Progetto FlorenceProgetto FlorenceUn cammino versoUn cammino verso

La “presa in carico”La “presa in carico”

Claudia Gatta – Valentina DerossiClaudia Gatta – Valentina Derossi

Dipartimento di Medicina Dipartimento di Medicina

ASR 12 Biella Bologna 23 ASR 12 Biella Bologna 23 maggio 2008maggio 2008

La nostra La nostra storia………………storia………………

………………..inizia 10 anni fa

Inizia nel 97 con un Inizia nel 97 con un organizzazione ferrea per organizzazione ferrea per compiti e mansioni compiti e mansioni ma………..suddivisa per ma………..suddivisa per gruppi, perché era più facile gruppi, perché era più facile gestire l’interazione con i gestire l’interazione con i medici e ci permetteva una medici e ci permetteva una maggior conoscenza dei maggior conoscenza dei pazienti.pazienti.

Lo storico era un’organizzazione Lo storico era un’organizzazione funzionale pura. Lo scambio di funzionale pura. Lo scambio di informazione avveniva con una informazione avveniva con una scheda infermieristica che scheda infermieristica che comprendeva un’anamnesi per comprendeva un’anamnesi per ogni paziente con relativo diario ogni paziente con relativo diario giornaliero.giornaliero.

PRIMO PROBLEMAPRIMO PROBLEMA

Il primo problema affrontato Il primo problema affrontato è stato quello del è stato quello del percorso della percorso della prescrizione terapeuticaprescrizione terapeutica

I medici “declamavano” e I medici “declamavano” e scrivevano in cartelle i scrivevano in cartelle i farmaci e le infermiere li farmaci e le infermiere li trascrivevano in taccuini e trascrivevano in taccuini e nelle schede terapia = un nelle schede terapia = un gran numero di gran numero di incongruenze tra la incongruenze tra la cartella clinica e le varie cartella clinica e le varie schede.schede.

  

ANALISI DELLA REALTA’

OBIETTIVO RAGGIUNTOOBIETTIVO RAGGIUNTO

Risultato dopo qualche mese di Risultato dopo qualche mese di studio: un grafico unico di terapia studio: un grafico unico di terapia

in cui il medico scrive e in cui il medico scrive e l’infermiere firma l’avvenuta l’infermiere firma l’avvenuta

somministrazione. Tale grafico è somministrazione. Tale grafico è ancora oggi in uso e ha abolito, ancora oggi in uso e ha abolito, inoltre, tutto quell”ambaradan” inoltre, tutto quell”ambaradan” dell’aggiornamento della visitadell’aggiornamento della visita

SECONDO PROBLEMASECONDO PROBLEMA

errore di trasmissione o mancata comunicazione di notizie riguardanti i pazienti durante i cambi turni “consegne”, è stato sperimentato che eliminare le consegne verbali ma leggere la documentazione migliora l’attenzione e diminuisce la possibilità di errori e di commenti inutili, favorendo la trasmissione di dati oggettivi e diminuendo quelli soggettivi.

 

Abbiamo partecipato al rinnovamento della Abbiamo partecipato al rinnovamento della cartella infermieristica come obbiettivo aziendale, cartella infermieristica come obbiettivo aziendale, tale strumento era centrato sulla valutazione dei tale strumento era centrato sulla valutazione dei

bisogni. Al nostro interno ci sono stati vari bisogni. Al nostro interno ci sono stati vari adattamenti successivi fino ad arrivare alla adattamenti successivi fino ad arrivare alla

cartella centrata sull’individuazione dei problemi cartella centrata sull’individuazione dei problemi assistenziali.assistenziali.

Tali problemi sono stati inclusi in una scheda che Tali problemi sono stati inclusi in una scheda che li classificava come problemi infermieristici li classificava come problemi infermieristici

ATTIVI O PASSIVI.ATTIVI O PASSIVI.  

IL FUTURO FATTO DI ………..PICCOLI PASSI

TERZO PROBLEMATERZO PROBLEMA

Accorpamento con l’oncologia Accorpamento con l’oncologia oltre a tanti danni morali ha oltre a tanti danni morali ha portato dei cambiamenti portato dei cambiamenti positivi: il briefing, come positivi: il briefing, come momento comune di momento comune di scambio di informazioni su scambio di informazioni su ogni singolo pazienti tra ogni singolo pazienti tra infermieri/medici/personale infermieri/medici/personale di supporto. Questa attività di supporto. Questa attività prosegue, tra alti e bassi, prosegue, tra alti e bassi, fino ad oggi.fino ad oggi.

  

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

COMMENTI

        cos’è questa perdita di tempo!

        altri fogli da scrivere!

        cose scolastiche!

queste le osservazioni più gentili…………………

Il passaggio al metodo Diagnostico ha permesso di unificare il linguaggio professionale e di utilizzare le conoscenze di migliaia di infermieri raccolte nei manuali delle diagnosi.

 

FORMAZIONE E CRESCITAFORMAZIONE E CRESCITA

Abbiamo utilizzato il metodo Abbiamo utilizzato il metodo dell’aggiornamento dell’aggiornamento professionale come professionale come momento di formazione e momento di formazione e confronto sui problemi e confronto sui problemi e abbiamo iniziato un corso abbiamo iniziato un corso di medicina interna di medicina interna annuale che si sviluppa annuale che si sviluppa da gennaio a dicembreda gennaio a dicembre

In un primo momento abbiamo utilizzato solo il titolo diagnostico e i fattori correlati poi solo successivamente quando abbiamo migliorato la nostra capacità diagnostica siamo passati ad una formulazione completa e corretta delle diagnosi. Ultimamente abbiamo ulteriormente sviluppato il processo diagnostico con l’esplicitazione dell’obiettivo per ogni diagnosi e la valutazione se quest’ultimo è stato raggiunto

 

Abbiamo sviluppato un elenco di diagnosi prioritarie e relativi interventi.

Nel mentre abbiamo Nel mentre abbiamo introdotto uno strumento per introdotto uno strumento per la pianificazione la pianificazione assistenziale basata sulle assistenziale basata sulle diagnosi evidenziate per diagnosi evidenziate per ogni singolo caso: il PIANO ogni singolo caso: il PIANO DI ASSISTENZA DI ASSISTENZA INDIVIDUALE (PAI)INDIVIDUALE (PAI)

ORAORA

GLI STRUMENTI

 Cartella infermieristica completa formata da:

1. Anamnesi con evidenziazione dei problemi di assistenza

2. Schede di approfondimento:

ADL, SPMSQ, BRADEN,

SGC, COONLEY, GESTIONE CVC,

MEDICAZIONE. DOLORE,

ACCERTAMENTO NUTRIZIONALE,

ACCERTAMENTO DISFAGIA,

DIARIO ALIMENTARE, DIMISSIONE

 

3. 3. PAI con individuazione delle diagnosi e problemi collaborativi, prescrizioni PAI con individuazione delle diagnosi e problemi collaborativi, prescrizioni infermieristiche e verifica con firma dell’avvenuta esecuzioneinfermieristiche e verifica con firma dell’avvenuta esecuzione

4. Note progressive “diario giornaliero” 4. Note progressive “diario giornaliero”

5.5.Lettera di dimissione infermieristica: per garantire una continuità ospedale territorio

ORGANIZZAZIONE ATTIVITA’ fino al 16 marzo 2007

Infermiera di riferimento per gruppo di pazienti in relazione all’organizzazione medica

briefing

Infermiera che fa il Jolli poiché svolge alcune mansioni in modo funzionale ad esempio i prelievi, terapia endovena e medicazioni

Suddivisione dei pazienti per numero e camere,non per presa in carico/intensità di cura

FLORENCE

ORMAZIONE

DE

PR FESSIONISTA INFE MIERE sulla PR SA

I

ARICO dell’

UT NTE

PROGETTO FLORENCE

Cambiamento del modello organizzativo da modello di assistenza funzionale a assistenza individualizzata con l’utilizzo di

•case manager

•primary nurse

Data inizio sperimentazione: 17 marzo 2007

Variazioni formali richieste:

        Possibilità di richiedere variazioni di orari di turni in base alla situazione contingente

        Aumento di un’unità infermieristica nel turno notturno c/o sezione uomini per poter ridistribuire il carico di lavoro adeguandolo ai nuovi orari di turno

        Vari ed eventuali cambiamenti potrebbero essere necessari in corso d’opera

 

Scopo

• Migliorare l’efficacia assistenziale

• Trattenere gli infermieri nella pratica clinica aumentando la loro soddisfazione

Proposta:

Modello

primary nursing + case manager

 

 PRIMARY NURSE (PN):

Questo modello si è sviluppato a partire dagli anni settanta, come alternativa all’assistenza infermieristica di equipe o funzionale e come un modo per migliorare la qualità dell’assistenza e il livello professionale degli infermieri.

Il PN è orientato alla continuità dell’assistenza.

È stato rilevato che con questo modello migliora l’autonomia professionale e il rapporto con i medici.

NURSING CASE MANAGER (NCM):

viene proposto per controllare i costi dell’assistenza migliorando la qualità attraverso una collaborazione interdisciplinare. Il NCM si orienta su una specifica popolazione di pazienti, che segue durante l’intero percorso di cura ne garantisce la fluidità e continuità del percorso di cura dall’ingresso alla dimissione.

Gli obiettivi del NCM includono:

•la riduzione della frammentazione delle cure

•il miglioramento dell’autocura del paziente e della qualità della vita

•l’ottimizzazione dell’uso delle risorse

•la riduzione dei costi

NURSING CASE MANAGER (NCM):LE FUNZIONI

Per definire le funzioni del NCM bisogna fare riferimento a Per definire le funzioni del NCM bisogna fare riferimento a un processo di cura, definendo un insieme di compiti di un processo di cura, definendo un insieme di compiti di carattere generale che devono essere assolti carattere generale che devono essere assolti indipendentemente dal settore operativo:indipendentemente dal settore operativo:

VALUTAZIONEVALUTAZIONE

PIANIFICAZIONE DEGLI INTERVENTIPIANIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI

MONITORAGGIO CONTINUOMONITORAGGIO CONTINUO

VALUTAZIONE DELL’ESITOVALUTAZIONE DELL’ESITO

Attuazione:

suddivisione in 5 equipe del reparto

impostazione di due tipi di turnazione:

• Una fissa per il NCM

• Una modulare sui tre turni PN

PRIMARY NURSE

Responsabili di equipe sui 3 turni su sette giorni. Responsabilità sul gruppo di riferimento (equipe):

• terapie

• interazione con il medico

• relazioni con parenti

• pianificazione assistenziale

• Ricoveri

NCM (1 per sezione), turno 6/14 su 5 giorni lavorativi.

Responsabilità dei pazienti individuati come “difficili”

a. Pianificazione assistenziale pazienti individuati

b. Gestione lesioni cutanee

c. Gestione piani educativi per caregiver

d. Gestione relazioni assistenti sociali, infermieri territorio, parenti

e. Elaborazione lettera di dimissione infermieristica, controllo prescrizioni

f. Interazione con il medico di riferimento dei casi individuati

Responsabilità organizzativa

g. Gestione dell’organizzazione cure primarie con organizzazione oss

h. Controllo e valutazione distribuzione carico di lavoro con metodo di rilevazione standardizzato

Risultati attesi 

Gli esiti misurabili:Gli esiti misurabili: soddisfazione dei bisogni assistenziali del paziente soddisfazione dei bisogni assistenziali del paziente

tramite l’individuazione delle diagnosi infermieristiche tramite l’individuazione delle diagnosi infermieristiche appropriate al casoappropriate al caso

Miglioramento della prevenzione delle lddMiglioramento della prevenzione delle ldd efficacia di risultato. intesa come la capacità di efficacia di risultato. intesa come la capacità di

raggiungere all’obiettivo prefissatoraggiungere all’obiettivo prefissato efficienza, le attività più complesse vengono svolte da efficienza, le attività più complesse vengono svolte da

persone con competenze adeguatepersone con competenze adeguate la riduzione delle riammissioni per incapacità alla la riduzione delle riammissioni per incapacità alla

gestione domiciliare del paziente o della terapia,gestione domiciliare del paziente o della terapia, la soddisfazione e la stabilità dell’equipe infermieristica.la soddisfazione e la stabilità dell’equipe infermieristica.

Prima verifica Prima verifica PROGETTO FLORENCEPROGETTO FLORENCE

L’avvio della sperimentazione ha dato subito esito favorevole, il personale è partito agguerritissimo e l’organizzazione ha retto molto bene, anzi meglio del previsto, le loro osservazioni più frequenti durante le verifiche sono state:

Si conoscono meglio i pazienti

la figura del CM fissa garantisce maggior continuità ai pazienti “infermieristicamente” più complessi

bisogna migliorare l’organizzazione ad incastro con i medici

Considerazioni generali dopo tre Considerazioni generali dopo tre mesi di sperimentazionemesi di sperimentazione

Vanno considerati almeno 3 aspetti:

assistenziale

soddisfazione del lavoro

organizzativo

AssistenzialeAssistenziale1. E’ stato più mirato il tipo di approccio per intensità di cura

(pazienti più complessi=personale più esperto).

2. L’individuazione delle diagnosi infermieristiche è stata più precisa e puntuale,

3. la pianificazione assistenziale tramite stesura del PAI ha permesso una forte integrazione con il personale OSS

4. Consapevolezza della situazione per un autogestione della condizione clinica e aumento della soddisfazione famiglia-paziente.

5. Continuità ospedale e territorio

Soddisfazione del lavoroSoddisfazione del lavoro

i PN sono molto contenti conoscono meglio i pazienti e sbagliano meno terapie.

I CM sono molto motivati, si sentono “protagonisti” e responsabili

La figura del CM su 5 giorni ha dato continuità e fluidità al lavoro, inoltre organizzando il lavoro degli oss dalle 6 alle 8 si riesce a prevenire tempi morti e interventi inappropriati.

OrganizzativoOrganizzativo

Quindi……….Quindi……….

La figura del CM non ha generato CONFLITTI,poiché il La figura del CM non ha generato CONFLITTI,poiché il gruppo infermieristico lavora per obiettivi e non per gruppo infermieristico lavora per obiettivi e non per mansioni:mansioni:

Maggiore autonomia del paziente e della famiglia nella Maggiore autonomia del paziente e della famiglia nella gestione della malattiagestione della malattia

DAL GENNAIO 2008DAL GENNAIO 2008Tenendo in considerazione l’evoluzione e la maturità professionale del gruppo e l’esperienza maturata in questo periodo si compie un ulteriore cambiamento:

Un CM per entrambe le sezioni, di turno 8/16, in modo tale da avere un rapporto più continuativo con i parenti e caregiver istituendo dei momenti di formazione/addestramento codificati.

La gestione mattutina delle cure primarie viene affidata a infermiere part time orizzontale (aiuto CM) con turnazione fissa settimanale.

LA GESTIONE DEL LA GESTIONE DEL

PAZIENTE PRESO IN PAZIENTE PRESO IN

CARICO DAL NCMCARICO DAL NCM

PRESA IN CARICO

In collaborazione con i PN (responsabili dei ricoveri) In collaborazione con i PN (responsabili dei ricoveri) individua i pazienti difficili, individua i pazienti difficili,

Per “difficile” si intende una difficoltà sia di tipo fisico Per “difficile” si intende una difficoltà sia di tipo fisico (dipendenza) che di tipo cognitivo (dipendenza) che di tipo cognitivo (comprensione/scelta) per cui il soggetto non è in (comprensione/scelta) per cui il soggetto non è in grado di mantenersi in equilibrio sull’asse grado di mantenersi in equilibrio sull’asse salute/malattia, e ciò compromette il suo percorso di salute/malattia, e ciò compromette il suo percorso di dimissione.dimissione.

In pratica In pratica collega lo stato di malattia ai bisogni collega lo stato di malattia ai bisogni assistenziali generati e liassistenziali generati e lirappresenta secondo un ordine di prioritàrappresenta secondo un ordine di priorità

RICERCA DELLE INFORMAZIONI

Cartella infermieristicaCartella infermieristica

Cartella medica Cartella medica

Medico referente di reparto per conoscere il Medico referente di reparto per conoscere il programma del ricovero e la prognosiprogramma del ricovero e la prognosi

Valutazione complessità assistenzialeValutazione complessità assistenziale

Colloquio parenti, infermieri territorio, MMG, eccColloquio parenti, infermieri territorio, MMG, ecc

COLLOQUIO CON I PARENTI

Conoscere le aspettativeConoscere le aspettative

Stabilire obiettivi coinvolgendo la famigliaStabilire obiettivi coinvolgendo la famiglia

ALLEANZA TERAPEUTICAALLEANZA TERAPEUTICA

GLI STRUMENTIGLI STRUMENTI scheda case managerscheda case manager

Sig. /ra___________________________________ letto_________ PRESA IN CARICO PER Medicazioni Dimissione Supervisione paziente ematologico Paziente instabile OBIETTIVO:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DIMISSIONE lettera di dimissione

Dimissione a domicilio trasferimento medicina riabilitativa Dimissione in struttura protetta RSA Bioglio ADI trasferimento lungodegenza Hospice Belletti Bona postdegenza UOCP altro

CONSULENZA SPECIALISTICA: inviata eseguita

lungodegenza (Dott. Debernardi) …………………………………… ……………………………………………. fisiatrica per………………………. …………………………………… ……………………………………………. diabetologica per………………… …………………………………… dietologica………………………… …………………………………… cure palliative…………………….. …………………………………… assistenti sociali …………………………………… altro………………………………… ……………………………………

PRATICHE / PRESCRIZIONI compilata consegnata

certificato medico per invalidità/aggravamento …………………………….. pannoloni …………………………….. materiale medicazione per………………………… …………………………….. ausili…………………………………………………… …………………………….. altro…………………………………………………….. ……………………………..

PIANI EDUCATIVI care giver……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… PAZIENTE EMATOLOGICO

supervisione ciclo chemioterapico contatti con Day Hospital per……………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….. COMUNICAZIONI PER PRIMARY NURSE

PERCORSO DURANTE LA DEGENZAdata

numeri di telefono utili

GLI STRUMENTIGLI STRUMENTI

Piani educativi:Piani educativi: InsulinoterapiaInsulinoterapia Paziente non autosufficientePaziente non autosufficiente MedicazioniMedicazioni Cvc, peg, stomieCvc, peg, stomie

Lettera di dimissione infermieristica:Lettera di dimissione infermieristica: per garantire una continuità ospedale territorioper garantire una continuità ospedale territorio

AAMichela, Monica, Gabriella, Stefania, Michela, Monica, Gabriella, Stefania,

Valentina, Anna, Federica, Elena, Valentina, Anna, Federica, Elena, Giuseppe, Monica, Enrica, Ketty, Giuseppe, Monica, Enrica, Ketty,

Monica, Elisa, Andrea, Enrica, Carola, Monica, Elisa, Andrea, Enrica, Carola, Marilena, Cristina, Monica, Manuela, Marilena, Cristina, Monica, Manuela,

Chiara, Francesca, Chiara, Elena, Chiara, Francesca, Chiara, Elena, Michela, Elena, Francesca, Raffaella, Michela, Elena, Francesca, Raffaella, Patrizia, Stefania, Monica, Valentina, Patrizia, Stefania, Monica, Valentina,

Paola, Claudia, Simona, Daniela, Teresa Paola, Claudia, Simona, Daniela, Teresa e Manuelae Manuela

Elena, Manuela, Solidea, Rosa, Enza, Elena, Manuela, Solidea, Rosa, Enza, Elvira, Rita, Rossana, Alfonsa, Enza, Elvira, Rita, Rossana, Alfonsa, Enza,

Ornella, Elena, MonicaOrnella, Elena, MonicaGRAZIE