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P. Longobardi1

Master Medicina Subacquea

Iperbarica - SSSA, Pisa (I)

Aggiornamento

in medicina

subacquea

Pasquale LongobardiCentro Iperbarico Ravenna

Accademia Internazionale Scienze e Tecniche SubacqueeRicercatore affiliato Scuola Superiore Sant’Anna (PI)

Società Italiana Medicina Subacquea e Iperbarica (SIMSI)

E-mail: [email protected]

irritazione endoteliale

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Filippo (a. 24) brevetto ARA

• Favignana, 30 agosto 2016, prima immersione 2016

• - 40 metri, BT 15 minuti (TT 50 min.), profilo regolare

• In risalita (- 20 metri) dolore lombare

• Alla emersione difficoltà a risalire in barca, paraparesi,

stimolo a urinare ma difficoltà nel farlo

• Ossigeno normobarico, liquidi, OTI entro 2 ore

(Trapani)

• Dopo 20 giorni persistendo la paraparesi trasferito al

Centro iperbarico Ravenna: percorso riabilitazione (eliox

3,5 bar – riabilitazione) con recupero quasi completo

• Il 24 ottobre trasferito in altra struttura (Ancona) per

completare la riabilitazione. GUARITO

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Analisi delle cause di incidente

(Root Cause Analysis)

Evento

sfavorevole

Infortunio

Incidente (danno)

Esito mortale

esaurimento

miscela

risalita in

emergenza

sovradistensione

polmonare

sindrome da

sommersione

nessuno

nessuno

paralisi

guarito

FILIPPO

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“meritati” 43%

“immeritati” 58%

Database DAN:

Percentuale degli Incidenti da Decompressione (ID) su 85,000 immersioni

Profilo

Forma fisica

Fattore J

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Casistica Incidente da Decompressione (ID)

Attività Probabilità ID (10.000 immersioni)

Immersione

ricreativa

1,9(DAN: 9000 sub con 135.000 immersioni)

0,65 (Europa) - 3,15 (Europa + USA)

Immersione

scientifica

1,5

Immersione militare (USN Rev 6)

2 (stima)

Immersione

lavorativa

0,09

(Concordia 20 DCI /21.975)

Vann, Butler, Mitchell, Moon “Decompression Illness” Lancet 2010; 377

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Database DAN: 85,000 immersioni

ID e carico di gas inerte

(Gradient Factor - GF)

La maggior parte degli IDavvengono per un Gradient Factor

minore dell’80 % (0,72 – 0,84)del valore massimo di gas inerte

tollerato dall’organismo

70% immersioni senza incidentiavvengono con un GF minore del 60% valore massimo gas inerte tollerato

100%

80%

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GF Low 25, High 80

Mario Spagnoletti

L'Autobotte e parete(Lago di Como, Varenna, Riva di Gittana)

40 metri/ 15 min BT

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GF High 100, Low 100

Mario Spagnoletti

L'Autobotte e parete(Lago di Como, Varenna, Riva di Gittana)

40 metri/ 15 min BT

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Incidente da Decompressione

irritazione endotelialeIJ = giunzione tra le cellule

N = nuclei bolle

ED = danno endoteliale

L = leucociti; P = piastrine

2000 MP/ml

> 100 µm

peso di 1,5 Kg

area 600 mq

(campo calcetto

≈ 38x18 mt)

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Attivano l’interazione tra globuli bianchi ed endotelio: lo stress decompressivo (TDT>30 min),

elevata pressione parziale di azoto e ossigeno, immersioni multidays/ripetitive, intervallo

superficie < 2 ore

Ferrigno

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Stephen Thom, 2014

DCI: meccanismo azione

Danno da gas

inerte inizia già

in profondità

(prima della

decompressione)

Microparticelle

(MP)

Macrobolle

(visibili con ECD)

interazione con

globuli bianchi e

piastrine

progressione

della

infiammazione

aumento della

produzione di

MP

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0

5

10

15

20

25

30

Tek Dive Rec Dive Swim DCS (Tek)

MIP-1β (pg/ml)Pre

Post

risalita in emergenza (Trimix)

iperglicemia urine

RANTES

(pg/ml)

Decompression Profiles(SSSA Pisa, Univ. BO, Centro iperbarico Ravenna)

Enzo Spisni

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Recupero dalla infiammazione

nei subacquei asintomatici le

MP e i globuli bianchi

tornano nella norma

in 24 ore

Thom SR et al. «Microparticles and Decompression». J Appl PhysiolLuglio 2015

Riduzione significativa

(tempo dalla emersione)

bolle 2 ore

Saturazione tessuti 12 ore

Infiammazione (MP) 24 ore

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Fattori di rischio per ID

(≈ incidente cardiovascolare)

NON MODIFICABILI

• Età > 50 anni

• test genetico con

alterazione sintesi

monossido di azoto (NO)

specialmente se ci fosse

storia familiare per

incidente cardiovascolare

e tumore

MODIFICABILI

• Pressione arteriosa

• Colesterolemia

• Peso corporeo (Body Mass

Index, circonferenza

addome)

• Fumo

• Alimentazione (acidosi)

• Shunt destra/sinistra (PFO)

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Incidente (danno)

(590 casi)EuroTek 2014

danno cuore e vasi

sangue (26%) Incidente

decompressione

(3%)

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Causa incidente mortale subacqueo

(Rischio Relativo / età > 50 anni)

EuroTek 2014

Esito mortaleRischio

Relativo (RR)

CUORE 12,9

> 50 anni

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Percentuale subacquei professionisti

x età (2000-2014)

2000 2001 2002 2003 2011 2012 2013 2014

> 50 anni

< 30 anni

IMCA D038 for 2000-2003

(n=400-500)

WO-UK 2011 – 2014

(n=60-80)

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Certificati medici con limitazioni

alla immersione (2010-2014)

dati UK HSE

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Modifiche al Log Book

Metodo di valutazione della idoneità fisica (p.es. EDTCmed)

Valore della misurazione diretta o indiretta del consumo di

ossigeno (criterio per l’idoneità prioritario in UK e Norvegia).

Il risultato deve essere visibile nel Log Book in modo che il

subacqueo sia responsabilizzato

Firma del subacqueo come consenso informato sulla

sua forma fisica ed eventuali fattori di rischio o

controindicazioni all’attività subacquea.

Nel caso di qualsiasi variazione dello stato di salute il

subacqueo ha il dovere di informare il suo datore di

lavoro (istruttore) e il medico

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Alterazione genetica eNOS

• il gene che codifica la eNOS si

trova nel cromosoma 7q36

• Polimorfismo in posizione

786 e 894 T>T determina

alterazione sintesi eNOS in

posizione 298

Infarto STEMI giovanile RR: 2.78 95% CI: 1.02-7.56 P = 0.044

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Test genetico normale

La produzione di NO è normale. La probabilità di incidente da decompressione

(ID), edema da apnea profonda e malattie cardiovascolari è più bassa rispetto alla

media.

Dannoso l’utilizzo di integratori che aumentino la sintesi di NO (arginina): più

urgenza di urinare; alterazione del sonno, della memoria e delle abilità cognitive;

alterazione dell’appetito, diarrea, disturbi sessuali; nausea e crampi allo stomaco;

cambiamenti nella pressione sanguigna; alterazioni glicemia)

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Test genetico alteratopadre e lui tumore renale; ID neurologica; chiusura PFO

forma fisica alterata (BMI 29, circonferenza 101); ex fumatore

Produzione di NO ridotta a livello della parete interna dei vasi

sanguigni (endotelio). La probabilità di ID, edema polmonare da

apnea profonda, malattie cardiovascolari (trombosi venosa,

ipertensione arteriosa, patologie coronariche) e tumore è superiore di

3-5 volte rispetto alla media della popolazione.

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Colesterolo - Rischio Relativo primo episodio

malattia cardiovascolare (incluso ID) in maschi con

età > 40 anni (a parità di altri fattori di rischio)

TC-Study_Italia

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Body Mass Index (BMI)

peso / altezza2 (kg/m2)

Dagenais «Studio HOPE» 2005

circonferenza addome

Forma fisicaBody Mass Index 30

30

http://www.google.co.uk/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCNXs8p6Iv8gCFUrsFAodZz4C9g&url=http://musclebuildingfoodshq.com/body-mass-index-chart-limitations/&psig=AFQjCNFJwj88S327oR0E8ZVNzQO6z9CcqA&ust=1444812334187506

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Fumo di sigaretta e incidente

cardiovascolare (ID incluso)

The Finmark Study 1977-1989

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Finestra dell’ossigenopH urine / anidride carbonica

5,5% HbCO2

(24 ml)

89% sale

(439 ml)

5,5% plasma

(27 ml)

490 ml di CO2 in

un litro di sangue

P. Longobardi27



shunt destro sinistro:

Rischio Relativo 2.5-6.5

≤ 10 MES in basale(no

«shower» con Valsalva)

ppO2 ≥ 300 mmHg

Centro iperbarico Ravenna

334 valutazioni (2015)

75 % positivi x shunt ds/sn

(pre-selezione)

ppO2 ≥ 400 mmHg

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Rischio Relativo

Incidente da DecompressioneFattore di rischio Rischio Relativo (RR)

età > 50 anni 12,9

alterazione NO 3-5

Colesterolo > 280 mg/dl 2

Forma fisica (BMI, circonferenza > 87/94) 1,2-1,4

Fumo di sigarette (20/giorno; M-D) 2,2 - 5,9

shunt d/s (PFO) 2,5-6,5

Sindrome infiammatoria sistemica ?

Immersione con stress decompressivo 3-9

RR max 27-43

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La buona salute di un subacqueoFattori compromissione danno

Età > 50 anni

Rischio cardiaco, sindrome

infiammatoria

Body Mass Index ≥ 30

Circonferenza addome

(maschi 94 cm, donne 87 cm)

Urine (pH > 6,5 – densità <

1015)Alterazione della finestra ossigeno

Shunt destra sinistra Aumento probabilità danno cardiaco,

incidente decompressione,

edema polmonare da apnea profonda,

tumore, pre-eclampsia («gestosi»)Genetica (alterazione NOS)

Esperienza (numero

immersioni ultimo anno)

- Capacità di gestire gli eventi

sfavorevoli

- Propensione al rischio

- Adesione bolle all’endotelio

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Idoneità medica

Fattore II

vn 70-154% (139)

Fattore V

vn 70-140% (106)

Omocisteina

vn 4-15 umol/L (7.4)

Proteina S

vn 72-126% (121)

P. Longobardi



Il mio computer

18 ottobre 2016Età 55 (< 50 a)

Test genetico

alterato

Ematocrito 40.6 (< 47%)

Colesterolo 194 (< 200 mg/dl)

Colesterolo HDL 62 (> 55 mg/dl)

Trigliceridi 88 (< 200 mg/dl)

Omocisteina 7,3 (< 15 umol/L)

Proteina S 104 (< 126%) densità urine 1016 (≤ 1015)

BMI 27 (< 30)

circonferenza 98 (< 94 cm)

pH urine 6,5 (≥ 6,5)

PA 120/80 (< 140 mmHg)

P. Longobardi32



software compartimentale algoritmo Haldane modificato; Buhlmann ZH-ADT)

Nove compartimenti (tempi di desaturazione da 2,5 a 480 minuti)

Guardian

Galileo solTutor

impostare Gradient Factor: Low 25, High 80

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Iperbarica - SSSA, Pisa (I) Suunto D9

Reduced Gradient Bubble Model

(RGBM)

Icon

MatrixSUUNTO

P. Longobardi34



V-Planner

Aumentare del 30%

il «critical radius»

di azoto (ed elio)

Impostare a 5

atmosfere il «gradient

onset impermeability»

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6th ECHM Consensus Conference on

Prevention of Dysbaric Injuries in Diving

and Hyperbaric Work

Ginevra, 24-25 ottobre 2003

• metodo compartimentale ancora il più affidabileintroducendo:

– riduzione velocità risalita

– soste profonde

• attenzione: molti metodi per il calcolo delle soste profonde sono empirici (arbitrari)

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soste profonde

Marroni e al.

(2004)

25 mt/25 min ok: 15 mt/2 min + tappa

no: solo tappa 6 mt

Blatteau e al.

(2005)

60 mt/15-20

min ripetitiva a

50 mt/15 min

soste profonde >> aumento

bolle e incidente da

decompressione

Gerth e al.

(2007)

52 mt x 20 min ok: 12 mt (3 DCI /190

imm.)

no: 21 mt (11 DCI/198

imm.)

Brubakk e al.

(2007)

soste profonde solo x immersioni lunghe

(60-70 min), basso fondale (25-30 mt)

P. Longobardi



Prevenzione (aumento del NO)

monossido

azoto (NO)

cioccolata fondente (70%)

6 grammi/giorno (2-3 quadratini),

meglio se 1-2 ore prima attività

fisica o immersione

monossido di azoto (NO) “lubrifica” la parete dei vasi

sanguigni e riduce l’infiammazione

P. Longobardi



Prevenzione stress ossidativo

antiossidanti Barbabietola rossa

P. Longobardi



Prevenzione stress ossidativo e

drenaggio linfa

La vibrazione aumenta di tre

volte il diametro dei vasi

linfatici e, quindi, facilita il

drenaggio della linfaLa sauna protegge dallo

stress ossidativo e facilita il

drenaggio linfatico

P. Longobardi



Analisi delle cause di incidente

(Root Cause Analysis)

Evento

sfavorevole

Infortunio

Incidente (danno)

Esito

invalidante

Predisposizione

genetica

Incidente da decompressione

cutaneo, linfedema, cerebrale

Disturbo neurologico

(deambulazione, sfinteri) o

alterata integrazione «sociale»

Fattori di

compromissione

Ridotta desaturazione gas

inerte; stress endoteliale

P. Longobardi



Quattro serie da quattro sollevamenti

110 Kg (intervallo 15 secondi)

Filippo (a. 24) brevetto ARA

227 340

10 kg

10 kg

P. Longobardi42



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