Promozione della salute in età evolutiva. Elaborazione di...

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ESPS, 30, 3, 2007: pp. 238-256

Educazione sanitaria e promozione della salute, vol. 30, n. 3, luglio-settembre 2007

Promozione della salute in età evolutiva.Elaborazione di un sistema di indicatori per il controllodei determinanti di salute e la valutazione degli interven-ti nella comunità e nella scuola

Paola Beatini, Patrizia Garista, Giancarlo PocettaCentro Sperimentale per l’Educazione Sanitaria, Sezione del Dipartimento di SpecialitàMedico-Chirurgiche e Sanità Pubblica, Università degli Studi di Perugia

Parole chiave: sistema di indicatori, determinanti disalute, età evolutiva, scuola, comunità

RIASSUNTOLa necessità di un sistema di monitoraggio scienti-ficamente fondato per un’analisi dello stato di salu-te della popolazione e per la conseguente program-mazione e realizzazione di interventi è oggetto diricerca a livello internazionale e nazionale, così comeesigenza delle specifiche programmazioni regiona-li. La ricerca che si presenta (inscritta nella redazio-ne del Documento di valutazione dei determinanti di salute edelle strategie del servizio sanitario della Regione Umbria) halavorato all’elaborazione di un sistema di indicatorispecifici per l‘età evolutiva, con particolare riferi-mento al contesto scuola e comunità.In una prima fase è stato esaminato il quadro diriferimento concettuale, prodotto dai più significa-tivi e recenti studi promossi dall’Unione Europea,fortemente orientato alla promozione della salute,secondo una prospettiva sistemica e, in una succes-siva, attraverso una consultazione di Esperti, defi-nita una short list condivisa e selezionata in base acriteri di priorità, significatività e fattibilità della

Key words: indicators system, health determinant,evolutive age, school, community

S U M M A RYThe need for a scientifically based monitoringsystem, in order to analyse the health condition of apopulation, and to program and realizeinterventions, is the subject of international andlocal researches, as requested by specific regionalprograms. The research presented here (registeredin the Document of Assessment of Health Determinants andStrategies of Health Service of Umbria Region) worked tothe elaboration of a specific indicators system forthe evolutive age, paying special attention to theschool and community context.In a first step we examined the conceptual referenceframe, produced by the most significative and earlystudies promoted by the European Union, stronglyoriented to the health promotion, in a systemicperspective and, then, through the consultation ofExperts, we defined a short list partaged and selectedfollowing standards of priority, significativity andfaisability of the relevation. A first group ofindicators was then experimented in a district of the


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Paola Beatini, Patrizia Garista, Giancarlo Pocetta

Introduzione e obiettivi della ricercaLa Regione dell’Umbria, al fine di col-

legare la programmazione socio-sanitariaalla valutazione degli interventi effettua-ti, ha approvato nel 2005 la redazione delDocumento di Valutazione dei determinanti disalute e delle Strategie dei Servizi Sanitari(DVSS), testo preparatorio del Piano Sa-nitario Regionale (PSR) 2007-2010.

La realizzazione del Documento rispon-de all’esigenza della Regione di poter di-sporre di uno strumento atto a facilitarela sintesi informativa sullo stato di salutee sui determinanti di salute nonché la va-lutazione critica degli interventi, che siponga, quindi, quale strumento analiti-co e interpretativo per il miglioramentodella programmazione socio-sanitaria inUmbria.

Nel Documento, è fortemente evidenziatala centralità dei determinanti di salute cosìcome il contributo che i diversi settoridella formazione economico-sociale forni-scono (in senso positivo o negativo) allosviluppo degli stessi. Di altrettantarilevanza è l’accento posto sulle azioni chei diversi livelli di governo mettono in atto

per produrre “salute”. Nel corpus delDocumento ampio spazio è stato riservatoall’età evolutiva e in particolare all’adolescen-za e preadolescenza quale target privilegia-to di analisi e di intervento finalizzati allatutela e alla promozione della salute.

In questo quadro di riferimento, l’Uf-ficio programmazione socio-sanitaria del-l’Assessorato alla Sanità della RegioneUmbria ha affidato l’incarico al Centrosperimentale per l’educazione sanitariadell’Università di Perugia per la realizza-zione del progetto di ricerca: Promozionedella salute nell’età evolutiva. Elaborazione diun sistema di indicatori per il controllo dei de-terminanti di salute e la valutazione degli in-terventi nella comunità e nella scuola con par-ticolare attenzione all’età adolescenziale.

Il progetto si inseriva nel processo diimplementazione di una già definita eavviata politica di promozione della sa-lute dell’età evolutiva nel contesto scola-stico, promossa dalla Regione dell’Umbriacon il contributo scientifico del CentroSperimentale per l’educazione sanitariadell’Università di Perugia. Questo proces-so, avviato sin dal 2000, ha visto la realiz-

rilevazione stessa. Una primo gruppo di indicatoriè stato quindi sperimentato in un ambito distrettualedella realtà regionale.Il set di indicatori prodotto oltre a fornire una seriedi elementi osservabili (chiaramente orientati ad unaprospettiva salutogenica), ha individuato una basecomune di lavoro, scientificamente aggiornato, perla creazione di un sistema informativo regionalesulla salute per l’età evolutiva che integri esistematizzi le risorse e l’operatività socio-sanitariaesistente nella Regione Umbria.

regional context.The resulting set of indicators produced a series ofobservable elements (clearly oriented to a healthyperspective) and individuated a common workbasis, scientifically updated, for the creation of aregional informative system on health for theevolutive age, which integrates and systematizesexisting resources and social health operativity.

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Promozione della salute in età evolutiva. Elaborazione di un sistema di indicatori...

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zazione di una ricerca-azione perl’individuazione del modello organizzativo-gestionale di una scuola promotrice di sa-lute, la creazione di un Tavolo Istituziona-le, la definizione di un Patto per la Salute inetà evolutiva tra i vari Enti coinvolti (Dire-zione Scolastica Regionale, Istituti scola-stici in Autonomia, Enti Locali e Aziendesanitarie locali a livello distrettuale), la co-struzione di un Piano Integrato per una scuolaproduttrice di Salute nell’ambito distrettualedella Media Valle del Tevere e di Spoleto(ASL 2 dell’Umbria).

Il progetto Promozione della salute nell’etàevolutiva rispondeva alla necessità di indi-viduare, in particolare, quei fattori deter-minanti la salute e il ben-essere dei sog-getti in tale fascia di età, indagando quel-le componenti socioambientali e relazionalidel contesto in cui i giovani vivono e lavo-rano. Le condizioni di vita dei giovani in-fluiscono, infatti, sulla loro capacità di ac-quisire, mantenere e sostenere un buonostato di salute e di benessere. La ricerca haampiamente dimostrato come l’esperienzae l’esposizione a condizioni ambientali ne-gative generino conseguenze a lungo ter-mine e possano al contempo essere causadi disuguaglianze in salute (8,9,27,38).

Due gli elementi da evidenziare nelprogetto di ricerca.

Il primo, la dimensione promozionale conla quale è stato affrontato il tema della sa-lute in età evolutiva, ha portato il gruppodi ricerca ad assumere un modello di salu-

te e di determinanti di salute in linea con ipresupposti teorico-scientifici della promo-zione della salute e il concetto di “setting”-contesto di vita (famiglia e comunità) e dilavoro (scuola) - quale ambito di ricerca esperimentazione.

Il secondo, la scelta di coinvolgere gli ope-ratori dei servizi territoriali (non solo sanitari)nelle fasi del progetto, approccio ritenutoessenziale dal gruppo di ricerca per mette-re a disposizione della programmazioneregionale e territoriale una metodologia euno strumento di intervento a favore dellasalute dei giovani della Regione, il piùpossibile “tarato” sulla fisionomia dei bi-sogni che questo target esprime. Ciò corri-spondeva anche agli obiettivi del DVSS perquanto riguarda la connotazione di per-corsi valutativi con caratteristiche condi-vise e accettabili dagli attori del sistema.

Il progetto ha visto il succedersi di trefasi:FASE 1: revisione bibliografica mirata a

identificare il quadro concettuale di ri-ferimento sul quale costruire una listadi indicatori di salute dell’età evolutivacon particolare riferimento al periodoadolescenziale e al contesto scuola;

FASE 2: consultazione di esperti volta adefinire un set condiviso di indicatoriadattabile (sia come numero che comeapplicabilità) alla realtà regionale e dasperimentare sul campo;

FASE 3: sperimentazione di alcuni indi-catori del set sul territorio1

1 L’esposizione della sperimentazione effettuata nell’ambito distrettuale della Media valle del Tevere e iconseguenti risultati non sono oggetto di tale contributo, ma verranno pubblicati in un successivo articolo


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FASE 1: Revisione bibliograficaMateriali e metodi

Il quadro di riferimento concettualeadottato e la conseguente individuazionedi indicatori per l’infanzia e l’età evolutivaè stato fondato sulla base della revisionebibliografica dei più recenti studi promos-si dall’Unione Europea in collaborazionecon l’Organizzazione Mondiale della Sa-nità (OMS), il Consiglio di Europa (CE) el’Organizzazione per la cooperazione e losviluppo economico (OCSE). Gli studi presiin analisi sono inseriti all’interno del Pro-gramma di Azione Comunitaria in SanitàPubblica 2003-2008, inaugurato nel set-tembre 2002 dal Parlamento Europeo.

In particolare si è fatto riferimento aiseguenti studi:a. ECHI 1 ed ECHI 2 (European Community

Health Indicators) per i criteri di selezio-ne delle aree di sviluppo degli indica-tori (14,15);

b. CHILD (Child Health Indicators of Liveand Development) per l’identificazionee definizione di indicatori specifici peril gruppo target infanzia ed età evolutiva(29);

c. EUHPID (European Health PromotionIndicators Development) per lo sviluppodi indicatori un’ottica salutogenica edi promozione della salute (10);

d. HBSC (Health Behavoiur School AgedChildren), protocolli di studio 1997-98e 2001-2002, per l’analisi e lo svilup-po di indicatori del sotto-gruppopreadolescenti/adolescenti con partico-lare riferimento al contesto scolastico(8,9).

Lo schema concettuale della proget-tualità dell’European Community HealthIndicators (ECHI-1 ed ECHI-2) rappresen-ta il riferimento principale per la proget-tazione in sanità pubblica per ciò che ri-guarda il monitoraggio. Il progetto ECHIè inserito nel quadro dell’HealthMonitoring Programm 2003-2008(HMP) dell’Unione Europea.

Le aree di sviluppo degli indicatoriindividuate sono quattro:1. fattori demografici e socio-economici2. stato di salute3. determinanti di salute4. servizi sanitari e promozione della sa-

lute.Il programma ECHI 1 ha sviluppato

una ampia e articolata lista di circa 400item/indicatori dalla quale successivamen-te (ECHI 2) è stata estratta una shortlistfinalizzata ad indicare le priorità di azio-ne. Il sistema di monitoraggio si proponecome strumento valido e moderno per laprogrammazione attuale e futura e per ilraggiungimento di una visione generalee integrata delle condizioni di salute del-la popolazione europea; le informazioniche dovrebbero essere fornite dagli indi-catori selezionati richiedono una letturacongiunta e complessiva dell’intero siste-ma di indicatori, tenendo conto degli ele-menti individuali e del contesto naziona-le e regionale di riferimento.

Il progetto Child Health Indicators LifeDevelopment (CHILD) è il primo progettoall’interno dell’Health MonitoringProgram (HMP) a coprire un gruppo dipopolazione specifico: l’infanzia e l’età

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evolutiva, in letteratura riferito all’arco divita che va dal periodo post-perinatale ai18 anni con una divisione in 4 sottogruppi:bambini (infants, 0-4 aa), giovani ragazzi(young children, 5-9 aa), ragazzi (olderchildren, 10-14 aa), adolescenti (adolescent,15-18 aa).

Si riconosce, pertanto, che la salute diquesti soggetti ha propri bisogni e pecu-liari caratteristiche: da ciò l’ulteriore dif-ficoltà di coniugare l’esigenza di analisicomuni per tutta la fascia di età con quelladi individuare indicatori per l’adolescen-za che tengano conto della sua complessadefinizione.

Gli esiti del progetto CHILD costitui-scono valore aggiunto significativo inquanto originati dal riconoscimento del-la necessità di disporre, per tale gruppodi popolazione, di informazioni e dati spe-cifici rispetto ad altri gruppi d’età al finedi individuare determinanti e indicatoridi salute “riferibili ai bisogni di salute diun settore di popolazione che non è - onon è messa - nelle condizioni di esprime-re i propri interessi al riguardo” (29).

Riprendendo le aree di sviluppo degliindicatori individuate da ECHI, CHILDcostruisce una lista di 38 indicatori rico-noscendo ulteriori ambiti definiti fortementeraccomandati per lo sviluppo di indicatori,ma sui quali è necessario un ulteriore la-voro per la loro definizione e perl’individuazione delle fonti dei dati (pre-cisati solo per alcune classi di età). In par-ticolare si evidenzia l’esigenza di indica-tori riferibili a:- coesione familiare e sociale

- tutela della genitorialità- poltiche sanitarie e politiche sociali di

protezione- politiche anti-bullsimo- disponibilità di programmi educativi

per lo sviluppo di capacità e risorse- disponibilità di spazi, tempi e strumen-

ti per il gioco e divertimento .Si tratta di ambiti per lo sviluppo di

indicatori che ritroviamo ulteriormenteripresi e dettagliati nei progetti EUHPIDe HBSC.

Il progetto di EUHPID European HealthPromotion Indicators Development è frutto diuna collaborazione tra 16 nazioni europee,la Commissione europea e lo InternationalUnion for Health Promotion andEducation (IUPHE). Finalizzato alla co-struzione di un sistema di monitoraggioeuropeo per la promozione della salute eall’identificazione della miglior pratica inpromozione della salute, intende assicura-re una più efficace applicazione dei princi-pi della promozione della salute. Rispettoa ECHI, il Progetto EUHPID ha volutofornire un modello di salute e di promo-zione della salute più forte e non focaliz-zare l’attenzione solo sul paradigmabiomedico.

Scopo di EUHPID è stato, di conse-guenza, quello di individuare una seriedi indicatori che ampliassero il quadro diriferimento caratterizzato da un approc-cio tradizionale epidemiologico centratosui fattori di rischio individuali, il qualenon riflette la miglior pratica in promo-zione della salute, nè garantisce il miglioreconcetto di salute e un approccio caratte-


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ristico del processo di sviluppo di salute.Il lavoro compiuto include un detta-

gliato e critico quadro di analisi del li-vello delle conoscenze tecnico-scientifchesulla promozione della salute, un model-lo di salute per lo sviluppo di indicatoriinternazionali e una lista di 122 indica-tori riferibili ai contesti scuola, ospedalee luoghi di lavoro.

Lo studio HBSC (Health BehaviourSchool-aged Children - Comportamenti disalute in ragazzi di età scolare) è uno stu-dio multicentrico internazionale realizza-to in collaborazione con l‘Ufficio Regio-nale dell’Organizzazione Mondiale dellaSanità per l‘Europa, unica iniziativa adapprofondire la conoscenza sugli atteggia-menti e comportamenti e sulla percezio-ne delle proprie condizioni di salute dellafascia di età 11-15 anni.

Questa fascia costituisce una fase diforti cambiamenti sia a livello fisico cheemozionale, ma anche il periodo della vitain cui vengono prese importanti decisioniriguardanti la salute e la carriera futura(scolastica e lavorativa).

Al fine di comprendere pienamente ifattori che influenzano la salute e i com-portamenti ad essa collegati nella popo-lazione adolescente, lo studio esplora nonsolo i comportamenti di salute ma, inparticolare, sia il contesto relazionale al-l’interno della famiglia e del gruppo dipari, sia l’ambiente di lavoro (scuola), siail territorio in cui i giovani vivono cosìcome le reti sociali che lo definiscono.

Nato nel 1982, HBSC ha assunto ne-gli anni un ruolo fondamentale nella de-

finizione di concetti chiave su salute e con-testo scolastico, nella costruzione di mo-delli e di conseguenti prove di efficaciasui determinanti di salute.

1 - Il quadro concettuale di riferi-mento per la costruzione sistema diindicatori di salute per l’età evolutiva

I riferimenti teorici evidenziati al ter-mine della fase I della ricerca sono stati iseguenti:a. il modello sviluppo di salute (Health

Development Model)b. il modello EUHPID per lo sviluppo degli

indicatori con particolare riferimento alcontesto scuola

a. Il modello sviluppo di salute (HealthDevelopment Model)

Il modello sviluppo di salute (HealthDevelopment Model) è caratterizzato daconcetti e terminologia riferibili alla sa-nità pubblica, reputa la promozione del-la salute un valore, una prospettivasalutogenica e considera l’interazione traindividui, gruppi e contesto.

Ritiene la salute dei sistemi (o esseri)viventi non una condizione data, un fat-to (given), ma un processo che si ri-producecontinuamente nel tempo, processo ripro-dotto dagli stessi sistemi viventi che fan-no uso di risorse (salutogenesi) al fine diconservare la propria identità (bio-psico-sociale) contro fattori di rischio (inserimen-to della patogenesi del sistema) di unambiente complesso.

La salute si sviluppa in maniera positi-va o negativa nel corso della vita; inter-venti intenzionali in questo processo di svi-

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luppo possono venire dai servizi sanitari(prevenzione, cura, riabilitazione) e/o dal-la promozione della salute (ai vari livellida quello individuale al sistema ambien-tale).

Questa distinzione analitica è presen-te in termini di definizione di indicatorima anche in termini di individuazione diparadigmi e principi di riferimento; co-stituisce un punto di riferimento nel com-prendere e nel distinguere le differenze trail paradigma dominante bio-medico/patogenico e la prospettiva di salute so-cio-ecologica/salutogenica della nuovasanità pubblica.

Il modello è basato sulla teoria dei si-stemi e sviluppato includendo i seguentielementi chiave:1. la definizione di salute dell’Organizza-

zione Mondiale della Sanità che intro-duce la dimensione fisica, mentale e sociale,

2. il concetto di salute che si sviluppanell’interazione tra l’individuo e il suo am-biente

3. il concetto di sviluppo continuo dellacondizione di salute analizzato da unaprospettiva salutogenica (risorse di salutee salute positiva) o patogenica (fattori dirischio o malattia)

4. il processo di sviluppo di salute (in sé)che deve essere distinto da interventiintenzionali nel processo finalizzato adaccrescere la salute

5. per l’operatività. le aree di azione dellacarta di OttawaIl modello (fig. 1) evidenzia le tre di-

mensioni, fisica-mentale e sociale, le frecceillustrano la loro stretta interdipendenza;

la salute dell’individuo è connessa alle suecapacità di salute: le capacità di salute sonodefinite come proprietà o azioni dell’indi-viduo che contribuiscono allo sviluppo dellapropria salute.

Si distinguono tre dimensioni delle ca-pacità di salute fortemente interrelate,quella fisica (fitness), mentale (senso di co-erenza) e dimensione sociale (sostegno so-ciale). La salute non è sviluppata e vive asé stante ma è la risultante di unainterazione forte, continua e dinamica del-l’individuo con il suo contesto socio-eco-logico.

Questi aspetti del contesto che rivesto-no un’importanza chiave per la salute del-la popolazione sono quelli che accresconoo diminuiscono le opportunità per uno svi-luppo di salute sostenibile.

Il termine opportunità di salute sotto-linea che la persistenza di disuguaglianzein salute nelle nostre società è in largaparte dovuta a una iniqua distribuzionedi tali opportunità.

Il modello sviluppo di salute (HealthDevelopment Model) individua un quadro diriferimento atto ad evidenziare quali ele-menti del processo di sviluppo di salute sonoobiettivi prioritari o hanno maggiore in-fluenza nelle rispettive strategia di azione.

La figura indica che in termini con-cettuali la promozione della salute racco-manda in primis lo sviluppo di salute inuna prospettiva salutogenica, mentre laprevenzione, la tutela della salute e l’assi-stenza sono finalizzate alla riduzione e al-l’inversione dello sviluppo di salutepatogenico.


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b. Il modello EUHPID per lo sviluppo diindicatori

Il modello di sviluppo di saluteEUHPID fornisce dunque un solido ra-zionale per la classificazione di indicatoridi salute e di promozione della salutedefinendo tre categorie di indicatori di ri-sultato di promozione della salute:1. indicatori di opportunità di salute2. indicatori di capacità di salute3. indicatori di salute.

Per ognuna di queste categorie, sonodefiniti sottocategorie di indicatori a se-conda degli esiti salutogenica o patogenica

In totale sono stati classificati 122 in-dicatori per ciascuno dei quali esiste larelativa scheda tecnica e misura.

Gli indicatori sono stati classificati in 3classi, 6 raggruppamenti, 19 gruppi cor-rispondenti ciascuno ad una dimensione.

Le variabili sono state identificate al-l’interno di una serie di aree chiave- demografia- stato socio economico (SES) e disuguaglianze- coesione/capitale sociale- coesione familiare- salute mentale- ben-essere e qualità della vita- stili di vita- politiche di promozione della salute- nutrizione e accrescimento fisico- sviluppo e accrescimento (intellettuale e so-

ciale incluso)- mortalità, morbosità, incidenti- ambiente

Figura 1 - Il modello sviluppo di salute (health development model) EUHPID

da: The EUHPID Project. Final Report to the European Commission, DG SANCO

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CLASSE di indicatori di “Capacità di salute a livello individuale”

Raggruppamenti Gruppi

Malattia Sociale (1)

Mentale (1)

Fisica (7)

Salute positiva/Benessere Sociale (8)

Mentale (8)

Fisica (5)

CLASSE di indicatori di “Esito di salute a livello individuale”


Malattia Sociale (1)

Mentale (4)

Fisica (17)

Salute positiva/Benessere Sociale (6)

Mentale (4)

Fisica (2)


Fattori di rischio

Contesto socio-ambientale (17)

Politica (2)

Organizzazione/Reti (5)

Comunità (2)

Risorse

Contesto socio-ambientale (15)

Politica (12)

Organizzazione/Reti (5)

CLASSE di indicatori di “Opportunità di salute a livello sociale”


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- accesso e utilizzazione dei serviziI criteri sui quali si è basata la selezio-

ne sono stati:1. evidence-based2. peso significativo per la società3. peso significativo per la famiglia4. peso significativo per il soggetto rap-

presentativo del gruppo di popolazio-ne

5. regolarità e ripetibilità, per consentireanalisi di tendenza

6. disponibilità dei dati7. aree sensibili per interventi efficaci8. comprensibilità a un’ampia audienceI determinanti del contesto scuola

Esiste un notevole corpo di ricerche edi esperienze che eleggono la scuola comesetting per promuovere salute (17,23,27,28,35,36,37).

E’ stato pertanto necessario analizzar-le per utilizzare un dettagliato quadro diriferimento concettuale che consentisse perl’identificazione di indicatori di salute epromozione della salute riferibile a que-sto specifico contesto.

Gli studi più ampi si sono sviluppati,da un punto di vista operativo, attraversoil Network Europeo delle Scuole che Pro-muovono Salute (Euroepan Network ofHealth Promoting School/ENHPS), progettodella Commissione Europea, della Regio-ne Europea dell’OMS e del Consiglio d’Eu-ropa (13,16,33); tra questi il protocollo distudio HBSC che ha dotato la ricerca scien-tifica di un forte razionale per l’analisi deideterminanti di salute dei ragazzi in età sco-lare (8,9).

La scuola-ambiente di vita e di lavoro viene

ricondotta a quattro elementi chiave in ri-ferimento la salute degli studenti: 1. auto-nomia e controllo; 2 richieste di lavoro; 3.management; 4 supporto (insegnanti/ge-nitori/ studenti) (Fig. 2).

Nell’ambiente scolastico autonomia e con-trollo sono riconducibili al concetto di par-tecipazione dello studente a livello di scuolae a livello di classe. La partecipazione dellostudente e la responsabilità nella vita dellascuola, assieme a buone relazioni di supportocon gli insegnanti, i genitori e con il gruppo classesono importanti prerequisiti della soddisfa-zione a scuola (1,2,20,30,34).

Il successo scolastico è in sé un indicatoregenerale di una scuola efficace, ma limita-ti risultati scolastici sono anche correlati acomportamenti di emarginazione dallascuola, a comportamenti antisociali e acomportamenti dannosi per la salute.

L’introduzione del concetto di aspettati-ve eccessive/stress è riferibile alla percezionedello stress come risultato di uno squilibriopercepito tra il livello delle difficoltà easpettative espresse e risorse possedute persoddisfare le richieste. Si crea uno squili-brio sia quando la domanda è troppo altao troppo bassa in riferimento alle capaci-tà individuali. Un ruolo eccessivamentesovraccarico può essere misurato attraver-so lo stress percepito nel lavoro scolastico.Tali percezioni sono dannose per l’auto-controllo e l’autostima. Alcuni ragazzi scel-gono comportamenti di salute pericolosicome modalità per far fronte alla percezio-ne di stress e, a lungo termine, la situazio-ne può determinare problemi di salute eridurre la qualità della vita. Un aumento

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del livello di stress può determinare unbasso livello di soddisfazione nel lavoro sco-lastico, una bassa autostima e disturbipsicosomatici.

Allo studio della salute nel contesto èriferibile anche il concetto di capitale sociale,concetto relativamente recente e pocoesplorato in riferimento ai giovani (3,4,5,6,7,12,18,19,21,22,24,25,27,30,31,32).

I pochi studi che esistono su capitale so-ciale e ragazzi hanno indagato il legame tracapitale sociale e successi scolastici, svilup-po intellettuale dei ragazzi, delinquenzagiovanile, ma non la salute. Alcune ricer-che (11) hanno evidenziato che il capitalesociale agisce come tampone contro gli ef-fetti negativi di un ambiente sfavorevole

(abusi e/o ragazzi trascurati). I più impor-tanti indicatori di capitale sociale si sonorivelati la percezione del sostegno sociale,il sostegno dei vicini, insieme all’apparte-nenza ad una chiesa.

Sono stati identificate le seguenti com-ponenti relative a capitale sociale e sog-getti in età pre- e adolescenziale (Fig. 3):1. network sociali e supporto sociale,

coinvolgimento e sostegno sociale2. potere e controllo attraverso l’azione,

sentimento di autonomia, partecipa-zione e consapevolezza nell’assunzio-ne di decisioni nella vita del ragazzo

3. sentimento di appartenenza e identi-ficazione con la scuola

4. percezione dell’area locale: sensazione

Figura 2 - La salute nel contesto scolastico

da: Health Behaviour in School-Aged Children: a WHO Cross-National Survey(HBSC), Research Protocol for the 1997/98 Survey


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Figure 3 - SES (status socio-economico), capitale sociale e salute tra i giovani

da: Health Behaviour in School-aged Children: a WHO Cross-National Study (HBSC),Research Protocol for the 2001/2002 Survey

ricchezza materiale

FAS

povertà

ricchezza percepita

dell’area locale

reddito familiarepercepito

occupazioneistruzione dei

genitori

SES

CAPITALE SOCIALE

SALUTE EBEN-ESSERE

Sintomi di salute riportati

Uso di sostanzeSalute sessuale

Alim entazione attivitàfisica

ViolenzaSoddisfazione della

vita

Reti sociali Potere e controllo attraverso l’azione

Identità rispetto ai contesti

Percezione del territorio

ricchezza materiale

FAS

povertà

ricchezza percepita

dell’area locale

reddito familiarepercepito

occupazioneistruzione dei

genitori

SES

CAPITALE SOCIALE

SALUTE EBEN-ESSERE

Sintomi di salute riportati

Uso di sostanzeSalute sessuale

Alim entazione attivitàfisica

ViolenzaSoddisfazione della

vita

Reti sociali Potere e controllo attraverso l’azione

Identità rispetto ai contesti

Percezione del territorio

di sicurezza, facilità e percezione dellerisorse dell’area locale.

FASE 2 consultazione di esperti e de-finizione degli indicatoriMateriali e metodi

A partire dalla lista di indicatori indi-viduata dalla ricerca condotta sulla lette-ratura internazionale sul tema del proget-to si è passati ad una Consultazione di espertiselezionati tra gli operatori del Servizio Sani-tario Regionale, del Sistema scolastico e di ope-ratori degli Enti Locali che lavorano per lapromozione della salute nel contesto sco-lastico allo scopo di:- raccogliere il consenso tra esperti in

ambito regionale sul modello di salu-te utilizzato e sul relativo set di indi-catori

- selezionare un set di indicatori di basein grado di supportare i processi di va-lutazione e di progettazione delle azio-ni rivolte alla promozione della salutein età evolutiva attuate, a livello terri-toriale, dai servizi socio-sanitari

- comprendere la fattibilità della rileva-zione degli stessi indicatori nel territo-rio regionale.Alla consultazione hanno preso parte:

due direttori di Distretto, un operatore deiservizi consultoriali aziendali, un funzio-nario della Direzione scolastica regiona-

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le, un funzionario appartenente ad unodei due uffici scolastici provinciali.

A ciascun esperto sono stati sottopostitre documenti:1. la presentazione del modello di salute

EUHPID per l’età evolutiva2. le linee guida per prendere parte alla

consultazione3. la lista dei 122 indicatori esito della

ricerca bibliograficaGli esperti dopo avere condiviso il

modello di salute e di promozione di sa-lute di riferimento hanno selezionato unalista base di 45 indicatori a partire da trelivelli di priorità.A: è il livello più elevato di importanza,

l’indicatore è indispensabile per rap-presentare un aspetto della salute deisoggetti in età evolutiva, la mancanzadi dati che lo rappresentino costitui-sce un grave deficit informativo chenon consente un’adeguata analisi deibisogni d salute e danneggia la pro-grammazione. L’organizzazione di unflusso informativo che ne permetta larilevazione è da considerare una prio-rità;

B: è il livello intermedio, l’indicatore con-tribuisce in modo significativo alla rap-presentazione dello stato di salute manon è indispensabile, la sua rilevazionepuò essere temporaneamente rinviata;

C: è il livello inferiore, l’indicatore contri-buisce a rappresentare lo stato di salu-te ma non in modo determinante, lasua rilevazione potrebbe comunque ar-ricchire il quadro informativo sullo sta-to di salute

RisultatiLa lista di indicatori

Gli esperti dopo avere condiviso ilmodello di salute e di promozione di sa-lute di riferimento hanno selezionato unalista base di 45 indicatori (v. tabella 1).

Nella lista finale sono stati inclusi gliindicatori di livello A e B, a fianco di cia-scun indicatore è riportata la fonte di datipiù accessibile nel territorio.

DiscussioneIl set di indicatori selezionato, oltre a

fornire una serie di elementi osservabili,può essere interpretato come il prodottodi una cultura della salute in età evolutivache circola ampiamente nella RegioneUmbria. L’approccio alla salute in etàevolutiva condiviso dagli operatori sani-tari, sociali e del mondo scolastico ha su-perato il tradizionale approccio biomedicoe percorre con decisione la via della pro-mozione della salute. Inoltre il processodi riduzione compiuto attraverso la con-sultazione di esperti dalla prima lista di122 indicatori ha fatto emergere, la con-vinzione che gli operatori hanno dellostretto rapporto tra salute e contesto/am-biente e su un piano più specifico la con-vinzione che il contesto/ambiente scola-stico è decisivo nel determinare la salutedel periodo preadolescenziale e adolescen-ziale. Naturalmente non si può pensareche soprattutto il personale sanitariosottostimi il valore di variabili biomedichenel definire lo stato di salute in questafascia d’età. Tuttavia il modello di salute


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Tabella 1 - Lista finale di indicatori

2. CLASSE INDICATORI DI CAPACITÀ DI SALUTE A LIVELLO INDIVIDUALE

N. FONTI*

Prevenzione - Fattori di rischio

Fisica 16 vaccinazioni Asl 17 salute orale Pls/Mmg 18 consumo regolare di tabacco HBSC 19 consumo di alcol HBSC 20 uso di droghe illecite HBSC Risorse Sociale 21 essere inseriti in una scuola che programma, sviluppa e valuta progetti di

promozione della salute POF

22 presenza di un curriculum integrato POF 23 coinvolgimento dei genitori HBSC 24 % di insegnanti che hanno un senso di appartenenza alla scuola indagini ad hoc 25 % di insegnanti che hanno un buon senso di coerenza indagini ad hoc

1. CLASSE INDICATORI DI ESITO DI SALUTE A LIVELLO INDIVIDUALE N. FONTI*

Malattia

Sociale 1 numero di reati che hanno avuto come vittima soggetti in età evolutiva

nel corso dell’ultimo anno Forze dell’ordine/questura

Mentale 2 depressione Pls/Mmg 3 disordini/disturbi ansiosi generalizzati Pls/Mmg 4 tentativi di suicidio Pls/Mmg 5 disturbi del comportamento alimentare Pls/Mmg Fisica 6 Obesità Pls/Mmg 7 Allergie Pls/Mmg 8 Incidenti Pls/Mmg 9 Disabilità Pls/Mmg Salute positiva/benessere

Sociale 10 essere inseriti in un clima sociale di fiducia e in cui prevalgono norme di

mutuo aiuto e reciprocità HBSC

11 avere relazioni sociali HBSC 12 qualità e quantità delle relazioni sociali HBSC 13 percezione di avere relazioni sociali, reciprocità, fiducia, condivisione

cooperazione HBSC

Mentale 14 salute dichiarata HBSC 15 benessere psicologico HBSC

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che emerge tende a sottolineare il peso chele risorse della persona e le risorse dellacomunità hanno nel determinare il livel-lo di salute rispetto ai tradizionali fattori

di rischio. Un approccio quindi chiara-mente saluto-genico piuttosto che pato-genico.Una visione positiva della salute piutto-sto che una visione negativa.

* Pls = Pediatri di libera sceltaMmg = Medici di medicina generaleHBSC = Protocollo di ricerca Health Behaviour School Aged Children, questionarioautosomministrato dell’European Network of Health Promoing SchoolsASL= Aziende unità sanitarie localiPOF= Piano offerta formativa istituti scolasticiDIP= Dipartimento di Prevenzione ASL

26 % di insegnanti che hanno un alta auto-stima indagini ad hoc 27 % di insegnanti a cui piace il proprio lavoro indagini ad hoc Mentale 28 supporto dei genitori per i ragazzi HBSC 29 % di ragazzi che dichiarano un senso di appartenenza alla scuola HBSC 30 % di ragazzi a cui piace la scuola HBSC 31 % di ragazzi che dichiarano di trovarsi bene in classe HBSC 32 % di ragazzi che dichiarano di ricevere aiuto per il lavoro a scuola quando

ne hanno bisogno HBSC

Fisica 33 salute mentale (benessere psicologico e approcci adeguati) Pls/Mmg

3. CLASSE INDICATORI DI OPPORTUNITÀ DI SALUTE LIVELLO SOCIALE

Fattori di rischio FONTI*

Contesto socio -ambientale 34 % di ragazzi che vivono con un solo genitore HBSC 35 situazione familiare dei ragazzi (condizione socioeconomica) HBSC 36 % abbandoni scolastici Direzione Scolastica

Regionale 37 assenteismo di studenti/docenti istituti scolastici 38 grado di alfabetizzazione rispetto alla salute indagini ad hoc 39 esposizione al rumore in classe HBSC 40 isolamento/partecipazione sociale a scuola HBSC 41 esperienza di violenza a casa Forze dell’ordine/questura 42 modalità corrette (sane) di distribuzione dei prodotti alimentari DIP 43 Formazione degli insegnanti MIUR/Istituti Scolastici Organizzazione/reti 44

% scuole primarie e secondarie con collegamenti tra i diversi ordini istituti scolastici 45 presenza di una politica (risorse umane, finanziarie deputate) di

promozione della salute indagini ad hoc


253

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Questa scelta è stata resa esplicita edivulgata presso tutte le realtà regionaliche si occupano di età evolutiva (in pri-mo luogo le realtà sociosanitarie) per for-nire stimolo ad un’adozione sempre piùestesa di questo approccio e del set di in-dicatori che ne è scaturito.

Da un punto di vista più operativo ilset di indicatori può essere considerato ilnucleo di un possibile sistema informati-vo a base distrettuale per la programma-zione delle politiche per la salute in etàevolutiva e per la valutazione dell’impat-to di queste politiche. Come è evidentedalla sua disamina, l’origine dei dati de-riva prevalentemente da indagini ad hocche riguardano i vari target coinvolti e leprincipali istituzioni che si interessano disalute in questa fascia d’età. Certamenteminore è, allo stato attuale, il peso dellefonti correnti. Ciò tuttavia non deve esse-re considerato un ostacolo insormontabile,ma essere assunto piuttosto come uno sti-molo a dotare il sistema della program-mazione sociosanitaria regionale di un si-stema informativo scientificamente ade-guato alla natura dei fenomeni di salutein età evolutiva, che al momento non esi-ste in quanto tale, dandone collocazionepresso l’Osservatori Epidemiologico Re-gionale.

Nella ricerca preliminare alle rilevazioni,sono stati esaminati diversi rapporti di ri-cerca empirica, prodotti da agenzie regio-nali (Agenzia Umbra per la Ricerca), strut-ture del servizio sanitario (distretti), entilocali (assessorati comunali alle politichegiovanili), università. Essi hanno fornito un

ricco materiale, ma si è evidenziato anchelo stato di polverizzazione dell’informazio-ne che circola nella Regione rispetto ad unavisione positiva della salute dei nostri gio-vani.

ConclusioniSe finalità della programmazione re-

gionale è quella di avviare un circolo vir-tuoso tra informazione, definizione diobiettivi, interventi, valutazione di impat-to sulla salute, sia a livello regionale cheterritoriale, allora è indispensabile supe-rare questa frammentazione informativa.

Il principale risultato del progetto èstato quello di fornire una base comunedi lavoro, scientificamente aggiornata, perla creazione di un sistema informativo re-gionale sulla salute in età evolutiva cheintegri e allinei le risorse informativesociosanitarie esistenti. L’aspetto rilevan-te è quello di fornire informazioni su ciòche sta all’origine degli outcome sanitarie di conseguenza di fornire indicazioniconcrete e operative relative all’interven-to sui determinanti di salute dei ragazzi edelle ragazze.

Ciò avverrà auspicabilmente quantopiù si consoliderà la strategia dei Pianiintegrati per una scuola produttrice di salute,(identificati quale strumento operativoall’interno dei Patti per la Salute del Pia-no Sanitario Regionale attualmente inatto) al presente già in fase di attuazionein alcuni Distretti socio-sanitari. Il Pianointegrato consente infatti il consolidamen-to di una rete sul territorio tra Distrettosocio-sanitario, Istituti scolastici e Direzione

254



Articoli

Scolastica Regionale dell’Umbria, Pediatri dilibera scelta e Medici di Medicina Generaleche potrebbe garantire la rilevazione pe-riodica e sistematica degli indicatori peril monitoraggio della salute e ben-esseredegli studenti e della comunità educativanel suo complesso.

Nel quadro del Patto territoriale perla Scuola Produttrice di Salute, si puòinoltre osservare, da un punto di vistaorganizzativo, l’esigenza di valorizzare ilruolo del Distretto Sanitario come respon-sabile della salute dei giovani del proprioterritorio e promotore della rete territo-riale di supporto. In particolare, molta at-tenzione dovrà essere dedicata a sviluppa-re azioni di sostegno all’età evolutiva nellascuola che superino la parcellizzazione at-

tuale di interventi “a pioggia” attuati sen-za una visione globale dei bisogni di salu-te delle componenti scolastiche e affidatiai più disparati soggetti. Da questo pun-to di vista il Patto territoriale si configuracome lo strumento ottimale per ottenerela base istituzionale attraverso cui si rea-lizzi quella concertazione all’interno del-la quale sviluppare armonicamente il Pia-no della salute dell’età evolutiva del Di-stretto e la Valutazione d’Impatto ad essoconseguente. A tal proposito ci appare dinon secondaria importanza considerareche in tal modo il Distretto assolverebbeanche a quel compito di governo della sa-lute della propria popolazione alla qualeesso è continuamente richiamato.

Collaborazioni e ringraziamentiIl gruppo di ricerca è lieto di rivolgere il proprio ringraziamento a quanti – direttamente o indirettamente –

hanno partecipato al raggiungimento dei risultati del progetto. Desideriamo rivolgerci agli operatori dellastruttura tecnica del DVSS presso l’Assessorato Regionale alla Sanità ed al coordinamento della sezione DVSS

sui Determinanti di salute, agli autori delle rilevazioni già svolte in Umbria e che sono state messe a disposizio-ne del progetto, agli operatori dei distretti sanitari, ai dirigenti scolastici, ai docenti delle scuole nelle quali è

stata condotta la rilevazione HBSC e, soprattutto, a tutti gli studenti che hanno messo a disposizione del progettoparte della loro vita. Ci auguriamo che i risultati del nostro lavoro possano contribuire realmente a promuovere la

loro salute.


255

Articoli


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Promozione della salute in età evolutiva. Elaborazione di...

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