pediatrica, ostretrico/ginecologica, viene assicurato l’eventuale S.T.A.M. verso i centri Spoke o HUB. In condizioni di estrema urgenza, dovute anche alle eventuali pessime condizioni climatiche, è assicurato il parto in urgenza, con trasferimento immediato in S.T.E.N. del neonato e della madre presso il centro Hub o Spoke dopo la stabilizzazione degli stessi.

4. S.T.A.M. TERRRITORIALE : le postazioni 118 di Campobasso (2 postazioni), Trivento, Castelmauro, Boiano, Riccia, Sant’Elia a Pianisi, Termoli, Larino, Montenero di Bisaccia, Santa Croce di Magliano, Isernia, Agnone, Frosolone, Venafro, Cerro al Volturno garantiscono il trasporto S.T.A.M. di base con i propri mezzi e le proprie risorse presso i centri Spoke ed Hub a seconda della tipologia e tempo di percorrenza inferiore ai 30-45 minuti.

2.1.5.1 S.T.A.M. ospedaliero e territoriale.

Presso i D.E.A. di I livello e il Pronto Soccorso Ospedaliero di Base deve essere garantito, ai fini dell’organizzazione S.T.A.M. ospedaliero :

• Il medico ostetrico/ginecologo, in servizio o in Pronta disponibilità H12-18-24;

• Il collaboratore professionale ostetrico, in servizio o Pronta disponibilità H12-18-24;

• Il medico anestesista, in servizio o Pronta disponibilità H12-18-24;

• Il medico pediatra, in servizio o Pronta disponibilità H12-18-24

• L’infermiera pediatrica, o un’infermiera del D.E.A./pronto soccorso preparata a garantire l’utilizzo della culletta termica per eventuale parto in ambulanza, in servizio o Pronta disponibilità H12-18-24.

• Un’ambulanza attrezzata con supporto per culletta termica per il trasporto della gestante.

• Presenza in ambulanza di n.1 cardiotocografo, per il monitoraggio continuativo fetale.

• Una culletta termica funzionante ed operativa da collocare nell’ambulanza attrezzata.

• Tutta la strumentazione e i presidi necessari per il caso sull’ambulanza.

Tutto il personale elencato deve essere pronto a partire dal D.E.A./Pronto Soccorso/ entro 30 minuti dalla mobilitazione per raggiungere la struttura Spoke o Hub di riferimento in tempo utile. Tale servizio deve essere garantito con le risorse umane presenti nei singoli presidi.

Presso le postazioni 118 deve essere garantito, ai fini dell’organizzazione S.T.A.M. territoriale:

• Il Medico rianimatore del 118 , preparato a gestire il parto in condizioni di urgenza.

• L’infermiere professionale del 118, preparato a gestire l’emergenza relativa, e pronta a garantire l’eventuale utilizzo della culletta termica e il cardiotocografo.

• Una culletta termica funzionante ed operativa da collocare nell’ambulanza attrezzata.

• Tutta la strumentazione e i presidi necessari per il caso sull’ambulanza.

2.1.5.2 Parto naturale e cesareo in condizioni di urgenza presso il San Francesco Caracciolo.

In particolari condizioni e situazioni anche metereologiche per la gestante sopraggiunta al Pronto Soccorso Ospedaliero di base San Francesco Caracciolo, a giudizio del medico ostetrico ginecologo, possono ravvisarsi tutte quelle condizioni di urgenza ed emergenza che



15

sconsigliano o il trasferimento a mezzo ambulanza presso l’ospedale di riferimento per alto rischio per la vita della madre e del feto, o per mancanza materiale di tempo, costringendo ad effettuare il parto naturale o cesareo in loco. La struttura del presidio ospedaliero deve essere pronta per eventuali interventi di urgenza di tale tipologia. Per la tutela della madre e del feto, una sala operatoria deve essere dotata di tutta la strumentazione necessaria per assicurare il parto naturale e il parto cesareo, e le urgenze/emergenze relative, con la custodia sempre aggiornata dei farmaci relativi indicati dal personale dirigente medico ginecologico, con tutto quanto occorre per la prima assistenza all’eventuale neonato, compresa incubatrice e culletta termica. Tutto il personale di necessario viene previsto per tale eventualità, oltre ad almeno n.1 strumentista di sala operatoria e n.1 chirurgo generale che assista in sala operatoria il ginecologo. Immediatamente dopo il parto, stabilizzate le condizioni della partoriente e del neonato, espletate le formalità burocratiche previste, si organizza il trasporto S.T.E.N. in collaborazione e con la gestione della U.T.I.N. del DEA di II livello di Campobasso presso il centro ospedaliero di riferimento, avvalendosi, se necessario, anche della dotazione organica esistente prevista.

2.1.6 Rete per le Emergenze Infettive

Il centro di riferimento regionale per le malattie infettive è previsto nel DEA di II livello di Campobasso attraverso l’ U.O. di Malattie Infettive dell’Ospedale “A. Cardarelli”. Nei DEA di I livello di Isernia e di Termoli potranno ricoverarsi pazienti non a rischio di malattie infettive a medio/alta contagiosità, altamente diffusive e/o epidemiche13.

2.2 La Rete per le malattie oncologiche

Le malattie oncologiche sono una priorità in ambito sanitario in ragione dei dati di incidenza (oltre 250.000 nuovi casi/anno in Italia) ma anche di prevalenza (nel 2010 sono previsti oltre 2 milioni di casi). La lotta ai tumori si pone come obiettivo la prevenzione, la riduzione della mortalità, la riduzione delle disuguaglianze in termini di incidenza, sopravvivenza e mortalità fra le classi sociali, il miglioramento dell'accesso e della qualità delle cure per i pazienti; la promozione della diagnosi precoce; il miglioramento della tutela assistenziale e il follow-up con l’implementazione della gestione integrata per favorire la continuità assistenziale, il miglioramento della qualità della vita del paziente oncologico14.

Nella Regione Molise la cura delle malattie oncologiche riveste una priorità essenziale, che data l’evoluzione tipologica, richiede una rete particolarmente snella di oncologia medica, prevalentemente in regime di DH, un centro di radioterapia e un centro specializzato di chirurgia oncologica. Per tale motivo si ipotizza la seguente rete:

4. CENTRO HUB REGIONALE PER LE MALATTIE ONCOLOGICHE : Fondazione Giovanni Paolo II di Campobasso, con centro di alta specializzazione in Chirurgia Oncologica, oncologia medica, ematologia, radioterapia, a cui è affidato il coordinamento della rete.

5. CENTRI SPOKE PER LE MALATTIE ONCOLOGICHE : Veneziale di Isernia e San Timoteo di Termoli, con chirurgia generale, ginecologia e ostetricia, ortopedia, otorinolaringoiatria e

13 REGIONE MOLISE, Piano Sanitario Regionale, p.96.




16

oncologia medica, oltre che urologia al San Timoteo, anatomia patologica; Cardarelli di Campobasso con tutte le specialità chirurgiche e anatomia patologica, per l’exeresi e la diagnosi istologica dei tumori relativi.

6. CENTRO OSPEDALIERO DI BASE : San Francesco Caracciolo di Agnone con Chirurgia Generale con annessa Ginecologia e Ortopedia, per l’exeresi dei tumori relativi.

7. ASSISTENZA ONCOLOGICA DOMICILIARE: affidata sotto il controllo e la direzione dei servizi di oncologia medica ospedaliera della Fondazione Giovanni Paolo II (zona di Campobasso- Boiano-Riccia), Veneziale di Isernia (zona di Isernia- Venafro- Agnone- Trivento- Castelmauro), del San Timoteo di Termoli (zona di Termoli-Larino) alle equipe ADI presenti nei PTA.

2.3 La Rete per le malattie metaboliche, endocrinologiche e diabetologiche.

Le malattie endocrinologiche e diabetiche stanno avendo uno sviluppo impressionante negli ultimi decenni, per cui si prevede la seguente rete assistenziale:

1. CENTRO HUB PER LA CURA DELLE MALATTIE METABOLICHE, ENDOCRINOLOGICHE E DIABETOLOGICHE: Cardarelli di Campobasso con U.O.C. malattie metaboliche, endocrinologiche, e diabete, per l’alta complessità di settore.

2. CENTRI OSPEDALIERI PER LA CURA DELLE MALATTIE METABOLICHE, ENDOCRINOLOGICHE E DIABETOLOGICHE: Presidi Ospedalieri Veneziale di Isernia, San Timoteo di Termoli e San Francesco Caracciolo di Agnone, con servizio di diabetologia/endocrinologia annesso alla Medicina Interna, e reparti relativi di Medicina Interna. Svolgono la funzione anche ambulatoriale per i territori di competenza.

3. CENTRI AMBULATORIALI TERRITORIALI: Sono dislocati presso tutti i PTA regionali nell’ambito delle prestazioni specialistiche ambulatoriali di diabetologia, con il compito anche dell’educazione dei pazienti nella prevenzione, trattamento e cura della patologia relativa .

2.4 La rete per l’assistenza psichiatrica.

Un altro gruppo di malattie in forte aumento sono le malattie depressive, il disagio psichico, il disadattamento sociale, che costituiscono una causa di invalidità destinata a crescere nei prossimi anni. Il discorso di Rete si basa sulle nuove concezioni per l’assistenza psichiatrica, che vogliono via via il passaggio dalla rete ospedaliera a quella territoriale. Tenendo presente il DCA 10/2012, che ha dato una prima indicazione preziosa sul riordino dell’assistenza in tale settore, si prevede un solo centro ospedaliero o HUB per tale patologia, in ossequio ai principi di deospedalizzazione del malato mentale e del suo reinserimento sociale attraverso strutture territoriali, e la creazione di Centri di salute mentale H24, che garantiscono anche l’emergenza/urgenza territoriale, e Centri di salute mentali diurni, ubicati nei PTA. La rete viene completata attraverso il sistema delle 14 comunità di assistenza psichiatrica esistenti (Case Famiglia) ubicate su tutto il territorio regionale, come indicato dal Documento di valutazione allegato al DCA 10/201215.

E’ prevista la seguente rete:

15 REGIONE MOLISE, Decreto del Commissario ad Acta n.10/2012 del 21 maggio 2012, Allegato 1, p.18-19.



17

1. CENTRO HUB PER LE MALATTIE PSICHIATRICHE: Reparto Universitario di Psichiatria del Policlinico Cardarelli di Campobasso, a cui è affidato il Coordinamento della Rete.

2. CENTRI TERRITORIALI INTERDISTRETTUALI/DISTRETTUALI DI SALUTE MENTALE H24 : Ubicati nei PTA di Isernia e Larino, con posti letto territoriali residenziali e diurni, sovraintendono alla cura delle urgenze relative territoriali.

3. CENTRI TERRITORIALI DI SALUTE MENTALE H12 : Ubicati nei PTA di Agnone, Trivento, Boiano, Termoli prestano assistenza diurna per le patologie di loro competenza.

4. COMUNITA’ DI ASSISTENZA PSICHIATRICA TERRITORIALI: Le 14 comunità attualmente presenti in Regione, riconfigurate secondo il DCA 10/2012, che prestano assistenza di ricovero H24 agli ospiti residenti ricoverati a seguito dei provvedimenti delle autorità competenti.

2.5 La rete per le patologie nefrologiche e i Centri Dialisi.

Altre patologie in forte espansione sono le insufficienze renali acute e croniche. Tenendo presenti le indicazioni emerse nel DCA 10/2012, che prevedono n. 88 posti letto tecnici per la dialisi, si prevede la seguente rete:

1. CENTRO HUB PER LE PATOLOGIE NEFROLOGICHE: Policlinico Universitario Cardarelli con Clinica Universitaria Nefrologica, a cui è affidato il coordinamento dell’intera rete.

2. CENTRI DIALISI PUBBLICI : Ospedale Cardarelli di Campobasso, Veneziale di Isernia, San Timoteo di Termoli, San Francesco Caracciolo di Agnone. Svolgono attività ambulatoriale nei territori di competenza ed eventualmente di DH.

3. CENTRO DIALISI PRIVATO CONVENZIONATO: Nephrocare S.P.A. di Venafro. Svolge solo attività dialitica.

2.6 La Rete per la riabilitazione.

Tenendo presenti le indicazioni del DCA 104/2011, si prevede la seguente rete regionale per la riabilitazione16:

1. CENTRO HUB PER LA RIABILITAZIONE : Ospedale SS. Rosario di Venafro, con Clinica Universitaria di Medicina Fisica e Riabilitazione e U.O.S. di neuroriabilitazione.

2. CENTRO SPOKE PER LA RIABILITAZIONE : Ospedale Vietri di Larino, con U.O.C. di Lungodegenza e U.O.S. di terapia fisica e riabilitazione.

3. CENTRO HUB PER LA NEURORIABILITAZIONE: IRCCS Neuromed di Pozzilli con reparto di neuroriabilitazione.

4. CENTRO HUB PER LA RIABILITAZIONE CARDIOPOLMONARE: Fondazione Giovanni Paolo II di Campobasso, con reparto di riabilitazione cardio-polmonare.

16 Cfr. REGIONE MOLISE, , Decreto del Commissario ad Acta n. 104/2011 del 7 dicembre 2011, Allegato1, pp. 24-

25.



18

5. CENTRI OSPEDALIERI DI RIABILITAZIONE: Ospedale Cardarelli di Campobasso e San Francesco Caracciolo di Agnone con U.O.S. medicina fisica e riabilitazione, e U.O.S. di Lungodegenza (Caracciolo di Agnone).

6. CENTRI DI RIABILITAZIONE TERRITORIALI PRIVATI CONVENZIONATI : Istituto Fisiomedica Lauretana di Toro, Carsic di Venafro, Igea Medica di Isernia, con posti letto residenziali e diurni, Centro Padre Pio con posti letto diurni, INM IRCCS NEUROMED (Ex Fondazione Pavone).

7. CENTRI DI RIABILITAZIONE TERRITORIALI SEMIRESIDENZIALII, AMBULATORIALI E/O DOMICILIARI PRIVATI CONVENZIONATI : Centro Potito, Padre Alberto Mileno (25 posti diurni – regime semiresidenziale per disabili), Centro Riabilis (25 posti diurni – regime semiresidenziale per disabili), Centro di Riabilitazione l’incontro (25 posti diurni - – regime semiresidenziale per disabili), Logopedia “Niro Urania” (ambulatoriale), Istituto Molisano di Riabilitazione (ambulatoriale e domiciliare), Fisioter di Bonifacio (ambulatoriale e domiciliare), Ex San Stefar (ambulatoriale e domiciliare), n. 17 ambulatori di terapia fisica.

2.7 La Rete per le RSA Anziani, Centro diurno anziani e alzhaimer, RSA demenze – alzhaimer – disabili, le Residenze Protette .

Una grande problematica è quella che investe il settore dell’anzianità e della disabilità, per cui occorre creare una rete di protezione efficiente ed efficace alternativa al ricovero ospedaliero, che sgravi gli ospedali dalla bassa complessità assistenziale rappresentata da diverse patologie di questa età e nel contempo dia una risposta efficace ed efficiente di assistenza sanitaria e socio-sanitaria a questa categoria particolarmente fragile.

Un grosso ostacolo per il decollo di queste strutture può essere quello rappresentato dal DCA 26/2011, dove si prevede una contribuzione per assistito pari al 50% della retta giornaliera prevista, che va da un minimo di €. 1.040,00 a un massimo di €. 1.440,00 mensili17, con prezzi poco competitivi rispetto a quelli delle Case di riposo private accreditate, aggirandosi su una media di 860-1.100 €. mensili. Tale prospettiva rischia seriamente di dar vita a strutture improduttive, inutili e costose come ad esempio i mai decollati Ospedali di Comunità in Toscana negli anni scorsi, e condurre ad una situazione tale da essere costretti, come in Emilia Romagna, a chiudere tali strutture e a devolvere alle famiglie un “buono assistenza” per l’anziano in carico.

Affinché un tale sistema organizzativo sia efficace ed efficiente, si propone la revisione del DCA 26/2011, determinando la misura di contribuzione giornaliera da parte dell’assistito al 25% ed assumendosi l’onere relativo del 75% come Fondo Sanitario o ancora più appropriatamente come Fondo Sanitario e Fondo Sociale pro quota della Regione Molise. In tal modo, la fascia di contribuzione mensile da parte degli assistiti diventa conveniente rispetto alle Case di riposo Private, con oscillazioni da un minimo di €. 570,00 ad un massimo di €. 720,00, rendendo vincente il discorso.

L’attivazione di una tale rete, infatti, consentirebbe di diminuire enormemente i costi per il SSR per le patologie dell’anziano e sgraverebbe effettivamente gli ospedali dal ruolo di supplenza in questo settore, consentendo di ridurre in una seconda fase i posti di lungodegenza: ma affinché ciò si realizzi, tali strutture devono essere rese effettivamente appetibili, altrimenti non vale la pena di prevedere tale strutturazione, perché, come in Emilia Romagna e Toscana, l’assetto potrebbe rivelarsi fallimentare e spingere alla loro soppressione, limitandosi come Regione a garantire alle famiglie degli anziani un “buono salute” da spendere per l’assistenza domiciliare di basso livello, che, se risolve il problema economico, tuttavia non tutela il bisogno di salute della popolazione anziana.

Si ipotizzano le seguenti reti:

17 Cfr. REGIONE MOLISE, Decreto del Commissario ad Acta n.26/2012 del 31 maggio 2012, p. 3.



19

1. RESIDENZE SANITARIE ANZIANI:

a. RESIDENZE SANITARIE ANZIANI PUBBLICHE : Agnone, Larino e Venafro, ubicate presso il San Francesco Caracciolo di Agnone, il Vietri di Larino e il SS. Rosario di Venafro, con 40 posti letto territoriali pro capite;

b. RESIDENZE SANITARIE ANZIANI PRIVATE CONVENZIONATE: ASP Don Carlo Pistilli di Campobasso con 30 posti letto territoriali; Saniservice S.P.A. di Trivento con 20 posti letto territoriali, zona di Boiano/Riccia (da assegnare) con 20 posti letto territoriali; zona di Termoli (da assegnare) con 30 posti letto territoriali; San Nicola di Castel del Giudice con 20 posti letto.

2. CENTRI DIURNI INTEGRATI ANZIANI:

a. CERNI DIURNI INTEGRATI ANZIANI PUBBLICI: Agnone, Larino e Venafro, ubicati presso il San Francesco Caracciolo di Agnone, il Vietri di Larino e il SS. Rosario di Venafro, con 6 posti diurni territoriali pro capite;

b. CENTRI DIURNI INTEGRATI ANZIANI PRIVATI CONVENZIONATI: ASP Don Carlo Pistilli di Campobasso con 10 posti letto territoriali; zona di Termoli con 7 posti letto (da assegnare); Serena Senectus di Sessano del Molise (IS) con 7 posti letto (da assegnare); zona di Boiano con 6 posti letto (da assegnare); zona di Riccia con 6 posti letto (da assegnare); Saniservice S.P.A. di Trivento con 6 posti diurni.

3. CENTRI DIURNI ALZHAIMER DISABILI:

a. CENTRI DIURNI ALZHAIMER DISABILI PUBBLICI : Agnone, Larino e Venafro, ubicati presso il San Francesco Caracciolo di Agnone, il Vietri di Larino e il SS. Rosario di Venafro, con 3 posti letto territoriali pro capite;

b. CENTRI DIURNI ALZHAIMER DISABILI PRIVATI CONVENZIONATI: Zona di Campobasso con 5 posti diurni territoriali (da assegnare); Zona di Termoli con 4 posti diurni (da assegnare); Serena Senectus di Sessano del Molise (IS), n. 3 posti diurni; Zona di Boiano con 3 posti diurni territoriali (da assegnare); Zona di Riccia con 3 posti diurni territoriali (da assegnare); Saniservice S.P.A. di Trivento con 3 posti diurni territoriali.

4. RSA DEMENZE –ALZHAIMER – DISABILI:

a. Istituto Fisiomedica Lauretana, 30 posti letto residenziali territoriali;

b. CARSIC, 10 posti letto residenziali territoriali;

c. IGEA MEDICA, 10 posti letto residenziali territoriali;

d. SANISERVICE S.P.A. di Trivento, 10 posti letto residenziali territoriali.

5. RESIDENZE PROTETTE:

a. INM IRCS NEUROMED “PAVONE” : n. 40 posti letto residenziali territoriali.

b. Cooperativa Assistenza Sant’Elia a Pianisi: n. 34 posti letto territoriali;

c. FONDAZIONE OPERA SERENA di Termoli : n. 37 posti letto territoriali;

d. CASA MIA PER ANZIANI di Isernia : n. 36 posti letto territoriali;

e. SERENA SENECTUS di Sessano del Molise : n.60 posti letto territoriali;

f. Da assegnare su tutto il territorio regionale: n. 53 posti letto residenziali territoriali



20

2.8 La Rete Ospedaliera Regionale Pubblica.

In linea generale, nel Quadro di programma sanitario delineato si ipotizza la seguente rete ospedaliera regionale:

1. POLICLINICO UNIVERSITARIO CARDARELLI di CAMPOBASSO. L’Ospedale Regionale Cardarelli è configurato come Policlinico Universitario della Facoltà di Medicina del Molise, DEA di II° livello, con piccole unità specialistiche a valenza U.O.C./U.O.S. dirette dai Docenti Universitari Ordinari e/o Incaricati ed Associati con incarico effettivo di Dirigenti Medici di II°livello e di I°livello, titolari delle cattedre degli insegnamenti relativi, di medicina e chirurgia d’accettazione e d’urgenza, allergologia ed immunologia clinica, cardiologia, dermatologia, malattie metaboliche ed endocrine, malattie dell’apparato respiratorio, malattie infettive, medicina interna e sezione di gastroenterologia, medicina dello sport, nefrologia, neurologia, psichiatria, reumatologia, chirurgia generale ed endoscopia chirurgica, chirurgia maxillo facciale – odontoiatria e otorinolaringoiatria, , chirurgia pediatrica, chirurgia plastica e ricostruttiva, chirurgia toracica, chirurgia vascolare, oculistica, ortopedia e traumatologia, , urologia, ginecologia ed ostetricia, neonatologia e pediatria, anatomia patologica, anestesia e rianimazione, biologia e patologia clinica, medicina trasfusionale, radiologia, farmaceutica. Esso funge da centro HUB di quasi tutte le specialità ivi esistenti, eccetto la cardiologica/cardiochirurgia, l’oncologia, la geriatria, la medicina fisica e riabilitazione, e la neurologia/neurochirurgia.

2. OSPEDALE VENEZIALE DI ISERNIA. Sede di DEA di I° livello, è sede della Clinica Ortopedica Universitaria del Molise, diretta da Docente Universitario Ordinario con incarico di Dirigente Medico di II° livello, e con U.O.C. di direzione medica presidio ospedaliero, medicina interna, chirurgia generale, ginecologia ed ostetricia, le U.O.S. di cardiologia con UTIC, neurofisiopatologia, pediatria, anatomia patologica, anestesia e rianimazione/ terapia intensiva, laboratorio analisi, medicina trasfusionale, radiodiagnostica, farmacia ospedaliera, servizi di diabetologia, emodialisi, endoscopia digestiva, oculistica, otorinolaringoiatria, oncologia e medicina penitenziaria.

• CENTRO RIABILITATIVO INTERREGIONALE SANTISSIMO ROSARIO. Previsto in articolazione funzionale e come stabilimento dell’Ospedale Veneziale di Isernia, è sede della Clinica di Medicina Fisica e Riabilitazione dell’Università del Molise, diretta da Docente Universitario Ordinario con incarico di Dirigente Medico di II° livello, e con U.O.C. di direzione medica presidio ospedaliero, con U.O.S. di neuroriabilitazione susseguente alle emergenze neurologiche/neurochirgiche, e U.O.S. di radiodiagnostica e laboratorio analisi, servizio di direzione medica di presidio ospedaliero e di farmacia . Si configura come presidio medico riabilitativo a livello interregionale, da sancire in sede di accordi di confine con Lazio e Campania, data la posizione geografica favorevole. In tale presidio è ubicata anche la RSA pubblica, il centro diurno integrato per anziani e il centro diurno alzhaimer disabili.

3. OSPEDALE SAN TIMOTEO DI TERMOLI. Sede di DEA di I° livello, è configurato come un robusto ospedale generale atto a garantire l’assistenza sanitaria alla vasta area di riferimento, con U.O.C. di direzione medica di presidio ospedaliero, medicina interna, chirurgia generale, ginecologia ed ostetricia, ed U.O.S. di cardiologia con UTIC, ortopedia e traumatologia, urologia, pediatria, anatomia patologica, anestesia e rianimazione/terapia intensiva, laboratorio analisi, medicina trasfusionale, radiodiagnostica, farmacia ospedaliera, con servizi di endoscopia digestiva, diabetologia, emodialisi, otorinolaringoiatria, oculistica, oncologia.

• CITTADELLA PER LE CURE GERIATRICHE E PALLIATIVE VIETRI. Previsto in articolazione funzionale e come stabilimento dell’Ospedale San Timoteo di Termoli, è sede della Clinica Universitaria di Geriatria dell’Università del Molise, diretta da Docente Universitario Ordinario con incarico di Dirigente Medico di II° livello, e con



21

U.O.C. di direzione medica presidio ospedaliero, con U.O.C. di Lungodegenza a valenza regionale e U.O.S. di terapia fisica e riabilitazione, radiodiagnostica, laboratorio analisi, servizi di direzione medica di presidio ospedaliero, di farmacia, di oncologia annessa a geriatria, lungodegenza e di supporto all’hospice. In tale presidio, di natura medico-riabilitativo-geriatrico, è collocato l’hospice regionale, laa RSA pubblica, il centro diurno integrato anziani e il centro diurno alzhaimer disabili.

4. PRESIDIO OSPEDALIERO MONTANO “SAN FRANCESCO CARACCIOLO”. Si configura come un “Ospedale di Montagna” con Pronto Soccorso Ospedaliero di Base con Astanteria. Tale presidio è definito “presidio di confine” , essendo posto a cavallo tra due regioni, Abruzzo e Molise, in area montana disagiata, come riconosciuto dal DCA 84/2011. Sono previste le U.O.C. di Chirurgia Generale e Medicina Interna, con le U.O.S. di Lungodegenza, laboratorio analisi, radiodiagnostica, direzione medica di presidio ospedaliero, con servizi di ostetricia e ginecologia, ortopedia e endoscopia digestiva, annessi alla chirurgia generale, e pediatria, emodialisi, anestesia e rianimazione, diabetologia, reumatologia, farmacia ospedaliera. In tale presidio è ubicata la RSA pubblica, il centro diurno integrato per anziani, il centro diurno alzhaimer disabili. Per tale struttura si ipotizza o una sperimentazione gestionale pubblico-privata, o la gestione pubblica in articolazione funzionale con il Veneziale di Isernia mediante l’assegnazione del seguente budget dei costi, in modo da non sforare gli obiettivi di contenimento della spesa:

BUDGET OSPEDALE DI MONTAGNA SAN FRANCESCO CARACCIOLO (Ipotesi pubblica)

IMPORTO

COSTO DEL PERSONALE OSPEDALIERO €. 8.466.822,50

COSTO DEL PERSONALE TERRITORIALE (RSA e CENTRI DIURNI) €. 997.790,00

BENI E SERVIZI, MANUTENZIONE, FARMACEUTICA €. 4.180.000,00

TOTALE € 13.644.612,50

BUDGET OSPEDALE DI MONTAGNA SAN FRANCESCO CARACCIOLO (Sperimentaz. Gest.)

IMPORTO

ASSISTENZA OSPEDALIERA A PAZIENTI REGIONALI €. 5.540.501,95 PRESTAZIONI AMBULATORIALI E DIALITICHE A PAZIENTI REGIONALI €. 1.740.000,00 BUDGET RSA €. 1.095.000,00 BUDGET CENTRI DIURNI ANZIANI E ALZHAIMER €. 121.500,00

TOTALE €.8.497.001,95 In questa seconda ipotesi, la gestione del Pronto Soccorso Ospedaliero di base pesa esclusivamente sul bilancio Regionale e ASREM dell’assistenza ospedaliera pubblica.



22

2.9 La Rete Ospedaliera Privata, LA REVISIONE DEI BUDGET AGLI EROGATORI PRIVATI E I PRINCIPI DI ASSEGNAZIONE DEI BUDGET ALLE STRUTTURE TERRITORIALI PRIVATE DI RIABILITAZIONE, RSA, RSA ALZHEIMER – DISABILI, Centri diurni alzheimer-disabili, centri diurni integrati per anziani, RP.

Dopo attenta riconsiderazione, si ritiene che il budget fissato dalla struttura commissariale per gli erogatori privati nel DCA 41/2012 e 44/2012, complessivamente pari ad €. 118.787.368,00 per l’assistenza sanitaria ospedaliera, ambulatoriale e per le prestazioni sanitarie possa essere, per l’equilibrio complessivo del SSR, complessivamente rideterminato in € 114.579.261,00, con un aggiustamento intorno ai €. 4.208.107,00 in meno, cambiando anche la qualità di tale spesa e dando più sostegno ai centri di alta specializzazione e intensità di cura, quali NEUROMED e Fondazione Giovanni Paolo II, e diminuendo seppur marginalmente i budget per l’acquisto delle prestazioni sanitarie ambulatoriali presso i centri convenzionati di piccola/bassa qualità assistenziale, che erogano prestazioni uguali ed identiche alle strutture pubbliche, conservando sicuramente quelle garantite dai medici SUMAI all’interno delle strutture pubbliche.

Si propone la seguente rideterminazione:

1. FONDAZIONE GIOVANNI PAOLO II (EX UCSC). Tale presidio ospedaliero, IRCCS privato, è individuato come centro HUB Regionale per le patologie cardiovascolari/cardiochirurgiche, con le specialità di cardiochirurgia, chirurgia dei grossi vasi/ angiologia, cardiologia, con UTIC per fibrinolisi precoce ed Emodinamica H24 per l’angioplastica in emergenza e ordinaria, riabilitazione cardio-polmonare, oncologia, radioterapia, ematologia, chirurgia oncologica, anestesia e rianimazione/terapia intensiva, laboratorio anali e radiodiagnostica. Si configura come Centro di Alta Specializzazione e Complessità, con il seguente budget assegnato, come da DCA 41 e 44 del 2012, e con un ulteriore assegnazione, a valere sul budget complessivo fissato per gli erogatori privati dai decreti commissariali, per la funzione di centro HUB relativo. Il budget previsto è pari a €. 45.378.411,00, così ripartito:

BUDGET ASSEGNATO FONDAZIONE GIOVANNI PAOLO II IMPORTO

Finanziamento attività specialistica ambulatoriale € 8.218.859,00

Finanziamento attività di ricovero ordinario e DH/DS € 32.162.052,00

Funzioni €. 497.500,00

Finanziamento centro HUB emergenza/urgenza cardiologica regionale € 4.500.000,00

TOTALE € 45.378.411,00

2. NEUROMED: Tale presidio ospedaliero, IRCCS privato, è individuato come centro HUB regionale per le emergenze neurologiche/neurochirurgiche/stroke unit, con stoke unit dove effettuare la fibrinolisi/trombolisi precoce, neurochirurgia, neurochirurgia infantile, neuroriabilitazione, anestesia e rianimazione/terapia intensiva, laboratorio analisi, radiodiagnostica. E’ Centro di Alta Specializzazione e Complessità, con il seguente assegnato, come da DCA 41 e 44 del 2012, e con un ulteriore assegnazione, a valere sul budget complessivo fissato per gli erogatori privati dai decreti commissariali, per la funzione di centro HUB relativo. Il budget previsto è pari a €. 39.194.114,00 così ripartito:



23

BUDGET ASSEGNATO NEUROMED IMPORTO



Finanziamento centro HUB emergenza/urgenza neurol./neourochirurg. regionale € 3.000.000,00

TOTALE € 39.194.114,00

3. VILLA MARIA. . Si conferma l’accreditamento della Casa di Cura privata Villa Maria, con le specialità ivi esistenti, anche se sarebbe auspicabile una “tipicità” in modo da meglio caratterizzare e specializzare la sua attività, procedendo semplicemente ad un ridimensionamento di 4 posti letto, con il seguente budget assegnato, ricavato dai P.D.G. Asrem di liquidazione trimestrale e aumentato di 1/12- Il budget precedentemente assegnato era di €.5.471.937,56. In vista della riduzione dei posti letto assegnati, e tenendo presente la necessità di ridurre il fondo complessivo assegnato al capitolo relativo, il nuovo budget assegnato è il seguente:

BUDGET ASSEGNATO VILLA MARIA IMPORTO



TOTALE € 5.000.000,00

4. VILLA ESTER. Si conferma l’accreditamento della Casa di Cura privata Villa Ester, con le specialità ivi esistenti, anche se sarebbe auspicabile una “tipicità” in modo da meglio caratterizzare e specializzare la sua attività, procedendo semplicemente ad un ridimensionamento di 10 posti letto, con il seguente budget assegnato, ricavato dai P.D.G. Asrem di liquidazione trimestrale e aumentato di 1/12. Il budget precedentemente assegnato era di €.6.847.931,84. In vista della riduzione dei posti letto assegnati, e tenendo presente la necessità di ridurre il fondo complessivo assegnato al capitolo relativo, il nuovo budget assegnato è il seguente:

5. CENTRO DIALISI NEPHROCARE S.P.A. DI VENAFRO. Si conferma l’accreditamento per la NEPHROCARE S.P.A. di Venafro, di 12 p.l. tecnici per dialisi, con budget assegnato calcolando in €. 227,20 il costo medio di una singola seduta dialitica:

BUDGET ASSEGNATO NEPHROCARE DIALISI € 1.706.736,00

BUDGET ASSEGNATO VILLA ESTER IMPORTO



TOTALE € 6.300.000,00



24

6. PRESTAZIONI AMBULATORIALI E SPECIALISTICHE EROGATORI PRIVATI. Come fissato dal DCA 44/2012, il budget massimo per le prestazioni ambulatoriali e specialistiche fornito dagli altri erogatori privati accreditati e da suddividere tra di loro era stato rideterminato nella misura di €. 20.188.237,60. Considerando che tale budget interessa strutture che forniscono prestazioni per lo più identiche a quelle erogate dalle corrispondenti strutture pubbliche e private, e che la loro concentrazione non è uniforme sul territorio regionale, ma dislocate per lo più nelle aree del capoluogo regionale e del basso Molise, dove comunque vi sono altre possibilità ed opportunità per i cittadini, considerando che gran parte di esse erogano prestazioni di medio/bassa complessità, il budget assegnato è così rideteminato:

7. BUDGET ASSEGNATO AGLI EROGATORI PRIVATI DI RIABILITAZIONE RESIDENZIALE E SEMIRESIDENZIALE: Considerando l’Allegato del DCA 10/2012, e fissando un tetto di spesa di €. 165,00 per un posto letto di ricovero in struttura residenziale privata di riabilitazione (media nazionale strutture pubbliche €. 205,00), e €. 70,00 per ogni posto letto in regime di seminternato previsto, il budget massimo assegnato per occupazione pari al 100% (ipotesi prudenziale e senz’altro produttrice di ulteriori economie sul FSR) a tali strutture è rideterminato nella misura seguente:

BUDGET ASSEGNATO

Ist.o fisiomed. Loretana € 2.409.000,00

Carsic € 4.380.000,00

INM IRCS Neuromed Pavone € 602.250,00

Igea Medica € 602.250,00

Centro P. Pio € 511.000,00

TOTALE €.8.504.500,00

BUDGET ASSEGNATO EROGATORI PRIVATI IMPORTO

Finanziamento attività specialistica ambulatoriale e SUMAI € 17.000.000.00

Finanziamento attività di ricovero ordinario e DH/DS € -

TOTALE € 17.000.000,00



25

8. BUDGET ASSEGNATO AGLI EROGATORI PRIVATI DI RSA. Considerando l’Allegato al DCA 10/2012, e fissando una compartecipazione della Regione Molise alla spesa per tali strutture al 75%, invece che del 50%, come suggerimento della proposta da noi presentata, e di conseguenza considerando in maniera prudenziale come massimale un importo di €. 72, come alta intensità assistenziale, , il budget massimo assegnato per occupazione pari al 100% (ipotesi prudenziale e senz’altro produttrice di ulteriori economie sul FSR) è rideterminato nella misura seguente:

BUDGET ASSEGNATO

Campobasso A.S.P. Don Carlo Pistilli € 788.400,00

Trivento - SANISERVICE S.P.A. € 525.600,00

Zona di Boiano -Riccia € 525.600,00

Zona di Termoli € 788.400,00

Castel del Giudice "San Nicola" ( + RP) € 525.600,00

TOTALE €.3.153.600,00

9. CENTRI DIURNI INTEGRATI ANZIANI. Considerando l’allegato al DCA 10/2012, e fissando una compartecipazione per le attività sanitarie pari al 50% della Delibera del Consiglio Regionale n.84 dell’11 marzo 2008, recepita nei successivi PDG Asrem per le RP, e quindi fissato il contributo sanitario per ogni posto di seminternato assegnato in €. 15,00 giornaliere , si assegna il seguente budget massimo, corrispondente al 100% di occupazione:

BUDGET ASSEGNATO

Campobasso ASP don Carlo Pistilli € 54.750,00

Zona di Termoli € 38.325,00

Serena Senectus - Sessano del Molise € 38.325,00

Zona di Boiano € 32.850,00

Zona di Riccia € 32.850,00


TOTALE € 229.950,00



26

10. CENTRI DIURNI ALZHEIMER DISABILI. Considerando l’allegato al DCA 10/2012, e fissando, in ragione della complessità assistenziale, una compartecipazione per le attività sanitarie per ogni posto di seminternato assegnato in €. 100,00 giornaliere, per la complessità assistenziale dell’assistenza prevista per tale tipologia di struttura, si assegna il seguente budget massimo, corrispondente al 100% di occupazione:

11. RSA DEMENZE ALZHEIMER. Considerando l’allegato al DCA 10/2012, e considerando l’alta complessità assistenziale di una RSA di tale tipologia, si fissa in €. 250,00 il budget giornaliero per ogni posto letto residenziale di tale tipologia accreditato presso un erogatore privato, determinando la previsione del seguente budget massimo di spesa relativo ad una occupazione del 100%:

BUDGET ASSEGNATO

Campobasso € -

Istituto fisiomedica Loretana € 2.737.500,00

CARSIC € 912.500,00

IGEA € 912.500,00


Zona di Boiano -Riccia € -

TOTALE € 5.475.000,00

BUDGET ASSEGNATO

Campobasso € 182.500,00

Termoli € 146.000,00


Boiano € 109.500,00

Riccia € 109.500,00


TOTALE € 766.500,00



27

12. RESIDENZE PROTETTE. Considerando il DCA 10/2012, e tenendo presente la Delibera di Consiglio Regionale n. 84 dell’11 marzo 2008, recepita in tutti i PDG successivi, si fissa la quota sanitaria della retta giornaliera per ogni posto residenziale accreditato presso le strutture degli erogatori privati in €. 30,00, e tenendo presente il Decreto del Commissario ad Acta n. 7 del 20 marzo 2012, che ha assegnato l’accreditamento alle strutture socio-assistenziali RP convenzionate, si determina il seguente budget massino per occupazione del 100%:

BUDGET ASSEGNATO

INM IRCS Neuromed Pavone € 438.000,00

Coop. Ass. Sant'Elia a Pianisi € 372.300,00

Fondazione OPERA SERENA - Termoli € 405.150,00

Casa mia per anziani - Isernia € 394.200,00


da definire in funzione alle case di riposo presenti ed accreditabili € 580.350,00

TOTALE € 2.847.000,00

13. RISPARMI ATTESI A FINE ESERCIZIO PER LE STRUTTURE DI TALE TIPOLOGIA. I budget assegnati rappresentano il massimo erogabile dal SSR per tale tipologia di strutture, ed in alcuni casi tale budget si stima non possa essere raggiunto. Mentre si ritiene che per l’assistenza ospedaliera privata i tetti massimi saranno raggiunti, per le altre tipologie di struttura alternative al ricovero ospedaliero attivate sul territorio si stima un tasso di occupazione pari all’ 80%, per cui si stimano possibili e reali i seguenti risparmi attesi, da contabilizzare nel Conto Economico:

RISPARMI ATTESI BUDGET EROGATORI PRIVATI

STRUTTURE DI RIABILITAZIONE € 1.700.900,00

RSA € 630.720,00

CENTRI DIURNI ANZIANI € 59.990,00

CENTRI DIURNI ALZHEIMER DISABILI € 38.325,00

RSA DEMENZE ALZHEIMER € 744.600,00

RA € 569.400,00

TOTALE € 3.743.935,00



28

3. L’ORGANIZZAZIONE SANITARIA DISTRETTUALE.

3.1 Riassetto della Rete distrettuale sanitaria complessiva.

Nella Regione Molise esistono attualmente ben 7 distretti sanitari, di cui alcuni di ridotta dimensione. Al fine di rendere più efficace ed efficiente la rete sanitaria distrettuale, e garantire un livello e volume di prestazioni adeguato a livello qualitativo e quantitativo, si prevede la ristrutturazione degli stessi in 5 distretti fondamentali, di cui 2 di tipo montano, nella zona dell’Alto Molise e del Matese Fortore.

Si ipotizzano, come da Quadro di Programma Operativo elaborato, i seguenti 5 Distretti Sanitari, di cui 2 Montani:

1. DISTRETTO SANITARIO DI CAMPOBASSO, con popolazione di 72.779 abitanti;

2. DISTRETTO SANITARIO DI TERMOLI-LARINO, con popolazione di 97.826 abitanti;

3. DISTRETTO SANITARIO DI ISERNIA-VENAFRO, con popolazione di 54.816 abitanti;

4. DISTRETTO SANITARIO MONTANO DI AGNONE-TRIVENTO-FROSOLONE-CASTELMAURO, con 50.353 abitanti;

5. DISTRETTO SANITARIO MONTANO DI BOIANO-RICCIA, con 44.276 abitanti.

Questa organizzazione è prevista in un primo tempo per implementare, in questa fase, l’assistenza territoriale, oggi molto carente, ma in una seconda fase 2014-2017 si ipotizza la riduzione dei distretti a 4, anche in vista di una successiva riduzione dei costi superflui relativi alle posizioni direzionali.

3.2 Logica di Fondo dell’organizzazione distrettuale.

Per rendere omogeneo questo sistema, nel Distretto vengono delineate quattro "macro aree" di attività:

• area assistenza primaria, che comprende la medicina di famiglia (medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta), la continuità assistenziale (ex guardie mediche), l'area della specialistica ambulato-riale e l'area dell'assistenza integrativa;

• area dell'assistenza agli anziani, delle cure domiciliari e residenziali, che comprende anche la semi-residenzialità (centri diurni) e l'assistenza protesica, e richiede la creazione dei percorsi di accesso e di presa in carico delle persone con bisogni socio-sanitari complessi;

• area dell'assistenza consultoriale, con assistenza in gravidanza e puerperio, controllo fertilità e prevenzione dell'IVG, prevenzione dei tumori femminili, spazio adolescenti;

• area di coordinamento delle attività dei Dipartimenti territoriali (prevenzione, dipendenze, salute mentale.

Altro punto fondamentale per la realizzazione di un sistema integrato di risposte socio-sanitarie all'interno del Distretto è l'attivazione della Porta Unica di Accesso – PUA ai servizi territoriali, luogo di orientamento, accettazione e presa in carico del bisogno di salute del cittadino. All'interno del Distretto opera l'Unità di



29

Valutazione Multidimensionale – UVM, che diventa l'organismo in grado di realizzare la valutazione e la successiva "presa in carico" dei bisogni del cittadino, che struttura percorsi di cura ed assistenza ed utilizza al meglio la gamma dell'offerta sanitaria18. Essa ha le seguenti funzioni principali:

- Accesso alla rete integrata dei servizi socio- sanitari territoriali

- Accoglienza dei singoli cittadini, degli operatori dei servizi sociali e sanitari, dei sevizi sociali e sanitari, istituzionali e non.

- raccolta delle singole segnalazioni

- orientamento e gestione della domanda

- attivazione diretta di prestazioni in risposta a bisogni semplici sanitari o sociali

- avvio della presa in carico e integrazione con i servizi della rete territoriale e ospedaliera

- connessione in rete con le risorse organizzative del sistema per garantire la continuità dell’assistenza19.

3.3 I Presidi Territoriali di Assistenza (PTA)

Il Presidio territoriale di assistenza è un modello innovativo, caratterizzato da una sede polivalente in grado di garantire un approccio multidisciplinare ai bisogni dei pazienti, soprattutto fragili, ed è stato inserito tra gli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale del 25 marzo 2009, con la possibilità di finanziamenti ad hoc.

L’organizzazione del Presidio territoriale di assistenza muove dall’esigenza di sviluppare una assistenza extraospedaliera non frammentata, ma in grado di rafforzare il ruolo del territorio ed in particolare, quello del Distretto di cui essa rappresenta una articolazione territoriale.

Il Presidio territoriale di assistenza rappresenta il rafforzamento dell’integrazione operativa a livello più decentrato, più vicino alla popolazione, dove è possibile che operatori sanitari e sociali mettano insieme conoscenze e professionalità per individuare le opzioni assistenziali più opportune in relazione a bisogni della popolazione che non richiedono ricovero ospedaliero e possono essere soddisfatti in una struttura polivalente e polifunzionale, visibile sul territorio come luogo fisico nel quale vengono concentrate una serie di servizi ed attività attualmente dispersi e frammentati tra le diverse componenti del sistema sanitario20.

I Poliambulatori, gestiti dai Distretti e presenti all’interno delle sedi distrettuali, vengono convertiti in Presidi Territoriali di Assistenza (PTA), conservando l’ubicazione originaria:






30

PTA PREVISTI

S. Croce di Magliano

Riccia Castelmauro

Larino

Venafro Trivento

Frosolone

Montenero di Bisaccia

Agnone Bojano

Isernia

S. Elia a Pianisi

Termoli Campobasso

Il Presidio Territoriale di Assistenza, attraverso modalità organizzative del lavoro e di condivisione funzionale della struttura tra più professionisti, è deputato alla integrazione delle attività già svolte a livello distrettuale avvalendosi dell’impegno del MMG, del PLS, del Medico di Continuità assistenziale, degli Specialisti e del personale infermieristico e dei medici del 118, in attività assistenziali svolte in spazi predestinati comuni e con impegno orario a garanzia della fruibilità dei servizi stessi e della risposta alle urgenze classificabili come “codice bianco”.

In particolare il PTA deve:

• garantire una risposta ai bisogni sanitari afferenti all’assistenza primaria per almeno 12 ore al giorno; • garantire il controllo dell’appropriatezza prescrittiva, farmaceutica e specialistica ambulatoriale (vedi

intervento 3); • ridurre i ricoveri ospedalieri inappropriati e i ricoveri ripetuti fornendo una alternativa di diagnosi,

cura e assistenza; • facilitare la formulazione di percorsi assistenziali condivisi tra ospedale e territorio con la diretta

partecipazione dei medici ospedalieri; • fornire attività specialistiche in collaborazione con gli specialisti del territorio e ospedalieri; • abbattere conseguentemente le liste di attesa21.

In particolare i PTA garantiscono:

Un punto di primo intervento per la gestione delle urgenze differibili (ambulatorio Codici Bianchi, Punto di Primo Intervento Territoriale), ad attività H24 funzionale alla realizzazione di un programma di revisione e potenziamento della rete territoriale dell’emergenza-urgenza. Il modello organizzativo prevede ambulatorio di continuità assistenziale per le urgenze ambulatoriali differibili gestite dai MMG e di Continuità Assistenziale nelle 12 ore diurne, integrato nelle ore notturne e nei giorni festivi e prefestivi dal

21 REGIONE MOLISE, Piano Sanitario Regionale, bozza del 23.02.2012, pp.49-50;



31

servizio di continuità assistenziale.

Un ambulatorio infermieristico/Centro prelievi dove il cittadino potrà recarsi per tutte quelle prestazioni che non necessitano del medico. Gli infermieri opereranno anche in collaborazione con i MMG, negli ambulatori, nelle attività specialistiche, nel punto prelievo dei Presidi Territoriali di Assistenza, nei prelievi a domicilio e, se necessario, nelle cure domiciliari.

Attività specialistiche: verranno attivate ore di specialistica nelle diverse branche, con frequenza da definire in base ai fabbisogni progressivamente rilevati. Le attività specialistiche saranno svolte sia da medici dipendenti sia da specialisti ambulatoriali convenzionati. Verranno attivate in un primo tempo in tutti i PTA le specialità di Cardiologia, Pneumologia, Diabetologia, Neurologia, Geriatria, Oculistica, Ostetricia e ginecologia e Otorinolaringoiatria, ove non già presenti.

Gli specialisti partecipano al processo di deospedalizzazione dell’assistenza, e alla riduzione dei tempi di attesa concorrendo attivamente con il MMG al processo di presa in carico e di continuità assistenziale, operando in modo coordinato ed integrato al fine di garantire i livelli essenziali di assistenza.

Assistenza farmaceutica: la previsione presso la Struttura di un'articolazione funzionale di farmacia territoriale rappresenta un'opportunità volta a garantire l'assistenza farmaceutica mediante la distribuzione diretta di farmaci e dispositivi medici per l'utilizzo interno e per il territorio, nonché mediante l'espletamento di altri compiti specificamente attribuiti. Il modello organizzativo e la declaratoria dei compiti istituzionali da attribuire a detta articolazione funzionale saranno oggetto di attenta valutazione a livello regionale avvalendosi di una commissione all'uopo costituita22.

ADI e AD Riabilitativa: presso i PTA sono ubicate le equipe di assistenza domiciliare infermieristica e le equipe di assistenza domiciliare riabilitativa, con il personale relativo, per rispondere ai bisogni del territorio a domicilio. Tali equipe, che in diversi distretti non esistono, in quanto la gestione relativa del servizio è affidata a cooperative private, sono state previste con il personale ASREM in ogni PTA, onde re-internalizzare il servizio ottimizzando il personale esistente, cancellandogli appalti relativi e di conseguenza operando una riduzione della spesa alquanto significativa sul capitolo di “Acquisto di altri servizi sanitari da privati”.

Servizio di fisioterapia e di logopedia: presso ogni PTA è ubicato un servizio di fisioterapia territoriale, proporzionato all’entità dell’utenza relativa, e un servizio di logopedia.

Ufficio Assistenti Sociali: è previsto in maniera specifica presso i PTA di Boiano, Riccia, Sant’Elia a Pianisi, Montenero di Bisaccia, Santa Croce di Magliano, Frosolone, Trivento, Castelmauro, mentre a Campobasso, Termoli, Larino, Agnone, Isernia e Venafro è garantito dal personale di tale ruolo assegnato ad altri servizi.

Servizio di igiene e sanità pubblica: è previsto in tutti i PTA, e garantisce tutta l’attività relativa prevista di settore.

Servizio 118: previsto in tutti i PTA come da scheda dell’emergenza/Urgenza.

Servizio di medicina veterinaria: previsto nei PTA di Campobasso, Boiano, Riccia, Termoli, Larino, Montenero di Bisaccia, Agnone, Frosolone, Trivento, Isernia e Venafro con equipe relative per le attività

22 REGIONE MOLISE, Piano Sanitario Regionale, bozza del 23.02.2012, p.50.



32

territoriali di area A, B e C, sono dotati di strumentazione tecnologica adeguata per assicurare anche l’ambulatorio veterinario locale per il trattamento dei piccoli animali, gli interventi chirurgici e gli accertamenti diagnostico/radiologici relativi. Tenendo presente che per attrezzare un ambulatorio veterinario con tutta la strumentazione relativa anche ad esami RX e laboratoristici, tavolo e strumentazione operatoria, presidi anestesiologici e medico-chirurgici occorrono all’incira 40.000 €., con una spesa modica di €. 440.000,00 si risolve il problema dell’assistenza veterinaria per i piccoli animali in tutta la regione, oggi inesistente, e con fondi reperibilissimi dai capitoli relativi.

Consultori Familiari: sono presenti nei PTA di Campobasso, Boiano, Termoli, Larino, Agnone, Isernia, Venafro.

Centri distrettuali e interdistrettuali di salute mentale: sono presenti nei PTA come la scheda relativa sulla rete dell’assistenza psichiatrica.

Gabinetto Radiologico e piccola postazione per gli esami emato-chimici: sono previsti nei PTA che non possono avvalersi di un laboratorio analisi e di un servizio di radiodiagnostica, e precisamente Riccia, Sant’Elia a Pianisi, Montenero di Bisaccia, Santa Croce di Magliano, Frosolone, Trivento e Castelmauro. Essi hanno il compito di essere di supporto agli ambulatori specialistici e a quello dei Codici Bianchi presenti nei PTA, onde sgravare le strutture ospedaliere dalle piccole prestazioni, ed eventualmente, quando sia presente lo specialista, eseguire piccoli esami relativi. Il sistema è pensato per dare risposte più rapide e immediate per le piccole prestazioni, in considerazione dell’anzianità e dell’invecchiamento della popolazione.

Centro ambulatoriale di terapia iperbarica: è previsto all’interno del PTA di Larino, ubicato nell’Ospedale Vietri, dove sono presenti le camere iperbariche tuttora in funzione.

2.4 I servizi centrali distrettuali.

A livello centrale, in ogni distretto vengono assicurate , nella forma di UU.OO. Semplici o moduli funzionali di attività professionale- definiti nell’atto aziendale in ragione dell’ambito di competenza territoriale e della incidenza della offerta e produzione- , le seguenti attività:

1. Assistenza Sanitaria di Base (MMG-C.A.) 2. Assistenza Specialistica, ambulatoriale, residenziale, semiresidenziale e domiciliare 3. Assistenza sanitaria e sociosanitaria domiciliare ( istituite PUA- UVIM) 4. Assistenza riabilitativa,integrativa e protesica 5. Assistenza sanitaria penitenziaria (distretti di Campobasso-Isernia e Larino) 6. Assistenza consultoriale 7. Proiezioni funzionali dei Dipartimenti di salute mentale e di Prevenzione (igiene –sanità

pubblica –veterinaria e medicina legale- dipendenze) 8. Integrazione sociosanitaria in raccordo con gli uffici di cittadinanza Sociale degli ambiti

territoriali sociali comunali., coincidenti nella regione con il territorio distrettuale. In modo particolare, i servizi centrali distrettuali sono stati così organizzati:

a) IN TUTTI I DISTRETTI: a. U.O.C. Direzione Distrettuale; b. U.O.C. Direzione Amministrativa Distrettuale; c. U.O.S. o Coordinamento Assistenza Sanitaria di Base, unita all’Assistenza Specialistica

ambulatoriale, residenziale, semiresidenziale e domiciliare; all’Assistenza sanitaria e sociosanitaria domiciliare; all’Assistenza riabilitativa, integrata e protesica, onde ridurre le



33

posizioni organizzative; d. U.O.S. Dipartimento di prevenzione (igiene - sanità pubblica – veterinaria - medicina legale

- dipendenze)

b) IN TUTTI I DISTRETTI, ECCETTO BOIANO/RICCIA: a. U.O.S. o Coordinamento Farmaceutica Territoriale; b. U.O.S. o Coordinamento Assistenza Consultoriale;

c) NEI DISTRETTI DI CAMPOBASSO, TERMOLI/LARINO, ISERNIA VENAFRO:

a. U.O.S. SERT interdistrettuale/distrettuale e dipendenze (Isernia con Agnone/Trivento, Campobasso con Boiano/Riccia).

b. U.O.S. o Coordinamento Assistenza Sanitaria Penitenziaria, affiancata da equipe di medicina penitenziaria con posti letto a Campobasso (n.3), Isernia (n.2), Larino (n.2).

c. U.O.S. Dipartimento di Salute Mentale.

4. IL PERSONALE DELLE STRUTTURE PUBBLICHE E DELLA DIREZIONE AZIENDALE ASREM/ UNITA’ OPERATIVE CENTRALI, I MMG/PLS, IL PERSONALE DI MOLISE EMERGENZA.

Si sono sottoposte ad una profonda revisione le tabelle relative al personale ASREM necessario a garantire i servizi, frutto della programmazione effettuata dalla proposta presentata, passando da una dotazione del personale buona atta a garantire i servizi ad una dotazione del personale sufficiente/minima a garantire in modo efficiente gli stessi, riducendo allo strettamente necessario la dotazione organica relativa. Nel personale sono stati inseriti anche i medici della Continuità Assistenziale, deputati a garantire come nel progetto presentato gli Ambulatori Codici Bianchi h24 previsti e la conseguente continuità assistenziale per le aree di competenza, il personale per la medicina dei servizi e gli psicologi, calcolati secondo competenza nella sfera del personale ospedaliero e territoriale, che quindi sono stati scorporati dal capitolo relativo al personale per l’Assistenza Sanitaria di Base, di conseguenza rideterminato in € 31.756.000,00 come da CE relativo al preventivo pluriennale anno 2013, nel PDG 672 del 15 giugno 2012.

In merito alla bozza del Piano Sanitario Regionale del 23 febbraio 2012, si prevedeva per i MMG/PLS una riduzione della spesa prevista di €. 4.000.000,00 , ma, in via prudenziale, non si è inteso prendere in considerazione questo dato, in virtù delle nuove norme in corso di conversione in legge in parlamento e ai nuovi compiti di associazione previsti, fondamentali per garantire la Continuità Assistenziale H24 nei territori più periferici ed interni della Regione. Tuttavia, ove fosse necessario per l’equilibrio dei conti, in extrema ratio non la esclude, visto che pensata dalla struttura commissariale.

Inoltre, si è preso in considerazione anche il funzionamento della Direzione Aziendale ASREM e delle unità operative centrali, dove, oltre la razionalizzazione del personale, d’altronde già prevista, è stato riterminato in diminuzione, rispetto a quanto indicato nel CE relativo al preventivo pluriennale anno 2013, nel PDG 672 del 15 giugno 2012, il capitolo relativo all’indennità, i rimborsi spese, e gli oneri sociali per gli organi direttivi e il collegio sindacale in €. 800.000,00 (prec. €. 1.133.000,00),mantenendo le spese di funzionamento previste. Il costo globale della Direzione Aziendale Asrem/Unità Operative Centrali è stato quindi rideterminato con budget pari a €. 8.705.000,00.

Il costo del personale assunto con le Associazioni di Volontariato è stato calcolato con più esattezza, sulla base delle convenzioni esistenti di €. 51,48 per soccorritore (€. 37.840,00 annuo per soccorritore), determinando un costo di € 7.625.601,60, ed è contabilizzato nei costi del personale ASREM, da cui va scorporato, come da tabella seguente. A seguito delle manovre prodotte, il costo complessivo del personale ASREM è stato calcolato in € 170.805.324,60, inferiore alla quota prevista nel CE 2013 di €. 205.956.000,00 - e nel CE 2014 di €. 203.986.000,00 - ma ne è cambiata la qualità: sono diminuiti gli amministrativi, il personale relativo ai servizi e gli infermieri, è aumentato il personale della riabilitazione, gli psicologi, i veterinari, i medici, sono stati inseriti gli OSS. Queste manovre dovranno essere poste in essere attraverso l’oculato rinnovo dei contratti a tempo determinato, che dovranno portare al non rinnovo del personale in esubero e ad una conseguente stipula dei contratti di tale categoria per il



34

personale necessario, in attesa delle procedure concorsuali. Data la situazione di carenza di personale determinatasi dal blocco del turn over, si ritiene non improponibile tale razionalizzazione. Per il turnover si prevede lo sblocco per l’anno 2013 dei contratti a tempo determinato, per facilitare la riorganizzazione del personale prevista, e nel 2014, dopo la verifica dei costi dell’intero sistema da parte del tavolo tecnico, con la realizzazione effettiva degli effetti attesi, l’attivazione delle procedure concorsuali relative per la stabilizzazione definitiva del personale.

E’ stata, infine, riequilibrata la spesa per il personale territoriale e per il personale ospedaliero ASREM, eccetto il personale delle associazioni di volontariato, che risulta essere così ripartita:

PERSONALE OSPEDALIERO IMPORTO PERSONALE TERRITORIALE IMPORTO

Personale Ospedaliero €. 78.529.471,50 Personale RSA Larino €. 1.108.434,00

Personale RSA Venafro €. 1.108.434,00

Personale Medicina Penitenziaria di Isernia

€.561.831,00

Personale Medicina Penitenziaria di Campobasso

€. 1.040.212,00

Personale Medicina Penitenziaria di Larino

€.521.831,00

Personale Pubblico dei Centri Dialisi Pubblici

€.2.366.117,00

Personale Distrettuale € 70.413.392,50

Personale Direzione AZIENDALE e UU.OO.CC.

€ 7.530.000,00

TOTALE €. 78.529.471,50 TOTALE €.84.650.251,50

PERCENTUALE 48,12% PERCENTUALE 51,88%

TOTALE COSTO PERSONALE €. 163.179.723,00

5. LA REVISIONE DELLA SPESA FARMACEUTICA CONVENZIONATA E L’ATTUAZIONE DEL PROGETTO AFDI.

In collaborazione con il Dott. Giuseppe Orlando, rappresentante dell’Associazione Titolari di Farmacia del Molise, onde proporre una riduzione della spesa farmaceutica convenzionata, si propone che sia attuato il progetto presentato nei mesi scorsi all’Assessorato alla Sanità della Regione Molise in materia. Tale progetto si basa sulla rimodulazione della spesa farmaceutica territoriale tra i vari attori del sistema, individuando la Regione Molise come acquirente centralizzato diretto dei farmaci per tutte le farmacie della Regione, in quanto essa può ottenere, in ragione del volume, uno sconto dalle case farmaceutiche pari ad almeno il 50%. La Regione, oltre al DPC Generale, corrisponderebbe alle farmacie della regione un onorario di €. 0,11 e decimali inferiori a pezzo venduto, secondo la seguente tabella illustrativa:



35

NUOVA ORGANIZZAZIONE SPESA FARMACUTICA - Da Associazione titolari farmacia del Molise

N.

FARMACIE % UTILE netto 5% Attuale

NUOVO UTILE NETTO NUOVA

MEDIA FARMACIE CON FATTURATO FINO A € 150.000 39 24,52830189 € 5.200,00 € 12.450,00 FARMACIE CON FATTURATO DA € 150.000 A 250.000 40 25,1572327

€ 9.500,00 € 19.000,00

FARMACIE CON FATTURATO DA € 250.000 A 350.000 25 15,72327044 € 15.000,00 € 26.500,00 FARMACIE CON FATTURATO DA € 350.000 A 550.000 22 13,83647799 € 22.000,00 € 27.500,00 FARMACIE CON FATTURATO DA € 550.000 A 1.000.000 27 16,98113208 € 35.000,00 € 42.000,00 FARMACIE CON FATTURATO OLTRE € 1.000.000 5 3,144654088 € 73.000,00 € 72.500,00

TOTALE 158 99,37106918 € 159.700,00 € 99.950,00 SPESA FARMACEUTICA

TERRITORIALE 2011 (FARMACI SENZA DPC)

€ 55.388.390,08 NUMERO PEZZI

34617744

ONORARIO FARMACIE (rimb. al pezzo €.0,11)

€ 3.961.354,00

SPESA FARMACEUTICA 2011

NUOVA RIDERMINAZIONE SPESA FARMACEUTICA TERRITORIALE

€ 8.152.000,00 DPC Generale Acquisto DPC € 8.152.000,00

€ 55.388.390,00

Spesa farmaceutica convenzionata 2011

ACQUISTO FARMACI MIN 50% sconto da

ASREM/Regione Molise per farmaceutica territoriale € 27.694.195,00

Onorario Grossista (€.0,04 al pezzo) € 1.384.710,00

€ 650.000,00 Compenso farmacie DPC al

pezzo COMPENSO FARMACIE DPC

AL PEZZO € 4.611.354,00

€ 64.190.390,00 TOTALE € 41.842.259,00 BUDGET FISSATO

ANNO 2012 € 52.403.000,00 ATTUAZIONE

PROGETTO AFDI € 1.500.000,00 STIMA RISPARMIO

PREVISTO € 9.060.741,00 NUOVO BUDGET

PREVISTO FARMACEUTICA TERRITORIALE € 43.342.259,00



36

A tale somma va aggiunto l’importo di € 922.270,80 che è la ritenuta d’acconto del 20% sull’importo da corrispondere come compenso per i pezzi farmaceutici venduti dalle farmacie in DPC, che corrisponde ad 1/5 del loro compenso.

Con i risparmi ottenuti dalla farmaceutica, si potrebbe dare una nuova missione alle piccole farmacie rurali del Molise, distribuite sul territorio, con l’attuazione del progetto AFDI presentato dalla stessa Associazione, dal costo stimato di circa €.. 1.500.000, 00 annui che permetterebbe loro di svolgere a vantaggio dei cittadini, e specialmente della popolazione anziana, attività di primo soccorso e di filtro alle attività della continuità di assistenziale/guardia medica e del 118, oltre ad assicurare loro il sostegno economico per sopravvivere in una realtà critica come quella delle zone interne del Molise.. Il progetto, riportato integralmente in Appendice, garantirebbe, in sintesi :

• TEST AUTODIAGNOSTICI E PRESTAZIONI ANALITICHE DI PRIMA ISTANZA

• INDICAZIONI TECNICHE RELATIVE ALL’UTILIZZO DI DISPOSITIVI STRUMENTALI

• FILTRO TERRITORIALE PER L’INTERVENTO DEL 118, PRIMO SOCCORSO, UTILIZZO DEI DEFRIBILLATORI SEMIAUTOMATICI

• PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI NON AUTOSUFFICIENTI E ONCOLOGICI TERMINALI RESIDENTI NELLA RISPETTIVA SEDE FARMACEUTICA

• EDUCAZIONE SANITARIA RIVOLTA A GIOVANI E ANZIANI

• CUP PASS

• DPC TOTALE

6. I BUDGET FISSATI COME TETTI DI SPESA.

Sono stati alfine rivisti i dati finali emersi sullo storico della spesa, cercando di fissare dei budget alle spese soprattutto non sanitarie, onde mantenere in equilibrio il sistema, sotto la cifra di € 565.967.581,93 elaborando le seguenti proposte :

• Costi storici degli Ospedali Regionali con gli stabilimenti, compresa la farmaceutica ospedaliera, escluso il San Francesco Caracciolo e la spesa per personale, mensa, pulizie e guardaroga (dati: consuntivo della spesa ospedaliera 2011): costi confermati e non tagliati in via prudenziale.

• Conferma della spesa, relativamente all’Assistenza Sanitaria di Base, dell’importo previsto per i MMG/PLS, senza operare riduzioni. In caso estremo, taglio di €. 4.000.000,00, come previsto nella bozza di PSR.

• Farmaceutica convenzionata : come da capitolo sopra elaborato.

• Altre manutenzioni e riparazioni sulle strutture territoriali (spesa storica ottenuta per differenza tra il consuntivo della spesa ospedaliera 2011 e il CE 2013) : budget fissato in €. 2.000.000,00 a fronte di €. 3.564.000,00 precedentemente risultati.

• Altre servizi non sanitari da privato richieste per le strutture territoriali (spesa storica ottenuta per differenza tra il consuntivo della spesa ospedaliera 2011 e il CE 2013) : budget fissato in €. 3.700.000,00.

• Altri beni non sanitari da privato: budget assegnato di €. 1.275.000,00.

• Servizi non sanitari territoriali e ospedalieri non conteggiati precedentemente :

o Lavanderia: confermate previsioni CE 2012-2014

o Pulizie: confermate previsioni CE 2012-2014

o Mensa: confermate previsioni CE 2012-2014



37

o Trasporti non sanitari: confermate previsioni CE 2012-2014

o Smaltimento rifiuti : confermate previsioni CE 2012-2014

o Assicurazioni: confermate previsioni CE 2012-2014

o Altri servizi non sanitari da privato (come da voce b.2.b.1.12.c): confermate previsioni CE 2012-2014

o Utenze territoriali: budget leggermente ridotto a € 1.000.000,00

• Assistenza integrativa e protesica (dati CE 2013): confermato stanziamento previsto di €. 6.534.000,00.

• Assistenza psichiatrica residenziale e semiresidenziale (dati consuntivo 2011): spesa lasciata invariata per continuare a garantire l’assistenza in essere.

• Acquisto di beni non sanitari per le strutture territoriali (spesa storica ottenuta per differenza tra il consuntivo della spesa ospedaliera 2011 e il CE 2013): budget di €. 500.000,00 a fronte della cifra precedente di €.573.000.

• Acquisto prestazioni di farmaci file F (dati CE 2013): budget come CE 2013, €. 1.344.000,00 a fronte della cifra precedente di €. 1.544.000,00.

• Acquisto di prestazioni di trasporto sanitario (dati CE 2013): confermato stanziamento precedente di €. 2.336.000,00.

• Acquisto prestazioni socio-sanitarie a rilevanza sanitaria (dati CE 2013): poiché molto si è investito sui centri diurni, sulle RSA, sulle RA, nei PTA, si è ritenuto opportuno ridurre tale spesa a €. 1.475.000 a fronte dei precedenti €. 9.020.000,00 stanziati.

• Acquisto di altri servizi sanitari (ex art. 26): A questo capitolo si è deciso imputare le spese per i seminternanti/centri diurni/semiresindenziali riabilitativi per disabili Riabilis, Padre Alberto Mileno, L’incontro, data la tipologia complessa degli stessi, per un importo di €. 1.575.000,00.

• Compartecipazioni ALPI (dati PDG 296/2012): data la riorganizzazione posta in essere dell’intero sistema e le risorse assegnate ai PTA, si propone una riduzione del 50% rispetto al PDG 296 del 12.03.2012, con budget assegnato di € 918.975,00 a fronte dei precedenti €. 1.837.950,00.

• Rimborsi, assegni e contributi sanitari (dati CE 2013): si conferma lo stanziamento precedente di €. 955.000,00.

• Consulenze, collaborazioni, interinali e altre prestazioni di lavoro sanitario e socio sanitario: la riorganizzazione ospedaliera, dei PTA, la previsione delle nuove figure assistenziali, la strutturazione dell’assistenza territoriale in maniera compiuta dovrebbe consentire di ridurre abbastanza questa voce, per cui si prevede un budget assegnato inferiore del 50% al dato previsto dal CE 2013, di € 2.277.500,00.

• Formazione (dati CE 2013) : si conferma stanziamento di €. 232.000,00.

• Godimento beni di terzi (dati CE 2013): si conferma stanziamento di €. 4.266.000,00.

• Interessi attivi, interessi passivi, imposte e tasse (dati CE 2013) : dati lasciati invariati su cui non è possibile intervenire.

• Prevenzione : ulteriore stanziamenti di fondi per il settore, budget di €. 6.100.000,00 per progetti, azioni mirate, campagne specifiche, fondi a disposizione del Dipartimento della Prevenzione, già contabilizzato nelle UU.OO. Centrali.



38

7. SPENDIG REWIEW SULLA SPESA SANITARIA ASREM.

Infine, effettuando una ricognizione sui PDG ASREM in possesso, si è proceduto ad una verifica sulla possibile revisione di spesa in linea con le proposte presentate, in modo da poter ulteriormente ridurre la spesa sanitaria dell’ASREM e ricondurre i conti sotto i tetti prefissati.

Dopo un’attenta valutazione, sono state individuate le seguenti azioni possibili:

• Non rinnovo della Convenzione con gli Ospedali Riuniti di Foggia per l’Oncologia (PDG 196 del 22.02.2011; 1119 dell’8.8.2011; 1224 del 10.09.2011), in quanto interessante il Cardarelli di Campobasso, mentre in loco vi è presso la Fondazione Giovanni Paolo II il CENTRO HUB per tale tipo di patologie. Risparmio: €. 64.000,00.

• Non rinnovo della convenzione con il Pascale di Napoli per la chirurgia maxillo-facciale (PDG 252 del 28.02.2011; PDG 174 del 16.02.2012), in quanto, l’apertura del reparto universitario di otorinolaringoiatria e chirurgia maxillo facciale la rende inutile. Risparmio: €. 28.800,00.

• Non rinnovo della convenzione con i proff. Scambia e De Santis dell’UCSC di Roma per l’Alta Direzione e supervisione del Reparto di Ostetricia e Ginecologia del Cararelli (PDG n. 173 del 16.02.2012; PDG 173 del 3.9.2012), in quanto l’istituzione del Reparto Universitario presso il Cardarelli la rende impraticabile, oltre che inutile. Risparmio: €. 127.919,52.

• Rettifica appalto ditta HOSPITAL SERVICE S.R.L. con sede in Mozzagrogna (CH) : taglio dell’acquisto del materiale monouso in TNT e accessori sterili per interventi chirurgici, in quanto i prezzi risultano essere molto alti. Eventualmente, conviene approvvigionarsi attraverso il sistema informatico AREAS, utilizzando i contratti di fornitura attualmente in essere o attraverso l’attivazione di una procedura di acquisto preceduta da apposita indagine di mercato, da coprire con i fondi del budget ospedaliero, che non è stato toccato. Risparmio: €. 1.721.553,00.

• Cessazione dei progetti : “Modalità di accesso alle prestazioni sanitarie, monitoraggio e gestione dei turni di attesa” e “Corretto uso dei farmaci”, in quanto il primo può considerarsi non necessario, il secondo viene sostituito dal progetto AFDI che contempla anche l’educazione sanitaria a questo scopo. Risparmi : €. 118.400,00 e €. 23.200,00. Revisione del progetto ACCA per l’integrazione degli anziani e dei diversamente abili : taglio degli operatori informatici (€. 50.400,00), taglio degli assistenti sociali, perché presenti nei PTA, RSA e Centri diurni (€. 176.000,00), taglio dei sociologi, non necessari (€. 17.600,00), taglio dello statistico e informatico (€. 17.600,00), taglio degli psicologi perché presenti nei PTA, RSA e Centri diurni (€.79.200,00); conferma dei terapisti della riabilitazione con diploma specifico e del gruppo scienze motorie (PDG n.537 dell’11.05.2012).

• Cessazione degli incarichi conferiti per il SERT di AGNONE per chiusura dello stesso dalla proposta e cessazione del contratto di affitto dell’immobile relativo (PDG 725 del 30.06.2011 e PDG 920 del 7.07.2011). Risparmi : €. 81.284,00 e €. 6.000,00.

• Revisione della manutenzione dell’area verde del San Timoteo, con un taglio di €. 20.000,00 e una riduzione da €. 37.600,00 ad €. 17.600,00 per un anno.

• Cessazione della campagna di comunicazione ASREM SEAT PAGINE GIALLE, in quanto troppo onerosa dato il bacino di utenza limitato dell’ASREM, a cui vanno preferite altre modalità di comunicazione, come ad esempio la reperibilità internet delle informazioni, data l’alfabetizzazione crescente della popolazione molisana. Risparmio : €. 45.962,16 (PDG n. 714 del 15.06.2012).

• Cessazione dell’appalto alla ditta HOSPITAL SERVICE S.R.L. con sede in Mozzagrogna (CH) per la sterilizzazione dei ferri chirurgici dei presidi di Isernia e Venafro, in quanto vi è la cessazione dell’attività chirurgica nello stabilimento di Venafro, e la sterilizzazione dei ferri relativi può essere effettuata presso il Centro di Sterilizzazione di Campobasso, e ove, esso non sia costituito, nel più



39

breve tempo possibile la ASREM si attiva per costituire qui con il personale in esubero il Centro di Sterilizzazione Aziendale Regionale secondo le normative vigenti, considerando che le risorse relative della spesa ospedaliera non sono state tagliate e possono essere riallocate. Risparmio : €. 1.440.561,90 (PDG 532 del 07.05.2012).

• Cessazione di n. 1 incarico di addetto stampa ASREM, in quanto una unità è più che sufficiente, ed anche in chiave di riduzione del personale non necessario della Direzione Aziendale. Risparmio: €. 35.201,44.

• Cessazione del progetto “sportello diabete”, ad Isernia, in quanto i compiti di educazione sanitaria possono essere svolti dal progetto AFDI, dalle risorse umane relative presenti nei PTA e negli ospedali, e dai MMG, e le altre funzioni rientrano nella specialistica ambulatoriale e ospedaliera già prevista (PDG n. 766 del 10.07.2012 e PDG 202 del 16.02.2012). Risparmio: €. 157.522,00.

• Cessazione dell’incarico di esternalizzazione delle buste paga, e compito assegnato da parte dell’U.O.C. aziendale dedicata a questo scopo, rafforzata dal personale amministrativo in esubero presso le altre sedi. La soluzione avrebbe il vantaggio di ridurre anche i tempi dei controlli e delle verifiche, correggendo rapidamente gli errori. Risparmio : €. 2.000.000,00.

• Riduzione dell’appalto per il Call Center con la Ditta Bucci Voice di Agnone per €. 1.000.000,00 e attivazione da parte dell’ASREM per costituire con il personale in esubero il Call Center Aziendale, per poi cancellare l’appalto stesso.

8. IL RECUPERO DELLA SPESA PER LA MEDICINA PENITENZIARIA

Nel considerare i costi del SSR, sono stati previsti anche i costi per la Medicina Penitenziaria, individuando sia le U.O. Distrettuali deputate ad essa, sia i servizi previsti allocati in logica funzionale presso il Cardarelli, il Veneziale e il Vietri anche se fisicamente presenti negli istituti carcerari di competenza. Tale spesa va recuperata dal capitolo relativo dei Fondi Vincolati, accennato in premessa, e così determinata:

MEDICINA PENITENZIARIA IMPORTO

Costo del personale impegnato e delle U.O. previste relative € 2.767.000,00

Spesa per presidi € 200.000,00

TOTALE € 2.967.000,00



40

4. IPOTESI DI COSTO DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE COSI’ RICONFIGURATO.

Un sistema sanitario regionale così riconfigurato, per quanto possibile ipotizzare, dovrebbe con ampio margine avere i costi presunti non solo in regola con gli obiettivi del 2014, fissati nella Bozza di Piano Sanitario Regionale23 in €. 640.000.000,00 complessivi di costo del SSR, ma anche di fronte allo scenario peggiore ipotizzabile in cui non si recuperi un euro di mobilità attiva e tutti i costi debbano pesare unicamente sul Fondo Sanitario Regionale nudo e crudo, con una oscillazione di costo inferiore al limite di € 565.967.581,93.

Infatti, dopo gli interventi così riprogrammati, il SSR avrebbe i seguenti costi presunti, che sono di oscillanti tra € 565.852.868,64 e € 561.619.075,09, ma essi non tengono in alcun conto il recupero della mobilità regionale attiva, che, se entrasse nel sistema e si recuperasse integralmente, o almeno in minima parte al 15 % (dato realistico al massimo livello) , non solo determinerebbe l’uscita della Regione dal Piano di Rientro, ma anche farebbe rimanere nelle casse della Regione stessa un tesoretto minimo oscillante tra €. 5.475.738,45 – 9.824.244,00, destinato a crescere fino al limite massimo in situazione ottimale di € 36.504.923,00 – €. 40.853.429,00 che potrebbe in parte essere reinvestito in servizi sanitari, in parte accantonato come fondo di sicurezza.

Si è proceduto ad un calcolo esemplificativo, valutando il costo di una giornata di ricovero riabilitativo €. 165,00, di RSA pari ad €. 96,00 nella misura ipotizzata del 75% a carico regionale, riducendo proporzionalmente per la riabilitazione il costo di posto diurno, così come, in base alla complessità assistenziale, sono state ipotizzate tariffe intermedie per le altre tipologie presenti, più basse per le RA, vista come la RSA in compartecipazione con il soggetto privato cittadino utente, mentre per la dialisi è stato tenuto presente un costo medio per seduta dialitica di €. 227,20; il costo dei MMG/PLS si è ricavato sui dati ufficiali della spesa, come tutti gli altri dati sono stati desunti dal Modello CE dell’ASREM riportato nella P.D.G. 672 del 15 giugno 2012, e i costi ospedalieri dal consuntivo 2011

COSTO DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE SECONDO LA PROPOSTA DI

QUADRO PER PROGRAMMA SANITARIO 2012-2014 ELABORATA

DESCRIZIONE IMPORTO

a.Costi personale ASREM (senza Direz. Ge. UU.OO.Centrali) € 162.826.759,80

b.Costi personale MOLISE EMERGENZA € 7.625.601,60

c.Costi prestazioni Ospedaliere e Ambulatoriali Erogatori Privati € 114.579.261,00

d.Costi ulteriori dei TRE OSPEDALI PUBBLICI compresa Farm. Osped. € 89.585.000,00

d1. Budget Assegnato al Caracciolo come ospedale di montagna pub. € 12.730.795,50

d2. Budget assegnato al Caracciolo come osp. di mont. gest. pubb. priv.

€ 8.497.001,95

E.1 Budget assegnato alla Riabilitazione residenziale privata € 8.504.500,00

23 Cfr, REGIONE MOLISE, Piano Sanitario Regionale, bozza del 23.02.2012, p.145..



41

E.2 Buget assegnato alle RSA private € 3.153.600,00

E.3 Budget assegnato ai Centri diurni integrati anziani € 229.950,00

E.4 Budget assegnato ai Centri diurni alzhaimer disabili € 766.500,00

E.5 Budget assegnato alle RSA demenze alzhaimer € 5.475.000,00

E.6 Budget assegnato alle Residenze protette € 2.847.000,00

f. COSTI DIREZIONE AZIENDALE ASREM e UU.OO. CENTRALI

€ 8.705.000,00

g. ALTRI COSTI SANITARI DELLA REGIONE MOLISE € 163.193.004,80

g.1 Assistenza Sanitaria di base : MMG e PLS € 31.756.000,00

g.2 Farmaceutica convenzionata (come da prog elab. e AFDI) g.2.1 Ritenuta del 20% di acconto sul guadagno farmacie del DPC al pezzo

€ 43.342.259,00

€ 922.270,80

g.3 Altre manutenzioni e riparazioni extra ospedaliere (budget) € 2.000.000,00

g.4 Altri servizi non sanitari da privato (budget assegnato dopo calc. dato per diff. da spesa osp.)

€ 3.700.000,00

g.5 Altri beni non sanitari da privato € 1.275.000,00

g.6 Servizi non sanitari territoriali e ospedalieri non conteggiati precedentemente a) Utenze strutture territoriali b) Lavanderia c) Pulizie d) Mensa e) Trasporti non sanitari f) Smaltimento rifiuti g) Assicurazioni h) Altri servizi non sanitari da privato (come da voce b.2.b.1.12.c)

€ 1.000.000,00

€ 3.600.000,00 € 4.700.000,00 € 4.000.000,00

€ 44.000,00 € 245.000,00

€ 8.800.000,00 € 3.782.000,00

g. 7 Assistenza integrativa e protesica (budget) € 6.534.000,00

g.6 Assistenza psichiatrica residenziale e semiresidenziale € 8.236.000,00

g.7 Acquisti di beni non sanitari extraospedalieri (budget) € 500.000,00

g.8 Acquisto prestazioni di farmaci file F (budget) € 1.344.000,00

g.9 Acquisto prestazioni di trasporto sanitario (budget) € 2.336.000,00



42

g.10 Acquisto prestazioni socio-sanitarie a rilevanza sanitaria (budget) € 3.000.000,00

g.11 Compartecipazioni ALPI (riduzione del 50% rispetto a PDG 296 del 12.03.2012)

€ 918.975,00

g.12 Rimborsi, assegni e contributi sanitari € 955.000,00

g.13 Consulenze, collaborazioni, interinale e altre prestazioni di lavoro sanitario e socio sanitarie (riduzione 50% nel 2013)

€ 2.733.000,00

g.14 Formazione (esternalizzata e non) € 232.000,00

g.15 Godimento beni di terzi € 4.266.000,00

g.16 Interessi attivi -€ 233.000,00

g.17 Interessi passivi € 2.583.000,00

g.18 Imposte e tasse € 14.077.000,00

g.19 Prevenzione (non comprensiva delle risorse già contabilizzate nel personale, negli ospedali e nei PTA)

€ 6.100.000,00

TOTALE COSTO SSR REGIONE MOLISE CARACCIOLO PUBBLICO € 565.852.868,64

TOTALE COSTO SSR REGIONE MOLISE CARACCIOLO SPERIM. GEST. PUB.PRIV.

€ 561.619.075,09

TOTALE DISPONIBILITA’ FONDO SANITARIO PREVISTA 2013/14 (DATI BOZZA PSR ed esiti riunione CDM del 9-10 ottobre 2012)

€ 565.967.581,93

H. ULTERIORI RISPARMI PREVISTI/FONDI VINCOLATI UTILIZZATI (già contabilizzati)

€ 13.920.539,26

h.1 Risparmi attesi da budget assegnati erogatori privati (80% di tasso max occ.stim.)

€ 3.743.935,00

h.2 Cessazione/rettifica appalti materiale monouso, accessori sterili interventi chirgici, sterilizzazione ferri chirurgici, campagna di comunicazione SEAT/Pagine Gialle, revisione manutenzione area verde San Timoteo

€ 3.228.077,30

h.3 Recupero MEDICINA PENITENZIARIA per personale già contabilizzato e presidi

€ 2.967.000,00

h. 4 Cessazione/revisione convenzioni, appalti, progetti, e sopp. SERT Agnone, inc. addetti stampa ASREM

€ 3.981.526,96

DIFFERENZA A (Caracciolo pubblico) -€ 64.918.015,38

DIFFERENZA B (Caracciolo in sperimentazione) -€ 69.151.808,93

In conclusione, i sottoscritti firmatari presentano ufficialmente la proposta elaborata al Ministero delle Sanità, alla Struttura Commissariale, al Governatore, al Consiglio Regionale, alle Forze Sindacali e Politiche, ai Vescovi del Molise, ai Comitati Civici, a tutti gli uomini e donne di buona volontà, perché



43

ritengono la stessa, dopo il lungo lavoro svolto tra luglio e ottobre, l’unica proposta realmente valida e proponibile per salvare a livello socio-economico la sanità nella Regione Molise e garantire il diritto universale alla Salute a tutti i suoi cittadini, nel rispetto del pareggio di bilancio sancito in costituzione e anche nel rispetto dei principi dell’economia civile di mercato da loro sostenuta, che vuole la promozione sociale, il progresso, la giustizia e il riequilibrio attraverso l’allocazione delle risorse economiche secondo le esigenze della società civile intesa nel senso più inclusivo possibile, valorizzando gli apporti di tutti gli attori del sistema per il miglioramento dello stesso, in una logica di razionalizzazione intelligente e non attraverso il razionamento delle risorse disponibili per raggiungere un equilibrio ragionieristico di bilancio, che aumenta le diseguaglianze sociali e impoverisce il Welfare.

I sottoscritti credono che non tenere minimamente conto di questa proposta seria, che viene dall’ascolto di diverse realtà, sia il più grave errore che si possa commettere da chi ha responsabilità di governo e di promozione del bene comune della Regione, perché nata unicamente dall’amore a questa realtà regionale che merita di essere difesa, salvata e protetta attraverso proposte credibili che superino la logica di bottega o del tornaconto e mirino unicamente alla crescita, sviluppo, promozione e bene comune della Regione.

Agnone, 25 ottobre 2012

(Dott. Giampaolo Presutti) (Don Francesco Martino)



44

APPENDICE I

LA SPERIMENTAZIONE GESTIONALE PUBBLICO/PRIVATA ALLA LUCE DEL D.L. 502/92.

Una parola di chiarimento va spesa sulla sperimentazione gestionale pubblico/privato, proposta in modo sempre più prepotente da diversi soggetti.

La sperimentazione gestionale è una tipica fattispecie di partenership tra pubblico e privato (PPP), la quale è stata interessata, nel tempo, da una evoluzione normativa importante.

3.1 Attuale contesto normativo:

1. la competenza autorizzativa delle sperimentazioni gestionali in capo alle Regioni;

2. vi è la necessità di:

giustificare le ragioni di convenienza economica del progetto;

garantire il miglioramento della qualità dell’assistenza;

3. la verifica dei risultati conseguiti, sia sul piano economico, sia su quello della qualità dei servizi, spetta alla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome.

4. il limite di partecipazione dei privati in misura non superiore al 49%.

Il modello più frequentemente utilizzato, soprattutto per sperimentazioni che riguardano l’assistenza ospedaliera in generale, è la società a capitale misto pubblico-privato (S.r.l. oppure S.p.A.).

La società mista consente di disporre di un’organizzazione imprenditoriale dotata di ampia flessibilità gestionale, in modo da soddisfare - in condizioni di maggiore elasticità ed economicità - esigenze difficilmente affrontabili con le formule tradizionali .

In sintesi, per le aziende sanitarie, i vantaggi del ricorso a una società di capitali mista possono essere ricondotti ai seguenti:

ü ottenimento di maggiore flessibilità di gestione, che consente di perseguire con celerità gli obiettivi;

ü possibilità di acquisire disponibilità finanziarie, risorse tecnologiche e, soprattutto, esperienze, competenze e managerialità;

ü maggiore capacità di gestione e integrazione del personale;

La sperimentazione gestionale, nel caso del San Francesco Caracciolo, può garantire:

• efficienza, riducendo il relativo peso sulle casse regionali

• offerta sanitaria necessaria al territorio altomolisano

• ricerca di ulteriori soluzioni di eccellenza utili per lo sviluppo dell’alto Molise.

3.2 La Governance del Sistema.

La governance assume, nella dinamica sperimentale di partnership, un ruolo determinante e deve tenere in attenta considerazione i seguenti elementi:

Ø separazione delle funzioni gestione e controllo;

Ø rappresentatività dei soci, anche di minoranza;

Ø tempestività del controllo e della rendicontazione;

Ø chiarezza e completezza dell’informazione;



45

La governance progettata per la sperimentazione gestionale del Caracciolo prevede la costituzione di una società mista sottoforma di società per azioni tra Regione Molise con una quota pari al 51 % (parte di questa quota può essere ceduta ai comuni dell’ambito di Agnone) e un partner privato cui viene riconosciuta una quota pari al 49 %.

Il Consiglio di Amministrazione dovrà essere composto da 5 membri di cui il Presidente e 2 componenti di nomina pubblica e l’amministratore delegato e 1 componente di nomina privata.

Il C.d.A. nomina 1 revisore dei conti.

Il capitale privato, nella misura del 49%, può essere raccolto da:

ü 1) azionariato diffuso: emissione di un certo numero di azioni acquistabili dai residente dei comuni dell’Alto Molise e delle aree prossimali;

ü 2) azionariato istituzionale: i comuni alto molisani, i comini di confine Abruzzese ( altri eventuali comuni ) acquistano le azioni pari al 49 % quota privata

ü 3) azionisti privati già accreditati nell’ambito del SSN ;

ü 4) azionisti privati.

La sperimentazione gestionale riguarda le attività ospedaliere e quelle specialistiche ambulatoriali. Il capitale sociale conferito dalla parte pubblica (previa acquisizione da parte della regione) è costituito dal patrimonio mobiliare ed immobiliare del Caracciolo e da una quota in denaro per raggiungere il 51% previsto.

Il capitale dalla parte privata (max 49 %) sarà determinato in rapporto al capitale pubblico ( min 51 %) e conferito in denaro.

Con il conferimento della propria quota (patrimonio mobiliare ed immobiliare) e della quota relativa in denaro atta a raggiungere il 51% la regione Molise s’impegna a garantire il processo di accreditabilità per le attività previste.

Come previsto dalla normativa (art. 9 bis comma 3 del D.Lgs. 502/1992) il periodo di sperimentazione è pari a 3 anni. Nell’articolato allegato alla delibera di Giunta Regionale di autorizzazione alla sperimentazione dovrà essere previsto un tacito rinnovo fatta salva la possibilità reciproca di risoluzione normata (sei mesi di preavviso redistribuzione capitale sociale + personale ecc).

Al termine dell’eventuale sessennio deve essere previsto l’obbligo alla definizione del rapporto: risoluzione/stabilizzazione con predeterminazione dell’eventuale contenuto della convenzione alla fine del sessennio con la ASREM. La SpA - a maggioranza pubblica ma con la flessibilità degli strumenti privatistici - avrà con la regione Molise e con la ASREM un vero e proprio rapporto di partenariato in modo da accompagnare, in questa contingenza difficile, il delicato percorso di razionalizzazione.

Il rapporto SpA e ASREM sarà regolamentato da specifica convenzione:

• la ASREM assumerà il ruolo di committenza (con possibilità di residuale ruolo di fornitore per esempio Anatomia patologica o Risonanza magnetica o altro da regolamentare);

• la SPA assumerà il ruolo di fornitore dei servizi ospedalieri e di medicina specialistica.



46

APPENDICE II REGIONE MOLISE – PROGETTO ASSISTENZA FARMACEUTICA DOMICILIARE INTEGRATA

Premessa

Nella Regione Molise il 21,8% della popolazione ha più di 65 anni, a fronte del 20,1% della media nazionale. Il 10,2% degli anziani ricorre all’assistenza offerta dai servizi pubblici (la media nazionale è del 7,9%), il 2,5% a strutture residenziali (a livello nazionale la media è il 3%), il 3,7% usufruisce di prestazioni in ADI (media nazionale 3,2%). Il Molise, inoltre, è una delle regioni che hanno un più elevato tasso di disabili che vivono in famiglia (5,8%).

Ben il 62,2 per cento delle persone con disabilità è colpito da tre o più patologie croniche ed oltre la metà (59,4 per cento) ha almeno una malattia cronica grave. Le previsioni statistiche indicano che il numero dei disabili, nel 2035, è destinato ad aumentare mediamente di almeno il 65% nel nostro Paese.

Pur vantando un ricorso all’ADI (di poco) superiore alla media nazionale, la Regione Molise ha tuttora un elevato livello di ospedalizzazione con potenziali profili di inappropriatezza.

Per far fronte a questa situazione e garantire un più elevato livello qualitativo nell’assistenza a persone non autosufficiente che gravano per la maggior parte sulle famiglie, si propone l’attivazione di un servizio di Assistenza Farmaceutica Domiciliare da parte delle farmacie convenzionate. Il ruolo delle farmacie SERVIZI EROGABILI DALLE FARMACIE:

• TEST AUTODIAGNOSTICI E PRESTAZIONI ANALITICHE DI PRIMA ISTANZA • INDICAZIONI TECNICHE RELATIVE ALL’UTILIZZO DI DISPOSITIVI STRUMENTALI • FILTRO TERRITORIALE PER L’INTERVENTO DEL 118, PRIMO SOCCORSO, UTILIZZO DEI

DEFRIBILLATORI SEMIAUTOMATICI • PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI NON AUTOSUFFICIENTI E ONCOLOGICI TERMINALI RESIDENTI

NELLA RISPETTIVA SEDE FARMACEUTICA • EDUCAZIONE SANITARIA RIVOLTA A GIOVANI E ANZIANI • CUP PASS • DPC TOTALE

TEST AUTODIAGNOSTICI E PRESTAZIONI ANALITICHE DI PRIMA ISTANZA

Si tratta di test che in via ordinaria sono gestibili direttamente dal paziente oppure in condizioni di non completa autosufficienza, possono essere utilizzati mediante il supporto di un operatore sanitario.

Quelli più comuni: glicemia, colesterolo, trigliceridi ma anche sangue, urine,test di ovulazione, test menopausa per la misura dei livelli di ormone FSA, ecc.

Quelli più utili nell’ottica di un pronto soccorso in collaborazione con le strutture ospedaliere, con il 118, con i centri antiveleni: misurazione dell’INR per i sospetti infartuati e per il monitoraggio della terapia anticoagulante orale, livello glicemico per sospetto coma ipo/iper, ecc. INDICAZIONI TECNICHE RELATIVE ALL’UTILIZZO DI DISPOSITIVI STRUMENTALI

Si tratta dei dispositivi usati per la misurazione della capacità polmonare, dell’attività cardiaca in telecardiologia in collegamento con centri di cardiologia accreditati. FILTRO TERRITORIALE PER L’INTERVENTO DEL 118, PRIMO SOCCORSO, UTILIZZO DEI DEFRIBILLATORI SEMIAUTOMATICI

Premesso che il sistema farmacia è l’unico capillarmente presente in tutti i paesi della Regione Molise e che il medico di base non sempre risulta presente 24h su 24h e per tutti i giorni della settimana, il farmacista, specialmente quello rurale, opportunamente formato potrebbe:

• Riconoscere un’emergenza sanitaria



47

• Allertare con cognizione di causa il sistema di soccorso in genere distante da un minimo di 10Km ad un massimo di 25Km.

• Attuare gli interventi di primo soccorso avendo acquisito conoscenze generali sui traumi e sulle patologie specifiche, con capacità di intervento pratico conoscendo i rischi specifici dell’attività svolta ed in particolare tecniche di primo soccorso per: comunicazione con il sistema di emergenza del S.S.N., nelle sindromi cerebrali acute, nell’ insufficienza respiratoria acuta, rianimazione cardiopolmonare ,tamponamento emorragico, sollevamento, spostamento e trasporto del traumatizzato, esposizione accidentale ad agenti chimici e biologici, intossicazioni.

EDUCAZIONE SANITARIA RIVOLTA A GIOVANI E ANZIANI

Nella Regione Molise il 21,8% della popolazione ha più di 65 anni e il 12,7% meno di 14 anni. Si tratta delle fasce di età che, per motivi diversi, presentano profili più problematici per quanto riguarda il rapporto con i farmaci e la salute: un terzo della popolazione che richiede particolari attenzioni soprattutto sul fronte dell’informazione e dell’educazione alla salute.

Gli anziani sono i maggiori consumatori di farmaci: gli over 65 determinano quasi il 60 per cento della spesa farmaceutica. I giovani sono gli adulti e gli anziani di domani, i loro stili di vita oggi influenzeranno lo stato di salute della popolazione del prossimo futuro. La diffusione tra i giovani di disturbi metabolici dovuti alla non corretta alimentazione o a comportamenti non salutari è destinata a determinare nei prossimi anni un aumento delle malattie croniche e invalidanti, con un incremento esponenziale e insostenibile dei costi per il sistema sanitario regionale. Senza dimenticare i danni per la salute derivanti da un uso incontrollato di sostanze che danno dipendenza (alcol, farmaci, droghe).

Per contribuire ad arginare tale deriva, si propone l’attivazione di un progetto di formazione ed educazione alla salute rivolto ai giovani e agli anziani della Regione, con il contributo attivo delle farmacie.

Nell’ambito di tale progetto, le 168 farmacie della Regione (una ogni 1.909 abitanti, la densità più alta a livello nazionale) si faranno carico di organizzare e partecipare, con il loro personale farmacista, d’intesa con i plessi scolastici, a campagne di informazione nella scuola primaria e secondaria.

I temi che verranno affrontati riguarderanno essenzialmente i corretti stili di vita, l’alimentazione salutare e i rischi di abuso e dipendenza da sostanze dannose per la salute. Per quanto riguarda gli anziani, invece, le farmacie parteciperanno a campagne di educazione sanitaria, organizzate in collaborazione con i centri anziani e le organizzazioni di volontariato della terza età (Auser).

I temi che potranno essere affrontati in questo contesto sono: il corretto uso dei farmaci, con particolare riferimento agli antipertensivi e agli antidiabetici, l’uso dei farmaci equivalenti che, a parità di efficacia terapeutica, costano meno, gli effetti collaterali dei farmaci, le interazioni tra farmaci e tra farmaci e alimenti.

L’intervento del farmacista di farmacia nelle scuole e nei centri anziani non consisterà semplicemente nello svolgimento di lezioni teoriche, ma potrà prevedere anche l’interazione tra partecipanti e farmacista, la possibilità di porre domande e di effettuare approfondimenti mirati su questioni di specifico interesse, anche in relazione alla stagionalità (influenza, malattie da raffreddamento, protezione dal calore, ecc.). PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI NON AUTOSUFFICIENTI E ONCOLOGICI TERMINALI RESIDENTI NELLA RISPETTIVA SEDE FARMACEUTICA

Assicurare, nel rispetto di quanto previsto nei singoli piani regionali socio-sanitari,la partecipazione delle farmacie al servizio di assistenza domiciliare integrata a favore dei pazienti residenti nel territorio di pertinenza di ciascuna farmacia, a supporto dll’attività del medico di base, anche con l’obiettivo di garantire il corretto utilizzo dei farmaci prescritti e il relativo monitoraggio, al fine di favorire l’aderenza dei malati alle terapie mediche.

Nella Regione Molise il 21,8% della popolazione ha più di 65 anni, a fronte del 20,1% della media nazionale. Il 10,2% degli anziani ricorre all’assistenza offerta dai servizi pubblici (la media nazionale è del 7,9%), il 2,5% a strutture residenziali (a livello nazionale la media è il 3%), il 3,7% usufruisce di prestazioni in ADI (media nazionale 3,2%). Il Molise, inoltre, è una delle regioni che hanno un più elevato tasso di disabili che vivono in famiglia (5,8%).



48

Ben il 62,2 per cento delle persone con disabilità è colpito da tre o più patologie croniche ed oltre la metà (59,4 per cento) ha almeno una malattia cronica grave. Le previsioni statistiche indicano che il numero dei disabili, nel 2035, è destinato ad aumentare mediamente di almeno il 65% nel nostro Paese. Pur vantando un ricorso all’ADI (di poco) superiore alla media nazionale, la Regione Molise ha tuttora un elevato livello di ospedalizzazione con potenziali profili di inappropriatezza.

Per far fronte a questa situazione e garantire un più elevato livello qualitativo nell’assistenza a persone non autosufficiente che gravano per la maggior parte sulle famiglie, si propone l’attivazione di un servizio di Assistenza Farmaceutica Domiciliare da parte delle farmacie convenzionate.

Nell’ambito di tale progetto, ciascuna delle 168 farmacie della Regione (una ogni 1.909 abitanti, la densità più alta a livello nazionale) prende in carico i pazienti non autosufficienti e oncologici terminali che risiedono nella rispettiva sede farmaceutica. Tale presa in carico prevede:

• consegna domiciliare da parte del farmacista dei farmaci e di altri prodotti sanitari necessari alla terapia;

• fornitura di informazioni e consulenza a badanti e familiari sul corretto uso degli stessi, sul dosaggio e sulle modalità di somministrazione, monitoraggio dell’andamento delle terapie, in stretto contatto con i medici di medicina generale e i centri specialistici, al fine di garantire la migliore aderenza alle terapie e l’ottimizzazione dell’uso dei farmaci;

• redazione di una scheda paziente con l’indicazione dei farmaci e degli altri prodotti consegnati e di eventuali osservazioni sulla situazione del paziente.

CUP PASS

Consentire, nel rispetto di quanto previsto dai singoli piani regionali socio-sanitari, la prenotazione in farmacia di visite ed esami specialistici presso le strutture pubbliche e private convenzionate, anche prevedendola possibilità di pagamento delle relative quote di partecipazione alla spesa a carico del cittadino e del ritiro del referto in farmacia. DPC TOTALE

Distribuzione di farmaci, presidi, dietetici ecc. acquistati dalla regione e distribuiti dalle farmacie territoriali.

Il criterio di remunerazione delle farmacie, previsto nella nuova convenzione, sarà molto più legato al valore professionale che al prezzo del farmaco. L’acquisto diretto da parte della ASREM, consentirà una diminuzione della spesa farmaceutica territoriale e la destinazione, di parte del risparmiato, alla remunerazione professionale delle farmacie per i servizi da esse erogati. Formazione dei farmacisti Per garantire che il progetto trovi applicazione corretta e omogenea sull’intero territorio regionale, è prevista una formazione preliminare di alta specializzazione per i farmacisti coinvolti.



49

CARTINE ILLUSTRATIVE

DELLA PROPOSTA



50

STRUTTURE OSPEDALIERE E TERRITORIALI TRIVENTO RSA+CDA Saniservice Spa+ CD+RSA Alzhaimer

AGNONE Riabil. Neuromed Pavone+RP TERMOLI P.O. Montano Caracciolo (Sper. Gest.)+ San Timoteo RSA+CDA+CD Alzhaimer RP Opera Serena RSA San Nicola (Castel del Giudice) CD+RSA Alzhaimer RSA+ CDA Zona di Termoli CDD Padre Alberto Mileno Centro P. Pio (Termoli- Mont. di B.) ISERNIA P.O. Veneziale LARINO RP Casa mia per anziani P.O. S.Timoteo - Vietri RP+CDA+ CD Alzhaimer Serena Senectus (Sessano) (Citt. Cure Geriatriche) CDD Riabilis RSA+CDA+CD Alzhaimer Riabil. Igea Medica+ RSA Alzhaimer Centro P.Pio (Larino – S.Croce di M.) SANT’ELIA A PIANISI

RP Coop. Ass. Sant’Elia a Pianisi VENAFRO P.O. Veneziale - SS Rosario (Centro riab. Interregionale) RICCIA RSA+CDA+CD Alzhaimer RSA Zona Boiano Riccia+ RSA Alzhaimer Neuromed CDA Zona di Riccia Riabil. Carsic+ RSA Alzhaimer CD Alzhaimer BOIANO CAMPOBASSO

Villa Ester P.U. Cardarelli CDA Zona di Boiano Fond. Giovanni Paolo II CD Alzhaimer Villa Maria

…… Strutture pubbliche (RSA+CDA) Don C. Pistilli …… Strutture ospedaliere private Riabilit. Ist. Fisiomed. Loretana+ RSA Alzhaimer …… Strutture Territoriali private CDD L’Incontro

CD Alzhaimer



51

PUNTI DI PRONTO INTERVENTO 118 MONTENERO DI BISACCIA TERMOLI SANTA CROCE DI MAGLIANO CASTELMAURO CANNETO SUL TRIGNO AGNONE TRIVENTO CERRO AL VOLTURNO LARINO FROSOLONE ISERNIA SANT’ELIA A PIANISI CAMPOBASSO 1 CAMPOBASSO 2 RICCIA VENAFRO BOIANO



52

PRESIDI TERRITORIALI DI ASSISTENZA AGNONE ISERNIA VENAFRO FROSOLONE TRIVENTO MONTENERO DI BISACCIA TERMOLI LARINO SANTA CROCE DI MAGLIANO CASTELMAURO CAMPOBASSO RICCIA BOIANO SANT’ELIA A PIANISI



53

DISTRETTI SANITARI ….. DISTRETTO DI TERMOLI-LARINO ….. DISTRETTO DI ISERNIA-VENAFRO ….. DISTRETTO DI CAMPOBASSO ….. DISTRETTO MONTANO DI TRIVENTO-AGNONE ….. DISTRETTO MONTANO DI BOIANO-RICCIA

MONTENERO DI BISACCIA

DISTRETTO DI TERMOLI -LARINO

TERMOLI

LARINO SANTA CROCE DI MAGLIANO

DISTRETTO MONTANO DI TRIVENTO -AGNONE

TRIVENTO

AGNONE

FROSOLONE

CASTELMAURO

DISTRETTO DI ISERNIA-VENAFRO

ISERNIA

VENAFRO

DISTRETTO MONTANO DI BOIANO - RICCIA

BOIANO

RICCIA

SANT’ELIA A PIANISI

DISTRETTO

DI CAMPOBASSO

CAMPOBASSO

Proposta Quadro Progetto di Piano Sanitario Regionale 2012 ... · basso intensità e qualità di...

Documents

Transcript of Proposta Quadro Progetto di Piano Sanitario Regionale 2012 ... · basso intensità e qualità di...