RACCOMANDAZIONI PER LE POLINEUROPATIE DISIMMUNI …

ReteInterregionaledelPiemonteedellaValled’Aostaperlaprevenzione,lasorveglianza,ladiagnosi,laterapiadellemalattierare

RACCOMANDAZIONI PER LE POLINEUROPATIE DISIMMUNI CRONICHE

(codice esenzione RF0180)


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Sommario 1.INTRODUZIONE................................................................................................................................................................................3 DEFINIZIONEECLASSIFICAZIONE............................................................................................................................................3 Polineuropatieinfiammatoriedemielinizzanticroniche...............................................................................................3 Neuropatiamotoriamultifocaleconblocchidiconduzione.........................................................................................3 Neuropatieparaproteinemiche..............................................................................................................................................4 Neuropatieparaneoplastiche..................................................................................................................................................5

CENNIEPIDEMIOLOGICI...............................................................................................................................................................5 2.RACCOMANDAZIONIDIAGNOSTICOTERAPEUTICHE........................................................................................................6 CRITERIDIACCESSOEINQUADRAMENTODIAGNOSTICO..............................................................................................6 Criteridiaccesso..........................................................................................................................................................................6

RACCOMANDAZIONIDIAGNOSTICO-TERAPEUTICHESPECIFICHE..............................................................................8 POLINEUROPATIACRONICAINFIAMMATORIADEMIELIZZANTE(CIDP)(CODICEESENZIONERF0180)8 GRUPPODELLEPOLINEUROPATIECRONICHEDISIMMUNI(OLTREALLACIDP):...........................................11

APPROCCIORIABILITATIVOPERLEPOLINEUROPATIECRONICHEDISIMMUNI..................................................13 L’interventospecialisticofisiatrico.....................................................................................................................................13 Pazienteinvalutazioneambulatorialeneurologica......................................................................................................13 PazientedegenteinOspedale...............................................................................................................................................13

RACCOMANDAZIONI....................................................................................................................................................................14 3.BIBLIOGRAFIA................................................................................................................................................................................14 4.REDAZIONEDELDOCUMENTO................................................................................................................................................15 Coordinatori:...................................................................................................................................................................................15 Partecipantialgruppotecnico:.................................................................................................................................................15

6.AGGIORNAMENTI..........................................................................................................................................................................16 7.ALLEGATI-SCALEDIVALUTAZIONECLINICHE................................................................................................................17 1)MRCSUMSCORE.......................................................................................................................................................................17 2)SCALAGLOBALEDILIMITAZIONENEUROPATICA(ONLS)......................................................................................18 3)SCALADIRANKINMODIFICATA.........................................................................................................................................20


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1. INTRODUZIONE DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE Lepolineuropatiedisimmunicronichesonoungruppoeterogeneodipatologieaccomunatedall’eziologiadiprobabileorigineautoimmune.

L’attualeclassificazionelesuddividein:

● Polineuropatieinfiammatoriedemielinizzanticroniche(CIDP)● Neuropatiamotoriamultifocaleconblocchidiconduzione● Neuropatieparaproteinemiche● Neuropatieparaneoplastiche

Polineuropatie infiammatorie demielinizzanti croniche La polineuropatia infiammatoria cronica demielinizzante (CIDP) è una neuropatia immuno-mediata,sensitivo-motoria, caratterizzata da un decorso recidivante o progressivo. Il nadir del peggioramento delpazientevieneraggiuntoalmeno2mesidopo l’esordio;èpresenteundeficitmotorioprossimaleedistalecoesistente con un disturbo della sensibilità, anche se è ammessa la presenza di forme prevalentementeprossimaliodistali(DADS);generalmenteilquadroclinico-elettrofisiologicoèsimmetrico.Lapolineuropatiainfiammatoria cronica può insorgerea qualunqueetà senza differenze di sesso, con unpicco di incidenzanellaquintaesestadecade.

I caratteri neurofisiologici appaiono in gran parte sovrapponibili a quanto descritto nella sindrome diGuillain-Barré,conunquadrodidemielinizzazionemultifocalenonuniforme(rallentamentodellavelocitàdiconduzione, presenza di blocchi di conduzione, prolungamento della latenza distale e della latenza dellarispostaF)acuisisommanoprogressivamenteelementididegenerazioneassonale.L’esamedelliquorpuòdimostrare una iperproteinorrachia con conta cellulare normale. Nella biopsia del nervo, utile per laconfermadelladiagnosi,siosservalapresenzadiunedemasottoperineuraleedinfiltrazioneendoneuraledicellulemononucleate,soprattuttomacrofagielinfocitiT.Ilnervoapparespessoipertroficoacausadiestesiprocessididemielinizzazioneeremielinizzazioneconprogressivoincrementodellacomponenteconnettivaleconformazionedeitipicionion-bulbs(bulbidicipolla).

Il trattamentodellepolineuropatie infiammatoriecronicheprevedel’usodicortisonici,conprednisonealladose di 1,5mg/kg/die per otto settimane; immunoglobuline alla dose di 2 gr/Kg ogni 60 giorni (oppure1gr/Kgogni30giorni);plasmaferesi.Oltredueterzideipazientirispondonopositivamenteadunodiquestitrattamentioallacombinazionedelletrestrategieterapeutiche.Lamancatarispostaaltrattamentoimponeladiagnosidifferenzialeconunaneuropatiaereditariaeconunaneuropatiaparaneoplastica.

Neuropatia motoria multifocale con blocchi di conduzione Laneuropatiamotoriamultifocaleconblocchidiconduzione(MMN)èstatadescrittaperlaprimavoltanel1986.Èunasindromeraracaratterizzataclinicamentedaunquadromultineuropaticomotoriocronico,conesordiodistale,taloraasimmetrico,prevalenteagliartisuperiori.Idisturbisigeneralizzanonell’arcodimesiodanni,conpersistenzadiunmaggioredeficitagliartisuperiori.DalpuntodivistaelettrofisiologiconellaMMN è tipica la presenza di blocchi della conduzione nervosa, solitamente più evidenti a livello degliavambracci; criterio diagnostico fondamentale è la presenza di segni di demielinizzazione (rallentamentodellavelocitàdiconduzionemotoria,presenzadiblocchidiconduzione,prolungamentodellalatenzadistaledelpotenzialemotorioedellalatenzadellarispostaF)inunnervomisto,inassenzadicompromissionedellefibresensitive.Èrilevabilenell’80%deicasilapresenzadianticorpicircolantiantiganglioside(anti-GM1).Lamalattia ha un decorso cronico con una buona risposta al trattamento cronico con immunoglobuline


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endovenoseadaltodosaggio(2gr/kgogni60giornio1gr/Kgogni30giorni);discussaperlapossibilitàdigravieffetticollateralièlaterapiaacutaocronicaconimmunosoppressori.

Neuropatie paraproteinemiche Colterminediparaproteinemiavengonoindicatetuttelesituazionicaratterizzatedaunaumentoabnormediimmunoglobulinesieriche,ditipopoliclonaleomonoclonale.Sonocompresemalattie immunoproliferative,quali il mieloma, la macroglobulinemia di Waldenström e i linfomi, o condizioni di altra natura, come legammopatiemonoclonalidisignificatonondeterminato,lacrioglobulinemiael’amiloidosi.Unapercentualesuperiore al 50% dei pazienti con una qualsiasi forma di paraproteinemia va incontro ad un quadro dipolineuropatiaeintuttiipazienticonpresenzadiparaproteinepuòessereassociataunapolineuropatiadaamiloide.

Particolare evidenza ha assunto negli ultimi anni l’associazione tra polineuropatie e le gammopatiemonoclonalidisignificatonondeterminato,detteanchebenigneoMGUS,presentinel2%dellapopolazioneoltrei50annienel3%oltrei70anni.

NeiconfrontidellapatologiadelnervoperifericoèdiversoilcomportamentodellegammopatieIgMrispettoaquelleditipoIgGoIgA,perviadicarattericlinici,patologiciepatogeneticidifferenti.

• IgM-MGUS: lepolineuropatieassociateaIgM-MGUSsonosensitivo-motorie,demielinizzantiassociateagradi variabili di sofferenza assonale, con decorso cronico. In una percentuale variabile tra il 60-90%,secondo le varie casistiche, la componente monoclonale IgM evidenzia una reattività verso laglicoproteinamielina-associata(MAG);leneuropatiedemielinizzanticonanticorpiantiMAGpresentanounquadroclinico-elettrofisiologicoomogeneo:sononeuropatieprevalentementesensitivecaratterizzateda atassia sensitiva e tremore posturale agli arti superiori, quando presente la debolezza èprevalentementedistaleedinsorgetardivamente,ildecorsoclinicoèlentamenteprogressivo.Larispostaterapeutica ad un trattamento immunomodulante (immunoglobuline, plasmaferesi) oimmunosoppressivo è spesso insoddisfacente: è stato dimostrato che l’evoluzione dei pazienti nontrattatièsimileaquelli trattati,conunapiùaltamortalità inquestiultimidovutaaglieffetticollateralidegliimmunosoppressori.Recentistudihannodimostratounmiglioramentoincircail50%diungruppodi pazienti trattati con l’anticorpo monoclonale anti CD-20 (Rituximab).IpazienticonIgM-MGUSsenzaanticorpidiretticontrolaMAG,presentanoinvececaratteristichecliniche,elettrofisiologiche e di risposta alla terapia del tutto simili ai pazienti affetti da CIDP.NeicasidipolineuropatiainpazienticonmacroglobulinemiadiWaldenströmsiriscontranoimedesimiaspetticliniciepatologiciosservatineipazienticongammopatiamonoclonaleIgM.

• IgG/IgA-MGUS: le polineuropatie in corso di tali discrasie plasmocellulari hanno caratteristiche piùeterogenee rispetto alla polineuropatia con anticorpi anti-MAG. In particolare, si presentano comeneuropatiecronicheprimitivamentedemielinizzanti concaratteristichecliniche,elettrofisiologicheedirispostaallaterapiaimmunomodulantedeltuttosimiliallaCIDPidiopatica.

• Mieloma multiplo e mieloma osteosclerotico: una polineuropatia complica circa il 14% dei casi dimieloma multiplo, mentre in oltre il 50% dei casi è presente nel mieloma osteosclerotico.Crowe nel 1956 descrisse l’associazione di mieloma osteosclerotico e polineuropatia con diffusaiperpigmentazionecutanea (Polyneuropathy;Organomegaly;Endocrinopathy;M-protein;Skinchanges:sindrome POEMS). La polineuropatia associata a questa discrasia plasmacellulare si manifesta con lecaratteristichedellaCIDP,99%ditiposensitivo-motoria, larestantemotoriapura,presentandosicomesintomo di esordio in oltre il 65% dei pazienti. La risposta al trattamento immunomodulante èinsoddisfacente se confrontata con quella delle CIDP idiopatiche; tuttavia, è possibile un marcatomiglioramentodellapolineuropatiasesonotrattateconsuccessolelesionimielomatose.


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Neuropatie paraneoplastiche Costituisconounapatologiadelnervoperifericoodelneuronesensitivoemotorioperiferico(neuronopatie),correlato con l’esistenza di fenomeni immuno-mediati legati alla presenza della neoplasia; è esclusa lapatologia dipendente da lesione diretta del tumore, da trattamenti radianti o chemioterapici, da deficitnutrizionaliealterazionimetabolicheindottidallaneoplasia.Possonoaddiritturaprecederedimesioanniisintomi diretti della neoplasia. Studi epidemiologici hanno dimostrato che le forme “pure” di neuropatiaparaneoplasticasiaggiraintornoall’1%deipazientioncologiciconmanifestazionineuropatiche.

Intutteleformeindistintamente,laterapiaefficaceconsistenellaguarigionedellaneoplasiadibase,anchesesonodescritticasiconrispostapositivaaplasmaferesi,immunoglobuline,immunosoppressori.

Possonoesseredistintein:

• Neuropatie sensitive. Generalmente sono neuronopatie, in quanto vengono primitivamente colpiti iganglidelleradicidorsali,edaqui ilprocessoevolveversounadegenerazionesiadellefibrecordonalidel midollo sia del nervo periferico. I sintomi consistono in dolore, atassia sensitiva, parestesie,ipoestesia.Sipossonoassociare incirca lametàdei casiallapresenzanel sierodianticorpianti-Hu;èstata anche dimostrata la presenza di anticorpi anti-amfifisina I. Nella maggior parte dei pazienti laneoplasiaassociataèilmicrocitomapolmonare.

• Neuropatiesensitivo-motorie.Esistonoformeacute,sovrapponibiliallaSindromediGuillain-Barrè,chesi associano con il linfoma di Hodgkin; sono anche descritte forme croniche con caratteristichedemielinizzanti,similiallaCIDP,chetalorasiassocianotaloraalinfomi,malattiadiCastleman,melanomianchesenonèchiaramentedimostrabilelaprevalenzadiundetrerminatotipodineoplasia:vatuttaviasospettata l’esistenza di una neoplasia occulta in forme di neuropatia demielinizzante cronica nonrispondentiallaterapia

• Neuropatie disautonomiche. Sono caratterizzate dallapresenza di ipotensione ortostatica,alterazionidelritmocardiaco,dellasudorazione,dellefunzionisessuali,gastrointestinalieurinarie.Ladisautonomiapuò essere presente da sola o associarsi ad altre neuropatie paraneoplastiche. Si associano almicrocitomapolmonare,allinfomaHodgkinenon-Hodgkin,alcarcinomadelpancreasedeltesticolo.

InpazientiportatoridilinfomaHodgkinenon-Hodgkinèdescrittaunaformadineuropatiamotoriasubacuta,prevalente nei distretti inferiori; tale neuronopatia si differenzia dalla Sclerosi Laterale Amiotrofica per ildecorsoautolimitanteenonfatale.

CENNI EPIDEMIOLOGICI Secondoun nostro studio che ha avuto per oggetto la realtà piemontese-valdostana (Chio’ et Al, 2007) laprevalenzadellaCIDPèdi3.6/100000,mentrel’incidenzaèdi0.36/100000.NonesistonodatiinerentiallaMMN,chetuttaviaèancorapiùraradellaCIDP.

IdatidisegnalazionesonopresentisulsitodellareteinterregionaleperlemalattieraredelPiemonteedellaValled’Aosta(http:www.malattierarepiemonte.it).

Apartiredal2010lamaggiorpartedellesegnalazionipresentinelregistroInterregionaledelleMalattieRaredelPiemonteedellaValled’AostasonostateeffettuatedaiseguentiCentri:

• AOUCittàdellaSaluteedellaScienzadiTorino

• ASLCittàdiTorino

• AOUOspedaleMaggioredellaCaritàdiNovara

• AOS.CroceeCarle-Cuneo


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2. RACCOMANDAZIONI DIAGNOSTICO TERAPEUTICHE CRITERI DI ACCESSO E INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO Questodocumentosioccupadelpazienteconsintomatologiamotoria,sensitiva,autonomicaomistaacaricodel Sistema Nervoso Periferico, origine disimmune, che abbia raggiunto il massimo peggioramento dellasintomatologiaalmenoduemesidopol’esordio.

Criteri di accesso I pazienti in cui sospettare la presenza di una polineuropatia disimmune cronica sono caratterizzati daesordioprogressivodidebolezzamuscolaree/odeficitdisensbilità.Ladistribuzionedeldeficitpuòesseresimmetrica (CIDP,polineuropatiadaanticorpianti-MAG)oasimmetrica (MADSAM).Laneuropatiamotoriamultifocaledevepresentareunasintomatologiaesclusivamentemotoria,prevalentementeasimmetricaconesordioagliartisuperiori.

• Isintomidevonoessersisviluppatieprogrediredaalmeno2mesi.

• Nondeveesserepresentefamiliaritàall’anamnesi

• Esami di primo livello per confermare la diagnosi e distinguere le diverse forme indicate nellaclassificazione

w Esameneurologicoobbiettivoconvalutazionedellaforzamuscolare(scalaMRC)evalutazionedelladisabilità(indicatascalaRANKINoINCAT)

w Esamistrumentali

¡ Studioelettrofisiologico,meglioseestesoagliartiinferioriesuperiori

w Esamidilaboratorio

¡ Testdiscreening(valutazioneparaproteinemie,VRGFnelsospettodiSindromePOEMS)

¡ Ricerca di anticorpi anti-MAG solo nel caso di discrasia plasmocellulare IgM. Nel sospetto diNeuropatia motoria multifocale può essere utile (anche se non chiaramente diagnostici) laricerca degli anticorpi anti-GM1. Nelle forme paraneoplastiche ricercare gli anticorpi versoantigenionconeurali

w Imagingdeltronconervoso(ecografiaoRisonanzaMagnetica),neicasi incui l’elettrofisiologianonsiadirimente.

w Esamidiimagingperlaricercadineoplasieassociatealleformeneoplastichew Eventualiconsulenzenecessarie:

¡ Consulenzaematologicanelleformeparaproteinemiche¡ Consulenzaoncologicanelleformeparaneoplastiche¡ Consulenza genetica nel caso si sospettino forme familiari ed anche, in assenza di familiarità

nota,neicasinonresponderallaterapia.


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DIAGRAMMA DI FLUSSO NEUROPATIE DISIMMUNI


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RACCOMANDAZIONI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE SPECIFICHE I percorsi della CIDP e delle altre neuropatie periferiche disimmuni sono distinti per i diversi approccidiagnostico-terapeutici.

POLINEUROPATIA CRONICA INFIAMMATORIA DEMIELIZZANTE (CIDP) (CODICE ESENZIONE RF0180) • CIDP tipica. Cronicamente progressiva; debolezza simmetrica prossimale e distale; disturbo di

sensibilitàdituttigliarti;inervicranicipossonoessereaffetti;riflessiosteo-tendineiridottioassentiintuttigliarti.Isintomidevonoessersisviluppatieprogrediredaalmeno2mesi.

• CIDPatipica.Adifferenzadelleformetipicheiriflessiosteotendineipossonoesserenormalinegliartinonaffetti.a)predominantedebolezzadistale;b)presentazioneprevalentementemotoriaosensitiva;c)presentazione asimmetrica tipo la multineuropatia sensitivo-motoria demielinizzante acquisita(MADSAM) o Sindrome di Lewis-Sumner; d) esordio focale tipo plessopatia,mononeuropatia o multineuropatiainunodegliartisuperiori.

CRITERI DIAGNOSTICI CRITERI DI ESCLUSIONE: Difterite, esposizione a farmaci o tossine che possano causare neuropatia; neuropatie demielinizzantiereditarie accertate o sospette per anammesi familiare; neuropatiamultifocale con blocchi di conduzione;neuropatiadaanticorpianti-MAG,neuropatiaamiloidotica.

CRITERI DI INCLUSIONE ELEMENTI CLINICI

● Polineuropatiacronicaprogressivaorecidivantesensitivomotoria,motoriaopuramentesensitiva● Polineuropatiasensitivomotoriacondeficitancheprossimale● Multineuropatiamotoriaosensitivomotoria(almeno2nervicolpiti)● Polineuropatiaprevalentementesensitivaspessoassociataadatassiaetremoreagliarti

PerladiagnosidiCIDPdeveesserepresentealmenounadelleneuropatiesopraindicate.

DATI LABORATORISTICI ● Dissociazionealbuminocitologicanelliquor,essenzialecomecriteriodisupportoqualoraladiagnosi

elettromiograficanonsiasufficiente● Presenza di gammopatiamonoclonale IgM, IgG o IgA nei casi con neuropatia demielinizzante alla

elettromiografia(varianteassociataagammopatiamonoclonale).● Negativitàdeitestgenetici.

DATI ELETTROFISIOLOGICI Ilcardinedelladiagnosistrumentalesibasasullapresenza,adunesameelettroneurografico(ENG)effettuatoalmeno sui nervimediano, ulnare, peroneo profondo e surale bilateralmente, di alterazioni coerenti con icriteri di diagnosi elettrofisiologica di demielinizzazione presenti in letteratura. L’effettuare l’esameelettrofisiologicosuunnumeromaggioredinerviaumentalasensibilitàdeltest.

ULTERIORI ELEMENTI (supportivi qualora i test elettrofisiologici e l’esame del liquor, non fossero conclusivi per la diagnosi).

● Biopsiadinervosuraleindicativadineuropatiademielinizzante● Rispostaadunprecedentetrattamentoconimmunoglobuline,steroidioplasmaferesi● Ingrossamentoedisomogeneitàdeifascicoliall’ecografiadinervo● IngrossamentoepresadicontrastoallaRMNdelleradicilombosacrali.


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ESEMPI DI TERAPIA E DI VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA CLINICA

TERAPIE DOSAGGI CRITERIDIINIZIOTERAPIA CRITERIDIFINETERAPIA

1aLINEA

Immunoglobulineperviaendovenosa(IVIg)

2g/kg,poimantenimentoinbaseallarisposta(solitamente0,5-1g/kgin1-2giorniogni2-8settimane)

- Alterata deambulazioneo limitazione nellefunzionidellemani.-Rankin>1

-Recuperofunzionalestabileneltempo;-intolleranza;-manifestainefficacia(dopoalmenotremesiditerapiaseilpazienterimanestabile,anchedopo15giorniseilpazientepeggioraulteriormente).

Immunoglobulineperviasottocutanea(SCIg)

StessodosaggiodellaterapiadimantenimentoEV.Somministrate2-6volteognisettimanainbasealpesodelpazienteedallaconcentrazionedelprodotto.

-BuonarispostaallaterapiaEVconricaduteafineciclo;-seilpazienterichiedemaggioreautonomia


Steroidi -Prednisone1mg/kgoppure-Metilprednisolone0,5-1g/dieevper4giornialmeseLosteroidevaproseguitoadosaggiopienoperalmeno2mesiesuccessivamenteridottoprogressivamenteinbaseallarispostaclinica.

-Alteratadeambulazioneolimitazionenellefunzionidellemani.-Rankin>1-Nonindicatanellavariantemotoriamultifocale.

-Recuperofunzionalestabileneltempo;-intolleranza-manifestainefficacia(dopoalmenotremesiditerapiaseilpazienterimanestabile,anchedopo15giorniseilpazientepeggioraulteriormente).

Plasmaferesi 3-5sedutein1-2settimaneconeventualemantenimentoinbaseallarisposta(solitamente1ogni2-4settimane)

PazienteinrapidopeggioramentononresponsivoaImmunoglobulineosteroidi

-Recuperofunzionalestabileneltempo;-intolleranza;-manifestainefficacia(peggioramentoanchedoposoli15giornidalterminedelciclo).

2aLINEA

Azatioprina 2-3mg/kgperalmeno12mesipoimantenimentoinbase

-Nonrispostaalleterapieprecedenti-Necessitàdialtedosidi

-Recuperofunzionalestabileneltempo;-intolleranza;


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allarisposta steroidiofrequenticiclidiplasmaferesioimmunoglobulinepermantenereilmiglioramento

-manifestainefficacia(dopoalmenoseimesiditerapiaseilpazienterimanestabile,anchedopo15giorniseilpazientepeggioraulteriormente).

Ciclofosfamide 2-3mg/kgper12mesioppure700-1000mg/m2almeseper6mesipoimantenimentoperosinbaseallarisposta(max80gnellavita)

Nonrispostaalleterapieprecedenti

-Recuperofunzionalestabileneltempo;-intolleranza;-manifestainefficacia(dopoalmenotremesiditerapiaseilpazienterimanestabile,anchedopo15giorniseilpazientepeggioraulteriormente).-Gravidanza-Rischiodineoplasia

MicofenolatoMofetile

1gx2/dieperalmeno3mesi,poimantenimentoinbaseallarisposta



Rituximab 375mg/m2/settimanaper4settimanepoimantenimentoinbaseallarisposta(solitamente1gogni6-12mesi)

-Nonrispostaalleterapieprecedenti.-Presenzadianticorpianti-MAGadaltotitolo

-Recuperofunzionalestabileneltempo;-Intolleranza;-manifestainefficacia;-rischiodineoplasia;-infezioneHBVcronicanoninprofilassi.

Ciclosporina 3-5mg/kg/dieper3mesi,poimantenimento in baseallarisposta


-Recuperofunzionalestabileneltempo;-intolleranza;-manifestainefficacia;-comparsadiInsufficienzarenale

Metotrexato 10-20mgunavoltaallasettimana(seguitoilgiornodopodaacidofolico5-10mg)per6mesi,poimantenimentoinbaseallarisposta

-Nonrispostaalleterapieprecedenti-necessitàdiridurreledosidisteroidioimmunoglobuline



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GRUPPO DELLE POLINEUROPATIE CRONICHE DISIMMUNI (OLTRE ALLA CIDP):

In base alDPCMLEAdel 18marzo2017non tutte le patologie sottoriportate godonodell’esenzioneperamalattiarara.

Polineuropatia in corso di paraproteinemia, compresa la polineuropatia da anticorpi anti-

MAG.

Criteri di ingresso Rientrano in questa categoria tutti i pazienti che presentino segni clinici e strumentali di neuropatiademielinizzanteincorsodi:1)gammopatiemonoclonalimaligne(mielomamultiplo,plasmocitoma,malattiadiWaldenstrom, linfomamaligno, leucemialinfaticacronica;2)malattiadellecatenepesanti;3)amiloidosiAL(conosenzamieloma);4)gammopatiamonoclonaledisignificatoindeterminato(MGUS).

La precisa definizione di una polineuropatia da anticorpi anti-MAG, deve anche necessariamentecomprendere la presenza di anticorpi anti-MAG ad alto titolo ( ≥ 1/16400 secondo le metodiche in uso,soprattuttoWesternblot,ELISA)

Terapia medica

a)seconcomitadiscrasiaplasmocellularemalignaosepresenzadianticorpianti-MAGadaltotitolo:terapiaspecialisticadellamalattiadibasee terapia immunosoppressiva (es.Rituximab)se laneuropatiaèsignificamenteinvalidanteoprogressivaosenecessariaperaltremanifestazionicliniche.

b)senondiscrasiaplasmocellularemalignaopresenzadi anticorpi anti-Mag ilpazientepuòesseretrattatocomeunaCIDPidiopatica(cfr.paragraforelativo).

Neuropatia motoria multifocale . Criteri di ingresso

Criteri clinici: A. principali(devonoesseretuttipresenti):

a. debolezza lentamente progressiva da più di un mese agli arti, oppure nel territorio didistribuzionedialmenoduenervi;

b. assenzadioggettivaalterazionedellasensibilità,esclusominimealterazionidellasensibilitàvibratoriaagliartiinferiori.

B. supportivi:a. predominanteinteressamentodegliartisuperiori;b. riflessiosteotendineiridottioassentinegliartiinteressati;c. nervicraniciindenni;d. presenzadicrampiefascicolazioninegliartiaffetti.

C. criteridiesclusione:a. segnidiinteressamentodelIneuronepiramidale;b. marcatointeressamentobulbare;c. alterazionisensitiveoltrequelleammesse;d. debolezzasimmetricadurantelesettimanediesordio;e. aumentodelleproteineliquoralioltre1g/l.

Criteri elettrofisiologici:

● Presenzadibloccodiconduzionedefinitooprobabileinalmeno2nervi


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● Normalivaloridiconduzionesensitivaneisegmentidegliartisuperiori(nervimisti)conbloccodiconduzionemotorioenormalivaloridiampiezzadelpotenzialesensitivo.

Terapia medica:

1. Immunoglobuline ad alto dosaggio (2 gr/kg ogni 60 giorni, oppure 1 gr/kg ogni 30 giorni); sonoammessi variazioni del dosaggio e della frequenza dei cicli, in base alla risposta individuale delpaziente.IncasodibuonarispostaalleImmunoglobulineperviaendovenosaèpossibileilpassaggioallasomministrazione(paridosaggio)sottocutaneaaldomiciliodelpaziente.

2. Incasodinonrispostasonoammesseterapieconfarmaci(immunosoppressori,immunomodulanti)deiqualiesistanoin letteraturaproveancheanedottichediefficacia. (VedifarmacidiII lineanellaterapiadellaCIDP).

Neuropatia da anticorpi anti-sulfatide

Criteri di ingresso

● Polineuropatiasensori-motoriaadimprontaassonale,taloraconcaratteristichedemielinizzanti(questaformageneralmentelegataallapresenzadianticorpianti-sulfatideIgM.)

● Riscontronelsierodianticorpianti-sulfatide(IgA,IgM).

Terapia medica

Non esistono degli studi clinici su ampie casistiche in grado di suggerire una terapia ottimale per questeforme.Esistonosolodeidatianedotticidiefficaciaconfarmaciimmunomodulanti/immunosoppressori.Laterapia dovrà quindi essere personalizzata e documentata nell’efficacia, intesa anche come arresto delpeggioramento.

Neuropatia da anticorpi anti-Hu

Criteri di ingresso

● Polineuropatiasensori-motoria(taloraesclusivamentesensitiva).TaloraassociataainteressamentodelSNC.

● Riscontronelsierodianticorpidiretticontrol’antigeneneuronalenucleareHU(anti-HU).

Tale neuropatia è frequentemente associata alla presenza di neoplasie, che vanno quindi accuratamentericercateedeventualmentetrattate.

Terapia medica

Non esistono degli studi clinici su ampie casistiche in grado di suggerire una terapia ottimale per questeforme.Esistonosolodeidatianedotticidiefficaciaconfarmaciimmunomodulanti/immunosoppressori.Laterapia dovrà quindi essere personalizzata e documentata nell’efficacia, intesa anche come arresto delpeggioramento.

N.B.Sirammentachel’usodiunfarmacoaldifuoridelleindicazionidiA.I.C.èintuttiicasiunusooff-labellacuiprescrizioneedispensazionedeveavvenirenelrispettodellavigentenormativa.


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APPROCCIO RIABILITATIVO PER LE POLINEUROPATIE CRONICHE DISIMMUNI Secondo la letteratura internazionalesulleneuropatiedisimmuni la fisiochinesiterapia,purnonavendouneffettoterapeuticodirettosullapatologia,èingradodiaumentarelaforzamuscolaredelpaziente,ridurneillivellodidisabilità,minimizzarelaretrazionemuscolo–tendineaedildannoarticolaresecondario(Whiteetal, 2004). Il trattamento fisiochinesiterapico, la terapia occupazionale ed il confezionamento di ortesi infunzionedellenecessitàdelpazientesonodefiniticome“Goodpracticepoints”nelleLineeGuidaEFNS2006(Hughesetal.,2006).

AfrontedelmultiformequadroclinicoicriteridipresaincaricoriabilitativavannocommisuratialgradodidisabilitàdelpazientevalutatosecondolascaladiRankinmodificata(Rankin1957;VanSwieten,1988)-vediallegato - per identificare, alla visita ambulatoriale od in ambiente degenziale neurologico, i pazienti daavviareallavisitadellospecialistainMedicinaFisicaeRiabilitativa,cheprocederàpoiallepropriespecifichevalutazioni.

L’intervento specialistico fisiatrico

LaDeliberadellaGiuntaRegionaledelPiemonte2Aprile2007,n.10–5605,BollettinoUfficialen.17del26.04.07, identifica lo specialista inMedicinaFisicaeRiabilitativadellaStrutturaComplessadiRecuperoeRiabilitazioneFunzionaledellaA.S.L.diappartenenzadelpazientecomeil“garantedelpercorsoriabilitativo,in termini di individuazione dei bisogni specifici del paziente oggetto di valutazione, e responsabile delgovernodellenecessarierisposteinquantoresponsabiledelprogettodicontinuitàdellecure”.Lostrumentoutilizzatodallospecialistaperavviareilpazienteallariabilitazioneeperindividuareiltipodiinterventoedirelativosettingèla“PropostadiPercorsoRiabilitativoIndividuale”,chesegueilpazienteintuttoilsuoiterriabilitativo.

Paziente in valutazione ambulatoriale neurologica

In questa sede il paziente è normalmente visto dal solo Neurologo / Neurofisiologo. Si propone che larichiestadi successivavisita fisiatricae la conseguentepresa incarico riabilitativasiaarticolata secondo igradidellaScaladiRankinecosìmodulata:

● Grado0,1:nessunarichiestadivisitafisiatrica;● Grado2,3,4,5:richiestadivisitafisiatrica.

Paziente degente in Ospedale

Perquantoattieneaipazientiinregimediricovero,premessochegeneralmenteillorolivellodidisabilitàèelevato, la presa in carico riabilitativa intra – ospedaliera sarà concertata tra le figure professionali dellospecialistainMedicinaFisicaeRiabilitativaedelNeurologocurante.Nell’ambitodellacontinuitàdellapresaincaricoriabilitativa,almomentodelladimissionelospecialistainMedicinaFisicaeRiabilitativaindividueràilsettingadeguatoattraversolaschedaregionaledi“PropostadiPercorsoRiabilitativoIndividuale”.


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RACCOMANDAZIONI A. Èconsigliato,sianellavisitadipresaincaricocheinquelledifollow-upilmonitoraggiodellaforzae

delladisabilitàdelpazienteattraversoscalecliniche.Consigliamo l’impiegodella scalaMRCper lavalutazionedellaforzamuscolareedellaRankinscalescoreodellaONLUSperlavalutazionedelladisabilità(VedereAPPENDICE1).

B. Ilpazientecheinizi“denovo”unpercorsoterapeutico(siaconfarmacidiprimachedisecondalinea)deveesseremonitoratoquindicinalmenteperiprimitremesiditerapiaperdocumentarel’efficaciaoinefficaciadellaterapiaintrapresa(vederepag8eseguenti).

C. Specie nel caso di terapie ad alto costo (Immunoglobuline, farmaci biologiciecc) dopo i primi tremesiditerapiaedaogniciclosuccessivoilmedicocheseguelaterapiadelpazientedevedichiarareperiscrittol’efficaciaomenodellaterapia.

D. Perl’altacomplessitàecostodelleterapieattualmentedisponibileèindispensabilecoinvolgeretuttoilpersonalemedicoedicomparto(infermieri,fisioterapisti,tecnicidineurofisiopatologia,etc.

3. BIBLIOGRAFIA • ChiòA, CocitoD,Bottacchi Eet al. Idiopathicchronic inflammatory demyelinating polyneuropathy:an

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4. REDAZIONE DEL DOCUMENTO Ildocumentoèstatoredattoacuradel“GRUPPOTECNICOINTERREGIONALE(Piemonte-Valled’Aosta)NEUROPATIEDISIMMUNICRONICHE”

Coordinatori: Dott.DarioCocito,Dott.EdoBottacchi,Dott.RobertoCavallo.

Partecipanti al gruppo tecnico: Massimo Barra, Maria Roberta Bongiovanni, Simona Bortolotto, Elisabetta Bucciantini, Daniela Cassano,AdrianoChiò,CristoforoComi,FedericoMariaCossa,LucaDeLuca,BrunoFerrero,AttilioGalliano,MaurizioGionco, Gianluca Isoardo, Cristina Moglia, Fabio Poglio, Maria Pia Schieroni, Danilo Seliak, Luisa Sosso,FrancescoZurlo.

Inoltre, hanno dato la loro formale adesione a tutti i documenti prodotti nel tempo dal gruppotecnico:

Prof. Lorenzo Pinessi, Prof. Leonardo Lopiano, Prof Roberto Cantello, Dr. GrazianoGusmaroli, Dr. ClaudioGeda,Dr.DiegoPapurello,Dr.CarloDoriguzzi,Dr.EmilioLudadiCortemilia,Dr.MarcoDeMattei,Dr.MarcoAguggia,Dr.GiovanniAsteggiano,Dr.DarioGiobbe,Dr.Ambrogio,Dr.ssaSassone,Dr.ssaDanielaLeotta.


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6. AGGIORNAMENTI Gli aggiornamenti periodici della raccomandazione saranno resi disponibili sul portale della reteinterregionale per lemalattie rare del Piemonte e della Valle d’Aosta – http:www.malattierarepiemonte.it


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7. ALLEGATI - SCALE DI VALUTAZIONE CLINICHE 1) MRC SUM SCORE PunteggioglobalediforzasecondolascalaMRC

Punteggi della scala MRC 0=nessunmovimento

1=accennoamovimento(lievecontrazioneotremolio)

2=movimentopossibileinassenzagravità

3=movimentopossibilecontrogravità

4=movimentopossibilecontrogravitàecontroresistenzamanonconforzaridotta

5=forzanormalecontroresistenza

DEFINIZIONE DI POSSIBILI AMBIGUITÀ DELLA SCALA MRC 1. Abduzionedelbraccio

a. tra0e90gradi=grado2b. abduzionefinoa90gradi=grado3

2. Flessionedell’avambraccioconilbracciotenutoinposizioneorizzontalea. tra0e90gradi=grado2b. 90gradidiflessione=grado3

3. Estensionedeipolsiconl’avambracciotenutoinposizioneorizzontalea. completapienaestensionedelpolso(almeno45°dalpianoorizzontale)=grado3b. posizioneintermediatrailposocadenteelacompletaestensione=grado2

4. Flessionedellacosciaconpazientesupinoegambedistesea. cosciaflessadialmeno45gradi=grado3b. ancaflessa<45gradi=grado2

5. Estensionedellagambaconpazientesupinoeconlacosciaflessaa45gradia. completaestensionedellagamba=grado3b. estensioneincompletadellagamba=grado2

6. Dorsiflessionedelpiedea. raggiungimentodei90gradiall’articolazionedellacaviglia=grado3b. <90gradiall’articolazionedellacaviglia=grado2


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2) SCALA GLOBALE DI LIMITAZIONE NEUROPATICA (ONLS) Istruzioni:L’esaminatoredevedomandareeosservareilpazienteperverificarelarispostaalledomande.Vasegnalataqualsiasicondizionepatologicaoltreallaneuropatiachepossainterferireconlefunzionidescritte.

SCALA DI LIMITAZIONE AGLI ARTI SUPERIORI

Ilpazientehaqualchesintomoagliartisuperioriqualeparestesie,mancanzadisensibilitàodebolezza

SI NO

Ilpazienteèaffettonellasuacapacitàdi: Nonaffetto Affettomanonincapace

Incapace

Lavareepettinareicapelli

Girarelachiavenellaserratura

Usareinsiemecoltelloeforchetta(oilcucchiaiosenonusacoltelloeforchetta)

Allacciareoslacciarebottoniocerniera

Vestirelapartealtadelcorpoesclusicerniereebottoni

Senessunadiquestefunzionièpossibile,ilpazienteriesceacompierequalchemovimentofinalizzatoconlebracciaolemani?

Si* No Nonapplicabile

*Sesi,sipregadidescrivere:

PUNTEGGIOARTISUPERIORI:__________

0=Normale1= Sintomi minori in uno o entrambi gli arti che non interferiscono con nessuna delle funzionielencate2= Interessamentodiunooentrambigli arti cheinterferiscemanon impedisceunadelle funzionielencate3= Interessamento di uno o entrambi gli arti che impedisce almenounamanon tutte le funzionielencate4= Interessamento di entrambi gli arti superiori che impedisce tutte le funzioni elencate anche sesonopossibilimovimentifinalizzati5=Interessamentodientrambigliarticheimpediscequalsiasimovimentofinalizzato


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SCALA DI LIMITAZIONE AGLI ARTI INFERIORI

Ilpazientehaqualchesintomoagliartiinferioriqualeparestesie,mancanzadisensibilitàodebolezza

SI NO NONAPPLICABILE

Ilpazientehadifficoltàacorrereoasalirelescale?

Ilpazientehadifficoltàacamminare?

Ilmododicamminaresembraalterato?

Comesispostailpazienteperfare10metri?

Senzaaiuto

Conunbastonestampellaoappoggiandosialbracciodiqualcuno

Conduebastoniostampelleoconunbastoneounastampellaappoggiandosialbracciodiqualcunooaundeambulatore

Conunacarrozzina

Seusalacarrozzinapuòstareinpiediecamminareper1metroconl’aiutodiunapersona?

Senonriesceacamminarecomesoprariesceacompierequalchemovimentofinalizzatoconlegambetipospostarlenelletto?

Ilpazienteusaprotesiosupportiperlacaviglia?

Sesisegnaredestra/sinistra Destra Sinistra

PUNTEGGIOARTIINFERIORI:___________0=Ilcamminareesalirelescalenonsonointeressati1=Ilcamminare/salirelescaleocorreresonointeressatimaladeambulazionenonsembraalterata2=Camminaautonomamentemaladeambulazionenonènormale3= Necessita di appoggio unilaterale per percorrere 10 metri (bastone, stampella singoli, o siappoggiaaunbraccio)4=Necessitadiappoggiobilateraleperpercorrere10metri(bastoni,stampelle,stampelleeappoggioaunbraccioodeambulatore)5=Necessitadi carrozzinaperpercorrere10metrimariesceastare inpiediea fare1metroconl’aiutodiunapersona6=Confinatoallacarrozzina,nonriesceastareinpiedieafare1metroconl’aiutodiunapersonamariesceacompirequalchemovimentofinalizzatocongliartiinferiori7=Confinatoallacarrozzinaoalettoperlamaggiorparetedeltempoenonriesceacompierealcunmovimentofinalizzatocongliartiinferiori

PUNTEGGIOTOTALE=_____Punteggioglobale=punteggiodegliartisuperiori(range0-5)+punteggiodegliartiinferioriscale(range0-7);[range:da0(nessunalimitazione)a12(massimalimitazione)]


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VisonoaltremalattieoltreallaneuropatiaperifericachealteranolefunzionidescritteSi¨No¨

3) SCALA DI RANKIN MODIFICATA La Scala di Rankin è uno strumento di valutazione in 5 punti che categorizza i pazienti in base alla lorocapacitàdieffettuareattivitàprecedentementesvolteelalororichiestaeventualediassistenza.Lasuaformamodificatausaunascalaa6punti(0-5),contemplandoancheipazienticonassenzadisintomi.

GRADO DESCRIZIONE

0 NESSUNSINTOMO

1 NESSUNADISABILITA'

Sintomidigradolieve,èingradodieseguiretutteleattivitàabituali

2 DISABILITA'DIGRADOLIEVE

Incapacedieseguiretutteleattività,maingradodiseguireipropriaffarisenzaassistenza

3 DISABILITA'DIGRADOMODERATO

Richiedeuncertoaiuto,maèingradodicamminaresenzaassistenza

4 DISABILITA'DIGRADODISCRETO

Incapacedicamminareediattendereallacuradisésenzaassistenza

5 DISABILITA'DIGRADOGRAVE

Confinatoaletto,incontinente,richiedecostanteassistenza

RACCOMANDAZIONI PER LE POLINEUROPATIE DISIMMUNI …

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