PRECISION MEDICINE PER UNA ONCOLOGIA SOSTENIBILE: … · U.O.C. Radioterapia Oncologica IRCCS -INT...
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Paolo Muto U.O.C. Radioterapia Oncologica IRCCS -INT Fondazione Giovanni Pascale-Napoli PRECISION MEDICINE PER UNA ONCOLOGIA SOSTENIBILE: DALLA DIAGNOSTICA ALLA TERAPIA
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Paolo MutoU.O.C. Radioterapia Oncologica
IRCCS -INTFondazione Giovanni Pascale-Napoli
PRECISION MEDICINE PER UNA
ONCOLOGIA SOSTENIBILE:
DALLA DIAGNOSTICA ALLA TERAPIA
MIGRAZIONE SANITARIA
-In Campania sono stati trattati 8000 pz su 13.000 attesi
-5000 quindi sono stati trattati fuori regione o NON hanno ricevuto cure adeguate
-Aumento della spesa sanitaria regionale
-Numero di centri di RT in Campania conforme alla media nazionale
-MA numero di prestazioni erogate inferiore alla media italiana
Dopo 3 anni…
Dopo 3 anni la situazione non è cambiata molto…
In Italia sono stimati ogni anno 366.000 nuove diagnosi di tumore(1.000 nuovi tumori al giorno!!!)
Secondo AIRO 14.000 pazienti attesi per Radioterapia in Campania
Secondo i dati della Regione Campania sono attesi 16.000 pazienti
Dal censimento 2014 risultano trattati 10.000 pazienti
4.000/6.000 pazienti??? - NON hanno avuto accesso alle cure- Migrazione sanitaria
15 Centri di Radioterapia (*+1)
64 Medici + 22 Specializzandi27 Fisici91 TSRM
RT in Campania 2013
RT in Campania 201416 Centri di Radioterapia
67 Medici + 17 Specializzandi25 Fisici91 TSRM
9628 pz trattati
1470 Stereotassi173 Brachy868 IMRT
9220 pz trattati
1350 Stereotassi172 Brachy789 IMRT
RT in Campania 2013
RT in Campania 2014
CAMPANIA
Agg.sito
AIRO LINAC ETA'Tecniche Speciali
Brachy
Medici* Tecnici FisiciPAZ
2012PAZ
2013PAZ
2014
Acerra Med Futura SSN si 2 Linac 2014/2003 4 11 2 892 956 892
Rummo BV PUB si 1 Linac 2001 5 7 1 400 470 470
Aktis-Marano SSN si 2 Linac 2004/2012 1 7 8 3 1450 1500 1600
Federico II NA PUB si 1 Linac 2004 IORT 2006 1 4+12 4 2 515 423 424
Pascale IRCCS si
3 Linac/1
Cyber2014/2014/20
15CyberKnife 2013
IORT 2015
1 9+2+3 8 2
636 875 1085
SUN PUB no1 Linac
19912+4 2 1
176 85 85
Emicenter Casavatore PRIV si1Tomo1Linac
2009/2014Tomoterapia
(2009)
3 3 1
157 178 240
Emicenter Napoli SSN si 1 Linac 2012 1 5 7 2 714 762 810
Salerno Ruggi PUB si 2 Linac 1992/2006 1 5 8 2 589 657 702
C.mare- Villa Stabia- SSN si1Cobalto
2013Telecobaltoterapia 2 5 1
325 258 435
D'AM Nocera -(SA) SSN si 1 Linac 1998 1 2 0 311 100
Caserta Morrone SSN si 2 Linac 2002/2003 1 2 6 2 850 903 904
Ascalesi PUB si 2 Linac 2005/2005 3+2 6 1 512 457 473
Moscati-AV PUB si 1Linac 2008 1 4 4 2 435 413 395
Agropoli Malzoni SSN si 2Linac 2004/2004 3 6 2 480 572 613
Salerno Chek up SSN si 2 Linac 2010 2 4 1 379 400 400
279 anni media
7 84 91 25 8510 9.220 9628
* Medici + Contrattisti + Specializzandi
RT in Campania 2014
Tecniche di RT in Campania 2014
Acquisizione ed utilizzazione di tecnologie mediche innovative
Quale valutazione ?
• Clinica
• Economica
• Etica
• Politica
Costo acquisizione
HDR 3DCRT IMRT-IGRT Tomotherapy Cyberknife Protoni
0.25 M€
1.2 M€
3 M€
4 M€
8 M€
>25 M€
APPROPRIATEZZA
Appropriatezza nell’acquisizione ed utilizzazione di tecnologie mediche innovative
I Motivi della scelta
MEDIA
Costi e rapporto costo/beneficio
I Motivi della scelta
Appropriatezza nell’acquisizione ed utilizzazione di tecnologie mediche innovative
I Motivi della scelta
390 Linacs(attualmente 321)
Attualmente 5,4Linac/Mil.
ISTISAN 02/20
7/8 Linac/Mil.
Appropriatezza nell’acquisizione ed utilizzazione di tecnologie mediche innovative
Avere le apparecchiature …… ma farle anche lavorare!!!!
I Motivi della scelta
COSTI DELLA RADIOTERAPIA
(8 settimane con RT)
Appropriatezza nell’acquisizione ed utilizzazione di tecnologie mediche innovative
I Motivi della scelta
Nell’ambito dei PROGETTI di RETE : Technology Assessment in Radioterapia
(in collaborazione con l’AIRO)
Commissione
Technology
Assessment e Controllo
QualitàOsservatorio regionale per il
monitoraggio dell’offerta di
radioterapia (2007)…….. Piano di investimenti tecnologici:
apertura nuovi Centri, potenziamento di
Centri esistenti, programma di
sostituzione delle apparecchiature con più
di 10 anni di attività
Le Reti e Commissioni Oncologiche e la Programmazione della acquisizione
tecnologica in Radioterapia in Italia
Apparecchiature
Brachiterapia
Sistema Cyberknife®
Tac- simulatore Sistema di calcolo TPS Monaco
TPS Raystation
IORT
Linac Versa HD
RFID
LINAC Synergy (6-10-15 MeV) Linac 6 MeV
La nuova tecnologia ci permette di essere competitivi
con le altre discipline
IGRT - Macchine dedicate
TomoterapiaLinac based Cyberknife
Brain Lab Novalis
Elekta Access
Siemens Artiste
Varian TrueBeam
Evidence based medicine:
nessuna macchina è migliore delle altre né per efficacia né per effetti collaterali
IGRT - Macchine dedicate
I Motivi della scelta
La nuova Radioterapia (?)
Marketing of health technology
Pazienti Utenti Clienti
I Motivi della scelta
Comitati multidisciplinari
Mammella Mercoledì ore 12:00
Polmone Venerdì ore 12:00
Ginecologico Martedì ore 15:00
Testa-Collo Martedì ore 14:00
Urologico Mercoledì ore 13:00
LA NOSTRA ESPERIENZApatologie 3DCRT BT 3DCRT BT 3DCRT BT 3DCRT BT
SNC 0 0 2 1
MTX cerebrali 22 14 48 39
Testa-collo 16 12 57 40
Torace (polm-mediastino) 8 5 47 37
Mammella 149 90 211 85
Intestino 37 12 65 68
Esofago 2 2 3 1
Pancreas/fegato 1 1 1 2
Stomaco 0 0 1 1
App. genitale F 10 19 9 5 38 31 41 40
App. genitale M 0 0 2 1
Prostata 23 13 52 50
App. urinario 7 1 2 5 6
Sarcomi parti molli 3 5 18 13
MTX ossee 36 47 110 199
Linfomi-Leucemie-Mieloma 6 6 11 7
altro 5 4 15 4
Cute-Melanoma 0 1 1 1
325 20 223 5 687 31 596 40
TOT PZ
2010 gen-sett2010 ott-dic 2011 2012
344 228 718 636
3DCRT BT CK RTE BT CK RTE BT CK RTE BT CK patologie
3 19 4 28 6 35 1 SNC
22 101 35 132 54 157 4 8 MTX cerebrali
23 1 29 1 41 2 4 Testa-collo
22 36 31 62 41 56 1 1 Torace (polm-mediastino)
141 208 232 16 Mammella
76 77 95 1 10 Intestino
4 1 4 3 Esofago
1 2 1 1 6 Pancreas/fegato
0 0 2 Stomaco
32 47 33 41 38 33 4 App. genitale F
1 2 0 App. genitale M
39 25 61 29 90 30 8 7 Prostata
4 3 8 App. urinario
7 7 5 Sarcomi parti molli
185 18 223 12 277 12 22 3 MTX ossee
10 16 7 3 Linfomi-Leucemie-Mieloma
8 9 20 23 5 16 3 altro
0 1 4 Cute-Melanoma
578 47 210 756 41 288 909 33 315 68 4 23
TOT PZ
2014
1085
2013
835
2015
1257
2016 gen
95
LA NOSTRA ESPERIENZA
2008 2009 2010gen-set
2010ott-nov
2011 2012 2013 2014 2015 2016gen
356 356 325223
687596 578
756909
68
27 11 20
5
3140 47
41
33
4
0 00
0
011
198
288
315
23
RTE BT CK
anno 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
pazienti 380 370344 fino a sett
228 ott-dic718 650 835 1085 1257 95
LINAC 3 3 33 fino a luglio
1 ago-dic 1 1+CK 2+CK 2+CK 2+CK
ore
LINAC
/die
7 7 7 12 12 12 7 7 7
TSRM 16 16 16 16 poi 10 9 9 8 8 8
Consulenza del 7.9.15
Consulenza del 4.9.15
Terapia del dolore
Ipofrazionamenti
Associazione con altre metodiche
- vertebroplastica
- terapia metabolica
- Terapia farmacologica
È importante definire il timing di
azione
Trials of surgery versus SABR
Morganaki D, unpublished
Ca. Polmone stadio I
Ma chi decide cosa?
nessuno studio
randomizzato
Decision analysis using individual
patient preferences to determine
optimal treatment for localized prostate
cancer, Cancer 2007
Current decision-making in
prostate cancer therapy,
Curr Op Ur 2008
Ca. Prostata basso rischio
Linear
Accelerator
Manipulator
Image
Detectors
X-ray Sources
IMAGING
SYSTEM
ROBOTICDELIVERYSYSTEM
TARGETING SOFTWARE
ROBOTICDELIVERYSYSTEM
LA NOSTRA ESPERIENZA
Trattamenti CK da Novembre 2012 a Gennaio 2016
Encefalo primitivo 83Meta encefalo 398Meta ossee 45Polmone primitivo 83Polmone metastasi 78Prostata 91Fegato 7Surrene 2Occhio 6Esofago 1Testa Collo 4Linfonodi 4SVC 1Altro 17 Totale pazienti 819
per un totale di
oltre 3000 sedute
Low risk
Clinical stage T1-T2a and Gleason ≤ 6 and PSA
< 10 ng/ml
Intermediate risk
Clinical stage T2b or T2c
PSA 10-20 ng/ml or Gleason 7 (3+4)
- WHO performance status 0 – 2
- Prostate volume ≤ 100 cc
- Histological confirmation of prostate
adenocarcinoma
ARRUOLAMENTO PAZIENTI
35Gy/5fz
36.25Gy/5fz
LA NOSTRA ESPERIENZA
• Insertion under TRUS guidance
• 3 for “triangulation” (spatial coordination)
• 7-10 days before treatment
IMPIANTO FIDUCIALS
LA NOSTRA ESPERIENZA
CT/Set-up
MR/CT Fusion
LA NOSTRA ESPERIENZA
Contouring
LA NOSTRA ESPERIENZA
Planning
LA NOSTRA ESPERIENZA
0
5
10
15
20
25
30
35
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
Variazione del PSA
24 mesi 21 mesi 18 mesi 15 mesi 12 mesi 9 mesi 6 mesi 3 mesi PSA pre-RT PSA e
Controllo biochimico
LA NOSTRA ESPERIENZA
39%
60%
1%
Tossicità urinaria acuta
G0
G1
G268%
31%
1%
Tossicità rettale acuta
G0
G1
G2
96%
2% 2%
Tossicità urinaria tardiva
G0
G1
G2 95%
5%
Tossicità rettale tardiva
G0
G1
G2
Tossicità acuta e tardiva
LA NOSTRA ESPERIENZA
