PIANO AZIENDALE QUALITA’ E RISCHIO CLINICO · PIANO AZIENDALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO...

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REGIONE SICILIA Azienda Sanitaria Provinciale

Trapani

PIANO AZIENDALE QUALITA’ E RISCHIO CLINICO

2011

Revisione 0 Nome/Funzione Data Firma

Redazione Risk Manager Aziendale:dott.ssa M.C. Riggio

Resp. Qualità Aziendale:dott.ssa. M. Anelli

Verifica Direttore Sanitario Aziendale

Dott.ssa Maria Concetta Martorana

Approvazione Direttore Generale

Dott. Fabrizio De Nicola

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PIANO QUALITA’AZIENDALE

Presentazione

Il presente piano strategico per la qualità rappresenta uno strumento che disegna le linee di

sviluppo dell’organizzazione nell’ottica del Total Quality Management per l’anno 2011, nelle

more del recepimento di linee di indirizzo regionali per la stesura del Piano aziendale per la

qualità e il rischio clinico.

L’idea guida che caratterizza questo piano è rappresentata dalla centralità del

cittadino/cliente e dal perseguimento della sua soddisfazione attraverso il miglioramento

continuo della qualità del servizio, della qualità tecnica delle prestazioni erogate,

dell’efficienza organizzativa.

Nel piano vengono ricontestualizzate le iniziative già in essere ed esplicitati i criteri di

definizione delle aree prioritarie d’intervento in completa integrazione con la Mission, la

Vision e gli obiettivi aziendali.

LA POLITICA DELLA QUALITÀ L’impegno prioritario che l’azienda intende perseguire è quello di implementare un Sistema

Aziendale per la Qualità Totale. Infatti se è necessario che tutti gli operatori si attivino e

vengano coinvolti nel processo di miglioramento continuo della qualità, è anche necessario

che sia elaborata una strategia globale definita a livello di top managment che abbia il

compito precipuo di organizzare e coordinare le attività di miglioramento della qualità.

I progetti che verranno condotti nel corso del 2011 trovano la loro giustificazione nella

duplice esigenza di dare da una parte la necessaria continuità a quelle specifiche iniziative

che nel corso degli anni passati hanno avuto modo di consolidarsi sia nell’ex azienda

ospedaliera S.A. Antonio Abate, sia nell’ex ASL di Trapani, dall’altra di dare una risposta alle

esigenze che i nuovi dettami normativi hanno posto in evidenza.

Questo duplice carattere di continuità e nel contempo di innovazione si manifesta

operativamente in una articolazione progettuale attraverso la quale l’Azienda Sanitaria

Provinciale di Trapani si vuole porre come punto di riferimento nel campo della prevenzione,

diagnosi, cura ed assistenza territoriale ed ospedaliera all’interno della provincia di Trapani.

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I programmi prioritari per la valutazione e il migl ioramento della qualità individuati

dalla Direzione Aziendale hanno lo scopo di migliorare uno o più dei seguenti aspetti della

qualità delle prestazioni sanitarie:

• qualità professionale;

• qualità organizzativa;

• qualità percepita.

Nella tabella 1 sono elencati i programmi per la qualità e i rispettivi aspetti della qualità che si intendono migliorare a partire dal 2011

Tabella 1: Programmi per la qualità

Programmi Qualità professionale

Qualità organizzativa

Qualità percepita

Risk Management √ √

Accreditamento istituzionale √

Customer satisfaction √

Evidence-based Medicine √

Formazione √ √

Accreditamento Eccellenza (Certificazione ISO; EFQM, Joint Commission…)

√ √ √

L’Azienda ritiene indispensabile, come mezzo per la realizzazione di questi principi,

l’implementazione di un sistema qualità diffuso a tutti i livelli organizzativi.

La Direzione identifica nella sua politica della qualità quattro aree di azione prioritarie: 1. Organizzazione • Generare trasparenza diffusa degli atti

• Ridurre i costi della non qualità, recuperare produttività

• Favorire il miglioramento della qualità della gestione sia in termini di efficienza che di

efficacia.

• Ottimizzare l’utilizzo delle risorse

• Sviluppare le risorse umane in coerenza con il sistema organizzativo.

• Migliorare in modo continuo il sistema della comunicazione interna ed esterna

• Gestire lo sviluppo delle strutture nel rispetto dei requisiti ambientali e della collettività.

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2. Rapporto con il cliente /utente interno ed ester no • Sostenere una politica di umanizzazione della struttura ad ogni livello mirando ad

abbattere le differenze fra la qualità della vita esterna e quella interna all’organizzazione.

• Orientare i comportamenti degli operatori all’attenzione continua alla persona.

• Garantire la soddisfazione dei bisogni dell’utente/cliente sia interno che esterno sia esso

singola persona che istituzione

• Mantenere un dialogo costante con l’utente e le associazioni che lo rappresentano

3. Attività • Avere sotto controllo e migliorare in modo continuo e progressivo tutti i processi

• Definire standard professionali di elevato valore tecnico

• Prevenire ed eliminare le cause di errore e gli eventi a rischio.

• Garantire l’appropriatezza e l’efficacia dei comportamenti

• Assicurare appropriati livelli di sicurezza per i clienti e gli operatori.

• Stabilire un sistema di misurazione continua della qualità a livello di processo, struttura,

esito, soddisfazione dell’utenza, costi.

• Promuovere una pratica medica basata su criteri di efficacia ed appropriatezza. 4. Miglioramento ed Innovazione tecnologica • Operare per la costante ricerca di aree di eccellenza

• Garantire la formazione permanente del personale.

• Sviluppare le competenze in rapporto ai bisogni.

• Mantenere il livello della tecnologia al passo con le innovazioni documentate e approvate

dalla comunità scientifica.

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LE SCELTE AZIENDALI: UNA STRATEGIA PER LA QUALITÀ .

Una tappa fondamentale nella creazione del sistema qualità è la descrizione della

struttura dei processi aziendali , con l’identificazione di quelli strategici e di quelli critici.

L’obiettivo è avere sotto controllo e migliorare in modo continuo e progressivo la catena

delle attività che compongono i processi, intendendo come vero management la

prevenzione e la eliminazione delle cause di errore e di disturbo.

L’azione sui processi è intesa sia in senso verticale (lungo la linea di produzione ed

erogazione di prestazioni e servizi ) che trasversale (lungo la catena delle attività di

supporto). Questa strategia è volta a:

• identificare ed eliminare i costi della non qualità

• definire le competenze e i livelli di performance richiesti nelle singole funzioni e ruoli

• rilevare le criticità

• studiare interventi migliorativi

• identificare obiettivi e stabilirne il grado di priorità

• identificare strumenti di misurazione

• porre le basi per esercitare un controllo sulla produzione degli esiti

• fornire gli strumenti di comprensione della comprensione ( outcome )

• identificare quali siano gli eventi che impediscano il raggiungimento di obiettivi e

standard attesi.

LA STRUTTURA ORGANIZZATIVA PER LA PROGETTAZIONE, L’ IMPLEMENTAZIONE E LA GESTIONE DEL SISTEMA QUALITÀ Il progetto prevede la costruzione di un sistema articolato a più livelli con la creazione di

gruppi di miglioramento, trasversali su tutta l’azienda.

Ogni azione, procedura, progetto che prenda l’avvio in Azienda dovrà essere conforme al

sistema qualità aziendale, così come dovrà esserlo tutto l’apparato documentale.

La struttura operativa del sistema qualità avrà il compito di verificare questa conformità.

◊ La Direzione Strategica

Responsabile della politica della qualità Aziendale, con il supporto tecnico del Responsabile

Qualità Aziendale, stabilisce gli indirizzi, gli obiettivi, gli orientamenti, le priorità

conformemente alla mission aziendale nell’ambito della progettazione e gestione del

sistema qualità .

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◊ L’ U.O. Sistema Qualità

Posta in staff alla Direzione Generale, ha il compito di:

♦ Diffondere la cultura della qualità

♦ Predisporre piani e programmi per la realizzazione della politica della qualità

♦ Analizzare i processi aziendali;Individuare “gruppi di miglioramento” a cui affidare lo

studio e la realizzazione di progetti;

♦ Proporre, in collaborazione con l’U.O. formazione, interventi formativi integrati finalizzati

alla crescita del sistema della qualità aziendale;

♦ Pianificare, di concerto con l’U.O. Comunicazione, indagini mirate all’analisi della

“customer satisfaction” finalizzate all’attivazione di programmi di miglioramento continuo

della qualità;

♦ Fornire indicazioni sui sistemi premianti orientati alla qualità; .

♦ Porre in atto politiche di promozione della qualità, in linea con le azioni previste nel

Programma Nazionale per la Promozione permanente della Qualità nel S.S.N

(PROQUAL), come previsto all’art. 16, punto 4 dell’Intesa tra il Governo, le Regioni e le

Province autonome di Trento e Bolzano concernente il nuovo Patto per la Salute per gli

anni 2010-2012

♦ Collaborare con la funzione permanentemente dedicata alla gestione del rischio clinico e

alla sicurezza dei pazienti e delle cure, in particolare nella predisposizione del piano

aziendale annuale per la gestione del rischio clinico e per l’implementazione delle buone

pratiche;

♦ Fornire supporto tecnico-metodologico per la predisposizione di procedure-linee guida

aziendali del sistema qualità

♦ Effettuare la supervisione nella implementazione dei processi di accreditamento e di

certificazione

♦ Supportare la Direzione strategica nella predisposizione del Piano delle Performance e in

materia di carta dei servizi alla luce della Delibera CIVIT n° 88 del 2010

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L’articolazione operativa periferica del Sistema Qualità Aziendale è costituita da:

◊ Rete di referenti qualità Individuati e formalizzati dalla Direzione strategica su proposta dei responsabili di struttura e

approvazione del responsabile qualità assumono il compito di sostenere la partecipazione

ai programmi e ai progetti per la qualità attivati presso la propria struttura; utilizzare la

metodologia TQM e promuoverne l’applicazione nel proprio ambito lavorativo

◊ I Gruppi di Miglioramento (comitati o gruppi di lavoro settoriali)

Individuati e formalizzati dal Responsabile della Qualità su delega ricevuta dalla Direzione

Strategica, sono composti da personale operativo, volontario, appartenente a diverse

UU.OO. o servizi. Il gruppo si riunisce periodicamente coordinato da un referente

organizzativo; al suo interno vengono affidati ruoli e compiti precisi, stabiliti i tempi di lavoro

e le modalità delle verifiche.

◊ Task forces o gruppi ad hoc Costituiti su progetti di miglioramento definiti; sono individuati ed attivati dall’Ufficio Qualità

Aziendale, hanno durata limitata per il tempo di realizzazione del singolo progetto.

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PRIORITÀ DI INTERVENTO PER L’ANNO 2011

Sono stati identificati e selezionati come prioritari i seguenti programmi:

• implementazione del Piano Aziendale per la Gestione del Rischio Clinico , in

linea con quanto definito dalla Regione Sicilia in merito alla realizzazione di

interventi mirati al contenimento degli eventi avversi nelle strutture sanitarie, parte

integrante del presente Piano Qualità aziendale.

• Attivazione circoli della qualità : individuazione rete referenti qualità per singola

Unità Operativa.

• Implementazione percorsi formativi per la rete di referenti qualità.

• Monitoraggio requisiti organizzativi generali e specifici definiti dal decreto

sull’accreditamento istituzionale. Il programma vedrà coinvolti per il 2011 i presidi

ospedalieri capofila dell’ASP al fine di pervenire alla stesura o revisione dei

Manuali per la Qualità delle singole Unità Operative con particolare attenzione alle

evidenze oggettive ( linee guida, protocolli, procedure…) a supporto della attività

clinico-assistenziale.

• Implementazione del programma “sistema regionale di valutazione della qualità

percepita”

Il piano operativo verrà definito nelle sue articolazioni metodologiche, progettuali ed

esecutive, nel corso del 2011, in seguito ad emanazione regionale di “linee di indirizzo per

la stesura del piano aziendale qualità e rischio clinico” alla cui elaborazione partecipano sia

il responsabile qualità aziendale sia il risk manager.

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PIANO AZIENDALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

Presentazione Il presente Piano è rivolto alla garanzia della Qualità Clinica e vuole introdurre nella cultura e nella pratica dell’organizzazione e dei suoi operatori l’attenzione all’efficacia ed all’appropriatezza delle prestazioni ed alla verifica dei risultati.

Vuole ottenere che l’utilizzo di strumenti che supportano la qualità clinica, in primo luogo l’Audit e gli strumenti di gestione del rischio, siano di uso sistematico e continuativo in tutti i dipartimenti dell’azienda.

Il progetto nasce nell’ottica del governo clinico.

Il governo clinico di un sistema sanitario, come strategia gestionale, intende rendere ogni azione (clinica, economico/finanziaria, gestionale) coerente e finalizzata alla qualità dell’assistenza ed al suo miglioramento, vuole inoltre mettere in grado l’organizzazione di evolvere, sviluppando meccanismi di feed-bach, che le permettano di apprendere continuamente dalle proprie esperienze .

Il percorso prevede molteplici interventi, il suo punto di forza è l’ottica sistemica propria del governo clinico e l’impegno a rendere sistematico e costante l’utilizzo di strumenti di garanzia della qualità clinica (Audit, Linee guida, strumenti per la gestione del rischio…).

STRATEGIA E POLITICA AZIENDALE In ottemperanza a quanto stabilito dalla normativa cogente nazionale e regionale, l’azienda Sanitaria Provinciale di Trapani ha dato continuità all’attività di risk management pianificando percorsi di implementazione integrati nell’ottica sistemica propria del governo clinico, impegnandosi a rendere sistematico e costante l’utilizzo di strumenti di garanzia della qualità clinica.

La strategia definita dalla direzione aziendale si rifà alla necessità di passare da un sistema che gestisce gli eventi sfavorevoli a un sistema che gestisce i rischi cioè il passaggio da un sistema unicamente reattivo ad un sistema pro-attivo (l’analisi dei processi quale strumento per la mappatura dei pericoli e dei rischi) e preventivo. Il contributo delle diverse discipline professionali e il coinvolgimento dei diversi livelli organizzativi e gestionali sta alla base della corretta politica da perseguire. Questo tipo di approccio getta le basi per una reale integrazione del risk management con gli altri sistemi gestionali presenti. Questa decisione nasce anche da una consapevolezza che si fonda sulla Mission e sulla Vision aziendale e alla luce del progetto regionale “Programma di Valutazione delle Aziende Sanitarie secondo i criteri di Joint Commission International (JCI)”. La concretizzazione di questa visione strategica si può realizzare se viene definita una politica chiara ed illuminata che si basa su valori fondamentali quali: • la trasparenza; • la collaborazione fra operatori; • la comunicazione con il paziente e il personale; • l’impegno per il miglioramento continuo della qualità; • la disponibilità a mettere in discussione le proprie convinzioni e il proprio operato.

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MISSION E VISION Mission : promuovere il governo clinico quale processo sistematico di identificazione, valutazione e trattamento dei rischi attuali e potenziali, per il miglioramento continuo della qualità delle prestazioni sanitarie e della salvaguardia di alti standard sanitari, del miglioramento delle performance professionali del personale e per garantire la sicurezza del paziente, sicurezza basata anche sull'apprendere dall'errore. Vision : si concretizza nei seguenti obiettivi: definire un programma di governo clinico che all’interno dei dipartimenti coniughi la qualità clinica con la qualità organizzativa attraverso la costruzione di standard di prodotto e una gestione integrata del rischio. L'impegno sulla gestione del rischio consentirà di innalzare i livelli di qualità e sicurezza dell'assistenza e delle prestazioni sanitarie, attraverso la prevenzione, la formazione e la promozione di azioni finalizzate a contenere i rischi. Il supporto da parte della direzione, attraverso gli uffici di staff, per lo sviluppo di programmi di governo clinico garantisce percorsi di valutazione e di verifica dell'efficacia dei risultati e dell'efficienza nell'uso delle risorse. La gestione del governo economico-finanziario, parte importante del governo clinico, è tesa a sviluppare sinergie tra i servizi amministrativi e tecnici ed i servizi clinici. OBIETTIVI GENERALI

Gli obiettivi generali che sono stati declinati dalla strategia e dalla politica intraprese per la gestione del rischio sono: • aumentare la sicurezza e la soddisfazione del paziente; • aumentare la sicurezza di tutti gli operatori sanitari e non; • ridurre le possibilità di contenzioso tra il paziente e l'azienda ospedaliera; • dare sostegno all'attività professionale di tutti gli operatori; • migliorare l'immagine dell'ospedale e la fiducia del paziente. STRUTTURA DEL SISTEMA

Il percorso prevede molteplici interventi e vede coinvolti

• Un referente aziendale, quale funzione permanente dedicata alla gestione del rischio clinico e alla sicurezza dei pazienti e delle cure la cui attività, inclusi il monitoraggio e l’analisi degli eventi avversi, si integra perfettamente col “sistema qualità aziendale”. E’ stata istituita la figura del “Risk Manager” secondo la direttiva assessoriale n° 3181 del 23/12/2009.

• Un Comitato aziendale per il rischio clinico (D. A. n° 6361 del 5/10/2005) istituito con delibera D.G. 4316 del 29/09/2010

• I Facilitatori - delegati alla sicurezza dei pazienti (D.A. n° 6361 del 5/10/2005) • Il gruppo di lavoro aziendale, multidisciplinare, per la sicurezza in sala operatoria • Il Comitato per le infezioni ospedaliere • Servizio legale • Ufficio tecnico • Ufficio formazione • Cittadinanza attiva Tribunale dei Diritti del Malato

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METODOLOGIA Metodologia utilizzata: PDCA Il ciclo di Deming o Deming Cycle (ciclo di PDCA) è un modello studiato per il miglioramento continuo della qualità. Serve per promuovere una cultura della qualità che è tesa al miglioramento continuo dei processi e all’utilizzo ottimale delle risorse. Questo strumento parte dall’assunto che per il raggiungimento del massimo della qualità è necessaria la costante interazione tra ricerca, progettazione, test, produzione e vendita. Per migliorare la qualità e soddisfare il cliente, le quattro fasi devono ruotare costantemente, tenendo come criterio principale la qualità.

La sequenza logica dei quattro punti ripetuti per un miglioramento continuo è la seguente:

• P - Plan. Programmazione.

• D - Do. Esecuzione del programma, dapprima in contesti circoscritti.

• C - Check. Test e controllo, studio e raccolta dei risultati e dei feedback.

• A - Act. Azione per rendere definitivo e/o migliorare il processo

Attraverso FOCUS PDCA la comprensione dell’attuale efficienza dell’andamento del processo per soddisfare le esigenze e prevedere le aspettative viene utilizzato per pianificare e processare cambiamenti per migliorare. La motivazione dell’esistenza di tali cambiamenti nei processi è per migliorare i prodotti o servizi dal punto di vista dei membri. Questo è il modello suggerito per un sistema strutturato da squadre, individui o funzioni come sistema globale. SISTEMI DI REPORTISTICA I meccanismi di reportistica prevedono una comunicazione dell’informazione sistematica, con feedback relativi agli audit, analisi dei dati ecc. L’U. O. Gestione del Rischio Clinico ha il compito di coordinare, organizzare e presentare dati raggruppati e informazioni ai vari attori coinvolti nel processo, di trasmetterne il report conclusivo alla Direzione Aziendale e al responsabile gestione sito web per una capillare informazione all’utenza di quanto implementato. STRUTTURE COINVOLTE Verranno coinvolti tutti i presidi ospedalieri dell’ASP di Trapani (Trapani, Marsala, Mazzara, Salemi, Castelvetrano, Alcamo e Pantelleria).

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REPORT ATTIVITÀ RISCHIO CLINICO 2010

MANUALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO: STANDA RD PER GLI OSPEDALI Nel corso del 2010 è stata data continuità al percorso di implementazione del “Manuale per la gestione del rischio clinico: Standard per gli ospedali” predisposto dall’Assessorato Regionale per la Sanità in collaborazione con Joint Commission International (D. A. 11/ 01/2008) Nello specifico sono state inviate, entro i tempi stabiliti da indicazioni regionali le autovalutazioni degli indicatori J. C. per tutti i presidi ospedalieri dell’ASP. Pertanto, in coerenza con le indicazioni fornite dal D. A. 11/ 01/2008, sono state definite e implementate in tutti i presidi le seguenti procedure:

• Politiche e attività per il trasporto sicuro del paziente con mezzi di proprietà dell’azienda che includano la supervisione medica per la valutazione del paziente, con attività di triage, informazioni sulla qualità del monitoraggio e manutenzione preventiva dei veicoli.

• Criteri oggettivi o su base fisiologica usati per dare priorità ai pazienti con bisogni immediati nel pronto soccorso ospedaliero.

• Politiche e procedure che guidano l’assistenza dei pazienti ricoverati d’urgenza. • Politiche e procedure che guidano l’uso dei servizi di rianimazione in tutta

l’organizzazione. • Politiche e procedure che guidano l’assistenza dei pazienti in coma o mantenuti in

vita con mezzi artificiali. • Politiche e procedure per l’ingresso o il trasferimento alle unità di terapia intensiva. • Politiche e procedure per il consenso informato. • Politiche e procedure che guidano l’assistenza del paziente durante l’effetto

dell’anestesia e trattamenti chirurgici. Sono state inoltre diffuse in tutti i presidi dell’ASP le raccomandazioni ministeriali per la prevenzione degli eventi sentinella come di seguito elencate: Raccomandazione N. 1 Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di

Potassio -KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio

Raccomandazione N. 2 Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico

Raccomandazione N. 3 Raccomandazione per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura

Raccomandazione N. 4 Raccomandazione per la prevenzione del suicidio di paziente in ospedale

Raccomandazione N. 5 Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0

Raccomandazione N. 6 Raccomandazione per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto

Raccomandazione N. 7 Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica

Raccomandazione N. 8 Raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno

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degli operatori sanitari Raccomandazione N. 9 Raccomandazione per la prevenzione degli eventi avversi

conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali

Raccomandazione N.10 Raccomandazione per la prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati

Raccomandazione N.11 Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero).

Nell’ambito del programma “Gestione del Rischio Clinico”, si sono inserite le attività di on site visit condotte da consulenti J. C. presso i presidi ospedalieri di Trapani, Marsala, Mazzara, Castelvetrano ( non sono stati oggetto di verifica i P.O. di Alcamo, Salemi e Pantelleria). Sulla base dei report dei consulenti JC, si è dato avvio ad un programma che, pur attenzionando le specificità di ogni singolo presidio, permettesse la condivisione e l’uniformità dei requisiti richiesti dallo standard rispetto alle quattro aree critiche definite nel programma, ovvero: 1. valutazione effettiva dei bisogni del paziente

2. gestione sicura delle procedure ad alto rischio 3. gestione dei pazienti ad alto rischio

4. continuità assistenziale Azione prioritaria è stata l’ attivazione di specifici percorsi di audit clinico di cui si riporta report sintetico: Valutazione Efficace dei Bisogni dei Pazienti L’azienda ha stabilito dei criteri per dare la priorità ai pazienti con bisogni immediati. I criteri sono oggettivi e su base fisiologica, dove possibile e appropriato. Il personale è addestrato sull'utilizzo di tali criteri. Ai pazienti viene assegnato un ordine di priorità in base al grado di urgenza dei rispettivi bisogni. Nei presidi dove il sistema di triage è informatizzato, esso prevede la documentazione di quanto richiesto dalla norma. Le cartelle cliniche prese in visione a campione contengono una valutazione medica eseguita entro le 24 ore dal ricovero del paziente; tuttavia a volte le informazioni rilevate in sede di valutazione iniziale risultano alquanto diversificate. A partire dalle osservazioni e dai suggerimenti dei consulenti J. C. si sta attenzionando la definizione di una politica ospedaliera ad uso dei medici che stabilisca i contenuti dell’esame obiettivo. Anche per gli infermieri si sta uniformando una politica ospedaliera e una formazione specifica sui contenuti dell’inquadramento iniziale della persona assistita, affinché le valutazioni eseguite siano complete e dettagliate. Le rivalutazioni mediche ed infermieristiche dei pazienti sono conformi. Si sta implementando per tutti i presidi la procedura sui requisiti minimi di accettabilità della cartella clinica. Elemento critico: corretta compilazione della cartella clinica. Gestione Sicura delle Procedure ad Alto Rischio : In alcuni dipartimenti ospedalieri vi sono diverse politiche a supporto di un’assistenza sicura. Sono stati individuati gli indicatori di qualità e le relative informazioni sono soggette a monitoraggio per il presidio di Trapani. Lo stesso percorso verrà pianificato per tutti gli altri

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presidi dell’ASP. L’azienda ha attivato il processo per la verifica alla fonte originale dei titoli dei medici e in futuro si prevede di estendere il processo a tutto il personale laureato con il requisito di abilitazione professionale. L’azienda definisce la frequenza della valutazione continua del personale Gestione dei Pazienti ad Alto Rischio : Esiste un manuale delle procedure in ogni unità operativa del P.O. di Trapani con le politiche di interesse a disposizione del personale di reparto. La copia originale è conservata nell’ufficio del Direttore mentre una copia del manuale è a disposizione in reparto. Gli operatori intervistati sono stati in grado di descrivere le varie politiche per l’assistenza e la cura dei pazienti in coma e/o mantenuti in vita con mezzi artificiali. Tale modello di sistema, già presente in alcune UU.OO del P. O di Marsala, verrà implementato per tutti i Presidi Ospedalieri dell’ASP. Poiché non tutti i presidi hanno adottato in maniera omogenea una politica per l’identificazione del paziente con due identificativi ( in alcune UU.OO è operativa, in altre è in fase di sperimentazione) il piano di adeguamento prevede l’attuazione di tale prassi. Complessivamente risulta operativo il processo per l’esecuzione del time-out poco prima dell’intervento chirurgico, con l’utilizzo di una checklist comprensiva degli elementi necessari per la corretta identificazione del paziente, del sito chirurgico e della procedura chirurgica. Il time-out viene eseguito appena prima dell’inizio dell’intervento chirurgico vero e proprio. Si è pertanto pianificata inoltre una verifica di conformità su tutte le cartelle cliniche finalizzata alla corretta gestione dell’informazione e raccolta del relativo consenso e a tutte le evidenze oggettive relative al controllo dei rischi in sala operatoria. L’azienda ha predisposto un piano di formazione specifico per tutti gli operatori clinici. Tutto il personale addetto al triage ha eseguito corsi specifici. Nuovi corsi di triage di base sono in fase di accreditamento ECM e verranno tenuti entro il 2010. Sono stati inoltre previsti corsi di triage avanzato. Il piano di formazione ha previsto corsi BLS-D per 20 operatori fra medici ed infermieri entro il 2010 e l’attivazione di almeno 10 corsi per il 2011, al fine di formare tutto il personale medico ed infermieristico dei Pronto Soccorso, in prima istanza, e progressivamente di tutta l’azienda. Si sono attivati inoltre corsi ALS per medici che verranno definiti nel 2011. Continuità Assistenziale Il servizio di trasporto sanitario è sotto la diretta responsabilità dei direttori sanitari di presidio,e risponde agli standard JCI in quanto conforme a leggi e regolamenti e ai requisiti di autorizzazione. E’ in atto l’implementazione di percorsi di adeguamento e condivisione di politiche aziendali e procedure interne per tutti i presidi per ciò che attiene in particolare la supervisione medica e il monitoraggio sulla qualità e sicurezza dei servizi di trasporto. L’azienda ha stabilito i criteri per il trasferimento del paziente presso altre strutture ospedaliere, laddove necessario. SISTEMA PER IL MONITORAGGIO DEGLI ERRORI IN SANITA’ : Flusso SIMES

L’azienda ha aderito al programma regionale per la segnalazione degli eventi sentinella e delle denunce dei sinistri secondo le modalità previste dalle raccomandazioni ministeriali. Si è proceduto all’autoregistrazione attivando il relativo profilo nell’ambito dell’applicativo Ministeriale (NSIS: Nuovo Sistema Informatico Sanitario nazionale presso il Ministero) ed è

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operativo l’ accesso al Sistema Informativo per il Monitoraggio degli errori in Sanità (SIMES). Il referente risk manager individuato dall’azienda ha già provveduto a registrare gli eventi sentinella con debita compilazione e validazione della scheda A (scheda di segnalazione) e B (scheda di analisi ed azioni correttive) Per l’anno 2010 sono stati segnalati n. 1 eventi sentinella per l’U.O. di del P.O. di Trapani Si è provveduto inoltre ad aggiornare il database regionale/nazionale con l’inserimento dei dati riguardanti sinistri relativi al periodo 2010/2011.

INFORMAZIONE RIVOLTA AI CITTADINI/PAZIENTI L’ azienda sta pianificando una serie di iniziative che coinvolgano le Associazioni di tutela dei cittadini sui programmi per la sicurezza e ha predisposto le azioni per pubblicazione di una pagina Web sul sito aziendale. Tale informativa esprimerà le politiche messe in pratica per la gestione del rischio clinico e conterrà:

1. iniziative per la sicurezza del paziente 2. principi e metodi messi in pratica per la gestione del rischio clinico 3. informazioni inerenti le modalità di segnalazione e/o reclami (URP) 4. regole e i diritti per il consenso informato

Nel corso del 2010 sono stati già presi contatti per incontri organizzativi con i referenti provinciali del Tribunale dei diritti del malato e con altre associazioni di tutela dei cittadini (es. Adiconsum).

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PIANO OPERATIVO 2011 OBIETTIVI GENERALI • Applicazione degli standard Joint Commission International. attraverso

un’autovalutazione che a cadenza semestrale viene inviata all’Assessorato, con la identificazione del livello di rischio e la predisposizione di un piano di miglioramento, nel caso in cui gli elementi misurabili non siano stati ancora raggiunti.

• Attività di auditing interno al fine di verificare gli indicatori misurabili, la loro applicazione e i tempi previsti per la loro implementazione in conformità con il “Manuale per la Gestione del Rischio Clinico, Standard per Gli Ospedali”, condiviso con tutte le UU.OO. dei vari presidi

• Analisi delle segnalazioni e/o reclami pervenuti all’Ufficio Relazioni con il Pubblico. L’URP, come da protocollo, avvia l’istruttoria interna e provvede a trasmetterne comunicazione ai competenti organismi dirigenziali e al Risk Manager che implementerà le idonee procedure di analisi e gestione degli eventi segnalati.

• Pubblicazione di una pagina Web sul sito aziendale relativa alle politiche e alle azioni intraprese dall’azienda nell’ambito della gestione del rischio clinico

PIANIFICAZIONE ATTIVITÀ In relazione alle criticità rilevate ed in ottemperanza con la normativa cogente nazionale e

regionale, in coerenza con gli obiettivi internazionali per la sicurezza del paziente secondo

Joint Commission International e con le raccomandazioni ministeriali in materia di rischio

clinico, la pianificazione delle attività per il 2011 è rivolta alle seguenti aree tematiche :

• gestione della sicurezza nei blocchi operatori

• identificazione corretta del paziente

• identificazione dell’intervento chirurgico in paziente corretto, con procedura corretta,

in parte del corpo corretta

• adeguatezza dello strumento “Cartella Clinica”

• miglioramento della sicurezza dei farmaci ad alto rischio

• riduzione del rischio associato alle infezioni nell’assistenza sanitaria

• formazione del personale orientato al miglioramento della sicurezza dei pazienti

• miglioramento dell’efficacia della comunicazione

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MAPPATURA DEI RISCHI La individuazione di tali aree di priorità nasce da una analisi del profilo di rischio condotta

nell'azienda a partire dai risultati dell'autovalutazione degli standard J.C. integrata con varie

metodiche quali ad. es. la individuazione delle procedure ad elevato rischio clinico (analisi

del processo del farmaco in ospedale secondo la metodica Failure Mode Effectand Critical

Analysis : FMECA) e l'identificazione degli eventi evitabili.

In particolare per ciò che concerne gli standard J C. si è deciso di attenzionare tutti gli

indicatori relativi alla corretta compilazione della cartella clinica con particolare attenzione

agli indicatori relativi alle aree chirurgiche ritenendo che da tale analisi si potesse pervenire

ad una mappatura delle priorità di intervento nell’ambito delle aree critiche definite nel

programma ovvero dalla valutazione effettiva dei bisogni del paziente alla gestione sicura

delle procedure ad alto rischio, dalla gestione dei pazienti ad alto rischio alla continuità

assistenziale.

L’analisi, eseguita nei presidi capofila dell’ASP (Marsala e Trapani) fa riferimento al trimestre

che comprende i mesi di giugno, luglio ed agosto. Le cartelle individuate a campione

secondo il metodo Random, riguardano pazienti dimessi.

Si è pervenuti pertanto alla rappresentazione tramite diagramma di Pareto degli standard

oggetto di analisi. Si è inoltre convenuto di rappresentare graficamente gli indicatori di

quegli standard che si trovavano al di sotto del valore 100 (standard raggiunto) analizzando

nello specifico le aree di maggiore criticità (Allegato A).

Oltre a provvedere all’implementazione di tutti i progetti realizzati o avviati negli anni passati

sulla sicurezza del paziente nei blocchi operatori e sull’adesione alle raccomandazioni

ministeriali, l’ ASP di Trapani, per l’anno 2011 ha individuato i seguenti progetti specifici:

1. Implementazione della buone pratiche: Gestione dei rischi in Sala operatoria.

2. Gestione dei rischi in Sala operatoria: Uniformità nell’utilizzo della check list in tutte

le sale operatorie dei presidi dell’ASP.

3. Corretta gestione della cartella clinica: Adeguatezza dello strumento.

4. Implementazione della buone pratiche: Scheda unica di terapia.

5. Implementazione procedura ministeriale: Gestione eventi sentinella.

6. Corso formativo nell’ambito della gestione del risc hio clinico

Ogni singolo progetto è descritto in modo analitico con il relativo Gant nelle schede di

progetto allegate (allegato B).

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Allegato A: MAPPATURA DEI RISCHI

CARTELLA CLINICA

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AOP.1.4.1 AOP.2 MCI.19.3 COP.2.3 PFR.6.4

LEGENDA 0 Non Attinente 20 Mai Raggiunto 40 Raramente Rag.to 60 Parzial.te Rag.to 80 Spesso Rag.to 100 Raggiunto DESCRIZIONE STANDARD JCI AOP.1.4.1 = Le valutazioni mediche ed infermieristiche iniziali sono completate entro le prime 24 ore dall’accettazione in ricovero ordinario, oppure entro tempi più brevi come indicato dalle condizioni del paziente o dalla politica ospedaliera. AOP.2 = Tutti i pazienti sono sottoposti a rivalutazione a intervalli appropriati, al fine di determinare la loro risposta al trattamento e per pianificare la continuità delle cure o le dimissioni. MCI.19. 3 = L’ autore, la data e l’ora di tutte le annotazioni riportate nelle cartelle cliniche sono chiaramente identificabili. COP.2.3 = Le procedure eseguite sono annotate nella cartella clinica. PFR.6.4 = Il consenso informato è ottenuto prima dell’intervento chirurgico, dell’anestesia, dell’utilizzo di sangue o emoderivati, e prima di altri trattamenti e procedure ad alto rischio.

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CARTELLA CLINICA

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MCI.19.3 ELE. MIS 1 ELE. MIS 2 ELE. MIS 3

LEGENDA 0 Non Attinente 20 Mai Raggiunto 40 Raramente Rag.to 60 Parzial.te Rag.to 80 Spesso Rag.to 100 Raggiunto DESCRIZIONE STANDARD JCI MCI. 19. 3 = L’autore, la data e l’ora di tutte le annotazioni riportate nelle cartelle cliniche sono chiaramente identificabili. . ELEMENTI MISURABILI

1) L'autore di ciascuna annotazione nelle cartelle cliniche deve essere identificabile. 2) La data di ciascuna annotazione nelle cartelle cliniche deve essere identificabile. 3) L'ora di una annotazione deve essere identificabile se richiesto dall'ospedale.

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CARTELLA CLINICA

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PFR.6.4 ELE.MIS 1 ELE.MIS 2 ELE.MIS 3 ELE.MIS 4 ELE.MIS 5 ELE.MIS 6

LEGENDA 0 Non Attinente 20 Mai Raggiunto 40 Raramente Rag.to 60 Parzial.te Rag.to 80 Spesso Rag.to 100 Raggiunto DESCRIZIONE STANDARD JCI PFR.6.4 = Il consenso informato è ottenuto prima dell'intervento chirurgico, dell'anestesia, dell'utilizzo di sangue o emoderivati, e prima di altri trattamenti e procedure ad alto rischio ELEMENTI MISURABILI

1) Il consenso è ottenuto prima di procedure chirurgiche o invasive. 2) Il consenso è ottenuto prima di pratiche anestesiologiche (incluso la sedazione

moderata e profonda). 3) Il consenso è ottenuto prima della terapia con sangue ed emoderivati. 4) Il consenso è ottenuto prima di altre procedure e trattamenti ad alto rischio. 5) L'identità del soggetto che fornisce le informazioni al paziente o ai familiari è

annotata in cartella clinica. 6) Il consenso è documentato in cartella clinica con una firma o con un'annotazione

del consenso verbale. .

21

LEGENDA 0 Non Attinente 20 Mai Raggiunto 40 Raramente Rag.to 60 Parzialmente Rag.to 80 Spesso Rag.to 100 Raggiunto DESCRIZIONE STANDARD JCI GOAL 4 = L’organizzazione elabora un metodo per garantire l’intervento chirurgico in paziente corretto, con procedura corretta, in parte del corpo corretta.

AOP.1.5.1= La valutazione medica iniziale e’ documentata prima dell’anestesia/sedazione

o del trattamento chirurgico. ASC.7.2 = L’intervento chirurgico è documentato nella cartella clinica del paziente.

SICUREZZA IN SALA OPERATORIA

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GOAL 4 AOP.1.5.1 ASC.7.2

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GOAL 4 ELE. MIS 1 ELE. MIS 2 ELE. MIS 3 ELE. MIS 4

LEGENDA 0 Non Attinente 20 Mai Raggiunto 40 Raramente Rag.to 60 Parzialmente Rag.to 80 Spesso Rag.to 100 Raggiunto DESCRIZIONE STANDARD JCI GOAL 4 = L’organizzazione elabora un metodo per garantire l’intervento chirurgico in paziente corretto, con procedura corretta, in parte del corpo corretta.

ELEMENTI MISURABILI

1) Un processo collaborativo è alla base dell'elaborazione di politiche e/o procedure che definiscono processi uniformi a garanzia dell'esecuzione dell'intervento chirurgico in paziente corretto, con procedura corretta, in parte del corpo corretta, ivi comprese le procedure diagnostiche e terapeutiche eseguite fuori dalla sala operatoria.

2) L'organizzazione utilizza un segno univoco e condiviso in tutto l'ospedale per l'identificazione del sito chirurgico ed è previsto il coinvolgimento attivo del paziente nel processo di marcatura del sito chirurgico.

3) L'organizzazione utilizza un processo per verificare la presenza, la correttezza e la funzionalità di tutta la documentazione e di tutte le apparecchiature e i dispositivi necessari.

4) L'organizzazione utilizza una check-list e una procedura di time-out appena prima di iniziare una procedura chirurgica.

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AOP.1.5.1 ELE. MIS 1 ELE. MIS.2

LEGENDA 0 Non Attinente 20 Mai Raggiunto 40 Raramente Rag.to 60 Parzialmente Rag.to 80 Spesso Rag.to 100 Raggiunto DESCRIZIONE STANDARD JCI AOP.1.5. 1 = La valutazione medica iniziale è documentata prima dell'anestesia/sedazione o del trattamento chirurgico. ELEMENTI MISURABILI 1) Per ogni paziente chirurgico viene eseguita una valutazione medica prima

dell'intervento.

2) La valutazione medica del paziente chirurgico è documentata prima dell'intervento.

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ASC.7.2 ELE.MIS 1 ELE.MIS 2 ELE.MIS 3 ELE.MIS 4

LEGENDA 0 Non Attinente 20 Mai Raggiunto 40 Raramente Rag.to 60 Parzial.te Rag.to 80 Spesso Rag.to 100 Raggiunto DESCRIZIONE STANDARD JCI ASC.7.2 = L’intervento chirurgico è documentato nella cartella clinica del paziente. ELEMENTI MISURABILI

1) E’ documentata una diagnosi postoperatoria. 2) E’ documentata una descrizione della procedura chirurgica, degli accertamenti intraoperatori e degli

eventuali prelievi di campioni. 3) E’ documentato il nome del chirurgo e degli assistenti. 4) Il verbale operatorio è reso disponibile prima della dimissione del paziente dell’area di risveglio post-

anestesologico.

25

Allegato B: SCHEDE DI PROGETTO

Scheda di Progetto n° 1 1. Titolo del Progetto Gestione dei rischi in sala operatoria

2. Motivazione della scelta

Le recenti segnalazioni sia in letteratura che nella pratica di potenziali errori o near miss che possono portare a interventi su pazienti errati o su distretti sbagliati, nonché la necessità di uniformare la metodologia di lavoro nei vari presidi dell'azienda, necessitano che l'azienda si attivi con un programma di gestione dei rischi clinici coinvolgendo il personale dei blocchi operatori al fine di migliorare la qualità delle prestazioni erogate

3. Area di intervento Processo clinico -assistenziale 4. Ambito di intervento Area chirurgica e blocchi operatori

5. Obiettivo generale del progetto

Definire procedure e linee guida utili a regolamentare e standardizzare i processi critici delle sale operatorie che possono comportare gravi rischi sia per i pazienti che per gli operatori. Il progetto avrà valenza biennale

6. Strumenti e metodi Procedure specifiche , linee guida e strumenti gestionali ad hoc

7. Obiettivi specifici del progetto

Realizzare strumenti che permettano la corretta identificazione e rintracciabilità del paziente durante il processo operatorio, includendo anche il distretto bersaglio dell'intervento e l'introduzione dello strumento del conta garze e ferri informatizzato

8. indicatori di risultato e modalità di misura dei singoli obiettivi specifici

indicatore modalità di misura

Implementazione di una check list del paziente chirurgico

Realizzazione del documento nei tempi previsti

Validazione della check list Risultati della sperimentazione

Introduzione dei conta garze e conta ferri da inserire in cartella

Realizzazione del documento nei tempi previsti

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Cronoprogramma :1 Gestione dei rischi in sala operatoria

Responsabile S. Qualità

FASI

Elaborazione dello strumento definitivo e pianificazione della

informatizzazione dello stesso e delle attività da realizzare

Dott.ssa Maria Anelli

Sperimentazione dei conta garze e conta ferri

Realizzazione dei conta garze e conta ferri

Sperimentazione e validazione della Check-list

Giu

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No

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bre

Otto

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Analisi dei modelli procedurali esistenti e

analisi della letteratura esistente

Lug

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Gen

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Dic

em

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n° 1 Gestione dei Rischi in Sala Operatoria

Ag

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o

Se

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Apr

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Azienda

Titolo del Progetto

Fe

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Risk Manager

Azienda Sanitaria Provinciale

Dott.ssa Maria Carmela Riggio

Eventuale variazione del modello sperimentale e introduzione definitiva

Realizzazione della Check-list del paziente chirurgico

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Scheda di Progetto n° 2

1. Titolo del Progetto Uniformità nell'utilizzo della check list in tutte le sale operatorie dei presidi dell'ASP


Fra le aree critiche individuate a livello regionale ed aziendale si colloca l'area anestesiologica e chirurgica Dagli audit sono emerse delle disomogeneità nei percorsi di utilizzo della check list all'interno del programma di gestione delle liste operatorie e del registro operatorio.

3. Area di intervento Processo clinico -assistenziale

4. Ambito di intervento UU.OO. di Anestesia, Chirurgia e blocchi operatori dei presidi dell'ASP


Regolamentare e standardizzare i processi critici delle sale operatorie al fine di garantire la sicurezza del paziente in sala operatoria

6. Strumenti e metodi Audit 7. Obiettivi specifici del progetto

In tutte le sale operatorie dell'ASP deve essere implementata la check list di sala operatoria



1. Utilizzo check 1. Presenza check in tutti gli interventi in sala operatoria

2. Qualità e completezza del dato

2. Tutti gli interventi in sala operatoria devono avere una check list compilata

3. Corretta compilazione cartella clinica

3 Presenza check in cartella

28

Cronoprogramma: 2 Uniformità nell'utilizzo della check list in tutte le sale operatorie dei presidi dell'ASP


FASI

Trasmissione reportistica a ciascun Responsabile di U.O. e

alla Direzione Aziendale con cadenza trimestrale

Costruzione reportistica per ciascuna Unità

Operativa/Presidio Ospedaliero/Direzione

Valutazione cartella clinica attraverso apposita check-list

Identificazione del campione di cartelle cliniche da analizzare

attraverso metodologia statisticaS

ette

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e

Gen

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Titolo del Progetto N° 2 uniformità nell'utilizzo della ceck list in sala operatoria

Otto

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Ag

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SCHEDA DI PROGETTO 2011

8. Pianificazione del Progetto(Cronoprogramma)

Azienda Azienda Sanitaria Provinciale

Risk Manager Dott.ssa Maria Carmela Riggio

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1. Titolo del Progetto Corretta gestione della Cartella Clinica: Adeguatezza dello strumento


Considerata l'importanza della documentazione clinica, verificare la compliance del personale nei confronti della procedura relativa alla compilazione e tenuta della cartella clinica, alla luce degli standard Joint Commission

3.Area di intervento Corretta gestione della documentazione sanitaria

4.Ambito di intervento Unità operative chirurgiche di tutti i presidi 5.Obiettivo generale del progetto

La cartella clinica è adeguatamente compilata in relazione alle finalità cliniche e medico-legali

6.Strumenti e metodi Rilevazione delle non conformità e azioni di miglioramento. Audit a campione nei vari presidi

7.obiettivi specifici conformità della cartella clinica agli standard J.C. 8. indicatori di risultato e modalità di misura dei singoli obiettivi specifici


Conformità agli standard J.C.

Valutazione cartella clinica attraverso apposita check list

30

Cronoprogramma: 3 Corretta gestione della Cartella Clinica: Adeguatezza dello strumento


FASI

Trasmissione reportistica alla Direzione Aziendale

Azioni correttive

Verifica di conformità rispetto agli indicatori e standard J.C

Identificazione del campione di cartelle cliniche da analizzare

Ag

ost

o

Set

tem

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Otto

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No

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Dic

em

bre


Titolo del Progetto n° 3 Adeguatezza dello strumento Cartella Clinica

Gen

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Feb

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io

Ma

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Ma

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Scheda di Progetto n° 4 1. Titolo del Progetto Introduzione della Scheda Unica di Terapia (STU)

2. Motivazione della scelta Recepimento Raccomandazione del ministero per la gestione dei farmaci

3. Area di intervento

4. Ambito di intervento Tutte le degenze dell’area medica dei Presidi ospedalieri capofila (Marsala e Trapani)


Intercettare e prevenire gli errori nell’ ambito della gestione della terapia farmacologica

6. Strumenti e metodi Procedure specifiche , linee guida e strumenti gestionali ad hoc


1) I fogli unici di terapia devono essere compilati da medici ed infermieri secondo procedura 2) Interventi correttivi individuati :per rintracciabilta' delle prestazioni e del professionista responsabile delle singole attivita' per comprimibilita' dell’errore con miglioramento della qualita' del dato



Utilizzo STU Presenza STU in tutte le cartelle

Conformità alla procedura Valutazione cartella clinica attraverso apposita check list

32

Cronoprogramma: 4. Introduzione della Scheda Unica di Terapia (STU) Risk Manager


FASI

Consolidamento degli interventi di miglioramento

Feed Back ed introduzione di ulteriore di ulteriore modifiche

Utilizzo fogli unici di terapia

Introduzione azioni di miglioramento

Valutazione strumenti per la terapia usati

Ag

ost

o

Se

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bre

Otto

bre

No

vem

bre

Dic

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Titolo del Progetto n° 4 Utilizzo Scheda Unica di di Terapia

Gen

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Apr

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Ma

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Giu

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Lug

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Dott.ssa Maria Carmela Riggio

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Scheda di Progetto n°5 1. Titolo del Progetto Gestione eventi sentinella

2. Motivazione della scelta Recepimento linea guida ministeriale finalizzata ad intervenire sugli eventi avversi restituendo fiducia agli utenti

3. Area di intervento Clinico -assistenziale 4. Ambito di intervento Tutti i Presidi ospedalieri dell’ASP


Promuovere programmi per la sicurezza del paziente attraverso metodi, strumenti e azioni che consentano di identificare, analizzare e trattare i rischi

6. Strumenti e metodi procedura aziendale per la segnalazione di eventi sentinella


Garantire la sicurezza del paziente attraverso una corretta gestione dell’evento avverso



procedura di segnalazione dell’evento sentinella

Tutte le segnalazioni di eventi sentinella sono conformi alla procedura aziendale

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Cronoprogramma: 5 Gestione eventi sentinella


8. Pianificazione del Progetto (Cronoprogramma) Azienda Azienda Sanitaria Provinciale Risk Manager Dott.ssa Maria Carmela Riggio Responsabile S. Qualità Dott.ssa Maria Anelli Titolo del Progetto n° 5 gestione eventi sentinella FASI

Gen

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Ago

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Set

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Otto

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Nov

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Dic

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e

costruzione e diffusione scheda di segnalazione evento sentinella

implementazione check list gestione eventi sentinella

pianificazione strumenti di registrazione della procedura

verifiche di conformità rispetto alla procedura delle modalità di segnalazione di eventuali

eventi sentinella

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1. Titolo del Progetto Corso formativo aziendale nell'ambito della gestione del rischio clinico


Esigenza di aggiornare il personale sull'evoluzione e la gestione del risk management e su tutte le attività riconducibili nell'ambito della gestione della qualità e del rischio clinico

3. Area di intervento Formazione del personale sul risk management 4. Ambito di intervento Tutte le articolazioni aziendali 5. Obiettivo generale del progetto

Aggiornamento del personale orientato al miglioramento della sicurezza del paziente

6. Strumenti e metodi Progettazione e realizzazione eventi formativi da definire e realizzare nel biennio 2011/2012 con l'U.O. Formazione aziendale

Realizzazione prodotto

1. aggiornamento del personale sulle seguenti tematiche: raccomandazioni ministeriali, eventi sentinella, obiettivi sicurezza Joint Commission. 2. aggiornamento del personale riguardo alle linee guida in tema di: gestione cartella clinica, gestione rischi in sala operatoria, STU, buone pratiche aziendali sulla gestione del rischio.



Realizzazione dei corsi pianificati

2011: dovrà essere coinvolto il 40% del personale individuato 2012: il restante 60%

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Cronoprogramma: 6.Corso formativo aziendale nell'ambito della gestione del rischio clinico


FASI

Realizzazione corso di formazione

individuazione del personale da formare

pianificazione del corso di formazione

Analisi del fabbisogno formativo

Ag

ost

o

Set

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Otto

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No

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Titolo del Progetto n° 6 Corso formativo nell'ambito della gestione del rischio clinico aziendale

Gen

naio

Feb

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Apr

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Lug

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8. Pianificazione del Progetto(Cronoprogramma)

Azienda Azienda Sanitaria Provinciale


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SOMMARIO PIANO QUALITA’ AZIENDALE

Presentazione pag. 2

La politica della Qualità pag. 2

Le scelte aziendali: una strategia per la qualità pag. 5

La struttura organizzativa pag. 5

per la progettazione, l’implementazione e la gestione del sistema qualità

Priorità d’intervento per l’anno 2011 pag. 8

PIANO AZIENDALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

Presentazione pag. 9

Strategia e politica aziendale pag. 9

Mission e Vision pag. 10

Obiettivi generali pag. 10

Struttura del sistema pag. 10

Metodologia pag. 11

Sistemi di reportistica pag. 11

Strutture coinvolte pag. 11

REPORT ATTIVITA’ RISCHIO CLINICO 2010

Manuale per la gestione del rischio clinico:standard per gli ospedali pag. 12

Sistema per il monitoraggio degli errori in Sanità: flusso SIMES pag. 14

Informazione rivolta ai cittadini/pazienti pag. 15

PIANO OPERATIVO 2011

Obiettivi generali pag. 16

Pianificazione attività pag. 16

Mappatura rischi pag. 17

Allegato A: Mappatura dei rischi (diagramma di Pareto) pag. 18

Allegato B: Schede di progetto con relativo Gant pag. 25

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