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Il parto prematuro
Capacità di vita autonoma
ABORTO
MORTE INTRAUTERINA
PARTO PREMATURO
morte neonatale
sopravvivenza
INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA
Definizione di parto prematuro
• Interruzione della gravidanza dopo la capacità di vita autonoma (23 settimane) e prima di 37 settimane
• Spontaneo / provocato
Epoca gestazionale al parto37 settimane 42 settimane
10% 85% 5%
Conseguenze del parto prematuro
Insufficienza respiratoria
Emorragia cerebrale
Enterocolite necrotizzante
retinopatia
Conseguenze del parto prematuro
• Deficit surfattante polmonare: insufficienza respiratoria
• Instabilità cardiocircolatoria/fragilità tessuti cerebrali: emorragia cerebrale
• Ischemia/infezioni: enterocolite necrotizzante• Ventilazione con ossigeno: retinopatia dei
prematuri• Persistenza circolazione fetale
Classificazione della prematurità
PREMATURITA’
GRAVE
< 32 settimane
LIEVE
32-36 settimane
Frequenza relativa della prematurità
EPOCA DI PARTO %
> 37 settimane 90
32-36 8,3
< 32 1,7
“Parturition” a termine e pretermine
La “fase finale comune” uterina
2. Attivazione delle
membrane (decidua)
EA dr
b P g
P
O x
Decidua
1.Contrazioni
uterine
3. Maturazione
Cervicale
Giunzionefibromuscolare
(A) (B)
(C) (D)
Raccorciamento
Dilatazione completa
Vagina
Segmento uterino inferiore
Cervice
Raccorciamento e dilatazione cervice
Maturazione cervicale • La cervice uterina è essenzialmente composta da
tessuto connettivo • Il tessuto connettivo è composto da abbondante matrice
extra-cellulare che circonda le singole cellule
• La matrice extra-cellulare è composta da: collagene, proteoaminoglicani, elastina, glicoproteine (fibronectina, ecc.)
• La normale funzione di contenimento della cervice dipende dalla regolazione del suo tessuto connettivo ed in particolare dal suo contenuto in collagene
“Parturition” a termine e pretermine
La “fase finale comune” uterina
2. Attivazione delle
membrane (decidua)
EA dr
b P g
P
O x
Decidua
1.Contrazioni
uterine
3. Maturazione
Cervicale
Il ruolo delle
Prostaglandine
Le cause di parto pretermine
Spontaneo (70%)• Infezioni• PROM• Gemellarità• Insufficienza cervicale• Emorragia ante-partum• Deficit nutrizionale• Stress• Sociali
Iatrogeno (30%)• Ipertensione• Diabete• Emorragia antepartum• IUGR• Sofferenza fetale
La sindrome del parto pretermineProcessi patologici
Reazione di rigetto
Infezioni
Ischemia
utero-placentare
Sovradistensione
uterina
Anomalie cervicali
Fenomeno allergico
Alterazioni
Ormonali
La sindrome del parto pretermine
Reazione di rigetto
Ischemia
utero-placentare
Sovradistensione
uterina
Anomalie cervicali
Infezioni
Fenomeno allergico
Alterazioni
Ormonali
Batteri in vagina
1.Decidua (reazione infiammatoria locale:
citokine)
Ev. Attivazione decidua
3. Feto (sindr. da risposta infiammatoria sistemica (FIRS): citokine - IL-6)
Infezione materna
2. Cavità (stimolazione dei macrofagi:
mediatori infiammatori)
Infezioni e parto prematuro
• L’infezione proviene per via ascendente dalla vagina o per via ematica
• I batteri colonizzano la decidua/cavità amniotica, indeboliscono le membrane e attivano la produzione di prostagladine, iniziando il travaglio di parto
• Infezioni fetali e materne sono frequenti
La sindrome del parto pretermineProcessi patologici
Reazione di rigetto
Infezioni
Ischemia
utero-placentare
Sovradistensione
uterina
Anomalie cervicali
Fenomeno allergico
Alterazioni
Ormonali
Diagnosi di travaglio di parto pretermine
(età gestazionale < 37 settimane)1. Contrazioni uterine regolari
2. Modificazioni del collo uterino (raccorciamento e dilatazione di almeno 2 cm)
1. Rottura delle membrane
Management clinico • Terapia tocolitica (se non controindicata*)• Profilassi della RDS con cortisone • Terapia antibiotica (?)
• Cntroindicazioni alla terapia tocolitica – Morte del feto– Infezione materna – Travaglio avanzato– Sofferenza fetale– Preeclampsia
Parto prematuro: terapia
• Tocolitici– Beta-mimetici (ritrodrina)– Magnesio solfato– Antiprostaglandinici (indometacina)– Calcio-antagonisi (nifedipina)– Inibitori ossitocina (atosiban)
Efficacia dei tocolitici
• Tutti i tocolitici hanno un effetto analogo e ritardano il parto di 24-48 ore
• Magnesio solfato, beta-mimetici e antiprostaglandinici hanno effetti collaterali potenzialmente severi per madre o feto
• In molti paesi gli inibitori della ossitocina (atosiban), che sono privi di effetti collaterali di rilievo, sono diventati il farmaco di prima scelta
Steroidi per la prevenzione delle complicazioni fetali
• Betametasone somministrato > 24 prima del parto riduce:
• distress respiratorio 50%
• emorragie cerebrali
Antibiotici per la prevenzione delle infezioni fetali
• La somministrazione di antibiotici non riduce il rischio di parto prematuro né lo pospone in misura significativa
• Riduce la frequenza delle infezioni neonatali
Prevenzione del parto prematuro
• Riduzione attività lavorativa nelle categorie a rischio
• Cerchiaggio cervicale
• Progesterone vaginale
Cerchiaggio cervicale secondo Shirodkar
Ecografia transvaginale Misurazione della cervice
uterina
Funneling
SCREENING DEL PARTO PRETERMINE
Rischio di PP in relazione alla lunghezza cervicale
Heath, UOG,1998,12,312-317
0
20
40
60
80
100
120
5 10 15 2025 30 35 40 45 50 5560 65 70
Rischio di PP Rischio di PP CerviceCervice80%80% <5 mm<5 mm15%15% 10mm10mm1.51.5 20 mm20 mm0.2%0.2% 60 mm60 mm
Lunghezza cerviceLunghezza cervice
Rischio %
PP
Rischio %
PP
Parto prematuro spontaneo: sintesi
• Definizione: parto < 37 settimane• Frequenza: 10% dei parti (< 32 settimane 2%)• Eziologia: eterogenea: idiopatico, infezioni,
gravidanze multiple, polidramnios, anomalie uterine, altre
• Clinica: contrazioni uterine, dilatazione cervicale• Terapia: tocolitici, steroidi, antibiotici• Prevenzione: astensione lavoro, riposo,
cerchiaggio cervicale, screening ecografico