POLONEUROPATIE PROFESSIONALI

L'argomento che tratteremo oggi riguarda una delle patologie che negli ultimi 15 aa è stato al centro

dell'attenzione in clinica del lavoro e la Toscana è stata una delle regioni che ha fornito più

materiale per questa patologia, perchè è uno dei poli mondiali della pelletteria e gli operatori in

questo settore sono tanti; adesso siamo arrivati a dei livelli di processionalità non indifferente: oltre

che dal punto di vista della capacità professionale, c'è un netto miglioramento per quello che

riguarda le situazioni lavorative ambientali, quindi i quadri clamorosi di polineuropatie che

vedevamo in passato adesso non ci sono più. Il livello di attenzione deve comunque essere sempre

alto perchè accanto alle situazioni tecniche ormai consolidate esistono sempre delle realtà minori

come il lavoro a domicilio e situazioni lavorative che sfuggono ai controlli ufficiali. Si tratta di

patologie da conoscere anche perchè in altri paesi la situazione non è buona come in Italia.

In neurologia il termine " neuropatie periferiche" viene utilizzato x comprendere delle affezioni

persistenti dei motoneuroni del tronco cerebrale e del midollo spinale e/o neuroni sensitivi primari

e/o vegetativi periferici con manifestazioni cliniche e/o elettrografiche e/o morfologiche che

indicano coinvolgimento dei relativi assoni (periferici) e/o delle strutture di sostegno . Si tratta di

una definizione ridondante ma che contiene tutto quello di cui tratteremo: danno motorio, danno

sensitivo, danno vegetativo; ricordate che la malattia esiste anche quando non ci sono i segni

clinici, non a caso è stato messo "elettrografiche": vedremo che una delle metodiche x formulare o

confermare una dg subclinica è proprio quella di utilizzare metodiche elettrografiche.

Classificazione anatomo-patologica

ASSONOPATIE (95%) anormalità morfologica presente negli assoni (sia segmenti prox che

dist)

MIELINOPATIE perdita di mielina, fondamentale x la trasmissione degli impulsi nervosi,

spesso segmentaria con localizzazione iniziale paranodale e con mielinofagia da parte dei

macrofagi che è la caratteristica predominante

Quando c'è un danno mielinopatico la conduzione nervosa è rallentata; gli impulsi nervosi

saltano da un nodo di Ranvier all'altro in presenza di mielina integra, ma se questa non è più

presente abbiamo un danno motorio che si estrinseca con una diminuzione della velocità di

conduzione del nervo.

Se però ci limitiamo a questa classificazione, potremmo pensare che le categorie siano nette; in

realtà quasi mai è così, è uno dei limiti di questa classificazione anche se è importante perché

seguendo il punto di vista morfologico ci permette di fare certe valutazioni anche dal punto di vista

diagnostico.

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Classificazione etiopatogenetica

ASSONOPATIE

1. Di origine genetica

2. Acquisite

a) Disturbi metabolici (diabete)

b) Stati carenziali (tiamina, folico, B12)

c) Varie (mieloma, geriatriche)

d) Tossine esogene e farmaci

Metalli (As, Hg, Al, Sn)

Solventi (N-esano, metilbutilchetone, solfuro di carbonio, tetracloruro di

Carbonio)

Varie (acrilamide, organofosfati)

Farmaci (isoniazide, nitrofurantoina, amitriptilina)

Alimenti (alcol)

Veleni (ragno)

MIELINOPATIE

1. Di origine genetica

2. Acquisite

a) Idiopatiche infettive o post-infettive (S. di Guillain-Barrè)

b) Tossiche (Pb, esaclorofene)

c) Metaboliche (diabete)

ALTRI TIPI

1. Infettive

2. Ischemiche

3. Meccaniche

Le assonopatie sono le più frequenti, anche in ambito professionale le forme mielinopatie sono

abbastanza ridotte.

Le assonopatie di origine genetica sono rare e comunque non interessano i medici del lavoro;

è importante invece conoscere le diverse cause delle acquisite perchè questo ci permetterà di fare

una dg corretta.

Una malattia metabolica che x eccellenza provoca danni a livello delle terminazioni nervose

periferiche è il diabete , quindi ricordatevi che la prima DD in un sospetto di neuropatia periferica

eventualmente attribuita a cause professionali è con questa malattia; tra le cause di stati carenziali

vedete che ci sono delle vitamine essenziali per il trofismo del nervo, anche se nei paesi sviluppati

difficilmente si trovano situazioni tali da portare ad un quadro di polineuropatia, mentre dobbiamo

tenere presente che nei paesi del 3° mondo queste evenienze possono verificarsi e quindi non

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possiamo escludere queste condizioni in DD; per quanto riguarda le situazioni geriatriche si tratta di

casi fisiologici o comunque parafisiologici; quelle che più ci interessano sono quelle da tossine

esogene e farmaci , i + importanti nella etiopatogenesi delle polineuropatie professionali sono i

solventi, soprattutto N-esano e metilbutilchetone sono da ricordare perchè li troverete nei collanti

utilizzati dai pellettieri; se vengono inalati provocano il quadro di quella che viene detta

"polineuropatia dei calzaturieri". Tra le sostanze varie troviamo l'acrilamide, un cemento sintetico

impermeabilizzante, e gli organofosfati che venivano utilizzati (ora molto meno) come insetticidi;

tra i farmaci vediamo l'isoniazide (un antitubercolare), la nitrofurantoina (un disinfettante urinario),

l'amitriptilina (un antidepressivo). In anamnesi dovremo sempre chiedere ai nostri pz se fanno uso

di farmaci che potrebbero determinare una polineuropatia che potrebbe essere erroneamente

attribuita a cause professionali; tra gli alimenti è importante l'etanolo: l'intossicazione alcolica è

fortemente responsabile di una polineuropatia.

Abbiamo detto che esistono anche le mielinopatie: ci sono quelle di origine genetica e quelle

acquisite tra le quali dovreste conoscere in particolare le idiopatiche infettive e post-infettive, es. la

sindrome di Guillain-Barrè; tra quelle tossiche ci interessano il Pb e l'esaclorofene; tra le

metaboliche di nuovo il diabete

Abbiamo un terzo gruppo classificato come altri tipi: si tratta però di un termine ambiguo, in cui

troviamo cause di tipo infettivo, ischemico, meccanico; si tratta di un gruppo che da un punto di

vista nosografico è un po' particolare

Classificazione clinica

ACUTE

SUBACUTE

CRONICHE

Si tratta di una classificazione valida x tutti i tipi di malattie, è utile conoscerla xchè è uno dei

criteri che ci porta alla dg di polineuropt professionali

Polineuropatie professionali

Non esistono polineuropatie acute di tipo professionale, ma solo quadri subacuti o cronici: questo

vuol dire che c'è l'insorgenza della polineuropatia solo dopo un'esposizione di una certa durata.

L'intensità dell'esposizione determina la gravità della malattia stessa, nel senso che sono in netta

diminuzione le forme cliniche mentre sono in aumento le forme subcliniche (ciò non toglie che

l'esposizione deve essere prolungata).

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In genere si tratta di forme miste che interessano sia la parte sensitiva che la parte motoria,

raramente si tratta di forme solo sensitive o solo motorie

Nel 95% dei casi si tratta di assonopatie di tipo dying back (degenerazione assonale), talora

può essere una mielinopatia.

[ Il prof a questo punto fa un breve sunto dei tipi di degenerazione: la degenerazione walleriana è

quella classica, se questo è un nervo e noi lo tagliamo, la parte distale va incontro a degenerazione ,

a necrosi, mentre la parte collegata al soma rimane viva; il tipo dying back è una degenerazione che

inizia alla periferia e va verso il centro, benché il danno sia localizzato a livello del soma, il

meccanismo tossico incide con il trasporto delle sostanze trofiche che dovrebbero muoversi lungo

l'assone verso la periferia, è un po' come il discorso dell'ultimo prato in patologia vascolare, le

prime a soffrire sono le zone + distali, quindi si tratta di una degenerazione che dalla periferia va

verso il centro ma con lesione a livello centrale].

I nervi interessati sono, in senso cronologico, quelli degli arti inf, poi quelli degli arti sup, poi il

bulbo e se viene colpita questa struttura l'esito può essere letale x interessamento dei centri

respiratori, quindi l'esito sarà un arresto respiratorio (anche se questo si verifica molto raramente, io

francamente in 15 aa di osservazioni cliniche ne ho visto solo 1 caso che tra l'altro non era

nemmeno sicuro xchè poteva essere una forma tossi-infettiva, comunque in linea teorica potrebbe

avvenire).

Caratteristiche della polineuropatia sono il fatto che è bilaterale, simmetrica e simultanea;

questo ci può dare una mano per la DD.

Per quanto riguarda la sintomatologia, possiamo distinguere due fasi:

Precoce: si ritrovano sintomi sfumati, aspecifici, di carattere generale, rappresentati da cefalea,

nausea, vomito, anoressia, irritazione, insonnia; più specifici sono sintomi quali l’astenia

generalizzata e i crampi ai polpacci, anche se per fare la diagnosi in questa fase deve essere

evidente il collegamento a fattori di rischio lavorativi;

Avanzata : c'è compromissione neurogena vera e propria con deficit sensitivo-motorio, per

cui il soggetto avrà inizialmente delle parestesie, dolori musc non ben definiti, fino ad avere

una paresi distale di tipo flaccido, andatura steppante, riflessi ridotti fino a scomparire del

tutto, disturbi a carico della sensibilità tattile e dolorifica, parestesie. Il quadro poi diventa

drammatico perchè improvvisamente il soggetto si viene a trovare su una carrozzella. Alla fine,

se non si interrompe l’esposizione e passano tempi molto lunghi, si può arrivare all’exitus per

interessamento bulbare con compromissione della funzionalità respiratoria.

Tra l'uomo e la donna è più colpita la donna, tra l'anziano e il giovane viene colpito di più il

giovane. La gravità della malattia può essere influenzata anche da patologie nervose coesistenti.

L'assunzione di alcol può peggiorare la situazione e gli stati carenziali potrebbero essere importanti

come fattore concorrenziale.

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DIAGNOSI

Clinica indicativa di polineuropatia di tipo misto

Anamnesi atta ad escludere varie patologie:

o Diabete

o Stati carenziali

o Alcolismo

o Uso di farmaci neurotossici

o Patologie ortopediche

Anamnesi lavorativa per indagare il contatto con sostanze neurotossiche:

o Tipo e luogo di lavoro

o Mezzi di prevenzione attuati (tra cui visite mediche e sorveglianza sanitaria)

o Presenza di colleghi con sintomatologia simile

o Eventuali secondi lavori o passatempi a rischio

Elettroneuromiografia (è la cosa più importante perché permette di evidenziare anche quadri

subclinici e di monitorizzare nel tempo l’andamento della patologia); è composta da 2 tipi di

esami: uno che misura la velocità di conduzione sia motoria che sensitiva, l’elettroneurografia

(si mettono 2 elettrodi nel nervo e misuriamo la velocità di trasmissione del nervo, in qs soggetti

è ridotta), e uno che misura i potenziali all'interno delle cellule muscolari, la elettromiografia (se

noi mettiamo un elettrodo coassiale che deve registrare l'attività elettrica in una cellula

muscolare, se un soggetto è sano non si registra niente perchè è a riposo, se c'è una patologia

avrete un tracciato anche a riposo; quando poi in un soggetto sano facciamo compiere un

movimento, andiamo a registrare i vari potenziali che dipenderanno dalle unità motorie che

vengono coinvolte, quindi avremo tracciati via via più completi fino ad avere il massimo della

estrinsecazione del tracciato; se un soggetto è malato, non si potrà mai arrivare al massimo della

estrinsecazione del tracciato e si avranno dei tracciati intermedi e questo è un altro segno

importante per riconoscere la patologia nervosa periferica). L'esame elettroneuromiografico

viene fatto in modo particolare a livello di 2 nervi: lo sciatico popliteo esterno e il mediano.

Sono stati scelti perchè sono tra i più grossi e i più lunghi del nostro organismo, e quindi i primi

e quelli maggiormente colpiti; l'esame può essere fatto anche su altri nervi, anche se in genere i

parametri di riferimento sono riferiti ad essi.

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TERAPIA

All'inizio sono state tentate terapie tradizionali: cortisone, estratti di vit B, pseudostimolanti tipo

stricnina a dosi minime, ma in realtà nessuna di qs sembrava avere un'influenza sul decorso della

malattia.

Attualmente il primo passo fondamentale è quello di allontanare il soggetto dal lavoro; si ricorre poi

alla fisioterapia (come per altre malattie con deficit neurologico), che si è rivelata l'unica possibilità

di recupero anche se in tempi molto lunghi, anche 1-2 aa, prima di portare un soggetto ad una vita

di relazione quasi normale. Le implicazioni anche da un punto di vista medico-legale non sono

poche perché, pur recuperando nel tempo quasi tutti i soggetti, il percorso è lungo e, anche se si è

raggiunta la guarigione clinica, bisogna sempre tener conto che un certo numero di neuroni è andato

distrutto.

I consigli che possiamo dare in caso di malattia sono x quanto riguarda la fase acuta un pronto

allontanamento del soggetto e riposo, cioè, prima della malattia bisogna eseguire i controlli,

laddove esistono i metaboliti urinari x determinate sost tossiche, questi andranno ricercati; dopo

l'allontanamento dal lavoro bisognerà fare la riabilitazione

Polineuropatie professionali più frequenti

Al primo posto dobbiamo mettere quelle da collanti usati nel settore calzaturiero e in quello della

pelletteria. In questi settori le sostanze che sono state incriminate per queste malattie sono state

diverse ma poi si è visto che le responsabili erano soprattutto 3 o 4

TRIORTOCRESILFOSFATO (ambito calzaturiero)

E' stata la prima sostanza su cui si sono appuntati i sospetti come responsabile di polineuropatie

nei lavoratori dei calzaturifici e delle pelletterie.

E' un plastificante, cioè una sostanza che ha la capacità di modificare le caratteristiche fisiche

delle resine, in termini di elasticità, flessibilità, distensibilità. Questa sostanza entrava a far parte

nella composizione dei pellami sintetici e naturali, nelle colle e nei mastici. E' una sostanza

incolore, inodore, poco volatile per cui le vie di penetrazione nel nostro organismo sono la cute e il

canale digerente.

Negli esperimenti sugli animali questa sostanza si è dimostrata neurotossica e con il concetto di

estrapolazione, se era tossica per gli animali, lo doveva essere anche per l'uomo, però per una serie

di considerazioni fatte successivamente (raramente si ritrovava in soggetti affetti da polineuropatia

professionale e l'epidemiologia contrastava con la clinica) alla fine è stata assolta.

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N-ESANO (ambito calzaturiero)

E' il vero responsabile della neuropatia professionale dei calzaturieri e si è dimostrato

sicuramente neurotossico negli animali da esperimento.

E' un idrocarburo alifatico impiegato come solvente nelle colle, nelle vernici, negli inchiostri.

L’assorbito essenzialmente è per via inalatoria e questo naturalmente ha comportato un problema di

tipo pratico perchè a rischio non erano solo quelli che usavano e davano il mastice, ma anche quelli

che erano nello stesso ambiente di lavoro: si trattava di un problema che andava al di là della

singola persona, tant'è che questo ha comportato un proponimento preventivo che tuttora viene

attuato, cioè quello della aspirazione localizzata (la ventilazione generalizzata ha un senso, ma non

maggiore di quello dalla aspirazione localizzata; l'aspiratore deve essere sul banco di lavoro perché

i vapori vanno dal basso verso l'alto e naturalmente prima che l'aspiratore in alto la aspiri, la

sostanza tossica fa in tempo ad essere assorbita dal lavoratore stesso; in questo modo inoltre

vengono anche protetti quelli che lavorano nello stesso ambiente anche se in settori diversi, poiché i

capannoni di lavoro non presentano separazioni effettive).

In realtà più che l'N-esano è il suo metabolita urinario, il 2,5-esandione, ad essere tossico; la sua

emivita è più lunga della pausa tra una giornata lavorativa e l’altra e quindi non si elimina mai

completamente dall’organismo, ma anzi si accumula assumendo il suo picco di concentrazione

all’ultimo giorno lavorativo della settimana. Il metabolita è inoltre utile per il monitoraggio

biologico, che deve essere effettuato appunto quando si suppongono massimi i suoi livelli.

CICLOESANO (ambiente calzaturiero)

Si trova nella composizione dei collanti, è indubbiamente meno pericoloso dell'N-esano, però può

potenziarne l'azione e a volte può essere diretto responsabile di polineuropatia.

METILBUTILCHETONE (ambiente calzaturiero)

E' un chetone la cui neurotossicità è stata dimostrata da esperimenti su animali; agisce con lo

stesso meccanismo dell'N-esano, cioè attraverso un metabolita urinario a comune che è il 2,5-

esandione.

ACRILAMIDE

E' un cemento sintetico impermeabilizzante; potenziali malati sono i lavoratori che ne

manipolano il monomero (sotto forma di cemento non ci sono rischi).

L'assorbimento avviene prevalentemente per via cutanea, tant'è che questi lavoratori, oltre ad

avere una polineuropatia, hanno anche una dermatosi palmare associata.

SOLFURO DI CARBONIO e TETRACLORURO DI CARBONIO

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Sono usati molto meno rispetto ad una volta, comunque il solfuro di carbonio è un ottimo

solvente che viene utilizzato nella produzione delle fibre artificiali o le pellicole in cellophane.

Quando non c’era prevenzione si aveva alto assorbimento che determinava un impegnativo

quadro psicotico; attualmente invece possono verificarsi polineuropatie per il continuativo contatto

con piccoli quantitativi del tossico. In più può verificarsi anche un’encefalopatia con segni

piramidali ed extrapiramidali di vario genere.

ARSENICO

Può servire nella produzione delle leghe speciali, di vernici e coloranti, nelle industrie del

pellame per quanto attiene la fase di concia, nell'industria della gomma durante il processo della

vulcanizzazione.

Provoca polineuropatia periferica.

MERCURIO

Il contatto può avvenire al momento dell’estrazione, nella produzione e riparazione di strumenti a

mercurio, nell’uso di catodi a mercurio nei processi di elettrolisi (es. a Rosignano Solvay; c’è stato

allarmismo per la possibile contaminazione del mare e dei pesci, ma alla fine non ci sono stati

problemi come invece è avvenuto a Minamata); si trova anche in alcuni antiparassitari.

Oltre all'interessamento del SNC e cerebellare (il tremore è patognomonico, emblematico), può

determinare una polineuropatia periferica caratterizzata da un precoce interessamento delle fibre

sensitive.

INSETTICIDI ORGANOFOSFORICI

Determinano una polineuropatia ritardata perchè si legano in maniera irreversibile con le esterasi,

in particolare l’acetilcolinesterasi (con i vari effetti collegati) e con la cosiddetta “esterasi

neurotossica”, presente nelle membrane degli assoni, con formazione di un complesso che

invecchiando precipita ed è responsabile della polineuropatia che compare almeno 20 gg dopo

un'esposizione che può essere anche unica.

TRIELINA (TRICLOROETILENE)

E' usata come solvente o come sgrassante, soprattutto nell'industria tessile.

Determina una polineuropatia periferica, ma può colpire anche i nervi cranici, soprattutto il

faciale, il trigemino e l'ottico.

POLINEUROPT DA STRUMENTI VIBRANTI

Questa polineuropatia non è da tutti considerata certa.

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Esiste una patologia da vibrazioni: accanto alle manifestazioni osteoartrosiche e vascolari, c'è la

possibilità di una polineuropatia periferica che secondo alcuni non esiste, secondo altri è la

conseguenza diretta del trauma vibratorio e secondo altri ancora è la conseguenza delle alterazioni

osteoarticolari.

I disturbi sono abbastanza labili e modesti: parestesie, formicolii, dolori crampiformi, riduzione

della sensibilità superficiale, termica, tattile; talora tuttavia possiamo arrivare alla paresi del nervo

ulnare o del nervo mediano.

Non è mai facile per il medico del lavoro capire quanto tutta la sintomatologia sia dovuta alla

angiopatia da vibrazioni piuttosto che ad un'entità nosologica a se' stante, ed è per questo che poi

alla fine alcuni dicono che non esiste. Per il professore comunque, dato che tali disturbi esistono

(pur essendo necessari 2-3 anni di lavoro prima della loro comparsa), non si può escludere

l’esistenza di tale neuropatia.

PIOMBO

E’ particolarmente importante in Toscana e determina il cosiddetto saturnismo. Può determinare

un interessamento della sola mielina (oltre al classico interessamento assonale).

I vecchi testi dicevano che il nervo radiale era quello maggiormente colpito, per cui facevano

vedere la "neuropatia delle corna", però si tratta di cose che si leggono e basta; attualmente sono più

frequenti forme subcliniche rilevabili all’elettroneuromiografia.

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