““Prevenzione del rischio daPrevenzione del rischio da interazioni farmacologicheinterazioni farmacologiche

  nelle politerapie: dall'accesso al Pronto Soccorso nelle politerapie: dall'accesso al Pronto Soccorso all'informazioneall'informazione

ai MMG”ai MMG”

Primo Convegno Regionale di Risk Management Primo Convegno Regionale di Risk Management in Sanitàin Sanità

Auditorium Gaber MilanoAuditorium Gaber Milano18-19 maggio 200918-19 maggio 2009

lo sviluppo del progetto:lo sviluppo del progetto:

dalla necessitànecessità di identificare le interazioni come possibile causa di accesso in P.S.

all’ opportunitàopportunità di identificare il livello di rischio per il territorio

• Uno studio ha evidenziato che 263 medici, specialisti in diversi campi, riconoscevano solo il 53 % delle interazioni moderate e gravi tra farmaci, e solo il 54% di quelle potenzialmente fatali.

Glassman P, Simon B, Belperio P, et al: Improving recognition of drug interactions: benefits and barriers to using automated drug alerts. Medical Care. 2002; 40:1161–1171.

Il numero crescente di nuovi principi attivi ed il Il numero crescente di nuovi principi attivi ed il conseguente maggior ricorso a regimi terapeutici conseguente maggior ricorso a regimi terapeutici con associazioni farmacologiche, nonché la con associazioni farmacologiche, nonché la diffusissima pratica dell’automedicazione diffusissima pratica dell’automedicazione aumentano la possibilità di eventi di varia gravità aumentano la possibilità di eventi di varia gravità correlabili alla interazione tra i meccanismi correlabili alla interazione tra i meccanismi d’azione dei diversi farmacid’azione dei diversi farmaci

lee modalità modalità con con cui le interazioni tra farmaci cui le interazioni tra farmaci vengono normalmente studiate, solo raramente vengono normalmente studiate, solo raramente corrispondono alle condizioni reali in cui, una corrispondono alle condizioni reali in cui, una volta commercializzato, il farmaco verrà utilizzato, volta commercializzato, il farmaco verrà utilizzato, in particolare nel caso di pazienti anziani in particolare nel caso di pazienti anziani politrattatipolitrattati

inoltre l’età media della popolazione dell’ASL di inoltre l’età media della popolazione dell’ASL di Pavia risulta superiore a quella della media Pavia risulta superiore a quella della media Regione Lombardia e l’assistenza farmaceutica per Regione Lombardia e l’assistenza farmaceutica per le patologie croniche rilevanti assorbe il 40% della le patologie croniche rilevanti assorbe il 40% della popolazione stessa e il 70%delle risorse popolazione stessa e il 70%delle risorse economicheeconomiche

Pazienti anziani:Pazienti anziani:

doppiamente a rischio di patologie iatrogene per:• variazioni farmacocinetiche da alterazione variazioni farmacocinetiche da alterazione

metabolicametabolica• patologie croniche patologie croniche • politerapiepoliterapie

sviluppare un’informazione preventiva per la medicina del territorio e specialistica

per prevenire il rischio di interazioni tra farmaci tramite tramite un’analisi massiva e

automatica con ritorno sul territorio : non a posteriori(es.non solo ADR) ma attiva

(prevenzione)

esperienza condivisa ospedale-territorio:ospedale-territorio:

correlazione tra accessi al P.S. e interazione tra farmacicorrelazione tra accessi al P.S. e interazione tra farmaci

1.1. formazione agli MMG sui rischi di potenziali formazione agli MMG sui rischi di potenziali

interazioni per i propri assistitiinterazioni per i propri assistiti

2.2. verifica dei comportamenti prescrittiviverifica dei comportamenti prescrittivi

3.3. prevenzione come farmacovigilanza attivaprevenzione come farmacovigilanza attiva

Gestione del rischio

Materiali & Metodi:Materiali & Metodi: integrazione delle banche dati integrazione delle banche dati

N@VFarma(Infologic®)

Drug-Reax(Micromedex®)

esportazione dei file e stampa dei report

sulle IF rilevate

archivio prescrizioni

Ai fini della rilevazione delle IF sono state considerate

esclusivamente quelle relative ai farmaci prescritti dal medico

nello stesso giorno per lo stesso paziente.

• Individuare coorte tra gli accessi al P.S.Individuare coorte tra gli accessi al P.S.

• Verifica anamnesi Verifica anamnesi farmaci prescrittifarmaci prescritti

• Valutazione e interazioni (incrocio BDA con MDX drug-Valutazione e interazioni (incrocio BDA con MDX drug-reax)reax)

• Correlazione delle I.F. alle cause di accessoCorrelazione delle I.F. alle cause di accesso

• Conferma ipotesi correlazioneConferma ipotesi correlazione

Opportunità per il territorioOpportunità per il territorio• Identificazione nuova coorte Identificazione nuova coorte

• Elaborazione I.F. dai dati di farmaceutica sul territorioElaborazione I.F. dai dati di farmaceutica sul territorio

• Segnalazioni agli MMG (report per singolo medico per Segnalazioni agli MMG (report per singolo medico per singolo assistito)singolo assistito)

• Formazione MMGFormazione MMG

• Verifica del comportamento prescrittivoVerifica del comportamento prescrittivo

Necessità P.S.Necessità P.S.

Sono stati ricercati i pazienti:Sono stati ricercati i pazienti:• residenti nel subdistretto di Pavia (12 comuni) residenti nel subdistretto di Pavia (12 comuni)

•di età superiore a 65 annidi età superiore a 65 anni

•con almeno 1 accesso (per qualsiasi causa) al P.S. IRCCS. con almeno 1 accesso (per qualsiasi causa) al P.S. IRCCS. Matteo ( anno 2005 ) Matteo ( anno 2005 )

Risultati:

•8.536 gli accessi al P.S.8.536 gli accessi al P.S.

•5.863 il numero dei pazienti coinvolti5.863 il numero dei pazienti coinvolti

L’interazione tra farmaci come causa di accesso in L’interazione tra farmaci come causa di accesso in Pronto SoccorsoPronto Soccorso

Incrocio con i dati ASLIncrocio con i dati ASL

Verifica, a campione, dell’attendibilità dei dati del PS e Verifica, a campione, dell’attendibilità dei dati del PS e dell’ASL:dell’ASL: ricerca di riscontro tra le anamnesi ricerca di riscontro tra le anamnesi

farmacologiche e le prescrizionifarmacologiche e le prescrizioni

70% dei farmaci presenti in anamnesi ha una corrispondenza 70% dei farmaci presenti in anamnesi ha una corrispondenza precisa nelle prescrizioni dell’ASLprecisa nelle prescrizioni dell’ASL

L’ASL ha fornito i dati sulle prescrizioni relative a quei L’ASL ha fornito i dati sulle prescrizioni relative a quei pazienti nei 3 mesi precedenti l’ingresso in PSpazienti nei 3 mesi precedenti l’ingresso in PS

Le 3 interazioni Le 3 interazioni controindicatecontroindicate sono state sono state riscontrate in 3 pazienti differenti e sono:riscontrate in 3 pazienti differenti e sono:

Farmaci Interaz. in letteratura

Diagnosi P.S.

Itraconazolo+ simvastatina

Rischio rabdiomiolisi

Dolore precordiale

Tioridazina+ claritromicina

Allungamento QT Polmonite

Itraconazolo+ alfuzosina

Allungamento QT Ulcera peptica

identificazione nuova coorte Criteri di inclusione:

• età > 65 anni;• assunzione di almeno 3 farmaci;• durata della terapia > 30 giorni;• residenza in provincia di Pavia.

La prevenzione del rischio da interazioni farmacologiche nelle politerapie su tutta la

popolazione

• Sono stati selezionati 285.610 assistiti, di cui 15.733 a Sono stati selezionati 285.610 assistiti, di cui 15.733 a rischio di potenziali interazioni per le terapie prescritterischio di potenziali interazioni per le terapie prescritte

• Le prescrizioni totali che sono state analizzate sono Le prescrizioni totali che sono state analizzate sono 2.140.168. Di queste quelle prescritte per più di 30 giorni 2.140.168. Di queste quelle prescritte per più di 30 giorni che possono portare a potenziali interazioni risultano che possono portare a potenziali interazioni risultano essere 62.818.essere 62.818.

Analisi dati 2008

Analisi dati 2008

Grado d’interazione

Num.assistiti Tipo d’interazione

Controindicato 227 38

Maggiore 15575 722

Le interazioni di grado controindicate che si verificano con frequenza superiore sono:

Farmaci Rischio Num. Pz.Cloruro di potassio+ Tiotropio

Rischio lesioni gastrointestinali

32

Itraconazolo + simvastatina

Aumento del rischio di miopatia e rabdomiolisi

32

Rizatriptan + sumatriptan

Reazioni vasospastiche prolungate

21

Le interazioni di grado maggiore che si verificano con frequenza superiore sono:

Farmaci Rischio Num pz.Ace-inibitori + diuretici risparmiatori di potassio

ipercaliemia 2697

Allopurinolo + Ace-inibitori

reazioni di ipersensibilità (sindrome di Stevens-Johnson, eruzioni cutanee).

1429

Ciprofloxacina + metformina

Variazioni di glucosio nel sangue e aumento del rischio di ipoglicemia o iperglicemia

567

Aspirina + ketoprofene Aumento del rischio di seri effetti gastrointestinali avversi (ulcera, sanguinamento, perforazione)

431

Per l’elaborazioni delle interazioni e per la preparazione delle schede medico è stata utilizzata la banca dati Micromedex.

Micromedex® per ogni copia di farmaci fornisce il tipo di interazione attesa, la gravità di tale interazione (controindicata, maggiore, moderata e minore), una valutazione di quanto questa interazione sia ben documentata in letteratura (eccellente, buona, discreta, scarsa documentazione), e il tempo in cui può essere attesa tale interazione (immediata o ritardata); inoltre dal programma Micromedex® è possibile ottenere informazioni su come comportarsi per evitare o per trattare tale interazione e le informazioni bibliografiche rilevanti.

Elaborazione “report medico”

• Contiene molte IF nonostante l’utilizzo

da parte dei MMG di cartelle cliniche

con SWIF

• Il report focalizza l’attenzione del MMG

sui suoi asssistiti a rischio di interzione e

lo allerta per un eventuale revisione della

terapia

REPORTREPORT

MEDICOMEDICO

Divulgazione del report per singolo MMG (dati 2008):

• 160 schede medico per 227 pazienti relative a 38 tipologie di interazione di grado “ Controindicato “ riscontrate;

• un’informativa di sistema riferita alle interazioni di grado “Controindicate”, riscontrate con più frequenza dalle prescrizioni effettuate sul territorio

Divulgazione di una informativa di sistema per tutte le altre prescrizioni a rischio di interazione

Informazione…

Aggiornamento/formazione MMG tramite corsi effettuati sul campo nei vari distretti pavesi.

Casi riscontrati durante i corsi:

• Prescrizione non sempre eseguite dal MMG

• Casi riconosciuti e sottocontrollo

• ……………………………

…Formazione

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

N. Casi con IF controindicate N. Casi con IF maggiori

2008 2009

227 0

15575

10451

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

N. Casi con IF controindicate N. Casi con IF maggiori

2008 1sem

2008 2 sem

227150

15575

13258

Risultati Verificati

Risultati Attesi

Plus studio:

Collaborazione tra Asl e Ospedale

Sensibilizzazione medici

Valutazione rischi reali sui pazienti

Interventi preventivi e di controllo

Medici: “contenti”

Paziente: riduzione del rischio potenziale da interazioni

non solo ADR….non solo ADR….

FV. 2 (Caputi )

Le interazioni farmacologiche : tra poco una delle Le interazioni farmacologiche : tra poco una delle patologie a piu’ alto assorbimento di risorsepatologie a piu’ alto assorbimento di risorse

Grazie per l’attenzione!Grazie per l’attenzione!

Mirosa DellagiovannaMirosa DellagiovannaResponsabile UOC Governo AssistenzaResponsabile UOC Governo Assistenza

Cristina TavernaCristina TavernaRisk Manager Asl PaviaRisk Manager Asl Pavia