VIII VIII CCongresso Nazionale ongresso Nazionale

Disturbi da deficit di attenzione ed iperattivitDisturbi da deficit di attenzione ed iperattivitàà

Pescara 16Pescara 16--17 settembre 201117 settembre 2011

Profili neuropsicologici e funzioni Profili neuropsicologici e funzioni

esecutive nei bambini ADHD e DSAesecutive nei bambini ADHD e DSA

A.E. Marimpietri, M.C. Carmignani, A. Graziani, E. SechiA.E. Marimpietri, M.C. Carmignani, A. Graziani, E. Sechi

UniversitUniversitàà LL’’AquilaAquila

UOC Neuropsichiatria dellUOC Neuropsichiatria dell’’Infanzia e dellInfanzia e dell’’AdolescenzaAdolescenza

ASL AvezzanoASL Avezzano--SulmonaSulmona--LL’’AquilaAquila

Funzioni esecutive

• Sono un set di operazioni cognitive attivate nel perseguimento di obiettivi e sono responsabili

• - della programmazione

• - della capacità di stabilire mete

• - di classificare

• - di saper eseguire un ordine

• - del controllo e monitoraggio del comportamento

• - di saper ordinare serie di attività per raggiungere obiettivo

• GESTIRE TUTTE LE ATTIVITA’ MENTALI

CONTROLLO ESECUTIVO

Processi di controllo automaticoProcessi di controllo automatico: attivati in situazioni abituali, quando sequenze di azioni ben note, senza intervento di processi decisionali ed attentivi

Processi di controllo volontarioProcessi di controllo volontario: attivati in situazioni nuove o che richiedono azioni intenzionali, sono temporanei, facilmente modificabili, richiedono attenzione volontaria, elaborazione sequenziale, sono limitati dalla capacità attentiva

Modelli di sviluppo delle FE

• Welsh e Pennington (1988)• Rappresentazione mentale del compito e obiettivo

• Inibizione e posticipazione di una risposta impulsiva

• Pianificazione strategica delle azioni: sequenza di passaggi

• Shallice (1989)• Il funzionamento di processi automatici (livello 1) è controllato da

schemi (livello 2) che possono essere attivati simultaneamente in numero limitato in situazioni routinarie

• In situazione nuova: pianificare, prendere decisioni,correggereerrori, frenare risposte apprese ma inadeguate, affrontare situazione pericolosa : Sistema Attenzionale Supervisore (livello 3)

Modelli di sviluppo delle FE

• F. E. come “metafora frontale” (Castellanos,

2002)

– Corteccia prefrontale

•• Laterale: Laterale: processi esecutivi, working memory

•• Regione orbitaria: Regione orbitaria: controllo dei comportamenti finalizzati all’acquisizione di rinforzi e gratificazioni

• Organizzazione temporale del comportamento

– Area di associazione prefrontale

• Con la corteccia motoria per sequenze di movimenti

• Processi mentali di lunga durata: elaborazione pensieri

– Circuiti fronto-sottocorticali : motorio, oculomotorio, prefrontale dorsolaterale, orbitofrontale, del cingolo anteriore

– Coadiuvata da un fascio di collegamento con l’area di associazione occipito-temporale che porta informazioni sensoriali già elaborate (nascita del pensiero) pensiero) e il cervelletto.

Organizzazione temporaleOrganizzazione temporale

Supportata da

• Memoria retrospettiva• mantiene attive nella mente le rappresentazioni interne necessarie

all’esecuzione dei compiti, informazioni su scopi, sull’ambiente, su conoscenze e procedure immagazzinate

• Memoria prospettica • si basa sulle aspettative, opera sull’informazione derivata dalla memoria

retrospettiva per preparare l’individuo alla risposta

• Controllo dell’interferenza • inibisce le informazioni che non sono appropriate per il compito

• Inibizione delle risposte dominanti • evita che risposte salienti ma inappropriate ottengano il controllo della

sequenza di azioni (evita le perseverazioni)

Funzioni esecutive

Costrutto multidimensionale, particolare set di operazioni cognitive attivate nel perseguimento di obiettivi.

1.1. Inibizione Inibizione di risposte non adeguate (automatiche)

2. Memorizzazione attiva delle regole del contesto

3. Pianificazione dei singoli step per il raggiungimento

dell’obiettivo (memoria di ciò che è stato eseguito)

4. Flessibilità cognitiva per correggere errori

(perseverazioni) e cambiare rapidamente risposte

5. Goal setting capacità di sviluppare nuove idee e efficienza

nel pianificare le azioni

Sviluppo delle FE Sviluppo delle FE (Hughes, 2002)(Hughes, 2002)

La maturazione completa richiede circa 20 anni

• A 10 anni capacità di mantenere il set, verifica ipotesi e controllo degli impulsi (Welsh, 1988)

• Dopo i 7 anni mod. di Baddeley : working memory

• A 7 anni notevoli progressi: velocità di esecuzione, abilità nell’uso di strategie, capacità di mantenere le informazioni nella mente e lavorare con esse.

• Fra 3 e 5 anni il b. riesce in compiti che richiedono di mantenere una informazione nella mente e contemporaneamente la capacità di inibizione (day/night test, tapping test)

• Da 12 mesi a 3 anni aumenta la capacità di inibire la risposta dominante (compito A non B, Diamond 2001)

Valutazione delle FE

Notevole difficoltà, i test neuropsicologici non sono in grado di valutare aspetti cognitivi puri (Soprano, 2003)

•• PianificazionePianificazione: torre di Londra, figura complessa di Rey, labirinti della WISC

•• Controllo inibitorio: Controllo inibitorio: go-no go task,stroop test,

•• FlessibilitFlessibilitàà cognitivacognitiva: Wisconsin card sorting test , trail making test

•• Memoria di lavoroMemoria di lavoro: span di cifre (loop fonologico), block recall (memoria visuospaziale), listening recall test , span di cifre all’indietro (esecutivo centrale) (Baddeley,1 992)

• Sono indicati altri sottodomini: fluenza, generatività (capacità di generare risposte appropriate, attenzione selettiva (visiva e uditiva)

Se elevato QI difficile scoprire i deficit delle FE (Mahone 1999)

ADHD ADHD Attention Deficit Hyperactivity DisorderAttention Deficit Hyperactivity Disorder

InattenzioneInattenzione

iperattivitiperattivitàà

impulsivitimpulsivitàà

Disturbo da deficit di attenzione ed iperattività

1.1. Deficit delle funzioni esecutiveDeficit delle funzioni esecutive

2.2. Eccessiva sensibilitEccessiva sensibilitàà ai rinforziai rinforzi

3.3. Deficit motivazionaleDeficit motivazionale

4.4. Deficit nella regolazione degli stati fisiologiciDeficit nella regolazione degli stati fisiologici

Deficit delle funzioni esecutiveDeficit delle funzioni esecutiveBarkley 1997Barkley 1997

Deficit principale: deficit di inibizioneDeficit principale: deficit di inibizione(auroregolazione)

Al b. manca la capacità di autocontrollo, di inibire e di posporre le immediate risposte motorie o emotive ad un evento

Aspetto centrale è quel processo cognitivo che ci permette di ritardare o impedire la messa in atto di una risposta diventata ormai automatica perché secondaria ad apprendimento ed a rinforzo.

Compromette:

- la WM WM per non selezione delle informazioni rilevanti da quelle irrilevanti con riduzione di spazio e quindi difficoltà nel ricordo

- L’attenzioneattenzione anche per mancata capacità di inibire informazioni irrilevanti (test di Stroop, go no go, stop signal)

Da questo deriverebbero ulteriori deficit:

1. Memoria di lavoro: tenere le informazioni a mente il tempo necessario per svolgere l’azione, senso del tempo,consente retrospezione e previsione

2. Self-directed speech (discorso interiorizzato) riflettere su se stessi, creare strategie per risolvere problemi, costruire metaregole senza coinvolgere gli altri

3. Autoregolazione delle emozioni non manifestare in maniera immediata la propria reazione ad un evento, trattenendo le emozioni e razionalizzando

4. Ricostruzione raggiungere un obiettivo in maniera flessibile, manipolare le informazioni per risolvere i problemi (problem solving)

Quali funzioni neuropsicologiche Quali funzioni neuropsicologiche

compromesse nellcompromesse nell’’ADHD?ADHD?

Studi di metanalisi (Pennington, 1996; Sergeant, 2002;

Willcutt 2005):

-- VigilanzaVigilanza

-- Apprendimento verbale (codifica)Apprendimento verbale (codifica)

-- Memoria di LavoroMemoria di Lavoro

-- Set shiftingSet shifting

-- Pianificazione ed organizzazionePianificazione ed organizzazione

-- Problem solvingProblem solving

-- InibizioneInibizione

I deficit delle FE restano stabili nel tempo

(Fischer1990, Seidman, 2006)

DSADSA

Approccio neocostruttivista(Karmiloff-Smith 1998, Ansari 2002, Sherif 2005, Pennington 2006)

Cerca di interpretare i disturbi dello sviluppo in un’ottica evolutiva

• I DSA sono il risultato di una complessa interazione tra i fattori biologici ed ambientali

• La modalità di elaborazione degli stimoli ambientali da parte del b. viene costantemente influenzata dal suo livello di sviluppo

• La rappresentazione dominio-specifica (il modulo) è solo il risultato finale dell’intero sviluppo

• L’evoluzione ha selezionato una forte capacità di apprendere

• Importante ruolo dei fattori ambientali sulla plasticità cerebrale e possibili strategie di compenso

• Natura probabilistica e multifattoriale delle disfunzioni neuropsicologiche sottostanti ai DSA

Quali funzioni neuropsicologiche alterate?Quali funzioni neuropsicologiche alterate?

• Approccio neocostruttivista interpreta il disturbo in un’ottica evolutiva

• I DSA evolutivi non sono così specifici come invece sono quelli acquisiti

• La presenza di più fattori di rischio aumenterà la probabilità di sviluppare un disturbo specifico

• I modelli multicausali basati sul deficit multiplo spiegano le parziali sovrapposizioni, a livello dei sintomi vi saràcomorbidità

• Nella pratica clinica per es. un b. dislessico è molto probabile che sia anche disortografico, disgrafico, discalculico e spesso manifesta sintomi di ADHD o di DCM o di DSL

Quali funzioni neuropsicologiche alterate in DSAQuali funzioni neuropsicologiche alterate in DSA??

• Funzioni esecutive

• Attenzione

• Memoria di lavoro

• Consapevolezza fonologica

• Metacognizione

• Velocità di elaborazione

I DSA sarebbero il risultato di I DSA sarebbero il risultato di disfunzioni nei processi disfunzioni nei processi di elaborazione precoci di elaborazione precoci e non il risultato di un modulo specifico danneggiato (per es. sviluppo atipico delle abilità visive ed uditive per la dislessia, e delle abilitànumeriche di base per la discalculia)

ComorbilitComorbilitàà ADHDADHD--DSADSA(Biederman 2005)

Il grado di sovrapposizione è diverso a seconda dei

diversi studi:

circa il 25-40% (Semrud-Clickeman1992; Willcutt 2000)

La possibilità che un b. presenti sia le caratteristiche

del DSA che quelle dell’ADHD è molto frequente.

Modelli patogeneticiModelli patogenetici(Chadvic, Taylor 1999)

1.1. DSA versus ADHD: DSA versus ADHD: la dislessia è il disordine

primario al quale si sovrappone l’ADHD che è

una fenocopia (Willcutt 2005). Pseudo-ADHD

secondario a manifestazioni di disagio secondarie al

disturbo di apprendimento

2.2. ADHD versus DSA ADHD versus DSA : : l’inattenzione e

l’iperattività, lo stile cognitivo impulsivo,

l’inaccuratezza, potrebbero favorire

l’emergenza di difficoltà specifiche (Rapport 1999)

3. ADHD+DSA ADHD+DSA comorbilità e nessun rapporto di causalità tra i due. Adhd non conduce alla dislessia né viceversa. Aumentato deficit funzionale e maggiore svantaggio evolutivo (Friedman 2003, Faraone 2001)

4. ADHD/DSA ADHD/DSA fenotipo che si esprime con presenza di caratteristiche cognitive presenti in entrambi i disturbi, risultante negativa e non semplicemente sovrapposizione. Specifico fenotipo (Kaplan 2001)

Quali funzione neuropsicologiche alterate? Quali funzione neuropsicologiche alterate?

ADHD+DSA

– Funzioni esecutive

– Attenzione

– Linguaggio

– Memoria di lavoro

– Velocità di processamento e di inibizione

– Deficit delle abilità di lettura

Con effetto di rinforzo reciproco che porta a quadri

di maggiore severità ed a una maggiore

compromissione funzionale (Rucklidge 2002, Jakobson 2007)

Tannock (2002) studio su 3 gruppi (ADHD, DSA, ADHD+DSA)

1. ADHD: deficit dell’inibizione alla risposta, nella velocità di processamento dell’informazione e nella denominazione di oggetti

2. DSA: deficit in WM verbale e nella velocità di denominazione di lettere e parole colorate (Stroop T word)

3. ADHD+DSA: lento recupero lessicale di numeri e colore, allungamento dei tempi di reazione, ridotta accuratezza delle risposte, severe difficoltà nell’aritmetica, deficit più marcato WM

ADHD+DSA

Dai vari studi emerge in sintesi che è presente

un distinto profilo cognitivo e una

compromissione più globale e severa.

Le aree critiche sono:

- Velocità del processamento dell’informazione

- Memoria di lavoro

- Funzioni Esecutive

Obiettivo dello studioObiettivo dello studio

Definire e confrontare, in un campione di

lingua italiana, il profilo neuropsicologico e

delle FE di 4 gruppi di b. : con diagnosi di

ADHD, DSA, ADHD+DSA e soggetti di

controllo.

Individuare le peculiarità di ciascun profilo e le

aree di differenza o di sovrapposizione.

CampioneCampione• Soggetti diagnosticati per ADHD, DSA, ADHD+DSA presso l’UOC di NPIA

dell’Ospedale S.Salvatore di L’Aquila nel periodo 2008-2010

• Età compresa fra 7 e 13 anni

• Diagnosi secondo le Linee Guida della SINPIA per ADHD e per DSA

• Sono stati esclusi soggetti che presentavano deficit sensoriali, neurologici,

anomalie genetiche, RM, DPS, bilinguismo, livello intellettivo al di sotto di

85 alla WISC III

• Per i controlli sono stati selezionati studenti di scuola elementare e media

inferiore con un rendimento scolastico medio.

Sono stati costituiti 4 gruppi:

1.ADHD 12 (M 11; F 1)

2.DSA 12 (M 7; F 5)

3.ADHD+DSA 13 (M 9; F 4)

4.Controlli sani 13 (M 7; F 6)

Totale 50

Descrizione del campione

StrumentiStrumenti

ADHDADHD

• Valutazione del livello cognitivo con WISC-III;

• Valutazione scolastica con AC-MT (Cornoldi, Lucangeli & Bellina, 2001);

• Prove MT (Cornoldi & Colpo,1998);

• Intervista diagnostica effettuata tramite somministrazione della K-SADS a bambini e genitori (Kaufman, 1997);

• Scale di autovalutazione per l'ansia (MASC o PARS; March, 1997) e per la depressione (CDI o CDRS; Kovacs, 1992);

• CBCL (Achembach, 1991);

• ADHD rating scale (SNAP-IV);

StrumentiStrumenti

DSADSA

• WISC III

• Prove MT

• Batteria dislessia e disortografia Sartori-Job-Tressoldi

• ABCA Lucangeli

Strumenti Nepsy IINepsy II

•• La NEPSY II (Korkman M., Kirk U., Kemp S., 1998) Ne= neuro, Psy=La NEPSY II (Korkman M., Kirk U., Kemp S., 1998) Ne= neuro, Psy=psicologia, psicologia, èè una batteria di valutazione neuropsicologica del una batteria di valutazione neuropsicologica del bambino da bambino da 3 ai 16 anni3 ai 16 anni

•• i test sono elaborati per valutare sia gli aspetti base che quei test sono elaborati per valutare sia gli aspetti base che quelli lli complessi delle capacitcomplessi delle capacitàà cognitive che sono fondamentali per cognitive che sono fondamentali per ll’’abilitabilitàà del bambino di imparare ed essere produttivo sia alldel bambino di imparare ed essere produttivo sia all’’interno interno che allche all’’esterno dellesterno dell’’ambiente scolastico. ambiente scolastico.

•• I test sono volti ad accertare le abilitI test sono volti ad accertare le abilitàà cognitive ,collegate ai disturbi cognitive ,collegate ai disturbi che sono generalmente diagnosticati per la prima volta durante che sono generalmente diagnosticati per la prima volta durante ll’’infanzia , e le abilitinfanzia , e le abilitàà che sono richieste per il successo in ambiente che sono richieste per il successo in ambiente accademico. accademico.

•• La batteria risulta essere uno strumento efficiente per la La batteria risulta essere uno strumento efficiente per la valutazione clinica e il monitoraggio dellvalutazione clinica e il monitoraggio dell’’evoluzione dei disturbi evoluzione dei disturbi neuropsicologici e per la valutazione dellneuropsicologici e per la valutazione dell’’ outout--come riabilitativo, come riabilitativo, non analizzando soltanto le eventuali disfunzioni neuropsicologinon analizzando soltanto le eventuali disfunzioni neuropsicologiche che presenti, ma permettendo di capire presenti, ma permettendo di capire quali sono i punti di debolezza e di forza del bambino coscosìì da poter intervenire nel modo pida poter intervenire nel modo piùùopportuno.opportuno.

Nepsy IINepsy II

•• Le prove di cui Le prove di cui èè composta consentono una composta consentono una

valutazione neuropsicologica che esamina lo valutazione neuropsicologica che esamina lo

sviluppo in 6 domini cognitivi: sviluppo in 6 domini cognitivi:

1.1. Attenzione e Funzioni esecutive Attenzione e Funzioni esecutive

2.2. Linguaggio Linguaggio

3.3. Funzioni sensoFunzioni senso--motorie motorie

4.4. Elaborazione visuoElaborazione visuo--spaziale spaziale

5.5. Memoria e apprendimento Memoria e apprendimento

6.6. Percezione socialePercezione sociale

•• Ai fini della nostra ricerca, sono stati Ai fini della nostra ricerca, sono stati somministrati ai 4 campioni i subtest relativi somministrati ai 4 campioni i subtest relativi

al dominio al dominio ““Attenzione e Funzioni EsecutiveAttenzione e Funzioni Esecutive”” ::

��Raggruppamento di animaliRaggruppamento di animali

��OrologiOrologi

�� InibizioneInibizione

�� Attenzione uditivaAttenzione uditiva

��Set di risposteSet di risposte

��Fluenza GraficaFluenza Grafica

•• Raggruppamento di animaliRaggruppamento di animali: iniziativa, flessibilità

cognitiva, autocontrollo, raggruppare per categorie, cambiare set da un raggruppamento all’altro. Basso punteggio: povertàdi iniziativa, di flessibilità cognitiva e autocontrollo, scarso ragionamento concettuale e basse conoscenze semantiche

•• Orologi: Orologi: pianificazione, organizzazione ed autoregolazione,

abilità visuopercettive e visuospaziali, concetto di tempo in relazione all’orologio analogico. Controllo grafomotorio. Correlato al calcolo matematico, abilità di ragionamento e espressione scritta e orale.

•• Attenzione uditiva: Attenzione uditiva: attenzione selettiva e sostenuta,

risposta inibitoria, richiede adeguata registrazione nella memoria di lavoro per poter dare la giusta risposta

•• Set di risposteSet di risposte: abilità nel cambiare e poi mantenere nella memoria di lavoro un nuovo e più complesso set mentale composto da più compiti da eseguire, inibire l’impulso a rispondere come nell’att. Uditiva o in accordo con stimolo visivo

•• Fluenza graficaFluenza grafica: capacità di produrre velocemente disegni partendo da schemi strutturati e non. Valuta iniziativa, produttività e flessibilità cognitiva usando stimoli non verbali. Velocità psicomotoria, comprensione e rispetto delle regole, monitoraggio del compito

•• Inibizione: Inibizione: 3 condizioni di setting: 3 condizioni di setting: denominazione, inibizione, switching. Controllo inibitorio, flessibilitàcognitiva e autocontrollo. Importante il parametro tempo.

NEPSY II

RAGGRUPPAMENTO ANIMALI

FLUENZA GRAFICA

OROLOGI-in DSA

OROLOGI-in CONTROL

OROLOGI-in ADHD

Analisi statisticaAnalisi statistica

• Lo studio è condotto su 3 gruppi clinici ed uno di controllo , i gruppi risultano omogenei tra loro per numerositàcampionaria.

• Identifica le differenze di distribuzione delle variabili numeriche rilevate nelle diverse prove somministrate

• Le analisi di confronto sono eseguite utilizzando test non parametrici: test di Kruskal-Wallis per i confronti tra i 4 gruppi, test U di Mann-Whitney per i confronti tra 2 gruppi.

• La valutazione dei risultati dei test di confronto è condotta utilizzando un valore di alpha=<0.05 per il rigetto dell’ipotesi nulla

Test Kruskal- Wallis

**

*p<0,05

**p<0,01

*p<0,05

**p<0,01

Test U di Mann- Whitney

*

*

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*p<0,05

**p<0,01

Test U di Mann- Whitney

**

*p<0,05

**p<0,01Test U di Mann- Whitney

*p<0,05

**p<0,01Test U di Mann- Whitney

*

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**

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Test U di Mann- Whitney

*p<0,05

**p<0,01

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Test U di Mann- Whitney*p<0,05

**p<0,01

*

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Risultati e discussione Risultati e discussione

Nel confronto fra i 4 gruppi Nel confronto fra i 4 gruppi (test di Kruskal-Wallis) la

significatività per la presenza di una differenza tra le

distribuzioni è stata posta al valore di

alpha=<0,05

• Prove statisticamente significative:

– Raggruppamento animali

– Orologi

– Inibizione

– Attenzione uditiva

Risultati e discussione Risultati e discussione

Nei confronti tra 2 gruppi Nei confronti tra 2 gruppi (test U Mann-Whitney) la

significatività per la presenza di una differenza tra i

due gruppi è stata posta al valore di alpha=<0,05

1.ADHD vs ADHD+DSA: la com. peggiora la

prestazione in inibizione, attenzione uditiva

2.ADHD vs DSA: nessuna prova significativa

3.ADHD vs controlli: attenzione uditiva, fluenza

grafica

Risultati e discussione Risultati e discussione

4. ADHD+DSA vs controlli: la comorbidità

peggiora in pianificazione, autoregolazione,

memoria uditiva, inibizione, fluenza grafica

5. ADHD+DSA vs DSA: la com. peggiora in

flessibilità cognitiva, autocontrollo,

attenzione uditiva, fluenza grafica

6. Controlli vs DSA: meglio DSA inibizione,

attenzione uditiva, fluenza grafica

ConclusioniConclusioni

• In sintesi i bambini che presentano comorbiditàADHD+DSA hanno prestazioni peggiori in molte prove che indagano le Funzioni esecutive, cosìcome riportato anche da numerosi studi (Tannock

2002, Toplak 2003, Rucklidge 2002, Cornoldi Marzocchi 2001, Bental 2007, Jakobson 2007, Willcutt 2007).

• In particolare cadono nelle prove di inibizione (+tempo e + errori), nella pianificazione ed autoregolazione, nell’attenzione uditiva, nella flessibilità cognitiva, nella memoria di lavoro.

ConclusioniConclusioni

• In accordo con i risultati dei numerosissimi studi (la maggior parte su campioni di lingua inglese) si rileva un profilo neuropsicologico peculiare e più compromesso nei casi di contemporanea presenza di ADHD e DSA rispetto ai due disturbi isolati.

• E’ particolarmente compromessa l’area delle funzioni esecutive, con la velocità nel processamento dell’informazione e la memoria di lavoro ( Sechi 2005,

Gagliano 2007).

• Il nostro lavoro conferma i dati di letteratura, pur nei limiti della ridotta numerosità del campione.

Grazie !!