PGS 03 documentazione sanitaria -...

Cod. PGS3/DS

Rev.0

Data 25/09/07

Procedura generale sanitaria Gestione della documentazione sanitaria

Pagina di 1/23

Redatto

Gianfilippi Gianluca

Verificato

De Bortoli Nicola

Approvato

Puntin Giuseppe

ORIGINALE N°____ CONSEGNATO A __________________________

1. Scopo .............................................. ................................................................................... 2

2. Campo di applicazione.............................. ........................................................................ 2

3. Diagramma di flusso ................................ ......................................................................... 2

4. Responsabilità ..................................... .............................................................................. 3

5. Descrizione delle attività......................... .......................................................................... 3

5.1. Generalita’ ........................................ ......................................................................... 3

5.2. Caratteristiche dei documenti sanitari ............. ....................................................... 4

5.2.1. Identificazione e Rintracciabilità ................. .................................................. 5

5.2.2. Chiarezza.......................................... ............................................................... 5

5.2.3. Veridicità ......................................... ................................................................ 5

5.2.4. Pertinenza ......................................... .............................................................. 6

5.2.5. Completezza........................................ ............................................................ 6

6. Compilazione ....................................... .............................................................................. 7

7. Tutela della riservatezza .......................... ......................................................................... 7

8. Descrizione documenti e contenuti essenziali delle cartelle cliniche .......................... 8

8.1. Inquadramento iniziale della persona assistita..... ................................................. 8

8.2. Decorso del ricovero ............................... ................................................................. 9

10. Conservazione e archiviazione ...................... .......................................................... 18

10.1. Presa in visione delle cartelle cliniche ........... .................................................... 19

10.2. Rilascio copia di cartella clinica................. ......................................................... 19

10.3. Documenti iconografici e referti radiologici ....... ................................................ 21

10.3.1. Modalità di conservazione.......................... ............................................... 21

10.3.2. Rilascio di duplicato. ............................. .................................................... 21

10.4. Referti di pronto soccorso ......................... .......................................................... 22

10.5. Reperti istologici................................. .................................................................. 22

10.6. Referti ambulatoriali .............................. ............................................................... 22

10.7. Altri referti diagnostici.......................... ................................................................ 22

Cod. PGS3/DS

Rev.0

Data 25/09/07

Procedura generale sanitaria

Gestione della documentazione sanitaria Pagina di 2/23

1. Scopo

Lo scopo di questa procedura è quello di:

- definire le responsabilità e le modalità di gestione della cartella clinica e dei documenti

sanitari in genere;

- definire criteri chiari per la compilazione, il rilascio, la consultazione e l’archiviazione di

documenti sanitari.

2. Campo di applicazione

La presente procedura ha valenza trasversale e si applica a tutti gli operatori della CdC.

3. Diagramma di flusso

Apertura ricovero

Verifica completezza cartella clinica

Custodia e consegna copia ad aventi diritto

Attivazione cartella clinica

Compilazione scheda infermieristica

Processo di cura Decorso del ricovero

Diario clinico Diario infermieristico

Chiusura ricovero

Relazione infermieristica finale

Lettera di dimissione

Chiusura cartella clinica

Valutazione finale autonomie

Dimissione protetta o con

necessità particolari?

Invio cartella clinica all’archivio centrale

Accettazione e accoglienza utente in reparto

si

no

Personale infermieristico

Personale Medico

Direzione Sanitaria

Personale Accettazione ricoveri

Cod. PGS3/DS

Rev.0

Data 25/09/07



4. Responsabilità

La responsabilità della corretta applicazione della presente Procedura è demandata ai

Responsabili delle UU.OO., ai Capo Sala, al personale addetto all’archivio, al Direttore Sanitario

Revisione

procedura Compilazione

cartella Archivio reparto

Archivio centrale

Fotocopia e rilascio

Direttore Sanitario R R

Assicurazione Qualità C

Responsabili UU.OO. R R

Ufficio archivio C R

Medici UU.OO. C C

Caposala UU.OO.* R R

Infermieri UU.OO.* C C

* relativamente alla scheda infermieristica

5. Descrizione delle attività

5.1. Generalita’

La cartella clinica è la raccolta organica e funzionale di dati/documenti, registrati da medici e

infermieri e/o altri professionisti sanitari, relativi a singoli casi di ricovero ospedaliero di un paziente

(anagrafe persona assistita, anamnesi, esame obiettivo, referti di trattamenti diagnostici o

terapeutici, diagnosi e terapia, diario della degenza, scheda infermieristica, lettera di dimissione,

ecc.) finalizzata a:

- fornire una base informativa per decisioni assistenziali razionali e per garantire continuità

assistenziale, documentando il quadro clinico, il processo diagnostico-terapeutico ed i

risultati conseguiti;

- consentire la tracciabilità delle attività svolte, rispetto alle modalità della loro esecuzione,

della responsabilità delle azioni e della cronologia delle stesse;

- facilitare l’integrazione di competenze multiprofessionali nel processo diagnostico-

terapeutico;

- costituire una fonte informativa per ricerche clinico-scientifiche, per la formazione degli

operatori, per studi valutativi dell’attività assistenziale, per esigenze amministrative e

gestionali;

- permettere, trattandosi di documentazione pubblica di fede privilegiata, l’esercizio di diritti e

la tutela di legittimi interessi della persona assistita, della Casa di Cura e dei professionisti

che agiscono in suo nome.

Cod. PGS3/DS

Rev.0

Data 25/09/07



La cartella clinica ospedaliera ha inizio al momento dell’accettazione del paziente, segue il

paziente nel suo percorso all’interno della struttura ospedaliera ed ha termine di completezza al

momento della dimissione del paziente. In caso di ricovero diurno, la cartella clinica raccoglie la

storia e la documentazione del paziente relativa all’intero ciclo di trattamento; ogni singolo accesso

giornaliero del paziente è conteggiato come giornata di degenza e la data di dimissione corrisponde

alla data dell’ultimo contatto con la struttura.

In sintesi la cartella clinica è la raccolta organica e funzionale dei dati attinenti ai singoli casi di

ricovero e contiene i seguenti elementi minimi:

- Identificazione della struttura di ricovero;

- Generalità della persona assistita;

- Caratteristiche del ricovero;

- Anamnesi;

- Esame obiettivo;

- Referti di trattamenti diagnostici o terapeutici;

- Diagnosi e terapia;

- Verbale operatorio e Scheda anestesiologica

- Diario clinico e infermieristico

- Lettera di dimissione e scheda di dimissione ospedaliera;

- Documentazione dei professionisti sanitari non medici (schede di valutazione, schede di

terapia,…)

5.2. Caratteristiche dei documenti sanitari

I documenti sanitari e le informazioni riportate in cartella clinica devono rispondere a criteri di:

- Identificazione e rintracciabilità

- Chiarezza

- Veridicità

- Pertinenza

- Completezza

Cod. PGS3/DS

Rev.0

Data 25/09/07



5.2.1. Identificazione e Rintracciabilità

Per identificazione e rintracciabilità s'intende la possibilità di poter risalire a tutte le attività , agli

esecutori , ai materiali ed ai documenti che costituiscono le componenti del ricovero,

dall’ammissione alla dimissione della persona assistita.

Nella documentazione sanitaria, per ogni singolo atto, devono essere identificabili:

- il momento dell'accadimento con data e ora ;

- gli autori con firma leggibile (elementi imprescindibile per accadimenti che modificano o

possono influenzare il decorso diagnostico-terapeutico o lo stato psico-fisico del paziente).

Per atti che configurino responsabilità multiple ognuno degli operatori deve apporre la propria

firma.

Quando viene fatto riferimento a protocolli diagnostici o terapeutici , essi vanno richiamati e

referenziati.

5.2.2. Chiarezza

La chiarezza riguarda la grafia e l'esposizione . Il testo deve essere chiaramente leggibile e

comprensibile da coloro che utilizzano la Cartella clinica: medici, altri professionisti sanitari,

pazienti e altre figure che possono aver interesse o necessità di consultazione (legali, commissioni

esterne per il controllo dell’appropriatezza, ecc..).

L'esposizione deve essere diretta e non dare adito a diverse interpretazioni.

Va sconsigliato l’uso di sigle quando non venga fornita una legenda in chiaro delle stesse al loro

primo uso in Cartella.

5.2.3. Veridicità

Tutti i dati e gli eventi vanno annotati in cartella clinica contestualmente al loro verificarsi o

nell’immediata successione degli stessi. Un ingiustificato ritardo nella compilazione, oppure la

mancata compilazione, può configurarsi come una omissione di atti di ufficio.

I dati e gli eventi riportati in cartella clinica debbono essere veritieri e corrispondenti ai dati

oggettivi relativi al paziente rilevati in scienza e coscienza dal personale medico e infermieristico e

agli effettivi accadimenti e come si sono verificati.

Non va mai usato il correttore (bianchetto), non sono consentite annotazioni in matita,

cancellazioni con gomma, sovrascritture o parti sovrapposte e incollate.

Per errori commessi all’atto della stesura , si provvede a tracciare una riga con inchiostro

indelebile sulla scritta in modo tale che essa risulti comunque leggibile.

Per errori rilevati in epoca successiva è necessario porre un’annotazione che ne dia

esplicitamente atto, accompagnata da data di stesura e firma dell’estens ore della nota

originale (chi ha firmato). Se la persona non fosse rintracciabile, l’annotazione deve essere fatta

dal responsabile sovraordinato.

Cod. PGS3/DS

Rev.0

Data 25/09/07



5.2.4. Pertinenza

Le informazioni riportate devono essere correlate con le esigenze informative definite sia dalle

funzioni attribuite alla cartella clinica, sia dalle condizioni cliniche della persona assistita.

5.2.5. Completezza

Ogni Cartella clinica identifica in modo univoco un ricovero. Essa viene aperta al momento di

accettazione della persona assistita e chiusa, cioè completata in ogni sua parte, alla data di

dimissione della stessa. Fanno eccezione i casi in attesa di documenti a completamento del

ricovero (es. esiti esami diagnostici, riscontro autoptico, etc.) che verranno completati in un

secondo momento.

Per trasferimenti interni dell’utente da una U.O. ad un’altra, ad eccezione del reparto riabilitativo,

non è richiesta l’apertura di una nuova cartella ma la scrittura a diario dell’epicrisi con l’annotazione

della data, dell’ora e dell’unità operativa di trasferimento. Inoltre sulla SDO vengono annotati i codici

di diagnosi e le procedure /interventi effettuati.

Parti essenziali e documenti che compongono una car tella clinica:

- Frontespizio (scheda anagrafica)

- Anamnesi (familiare, patologica remota, patologica prossima, farmaci assunti a domicilio)

- Esame obiettivo generale all’ingresso

- Esame obiettivo specialistico all’ingresso

- Ipotesi diagnostiche-terapeutiche e problemi (primo giorno diario clinico)

- Diario clinico (aggiornato quotidianamente)

- Documentazione infermieristica (aggiornata quotidianamente)

- Esami o consulenze (referti)

- Grafica parametri (aggiornata quotidianamente)

- Foglio di terapie (registrazione quotidiana)

- Verbale di ricovero (medico di pronto soccorso)

- Eventuale richiesta di ricovero programmato da parte del medico curante (medico di

medicina generale o specialista) con relazione sanitaria

- Eventuale cartella trasfusionale, anestesiologica e verbale operatorio, ognuno

accompagnato dal relativo consenso informato del degente

- Eventuale consenso informato del degente all’esecuzione di prestazioni radiologiche con

mezzo di contrasto o procedure invasive

- Copia lettera di dimissione (con data, diagnosi alla dimissione, decorso clinico terapia

somministrata, terapia in atto e da proseguire alla dimissione, firma)

- Scheda di dimissione ospedaliera (sdo)

- Eventuali esami eseguiti in pre o post-ricovero

- Risultato di eventuale riscontro autoptico.

Cod. PGS3/DS

Rev.0

Data 25/09/07



6. Compilazione La cartella clinica contiene tutti gli elementi per una piena valutazione dell’attività svolta durante il

ricovero. Alla compilazione della cartella clinica concorrono coloro che hanno rapporti con il

paziente,, ciascuno per la parte propria competenza e funzione.

Una cartella clinica compilata correttamente raccoglie in ordine cronologico tutti i dati anagrafici,

anamnestici, clinico-assistenziali, diagnostici e terapeutici, tutte le prescrizioni ed ogni altra notizia

ritenuta rilevante per la salute del paziente. Ogni intervento diagnostico e terapeutico invasivo o

rischioso è accompagnato da apposito “consenso informato” del paziente. Inoltre nella cartella

clinica sono allegate/trascritte tutte le risposte degli accertamenti specialistici che sono stati

effettuati durante la degenza.

7. Tutela della riservatezza

Gli elementi contenuti nella documentazione sanitaria, secondo legge sulla tutela della Privacy

196/03 hanno qualificazione di dati personali sensibili e possono essere oggetto di trattamento solo

con il consenso scritto dell’interessato ed in modo conforme alle prescrizioni del Garante per la

protezione dei dati personali. La tutela della riservatezza dei dati del degente, prima che un pur

doveroso rispetto di precetti di legge, costituisce imperativo deontologico per ogni operatore

sanitario.

Essa deve improntare ogni tratto dell’articolato percorso dei dati: dalla raccolta all’archiviazione.

Il momento dell’acquisizione di dati sensibili appare particolarmente delicato, richiedendo da parte

degli operatori sanitari un’attenta valutazione anche del contesto fisico appropriato. All’interno della

CdC sono stati attentamente valutate, considerati alcuni limiti strutturali non superabili, le

caratteristiche strutturali dei luoghi di ricovero/degenza, del front office, degli spazi di attesa ai

servizi di diagnostica e ambulatoriali.

Oltre lo sforzo strutturali e organizzativo si pone l’attenzione sui comportamenti degli operatori

sanitari che in considerazione del punto di vista del paziente, sono direttamente coinvolti nel

mettere in atto tutti gli accorgimenti possibili per proteggere al meglio la sua sfera privata.

Ogni Responsabile di U.O./Servizio deve garantire dal momento della generazione, in cartella,

del dato sensibile per tutta la lunga serie di passaggi fino all’archiviazione centrale, il rispetto della

privacy. Infatti il divenire della cartella consta di:

- consultazioni e scritture di diversi professionisti;

- trasferimenti del documento da un luogo all’altro, sia per visione o comunicazione di dati tra

operatori sia per riproduzioni o verifiche di ordine vario;

- deposito in diverse aree di lavoro prima dell’archiviazione centrale.

Quanto detto a proposito della cartella in toto vale altresì per i singoli documenti sanitari, siano

essi cartacei oppure impressi su altro supporto fisico (lastre, dischi magnetici o ottici,…).

Cod. PGS3/DS

Rev.0

Data 25/09/07



Una considerazione a parte va riservata alla pertinenza delle notizie raccolte in cartella poiché in

essa non dovrebbero trovare posto elementi di scarso o nullo rilievo ai fini del trattamento del

malato (es.: habitus omosessuale, senza correlazione alcuna con la patologia in corso di

accertamento e/o cura).

8. Descrizione documenti e contenuti essenziali delle cartelle cliniche

8.1. Inquadramento iniziale della persona assistita

Si propone di rilevare tutti gli elementi utili per fornire un'assistenza adeguata, nel momento più

idoneo, soddisfacendo i bisogni iniziali della persona assistita e quelli che si manifestano come

risposta alle procedure diagnostiche ed agli interventi terapeutici intrapresi. L’obiettivo finale è la

definizione di un progetto individualizzato volto a risolvere i problemi (diagnostici, terapeutici ed

assistenziali).

PROPOSTA DI RICOVERO PROGRAMMATO e FOGLIO DI PRONTO SOCCORSO

Il modulo di proposta per i ricoveri programmati (diurni ed a ciclo continuo) e il foglio di Pronto

Soccorso per i ricoveri urgenti sono da considerarsi parte integrante della cartella clinica in quanto

costituiscono l’inizio dell’episodio di ricovero.

MOTIVAZIONE DEL RICOVERO

La motivazione del ricovero identifica in modo chiaro e dettagliato i problemi attuali del paziente

(diagnostici, terapeutici, assistenziali) in modo da orientare le fasi successive dell’inquadramento

clinico. Deve contenere la descrizione del disturbo principale consistente in una sintesi clinica che

riporti sintomi, condizioni, diagnosi (o sospetto diagnostico), indicazioni del medico o altri elementi

che hanno determinato il ricorso al ricovero.

ANAMNESI

L’anamnesi (famigliare, remota e prossima) deve essere orientata all’identificazione dei problemi

in relazione con l'episodio attuale di malattia e deve permettere l’identificazione di altri aspetti

(sociali e psicologici) utili all'inquadramento generale del paziente e alla definizione dei suoi bisogni

complessivi. L'anamnesi deve inoltre comprendere la valutazione dei sistemi/apparati correlati ai

problemi del paziente per identificarne, in modo accurato, i segni e i sintomi.

L'anamnesi raccolta può essere breve, estesa o completa in base al dettaglio ritenuto necessario

dal medico.

Cod. PGS3/DS

Rev.0

Data 25/09/07



ESAME OBIETTIVO

L'esame obiettivo deve essere orientato alla valutazione clinica dei sistemi/ apparati correlati con

le motivazioni del ricovero ed eventualmente esteso ad altri sistemi /apparati, qualora l'anamnesi o

le indagini cliniche lo richiedano, in modo da identificare i problemi rilevanti.

L'esame obiettivo può essere: mirato al problema, esteso ad altri aspetti correlati, dettagliato e

completo in base a quanto ritenuto necessario dal medico tenendo conto delle condizioni cliniche

del paziente.

IPOTESI DIAGNOSTICHE ED ELENCO DEI PROBLEMI ATTIVI

Sulla base dell’inquadramento clinico (anamnesi ed esame obiettivo orientati dalla motivazione

del ricovero) vengono formulate e riportate le ipotesi diagnostiche e/o un elenco dei problemi attivi

(per taluni pazienti la motivazione del ricovero è prevalentemente diagnostica, per altri i problemi

terapeutici o assistenziali sono prioritari, mentre gli aspetti diagnostici possono essere

irrilevanti).

PIANIFICAZIONE DEL PROCESSO DI CURA

Sulla base delle ipotesi diagnostiche e dei problemi rilevati vengono individuate le procedure

diagnostiche, terapeutiche, assistenziali e riabilitative appropriate.

8.2. Decorso del ricovero La documentazione relativa al decorso del ricovero viene organizzata nelle sezioni indicate di

seguito.

Il trasferimento della persona assistita da un’Unità Operativa ad un’altra della CdC, senza

modifiche del regime di degenza e della tipologia del ricovero (acuto, riabilitativo), non comporta la

chiusura della cartella clinica già aperta, ma l’aggiunta alla stessa degli eventuali moduli specifici

per l’Unità Operativa che accoglie il paziente.

DIARIO CLINICO

Il diario clinico ha l’obiettivo di verificare nei tempi appropriati per il singolo paziente la

realizzazione e l’adeguatezza del piano diagnostico, terapeutico e assistenziale.

In particolare nel diario clinico devono essere seg nalate:

- tutte le variazioni delle condizioni cliniche che si succedono durante il ricovero del paziente

rispetto all’inquadramento clinico iniziale o riferite ad un momento precedente del ricovero;

- le eventuali modifiche portate al programma di cura con la loro motivazione.

Le informazioni contenute nel diario clinico devono documentare in modo accurato, oltre al

decorso del paziente, anche i risultati delle prestazioni erogate, e le decisioni terapeutiche prese in

modo da permettere una visione d’insieme del paziente, temporalmente corretta; per questo i fatti

Cod. PGS3/DS

Rev.0

Data 25/09/07



vanno riportati contestualmente al loro verificarsi. Il compilatore deve essere sempre identificabile.

In caso di trasferimento interno deve esser riportata l’epicrisi, che descrive i problemi affrontati

nel processo di cura con gli eventuali problemi ancora aperti, per consentire alla U.O. accettante

l’identificazione dei problemi di salute della persona ricoverata.

FOGLIO UNICO DI TERAPIA FARMACOLOGICA

Raccoglie i dati relativi alla terapia prescritta e all'avvenuta somministrazione:

- Descrizione terapia - nome commerciale o meglio principio attivo, formulazione, modalità

di somministrazione, dose, frequenza e via di somministrazione, durata di

somministrazione, durata della cura, medico prescrittore.

- Esecuzione terapia - data e ora di inizio, orari di somministrazione, data e ora di

cessazione della terapia, identificazione l’infermiere che somministra la terapia.

- Mancata somministrazione : giustificazione/motivi della non avvenuta somministrazione.

- Eventi avversi: segnalazione degli eventi avversi legati al trattamento farmacologico.

- Presenza di allergie a farmaci o componenti di ess i

A tale scopo nei reparti di degenza ordinaria viene utilizzata la Scheda di terapia mentre, a

ragione di una maggiore specificità, nelle Unità di Terapia intensiva e nei Servizi si ricorre a

documentazione specifica (vedi Regole di U.O./Servizio)

Per gli avventi avversi si procede alla documentazione sul diario clinico e/o infermieristico e l’invio

delle specifica documentazione alla Direzione sanitaria.

PRESCRIZIONI NUTRIZIONALI

La Scheda di terapia contiene una sezione con i dati relativi alla dieta (speciale e/o

enterale/parenterale,…) prescritta, alle eventuali modifiche e all'avvenuta somministrazione, tipo,

formulazione, apporto calorico, modalità di somministrazione, durata e prescrittore / esecutore.

RILEVAZIONE PARAMETRI VITALI

I dati relativi all'andamento dei parametri vitali e di altre condizioni associate alla persona assistita

per esempio: temperatura, pressione arteriosa, frequenza cardiaca, peso, dolore, diuresi,

frequenza respiratoria, drenaggi e cateteri, ecc…sono riportati sulla Termografica . Nelle Unità di

Terapia intensiva e nei Servizi si può ricorrere a documentazione specifica (vedi Regole di

U.O./Servizio)

Al fine di rendere più semplice e immediato il dosaggio della terapia rispetto ai valori ematici di

riferimento, i dati relativi alla rilevazione della glicemia per via capillare, “Glucostick” sono sempre

riportati sulla Scheda di terapia come anche è possibile fare per PT e PTT (per i quali esiste

comunque un referto scritto dal Laboratorio Analisi)

Cod. PGS3/DS

Rev.0

Data 25/09/07



REFERTI/CONSULENZE

Nella cartella sono raccolti in ordine cronologico, i referti in originale, ordinati per tipologia di

esame.

Sul referto va riportata la data, ora e l’identificazione del medico che ha stilato il referto.

Le richieste di esami o consulenze sono formulate mediante una scheda di richiesta compilata

in modo chiaro e leggibile. La scheda di richiesta contiene i dati essenziali relativi a:

- identificazione del paziente (cognome, nome, sesso; data e luogo di nascita);

- identificazione del reparto (U.O. richiedente);

- identificazione di eventuale campione biologico;

- dati clinici, strumentali e di laboratorio relativi al paziente;

- tipo di esame/consulenza richiesta;

- quesito diagnostico o motivazione dell’esame;

- data e ora di richiesta dell’esame/consulenza;

- stato del paziente (collaborante, allettato, a piedi, in carrozzina, in reparto);

- modalità di erogazione richiesta (urgente o in elezione);

- identificazione del richiedente (cognome e nome del medico o dell’operatore e relativa

firma).

Il referto va formulato riportando in maniera veridica, chiara e completa tutti gli elementi utili a

risolvere il quesito diagnostico ed eventuali ulteriori elementi rilevanti ai fini diagnostici e terapeutici.

Il referto riporta:

- Unità operativa erogante;

- Identificazione del paziente (cognome, nome, sesso; data e luogo di nascita);

- U.O. richiedente (cognome e nome del medico richiedente);

- Identificazione del caso:

o Numero di registrazione della U.O.

o Data e sede di eventuale prelievo;

o Natura di eventuale materiale biologico;

- Tipo di esame eseguito;

- Modalità di esecuzione o eventuale somministrazione di farmaci/mezzi di contrasto;

- Formulazione dell’esito/parere;

- Conclusioni diagnostiche ed eventuali commenti o suggerimenti;

- Grado di affidabilità dell’esame (accuratezza della metodica e/o limitazioni tecniche

riferite al caso specifico);

- Data di richiesta dell’esame/consulenza (ora, in caso di urgenza);

- Data di esecuzione dell’esame/consulenza (ora, in caso di urgenza o richiesta dal Pronto

Cod. PGS3/DS

Rev.0

Data 25/09/07



soccorso);

- Data di refertazione dell’esame/consulenza (ora, in caso di urgenza);

- rintracciabilità degli operatori che hanno collaborato all’esame;

- firma o atto di validazione dell’esame/consulenza.

VERBALE OPERATORIO

In aderenza a quanto disposto dal Ministero della Sanità con nota prot. 900.2/2.7/190 del

14/3/1996, “il registro operatorio, ossia il verbale di ogni intervento, costituisce parte integrante e

rilevante della cartella clinica, nella quale dovrà sempre essere compresa una copia di tale verbale

qualunque siano le modalità della sua tenuta”.

Inoltre, il Consiglio Superiore di Sanità ha ritenuto che “i requisiti sostanziali siano

essenzialmente: la veridicità, la completezza e la chiarezza.”

I requisiti formali, oltre ai fondamentali elementi identificativi del paziente, sono sintetizzabili nei

seguenti punti:

- indicazione della data, dell’ora di inizio, dell’ora di fine dell’atto operatorio;

- indicazione del nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato direttamente

all’intervento;

- diagnosi finale e denominazione della procedura eseguita;

- tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari che l’hanno effettuata;

- descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della procedura attuata;

- sottoscrizione da parte del primo operatore.

Da gennaio 2007 il registro operatorio cartaceo è di fatto stato sostituito con un registro

informatizzato sul quale vengono annotati tutti gli interventi eseguiti in regime di ricovero e

ambulatoriale.

Ogni medico (primo operatore) della CdC è direttamente responsabile della corretta e tempestiva

compilazione dell’atto operatorio nel rispetto dei principi di veridicità, completezza e chiarezza.

Ogni atto operatorio viene stampato e firmato in duplice copia: una copia viene inserita nella

cartella clinica mentre l’altra viene raccolta in un apposito contenitore.

Il Caposala del blocco operatorio o suo delegato è responsabile di verificare il buon

funzionamento del sistema informatico di registrazione e della raccolta e conservazione degli atti

operatori presso il suo ufficio (il raccoglitore con le copie firmate dell’atto operatorio sostituisce il

precedente registro operatorio cartaceo).

In aggiunta agli elementi contenutistici sopra richiamati, appare opportuno che il verbale operatorio

Cod. PGS3/DS

Rev.0

Data 25/09/07



in analogia al contenuto di ogni altra refertazione rechi altresì i seguenti dati:

- numero del verbale;

- numero identificativo del ricovero del paziente;

- codice dell’Unità operativa chirurgica;

- codice dell’Unità operativa di ricovero del paziente;

- codifica delle procedure eseguite, in funzione della compilazione della SDO.

Qualora vi sia partecipazione all’intervento di una pluralità di équipe chirurgiche appare

indispensabile, per ben delimitare la sfera delle responsabilità, annotare in verbale operatorio ogni

partecipazione di professionisti di U.O. diversa da quella che ha in carico chirurgico il paziente.

I registri operatori sono conservati a tempo indeterminato presso l‘Archivio centrale delle cartelle

cliniche.

DOCUMENTAZIONE ANESTESIOLOGICA

Nelle Cartelle Cliniche sono presenti i seguenti documenti di pertinenza anestesiologica:

- valutazione preoperatoria

- documentazione del consenso al trattamento anestesiologico

- report e monitoraggio intraoperatorio

- valutazione ed indicazioni cliniche e terapeutiche postoperatorie,

N.B. elementi raccolti in un’unica scheda.

La valutazione preoperatoria è condotta tenendo conto dei seguenti elementi:

- L’anamnesi familiare del Paziente, che mira ad evidenziare l’esistenza, nel gentilizio, di

fattori di rischio per complicanze anestesiologiche.

- L’anamnesi patologica remota e prossima che indaga i principali organi ed apparati del

Paziente, per identificare malattie in atto.

- Gli esami ematici e le indagini strumentali.

- L’esame obiettivo che consente la misurazione attuale dei parametri vitali e la valutazione di

indici morfologici e funzionali predittivi di rischio per le manovre correlate alle procedure

anestesiologiche.

Scopo della visita anestesiologica preoperatoria è l’identificazione e la stratificazione del Paziente

in una classe di rischio predittiva per complicanze perioperatorie (American Society of

Anesthesiology – ASA).

Cod. PGS3/DS

Rev.0

Data 25/09/07



La scheda Anestesiologica contiene gli estremi identificativi dell’U.O. erogante, i dati

anagrafici del Paziente, la diagnosi e l’intervento chirurgico previsto, l’intervento chirurgico eseguito,

i tempi dell’intervento, l’Equipe operatoria (Chirurgica ed Anestesiologica) ed inoltre, nella Sezione

relativa al report intraoperatorio:

- il tipo di anestesia praticato

- il supporto ventilatorio e i device respiratori utilizzati

- il grado di difficoltà di intubazione

- i monitoraggi utilizzati

- le vie di infusione, sonde, cateteri

- la precisa, puntuale ed ordinata registrazione dei parametri vitali monitorati in esatta

successione temporale, in relazione alle fasi dell’intervento in atto

- la registrazione di tutti i farmaci utilizzati, definendone inequivocabilmente il nome

(commerciale o del principio attivo), la dose, la via e la modalità di somministrazione, in

relazione cronologica con l’atto chirurgico (comprese le infusioni: cristalloidi, colloidi,

emoderivati)

- la segnalazione e la descrizione di eventuali complicanze

- La registrazione della diuresi e di eventuali sanguinamenti e perdite di liquidi organici

(flusso, entità, caratteristiche, evoluzione temporale) .

La valutazione postoperatoria considera:

- le condizioni del risveglio dall’anestesia (se generale)

- il tipo di sorveglianza necessaria ed il luogo di trasferimento del Paziente

- la misurazione del dolore secondo uno score quantitativo (Numeric Analogic Score – NAS)

- il bilancio intraoperatorio dei fluidi

- la descrizione (sede) di eventuali drenaggi

- gli accessi vascolari

- le terapie consigliate (antidolorifiche, antiemetiche,anticoagulative, antibiotiche)

- eventuali esami ematici e/o strumentali di controllo

- le infusioni e l’idratazione per le 24 ore successive all’intervento

- l’orario di dimissione del Paziente dalla Sala Operatoria

- la firma del Medico Anestesista.

INFORMATIVE E DICHIARAZIONI DI VOLONTA' DELL'ASSIST ITO

Fanno parte integrante della cartella clinica tutti gli atti/moduli che documentano l’avvenuto

processo di informazione e raccolta del consenso/assenso. Tutti gli operatori sanitari si comportano

in conformità alla procedura PGS5/DS a cui si rimanda.

Cod. PGS3/DS

Rev.0

Data 25/09/07



8.3. Chiusura del ricovero (dimissione della persona assi stita)

La dimissione della persona assistita comporta la compilazione della valutazione finale e della

lettera di dimissione.

VALUTAZIONE FINALE

Il Medico responsabile del caso di ricovero annota sul diario clinico la valutazione finale (epicrisi),

descrive i problemi affrontati nel processo di cura con gli eventuali problemi ancora aperti, la

diagnosi e lo stato della persona assistita alla dimissione.

LETTERA DI DIMISSIONE

La lettera di dimissione è redatta, su carta intestata dell'Unità Operativa di dimissione, dal medico

responsabile del caso di ricovero e consegnata in busta chiusa alla persona assistita, o suo

rappresentante, al momento della dimissione, mentre copia viene conservata in cartella clinica. Il

testo deve fornire, al medico di medicina di medicina generale o pediatra di libera scelta o al

medico di fiducia della persona assistita, tutte le informazioni necessarie per conoscere le

circostanze del ricovero , l’iter diagnostico-terapeutico e le modificazioni del quadro clinico

dall’ammissione alla dimissione della persona assistita. Deve inoltre contenere indicazioni sul

proseguimento delle terapie , sulle modalità di esecuzione degli esami e/o visite di controllo e di

altre attività connesse con il ricovero, nonché sull'erogazione di servizi socio-sanitari indispensabili.

Il dettaglio delle informazioni inerenti il ricovero e d il post-ricovero da riportare nella lettera

può variare in base alla tipologia del quadro clinico della persona assistita.

Se al momento della dimissione non è possibile giungere con certezza ad una diagnosi definitiva

(mancanza di referti istologici e/o di laboratorio e/o dimissione protetta), il medico che dimette deve

comunque compilare la lettera di dimissione con l’impegno di completarla, una volta entrato in

possesso della documentazione in corso di refertazione.

Contenuti della lettera di dimissione

- Date di ingresso e dimissione

- Circostanze del ricovero,

- Iter diagnostico-terapeutico,

- Modificazioni del quadro clinico dall’ammissione alla dimissione, diagnosi finale e risultati della

cura

- Indicazioni sul proseguimento delle terapie a domicilio,

- Necessità di assistenza infermieristica domiciliare (vedi documentazione infermieristica)

- Eventuali controlli ambulatoriali,

- Eventuale dieta da seguire,

- Presenza di particolari condizioni ed indicazione per la loro gestione

- Firma e recapito telefonico del medico/reparto/servizio.

Cod. PGS3/DS

Rev.0

Data 25/09/07



DOCUMENTAZIONE ASSISTENZIALE

(INFERMIERISTICA, OSTETRICA, TECNICA, RIABILITATIVA )

Sono strumenti (cartelle, schede, scale, tabelle, ecc..) dove l’infermiere e/o gli altri professionisti

sanitari, documentano per ogni persona ricoverata la pianificazione dell’assistenza e la sua

attuazione. La documentazione prevede la seguente strutturazione:

- Raccolta informazioni – Fa seguito ad un primo momento di conoscenza generale del paziente

e dei suoi problemi clinici, per poi rilevare le modalità con cui i bisogni si manifestano nella

persona secondo le diverse dimensioni (bio-fisiologica, psicologica, socioculturale). La raccolta

informazioni è un processo dinamico ed è il presupposto della pianificazione personalizzata

dell’assistenza. A tal scopo sono utilizzate la SCHEDA INFERMIERISTICA salvo diverse

peculiarità per le Unità di terapia intensiva o i Servizi e la SCALA DI BARTHEL (obbligo

regionale)

- Piano assistenziale/riabilitativo – In questa sezione della scheda l’infermiere e/o gli altri

professionisti sanitari, esplicitano la scelta e l’attuazione degli interventi che possono portare alla

risoluzione dei bisogni assistenziali identificati e favoriscono il recupero della capacità della

persona di rispondere autonomamente ai propri bisogni.

- Diario – In questa sezione devono essere registrati, in ordine cronologico, le osservazioni relative

ai cambiamenti intercorsi nelle condizioni della persona, gli eventi non previsti nella pianificazione

assistenziale, le eventuali ragioni che portano a rivedere la scelta degli interventi pianificati, gli

interventi eseguiti all’utente da infermieri di altre U.O. o altri professionisti . (vedi seconda parte

della Scheda infermieristica)

- Valutazione del percorso – Alla fine del periodo di degenza si effettua una valutazione sul grado

di autonomia raggiunto dalla persona nel soddisfacimento dei bisogni, evidenziando se

necessario quali interventi dovrebbero essere attua ti a domicilio . Queste indicazioni vanno

riportate in allegato alla lettera di dimissione come indicato dalla procedura per la Dimissione

protetta. PGS7./DS

- Allegati alla documentazione – Alla documentazione vanno allegati tutti i documenti utilizzati

per attività assistenziale: ad esempio scheda per la valutazione del rischio di lesioni da decubito e

di monitoraggio della loro evoluzione, scheda di rilevazione e controllo del dolore, scheda pre e

post-operatoria, scheda di mobilizzazione, diario riabilitativo, ecc.

Tutti questi documenti sono contenuti e integranti la cartella clinica.

Cod. PGS3/DS

Rev.0

Data 25/09/07



CHIUSURA DELLA CARTELLA CLINICA - SCHEDA DI DIMISSI ONE OSPEDALIERA (SDO)

La chiusura della cartella clinica è effettuata nel più breve tempo possibile dopo la dimissione della

persona assistita (massimo 15 giorni), compatibilmente col tempo necessario per raccogliere i

referti di esami non ancora pervenuti al momento della dimissione e per la compilazione della SDO.

La chiusura comporta anche l’ordinamento cronologico per tipo di documentazione delle parti

costituenti la cartella clinica.

Il responsabile dell’Unità Operativa, prima di consegnare la cartella clinica alla Direzione Sanitaria

per i controlli amministrativi e di appropriatezza, deve esaminarla e firmarla, attestandone la

completezza. Analogo compito è affidato ai Caposala per quanto riguarda la documentazione

infermieristica.

L’eventuale documentazione sanitaria pervenuta successivamente alla chiusura della cartella

clinica, dopo la presa visione da parte del medico responsabile delle cure, è trasmessa in archivio

ed allegata alla cartella stessa (es. esami autoptici).

Per quanto riguarda la SDO, questa, va compilata dal medico dimettente o dal responsabile

dell’U.O. nel rispetto della normativa regionale vigente e delle indicazioni fornite dalla Direzione

Sanitaria.

La compilazione della parte relativa alla diagnosi e agli interventi deve essere effettuata nel più

breve tempo possibile dopo la dimissione della persona assistita.

La Direzione Sanitaria, vigilare sulla:

- completezza dei documenti sanitari;

- correttezza della codifica delle diagnosi e degli interventi;

- regolarità della trasmissione dei dati all‘ULSS di competenza.

9. Controlli interni

La chiusura della cartella deve avvenire al momento della dimissione della persona .

Il sistema di controlli interni coinvolge il Direttore di U.O. il cui compito è quello di verificare la

corretta compilazione e tenuta della cartella clinica sotto ogni profilo; in particolare al momento della

chiusura deve essere fatto un controllo accurato del suo contenuto. La Direzione Sanitaria effettua

un controllo della completezza del contenuto minimo standard della cartella e delle informazioni

essenziali (diagnosi, moduli di consenso, firme dei medici, ecc…..) nonché dei requisiti di

compilazione. Dopo tale controllo la cartella viene controfirmata dal Direttore Sanitario.

La Direzione Sanitaria, oltre ai succitati controlli di qualità, ne effettua altri legati all’appropriatezza

delle prestazioni eseguite, in accordo al dettato normativo regionale ed a quanto stabilito al

paragrafo 8.7 del Manuale della Qualità.

Cod. PGS3/DS

Rev.0

Data 25/09/07



10. Conservazione e archiviazione

La custodia della documentazione sanitaria rientra tra i trattamenti di dati personali sensibili per i

quali tutti gli operatori della CdC seguono i seguenti indirizzi generali:

- sistemazione tale da escludere la visione a terzi non autorizzati all’accesso;

- non riutilizzo della carta con dati personali sull’altro lato;

- smaltire mediante triturazione o altra modalità di distruzione che impedisca a terzi non

autorizzati di conoscere i dati;

- non utilizzo di fax per l’invio di documenti recanti dati personali, se non con autorizzazione

scritta dell’interessato, ad eccezione di comunicazioni interne motivate da esigenze di

servizio;

- non lasciare in luoghi inappropriati, documenti recanti dati personali.

Ogni R.U.O. è responsabile della conservazione della cartella clinica e deve garantire l’integrità

della documentazione (non manomissione, non danneggiamento, non smarrimento), fino all’invio

presso gli archivi centrali o la Direzione Sanitaria. Tale responsabilità è condivisa con i Caposala. Il

Direttore Sanitario è responsabile della custodia della documentazione clinica dal momento in cui

questa perviene all’archivio centrale.

In caso di trasferimento in altra U.O. della CdC, la cartella clinica originale accompagna il paziente

in quanto ciò non comporta la sua dimissione e successiva riammissione.

Fanno eccezione i casi di passaggio dal ricovero di urno al ricovero ordinario (e viceversa)

e il passaggio da ricovero ordinario a riabilitazio ne, in questi casi si dovrà compilare una

nuova cartella clinica.

E’ compito del Direttore Sanitario vigilare sull’archivio centrale della documentazione sanitaria e

curare il rilascio della copia autenticata delle cartelle cliniche e di ogni altra certificazione sanitaria

riguardante i pazienti assistiti in ospedale, agli aventi diritto, in base ai criteri stabiliti

dall’amministrazione e dalla normativa vigente.

L'archiviazione riguarda le cartelle chiuse, firmate dal Direttore Sanitario e già sottoposte ai

controlli amministrativo-sanitari.

Funzioni dell’Archivio cartelle cliniche:

- cura la conservazione delle cartelle cliniche;

- coordina e gestisce la consegna delle cartelle cliniche da parte della Direzione Sanitaria e

Ufficio DRG-controlli.;

- dà in visione le cartelle cliniche alle UU.OO. gestendo l‘uscita e l‘entrata delle stesse;

- cura il rilascio di copia delle cartelle cliniche.

Le cartelle cliniche sono archiviate presso l’archivio centrale in appositi cartolari in cui

esternamente va annotato l’anno, il contenuto (oggetto) e l’ordine numerico progressivo.

Cod. PGS3/DS

Rev.0

Data 25/09/07



10.1. Presa in visione delle cartelle cliniche

Le cartelle cliniche possono essere richieste dai medici delle UU.OO., dalla Direzione Sanitaria e

da altri uffici, anche esterni all'Azienda, questi ultimi, però, previa autorizzazione della Direzione

Sanitaria.

I medici delle UU.OO. possono chiedere la cartella clinica in visione utilizzando l‘apposito modulo

in cui deve figurare:

- il nome del medico e dell‘U.O. di appartenenza;

- la data;

- nome e cognome dell‘utente;

- numero di cartella richiesta;

- firma leggibile del richiedente.

La richiesta delle cartelle cliniche in visione deve essere fatta per iscritto dal medico interessato. E‘

prevista anche la richiesta telefonica, cui però deve seguire la richiesta scritta.

E‘ vietato asportare la cartella clinica dal luogo presso il quale essa è data in visione, tracciare

segni su di essa o comunque alterarla in qualsiasi modo. L‘annotazione postuma di un fatto clinico

rilevante integra il reato di falso materiale in atto pubblico.

Le cartelle cliniche date in visione alle UU.OO. devono essere restituite in archivio entro e non

oltre una settimana. Tale tempo decorre dalla data della consegna in visione per gli utenti non

ricoverati e dalla data di dimissione per gli utenti ricoverati.

E’ compito del personale addetto all’archivio controllare il regolare flusso (entrata-uscita) delle

cartelle, rilasciando visione solo su richiesta scritta e verificando il rientro nei tempi previsti. Il

mancato rientro di cartelle “in visione” deve essere immediatamente segnalato alla direzione

sanitaria.

10.2. Rilascio copia di cartella clinica

La cartella clinica contenendo dati sanitari è soggetta alla tutela del segreto professionale e

d'ufficio . Il Direttore Sanitario ha la responsabilità di vigilare sulla puntuale applicazione della

disciplina di accesso alla documentazione sanitaria da parte degli aventi diritto e di rilascio di copie,

estratti e di ogni altra certificazione sanitaria, desumibile dagli atti conservati, riguardante le

persone assistite.

Il richiedente dovrà compilare l’apposito modulo disponibile presso lo sportello centrale

dell’Amministrazione; al richiedente è data la possibilità di scegliere come ricevere la

documentazione: consegnata direttamente oppure tramite servizio postale (con spese a carico del

destinatario). Il richiedente provvede nel momento della richiesta, al pagamento relativo alle spese

di fotocopiatura della cartella clinica (€ 16 indipendentemente dal numero di fogli). Inoltre il

richiedente è informato del tempo d’attesa per il rilascio della cartella.

Cod. PGS3/DS

Rev.0

Data 25/09/07



La copia della cartella clinica può essere richiesta anche su carta semplice inviata per posta o fax

ed indirizzata alla Direzione Sanitaria della CdC. In tal caso dovrà essere indicato chiaramente il

nominativo del paziente, il reparto di ricovero ed il periodo in cui esso è avvenuto. L’interessato

deve allegare fotocopia di documento d’identità non scaduto. Può essere richiesta la spedizione

della cartella clinica o può essere delegata al ritiro una terza persona.

Gli aventi diritto cui è riservato il rilascio del materiale sanitario sono individuabili, oltre che nel

paziente, nella persona fornita di delega, conformemente alla disposizione di legge, nel tutore o

nell’esercente la patria potestà in caso di soggetti interdetti, in tutti i soggetti appartenenti al servizio

pubblico, nel medico curante, negli enti previdenziali (INAIL, INPS) e nell’autorità giudiziaria.

In caso di soggetti deceduti il diritto all’accesso alla cartella clinica è garantito agli “aventi diritto”

nei termini previsti dalla legge.

Inoltre il personale medico dell’ospedale, per fini statistici, epidemiologici e scientifici può chiedere

copia della cartella clinica nel rispetto dell’anonimato dell’interessato e previa autorizzazione del

Direttore Sanitario.

La copia della Cartella clinica viene rilasciata nel più breve tempo possibile e comunque non oltre i

30 giorni dalla richiesta dell’interessato.

Le cartelle cliniche per essere fotocopiate devono essere corredate dell‘apposita richiesta

dell‘interessato effettuata presso lo sportello amministrativo.

Dopo fotocopiatura per esplicare pienamente la sua “forza giuridica“ viene autenticata con

attestazione di conformità all‘originale scritta alla fine della copia, la quale altresì indica la data ed il

luogo del rilascio, il numero dei fogli impegnati, il cognome e nome, la qualifica rivestita nonché la

firma del Direttore Sanitario o di un suo delegato.

Aventi diritto:

- la persona assistita, a cui la documentazione si riferisce (in via diretta, se maggiorenne e

capace di intendere e volere; per il tramite degli esercenti la potestà o la tutela, se

minorenne oppure di maggiore età ma incapace di intendere o volere);

- persone diverse dall’interessato, dal medesimo delegate;

- In caso di decesso della persona a cui la documentazione si riferisce, sono legittimati

all’accesso: il coniuge ed i figli; in loro mancanza, i genitori; in mancanza dei suddetti, i

fratelli; in mancanza delle persone di cui ai precedenti, i parenti fino al 6°grado. E’ da

rispettarsi in ogni caso la volontà del defunto, qualora risulti espressa in forma scritta e

certa.

- l'Autorità Giudiziaria o suoi delegati, che possono anche disporre l’acquisizione

dell’originale;

- l'INAIL, relativamente ai ricoveri conseguenti ad infortuni sul lavoro o malattie professionali

dei suoi assicurati;

Cod. PGS3/DS

Rev.0

Data 25/09/07



- l’INPS, limitatamente all’erogazione di prestazioni correlate alla tubercolosi.

- Enti che abbiano per fine statutario, normativamente previsto, la raccolta di dati personali

sensibili per finalità epidemiologiche (es.: registri tumori, etc.).

- Pubblici ufficiali o incaricati di pubblico servizio, nell'espletamento delle loro funzioni per

ragioni di ordine sanitario o amministrativo nel rispetto della normativa vigente. In questa

categoria sono compresi i professionisti sanitari che dichiarino di avere in trattamento la

persona a cui la documentazione sanitaria si riferisce nonché gli operatori preposti alle

verifiche sulla correttezza dei ricoveri.

- Professionisti sanitari per documentati, rilevanti scopi clinici, di ricerca e didattica, di volta in

volta vagliati dalla Direzione sanitaria, purchè sia mantenuto l’anonimato.

- La Direzione sanitaria per scopi di verifica, ricerca e didattica.

Nei casi particolari, la Direzione sanitaria valuta, di volta in volta, la sussistenza di diritto di

accesso ai a seguito di richieste provenienti non da esercente legale di potestà o tutela nonché

delle richieste aventi a motivazione la difesa di un diritto.

10.3. Documenti iconografici e referti radiologici

I documenti radiologici consistono nella documentazione iconografica (lastre, cartacea, su supporti

elettronici) prodotta a seguito dell‘indagine diagnostica (radiologia convenzionale, TAC, RM,

Mammografie, ecc.). I resoconti diagnostici sono i referti stilati dal medico specialista radiologo.

10.3.1. Modalità di conservazione.

La documentazione iconografica ambulatoriale viene normalmente consegnata all‘utente mentre

quella relativa ai pazienti ricoverati ed i referti sono conservati presso l’archivio centrale della CdC.

Le lastre sono conservate per un periodo non inferiore ai 10 anni mentre i referti radiologici a tempo

indeterminato.

10.3.2. Rilascio di duplicato.

Al fine di conservare presso l’ospedale la documentazione necessaria a conferma degli atti medici

eseguiti durante i ricoveri, verranno rilasciate le copie delle radiografie, dietro richiesta scritta

dell’interessato e pagamento delle spese di duplicazione dei radiogrammi (€ 5.00+20% I.V.A. per

ciascun radiogramma). Inoltre il richiedente è informato del tempo d’attesa per il rilascio di quanto

richiesto.

Cod. PGS3/DS

Rev.0

Data 25/09/07



10.4. Referti di pronto soccorso

I referti di pronto soccorso sono conservati all’interno di apposite cartelle numerate

progressivamente e archiviate per anno presso l’archivio centrale. Periodo minimo di conservazione

dei referti di pronto soccorso è di almeno 10 anni. Per il rilascio di copia autenticata dei referti di

pronto soccorso vale quanto detto per le cartelle cliniche.

10.5. Reperti istologici

I reperti istologici o bioptici riferiti ad esami eseguiti in regime di ricovero sono rilasciati dietro

specifica richiesta presso Servizio di anatomia patologica. Potranno essere rilasciati in accordo con

il Responsabile del Servizio e consegnati all’interessato. Dovranno recare un timbro della Casa di

Cura onde impedire eventuali sostituzioni colpose o dolose. Il rilascio avverrà con registrazione su

apposito modulo.

Per quanto riguarda gli aventi diritto alla richiesta vale quanto scritto nel presente capitolo per le

cartelle cliniche.

I reperti di esami citoistologici devono essere conservati per almeno 15 anni se negativi e almeno

20 anni se positivi.

I referti di esami citoistologici vanno conservati presso l‘Anatomia Patologica.

I referti di laboratorio analisi chimico-cliniche e microbiologiche vanno conservati presso il

Laboratorio Analisi.

10.6. Referti ambulatoriali

I medici specialistici, effettuata la prestazione sanitaria, consegnano il relativo referto medico e/o

diagnostico all'assistito per il medico di medicina generale o il pediatra di libera scelta. Il referto

viene redatto su carta intestata della CdC, riporta il timbro dell'ambulatorio, il nominativo e firma

dello specialista che ha erogato la prestazione.

Ove il referto non possa essere rilasciato immediatamente, esso dovrà essere consegnato in

busta chiusa all’interessato o ad altra persona munita di delega.

I referti ambulatoriali devono essere conservati almeno per 1 anno presso i rispettivi ambulatori.

10.7. Altri referti diagnostici

Il materiale diagnostico di qualsiasi altra natura, tracciati (elettromiografie, elettrocardiogrammi,

ecografie, ecc.), fotografie, filmati, in mancanza di specifiche normative, deve essere conservato

per il periodo di dieci anni previsto per le radiografie, finché non intervengono eventuali ulteriori

disposizioni a modificare il limite predetto.

I resoconti in copia, sono conservati per un periodo di 10 anni, presso l'archivio generale, anche

se consegnati all'interessato in originale.

Cod. PGS3/DS

Rev.0

Data 25/09/07



Periodo minimo di conservazione della documentazion e sanitaria presso la CdC

Tipologia di documento

Periodo minimo di conservazione Sede di conservazione Riferimento legislativo

Cartelle cliniche A tempo indeterminato Archivio cartelle cliniche (archivio corrente per 40 anni, poi archivio storico)

Circolare Ministero Sanità n. 61 del 19/12/1986 DPR 30.06.63 n. 1409

Registro operatorio A tempo indeterminato Blocco operatorio per 10 anni Poi archivio cartelle cliniche

Circolare Ministero Sanità n. 900 del 14/3/96 —Registro operatorio“

Documentazione sanitaria e amministrativa c/o Dipartimento di Prevenzione

A tempo indeterminato

Dipartimento di Prevenzione (sede centrale e sedi periferiche presso i distretti)

RADIOLOGIA • referti radiologici • documentazione iconografica radiologica (lastre)

• a tempo indeterminato • 10 anni

• radiologia per 10 anni Poi, archivio cartelle cliniche • radiologia

Decreto Ministero Sanità 14/2/97 (in vigore dall‘11/3/99)

Referti di Pronto Soccorso

10 anni Pronto Soccorso per 10 anni Poi, eventualmente, archivio cartelle cliniche

LABORATORIO • Esami citoistologici • Esami di Laboratorio Analisi

• 20 anni se positivi • 15 anni se negativi • 1 anno

• Anatomia patologica • Anatomia patologica • Laboratorio analisi

Linee guida Agenzia Regionale Sanità —Refertazione, controlli di qualità, e requisiti dei servizi di anatomia patologica“, DGR 20/6/97 n. 1852 —accreditamento delle strutture pubbliche e private“

Referti di prestazioni ambulatoriali

1 anno Ambulatori DGR 20/6/97 n. 1852 —accreditamento delle strutture pubbliche e private“

PGS 03 documentazione sanitaria -...

Documents

Transcript of PGS 03 documentazione sanitaria -...