Polmoniti

La polmonite rappresenta ancora oggi uno dei più frequenti eventi infettivi.Si manifesta con massima incidenza

nelle età estreme della vita.Nei soggetti giovani e negli adulti si

verifica, per lo più come complicanza di infezioni virali delle prime vie

respiratorie.Figura tra le prime cause di prescrizione di antibiotici e,

inevitabilmente, di prescrizione scorretta e di abuso.

Fattori che predispongono alle infezioni polmonari

Difetti anatomici congeniti ed acquisiti Sequestri polmonari e fistole tracheo-esofagee Presenza corpi estranei Deficit immunologici congeniti o acquisiti Discinesie ciliari Fibrosi cistica Malattie cardiovascolari Predisposizione atopica Reflusso gastro-esofageo

Meccanismi locali che proteggono i polmoni dalle

infezioni Filtro nasale Riflesso epiglottico (rischio di aspirazione) Tosse Clearence muco-ciliare Macrofagi alveolari Drenaggio linfatico

PolmoniteClassificazione anatomica

Polmonite lobare Polmonite lobulare o broncopolmonite Polmonite interstiziale Bronchiolite Ascesso Gangrena polmonare

Polmoniti acquisite in comunità “tipiche”

Esordio con febbre, brividi, tosse produttiva con catarro

purulento, alle volte dolore, cianosi,

tachipnea, compromissione dello stato

generale.

Ipofonesi alla percussione, aumento del FVT,

soffio bronchiale aspro.

“atipica”

Inizio insidioso e progressivo, malessere generale per 24-48 ore, successivamente febbre, senso di freddo, mucosite delle prime vie e

congiuntivite, tosse insistente, secca e stizzosa, segni extratoracici quali

cefalea, mialgia, artralgie, astenia, faringodinia, nausea, vomito.

Stato generale ben conservato ed obiettività polmonare modesta con

rantoli medio e teleinspiratori.

PolmonitiEziologie batteriche più

frequentiNeonato Lattante Età successive

StreptococcoGruppo B

Staphilococcus Aureus

EnterotropiGram –

Chlamydie

Streptococcuspneumoniae

Haemophilusinfluenzae

Streptococcuspneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Polmoniti

Eziologie virali

Sinciziale Respiratorio + + + + + + -Parainfluenza tipo 3 + + + +Parainfluenza tipo 1 + + + + +Influenza A + + + + +Influenza B + - + + +Parainfluenza tipo 2 + + + -Adenovirus + + - + -Morbillo + + + -Cytomegalovirus + + - + -Picornavirus + - + - + -

Prima infanzia Prescolare Scolare

Virus Gruppi di età

Polmoniti

Eziologie batteriche rare

Legionella pneumophila (aria condizionata) Branhamella catarrhalis Streptococcus gruppo A Francisella tularensis Clhamydia psittaci (esposizione ai pappagalli) Coxiella burneti (Febbre Q) Salmonella cholerae-suis

PolmonitiClassificazioni dei sintomi

Generali

Polmonari

Extrapolmonari

PolmonitiSintomi generali

Febbre Tachicardia Brividi Cefalea Facile irritabilità Agitazione motoria Stato ansioso Astenia Sintomi gastrointestinali (vomito, distensione addominale, diarrea e dolori addominali)

PolmonitiSintomi polmonari

Alitamento delle pinne nasali (neonato)TachipneaDispneaApneaAttivazione dei muscoli accessori intercostali ed addominaliTosseDolore toracico

PolmonitiTachipnea

0-2 mesi

3-12 mesi

13 mesi – 5 anni

> 60

> 50

> 40

Età FR (atti/min)

PolmonitiEsame obiettivo del torace

Percussione Ipofonesi

Iperfonesi

Auscultazione Riduzione del murmure vescicolare Rantoli fini Soffio bronchiale Reperto asmatiforme

Broncopolmonite estesa, interessamento pleurico

Intrappolamento aereo

Polmoniti Diagnosi

Esame clinico

Esami complementari:• Radiografia torace• Tests di laboratorio• Identificazione dell’agente eziologico

Polmoniti Radiologia

1- Definire presenza, sede ed estensione2- Compatibilità tra quadro ed ipotesi d’infezione3- Condizioni predisponenti locali4- Guidare accertamenti diagnostici5- Chiarire quadri complessi6- Diagnosticare le complicanze7- Valutare l’efficacia della terapia

PolmonitiQuadri anatomo-radiologici

Polmonite lobare: area consolidativa periferica, non segmentale, che evolve in opacità lobare,

frequente broncogramma aereo, senza riduzione di volume del parenchima colpito

Addensamento tipico lobare

Polmoniti Quadri anatomo-radiologici

Broncopolmonite: opacità nodulari maldefinite che corrispondono

a singoli lobuli o a gruppi di lobuli come consolidamento peribronchiale.

Parziale perdita di volume per frequenti atelettasie e broncogramma aereo

generalmente assente.

POLMONITE SEGMENTARIA

PolmonitiQuadri anatomo-radiologici

Polmonite interstiziale: ispessimento delle strutture bronco-vasali, noduli, opacità

reticolari o reticolo-nodularidiffuse o localizzate, aree di atelettasia

subsegmentale.Vi è anche consolidazione alveolare.

POLMONITE INTERSTIZIALE

Difficoltà nella ricerca della causa eziologica delle polmoniti

Almeno il 40% resta senza diagnosi di eziologia infettivaInfluenza della tecnica di prelievo e di trasporto; delle capacità tecniche del Laboratorio L’esame colturale dell’espettorato e del tampone faringeo possono essere contaminati da batteri saprofiti orofaringei Influenza di precedenti trattamenti antibiotici La diagnosi eziologica giunge spesso intempestiva La presenza di un agente infettivo isolato non esclude la contemporanea importanza eziologica di un altro agente infettivo.

Polmoniti Casi lievi

• Non condizioni predisponenti• Senza anamnesi impegnativa• Condizioni generali buone• Senza impegno respiratorio evidente• Modesti o dubbi segni di localizzazione• Senza febbre elevata o che duri più di due o tre giorni• Risposta alla terapia (se effettuata) buona o rapida

Polmoniti Casi gravi

• Anamnesi respiratoria importante• Condizioni anatomo-immunologiche predisponenti• Condizioni generali impegnative• Polipnea• Altri segni di insufficienza respiratoria• Reperti radiologici (addensamenti estesi, multipli, versamenti)

Motivi che consigliano il ricovero dei bambini con broncopolmonite

Età < 6 mesi Ipossiemia Importante distress respiratorio Incapacità a mangiare e bere Mancata risposta alla terapia orale Polmoniti ricorrenti Altra malattia di base Scarsa compliance familiare

Polmoniti Complicanze

Forme virali Forme batteriche

• Bronchiectasie (Adenovirus)• Predisposizione asma• Fibrosi polmonare• Decesso (deficit immunitario)

• Empiema• Pneumotorace• Ascesso polmonare• Pericardite• Sepsi generalizzata• Meningite, artrite, ecc.• Decessi

Forme lievi a domicilio

1) Nessun antibiotico = virus2) Cefalosporina IIIa generazione: Pneumococco Haemophilus - Branamella 3) Penicillina semisintetica : Pneumococchi - Haemophilus 4) Macrolidi: Mycoplasma - Chlamydia Haemophilus - Branamella

Polmoniti - Terapia

Polmoniti - Terapia

domicilio

ospedale

Cefalosporina IIIa i.m. associata o meno a Macrolidi

Forme moderatamente gravi

Polmoniti - Terapia

Forme gravi ospedale

Cefalosporina IIIa i.m. o e.v.

+altro antibiotico in relazione alla diagnosi eziologica

Polmoniti: Terapia aggiuntiva alle cefalosporineparenterali di IIIa generazione in polmoniti gravidopo diagnosi eziologica. Eziologia AntibioticiS. aureo meticillino resistente,Enterococchi resistenti,Pneumococchi resistenti aibeta-lattamici

Vancomicina-Teicoplanina

Legionella sp., M. pneumoniae,Chlamydia sp.

Macrolidi

Streptococco B, E. coli,Pseudomonas aeruginosa,Klebsiella pneumoniaePneumocystis carinii,Clostridium difficile,Bacterioides fragilis

AminoglicosidiAcilureidopenicilline, AminoglicosidiAminoglicosidi, Imipenem, AztreonamCotrimossazoloVancomicina, Imipenem, AztreonamClindamicina, Imipenem.

Associazioni antibiotiche nelle polmoniti

Neonato Immunocompromesso

Sepsi ad eziologia ignota

Betalattamico+

Aminoglicosidico

Tubercolosi

Infezioni polimicrobiche

Misure aggiuntive nel trattamento delle infezioni polmonari

Fisioterapia Aspirazione dei secreti Fibrobroncoscopia Aerosol ? Espettoranti ? Mucolitici ? Broncodilatatori ? Idratazione Ossigenoterapia

Terapia sintomatica nelle infezioni polmonari virali e nel lattante

Fluidificazione dei secreti Fisioterapia Broncodilatatori Cortisonici ? Ossigenoterapia Corretta nutrizione (calorica ed idrica)

PolmonitiPrognosi

Regressione per le forme non complicate: Entro 10-12 giorni:

- sintomi clinici generali - alcuni sintomi respiratori (dispnea, ipofonesi,

rantoli crepitanti, wheezing) - leucocitosi (se presente) - indici di flogosi

Entro 2-3 settimane:- tosse - rumori polmonari residui

Entro 1-5 mesi:- immagini radiologiche

Polmoniti Profilassi

Ambientale

Miglioramento condizioni socio-economiche Lotta al fumo e all’inquinamento Allontanamento del bambino dall’asilo

Vaccinica

Vaccino anti-influenza Vaccino anti-pneumococco (?) Vaccino anti-haemophilus influenzae (?)