Piastrinopenia nel cane e nel gatto. Parte 2. Cause di piastrinopenia Nella parte precedente abbiamo visto come comportarci di fronte ad un risultato strumentale di trombocitopenia, come escludere errori analitici o preanalitici, a considerare eventuali patologie congenite-ereditarie o la possibilità che una lieve piastrinopenia possa essere una condizione di normalità per alcuni soggetti. Affrontiamo in questa seconda parte le cause di piastrinopenia acquisita. Piastrinopenia acquisita La trombocitopenia può essere classificata secondo 5 meccanismi patogenetici principali:

1. Diminuita produzione midollare 2. Aumentata distruzione periferica 3. Aumentato consumo 4. Sequestro 5. Emodiluizione 1. Diminuita produzione midollare

La produzione di piastrine può essere diminuita in seguito a una patologia generalizzata del midollo che interessa quindi tutte e 3 le linee emopoietiche come ad esempio in caso di grave ipoplasia o aplasia da cause tossiche, infettive, metaboliche; in caso di necrosi, mielofibrosi, mieloftisi (sostituzione del midollo da parte di cellule non ematopoietiche come in corso di neoplasia primarie o metastatiche). In questo caso nel sangue periferico sono presenti bi- o pancitopenia. Seppur meno frequentemente, alcune patologie possono causare una selettiva diminuita produzione di piastrine che non si associa ad altre citopenie. Tra queste si ricordano: malattie infettive protozoarie, virali (es FIV, FeLV) o batteriche che possono causare piastrinopenia sia immunomediata che per diminuita produzione; patologie immunomediate dirette verso i megacariociti (trombocitopenia amegacariocitica); neoplasie, attraverso meccanismi di citotossicità diretta verso i megacariociti o immunomediata; farmaci, ancora attraverso meccanismi di citotossicità o immunomediati. Poiché in questi casi il midollo non è in grado di produrre giovani piastrine, è probabile che l’MPV (volume piastrinico medio) sia normale o diminuito e che non si osservino macropiastrine nello striscio.

2. Aumentata distruzione (o cateresi) periferica La causa più frequente di distruzione periferica delle piastrine è quella immunomediata (IMT) che può essere primaria (autoimmune) o secondaria. Anche una attivazione piastrinica “inappropriata” può condurre ad un’aumentata clearance dal circolo da parte del sistema emocateretico, o per aumentata fagocitosi da parte di neutrofili e monociti. Tale attivazione può insorgere secondariamente a malattie infettive (virus), endocarditi, vasculiti. Nel caso in cui la distruzione Periferica sia aumentata e il midollo osseo funzioni correttamente, è probabile ritrovare in circolo macropiastrine (giovani) con un MPV aumentato a testimonianza della rigenerazione piastrinica in atto.

Trombocitopenia immunomediata (IMT) primaria (AUTOIMMUNE) Si tratta di una patologia abbastanza frequente nel cane e molto rara nel gatto. In genere la piastrinopenia è molto marcata, mentre i pazienti, fatta eccezione che per l’eventuale presenza di petecchie o sanguinamenti, si presentano in buone condizioni cliniche. Un caso particolare è rappresentato dalla possibilità che siano presenti malattie immunomediate sistemiche quali il Lupus, e in questo caso il paziente presenta i sintomi correlati alla patologia in atto. Se presente, l’anemia può essere secondaria alla eventuale perdita esterna o immunomediata se presente una sindrome di Evans. Il protocollo diagnostico prevede l’esclusione di possibili cause di IMT secondaria (vedi oltre), di disturbi coagulativi che possano giustificare una piastrinopenia da consumo attraverso la richiesta di un profilo coagulativo completo, la risposta alla terapia immunosoppressiva. L’esame citologico e-o istologico del midollo osseo non rientrano nell’iter diagnostico a meno che non si osservi una mancata risposta alla terapia. Tali test sono poco utili poiché il numero dei megacariociti può essere aumentato, diminuito o normale in corso di IMT. In caso di totale assenza di megacariociti può essere sospettata una forma immunomediata verso i precursori (trombocitopenia amegacariocitica); in tutti i casi si ricorda che stimare la densità dei megacariociti in un prelievo citologico di midollo dipende dalla cellularità adeguata e dal perfetto allestimento del campione, condizioni non sempre facili da ottenere. Diverso è il caso della biopsia istologica che se effettuata in modo adeguato consente di valutare con accuratezza la densità delle 3 linee. Trombocitopenia immunomediata (IMT) secondaria Come nel caso delle anemie emolitiche immunomediate, si riconoscono 3 principali cause:

a. Somministrazione di farmaci. Qualsiasi farmaco può potenzialmente indurre una forma immunomediata nei confronti sia degli eritrociti sia delle piastrine, o di entrambe le linee.

b. Malattie infettive. Numerosi agenti eziologici provocano piastrinopenia sia per diminuita produzione midollare, sia per distruzione immunomediata. In particolare in un paziente trombocitopenico che possa essere stato esposto all’infezione (es vive in area endemica) e che eventualmente presenti altri sintomi o segni clinici compatibili dovrebbero essere ricercati i seguenti patogeni: Ehrlichia canis, Anaplasma phagocitophylum, Anaplasma platys, Babesia spp, Leishmania, Borrelia. Alcuni vaccini vivi modificati (in particolare cimurro) possono causare piastrinopenia in genere lieve o moderata, a distanza di una settimana circa dalla somministrazione del vaccino e più frequentemente nei cuccioli. Qualsiasi altro agente eziologico può comunque indurre una forma immunomediata secondaria, pertanto la presenza di qualsiasi focolaio infettivo, anche batterico, deve essere indagata.

c. Neoplasie. Alcune neoplasie possono rilasciare in circolo antigeni neoplastici e indurre così la distruzione immunomediata di eritrociti o piastrine. Alcune neoplasie esibiscono capacità di fagocitare direttamente le piastrine, come avviene nel caso del sarcoma istiocitico disseminato o emofagocitico.

Anticorpi anti-piastrine Nel caso in cui esista il sospetto che la patogenesi della piastrinopenia sia immunomediata, è possibile andare a ricercare le immunoglobuline (in genere IgG, ma anche IgM) sulla superficie piastrinica utilizzando un citofluorimetro. Sfortunatamente la letteratura pubblicata ad oggi considera questo test poco specifico e moderatamente sensibile. Ciò significa che molto spesso viene positivo (presenza di anticorpi) in pazienti trombocitopenici (o meno) nei quali la componente immunomediata non è presente o non è la causa prevalente della trombocitopenia. La presenza infatti di anticorpi è segnalata anche in pazienti sani, e in animali affetti da diverse patologie, soprattutto infettive e neoplastiche (che di fatto possono contribuire a scatenare

piastrinopenie immunomediate); inoltre il ritardato allestimento (il campione deve essere processato entro 24-36 ore al massimo dal prelievo) aumenta il numero di falsi positivi, così come la presenza di immunocomplessi circolanti. In caso di positività non è possibile comunque distinguere una forma di IMT primaria autoimmune da una forma secondaria. Falsi negativi possono occorrere nel caso in cui la piastrinopenia sia molto marcata (numero insufficiente di piastrine da marcare), nel caso in cui sia già stata iniziata la terapia corticosteroidea, o per scorretta processazione-ritardato allestimento. In conclusione, tale test risulta poco utile per confermare un sospetto di trombocitopenia immunomediata, mentre potrebbe avere una qualche utilità per escluderla, nel caso in cui venga negativo (in assenza di terapia immunosoppressiva e dando per scontata la corretta processazione del campione).

3. Aumentato consumo Il consumo piastrinico inteso come un loro utilizzo nel processo emostatico, riconosce due principali cause:

a. Emorragie gravi e acute in seguito a traumi ma anche a stati di ipocoagulabilità (avvelenamento da rodenticidi): le piastrine vengono sia perse insieme al sangue sia utilizzate nel tentativo di arrestare l’emorragia. Si tratta più spesso di trombocitopenie moderate o lievi (>50.000); nel caso in cui siano presenti piastrinopenie molto più severe, è più probabile che l’emorragia sia secondaria alla piastrinopenia che viceversa le piastrine siano state consumate per arrestarla.

b. DIC (coagulazione intravasale disseminata). Le piastrine vengono consumate molto più rapidamente di quanto il midollo sia in grado di rimpiazzarle. Per indagare il sospetto di DIC è necessario richiedere un profilo coagulativo completo. 4. Sequestro

In caso di sequestro splenico il numero di piastrine può lievemente diminuire. Si tratta di una causa infrequente e comunque transitoria di trombocitopenia. In caso di batteriemie o endotossiemia le piastrine possono essere inoltre sequestrate nel microcircolo di organi quali fegato, polmoni e milza, ma anche in altri distretti; la possibile concomitante presenza di DIC contribuisce ad aggravare la piastrinopenia.

5. Emodiluizione In caso di somministrazione iatrogena di emoderivati poveri di piastrine (plasma, sangue intero stoccato) si può avere una piastrinopenia in genere lieve proprio per effetto della diluizione. L’argomento è assai complicato e vasto, e questo documento riassuntivo non pretende di essere esaustivo. Per questo motivo invito i Colleghi a consultare la bibliografia o a contattarmi per qualsiasi chiarimento al seguente indirizzo mail: silviarossivet@gmail.com Buon lavoro a tutti! Dr Rossi Silvia, DVM, Dipl ECVCP

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