Rome Rehabilitation 2013

Problemi del rachide nel soggetto parkinsoniano

Giuseppe PalieriJonathan Bemporad

Rome Rehabilitation 2013

TCTC

•Diagnosi 2001 in terapia con L-Dopa + DA•69 aa - Hoehn Yahr 4

Caso clinico

TCTC

•Trattamento fisioterapico 2 h die• rinforzo dei muscoli estensori dorsali• allungamento della catena muscolare anteriore• deambulazione/equilibrio

•UPDRS motoria 31→21•Berg Balance Scale 21→44•Analisi computerizzata del cammino

Caso clinico

•Analisi computerizzata del movimento•Analisi computerizzata del movimento•Non variazioni significative dei parametri cinematici (tilt pelvico)

MALATTIA DI PARKINSON

““““ESSAY ON THA SHAKING PALSY””””, 1817

•Tremore a Riposo•Rigidità•Lentezza nei Movimenti (Bradicinesia)•Disturbi dell ’’’’Andatura•Disturbi dell ’’’’Equilibrio e Alterazione della Postura

““““Rapporto geometrico tra i vari segmenti del corpo nei confronti della

Postura

segmenti del corpo nei confronti della forza gravitazionale e nell’adattamento al movimento ””””

Postura

•meccanismi a feed-back (controllabili nel loro divenire) che consentono la comprensione dell ’’’’eventuale errore tra azione eseguita ed azione progettata

•meccanismi anticipatori a feed-forward (non controllabili nel loro divenire che si basano sullo sfruttamento di schemi genetici scarsamente modificabili)

Postura seduta

• Asimmetrica• Asimmetrica• Carico posteriorizzato• Statica• Ipercifosi (difficoltà

respiratoria restrittiva)• Capo anteposto (disfagia)• Dolore

Postura eretta

• Base d ’appoggio instabile• Astasia (impossibilità mantenere la • Astasia (impossibilità mantenere la

stazione eretta in maniera stabile)• Ipercarico retropodalico asimmetrico

Postura eretta

Cingoli ed arti:• Bacino retroposto, ginocchia • Bacino retroposto, ginocchia

flesse, retrazione tricipite surale, retropulsione ed abduzione delle braccia…

Tronco:• Camptocormia• Sindrome della torre di Pisa

Deambulazione

• Passo corto, lento• Difficoltà nel trasferire il carico in avanti con

G. Palieri, 2013

• Difficoltà nel trasferire il carico in avanti con sbilanciamento baricentro e tendenza alla caduta

• Alterazione rotolamento del piede e della propulsione

• Ginocchio flesso, riduzione della estensione dell’anca, tronco antiverso, difficoltà nell’arresto della marcia

• Oscillazioni laterali con ritardo delle APA e aumentato rischio di cadute

• Tronco non allineato con l’arto portante

Camptocormia

• Kamptos: piegato• Kormos: tronco

Indipendente dal trattamento farmacologico• Indipendente dal trattamento farmacologico (Melamed et al. 2006)

• Grave flessione anteriore della colonna toraco-lomb are che aumenta in stazione eretta e che si riduce o scompare in posizione supina (DD vs spondilite anchilosante)

Sindrome della torre di Pisa

�Flessione laterale del tronco associata a flessione anteriore e rotazione associata a flessione anteriore e rotazione (Ekbom, 1972)

�Correlato all ’’’’assunzione di farmaci (antipsicotici, antiparkinsoniani, SSRI, inibitori colinesterasi)

�Deficit del controllo del tono della muscolatura assiale (imbalance ach/dopa)

Camptocormia

Considerata a lungo un disturbo psicogeno (PTSD)

In seguito considerata secondaria a disturbi della componente extrapiramidale

Camptocormia

• Idiopatica

• In corso di parkinsonismo

• Malattie neuromuscolari– Miopatia focale– SLA• In corso di parkinsonismo

– Malattia di Parkinson– Parkinsonismo atipico (MSA)– Parkinsonismo postencefalitico– Encefalomielite di Viliuisk

• In corso di distonie– Distonie primarie– Distonie associate a lesioni strutturali cerebrali o midollari

– SLA– Miosite a corpi inclusi– Miopatia nemalinica– Distrofia facio-scapolo-omerale– Miopatia mitocondriale

• Altre cause– Farmaci

Ipotesi fisiopatologiche

•Disfunzione dei n. della base e dei sistemi di controllo della postura nell ’’’’uomo (distonia assiale da squilibrio neurotrasmettitori) Jankovich et al 2008

•Sostituzione di tessuto muscolarecon tessuto fibroso con pattern globulare Bloch et al 2006

•Rigidità ed iperattività dei mm flessori e conseguente atrofia grassa degli estensori Eldad et al 2006

Microscopio ottico

Biopsie

•Sovvertimento della normale struttura muscolare•Componente connettivale ““““cappa nodulare ””””•Presenza degenerazione grassa•Marcata atrofia delle fibre muscolare•< Fibre tipo 2

Alterazione ultrastruttura cellulare

•componente mitocondriale > •volume dismorfici

Microscopio elettronico

Charpentier et al. 2005

TCTC

TC ⁄ RMNpermettono uno studio più accurato dei tessuti molli in particolare della componente muscolare

TCTC

Componente degenerativa adiposa simmetrica, più o meno diffusa, in relazione alla gravità della patologia

Charpentier et al. 2005, Shabitz et al. 2003

TCTC•Pattern miositico

Elettrofisiologia

TCTC•Pattern miositico•Potenziali di fibrillazione•Scariche ad alta frequenza•Positive sharp waves

Charpentier et al. 2005, Shabitz et al. 2003

TCTC

Da correggere?

1) Attività e partecipazione2) Strutturazione deformità secondarie (dolore)

TCTC2) Strutturazione deformità secondarie (dolore)3) Fratture patologiche (osteoporosi) da

ipercarico colonna anteriore del rachide

TCTC

Da correggere?

3)Rischio caduteTCTC

+

Alterazione posturale Alterazione dei pattern di attivazione muscolare con perdita strategie di risposta

alle perturbazioni

Quale trattamento per la camptocormia?

• Fisiochinesiterapico• Fisiochinesiterapico• Farmacologico sistemico o focale• Ortesi• Chirurgico ortopedico• Neurochirurgia• Altro (tai chi…)

Trattamento fisioterapico

– rinforzo dei muscoli estensori dorsali– allungamento della catena anteriore– rieducazione posturale (?)

Trattamento fisioterapico

Superfici senso -percettive (superfici in lattice di altezza e consistenza variabile che, permettono al tronco di compiere un’esperienza percettiva nuova per un riapprendimento posturale)

Trattamento fisioterapico

Quale trattamento

Biofeedback stabilometrico

Inefficaci o scarsamente efficaci

Trattamento farmacologico

sistemico

• Levodopa• Dopaminoagonisti• Anticolinergici• Amantidina• Tetrabenazina• Miorilassanti Fabbrini et al 2006, Eldad et al 2006

• m paraspinali D10 -L2 ““““Torre di Pisa ”””” Santamato et al 2010

– 6/9 pazienti miglioramento distonia laterale

Trattamento farmacologico focale con BTX

• Ileopsoas Von Coelin et al 2007

– Via anteriore ecoguidata– 500-1500 UI BTX-A Dysport per lato– Non modificazioni camptocormia– Effetti indesiderati (debolezza)

• Retto dell ’’’’addome Azher et al 2005

– 9 pazienti– Riduzione camptocormia in 4 pazienti

Trattamento ortesico

Ortesidinamica

•Stabilizza/scarica colonna lombare e dorsale

•Equilibrio dell ’’’’assetto sul piano sagittale

•Ripresa AVQ (ergonomia)

•Rigido → correzione

dinamica

Trattamento ortesico

Esoscheletro

•Scansione laser 3 D in detorsione e allineamento de lla

colonna su 3 piani (ortesi aderente in ogni punto)

•Risultati positivi (associato a FT)

•Semirigido → correzione + propriocezione

Trattamento ortesico

“Flexa ”

•Ortesi elastica + fasce mobili riposizionabili

•Morbido → propriocezione

• 23 pazienti con Malattia di Parkinson trattati per deformità della colonna (studio

Trattamento ChirurgicoChirurgia vertebrale

per deformità della colonna (studio retrospettivo)

• 10 pazienti precedentemente trattati• Fusioni e/o decompressioni vertebrali• Complicanze mediche 30,4%• Complicanze chirurgiche 52,2%

Koller et al 2010

Trattamento ChirurgicoChirurgia vertebrale

� Fusione L4-L5�rottura impianto

e 2 revisioni per infezione ferita

� Decompressione e fusione L3-

S1�frattura L2, rottura impianto

e pseudoartrosi L5-S1

� Incompleta correzione dello

sbilanciamento spino pelvico

(lordosi lombare e allineamento

sagittale colonna)

Trattamento ChirurgicoDeep brain stimulation

•DBS STN bilaterale 6 pazienti: riduzione angolo

toraco lombare Sako et al 2009

•DBS GPi bilaterale 18 pazienti (10 Torre di Pisa, 8

Parkinson): riduzione della camptocormia Umemura et al

2009

•Case report DBS STN bilaterale + Case report DBS

GBi bilaterale : non modificazioni camptocormiaCheerag et al 2010