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Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent

Artroprotesi

d’anca: progetto

riabilitativo

post-chirurgico

Dr. Alessandro Valent

• Specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione

• Medico Sociale Modena Calcio


Dolore e limitazione funzionale progressivi

PATOLOGIA DEGENERATIVE

D’ANCA

Ipostenia

muscolare

Alterato schema motorio

(strategie di compenso)


• L’intervento di artroprotesi ripristina la

biomeccanica dell’anca

• Ipostenia ed alterati schemi motori tendono

a permanere

ARTROPROTESI D’ANCA


• La rieducazione dopo artroprotesi permette

di ottenere risultati migliori in tempi più

brevi

• l’atto rieducativo inoltre influisce sulla

durata della protesi: - Il rinforzo muscolare stabilizza la neo-articolazione

- la rieducazione al cammino riduce le sollecitazioni

sull’anca

- le norme igieniche e gli accorgimenti forniti sono utili a

limitare il sovraccarico sulla protesi

ARTROPROTESI D’ANCA


• Valutazione clinica: • Analitica

• Globale

• Mediante scale di valutazione (Merle-

D’Aubignè, Harris, FIM..)

• Valutazione strumentale

• Definizione degli obiettivi e dei tempi riabilitativi

• Definizione del programma riabilitativo

PROGETTO RIABILITATIVO


OBIETTIVI:

• Recupero dell’articolarità funzionale

• Recupero del tono-trofismo muscolare

• Ripristino del corretto controllo neuromotorio

CORRETTA DINAMICA DEL PASSO

PROGETTO RIABILITATIVO


STRUMENTI:

• Tecniche rieducative classiche

• Esercizi propriocettivi e percettivi (Perfetti..)

• Tecniche manuali (Massoterapia decontratturante,

massaggio neuroconnettivale..)

• Terapia strumentale (Laserterapia, Ultrasuonoterapia,

Elettroterapia, Magnetoterapia, Termoterapia endogena)

PROGRAMMA RIABILITATIVO


STRUMENTI:

• Utilizzo di ortesi ed ausili (antibrachiali,

deambulatore, parallele, tutori, carrozzina, plantari..)

• Ergonomia (igiene posturale, attività lavorativa e

sportiva, corretta alimentazione..)

• Terapia farmacologica (osteointegrazione e controllo

del dolore).

Box–Palestra–Vasca terapeutica



FASI:

• Rieducazione pre-operatoria

• Rieducazione post-operatoria



Riabilitazione=lavoro in team



RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA

La finalità della rieducazione pre-operatoria è quella

di far giungere il paziente all’intervento nelle

migliori condizioni possibili:

• OTTIMIZZAZIONE delle condizioni generali e locali

• EDUCAZIONE alle situazioni potenzialmente

pericolose ed ai corretti movimenti

• INFORMAZIONE sui tempi rieducativi post-chirurgici


Circolo periferico

CONDIZIONI GENERALI

Peso corporeo

Funzionalità respiratoria



CIRCOLO PERIFERICO:

• Ginnastica vascolare (attivazione della muscolatura della

loggia posteriore per aumentare il ritorno venoso)

• Linfodrenaggio manuale (sec.Vodder..) per limitare gli

edemi declivi.




FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA:

• Esercizi di rieducazione respiratoria (diaframmatica e

costale)



CONTROLLO DEL PESO CORPOREO:

• Dieta bilanciata ed eventualmente ipocalorica

• Attività aerobica



Ipotrofia

CONDIZIONI LOCALI

Limitazione funzionale Atteggiamenti viziati

Dolore



IPOTROFIA:

• Potenziamento attraverso elettrostimolazione, esercizi

attivi, contrazioni isometriche


ATTEGGIAMENTO VIZIATO

DELL’ANCA AFFETTA

ANCA CONTROLATERALE,

GINOCCHIO, RACHIDE

LOMBARE

CORRETTO DALLA

CHIRURGIA PROTESICA

CORRETTO DALLA

RIEDUCAZIONE


ATTEGGIAMENTI VIZIATI: - l’anca in flessione determina un iperlordosi lombare

- l’anca in adduzione determina una scoliosi controlaterale

- l’anca in extrarotazione comporta una anteposizione del bacino


Terapia

strumentale

Terapia manuale

decontratturante

Scarico

dell’articolazione

Terapia

farmacologica


CONTROLLO DEL DOLORE


Mobilizzazione

attiva e passiva ai

gradi non dolorosi


LIMITAZIONE FUNZIONALE


RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA

IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO POST-OPERATORIO

PREVEDE:

• Modalità riabilitative comuni

• Trattamenti personalizzati

• Sedute biquotidiane a difficoltà crescente



IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO POST-OPERATORIO

PREVEDE:

• Esercizi semplici da ripetere durante la giornata

• Rieducazione secondo una progressione posturale

• Supino, seduto, in statica

• Decubito laterale e deambulazione con ausili

• Prono, cammino con antibrachiali e scale

• Dimissione



FASI CLINICHE:

• Fase post-operatoria precoce (prevenzione delle

complicanze ed iniziale recupero funzionale)

• Fase post-operatoria intermedia (recupero del

carico completo)

• Fase post-operatoria avanzata (ritorno alle attività)



• Condizioni generali e locali

• Compliance del paziente

• Tipo di protesi

• Via d’accesso

VARIABILI DA CONSIDERARE


Attenzione ad adduzione e

messa in tensione del MG

Attenzione intrarotazione POSTERIORE

LATERALE

ANTERIORE Attenzione ad estensione

ed extrarotazione

VIA D’ACCESSO



OBIETTIVI:

• Prevenzione delle complicanze trombo-emboliche

• Riduzione del dolore e degli edemi declivi

• Recupero articolare

• Insegnamento delle corrette posture

• Presa di coscienza della contrazione muscolare

• Propedeutica al carico

FASE POST-OPERATORIA PRECOCE


RIASSETTO POSTURALE



RIASSETTO POSTURALE


Croce A. et Al



RIASSETTO POSTURALE

• Messa in asse del rachide

• Corretto posizionamento del

bacino

• Allineamento delle spine iliache

• Controllare la tendenza a

sfuggire l’appoggio sull’ arto

operato


TRATTAMENTO ANTITROMBOEMBOLICO


• Attivazione della pompa

plantare

• Contrazioni eccentriche

delle catene posteriori

• Massaggio linfatico

• Utilizzo di calze anti-

trombo

Croce A. et Al


MOBILIZZAZIONE ATTIVA-ASSISTITA Flessione assistita ed estensione contrastata



MOBILIZZAZIONE ATTIVA-ASSISTITA Abduzione attiva ed adduzione assistita



RICERCA PRECOCE DELL’ESTENSIONE: • Ridotta per età e patologia

• Se limitata determina compenso lombare

(durante la deambulazione) con dolore.




Permettono di percepire

meglio l’individualità di

movimento tra rachide e

bacino e di rinforzare i

glutei.

BASCULAMENTI PELVICI


Esercizi assistiti in decubito laterale



COMBINAZIONE DI SEQUENZE MOTORIE Flesso-estensione, abduzione, intrarotazione




Elettroterapia

di

stimolazione


FASE POST-OPERATORIA

INTERMEDIA

OBIETTIVI:

• Rinforzo muscolare

• Mantenimento delle corrette posture apprese

• Rieducazione della coordinazione e dell’equilibrio

• Training al carico ed alla deambulazione

• Training all’esecuzione delle scale


STIMOLAZIONI PERCETTIVE: finalizzano il movimento

CONTRAZIONI ISOTONICHE AEROBICHE: sviluppano

la resistenza e la capillarizzazione

CONTRAZIONI ECCENTRICHE: durante il cammino le

contrazioni sono in prevalenza di tipo eccentrico.

Il rinforzo muscolare avviene con esercizi quantitativi

ma soprattutto qualitativi, secondo una progressione:


INTERMEDIA


MEDIO GLUTEO: equilibrio

laterale del bacino (zoppia)

Croce A. et Al


INTERMEDIA


GRANDE GLUTEO: • Equilibrio antero-posteriore del bacino.

• Mantiene l’estensione e contrasta il prevalente

effetto flessorio degli antagonisti.


INTERMEDIA


ESTENSORI ED ISCHIOCRURALI: • Equilibrio antero-posteriore del bacino


INTERMEDIA


Contrazione contro-resistenza di

più gruppi muscolari per

preparare l’arto al carico (anca–

ginocchio-caviglia).


INTERMEDIA


PROPEDEUTICA AL CARICO: Il paziente impara a mantenere il

carico corretto sull’arto sano e su

quello operato con un buon

equilibrio del bacino


INTERMEDIA


Recupero analitico

delle fasi e della

lunghezza del passo


INTERMEDIA


il carico è inizialmente concesso tra le

parallele e con l’ausilio di deambulatore

(nel paziente con minore autonomia).


INTERMEDIA


Nei pazienti con maggiore autonomia

si utilizzano due antibrachiali

Il carico è inizialmente concesso

con l’ausilio di due antibrachiali

o di deambulatore

Croce A. et Al


INTERMEDIA


“i buoni salgono al cielo,

i cattivi discendono

all’inferno..”

Croce A. et Al Croce A. et Al


INTERMEDIA


Se è accorciato l’arto

sano

Compensare sempre per

evitare sovraccarichi

Se è accorciato l’arto

operato

Compensare solo se la

clinica lo richiede

DISMETRIA


INTERMEDIA


Abbandono dell’antibrachiale

omolaterale

Appoggio sull’arto operato

senza basculamento del

bacino


INTERMEDIA


Abbandono del

2° antibrachiale

Solo quando la

deambulazione è corretta


INTERMEDIA


• Merle J, Rougier P, Belaid D, Cantalloube S, Lamotte D.: Is early weight bearing resumption beneficial after total hip

replacement? Orthop Traumatol Surg Res. 2009 Apr;95(2):127-33. Epub 2009 Apr 1.

• Thien TM, Ahnfelt L, Eriksson M, Strömberg C, Kärrholm J. Immediate weight bearing after uncemented total hip

arthroplasty with an anteverted stem: a prospective randomized comparison using radiostereometry. Acta Orthop.

2007 Dec;78(6):730-8

• Sharma V, Morgan PM, Cheng EY. Factors influencing early rehabilitation after THA: a systematic review. Clin Orthop

Relat Res. 2009 Jun;467(6):1400-11. Epub 2009 Mar 10.

• Bodén H, Adolphson P. No adverse effects of early weight bearing after uncemented total hip arthroplasty: a

randomized study of 20 patients. Acta Orthop Scand. 2004 Feb;75(1):21-9.

• Bottner F, Zawadsky M, Su EP, Bostrom M, Palm L, Ryd L, Sculco TP. Implant migration after early weightbearing in

cementless hip replacement. Clin Orthop Relat Res. 2005 Jul;(436):132-7.

• Hol AM, van Grinsven S, Lucas C, van Susante JL, van Loon CJ. Partial versus unrestricted weight bearing after an

uncemented femoral stem in total hip arthroplasty: recommendation of a concise rehabilitation protocol from a

systematic review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg. 2010 Apr;130(4):547-55. Epub 2009 Dec 10.

432 articoli correlati ai tempi di carico dopo ATA


INTERMEDIA


A nostro parere i tempi di

carico devono essere decisi

caso per caso con il chirurgo in

base:

• Al tipo di protesi

• Condizioni generali

• Qualità dell’osso


INTERMEDIA


TEMPI DI CARICO

Tipo di protesi Stabilità

impianto

Tempi di carico Note

Protesi classica

cementata Immediata

Carico completo

in 2-3 settimane

Se buone condizioni

generali e locali

Endoprotesi Immediata Carico completo

in 1-2 settimane ”

Protesi di

rivestimento Immediata

Carico completo

in pochi giorni ”

Protesi ibrida Osteintegrazione Carico completo


Protesi classica

non cementata Osteintegrazione

Carico completo



INTERMEDIA



A. Terapie manuali miotensive • Massaggio decontratturante classico

• Massaggio neuroconnettivale

B. Scarico dell’articolazione

C. Terapie strumentali

D. Terapia farmacologica



C. Terapie strumentali:

• Laserterapia Nd:YAG pulsato ad alta intensità

• Termoterapia endogena

• Ultrasuonoterapia a freddo

• Magnetoterapia



D. Terapia farmacologica consigliata (farmaci che non

interferiscono con le EBPM):

- Paracetamolo (buon analgesico, debole antinfiammatorio),

1 gr x 2 (3) al dì

- Tramadolo (oppioide minore ad azione analgesica centrale),

100-200 mg al dì

- Paracetamolo (500 mg) + Codeina (30 mg) 1 cp x 3 al dì

- Paracetamolo (325 mg) + Tramadolo (37,5 mg)

1 cp x 3 al dì (fino a 8 cp al dì)

- FANS: ibuprofene 1200-1800 mg al dì

ASRA. Consensus Conference on trombo-prophylaxis and locoregional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 172-97

Mattia C. et Al: Paracetamol/tramadol association: the easy solution for mild-moderate pain. Min Med 2008; 99:1-29


RIABILITAZIONE IN ACQUA

L’immersione degli arti inferiori nell’acqua a 33-34 °C

favorisce una rapida mobilizzazione in totale sicurezza:

• Si può effettuare appena la ferita chirurgica si è chiusa

• Diminuisce del peso degli arti inferiori sino a 1/8

• Diminuiscono le contratture muscolari ed il dolore

• Vi è un’intensa e continua stimolazione estero e propriocettiva

di tutto il corpo

• Vi è un importante aspetto psicologico


L’acqua permette di graduare

l’entità del carico a seconda del

livello d’immersione del paziente:

Maggiore immersione

Minor carico



Il lavoro articolare, il

rinforzo muscolare e la

ginnastica propriocettiva

possono essere eseguiti

più precocemente in

acqua.



L’entità del lavoro muscolare

è proporzionale alla velocità

di movimento



ESERCIZI DOMICILIARI

Opuscolo informativo il Rizzoli informa Toni A., Sudanese A. Fusaro I., Traina F., Garagnali

L., Lena L.: L’intervento di Artroprotesi d’anca. IOR Bologna, 2006


Cosa non si deve fare! Extrarotazione e flessione anteriore sono

movimenti potenzialmente lussanti

CONSIGLI PER LE ADL




Cosa si può fare!

CONSIGLI PER LE ADL




CONSIGLI PER LE ADL


RITORNO ALLE ATTIVITA’

• LAVORO SEDENTARIO E GUIDA 30-45 gg

• LAVORO PESANTE 60-75 gg

• SPORT

- Cyclette e nuoto precoce

- Tennis, corsa, golf, sci 2-6 mesi

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