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Progettazione e organizzazione dei servizi sanitari

Anno accademico 2013-2014

Docente: Roberto Alfieri

Cosa significa progettare?

Definire in anticipo un insieme coordinato di azioni e decisioni volte al raggiungimento di determinati risultati.

Cosa significa organizzare?

Assegnare in misura e modalità diverse autorità, responsabilità e informazioni alle persone coinvolte nei progetti

Si tratta di un corso sulle tecniche manageriali?

Si cercherà di chiarire il vocabolario, si faranno solo cenni ai metodi decisionali e alle teorie organizzative.

Si vorrà soprattutto promuovere un atteggiamento critico verso l’attivismo cieco e l’efficientismo in sanità

Su cosa occorre riflettere prima di adottare metodi e strumenti

manageriali?

• sulla natura dei problemi

• sugli scopi istituzionali dei servizi sanitari

• sugli obbiettivi da raggiungere nei diversi casi

Qual è, in sanità, il problema generale in cui si inseriscono tutti

gli altri?

Rifletteremo sulla crisi sanitaria, la descriveremo e cercheremo di Interpretarla, alla luce anche della crisi economico-finanziaria iniziata nel 2008

Come può essere descritta la crisi della sanità?

È uno scostamento tra finanziamenti e bisogni.I finanziamenti tendono a diminuire, i bisogni sanitari tendono ad aumentare

Su quali soluzioni hanno puntato le varie riforme che si sono

succedute?

• Soprattutto su una maggiore efficienza tramite l’aziendalizzazione dei servizi sanitari e una privatizzazione più estesa.

• Ma in questo modo hanno anche incrementato i conflitti di interesse e l’orientamento al profitto

• Rischiano, così, di snaturare i fini istituzionali della sanità e il ruolo delle professioni di aiuto

Perché è facile sbagliare in sanità?

• Perché si agisce in un sistema complesso

• Perché la cultura attuale ci fa coltivare idee sbagliate – sul progresso

– sui servizi sanitari– sull’essere umano

Cosa accentua la complessità del sistema sanitario?

La transizione epidemiologica dalle malattie acute a quelle croniche….

Quale idea di progresso abbiamo coltivato?

• Il progresso sembra coincidere con l’aumento della produzione e del consumo, misurato dal Pil

• Dovrebbe consistere soprattutto nel diventare consapevoli dei propri limiti, nel riconoscere la dignità di ogni essere umano

Quale idea di servizio sanitario?

Sembra coincidere con un settore trainantedell’economia di mercato su cui è promettente investire

Dovrebbe essere un elemento essenzialedel sistema di sicurezza sociale, a tutela del diritto alla salute

Quale idea di essere umano?

• Ci concepiamo come individui, che si sono fatti da soli e devono puntare solo sulle proprie forze

• Dovremmo concepirci come persone, che si sono sviluppate tramite la relazione e devono curarsi degli altri e del mondo anche per il proprio benessere

Su cosa influisce l’idea di essere umano?

• Su una visione umanitaria o contrattuale della professione

• Sul rapporto medico-paziente

• Sul modo di intendere il potere: come dominio o come servizio

Come affrontare la complessità?

• Creare condizioni discorsive ideali

• Chiarire i giudizi di fatto relativi ai problemi

• Chiarire i giudizi di valore

Come decidere in condizioni di incertezza?

• L’aiuto dello schema che costituisce la traccia di tutto il libro “Dirigere i servizi socio-sanitari”

• L’aiuto delle teorie decisionali

• L’aiuto dell’Evidence Based Medicine (E.B.M)

In che cosa consiste lo schema decisionale POIC?

OBBIETTIVI

INTERVENTI

cambiamenti

PROBLEMA

Figura 1.1 Decidere ed agire: i fattori che ci condizionano,in un ciclo ricorsivo (tratta da: R. Alfieri. Dirigere i servizi socio-sanitari. Franco Angeli, Milano, 2000).

cambiamenti

In che cosa consistono le teorie decisionali?

• Ci dicono come :

– si dovrebbe decidere (teorie normative)– si decide nella prassi quotidiana (teorie

descrittive)

In che cosa consiste l’E.B.M.?

• Ci conduce a ragionare sul problema e gli outcome desiderati

• Ci conduce a revisionare la letteratura scientifica alla ricerca di interventi appropriati allo scopo

• Ci conduce a monitorare nel tempo i risultati degli interventi presunti efficaci

L’EBM vale per qualsiasi problema?

• Non vale per i problemi più complessianche se può dare comunque qualche

indicazione..

Vale per i problemi più semplici

Quali risposte occorrerebbe dare di fronte alla crisi?

• -investire in appropriatezza

• -investire su priorità

• Investire sulla prevenzione (passare da un welfare riparativo a un welfare preventivo)

Che cosa impedisce risposte di questo tipo?

• Dobbiamo lottare contro i fondamentalismi……

………..lettura e commento di un articolo di Bauman……

Qual è il ruolo dei fenomeni demografici nella crisi sanitaria?

3 sottolineature preliminari:a) Essi possono essere considerati

conseguenze della storia passata e segnali per il futuro

b) Vanno analizzati insieme nei loro diversi impatt i (fecondità, longevità, tasso migratorio, indice di dipendenza… )c) Lo studio della longevità, in particolare, segna la l’impatto della disuguaglianza e la fine di un’era

.

Cosa indicano le piramidi delle età?

Sono una rappresentazione grafica delle distribuzione della popolazione nelle diverse fasce d’età, indicativa della storia passata e delle tendenze future

Cosa indica il tasso di fecondità?

Il numero medio di figli generato dalle donne nel corso della loro vita feconda

Tasso di fecondità totale in Italia» Nel 2001= 1,18» Nel 2008= 1,4

UE= 1,5

La presenza di bambini nel mondo (<15 anni)

..\..\..\Documenti\rr1 natalità worldmapper_map3_ver5.pdf

Come è evoluta la longevità?

• Dal 1840 ad oggi si sono guadagnati circa 3 mesi per ogni anno trascorso

– Fino al 1920 diminuì soprattutto la mortalità infantile– Dopo il 1950 diminuì soprattutto la mortalità sopra 80 anni

• La situazione italiana » 79 aa M» 84 aa F

• La situazione dei grandi vecchi nel mondo:..\..\..\Documenti\rr2 grandi vecchi.tif

Perché è importante considerare il tasso migratorio?

• Occorre considerare sia il tasso di immigrazione che quello di emigrazione

• Solo nel 1973 si ha il primo saldo migratorio positivo in Italia, che poi cresce negli anni

• La situazione dei diversi Paesi in relazione ai fenomeni migratori:

– il tasso migratorio netto nel mondo..\..\..\Documenti\rr3 tasso netto migrazione.htm

Qual è il saldo demografico?

• Saldo naturale = - 0,3 per mille• Saldo complessivo = + 5 per mille

Crescita demografica nel mondo..\..\..\Documenti\rr crescita demografica.tif

Indice di dipendenza degli anzianiID= >64/(16-64) Italia = 30,4%

UE = 25%

Abbiamo bisogno di giovani?

Il nostro Paese appare sbilanciato dal punto di vista della sua composizione demografica.

Non siamo gli unici in Europa, anche se la nostra situazione assume dei contorni più

accentuati. L’indice di dipendenza degli anziani è

particolarmente elevato, nonostante il flusso di giovani migranti che ha caratterizzato

questi ultimi decenni (primo saldo migratorio positivo nel 1973 ).

Perché ci preoccupa l’indice elevato di dipendenza?

L’welfare è basato, prima di tutto, su un

• patto inter-generazionale

Oltre che su • patto interclassista

• patto interterritoriale

Approfondimento sulla longevità

• Perché può essere anche un indice di benessere / malessere?

– segnala l’impatto della disuguaglianza e la fine di un’era

Come si possono misurare le disuguaglianze sociali?

• Differenze di reddito pro-capite

• Differenze di grado di istruzione

• Differenze di posizione lavorativa

• Differenze nelle condizioni degli alloggi

Quale è l’impatto delle disuguaglianze sociali sulla salute?

• Consideriamo la longevità come un indicatore di salute…

– 37 anni di differenza nella longevità tra Giappone e Zimbahwe (83,2 vs 47 anni)

– 7 anni all’interno dello stesso Paese (77 vs 70) tra zone ricche e zone degradate in UK

– 17 anni di vita libera da disabilità ( 70 vs 53) tra ricchi e poveri in UK

Perché si dovrebbe parlare della fine di un’era nei paesi industrializzati?

• Esaminiamo, prima di tutto, la relazione tra Pil e longevità (presa come indice di benessere) nei diversi Paesi del mondo

..\..\..\Documenti\rr5 benefici marginali decrescenti.jpg

La longevità nei Paesi ricchi è legata al reddito pro-capite?

www.equalitytrust.org.ukWilkinson & Pickett, The Spirit Level


Neither health nor social problems are related to national income per head

Index of: • Life expectancy• Math & Literacy • Infant mortality• Homicides• Imprisonment• Teenage births • Trust• Obesity• Mental illness

– incl. drug & alcohol

addiction• Social mobility

Index of health and social problems


The UNICEF Index of Child Wellbeing is not related to National Income per head

La longevità è legata alla spesa sanitaria pro-capite?

Che cosa differenzia i Paesi ricchi per ciò che concerne il loro benessere?

Si è ipotizzato che la sperequazione potesse avere un ruolo importante sul benessere,

perciò i Paesi ricchi sono stati ordinati per il loro grado di sperequazione, misurato in un certo modo.

Il risultato è stato il seguente:------�

Una prima conclusione un po' scontata è che il nostro Paese appare sbilanciato dal punto di vista della sua composizione demografica. Non siamo certo gli unici in Europa, anche se la nostra situazione assume dei contorni particolarmente accentuati. Questo si traduce in un indice di dipendenza degli anziani che permane particolarmente elevato, nonostante il flusso di giovani migranti che ha caratterizzato questi ultimi decenni (primo saldo migratorio positivo nel 73 ).

3.7 3.9 4.3 4.6 4.8 5.2 5.3 5.6 5.6 5.6 5.7 6.1 6.26.7 6.8 6.8 7.2

8.5

9.7

4.0

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7.0

3.4

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Income gapsHow many times richer are the richest fifth than the poorest fifth?

Inequality...How much richer are the richest 20% in each country than the poorest 20%?

C’è relazione tra benessere ed equità nei Paesi più ricchi?

Diapositive tratte da:

Wilkinson e Pickett“La misura dell’anima”

Ed. Feltrinelli 2009

Wilkinson & Pickett, The Spirit Level

Index of: • Life expectancy• Math & Literacy • Infant mortality• Homicides• Imprisonment• Teenage births • Trust• Obesity• Mental illness

– incl. drug & alcohol

addiction• Social mobility

www.equalitytrust.org.uk

Health and social problems are worse in more unequal countries

Index of health and social problems


Child well-being is better in more equal countries


Mental illness is more common in more unequal societies


Imprisonment rates are higher in more unequal countries


Social mobility is lower in more unequal countries

Social Relations

• Child conflict• Homicide• Imprisonment• Social capital• Trust

In summary... bigger income gaps lead to deteriorations in:-

Human Capital

• Child wellbeing• High school drop outs• Math & literacy scores• Social mobility• Teenage births

Health

• Drug abuse• Infant mortality• Life expectancy• Mental illness • Obesity

2 insegnamenti importanti:

• 1) i Paesi ricchi sono arrivati alla fine di un’epoca storica basata sul progressivo incremento del Pil: esso ha assunto un andamento divergente rispetto alla qualità della vita

• 2) per aumentare il benessere della popolazione occorre puntare sull’incremento dell’equità

Questa nuova consapevolezza deve comportare una nuova strategia per le politiche

di sanità e welfare

– non più un welfare solo riparativo, ma migliorativo delle condizioni in cui le persone nascono, vivono, crescono, lavorano, invecchiano;

– non più servizi sanitari orientati al business dell’industria della salute e all’incremento del Pil, ma ai bisogni di sicurezza dei cittadini.

Inequality in Early Cognitive Development of British Children in the 1970 Cohort, 22 months to 10 years

0

10

20

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22 26 30 34 38 42 46 50 54 58 62 66 70 74 78 82 86 90 94 98 102 106 110 114 118

months

Ave

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High Q at 22m

Low Q at 22m

Source: Feinstein, L. (2003) ‘Inequality in the Early Cognitive Development of British Children in the 1970 Cohort’, Economica (70) 277, 73-97

High SES Low SES

Perché succede questo?

• La posizione socio-ecnomica della famiglia d’origine tende a trascinare verso l’alto i bambini delle classi sociali più alte e spinge verso il basso quelli delle classi sociali inferiori

0

5

10

15

Singlemothers

Low HighFather's occupational class

Infa

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00

England & Wales

Sweden

Leon, D. A., D. Vagero, et al. (1992). "Social clas s differences in infant mortality in Sweden: comparison with England and Wales." Brit Med J 305(6855): 687-91.

The benefits of greater equality are not confined to the poor but extend to all social classes

Infant mortality by class: Sweden compared with Engl and & Wales

Perché succede questo?

• Si può ipotizzare che esistano delle società “malate”, quelle più sperequate.La sperequazione non fa male solo alle classi sociali inferiori, ma alla società nel suo complesso.

Lezione 5’ e 6’La crisi sanitaria

• In che cosa consiste?

è un divario tra finanziamenti disponibili e bisogni da soddisfare:i finanziamenti tendono a diminuire, i bisogni tendono ad aumentare.

Quali fattori la determinano?

• 1) fattori demografici

• 2) progressi scientifici e tecnologici

• 3) cambiamenti culturali

Perché la questione demografica concorre alla crisi?

• Aumentano gli anziani che vivono sempre più a lungo

• Cala la natalità

• Diminuisce l’ampiezza delle famiglie

Perché vi concorrono scienza e tecnologia?

• Aumentano le possibilità di diagnosi e cura

• Crescono gli investimenti in tecnologia e i costi sanitari

• Si abbassano le soglie di normalità degli esami di laboratorio

Come commentava Ivan Illich queste tendenze della tecno-scienza?

Parlava 40 anni fa dei rischi della:

- Iatrogenesi clinica

- Iatrogenesi sociale

Rientrano nella tecnologia anche i D.R.G.?

• I DRG (meccanismi di pagamento degli ospedali basati sull’abbinamento tra diagnosi e terapie dei malati dimessi) sono da considerare a loro volta strumenti tecnologici

• Si sono trasformati in strumenti di pianificazione ospedaliera, di selezione delle patologie e dei casi

• Hanno potenziato i conflitti di interesse

Perché vi concorre anche il cambiamento culturale?

• Salute e malattia sono fenomeni fondamentalmente culturali: i bisogni che percepiamo e la domanda di prestazioni sono in parte determinati dall’offerta dei servizi

Quale il ruolo della cultura?

• Si acutizza la nostra percezione dei disturbi

• Aumentano le aspettative

• Aumenta anche la diffidenza

Perché si tratta di una crisi strana?

Interagiscono tra loro fattori intrinsecamente positivi

Occorre un livello più profondo di conoscenza, un modo diverso di pensare il progresso e i servizi sanitari:

- Priorità- Appropriatezza- Equità

Perché si è affrontata con l’aziendalizzazione e la privatizzazione?

• Si è puntato sulla promessa di efficienza legata a interventi di questo tipo, ma si sono moltiplicati i conflitti di interesse

Perché l’efficienza ha potenzialità limitate in sanità?

• Sistemi di automazione e catene di montaggio hanno un ruolo minore in sanità

• La relazione non è come l’attrito o il rumore di fondo

• L’agire resta tipicamente discorsivo

Le diverse declinazioni dell’agire a seconda che si operi sull’uomo o sulla materia.

• Caratteristiche dell’azione

POIESIS (agire strumentale)L’essenza dell’azione nella poiesis è la produzione di manufatti in

conformità a un modelloLa virtù che presiede all’azione è la “techne”, ossia l’abilità ad usare

strumenti

PRAXIS (agire discorsivo)L’essenza dell’azione nella praxis è un agire morale co nforme al

bene dell’uomoLa virtù che presiede all’azione è la “phronesis”, oss ia la capacità

di capire le specifiche circostanze

Perché è stato equivocata la natura della crisi?

• Bisogna risalire alle politiche di MargaretTatcher e Ronald Reagan sul finire degli anni 70…..

– Fine dell’industria di stato

– Fine dei servizi di erogazione– …e per la sanità?

Che errore è stato commesso?

• Si è equivocata come deficit di efficienza

l’omissione della definizione delle priorità

sulla base dell’efficacia, dell’appropriatezza, dell’equità e dell’efficienza delle prestazioni

Cosa sono le idee e come si costruiscono?

• Sono delle rappresentazioni mentali di qualcosa di cui si è fatto esperienza– Nascono dalle percezioni sensoriali– Ma anche dalle emozioni ad esse associate

Perché possono essere anche filtri selettivi e distorcenti?

• mi inducono a vedere e estrapolare dalla realtà solo ciò che le conferma e ad escludere ciò che le contraddice

Come nascono idee di qualità astratte?

• ……è più semplice spiegarlo per idee che riguardano oggetti materiali….

• per le qualità astratte può venire in aiuto la scrittura ideografica cinese che testimonia anche per esse il ruolo dell’esperienza…

–il concetto di bene/amore

Anche l’idea di essere umano nasce dall’esperienza?

• Dipende dall’esempio delle persone che hanno suscitato la nostra simpatia e ammirazione…

• Chi incarna meglio le caratteristiche che rendono l’essere umano autenticamente tale?

Che diverse idee possiamo concepire di essere umano?

• - come individuo

• come strumento della società

• come persona

Quali diversi principi sociologici sono alla base di queste idee?

• L’essere umano costruisce la società

• Viene costruito dalla società

• Si costruisce nella relazione con gli altri e dà il suo singolare e irrinunciabile contributo

Quali diverse tappe si possono intravedere nel cammino di umanizzazione?

• Dalla dipendenza

• Alla indipendenza e

• Alla interdipendenza

Ma tutte queste sono solo congetture?

• Che “cosa” è effettivamente l’essere umano?

• Come si costruiscono la sua personalità e la sua coscienza?

Lezione 7

• Interviene il dottor Antonio Censi che parla dei servizi per gli anziani e dei problemi cui rispondere

Lezione 8’Quale contributo dalle neuroscienze?

• Ci aiutano a valorizzare gli indizi convergenti che provengono dagli studi umanistici e da quelli scientifici

• Ci fanno capire l’importanza delle interazioni dei processi educativi con alcune tappe fondamentali dello sviluppo cerebrale

Da dove nascono mente, personalità e coscienza?

• Sono proprietà “emergenti” dall’interazione tra il cervello con le altre parti del corpo e con l’ambiente

In cosa consiste la “natura umana”?

• Vivere a lungo• Essere neo-tenici• Adattarsi facilmente• Apprendere un linguaggio• Essere dotati di creatività, autocoscienza e

libero arbitrio

Cosa viene determinato dai nostri geni?

• Essi determinano la struttura organizzativa di base del cervello.

• Lo sviluppo, invece, di questa costruzione è sostanzialmente modificato dalle influenze ambientali

C’è, così, il rischio di sottovalutare l’essere umano?

• Questa consapevolezza porta, piuttosto, a riflettere sulla nostra sconvolgente responsabilità nel creare le condizioni più idonee alla piena espressione delle potenzialità umane

Cosa significa educare?

• Significa accompagnare – sia verso la verità, per quanto ci è possibile

approssimarla, – sia verso il valore di ciò che è reale

E’ corretto separare razionalità da emotività?

• Le emozioni sono una componente essenziale della razionalità poiché hanno un ruolo cognitivo attribuendo valori e significati a persone, cose ed eventi

Cosa sono le emozioni?

• Sono modalità percettive di origine interna al nostro corpo

• Si caratterizzano anche per la loro gradazione che va dal massimo del piacere al massimo del dispiacere

Come educare alla costruzione di un sistema emozionale maturo?

• Le neuroscienze ci consentono di tener meglio conto di alcuni stadi fondamentali di sviluppo della coscienza

Di che stadi si tratta?

• La sensazione di essere vivo e di stare in un certo modo

• La consapevolezza di sé e della propria storia

• La capacità di “libero” arbitrio

Qual è lo stadio più elementare della coscienza?

• Corrisponde con la sensazione di essere vivo e di stare in un certo modo.

• La sua funzione è monitorare lo stato dei sistemi omeostatici e segnalare gli scostamenti dall’equilibrio

Su cosa si basano i sistemi omeostatici?

• Si basano sul sistema della ricerca e del piacere

• La ricerca viene generata da un’aspettativa di ricompensa mediata dalle endorfine

Come devono comportarsi gli educatori in questo stadio?

• Non devono sistematicamente soddisfare i bisogni del bambino in modo anticipato (si indurrebbe tolleranza);né, d’altra parte, devono trascurarli o fraintenderli

Su cosa si basa l’ulteriore stadio dell’autocoscienza?

• La consapevolezza di sé e della propria storia si basa sulla maturazione dell’area della memoria biografica situata nell’ippocampo. Questo è anche implicato nella elaborazione delle emozioni di base

In cosa consiste, fisicamente, la memoria?

• Attraverso l’esperienza si crea una certa configurazione di legami (sinapsi) tra diverse cellule nervose.

• Ogni configurazione corrisponde a una rappresentazione mentale


• Devono aiutarci ad associare le esperienze di vita con le emozioni appropriate: a trarre piacere dalle cose nobile e dispiacere dalle cose vili

• Devono così aiutarci a stabilire una direzione per la nostra esistenza e ad esaminarne la coerenza

Perché l’empatia necessita dell’autocoscienza?

• Possiamo riconoscere in altri le emozioni legate a una certa circostanza solo se noi stessi le abbiamo provate e ne conserviamo memoria

A che età matura lo sviluppo del libero arbitrio?

• Dopo l’adolescenza quando riusciamo a interporre la riflessione tra stimoli e reazioni

Su cosa si basa il libero arbitrio?

• Sulla maturazione, nella corteccia prefrontale, di un’area che inibisce l’area della programmazione, regolazione e controllo delle azioni


• Devono aiutare ad arricchire e approfondire le nostre riflessioni per elevarci al di sopra degli istinti e dei condizionamenti

Quali sono le condizioni per un pieno sviluppo delle potenzialità della coscienza?

• Essere liberi _ dai bisogni di sopravvivenza_ dall’insicurezza legata alla mancanza di un

lavoro o di un alloggio_ sentirsi accolti e benvoluti

Che altro “bisogno” possiamo concepire in queste condizioni?

• Un bisogno non di mancanza, ma di crescita: il bisogno di autorealizzazioneche si esprime nella generosità del dono, nell’altruismo, nell’attenzione riservata ai più deboli

Chi è, allora, l’essere umano sulla base delle neuroscienze?

• E’ una persona poiché è il risultato della qualità delle cure che riceve e del contesto in cui è inserito, ma è anche capace di emanciparsi dai condizionamenti legati alla sua natura e alla sua storia.

• Le potenzialità trasmesse dal patrimonio genetico hanno bisogno della benevolenza di chi ci accoglie, ci nutre e ci educa.

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