Prof. Enrico Benelli Università degli Studi di Padova Facoltà di Psicologia Dipartimento di...
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La diagnosi in psicoterapia
Prof. Enrico Benelli
Università degli Studi di PadovaFacoltà di Psicologia
Dipartimento di Psicologia Applicata
CPDCentro Psicologia Dinamica
Scuola di Specializzazionein Psicoterapia Dinamica Integrata
Dia- attraverso Gnosis conoscenza
Sia processo di conoscenza del fenomeno
Sia denominazione data al fenomeno (etichetta)
Diagnosi: cosa è?
Risultati Processo di conoscenza
Fenomeno
Conoscenza Idiografica◦ Si concentra sull’unicità della singola persona
Se assente: la persona diviene oggetto (inanimato) di studio
Conoscenza Nomotetica◦ Si concentra sulle caratteristiche comuni a più
persone◦ Individua e stabilisce leggi
Se assente: lo psicologo non può confrontarsi con la comunità scientifica; si perdono verificabilità e falsificabilità
Concetti fondamentali
Livello di inferenza
Diagnosi descrittive◦ Informazioni osservabili o riferibili esplicitamente◦ Ateorico
Diagnosi di processi impliciti (strutturale)◦ Rappresentazioni e processi impliciti◦ Implica una teoria di riferimento◦ Inferenziale, maggiormente arbitraria
Concetti fondamentali
Concezione della patologia
Categoriale ◦ Discontinuità tra normalità e patologia◦ Riflette i naturali processi psicologici di categorizzazione◦ Più adatto e naturale alla comunicazione immediata
Dimensionale◦ Continuum tra normalità e patologia◦ Complessi e meno maneggevoli◦ Prevengono la comorbilità ed i NAS◦ Maggiore affidabilità e validità
Concetti fondamentali
Descrizione della patologia
Classica◦ Descrittori e criteri definiscono il disturbo
Monotetica: definita da un insieme di criteri equivalenti tutti i criteri devono essere soddisfatti Disturbo: insieme di tratti
Politetica: definita da un sottogruppo dell’insieme x di n criteri devono essere soddisfatti Disturbo: più presentazioni cliniche
Prototipica ◦ Il grado di somiglianza a prototipi di disturbo definisce la presenza del
disturbo Il paziente può avere differenti gradi di somiglianza con diversi prototipi Disturbo: tipo ideale che descrive configurazioni di motivazioni, pensieri,
emozioni, comportamenti
Concetti fondamentali
Natura dei tratti di personalità
◦ Essenzialistica I tratti di personalità prescindono dalla specificità dei
contesti di vita Stabili e acontestuali
◦ Condizionale I tratti sono tendenze a reagire in un determinato
modo a stimoli percepiti come analoghi
Concetti fondamentali
Informatori
◦ Self report Check list Interview
◦ Informant report
◦ Clinician report
◦ Neuroscience - Neuroimaging
Concetti fondamentali
Tipo di colloquio
◦ Libero
◦ Semistrutturato
◦ Strutturato
Concetti fondamentali
Modelli di concettualizzazione della psicopatologia-normalità (Davies & Bhugra, 2004)◦ Modello ingenuo-profano
Cultura-anormalità-episteme
◦ Modello legale-giuridico Responsabilità - capacità di intendere e di volere
◦ Modello medico-psichiatrico Danno biologico -psicopatologia
◦ Modello sociologico Causazione sociale, labelling
◦ Modello psicologico
Diagnosi: di cosa?
Modello psicologico della normalità/anormalità
◦ Statistica Normale = comune
Soglie e cut off sono arbitrari e ambigui Dimensioni indagate: direzione della soglia e caratteristiche rare e
desiderabili Comune non è necessariamente normale
◦ Ideale Normale = concezione legata alla coerenza interna del modello
teorico
◦ Normativa-comportamentale Normale = comportamenti socioculturalmente accettabili
Diagnosi: di cosa?
Definizione di Psicopatologia (Zennaro, 2011)
Un individuo si trova in una condizione di psicopatologia quando vi è una significativa diminuzionedella sua capacità di intraprendere azioni deliberatedi partecipare alle pratiche sociali della comunità
in maniera adeguata e coerente con il periodo evolutivo in cui si trova.
Definizione di Disturbo (DSM IV)Sindrome o modello comportamentale o psicologico
clinicamente significativo, associato a disagio, a disabilità, ad un aumento del rischio di morte, dolore, disabilità, o a una importante limitazione della libertà, e non costituisce una risposta attesa.
Diagnosi: di cosa?
Il disturbo mentale è sfumato ed indefinibile, ogni sforzo di definizione è passibile di critiche, incompletezza, parzialità (Rosch, 1973)
Per molti psicoanalisti, diagnosi è una brutta parola (McWilliams, 1994)
Ciò che conta è l’unicità del paziente Ciò che conta è la relazione Ciò che conta è la comprensione qui ed ora
Ogni clinico tende a formulare una diagnosi implicita del funzionamento del paziente anche quando non la formula esplicitamente
Diagnosi: perché?
Codice deontologico degli psicologi italianiEstratto dall’ art. 7: nelle proprie attività professionali […] lo
psicologo valuta attentamente […] il grado di validità e di attendibilità di informazioni, dati e fonti su cui basa le conclusioni raggiunte; espone, all’occorrenza, le ipotesi interpretative alternative, ed esplicita i limiti dei risultati […].
Un professionista della salute mentale è tenuto ad esplicitare gli strumenti, le informazioni, le inferenze e le teorie che sono alla base delle sue ipotesi diagnostiche. (Dazzi, Lingiardi, Gazzillo, 2009)
Una diagnosi esplicitata è una diagnosi verificabile, scientifica.
Diagnosi: perché?
Condividere in modo sintetico le informazioni con clinici di altre formazioni
◦ “ indicazioni per il trattamento di pazienti che manifestano scissione, difficoltà nel mantenere relazioni, comportamenti automutilanti, rappresentazioni incostanti, difficoltà a modulare gli affetti e vari altri sintomi” (Westen, 1998)
Significati condivisi da una comunità scientifica
◦ Stesso termine per fenomeni diversi◦ Diversi termini per lo stesso fenomeno
Diagnosi: perché?
Elaborare un piano di trattamento
Confrontare le proprie ipotesi sul funzionamento psichico di un paziente con l’esperienza sedimentata nella letteratura clinica ed empirica
Diagnosi: perché?
Sviluppo della ricerca in psicoterapia◦ Senza diagnosi non si possono raccogliere
informazioni sistematiche su campioni di persone con caratteristiche comuni
◦ Senza informazioni sistematiche, non si può fare ricerca
◦ Senza ricerca, non è possibile alcuno sviluppo scientifico della psicologia
Diagnosi: perché?
Comunicazione della diagnosi ai pazienti
◦ Restituzione attraverso il linguaggio del paziente◦ Descrizione delle modalità di esperienza e
funzionamento◦ Ipotesi da verificare con il paziente◦ Favorisce la collaborazione e lo sviluppo
dell’alleanza terapeutica◦ Precede e favorisce la formulazione del caso
Diagnosi: perché?
Oggettiva◦ Valida ed attendibile
Comprensiva◦ Ampia descrizione delle funzioni psicologiche
Connessa alla formulazione del caso◦ Restituzione e Pianificazione del trattamento
Desiderata
Tradizione psichiatrica◦ Attenta alle classificazioni e alle descrizioni
sindromiche◦ Meno attenta al funzionamento specifico dell’individuo
Tradizione psicometrica◦ Attenta alle procedure metodologiche e statistiche
delle diverse nosografie
Tradizione psicodinamica◦ Attenta alla specificità individuale◦ meno attenta alla classificazione e alle procedure di
raccolta ed elaborazione dei dati
Desiderata e Famiglie diagnostiche
DESIDERATA
TRADIZIONI
Oggettività Comprensività
Formulazione del caso
Psichiatrica SI NO NO
Psicometrica SI SI NO
Psicodinamica NO SI SI
◦ Sindrome: costellazione di segni e sintomi che si osservano frequentemente insieme; manifestazioni psichiche o comportamentali ad eziologia ignota
◦ Disturbo: sindrome non spiegabile da altre condizioni o da altro disturbo (criterio qualitativo)
◦ Malattia: sindrome o disturbo ad eziologia nota
◦ Salute? Asse V VGF
World Health Organization - International Classification of Deseases – ICD 10
American Psychiatric Association - Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders – DSM IVTR
Tradizione psichiatrica
Tratti ◦ Dimensioni di base della personalità, a forte base
genetica, in grado di predire il comportamento◦ Modalità costante di percepire, pensare, rapportarsi
all’ambiente e a sé Stili (Tipi) di personalità
◦ Descrizione globale del funzionamento individuale◦ Pattern generali di motivazione, pensiero, emozione,
comportamento Disturbo di personalità
◦ Pattern e modalità rigidi e disadattivi che interferiscono con il funzionamento dell’individuo
◦ Distorsione quantitativa (non qualitativa) dei tratti
Tradizione psicometrica
Teorie fattoriali della personalità (approccio lessicale-psicolinguistico)◦ FFM Five Factor Model (McCrae, Costa)
Nevroticismo, Estroversione, Gradevolezza, Coscenziosità, Apertura
Modelli biologici dei tratti (gene-tratto)◦ ZKPQ Sensation seeking (Zuckerman-Kuhlman)◦ EPQ (Eysenck)
Estroversione, Nevroticismo, Psicoticismo◦ TCI (Cloninger)
Tradizione psicometrica
TCI Temperament Character Inventory (Cloninger)
◦ Temperamento: risposte automatiche a stimoli I/E Ricerca di novità (dopamina) (Cluster B) Evitamento del danno (serotonina) (Cluster C) Dipendenza dalla ricompensa (noradrenal.) (Cluster A) Persistenza (Glutammato/serotonina)
◦ Carattere: concezioni consapevoli che influenzano intenzioni e atteggiamenti Autodirezionalità Cooperatività Autotrascendenza
Tradizione psicometrica
Il sintomo non può essere considerato in modo separato dalla personalità
Indaga il funzionamento e non la descrizione …
Tradizione psicodinamica
PDM◦ Indicazioni per il trattamento◦ considerazione delle reazioni emotive del clinico
OPD II
Diagnosi psicoanalitica (McWilliams)
Psichiatria psicodinamica (Gabbard)
Tradizione psicodinamica
◦ Concezione condizionale◦ Concezione dimensionale◦ Concezione prototipica◦ Domini funzionali
Motivazioni, ideali, valori, paure, conflitti (tradizione psicoanalitica classica)
Stile cognitivo, emotivo, regolativo, difese, deficit, risorse (tradizione della psicologia dell’Io)
Rappresentazioni di sé, degli altri, della relazione (tradizione della psicologia del Sé, relazionale)
◦ Personalità ad Alto funzionamento◦ Traducibile in una formulazione del caso◦ Valida, attendibile, oggettiva
Verso una sintesi…
25 anni, lavora di notte in quanto preferisce avere pochi contatti con i colleghi, che in genere gli riferiscono di sentirsi snobbati da lui e non considerati.
Ama leggere romanzi per molte ore alla settimana Ha elaborate fantasie sessuali ed esibizionistiche, sebbene non
abbia finora avuto relazioni sessuali È iscritto all’università; Gli piace una compagna di corso e fantastica che se avrà un
fisico sufficientemente attraente lei lo noterà; tuttavia, non le ha mai rivolto la parola.
Pratica una intensa attività sportiva (nuoto) Non ha amicizie profonde Prova dolore per la solitudine in cui vive e riferisce di non trarre
piacere né dal lavoro, né dallo studio In terapia ha un atteggiamento ritirato, timido, evita lo sguardo
Vignetta clinica: A.
Una modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali
ed una gamma ristretta di espressioni emotive in contesti interpersonali
che iniziano nella prima età adulta e sono presenti in una varietà di contesti
Diagnosi DSM: Disturbo Schizoide di Personalità F60.1 [301.20]
come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi:
1) non desidera né prova piacere nelle relazioni strette, incluso il far parte di una famiglia
2) quasi sempre sceglie attività solitarie
3) dimostra poco o nessun interesse per le esperienze sessuali con un’altra persona
4) prova piacere in poche o nessuna attività
5) non ha amici stretti o confidenti, eccetto i parenti di primo grado
6) sembra indifferente alle lodi o alle critiche degli altri
7) mostra freddezza emotiva, distacco o affettività appiattita
Criteri diagnostici DSM
Comportamenti◦ possono apparire decisamente distaccati,
indifferenti all’accettazione e al rifiuto◦ comportamenti sociali appena accettabili◦ preoccupati di sé più che degli altri◦ ritiro ed isolamento da eremita
Diagnosi PDM: disturbi schizoidi di personalità
Pensiero◦ ritiro ed isolamento mediante la fantasia◦ elevata consapevolezza di caratteristiche della
propria vita interiore, in genere inconsci in altre persone, possono stupirsi di scoprire che altri ne sono inconsapevoli
◦ possono comunicare le loro preoccupazioni in modo più intimo e più agevole attraverso l’uso di metafore, analogie con la letteratura, la musica, l’arte
Diagnosi PDM: disturbi schizoidi di personalità
Affetti◦ Sensibilità e reattività agli stimoli interpersonali, ai
quali rispondono con un ritiro difensivo, più per tenere gli altri ad una distanza tollerabile che per non comprensione delle aspettative sociali
◦ paure di essere invasi, inglobati, controllati, quando coinvolti con altre persone
◦ intenso bisogno e desiderio di intimità, ricco di fantasie, insoddisfatti del loro isolamento
◦ provano intense emozioni, cosi potenti da sentire di doverle reprimere, in particolare un dolore emotivo generale lacerante ,da cui si distaccano difensivamente
Diagnosi PDM: disturbi schizoidi di personalità
Indicazioni per la Terapia◦ favorire l’esperienza dell’intimità emotiva◦ al tempo stesso rispettare lo spazio
interpersonale
Diagnosi PDM: disturbi schizoidi di personalità
Comportamenti: appare strano, particolare, con una postura, un eloquio ed un contatto visivo che appaiono fuori contatto; appare inibito e coartato, appare passivo e poco assertivo
Diagnosi SWAP 200
Cognizione◦ difficoltà a comprendere il significato del comportamento altrui, lo
fraintende, lo interpreta in modo scorretto, è confuso dalle azioni o reazioni degli altri
◦ incapace di descrivere gli altri importanti riuscendo a trasmettere l’idea di che tipo di persone siano, con descrizioni bidimensionali e misere
◦ scarso insight psicologico rispetto a motivazioni◦ difficoltà a considerare interpretazioni alternative della propria
esperienza◦ tende a pensare in termini concreti e a interpretare le cose in
termini letterali, non apprezza le metafore, le analogie, le sfumature
◦ sotto stress può deteriorarsi gravemente la sua percezione della realtà
◦ i processi di ragionamento e le esperienze percettive appaiono strani
Diagnosi SWAP 200
Affettività: ◦ gamma di emozioni limitata o ristretta◦ non si concede di riconoscere o esprimere
desideri ed impulsi◦ ha difficoltà a riconoscere ed esprimere la propria
rabbia◦ difficilmente si concede la possibilità di provare
forti emozioni piacevoli (eccitazione, gioia, orgoglio)
◦ tende a suscitare noia negli altri, parlando senza partecipazione e di argomenti irrilevanti
Diagnosi SWAP 200
Relazioni◦ non ha relazioni né amici stretti◦ scarse capacità sociali◦ in situazioni sociali si comporta in modo goffo ed
inappropriato◦ sembra non avere bisogno della compagnia e del
contatto umano◦ appare indifferente alla presenza degli altri◦ tende ad evitare le relazioni per paura di sentirsi
in imbarazzo o umiliato
Diagnosi SWAP 200
Sé ◦ si considera un emarginato, un otusider, privo di
appartenenze◦ si descrive come timido e riservato
Diagnosi SWAP 200
Personalità ad Alto Funzionamento◦ Apprezza e sa rispondere all’umorismo◦ Sa usare i suoi talenti, le sue capacità e le sue
energie in modo efficace e produttivo◦ È tendenzialmente coscienzioso e responsabile◦ Trova significato nella sua appartenenza e nel suo
contributo ad una comunità più ampia◦ È creativo, sa vedere le cose o affrontare i
problemi in modi originali◦ Ama le sfide, prova piacere nel realizzare le cose◦ Quando necessario, sa essere assertivo in modo
efficace ed appropriato
Diagnosi SWAP 200
5 Corrispondenza molto forteIl paziente è un esempio di questo disturbo, un caso prototipico
Diagnosi
4 Corrispondenza forteIl paziente ha questo disturbo, si può applicare la diagnosi
Diagnosi
3 Corrispondenza moderataIl paziente ha caratteristiche significative di questo disturbo
Caratteristiche
2 Corrispondenza lieveIl paziente ha caratteristiche minori di questo disturbo
Caratteristiche
1 Nessuna corrispondenzaNon si può applicare la descrizione
Swap 200 matching prototype
Verso diagnosi dimensionali Meno ateoriche Più idiografiche Più valutazione delle risorse Più attenzione alle variabili socioculturali Più spazio alle neuroscienze nella
definizione e differenziazione dei disturbi
Diagnosi come luogo di incontro ed integrazione tra esperienze e saperi
Conclusioni
Risultati Processo di conoscenza
Fenomeno