Prevenzione cardiovascolare, definizione e gestione del rischio

Soggetti con cardiopatia ischemica

Cardiopatia ischemicaL’importanza della prevenzione secondaria

National Center for Health Statistics, National Heart, Lung and Blood Institute, 2002

13.000.000 di Americani affetti da

CAD,

di cui 7.500.000 IMA

1.100.000 IMA/anno solo negli USA,

di cui 450.000 recidive

Profilo di rischio dei pazienti con CAD

Rossouw JE, NEJM 1990; 323:1112

“Nei pazienti con una precedente manifestazione di coronaropatia il rischio relativo di sviluppare un nuovo IMA è dalle 5 alle 7 volte superiore a quello di soggetti senza cardiopatia ischemica nota”

“Nei gruppi di controllo di trial clinici di prevenzione secondaria l’incidenza di reinfarto è del 6% l’anno paragonata all’1-2% dell’incidenza di un primo IMA dei trial di prevenzione primaria in soggetti ad alto profilo di rischio”

CAD=cardiopatia ischemica

• ASA, clopidogrel

• Terapia anticoagulante

Terapia anti-trombotica

• Statine, Ac Nicotinico, Fibrati

• PUFA (?)

Terapia ipolipemizzante

• Nitrati

-Bloccanti

• ACE inibitori

Terapia anti-ischemica

Pazienti con CAD: prevenzione secondaria

SCA: la punta dell “Iceberg” dell’aterotrombosi

Adattata da Goldstein JA, J Am Coll Cardiol 2002; 39:1464-1467

Clinica

Subclinica

Presenza di placche coronariche

multipleFlogosi

vascolare

Attivazione piastrinicapersistente

SCA con rottura/erosione di placca (AI/NSTEMI/STEMI)

SCA=sindrome coronarica acuta; AI=angina instabile; NSTEMI=infarto miocardicosenza sopra-ST; STEMI=infarto miocardico con ST sopraslivellato

Ness J et al., J Am Geriatr Soc 1999; 47:1255-1256Schafer AI, Am J Med 1996; 101:199-209

La storia naturale dell’aterotrombosi

IMA=infarto miocardico acuto; AOCP=arteriopatia obliterante periferica; morte CV=morte cardiovascolare

Complicanze aterotrombotiche (IMA, stroke, morte CV)

Ulcerazionedi placca

Attivazione PP con adesione

e aggregazione

Formazionedel trombo

IMAStroke

aterotrombotico

Angina instabile AOCP

Il fenomeno dell’aterotrombosi

Core lipidico

Trombo

Ruolo delle piastrine nella trombosi

Cannon and Braunwald, Heart Disease 2001

ASA=acido acetilsalicilico

Piastrineattivate

GP IIb/IIIa

Attivazione piastrinica

Adesione eaggregazione piastrinica

TxA2

ASA, Clopidogrel/Ticlopidina

1

2

Fibrinogeno

N Engl J Med 1990; 323:1112-9

CAD=cardiopatia ischemica

Mort

alit

à (

per

1000

sogg

ett

i/an

no)

Uomini con CAD Uomini senza CAD

0

20

15

4

10

5

5 6 7

Colesterolo plasmatico (mmol/L)

Uomini arruolati nel Lipid Research Follow-up Study(con o senza CAD)

Rischio di mortalità e colesterolemia

CAD: prevenzione secondaria e terapia con statine

• Gli studi di prevenzione secondaria con l’impiego di statine si dividono in:

– Studi con outcome angiografici

– Studi con outcome clinici

• Complessivamente gli studi hanno documentato una riduzione della morbidità e mortalità cardiovascolare e in alcuni casi della mortalità totale

Risultati

CAD: prevenzione secondaria e terapia con statine

NCEP ATP III, Circulation 2002

Major secondary prevention trials with statins: morbidity and mortality results

4S 4444 5.4 Simvastatin 188 -35%* -35%* -37%* -42%* -30%* -27%*

10/40 mg

CARE 4159 5 Pravastatin 139 -27%* -25%* -27%* -24%* -9% -31%*

40mg

Lipid 9014 5 Pravastatin 150 -25%* -29%* -24%* -24%* -23%* -19%*

Study

* Statistically significant changes at p<0.05 or lower

PersonsDuration

(yrs)Drug

(dose/d)

BaselineLDL-C

(mg/dL)LDL-C

change

Majorcoronaryevents Stroke

Total mortality

Coronarymortality

Revascu-larization

NCEP ATP III, Circulation 2002

Prevenzione secondaria:LDL target 100 mg/dLRelazione tra C-LDL ed eventi CV negli studi con statine

0

Pazi

enti

con e

venti

CV

(%

)

30

25

60 80

20

15

10

5

100 120 140 160 180 200

Valori medi di C-LDL

4S

CARE

WOSCOPS

LIPID

Post-CABG

AFCAPS/TexCAPS

LRC-CPPT

JAMA 2001; 285(13):1711-8

SCA e terapia con statine: quando ?

• Studio prospettico di coorte, con dati dal Registro Svedese delle UTIC

• 19599 pz con IMA di cui 5528 trattati con statine durante la degenza ospedaliera

• EP primario: mortalità ad un anno dall’evento ischemico acuto

• Risultati: riduzione significativa della mortalità (4% vs 9.3%, RR 0.75, p=0.001), indipendentemente da età, sesso, condizioni cliniche basali, terapia concomitante

Studio RIKS-HIA

Swedish registryIl trattamento combinato di statine e rivascolarizzazione riduce il rischio di mortalità

JAMA 2001; 285(13):1711-8

0

Ris

chio

rela

tivo d

i m

ort

alit

àad 1

an

no

70

Statine

40

20

Rivascolarizzazione Terapia combinata

10

30

50

60

34%36%

64%

ACC/AHA guidelines 2002- Stable Angina

Dislipidemia e cardiopatia ischemica

Elevati livelli di trigliceridemia (TG > 200 mg/dL) sono un FR indipendente per CAD e suggeriscono che le lipoproteine ricche di trigliceridi (VLDL) abbiano un proprio potenziale aterogenico

Nella pratica clinica la determinazione del colesterolo non-HDL (col. totale – col. HDL) permette di valutare l’intero pool di lipoproteine aterogeniche

Nei soggetti con iperTG il valore ottimale di colesterolo non-HDL da raggiungere è 130 mg/dL

TARGET

•Target primarioC-LDL:

•Target secondarioC-non-HDL:

Prevenzione secondaria e altri farmaci ipolipemizzantiPUFA n-3Gli acidi grassi -3 possono essere:

a) di origine vegetale acido linolenico

b) di origine animale (pesce) ac. eicosapentenoico o EPA e

ac. docosoexaenoico o DHAN.B. con il termine generico di PUFAn-3 ci si riferisce convenzionalmente ai

secondi

Meccanismi d’azione possibili:

• ridotta sensibilità miocardica alle aritmie

• effetto antitrombotico

• ridotta trigliceridemia

• ridotta crescita della placca aterosclerotica

• incremento del rilasciamento endoteliale NO-mediato

Prevenzione secondaria e altri farmaci ipolipemizzantiPUFA n-3

• È stata documentata la tendenza ad una minore progressione della placca, alla maggiore regressione dell’aterosclerosi con riduzione degli eventi

• Dubbio beneficio sulla ristenosi dopo PCI

GISSI Prevenzione (Lancet 1999)

• 11323 pz con pregresso IMA assegnati a PUFA n-3, vitamina E, entrambi o nessuno dei due, seguiti per circa 3 anni e mezzo

• I PUFA n-3 non hanno prodotto una riduzione significativa della mortalità totale (-20%), IMA e ictus non fatale; di morte improvvisa

Anche con i PUFA n-3 sono stati condotti studi clinici randomizzati con end-point clinici e angiografici

EP angiografici EP clinici

Indicazioni all’uso di PUFA n-3Studi clinici randomizzati hanno dimostrato che i PUFA n-3 possono ridurre gli eventi cardiovascolari e

la progressione dell’aterosclerosi nei coronaropatici anche se sono necessari altri trial per confermarne l’indicazione in prevenzione primaria e secondaria

Le AHA Dietary Guidelines raccomandano l’inclusione di pesce e ac. linoleico vegetale nella dieta di pazienti

con CAD e l’impiego di supplementi farmacologici dopo consulto medico, soprattutto se concomita ipertrigliceridemia

Cardiopatia ischemica e terapia ipolipemizzante

• Quali pazienti trattare? Pazienti con C-LDL > 100 mg/dl Tutti ?

• Con quali farmaci? Statine PUFA ?

• Con quali target? Colesterolo LDL < 100 Colesterolo non HDL <

130

• Quando in concomitanza Il più presto possibile, con una SCA? entro 96 h dall’evento

• Per quanto tempo? Long term

ACC/AHA guidelines 2002- Stable Angina

RUOLO DEL MMG

•Gestione del paziente ?

•Monitoraggio del raggiungimento

del target ?

•Verifica della compliance alla terapia cronica ?