Principi generali per la terapia psicofarmacologica in urgenza

• La Terapia farmacologica è indicata quando sono fallite le strategie di contenimento relazionale- verbale, o il paziente è troppo agitato/aggressivo per mettere in atto le strategie precedenti: trattamento messo in atto immediatamente, valutazione effettuata entro due ore, durata complessiva del trattamento 6-8 ore.

･ Conoscere l’anamnesi farmacologica del pz. Visitarlo se possibile. In mancanza di dati, usare bassi dosaggi

• Partire con BDZ, poi antipsicotici ad alta potenza (Aloperidolo). Clorpromazina è considerato il farmaco più sedativo a bassi dosaggi, (Bellantuono). Consentito nei disordini pischiatrici, anche dei bambini a 1 mg/kg/die, (non è specificata indicazione per l’agitazione, come per aloperidolo).

• Le BDZ sono sinergiche rispetto alla sedazione e contrastano gli effetti extrapiramidali.

• Utile Prometazina in caso di fenomeni allergici in anamnesi (0,5 - 1 mg/kg, fl da 50 mg), anche in associazione con Aloperidolo.

• ESEGUIRE ECG PRIMA DI SOMMINISTRARE NEUROLETTICI (eseguire sempre ECG in prima giornata in caso di ricovero di pz psichiatrico o per cui si possa prevedere uso di farmaci neurolettic), in caso di impossibilità di esecuzione di ECG utilizzare Benzodiazepine e/o contenzione fisica, eseguire se possibile almeno CPK tra gli esami ematici prima della somministrazione di neurolettici.

• La somministrazione parenterale è da preferire

• N.B. Richiedere appena possibile il consenso scritto all’uso dei farmaci e di tutte le procedure diagnostiche a entrambi i genitori/tutori (modulo prestampato), (attenzione particolare a chiedere il consenso ad entrambi i genitori se separati/divorziati) agire in attesa di consenso solo in stato di necessità (art. 54 C.P.)

• Benzodiazepine. Le BDZ sono il trattamento di scelta in assenza di diagnosi o di storia clinica sicura es. sospetto di PostTraumatic Stress Disorder, stimolanti, alcool.

• Uso di BDZ: più rari effetti indesiderati (disinibizione?) rispetto a neurolettici (Extrapiramidali).

• BDZ vs aloperidolo (monoterapia): BDZ più efficace nel breve termine (1-2 ore), meno efficace nel medio termine (ruolo della diagnosi).

• Alcune sostanze di abuso (es. allucinogeni) hanno proprietà anticolinergiche che contribuiscono alla loro tossicità. Antipsicotici dovrebbero essere evitati in questi casi.

• Tossicità da cocaina può indurre convulsioni, con possibile utilità di BDZ.

• Rischio di depressione respiratoria nella interazione tra BDZ e alcool o oppiati

• Preferire inizialmente la via I.M.

Benzodiazepine: preparati

• Clordemetildiazepam (EN) : fiale 0.5,2,5 mg. Usare 1 Fl da 2 mg (o 0.02-0.05 mg/kg, ripetibili).

• Diazepam: fiale 2 ml, 10 mg, dose 5-10 mg im o ev, ripetibili dopo 3-4 ore.

Antipsicotici

• Aloperidolo. Somministrazione: Fiale 2 e 5 mg: iniziare con 1 fiala da 2 mg; ripetere somministrazione ogni 1-2 ore in caso di efficacia parziale o non efficacia, sino ad un massimo di 10 mg; 2 fiale da 5 mg in caso di grave eccitazione/aggressività ed elevata massa corporea (eventualmente in associazione a BDZ: EN 1 fl da 2 mg): ulteriori aumenti oltre i 10 mg di aloperidolo non portano miglioramenti significativi

Dosaggi per os bambini adolescenti

Aloperidolo 0.025-0.2 mg/kg

1.0-10

• Combinazioni : efficacia a più bassi dosaggi

• Associazione i.m. aloperidolo (da 2 sino a 10 mg) o diazepam (5-10 mg): strategia più usata nel breve termine. Associazione consigliabile in caso di necessità di contenimento rapido (BDZ contrastano gli effetti collaterali dei neurolettici)

Complicazioni più frequenti1. Cardiovascolari (allungamento QT) (neurolettici)2. Respiratorie (depressione) (barbiturici, BDZ)3. Bruciore o dolore locale, ematomi 4. Ipotensione acuta (> con fenotiazine, < con aloperidolo)5. Convulsioni (> con clorpromazina)6. Sindrome Neurolettica Maligna: attenzione per pazienti

agitati, scarsamente idratati, bloccati fisicamente ed in ambienti poco ventilati. Monitorare T ｰ e CPK (i pazienti che assumono carbamazepina possono avere la sindrome neurolettica maligna con rigidità in assenza di ipertemia)

7. Sintomi extrapiramidali acuti (distonia acuta, acatisia)

8. Depot dato i.v. per errore (rischio di morte!) (non tenere Depot tra i farmaci per l’urgenza)

QT lungo• La durata del QTc, il sesso maschile ed

un'anamnesi positiva per sincope sono associati ad un rischio più elevato di eventi cardiaci gravi.

la durata del QT dipende dalla frequenza cardiaca, (QTc: corretto per la

frequenza). Consultare tabelle (per esempio per una frequenza di 60 bpm è normale un QTc di 420 msec nei maschi e di 430 nelle femmine, per una frequenza di 80 bpm i valori scendono attorno a 370-360 msec per entrambi i sessi.)

Ipertermia maligna

Reazione idiosincrasica in qualsiasi momento della terapia. (> 90% nei primi 12 giorni)

• Rigidità muscolare• Confusione• Ipertermia• Tachicardia• Sudorazione• Aumento enzimi epatici e muscolari, leucocitosi,

linfocitosi, mioglobinuria• Mortalità 10-20% per mioglobinuria e scompenso renale

• Valutare l’efficacia dopo 15 e 30 minuti in i.m. e 30-60 min in os. I non responders possono ricevere una dose ulteriore di aloperidolo, generalmente dopo 1-2 ore.

• Nei limiti del possibile, privilegiare nelle somministrazioni ripetute le BDZ rispetto ai neurolettici (che possono essere somministrate anche dopo 30’ dal neurolettico).

Farmacoterapia in urgenza dell’agitazione psicomotoria

• Tutti i tipi di contenzione vanno attuati dopo l’eventuale fallimento delle strategie di contenimento relazionale (in linea con la Conferenza delle Regioni e delle Provincie autonome, 29 luglio 2010: Contenzione fisica in psichiatria: una strategia possibile di prevenzione)

• La questione off label• Limitati studi dedicati alla gestione in urgenza dei

pazienti in età evolutiva ospedalizzati, limitatissimi studi dedicati alla tranquillizzazione rapida in età evolutiva

• Necessità di protocolli terapeutici per l’uso in pronto soccorso e reparto

I farmaci : Benzodiazepine

• Benzodiazepine : sono i farmaci più utilizzati per la tranquillizzazione rapida

• Label: Delorazepam, Diazepam, Lorazepam (qualche evidenza in studi su adulti), lo

stesso per Midazolam (che ha evidenze per adulti, indicazione meno precisa in scheda tecnica)

Benzodiazepine: preparati

• Clordemetildiazepam (EN) : fiale 0.5,2,5 mg. Usare 1 Fl da 2 mg (o 0.02-0.05 mg/kg, ripetibili).

• Diazepam: fiale 2 ml, 10 mg, dose 5-10 mg im o ev, ripetibili dopo 3-4 ore.

• Combinazioni : efficacia a più bassi dosaggi

• Associazione i.m. aloperidolo (da 2 sino a 10 mg) o diazepam (5-10 mg): strategia più usata nel breve termine. Associazione consigliabile in caso di necessità di contenimento rapido (BDZ contrastano gli effetti collaterali dei neurolettici)

• Valutare l’efficacia dopo 15 e 30 minuti in i.m. e 30-60 min in os. I non responders possono ricevere una dose ulteriore di aloperidolo, generalmente dopo 1-2 ore.

• Nei limiti del possibile, privilegiare nelle somministrazioni ripetute le BDZ rispetto ai neurolettici (che possono essere somministrate anche dopo 30’ dal neurolettico).

Algoritmo decisionale

•PAZIENTE VIOLENTO

•Diagnosi Nota?•Diagnosi Differenziale:

•Escluse cause organiche/tossiche?

•Fallimento del contenimento

•Verbale-relazionale

•Farmaci Antipsicotici già

•introdotti/aumentati?

•BDZ

•(es. EN 1 fla 2 mg im (o 0.02-0.05 mg/kg. Valium 1 fla, 10 mg

im; ) •Non dare antipsicotici

•Eventuale contenzione in caso di violenza

•sì

•Acatisia?

•Inefficacia a 1- 2 ore?

•O in caso di grave aggressività•Grave violenza/pericolosità?

•sì

•Aloperidolo 1-2 fl da 2 mg (sedazione/psicosi)

•o 1-2 fl da 5 mg IM

•Gravità

•Contenimento fisico

•sì

•inefficacia•Ripetere BDZ •sì •Inefficacia/efficacia

•parziale a 1-2 ore (dopo 30’

•in caso di gravità)

•a 10 mg di aloperidolo + BDZ ?

•Salire sino a max

•Aloperidolo 10mg

•+ Clordemetildiazepam (En) 1 fl 2 mg

•Inefficacia a 1- 2 ore?

• o in caso di grave aggressività

•gravità

•Aloperidolo 1-2 fl da 2 mg (sedazione/psicosi)

•o 1-2 fl da 5 mg IM

•Grave violenza/pericolosità?

La contenzione meccanica

Aspetti legali connessi alla contenzione

• Nell’articolo 32 della Costituzione, che recita: la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”.

• Il Codice Penale prevede situazioni nelle quali la contenzione è giustificata (art. 51 c.p., esercizio di un diritto o adempimento di un dovere; art. 54 c.p., stato di necessità) o è dovuta, (abbandono di incapaci, art. 591 Codice penale)

• si possono configurare i reati di sequestro di persona (art. 605 c.p.), violenza privata (art. 610) e maltrattamenti (art. 572).

• In caso di danni alla persona (lesioni traumatiche, asfissia, patologie funzionali ed organiche…) : responsabilità colposa (art. 589 c.p., omicidio colposo 590 c.p., lesioni personali colpose) o violazione dell’art. 586 c.p. (morte o lesioni come conseguenza di altro delitto).

• La contenzione non è un atto terapeutico di per sé, ma deve essere inserito in una cornice terapeutica (che prevede l’introduzione o la reintroduzione del senso del limite)

Grazie per l’attenzione!

A double-blind randomized clinical trial of rapid tranquilization with I.M. clonazepam and I.M. haloperidol in agitated psychotic patients with

manic symptoms.

Can J Psychiatry. 1993  

Chouinard G,

Both medications produced significant reduction of manic symptoms within two hours of initial treatment; however, haloperidol produced beneficial results more rapidly than clonazepam

Haloperidol, lorazepam, or both for psychotic agitation? A multicenter,

prospective, double-blind, emergency department study

Am J Emerg Med. 1997 Battaglia J, et al

The superior results produced by the combination treatment support the use of lorazepam plus haloperidol as the treatment of choice for acute psychotic agitation.

Efficacy of lorazepam and haloperidol for rapid tranquilization in a

psychiatric emergency room setting.

Int Clin Psychopharmacol. 1997 May;12(3):175-9. Links

Foster S et al.

• Given the potential for severe extrapyramidal symptoms developing hours or days after a single dose of haloperidol, lorazepam may provide an excellent alternative for the rapid tranquilization of the acutely agitated psychotic patient in the emergency room setting.

Rapid tranquillisation for agitated patients in emergency psychiatric rooms: a randomised trial

of midazolam versus haloperidol plus promethazine.

BMJ. 2003

: Both treatments were effective. Midazolam was more rapidly sedating than haloperidol-promethazine, reducing the time people are exposed to aggression.

Haloperidol plus promethazine for psychosis induced aggression.

Huf G, Alexander J, Allen MH Cochrane Database Syst Rev. 2005

 

Benzodiazepines alone or in combination with antipsychotic drugs

for acute psychosis.

Gillies D, Beck A, McCloud A, Rathbone J, Gillies D. Cochrane Database Syst Rev. 2005

: There is insufficient data from these studies to support or refute the use of benzodiazepines with or without antipsychotics where emergency drugs are needed.

Risperidone liquid concentrate and oral lorazepam versus intramuscular haloperidol and

intramuscular lorazepam for treatment of psychotic agitation.

J Clin Psychiatry. 2001 Currier GW, Simpson GM.: Oral treatment with risperidone and

lorazepam appears to be a tolerable and comparable alternative to intramuscular haloperidol and lorazepam for short-term treatment of agitated psychosis in patients who accept oral medications.

Oral risperidone plus oral lorazepam versus standard care with intramuscular conventional

neuroleptics in the initial phase of treating individuals with acute psychosis.

Int Clin Psychopharmacol. 2004

Lejeune J et al

In acutely psychotic patients requiring emergency treatment, oral risperidone/oral lorazepam was at least as effective as i.m. conventional neuroleptic treatment with or without lorazepam. Oral risperidone plus lorazepam rapidly reduces symptoms, including aggression, and causes fewer EPS.

Olanzapine IM or velotab for acutely disturbed/agitated people with

suspected serious mental illnesses.

Belgamwar RB, Fenton M. Cochrane Database Syst Rev. 2005

CONCLUSIONS: Data relevant to the effects of olanzapine IM are taken from some studies that may not be considered ethical in many places, all are funded by a company with a pecuniary interest in the result.

An observational study of the effectiveness and safety of intramuscular olanzapine in the

treatment of acute agitation in patients with bipolar mania or schizophrenia/schizoaffective

disorder.

Hum Psychopharmacol. 2007

Centorrino F, et al

: Severely agitated patients responded rapidly after a single injection of olanzapine with mild levels of sedation and without serious treatment-emergent adverse events.

Chlorpromazine versus placebo for schizophrenia (Review)Adams CE, Awad G, Rathbone J, Thornley B The Cochrane Library 2008, Issue 1Conclusions. Chlorpromazine’s global position

as a ’benchmark’ treatment for psychoses is not threatened by the findings of this review. Chlorpromazine, in common use for half a century, is a well established but imperfect treatment. Judicious use of this best available evidence should lead to improved evidence-based decision making by clinicians, carers and patients.