Periodico dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli ... · sore, l’amico Mario Oppes, ancora una...

Periodico dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatridella Provincia di Sassari

SASSARIMEDICA

IN QUESTONUMERO2

ANNO XXNOVEMBRE 2011

“Poste Italiane S.p.A. - Spedizionein abbonamento postale D.L.353/2003 (conv. in L. 27/2/2004 n°46) art. 1, comma 2 DCB Sassari.Proprietà: Ordine dei medici diSassari”.

Editoriale/Professione “sotto assedio” e ricerca di efficaci risposte

Rischi di “americanizzazione” e medicina difensiva

1/Convegno a La MaddalenaSanità militare e società civile: medici in corsia e in trincea

2/Percorsi comuni per integrare e armonizzare le professioni

1/Convegno. Aspetti medici, giuridici ed etici del testamento biologico

2/Convegno. La morte cerebrale: problemi etici, sociali e giudiziari

Sospensione dall’albo per chi evade l’IVA

Sorveglianza sanitaria e medici competenti

Pensione anticipata per i mediciche svolgono lavori usuranti

Ministero della Salute: Requisiti per i certificati di idoneità alla guida

Medici colpiti da raggi X e sostanze radioattive

Alleanza terapeutica e consenso informato

Catricalà: “L’Antitrust decide sulla pubblicità dei dentisti”

Renzo: gli Ordini “Tutela e baluardo contro la pubblicità selvaggia”

Convenzione dell’Ordine. Per tre anni gratuita la casella di posta elettronica certificata

A Sassari e Oristano corso di agopunturaauricolare in terapia antalgica

Ipnosi: evidenze neurobiologichee applicazioni cliniche

L’AMMI ha 30 anni.Attività della sezione di Sassari dell’Associazione mogli dei medici

Sport/Alle isole CanarieMario Vacca e Gianfranco Nieddu ai Giochi Mondiali della medicina

Anno XX - Numero 2Novembre 2011

Direttore responsabile: Agostino SussarelluDirettore editoriale: Agostino Sussarellu

Direzione, Redazione, Amministrazione:via Cavour 71/B - 07100 SassariTelefono (079) 23.44.30Telefax (079) 23.22.28

CONSIGLIO DIRETTIVO DELL’OR-DINE: Presidente: Agostino Sussarellu -Vice Presidente: Rita Nonnis - Segreta-rio: Giovanni Biddau - Tesoriere: NicolaAddis - Consiglieri: Alessandro Arru -Piero Luigi Bellu - Tiziana Casti - PaoloCastiglia - Maria Grazia Cherchi - Al-berto Delpini - Monica Derosas - CarlaFundoni - Nicolino Sanna - FrancescoScanu - Patrizia Virgona. ConsiglieriOdontoiatri: Pierluigi Delogu, Alessan-dro Sechi - Commissione per gli iscrittiall’Albo Odontoiatri: Presidente Pier-luigi Delogu - Componenti: AntonellaBortone - Pierpaolo Delitala - AntonioPinna - Alessandro Sechi. Collegio deirevisori dei Conti: Presidente: GiancarloBazzoni - Componenti: Alessandro Ga-nau - Nadia Tola - Revisore supplente:Pasqualina Bardino.

Registrazione n. 236 del 15-12-1989 Tri-bunale di Sassari. “Poste Italiane S.p.A. -Spedizione in abbonamento postale D.L.353/2003 (conv. in L. 27/2/2004 n° 46)art. 1, comma 2 DCB Sassari. Proprietà:Ordine dei medici di Sassari”.

Realizzazione editoriale: TipografiaTAS, Zona Industriale Predda Nieddasud - strada n. 10 - 07100 SassariTel./Fax 079.26.22.36 - 079.262221Stampa: TAS Srl - Sassari.

Sassari Medica è inviato gratuitamente a tutti gliiscritti all’Ordine dei medici chirurghi e degli odon-toiatri della provincia di Sassari e a tutti gli Ordinidei medici d’Italia.

SASSARIMEDICAPeriodico dell’Ordine dei MediciChirurghi e degli Odontoiatridella provincia di Sassari

SITO WEB: www.omceoss.orgE-MAIL: [email protected] Garibaldi e il referto del dottor Pietro Ri-

pari sulla ferita di Garibaldi

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Editoriale/Professione “sotto assedio” e ricerca di efficaci risposte

2/Rischi di: “americanizzazione” e medicina difensiva

1/La Maddalena. Sanità militare e società civile: medici in corsia e intrincea

2/La Maddalena. Percorsi comuni per integrare e armonizzare le professioni

1/Sassari. Aspetti medici, giuridici ed etici del testamento biologico

2/Sassari. La morte cerebrale e problemi etici, sociali e giudiziari


Sorveglianza sanitaria e medici competenti

Pensione anticipata per i medici che svolgono lavori usuranti

Ministero della Salute/ Requisiti per i certificati di idoneità alla guida

Risultati Assemblea Elettorale

Medici colpiti da raggi X e sostanze radioattive

Alleanza terapeutica e consenso informato


Renzo: Gli Ordini. “Tutela e baluardo contro la pubblicità selvaggia”

Per tre anni gratuita la casella di posta elettronica certificata

Corso di agopuntura auricolare in terapia antalgica

Ipnosi: evidenze neurobiologiche e applicazioni cliniche

L’attività della sezione di Sassari dell’Associazione mogli dei medici

Mario Vacca e Gianfranco Nieddu ai Giochi Mondiali della medicina

Appuntamento, ormai tradiziona-le, per la Giornata del Medico,della quale si è svolta il 24 ottobrescorso la 56a edizione. Nell’oc-casione il presidente dell’Ordinedei Medici di Sassari AgostinoSussarellu ha fatto il punto sullostato della professione medica edella sanità nel territorio. Pub-blichiamo l’intervento.

G entili signore, signori, autoritàcivili, militari e religiose pre-senti, colleghe e colleghi gio-

vani e meno giovani, vi ringrazio diessere oggi qui con noi, in questaillustre sede, per onorare la nostramanifestazione.

Ringrazio altresì, a nome delConsiglio Direttivo tutto, e mio per-sonale, l’Università di Sassari nellafigura del Magnifico Rettore, profes-sor Attilio Mastino, per averci ancorauna volta ospitato in questa splendidae prestigiosa Aula Magna, nella qua-le buona parte di noi ha conseguito lalaurea, e nella quale oggi ci troviamoper celebrare, come è ormai tradizio-ne, la Giornata del Medico, giuntaquest’anno alla sua cinquantaseiesi-ma edizione.

Di regola la nostra manifestazionesi svolge il 18 ottobre, giorno com-memorativo di San Luca Evan-gelista, patrono dei medici.

Proprio in questa data, cinquanta-sei anni fa, ebbe luogo per la primavolta tale cerimonia, della quale fupromotore il professor Egidio Dep-

peru che la portò puntualmente avan-ti negli anni, per poi essere di seguitotramandata, con eguale puntualità,dal suo successore e mio predeces-sore, l’amico Mario Oppes, ancorauna volta qui con noi.

Quest’anno ci siamo discostati diben sei giorni dalla festa del nostropatrono per problemi di natura tecni-ca, ma abbiamo preferito rimandarela manifestazione pur di poter utiliz-zare questa magnifica aula.

I giovani colleghi, iscritti per laprima volta all’Ordine, oggi prestanoe sottoscrivono il giuramento deon-tologico, ed inoltre, come è ormaitradizione consolidata, in questa stes-sa occasione ricevono una medagliad’oro i medici che hanno raggiuntol’importante traguardo dei cin-quant’anni di laurea, meta che pos-siamo paragonare alle nozze d’orocon la professione.

È una sorta di staffetta tra duegenerazioni estremamente distantianagraficamente, ma sicuramenteaccomunate dallo stesso spirito diabnegazione e di dedizione verso ilprossimo che da sempre caratterizzala professione del medico.

Questa nostra tradizionale manife-stazione non è e non intende essereuna semplice celebrazione della cate-goria, ma intende rappresentare ilmomento più saliente della profes-sione medica, quello in cui si puntua-lizza l’importanza e l’obbligo del-l’osservanza del nostro Codice diDeontologia che, da sempre, rappre- 2

I motividell’ostilitàdell’opinionepubblicae gli erroricausatidalle diatribeinterne

1/La 56a Giornata del Medico

Professione “sotto assedio” e ricerca di efficaci risposte e

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senta la linea portante del nostrocomportamento, del nostro esseremedici.

Il medico, nel suo percorso profes-sionale, possiede due cardini su cuibasare la propria condotta: il Giura-mento Professionale e il CodiceDeontologico.

Il primo, che oggi verrà letto e sot-toscritto in quest’aula da voi giovanicolleghi, racchiude al suo interno ilfilo portante dell‘arte medica.

Il secondo, con i suoi precettideontologici, costituisce un atto diindirizzo, obbligatorio, per tutti imedici e gli odontoiatri.

Si tratta di due documenti, basilari,che vengono redatti, su precisa dele-ga dello Stato, dai rappresentanti del-la professione, ai quali competeanche aggiornarne i vari dettami, aseguito dell’evoluzione della società.

Il nostro Ordine vanta un partico-lare primato, quello di aver redatto ilprimo Codice di Deontologia d’Ita-lia: era il 1903, 108 anni fa. Al-l’epoca eravamo in pieno paternali-smo medico: lui, e solo lui, sapevaciò che doveva essere fatto e decide-va come e quando farlo, la salute delmalato era completamente nelle suemani.

In un mondo di tal fatta, i nostriprogenitori scrissero un articolo perquei tempi unico nel suo genere,esattamente l’articolo 4 in cui siafferma chiaramente che il mediconon farà alcun atto senza aver ottenu-to il consenso dell’interessato. Taleinnovazione era di una portata tal-mente avveniristica che rapidamentesparì dai successivi codici e ci volle-ro oltre 80 anni perché la professioneaccettasse il principio di autodeter-minazione del paziente.

Quel codice, così lungimirante,comprendeva cinquanta articoli sud-divisi in tre capitoli, il primo dei qua-

li, composto da undici articoli, tratta-va dei rapporti con il pubblico; ilsecondo, comprensivo di ben trenta-sette articoli, trattava dei rapporti tracolleghi. La restante parte era dedi-cata ai rapporti dei sanitari con l’Or-dine e alle sanzioni disciplinari.

La professione dava dunqueun’importanza preponderante ai rap-porti che il medico doveva tenere coni colleghi.

La mia lunga premessa era neces-saria per poter meglio affrontare que-sto increscioso problema, in quantotale rapporto, che dovrebbe esserecaratterizzato da un estremo e reci-proco rispetto, è pesantemente messoin discussione, non apertamente, sot-to forma di una contestazione sul suosignificato, ma in sostanza nei fatti ditutti i giorni.

So che la metafora derivante dallefavole di Esopo è banale e molto uti-lizzata, ma questo povero medico,come buona parte di noi purtroppo sidefinisce, porta su di sé le due bisac-ce: davanti quella piccola, con idifetti e le mancanze degli altri, edietro le spalle quella molto più gran-de con le proprie manchevolezze …così continuerà a vedere solo i difettidegli altri senza dar peso ai propri.

Quotidianamente mi giungonolamentele, lagnanze, brontolii, rimo-stranze, proteste, e anche propositiminacciosi riguardo al comporta-mento di questo o quel collega.

Sembra che lo scopo di alcuni dinoi non sia quello di dare risposte aimalati e di curarli, ma piuttosto diricercare nel comportamento deglialtri medici che hanno avuto contatticol paziente, motivi di disapprova-zione, di critica, di biasimo, fino agiungere ad esternare veri e proprigiudizi, mai positivi.

Ricordo come al solito che all’in-terno del nostro Codice Deon- 3

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tologico vi è la risposta a qualunquedubbio e problema. Per quanto ri-guarda i rapporti tra colleghi, l’art.58, lì dove si parla di rispetto reci-proco, dichiara: “Il rapporto tramedici deve ispirarsi ai principi dicorretta solidarietà, di reciprocorispetto e di considerazione dell’atti-vità professionale di ognuno. Il con-trasto di opinioni non deve violare iprincipi di un collegiale comporta-mento e di un civile dibattito.”

Vedete, la nostra professionelamenta da qualche tempo una sortadi assedio da parte della società civi-le, a cui risponde con quella checomunemente è chiamata medicinadifensiva.

Per comprendere appieno questasituazione, che i colleghi con cin-quant’anni di laurea non hanno cono-sciuto intraprendendo la professione,è necessario un attento esame dicoscienza che guardi con attenzione,senz’altro all’esterno, ma anche, sen-za reticenze, all’interno del nostrovariegato mondo.

L’ostilità verso la nostra professio-ne è solo in parte legata al mutatoatteggiamento da parte della societàche si è, per così dire, americanizza-ta; in notevole parte le rivendicazionidei cittadini nei nostri confronti sonoinfatti legate ad una scarsa o carentecomunicazione e alle imbeccate chevengono proprio dalle nostre diatri-be, fatte spesso, troppo spesso,davanti ai pazienti, a spregio di quelrapporto di colleganza che l’articolodel codice deontologico prima citatoesalta.

La risposta attraverso la medicinadifensiva a mio avviso è un pessimosegnale, una dichiarazione di resa.

Uno dei nostri punti fermi è sem-pre stato: “Agire in scienza ecoscienza”. Ebbene, quando la scien-

za è sostituita dalla paura di unadenuncia e la coscienza è declinataattraverso gli atti che ne conseguono– richiesta di esami e accertamentiinutili, interventi fatti o rinviati, ecosì via – noi medici stiamo abdican-do al nostro ruolo principale che èquello di agire per il bene del malato,senza creare a lui sofferenze fisiche opsichiche, e senza farci influenzareda niente che non sia legato alle lineeguida scritte dalla professione attra-verso i percorsi di apprendimento.

Mi rivolgo a voi giovani affinchéricordiate queste parole, non perchévoi siate indisciplinati o inclini aqueste aberrazioni rispetto ai colle-ghi anziani qui presenti, ma perchévoi state iniziando quel camminonella professione che loro hanno per-corso per cinquant’anni, e dunquepotreste avere più occasioni di ritro-varvi coinvolti in spiacevoli situa-zioni.

Da anni, a livello nazionale, si stacercando la strada per limitare i dan-ni legati a questo nuovo modo di agi-re; siamo sicuramente lontani dallasoluzione per quanto riguarda il per-corso penale, ma una grossa novità siè presentata nel campo delle rivendi-cazioni civilistiche: la conciliazionein sanità.

Non è più possibile procederecivilmente, in cause che abbianocontenziosi sanitari come contenuti,senza aver prima portato a termineun tentativo di conciliazione fatto difronte ad un organismo riconosciuto.

Crediamo fortemente in questanuova opportunità e stiamo lavoran-do per offrire alla nostra categoria glistrumenti adatti per poterne usufrui-re. Su quest’argomento sono impor-tanti le risultanze del convegno disabato 31 ottobre presso la facoltà digiurisprudenza. 4

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Un cenno va fatto sulla situazionedella sanità nelle nostre due provincedi Sassari e Olbia: finalmente daqualche mese abbiamo un assettodirigenziale stabile, speriamo siafinita l’epoca dei commissari, lagirandola di direttori che, seppurcapaci erano limitati nei loro poteri,questa loro situazione si rifletteva asua volta sull’intero mondo dellasanità, con ripercussioni notevoli.

Per circa due anni abbiamo assisti-to ad una telenovela, ad una recitateatrale la cui trama non era chiaraneanche al regista. Penso alle situa-zioni a cui abbiamo assistito:l’Azienda O.U. è rimasta per un tem-po assurdo senza il direttore sanita-rio, la ASL 1 ha partecipato al ballet-to dei cambi delle figure dirigenziali,tutto questo ha portato ad un ritardodi programmazione non tollerabilenel mondo della sanità, dove in pochianni l’evoluzione fa passi da gigante.

L’azienda di Olbia apparentemen-te si è trovata in una situazione mi-gliore, infatti ha goduto di una diri-genza stabile e ha anche usufruitodella realizzazione del nuovo ospe-dale, sembrava quasi un angolo diparadiso che sarebbe stato raggiuntocon l’apertura del San Raffaele e laconseguente disponibilità di strutturenon ancora presenti nel territorio.

Sembra quasi che il diavolo ciabbia messo lo zampino: il fallimen-to della struttura di don Verzé hamesso in crisi il progetto, il pericolodi una mancata apertura delle struttu-re previste deve spingere la strutturagallurese a modificare i suoi piani inmaniera tale da poter supplire adun’evenienza così negativa per l’in-tero territorio, assumendosi l’oneredi supplire al compito che il SanRaffaele doveva assolvere.

Concludo svelando il significatodella locandina con cui abbiamo pub-

blicizzato la giornata odierna. Comepotete vedere, in essa è rappresentatoGiuseppe Garibaldi, l’eroe dei duemondi.

Quest’anno ricorrono i 150 annidell’Unità d’Italia. Volendo parteci-pare a questo evento, come Ordine diSassari abbiamo proposto alle altreprovince della Sardegna di tenerecon noi un convegno alla Maddalena.Tale incontro, partendo appunto daGaribaldi e dalla sua famosa feritaall’Aspromonte, che fu, per inciso,un caso che coinvolse le miglioriprofessionalità mediche dell’epoca,ha volto anche uno sguardo al futuro,esaminando un aspetto della medici-na di solito poco considerato: lasanità militare.

Il convegno si è rivelato estrema-mente interessante, sia per quantoconcerne la storia del nostro Paese,grazie alle relazioni presentate, e siaper quanto concerne le vicende e larealtà di questa parte della nostraprofessione che nel silenzio e nellariservatezza del ruolo si prodiga nellemissioni delle nostre forze armate, esoprattutto nei momenti di difficoltàe di emergenza del nostro Paese, conquello spirito di dedizione e di sacri-ficio che ci appartiene in quantomedici.

Agostino Sussarellu

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sito web:www.omceoss.org

e-mail:[email protected]

U n piccolo esercito di neolaurea-ti, per la precisione 66 MediciChirurghi e 20 Odontoiatri, ha

prestato giuramento in occasionedella 56 Giornata del Medico, cele-brata lunedì 24 ottobre nell’AulaMagna dell’Università di Sassari.Insieme a loro, come è consuetudineda diversi anni, sono stati premiatisei veterani della professione, chehanno tagliato quest’anno il traguar-do dei 50 anni dalla laurea. Un idea-le passaggio di testimone fra chi hamaturato una lunga esperienza sulcampo e chi quell’esperienza si stapreparando a viverla.

La celebrazione, presieduta dalpresidente dell’Ordine Agostino Sus-sarellu, la vicepresidente Rita Non-

nis, il segretario Giovanni Biddau, iltesoriere Nicola Addis ed il presiden-te della Commissione OdontoiatricaPierluigi Delogu, ha offerto l’occa-sione per tracciare il tradizionalebilancio annuale della professionemedica e lanciare uno sguardo a tuttotondo sul mondo sanitario.

Al centro della riflessione, que-st’anno, è stata la difficoltà da partedella categoria a fronteggiare gliattacchi che arrivano da più parti eche spingono i medici ad abbracciarequella prassi che il presidente hadefinito “aberrante” della medicinadifensiva.

«Oggi la nostra professione è sottoassedio – ha osservato il dottorSussarellu, alludendo alla pressione

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I problemi della sanitànel territorioe gli interventidi GiuseppeMadeddu,Rita Nonnis ePasquita Fois

2/La 56a Giornata del Medico

Rischi di “americanizzazione”e medicina difensiva

I giovani medici pronunciano il giuramento

mediatica e legale esercitata sullaprofessione. – Questo accade per viadi quella che potremmo definireun’“americanizzazione” della medi-cina». Nel mirino ci sono la spettaco-larizzazione e la sovraesposizionedel mondo sanitario: cronache quoti-diane che raccontano più spesso ipresunti casi di malasanità rispetto aisuccessi e alle buone pratiche medi-che, ben più robuste numericamente,ma silenziose, incapaci di “fare noti-zia”, di “bucare lo schermo”.

Un bombardamento mediatico tut-to al negativo che rischia di far vacil-lare il rapporto di fiducia fra il medi-co e il paziente, che sempre più spes-so confonde i limiti della scienza edella medicina – e quindi la possibi-lità del fallimento di una terapia o diun intervento – con l’errore medico ecerca dunque la risposta nelle aule ditribunale.

«A questo attacco alcuni colleghi

rispondono con la medicina difensi-va – ha proseguito il rappresentantedell’Ordine – Ma attenzione: adotta-re questo atteggiamento sarebbe unadichiarazione di resa da parte nostra.Il cardine della nostra professione èquello di agire in scienza e coscien-za: non possiamo lasciare che lascienza sia sostituita dalla paura e lacoscienza sostituita da atti non inlinea con i nostri principi ispiratori.Questo significherebbe abdicare alnostro ruolo di medici». Dal presi-dente è arrivato quindi un appello aigiovani colleghi, «che so essere piùforti rispetto a queste pressioni»,affinché evitino di ereditare dallegenerazioni più mature la cattiva abi-tudine della medicina difensiva e nonrinuncino alla propria autonomiaprofessionale.

«A livello nazionale – ha aggiuntoil presidente – stiamo lottando per ladepenalizzazione dell’atto medico: 7

I laureati nel 1961 nella foto ricordo dopo la premiazione

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questo allevierebbe i problemi dellanostra categoria». Una battaglia par-zialmente vinta con il decreto 28 del2010, il quale prevede che in ambitocivile non sia più possibile avviareun processo in materia di responsabi-lità medica senza aver prima effet-tuato un tentativo obbligatorio diconciliazione con la controparte.

Volgendo poi lo sguardo verso unarealtà più vicina, il rappresentantedell’Ordine si è detto soddisfatto del-le recenti nomine dei vertici di Asl eAzienda Ospedaliero-universitaria diSassari: «Siamo usciti da un Me-dioevo: abbiamo vissuto un periododi commissariamento in cui nullapoteva essere fatto se non l’ordinariaamministrazione. Ed è evidente che,dati i molti problemi ancora daaffrontare, avevamo urgenza di uninterlocutore con una maggiore capa-cità decisionale ed organizzativa».

Quanto alla vicenda dell’ospedale“San Raffaele” di Olbia, l’auguriodel Presidente dell’Ordine è statoquello di riuscire comunque a preser-

vare il numero dei posti letto previstiper la Gallura: «Il mio auspicio è chese la struttura di Don Verzè nondovesse più decollare, la Asl sappiasostituirsi al privato e garantirecomunque al territorio quei posti let-to che le sono stati assegnati. LaGallura – ha continuato Sussarellu –è un territorio in espansione – che habisogno di ulteriori servizi sanitari: ilfallimento del gruppo privato nonpuò lasciare che questa esigenza restisenza una risposta».

Rivolgendosi poi al preside dellafacoltà di medicina di Sassari Giu-seppe Madeddu, presente alla ceri-monia insieme al rettore Attilio Ma-stino, il presidente dell’Ordine hasollecitato una riflessione sul drasti-co calo del numero dei nuovi iscritti:«Un fenomeno che ci espone alrischio di non avere, in futuro, unnumero di medici sufficiente a copri-re il nostro fabbisogno».

Da parte sua, il preside Madedduha ricordato come la professionemedica sia spesso un sacrificio, ma 8

I sei medici premiati. Medaglie d’oro per i 50 anni di professione

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prima ancora una passione e un privi-legio, in quanto «nessuno, come unmedico, può vivere la soddisfazionedi aver salvato una vita umana».

La vicepresidente dell’Ordine RitaNonnis, nel premiare le due collegheveterane, ha posto l’accento sullafemminilizzazione della professione:un fenomeno sempre più accentuato,specie in Sardegna, dove la densitàdella popolazione medica femminileè del 47% contro una media naziona-le del 34%: «Un trend da valutareattentamente – ha spiegato la vice-presidente – in quanto, se è innegabi-le il contributo delle donne in medi-cina, è anche vero che ancora oggimolte di esse si scontrano con diver-se difficoltà nel conciliare lavoro evita privata. Pensiamo alla maternità,che è ancora vissuta con diffidenzanegli ambienti lavorativi: una donnamedico spesso non trova l’accoglien-za e il sostegno che una vera parità digenere imporrebbe».

E sempre in tema di donne, l’ulti-ma parola della serata è andata comedi consueto a Pasquita Fois, rappre-

sentante dell’AMMI (AssociazioneMogli dei Medici Italiani), associa-zione no profit impegnata nella pro-mozione della salute. «Quest’anno –ha spiegato la rappresentante del-l’AMMI – abbiamo preso la decisio-ne di impegnarci nella ricerca e nelsostegno della medicina di genere, inparticolare per ciò che riguarda lafarmacologia».

Un’altra faccia della disparità fra isessi, quella della ricerca farmacolo-gica tutta al maschile.

A chiudere la serata è stato il gio-vane odontoiatra Gerardo BenedettoCampus che, con la voce rotta dall’e-mozione, a nome di tutti i colleghi hapronunciato il giuramento solennealla professione.

Le sei medaglie d’oro

Ad aver ricevuto l’onorificenzadal presidente dell’Ordine AgostinoSussarellu sono stati quest’anno seicolleghi che hanno conseguito laLaurea in Medicina nel 1961.

9Il dottor Agostino Sussarellu svolge la sua relazione

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Il primo ad aver ricevuto il ricono-scimento è stato Giuseppe AntonioBenedetto D’Alessandro, direttoredel Dispensario Antitubercolare diOlbia tra gli anni Settanta e Novanta.Medaglia d’oro anche per MarioRomano Deledda, ex primario delLaboratorio di Tempio e Sassari,autore, tra gli altri lavori, di un’im-portante monografia sulle digossina.Laureato nel 1961 anche AntonelloMalavasi, ex professore di Se-meiotica e Metodologia Medicapresso l’Università di Sassari e diret-tore delle scuole di specializzazionein Medicina Interna e in Cardiologia,pioniere in Italia della tecnica eco-cardiografica e doppler nello studiodella funzione ventricolare sinistra.Premiata per aver raggiunto il tra-guardo dei 50 anni di professione èstata poi Maria Agnese Molinas,pediatra responsabile di reparto pres-so il Villaggio San Camillo di Sassarinegli anni Settanta e successivamen-te direttrice sanitaria del Centro diRiabilitazione e Responsabile del

servizio materno infantile della Usl 6di Macomer. Un’altra donna ha rice-vuto quest’anno la medaglia d’oroalla carriera. Si tratta di MariaAntonietta Multinu: un esordio comepediatra presso i consultori ex ONMIdella provincia, successivamentenominata direttrice dell’A.P.A.I., delServizio materno-infantile della Asldi Sassari ed infine responsabilesanitaria del distretto di Sassari.

Infine, il riconoscimento è andatoa Giuseppe Ugo Vargiu, che vantaun folto curriculum nell’ambito del-l’allergologia. Direttore dell’Ambul-atorio Allergologico della ClinicaMedica universitaria di Sassari,docente di Malattie Allergiche pressola scuola di specializzazione inIgiene e di Immunologia clinica pres-so la scuola di specializzazione inTisiologia, socio fondatore e dirigen-te di numerose società scientifichenazionali ed europee, è stato il primomedico che ha praticato l’allergolo-gia in Sardegna ed ha all’attivo 98lavori scientifici.

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INDIRIZZI POSTA

ELETTRONICA CERTIFICATA - PEC:

Segreteria: “[email protected]”

Presidente: “[email protected]”

“[email protected]”

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R ipercorrere la storia della sa-nità militare in Italia per arriva-re ai nostri giorni, al difficile

presente vissuto dai medici con lestellette, ed instaurare un dialogo frai camici bianchi in corsia e quelli intrincea per gettare le base di unaCarta Etica che regoli il comporta-mento dei colleghi embedded, arruo-lati. È stato questo l’obiettivo delworkshop organizzato dalla Fede-razione Nazionale degli Ordini deiMedici e da quella Regionale dellaSardegna il 30 settembre e il 1 otto-bre scorso alla Maddalena.

Un tema finora inesplorato, quelloproposto dalla Federazione Re-gionale degli Ordini della Sardegna,che si conferma ancora una volta pio-niera nel portare alla ribalta naziona-le aspetti inediti della medicina: dallafemminilizzazione della professione,affrontato ad Alghero, al dibattitosugli stati vegetativi, tenutosi lo scor-so anno a Su Gologone. La Fede-razione degli Ordini sardi si è cimen-tata in una riflessione fra le più diffi-cili e controverse, non solo per unPaese impegnato in molteplici mis-sioni di peace keeping, peace enfor-cing e peace building, nel rafforza-mento dei precari equilibri di stabi-lità e sicurezza nei paesi stranieri, maper un’isola, come la nostra, dove ilpeso delle servitù militari ha apertoun’inevitabile discussione sul rap-porto di tale presenza con la salutedei cittadini.

Quella del medico militare è infatti

una figura anfibia, chiamato a conci-liare i dettami del giuramento ippo-cratico – un codice deontologico chenon contempla la violenza e ponecome suo fondamento il diritto allavita – con un’organizzazione gerar-chica che segue regole proprie e nonesclude l’uso della forza». Di qui l’e-sigenza di studiare un percorso con-diviso tra medici e militari per arriva-re a una carta etica che orienti i medi-ci militari nel loro agire.

La proposta di approfondire iltema dei medici in divisa lanciatadalla Sardegna è stata recepita conentusiasmo dalla Federazione Na-zionale, che ha sposato e sostenuto ilprogetto di avviare un dialogo con lasanità militare per gettare le basi diun codice di comportamento condi-viso.

A rinforzare il senso dell’iniziativaè stata l’emblematica cornice dell’ar-cipelago sardo, scelta non a casodagli Ordini sardi, che con questoevento hanno voluto celebrare a loromodo la ricorrenza dei 150 annidell’Unità d’Italia. «Caprera è statala patria elettiva di Giuseppe Gari-baldi, uno dei padri del nostro Paese– ha spiegato il presidente dellaFROMS Agostino Sussarellu nell’in-trodurre la due giorni – ed è statoproprio con la sua presenza che lamedicina sarda ha vissuto un mo-mento di ricerca importante, perchémolti colleghi furono chiamati a con-frontarsi con la sua celebre ferita».Per questo, accanto all’immagine 11

Volontà degli Ordini dei Medici e del Ministerodella Difesadi concordarela stesuradi una Carta etica del medico militare

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o1/Due giornate di lavori a La Maddalena

Sanità militare e società civile: medici in corsia e in trincea

simbolo dell’evento – il volto diGaribaldi – campeggiavano sullelocandine della manifestazione leparole di Pietro Ripari, patriota emedico curante dell’eroe del DueMondi». Un eccezionale caso clini-co, che permise l’avvio di tecniche esperimentazioni inedite, che è statoraccontato in apertura dei lavori daSergio Sabbatani, dirigente medicodel Policlinico Sant’Orsola eMalpighi di Bologna.

Ed è proprio con uno sguardo sulpassato che si è aperto il seminariodella Maddalena. Una storia lungaduecento anni, come hanno spiegatoAntonella Arras, componente del-l’Osservatorio della Professione Me-dica al Femminile della FNOMCeOe Patrizia Virgona, consigliera del-l’Ordine dei Medici di Sassari. Aripercorrere il ruolo della sanità mili-tari attraverso i due secoli del Paese,in tempo di pace e di guerra, sonostati il generale dell’Esercito An-tonio Santoro, l’ammiraglio dellaMarina Pietro Tomaselli, il rappre-sentante dell’Aeronautica AlbertoAutore e il colonnello dei carabinieriVito Ferrara. Quattro voci che sonoarrivate ad un’unica conclusione: lanecessità di integrare ed armonizzarei due aspetti della professione dimedici e militari.

Un focus storico sul ruolo dellamedicina e della sanità nel processodi unificazione dell’Italia lo hannopoi offerto Eugenia Tognotti, docentedi Storia della Medicina dell’Uni-versità di Sassari, il capitano divascello Gennaro Banchini ed ilDirettore del Dipartimento multidi-sciplinare dell’ospedale Paolo Merlodella Maddalena Carlo Randaccio,nella sessione moderata da GabrielePeperoni, segretario della FNO-MCeO, e Alberto Puddu, vicepresi-dente dell’Ordine di Cagliari.

Interamente dedicata alla riflessio-ne sul presente la seconda giornata dilavori, coordinata dal presidentedell’Ordine di Grosseto, Sergio Bo-venga, e dalla consigliera dell’Or-dine di Cagliari, Anna Rita Ecca.Daniele Rodriguez, ordinario diMedicina legale a Padova, ha passatoin rassegna i codici deontologici, peraffermare che solo quello dei medicifa esplicito riferimento al tema mili-tare: «Tutti i codici – ha dichiaratoRodriguez – affermano la tutela dellasalute in tempo di pace ed in tempodi guerra ed entrano in contrasto conle ragioni della guerra. Ma per tuttele eventualità non previste, vale laclausola della coscienza». La co-scienza dunque, la libertà e l’autono-mia professionale del medico, deveessere la stella polare che orienta ilmedico militare in contesti difficilicome i teatri di guerra. Rodriguez haanche evidenziato le difformità dellalegislazione italiana nel riconosci-mento dei Codici. Un’incertezza cheè emersa anche dalle parole di LuigiLista, colonnello medico dello StatoMaggiore della Difesa. Lista, nelcompiere un approfondito excursustra le leggi che regolano la professio-ne medica dei militari, ha affermato:«Siamo in attesa del decreto delMinistero della Difesa su disposizio-ni tecniche applicative del Codicedell’Ordinamento militare».

Nel rimarcare che solo la clausoladi coscienza può essere il trait d’u-nion per dirimere le controversie eti-che che si trovano di fronte i camicicon le stellette, il colonnello medicodell’Esercito Marcello Giannuzzo haanche sottolineato che una criticitàper la professione può essere causatadalla carenza di fondi, che «può ali-mentare comportamenti non etici,specie quando le richieste di presta- 12

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zioni sono superiori alle reali dispo-nibilità». Ma anche Giannuzzo haaperto di buon grado alla possibilitàdi elaborare una Carta etica che sin-tetizzi etica medica e militare.

Una volata, la sua, che ha permes-so di entrare nel vivo del dibattitocon la relazione di Maurizio Benato,vicepresidente della Federazione Na-zionale degli Ordini, e GiacomoMammana, generale medico dell’o-spedale “Celio” di Roma. Un inter-vento a due voci, rispettivamentequella civile e quella militare, che hatestimoniato la volontà da parte diOrdini dei Medici e Ministero dellaDifesa di lavorare gomito a gomitoalla costruzione di una Carta etica delmedico militare. «Si tratta di una sfi-da complessa su più piani – non hanascosto Benato – La FNOMCeO haaffrontato tante tematiche che condu-cono verso una nuova professione,ma il tema della sanità militarerichiede una riflessione di tipo eti-co». In realtà, hanno sottolineato irelatori, le norme già esistono, quin-di si tratterebbe di ricomprenderle,ordinarle e formalizzarle dentro lacornice deontologica della Carta. Mail documento permetterebbe anche diintegrare maggiormente il lavorodella sanità militare con quella civile,in un interscambio di saperi, cono-scenze, tecnologie: «Immaginiamoun servizio sanitario militare in-terforze – hanno affermato i relatori– che diventi una nicchia importantedel servizio sanitario nazionale».Trasparenza, aggiornamento periodi-co e idealità e principi comuni saran-no i punti cardinali su cui saràcostruita la Carta, che vede già inatto un confronto fra FederazioneNazionale degli Ordini dei Medici eMinistero della Difesa.

Temi, quelli affrontati da Benato e

Mammana, ripresi nel corso dellatavolta rotonda conclusiva, moderatada Luigi Arru, presidente dell’Ordinedi Nuoro e Federico Marmo, tenentegenerale medico e capo ufficio gene-rale della Sanità militare. Proprio aMarmo è toccato il compito di tirarele fila del discorso, rimarcando la tra-sparenza dell’operato dei colleghi e ilradicamento della sua professione inun solido sostrato deontologico: «Laprofessione del medico militare è unavocazione – ha considerato il tenente– i militari non lavorano, prestanoservizio. E il senso del servizio ciaccompagna nella nostra dimensionesociale dell’essere militari. Il nostroprimo comandamento è la centralitàdell’uomo».

Ma c’è stato anche spazio per altreriflessioni nell’ultima parte della duegiorni. Rosanna Cecchi, docente diMedicina legale alla Sapienza diRoma ha auspicato una maggioreconoscenza reciproca tra la medicinamilitare e quella civile, che fin qui sierano forse guardate con una certadiffidenza. Cecchi si è spinta più inlà, affermando anche la necessità disviluppare una riflessione sull’eticitàdella vita e della morte, mentreMaurizio Balistrieri, docente diBioetica a Torino, ha ricordato cheanche il Comitato nazionale diBioetica sta affrontando il tema dellasanità militare: un contributo ulterio-re all’elaborazione della Carta etica.

Uno spunto fra i più interessanti èstato offerto dalla vicepresidentedell’Ordine di Sassari Rita Nonnis,componente dell’Osservatorio FNO-MCeO della professione medica alfemminile. La Nonnis ha ricordatoche sono 78 le donne medico inambito militare, ovvero il 5 per centodel totale: una strettissima minoran-za, considerato anche il fatto che la 13

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loro entrata nelle Forze armate è stataammessa appena nel 1999. Tuttaviasi tratta di un dato in crescita, comedel resto nella professione. E comenel resto della professione medica, lapresenza femminile ha comportatodei cambiamenti non solo organizza-tivi interni, ma anche nell’eserciziodel proprio lavoro. «Il contributo del-le donne militari – ha spiegato lavicepresidente dell’Ordine di Sassari– è molto importante anche nei luo-ghi operativi. Pensiamo alle missionidi peace keeping, dove l’essere don-na rappresenta una risorsa aggiuntivadeterminante, che facilita il rapportocon le popolazioni locali». Il riferi-mento è ai Paesi in cui, per motivireligiosi o culturali, solo le donnemedico possono avvicinare le donnepazienti per vaccinazioni o per pre-stare loro le cure: la risorsa femmini-le si rivela in questi contesti essen-ziale o, per usare un termine mera-mente militare, “strategica”.

Affidate al presidente della FNO-MCeO Amedeo Bianco le conclusio-ni del workshop maddalenino. Senzatentennamenti, Bianco ha dichiaratoche la Carta etica del medico militaresi farà e che sarà necessario ora«costituire insieme un collegio che,in modo sistematico e continuo,affronti lo sviluppo del Codice eticocivile e militare». Ma il presidentedella Federazione Nazionale haanche sostenuto la necessità di allar-gare anche ai medici militari il per-corso formativo dell’ECM (Edu-cazione Continua in Medicina).

«La Cassazione ha affermato cheil medico non deve rispondere adalcuna regola se non a quella digarantire il bene dei cittadini – hadichiarato Bianco – Oggi questa pro-fessione ha bisogno di rafforzareautonomia e responsabilità. La nostraprofessione non si può esercitare

senza un forte senso civile. Noi nonsiamo più una corporazione, siamostraordinari cittadini perché straordi-narie sono le nostre responsabilità.Costruire una Carta vuol dire costru-zione delle idee: pensate che allabase del moderno codice deontologi-co c’è la Carta di Norimberga. Devocondividere con voi un altro pensiero– ha concluso il Presidente – la guer-ra non è lo strumento ordinario perrisolvere alcune questioni. La guerraè sofferenza per i popoli, per i piùdeboli».

Con l’appuntamento sardo si ècosì aperto un dialogo storico frasanità civile e militare: due realtà chehanno saputo mettere da parte reci-proche diffidenze per gettare le basidi un percorso comune nell’interessenon solo della professione medica,ma in ultima analisi dei cittadini stessi.

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OORRAARRII DDII AAPPEERRTTUURRAA AALL PPUUBBBBLLIICCOO

lunedì – mercoledì –

venerdì: dalle ore

11.00 alle ore 13.00

martedì: dalle ore

11.00 alle ore 13.00 e

dalle ore 15.00 alle

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giovedì: dalle ore

11.00 alle ore 15.30

(orario continuato)

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S i è concluso nella tarda mattinatadi sabato 1 ottobre 2011 il work-shop su sanità civile e sanità

militare organizzato da FNOMCeO eFederazione Regionale degli Ordinidei Medici della Sardegna. La primagiornata del convegno “La profes-sione medica nei 150 anni dell’Unitàd’Italia. Dalla storia al futuro. SanitàMilitare e società civile” si è svilup-pata all’insegna dei 150 annidell’Unità d’Italia, con AgostinoSussarellu, presidente della Federa-zione degli OMCeO della Sardegnae presidente OMCeO di Sassari, cheha introdotto i lavori sottolineandol’importanza di tenere proprio allaMaddalena un convegno che punta acreare sinergie tra il mondo dellasanità militare e quello della sanitàcivile, incastonata nel Ssn.

Sussarellu e Maurizio Benato,vice-presidente FNOMCeO hannoesordito spiegando che “il percorsoè già avviato, si tratta di arrivare alrisultato e questo convegno ha anchequesta ambizione: pervenire al piùpresto alla Carta Etica per la Sanitàmilitare e modifica al Codice deonto-logico per implemantare proprio iltema della sanità militare”. Sus-sarellu ha poi parlato della necessitàdi “un’integrazione tra i due mondi.Siamo in un luogo che ha avuto alti ebassi negli anni, a seconda di come sisono sviluppate le vicende che hannocoinvolto la sanità militare”.

Sergio Sabbatani, dirigente medi-co nel Policlinico Sant’Orsola e

Malpighi di Bologna, ha rispercorsola storia dei 150 anni dell’Unitàd’Italia, con particolare riferimentoalla figura di Giuseppe Garibaldi. Aun chilometro dalla Maddalena, c’èCaprera. Forse anche per questo, for-te è il legame in questa zona con ilricordo dell’eroe dei due mondi. ESabbatani si è soffermato soprattuttosulle “ferite di Garibaldi” e su chi loha curato.

Duecento anni di sanità militareÈ una storia lunga quella della sanitàmilitare, una storia che dura da 200anni, come hanno spiegato AntonellaArras e Patrizia Vigogna. Due seco-li in cui si sono alternati periodi dipace e periodi di guerra, senza di-menticare che ancora oggi i medicimilitari italiani sono impegnati suteatri di guerra in diverse aree delmondo in importanti azioni di peaceenforcing, di peace keeping e dipeace building.

E questi aspetti li hanno affrontatiAntonio Santoro (Esercito); PietroTommaselli (Marina); Alberto Au-tore (Aeronautica); Vito Ferrara(Ca-rabinieri).

La visione prospettica del passatoè necessaria per capire il presente,vale a dire la condizione della sanitàmilitare oggi che si è a un passo daun cambiamento importante: si parladi integrazione, di armonizzazione,di coordinamento di ruoli. Anche semilitare, comunque il medico nonpuò che identificarsi con il codicedeontologico che individua come 15

Anche se militareil medico deveidentificarsicon il Codicedeontologico chesi fondasu princìpidi autonomiaindipendenzae libertà intellettuale

2/Due giornate di lavori a La Maddalena

Percorsi comuni per integraree armonizzare le professioni c

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fondamento della medicina i principidi autonomia, indipendenza e libertàintellettuale. Chi è medico e milita-re dovrà far convivere in sé i dueaspetti della professione, e, in tal sen-so, l’integrazione è d’obbligo, un po’come avviene, a livello generale, neirapporti di collaborazione tra sanitàmilitare e sanità civile in Sardegna -come ha rilevato Sussarellu -un’e-sperienza che può essere d’esempioanche per altre aree del Paese doveinsistono siti militari.

La prima giornata è servita proprioa inquadrare complessivamente ilsistema di rapporti tra sanità militaree civile con altre relazioni di EugeniaTognotti su “Medicina e sanità nelprocesso di unificazione. Vicende dipersonaggi, di eserciti e di popola-zioni” e di Gennaro Bianchini eCarlo Randaccio su “Sanità militaree sanità civile. Integrazione di ruoli atutela della salute”. Una giornata chefa da base alle prime conclusioni chesaranno trattate l’indomani quando sientrerà nel merito delle premesse peruna Carta etica del medico militareper poi mettere opinioni a confrontonella tavola rotonda finale su“Aspetti deontologici e aspetti di ge-nere nell’evoluzione della sanità mi-litare”.

Nella seconda giornata, è toccato aDaniele Rodriguez, ordinario diMedicina legale a Padova, inquadra-re il tema: “Dei 26 Codici deontolo-gici esistenti, solo quello dei medicicontempla specifici riferimenti altema che qui trattiamo. Tutti i Codiciaffermano la tutela della salute intempo di pace e in tempo di guerra,ed entrano in contrasto con le “ragio-ni” della guerra. Ma, per tutte leeventualità non previste, vale la clau-sola della coscienza. Esiste poi unadisuniformità nel riconoscimento dei

Codici da parte della legislazione ita-liana”. Luigi Lista, colonnello medi-co dello Stato Maggiore della Difesaha compiuto un vasto excursus traleggi e normative che governano laprofessione medica dei militari e ilservizio sanitario militare: “Siamo inattesa – ha detto – del decreto delMinistero della Difesa su disposizio-ni tecniche applicative del Codicedell’Ordinamento militare”. Mar-cello Giannuzzo, colonnello medicodell’Esercito ha sintetizzato: “Ilmedico militare ha da un lato il giu-ramento di Ippocrate, dall’altro ilgiuramento militare. È qui la criti-cità? La clausola di coscienza è l’uni-ca risposta alle criticità. La carenzadi fondi può alimentare comporta-menti non etici, specialmente quandole richieste di prestazioni sono supe-riori alle reali disponibilità. Il circui-to Etica militare-Etica medica puòtrovare la sintesi nell’Etica medica-militare. I medici militari chiedonol’Ecm e sono favorevoli alla Cartaetica”.

Si può parlare di Carta etica condi-visa? Relazione congiunta MaurizioBenato, Presidente di Padova e Vice-Presidente FNOMCeO e GiacomoMammana, generale medico al-l’Ospedale “Celio” di Roma, unarelazione complessa per affrontare“una sfida complessa su più piani. LaFNOMCeO ha affrontato tante tema-tiche che conducono verso una nuovaprofessione. La sanità militare richie-de un’esplorazione di tipo etico. LaCarta etica è una cornice di riflessio-ne generale, condivisa, le norme esi-stono già. Immaginiamo un serviziosanitario militare interforze chediventi una nicchia importante nelservizio sanitario nazionale.

Il confronto è in atto tra FNO-MCeO e Ministero della Difesa e la 16

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Carta etica risponderà ai criteri di tra-sparenza, revisione periodica e oriz-zonti di idealità e di principi”. I lavo-ri di questa parte della giornata sonostati coordinati da Sergio Bovenga,presidente dell’Ordine di Grosseto eAnnarita Ecca, consigliere Ordine diCagliari. La tavola rotonda finale èstata moderata da Luigi Arru, presi-dente di Nuoro, e Federico Marmo,tenente generale medico e capo uffi-cio della sanità militare. E proprioMarmo ha introdotto i lavori conclu-sivi: “La sanità militare segue le stes-se dinamiche del SSN, comunque èun pianeta complesso. La sanità mili-tare ha pareti trasparenti, non na-scondiamo nulla. Abbiamo numerosenorme deontologiche, compreso ilCodice di sanità militare, un tomo di1200 pagine, in cui sono contemplatitanti aspetti che stiamo trattandooggi. La professione del medicomilitare è una vocazione, una sceltadi vita. I militari – ha aggiuntoMarmo – non lavorano, prestano ser-vizio.

E il senso del servizio ci accompa-gna nella nostra dimensione socialedell’essere militari. Esiste ancheun’etica della preparazione – ha con-cluso Marmo – e raccogliamo l’invi-to della FNOMCeO, perché il nostroprimo comandamento è la centralitàdell’uomo”.

Rosanna Cecchi, professore diMedicina legale alla Sapienza, Ro-ma, ha auspicato “maggiore cono-scenza reciproca tra medicina milita-re e medicina civile.

Il Codice deontologico dei medicigià comprende il passaggio sull’eticama occorre sviluppare l’eticità dellavita e della morte”, mentre MaurizioBalistrieri, docente di Bioetica aTorino, ha ricordato che “anche ilComitato nazionale di bioetica staaffrontando il tema della sanità mili-tare, mentre al Celio si tiene un corsodi bioetica militare.

Occorrerà coordinare questi docu-menti e queste realtà per pervenirealla Carta etica della sanità militare”.Il presidente OMCeO Ravenna e 17

Civili e militari presenti al convegno di La Maddalena

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componente Consulta deontologicaFNOMCeO, Stefano Falcinelli, haaffermato: “Noi poniamo al primoposto il bene dei pazienti, di coloroche soffrono.

Occorre compiere una riflessionesui limiti della condizione dei milita-ri in tempo di pace. Siamo per lalibertà e l’indipendenza della profes-sione e per i medici il Codice deonto-logico è unico”.

Donne, stellette e medicinaEntrando poi nel tema della medicinadi genere e delle ripercussioni di que-sta sulla sanità militare, Rita Nonnis,Vice Presidente Ordine di Sassari ecomponente Osservatorio FNO-MCeO della professione medica alfemminile, ha ricordato, tra l’altro,che sono 78 le donne medici militari,pari al 5 per cento del totale eAlessandra Garofalo, capo serviziomilitare mari di Sardegna, ha preci-sato che “in dieci anni le donne mili-tari sono aumentate progressivamen-te e sono oggi pari al 10 per cento ditutti gli impiegati nelle Forze armate.Nella Marina militare, lavorano sia aterra, sia a bordo delle navi con pro-fessionalità”.

Secondo Mauro Barni, professoreemerito di Medicina legale a Siena,“l’attuale Codice deontologico deimedici riguarda anche i medici mili-tari”, i quali, afferma Rodriguez,“stanno tra l’incudine e il martello,tra regole militari e regole deontolo-giche. Occorre lavorare sulla Cartaetica e sull’eticità delle norme”.

E proprio il senso del lavorocomune sulla Carta etica è stato iltema su cui Amedeo Bianco, presi-dente della Federazione, ha sviluppa-to il suo intervento conclusivo.

3/Due giornateLe conclusioni diAmedeo Bianco:la Carta Eticaè pronta

La Carta etica per il medico milita-re si farà. Di fatto è pronta, tuttavia cisi arriverà attraverso un percorsocomune tra i vertici della sanità mili-tare e la FNOMCeO.

Il presidente della FederazioneAmedeo Bianco, nel trarre le conclu-sioni dei due giorni di convegno a LaMaddalena, ha lanciato la proposta di“costituire, insieme, un collegio che,in modo sistematico e continuo,affronti lo sviluppo del Codice eticocivile e militare”. Bianco ha poisostenuto la necessità della forma-zione continua anche per i medicimilitari.

La professione medica conosceoggi diversi snodi: “Una cosa è certa– ha detto Bianco – la nostra profes-sione non si può esercitare senza unforte senso civile. Noi non siamo piùuna corporazione, siamo straordinaricittadini perché straordinarie sono lenostre responsabilità. D’altra parte laCassazione ha affermato che il medi-co non deve rispondere ad alcunaregola se non a quella di garantire ilbene ai cittadini”. Bianco ha poiaggiunto: “Oggi questa professioneha bisogno di rafforzare autonomia eresponsabilità. Costruire una Cartavuol dire costruzione delle idee: pen-sate che alla base del moderno codicedeontologico c’è la Carta di Norim-berga.

Devo condividere con voi un altropensiero: la guerra non è lo strumen-to ordinario per risolvere alcune que- 18

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stioni, ma la guerra è invece soffe-renza per i popoli, per i più deboli”.

Come registrato da più di un parte-cipante ai lavori, il rapporto tra sanitàmilitare e sanità civile è di grandecomplessità, ma il dialogo – ora – èavviato.

I risultati verranno, come hannosottolineato in modi differenti i presi-denti degli Ordini della SardegnaAgostino Sussarellu (Sassari), Luigi

Arru (Nuoro) e Raimondo Ibba (Ca-gliari). E, ovviamente, non è casualeche un convegno così si sia tenutoalla Maddalena, da sempre sede diinsediamenti militari, offrendo nuovavita alle terre che già negli anni scor-si dovevano vivere la vetrina del G8.Tutto all’insegna dei 150 anni del-l’Unità d’Italia e con un ricordo vivodi Giuseppe Garibaldi che riposa aCaprera, di fronte alla Maddalena.

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Agostino Sussarellu legge la relazione al convegno di La Maddalena

OORRAARRIIOO DDII RRIICCEEVVIIMMEENNTTOO DDEELL PPRREESSIIDDEENNTTEE DDEELLLL’’OORRDDIINNEE

Il Presidente dell’Ordine, dottor Agostino Sussarellu,

riceve tutti i martedì pomeriggio presso la sede del-

l’Ordine previo appuntamento da stabilire al numero

di telefono 079/234430.

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G razie per avermi invitato, rin-grazio l’avvocato Putzolu chemi ha coinvolto e il dottor

Spiritu e tutti voi per la pazienza cheavrete nell’ascoltarmi.

Vi chiedo scusa in anticipo perchésarò lungo, nel senso che erano previ-ste due relazioni: la prima relazioneparla di come il codice di deontologiamedica affronta l’argomento sulledirettive anticipate, l’altro argomentoè lo stato vegetativo. Questo è l’iniziodi una sottoscrizione di quello chepuò essere un testamento biologico,ed io ho messo la definizione che dàil Comitato nazionale di bioetica suquelle che sono le direttive anticipate.La leggo perché secondo me è moltoimportante.

Le direttive anticipate sono levolontà che la persona perfettamenteconsapevole di ciò che sta afferman-do, dotata di piena capacità di inten-dere e volere, in piena libertà esprimecirca i trattamenti ai quali desidere-rebbe o non deciderebbe essere sotto-posta nel caso in cui nel decorso diuna malattia o a causa di traumi oaccidenti improvvisi, non fosse più ingrado di esprimere il proprio consen-so o dissenso informato. Cioè è tuttociò che ognuno di noi può decidere

quando, lucido e perfettamentecosciente, può dare delle indicazionisul suo futuro. Il nostro codice dideontologia medica è stato rivisto neldicembre del 2006, per cui è recentis-simo e ha preso in considerazione inmaniera approfondita questi argo-menti. Io mi permetto sempre di direai colleghi, soprattutto ai giovani aiquali io presento regolarmente ilcodice deontologico, che noi dentro ilcodice deontologico troviamo lerisposte a tutti quelli che sono i pro-blemi che la professione si trova adaffrontare. Dvo essere sincero: se noipotessimo realmente lavorare con ilcodice deontologico applicabile rego-larmente, io penso che molti dei pro-blemi si risolverebbero tranquilla-mente.

Ho messo l’art. 1 del codice deon-tologico per due motivi. Intanto per-ché c’è scritto che i medici devonoosservare nell’esercizio della profes-sione i dettami del codice deontologi-co: non è un potere, è un dovere quel-lo di rispettare il codice deontologico.

Ho portato una serie di articoli.L’art. 3, che è uno dei fondamenti

del codice deontologico, dice che ildovere del medico è la tutela dellavita, della salute fisica e psichica del- 20

Gli aspettidel CodiceDeontologico:la pienaconsapevolezzae capacitàdi intenderee volere.Il casodei Testimonidi Geova

1/I lavori a Sassari il 12 e 13 giugno scorso

Aspetti medici, giuridici ed etici del testamento biologico c

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Si è svolto a Sassari il 12 e 13 giugno scorsi un convegno dal tema “Il testa-mento biologico, aspetti medici, giuridici ed etici”, organizzato dall’OrdineForense di Sassari, dalla Camera Penale della Sardegna e dai LionsInternational. Pubblichiamo di seguito la relazione del dottor AgostinoSussarellu, presidente dell’Ordine dei Medici di Sassari, e nelle pagineseguenti l’intervento del dottor Antonio Demurtas.

l’uomo in sollievo della sofferenza,nel rispetto della libertà e dignità del-la persona umana; il codice pensa alladignità della persona nel suo insiemeanche perché vede la salute intesanell’accezione più ampia del termine.

Non si tratta solo di salute fisica,noi non possiamo pensare solo allasalute del corpo, dobbiamo pensareanche alla salute psichica.

L’altro pilastro della nostra deonto-logia è la libertà e indipendenza dellaprofessione; l’esercizio della medici-na è fondato sulla libertà e indipen-denza, che costituiscono diritto inalie-nabile del medico. Non solo noivogliamo poter lavorare in modo libe-ro e indipendente, ma il medico nondeve soggiacere a interessi, imposi-zioni e suggestioni di alcuna natura.Guardate che il codice deontologicoha preso lo spunto, per esempio gliordini in Italia sono stati rivisti erifondati dopo la fine della secondaguerra mondiale e un grosso input fututto quello che successe a Norim-berga, con la classe medica che avevaottemperato in maniera servile a quel-le che erano le direttive che venivanoallora dal potere centrale.

Il codice deontologico deve essereletto alla luce di questi aspetti: ilrispetto, la libertà e dignità della per-sona e la libertà e l’indipendenza del-la professione.

Il codice deontologico consta di 76articoli, la metà di questi articoli sonoi rapporti con il cittadino. La profes-sione vede nel rapporto con il cittadi-no uno dei cardini principali di quelloche è il suo procedere. Nell’art. 20viene ripreso il rispetto dei diritti fon-damentali della persona e nell’art. 22la autonomia e responsabilità diagno-stica e terapeutica: il medico cui ven-gono richieste prestazioni che contra-stino con la sua coscienza e col suo

convincimento clinico deve fornire alcittadino ogni utile informazione echiarimento. Questo significa che ilmedico può anche esigere la clausoladi coscienza, ma non può assoluta-mente abbandonare il cittadino. Unopuò anche essere momentaneamentenon in linea con il desiderio del citta-dino, ma non può abbandonarlo, nonpuò dire: “Questo a me non interessae non ti posso accontentare”, in casodi mancanza del rapporto di fiduciadeve assicurare la propria sostituzio-ne, informandone il cittadino.

La frase, riferita ai malati inguari-bili che non devono essere abbando-nati, è riferita in senso lato a tutti ipazienti.

Informazione del cittadino: ilmedico deve fornire al cittadinol’informazione nella maniera più ade-guata, più consona, in base a quellache è la capacita di comprensione.Ma soprattutto bisogna essere chiari,non si può nascondere al cittadinoqualcosa che è di sua pertinenza. Ilmedico deve comunicare con il sog-getto tenendo conto delle sue capa-cità di comprensione.

Nella seconda parte dell’art. 33, ladocumentata volontà della personaassistita di non essere informata o didelegare ad altro soggetto.

L’informazione deve essere garan-tita, anche questo è un diritto del cit-tadino; noi non possiamo obbligare ilcittadino a essere informato. Io pro-prio recente-mente mi sono trovatocon un paziente in fase di diagnosi emi ha detto: “Dottore, se poi iodovessi avere qualcosa di brutto lei ame non me lo deve dire”, per cuidimostra già una volontà, io mi augu-ro di poter dire che non ha un tumore.

Acquisizione del consenso: ilmedico non deve intraprendere atti-vità diagnostiche o terapeutiche sen- 21

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za l’acquisizione del consenso espli-cito e informato del paziente. Lamedicina fa ormai del consensoinformato uno dei cardini; noi aSassari ci vantiamo molto di questo,Sassari vanta in Italia la scrittura delprimo codice di etica e deontologiamedica nel 1903. Nell’art. 4 scrisseroesattamente che il medico non puòfare nessun atto senza il consensoinformato del paziente, una cosadiventata rivoluzionaria, poi il codicedeontologico negli anni `80 ha sposa-to questa tesi.

Acquisizione del consenso: in ognicaso, in presenza di documentatorifiuto di persona capace, il medicodeve desistere dai conseguenti attidiagnostici o curativi, non essendoconsentito alcun trattamento medicocontro la volontà del paziente. Noisappiamo cosa è successo, abbiamovisto la vecchietta che ha rifiutatol’amputazione e cose di questo gene-re che hanno fatto scalpore, ma cherientravano nel diritto della persona.

Il medico deve intervenire inscienza e coscienza nei confronti delpaziente incapace, nel rispetto delladignità della persona e della qualitàdella vita, evitando ogni accanimentoterapeutico tenendo conto delle pre-cedenti volontà del paziente. Questoè il primo passo sulle direttive antici-pate ed è stato modificato nel 2006,rispetto al precedente dove c’erascritto “può anche tener conto”. Noiall’interno del consiglio nazionale,quando abbiamo parlato di questiargomenti, abbiamo preferito metterela frase “tenendo conto”, come obbli-go per il medico.

Autonomia del cittadino e direttiveanticipate: il medico deve attenersi,nell’ambito dell’autonomia e indi-pendenza che caratterizza la profes-sione, alla volontà liberamente es-

pressa dalla persona di curarsi e deveagire nel rispetto della dignità, libertàautonomia della stessa. Noi non pos-siamo influire su quella che è lalibertà della persona, dobbiamorispettare questo obbligo morale.

Il medico, compatibilmente all’età,la capaci di comprensione e la matu-rità del soggetto, ha l’obbligo di dareadeguate informazioni anche alminore e di tener conto della suavolontà, in caso di divergenze insana-bili rispetto alla richiesta del legalerappresentante deve segnalare il casoall’autorità giudiziaria.Analogamentedeve comportarsi di fronte a un mag-giorenne infermo di mente, quelloche noi normalmente facciamo. Ècapitato varie volte, l’esempio piùclassico è quello con testimoni diGeova, nel momento i cui i genitoririfiutano la trasfusione di sangue, ilmedico fa intervenire il giudice tute-lare che da l’autorizzazione al medi-co curante di gestire la situazione.

Il medico, se il paziente non è ingrado di esprimere la propria volontà,deve tener conto nelle proprie sceltedi quanto manifestato precedente-mente dallo stesso, in modo certo edocumentato. Credo che questo capo-verso faccia capire qual è la posizioneche la classe medica ha su quelle chesono le direttive anticipate. È una fra-se che non dà spazio a interpretazionediversa.

Il testimone di Geova è una spinanel fianco. A volte ho sentito i medicilegali che raccontano che il testimonedi Geova con i suoi diritti, può rifiu-tare la trasfusione di sangue, in salaoperatoria nel momento in cui l’ane-stesista lo addormenta, ci si chiede:“E se ha cambiato idea?” io lo tra-sfondo.

Io penso che questo sia un qualco-sa che esula dal normale rapporto col 22

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cittadino. Devo anche dire la verità: ilcollega dottor Arru, oncoematologo,si è trovato un paziente con una pato-logia, mi pare leucemia che avevanecessità urgente di sangue. Era unpaziente testimone di Geova, che harifiutato la trasfusione, in più eraschizofrenico per cui è stato sottopo-sto a perizia psichiatrica dalla quale èrisultato che era in condizioni diintendere e di volere, perfettamenteequilibrato. Perciò si sono trovati nelreparto a chiedere un parere: hannochiesto un parere alla Procura, larisposta fu: “Noi agiamo sui fatti, seil medico trasfonde e c’è una denun-cia, è violenza privata; se non lo tra-sfonde e muore è omissione di soc-corso”. È qui che noi chiediamo chia-rezza, Voi capite bene che se ilpaziente è morto e la famiglia non haavuto niente da ridire, il problemanon c’è. Ma può succedere, che ci sitrovi in una situazione o nell’altra.

L’art. 53 del codice deontologico,prevede per il medico anche l’obbli-go di non intervenire forzatamentenel caso una persona attui, lo sciope-ro della fame (Pannella per esempio)e dice che quando una persona rifiutavolontariamente di nutrirsi, il medicoha il dovere di informarlo ma non puòintervenire, perché il decreto Cala-brò, che noi come federazione abbia-mo molto criticato, prevedeva che lanutrizione e l’idratazione non faces-sero parte delle direttive che una per-sona può esprimere.

Noi abbiamo fatto una serie di riu-nioni, abbiamo fatto gruppo eticoallargato in federazione a Roma, allquali abbiamo invitato tutte le societàscientifiche italiane, talune anche difama internazionale: anestesisti, ria-nimatori, nutrizionisti. Quello cheprepotentemente è venuto fuori è chenutrizione e idratazione sono cosa

diversa dall’alimentazione; un paninoe una flebo non sono la stessa cosa;una Coca Cola non è una flebo.

La nutrizione enterale e parenteraleforzata che si fa ai pazienti è fatta daun insieme di aminoacidi, glicidi,vitamine, proteine, liquidi che il far-macista su indicazione medica mettein una sacca che può essere collegataa un sondino gastrico o una peg e ser-ve per nutrire un paziente. Oppure ilpaziente può essere infuso in vena.Per intenderci: la peg è un interventochirurgico e prevede che attraverso lacute si faccia nell’addome un buco, cisi infila un tubo di una certa entità cheva a finire nello stomaco e, nelle 24ore goccia a goccia fluisce il cibo. Ilproblema che noi ci siamo messi è sela nutrizione non è atto medico, inquanto qualcosa che non può essererifiutata, allora la può fare chiunque,allora se non è atto medico e può farlabenissimo il familiare. Ma allora ilServizio Sanitario Nazionale devepassare questo tipo di assistenza? Vi èuna serie di questioni che sono prepo-tenti e che vengono alla luce.

Credo che bene sarebbe riflettere,perché il decreto Calabrò l’abbiamotrovato confusionario; a volte parlavadi stati vegetativi permanenti, a voltedi stati terminali. I pazienti terminali.sono anche i pazienti oncologici.

Ho concluso con la seconda partedella definizione che dà il Comitatodi bioetica sulle direttive anticipate.In realtà le dichiarazioni non possonoessere intese soltanto come un’esten-sione della cultura che ha introdottonel rapporto medico-paziente il mo-dello del consenso informato, mahanno anche il compito molto piùdelicato e complesso di rendere anco-ra possibile un rapporto personale trail medico e il paziente, proprio inquelle situazioni estreme in cui non 23

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sembra poter sussistere alcun legametra la solitudine di chi non può espri-mersi e la solitudine di chi deve deci-dere.

Perché nel momento in cui ci sitrova davanti a questi pazienti, nonvale il detto: siamo in dieci, siamo inventi. Si decide da soli, si decide conla propria coscienza, con la famiglia,si decide col paziente che ha parlatocon te.

E a volte sono delle decisionipesanti per la coscienza di chi stavicino al malato.

Agostino Sussarellu

Lo stato vegetativoLa relazione sullo stato vegetativo

l’ho preparata con il collega di Nuorodottor Luigi Arru.

Lo stato vegetativo è stato definitoper la prima volta da Brian Young.Ho scelto un albero per rappresentarelo stato vegetativo; è qualcosa divivo, di vitale ma prende il nome pro-prio dalla parte vegetale della natura.

La definizione di stato vegetativodel 1972 è una definizione che rivo-luzionò la medicina: vorrei precisareche il responsabile di tutto quello chesuccede nello stato vegetativo è larianimazione, la mia specializzazio-ne. Siamo noi i responsabili dell’e-volvere di queste situazioni.

La rianimazione nasce negli anni`50, si scopre che si possono tenere invita le persone con i respiratori; neglianni `50 in Svezia o Norvegia ci fuun’epidemia di poliomelite e ipazienti che avevano una paralisirespiratoria potevano essere tenuti invita ventilandoli. Non esistevanomacchine, esistevano i palloni amboche gonfiano i polmoni e poi sidistendono: fu creata una coalizionedi sostegno.

La gente, assisteva le persone, ven-tilandole a mano per far superare lafase e tornare alla vita, si pensò cheforse era meglio creare delle macchi-ne. Nacquero così i primi respiratori.Si cercava di ostacolare la morte, pur-troppo le evoluzioni di queste meto-diche ci hanno portato a grossi pro-blemi etici di cui parliamo oggi, cichiediamo a volte cosa stiamo por-tando avanti.

Nancy Kuzman è una ragazza chein seguito a un trauma andò in coma.Era attaccata a un respiratore e i geni-tori ottennero l’autorizzazione dalgiudice di staccarla dalla macchina.Si pensava che, staccandola dallamacchina, sarebbe morta, ma in quelmomento Nancy iniziò a respirare dasola e rimase in respiro spontaneo perparecchi anni: “È nata nel 1956 emorta nel 1983 e finalmente ha rag-giunto la pace nel 1990”, questo è ilpensiero che i genitori hanno volutoesprimere, questa è la base dei pro-blemi etici che hanno avvolto la pro-fessione così pesantemente.

Col proseguire del tempo le appa-recchiature sono diventate più sofisti-cate e i problemi sono maggiori,soprattutto perché le persone soprav-vivono con danni non solo fisici macon ritardo mentale: una dipendenzatotale. Non immaginate un ritardomentale solo come può essere unpaziente normale con ritardo mentaleche siamo abituati a vedere, ma è unritardo completo psichico dell’indivi-duo.

L’uomo ha cercato di controllare lamorte, io penso che sia come se ilPadre Eterno ogni tanto ci punisse.Voi sapete che la medicina avevapensato: “Abbiamo debellato le ma-lattie infettive” ed è arrivata l’aids, ciha fulminato. L’aids è stata per lamedicina una pugnalata al cuore per-ché è stata la dimostrazione che la 24

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natura poteva creare nuove malattie.Si ha proprio un nascere di nuove

patologie; è un pochino come ci fosseuna punizione per la presunzione del-l’uomo e l’uomo nella sua storia èpassato da quella che era la paura del-la morte apparente (ricordo quandoero ragazzo si raccontava di bare chevenivano trovate rovesciate), allapaura di qualcosa che si cerca di con-trastare in tutte le maniere.

Bergman fa giocare a scacchi ilcavaliere con la morte, ma poi perdeugualmente.

La battaglia contro la morte noi laperdiamo e la perderemo sempre per-ché è una cosa naturale, però siamoarrivati oltre la paura della morte, per-ché ora la gente esprime la paura distati che man mano si conoscono sem-pre di più, stati di coscienza alterata.

Ippocrate nel 400 avanti Cristo dis-se: “L’uomo deve sapere che soltantodal cervello derivano le gioie, i piace-ri, le risate, la tristezza, i dolori, ilpianto, gli scherzi, l’avvilimento e permerito suo acquisiamo saggezza econoscenza e vediamo e sentiamo eimpariamo cosa è giusto e cosa è sba-gliato, cosa è dolce e che cosa è ama-ro”.

Il cervello è un ammasso di cellulee di strutture complicatissime: lacoscienza è identificata come pienaconsapevolezza di sé, dell’ambientecircostante e può essere definitocosciente chi è sveglio, pensa e provaemozioni. Sono due le componenti: lavigilanza e il contenuto.

Il coma deriva dalla parola “son-no”. È uno stato patologico, caratte-rizzato dalla sospensione dello statodi coscienza, dalla contestuale perditadi ogni capacità motoria e sensitiva.È un paziente che tiene gli occhichiusi, immobile – a meno che nonsia un coma superficiale – io parlo diun paziente in coma profondo, che

può anche essere stimolato, ma nondà nessun segno di risposta.

Il coma è il contrario della coscien-za, cioè quella condizione di perditatemporanea sia della vigilanza chedel contenuto: infatti, viene definitocome impossibilità ad aprire gliocchi, pronunciare parole comprensi-bili, incapacità a eseguire gli ordinianche dopo stimolazione intensa.Una persona in coma, anche dopo lostimolo doloroso, ha gli occhi chiusi,non risponde, non ha stimolo, non harelazioni con l’ambiente. Quandocerchiamo di capire se uno ha unminimo di coscienza, la prima cosache chiediamo è di stringere la manoe di tirare fuori la lingua. Reazionielementari, basilari, infantili; in prati-ca sono i primi gradini dell’evoluzio-ne dell’uomo.

Sembrerebbe una condizione deltutto simile al sonno fisiologico, dalquale si differenzia nel suo manife-starsi perché nessuno stimolo perquanto intenso provoca risveglio. C’èsofferenza cerebrale, il cervello stasoffrendo in maniera notevole.

La durata del coma è limitata neltempo. I numeri prendeteli con bene-ficio d’inventario, perché secondo lescuole sono minori o maggiori. Igiorni o le settimane che poi possonoservire per definirlo. Se il danno èenorme, si può arrivare alla mortecerebrale; altrimenti, dopo un certonumero di settimane, le funzioni pri-mitive e automatiche ritornano comese ci fosse un automatismo che riac-cende queste funzioni, che ripartono.Si ricomincia a respirare, si apronogli occhi, si dorme e ci si sveglia.Non è un ritmo legato al nostro, nonpensate che alle 3 ci si svegli e la seraalle 20 si vada a dormire: i pazienti inqueste condizioni possono dormire 2giorni e 2 giorni star svegli; il ritmopuò essere di ore o di giorni, non èriconoscibile alcun contenuto della 25

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coscienza in nessuna risposta volon-taria.

Si può fare uno schema di quelloche può succedere dopo un insultocerebrale: il paziente va in coma, o sirisveglia rapidamente oppure esisto-no varie possibilità:– uno stato vegetativo;– uno stato di minima coscienza che

può evolvere nel risveglio comple-to o in una permanenza di minimacoscienza oppure lo stato vegetati-vo permanente;

– una sindrome di “locked in”, che èterribile;

– infine la morte cerebrale.Il paziente ha gli occhi aperti o li

apre dopo intensa stimolazione doloro-sa, possiede movimenti erratici, gliocchi si muovono a destra e sinistra,ma non d’inseguimento; non fissa unpunto con lo sguardo se richiesto, hamovimenti afinalistici degli arti, tal-volta emette lamenti, ma mai parole.Sono presenti i riflessi della prensione,che è un riflesso in genere dei bambinipiccoli (quando contro la mano delbimbo si mette un dito, il bimbo siappende e rimane appeso alle mani), èun riflesso primordiale dell’uomo cheriappare in queste fasi di sofferenzacerebrale. È presente lo sbadigliare, ildigrignare i denti, masticare, deglutirein alcuni casi – ma non tutti deglutisco-no – aprono gli occhi o sbadigliano odigrignano i denti.

Lo stato vegetativo, di solito segueuno stato di coma causato da dannocerebrale che può essere o traumaticoo anossico ischemico, emorragicoUna terza evenienza sono le malfor-mazioni o i problemi metabolici:sono gli unici casi in cui uno stato dicoma vegetativo può arrivare senzapassare per uno stato di trauma.

L’insulto anossico ischemico (ic-tus, trombosi) può essere la conse-guenza di un arresto cardiaco con un

perdurare dell’anossia cerebrale perun lungo periodo di tempo. Lo statovegetativo è una condizione di com-pleta incoscienza di sé e dell’ambien-te, persistenza del ritmo sonno-veglia, mantenimento completo oparziale delle funzioni automatiche,può essere diagnosticato se non vi èevidenza di coscienza dell’ambiente,risposte comportamentali costanti eriproducibili, intenzionali o volonta-rie a stimoli visivi, uditivi, tattili odolorifici, comprensione ed espres-sione del linguaggio.

Invece, quando vi è evidenza di rit-mo sonno veglia, funzioni automati-che sufficientemente preservate dapermettere la sopravvivenza, respiro,attività cardiaca, incontinenza sfinte-rica, riflessi del tronco cerebrale e delmidollo spinale conservati anche senon intatti, si tratta di quei riflessi chesono assenti nella morte cerebrale.

La diagnosi è una diagnosi clinica,che non può essere fatta con esamianche sofisticati e le indagini stru-mentali:– lo stato di normale coscienza;– la morte cerebrale dove il metabo-

lismo è assente;– il sonno o la veglia;– il sonno a movimenti rapidi;– l’anestesia generale;– lo stato vegetativo.

Lo stato vegetativo è un livelloancora più basso dell’anestesia gene-rale, che mette l’individuo in unacondizione quasi d’incoscienza tota-le. Esistono alcune tecnologie, comela risonanza magnetica funzionale,che possono mettere in evidenza lezone funzionanti del cervello: tutta-via si tratta di sistemi particolari chesono presenti solo in 3 o 4 centri inItalia. L’immagine della risonanzadel cervello di Terri Schiavo (giovaneamericana rimasta in stato vegetativoper 15 anni), paragonata a quella di 26

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un cervello normale, dimostra unadifferenza sostanziale e profonda: ilgrave danno cerebrale di questa don-na è stato poi confermato dall’auto-psia. Per completezza va detto che sideve porre una diagnosi differenzialecon quelle che sono le altre patologiesimilari: lo stato di minima coscienzae lo stato di locked in (chiuso dentro).Un minimo di coscienza significa trail bianco e il nero, che sono i dueestremi, tutta la fascia intermedia chec’è di tutti i grigi possibili e immagi-nabili.

Ci sono pazienti ai quali vengonosistematicamente ricaricate dellepompe spinali che servono per con-trollare la spasticità. Ci sono pazientiche, come unica cosa, sorridonoquando sentono la voce di un parenteo altri che dicono una parola. C’èquindi una gamma impressionante dirisposte Il “locked in” è la situazioneche più spaventa come idea: “batti lepalpebre e vivi”, sono persone chehanno uno stato completo di coscien-za, lucide e coscienti, sono completa-mente bloccate chiuse dentro, e l’uni-co movimento che riescono a fare èquello di muovere le palpebre, dialo-gare e anche scrivere.

Viene fatta una distinzione tra lostato vegetativo persistente e perma-nente, ma è scolastica. Infatti, nellacommissione etica si è parlato solo esempre di stato vegetativo. Dopopochi mesi che il paziente resta incoma, se persiste questo stato, è unadiagnosi, mentre diventa una pro-gnosi quando è permanente, cioèquando, dopo un tot di tempo, non c’èrisveglio. È una prognosi infausta, epiù passa il tempo e minori sono lepossibilità di risveglio. È vero che siparla di qualche risveglio in alcunipazienti, ma il problema reale è sem-pre nella diagnosi: “Era uno statovegetativo permanente o era uno sta-to di minima coscienza?”.

A una paziente in coma da cinquemesi e che non collaborava in nessu-na maniera, durante un’indagine conuna risonanza magnetica funzionale,si è richiesto di immaginare una par-tita a tennis o camminare dentro lasua casa. Le immagini ottenute, para-gonate a quelle di una persona nor-male, erano più o meno sovrapponi-bili. Questo significa che si può arri-vare in qualche maniera a comunica-re: erano passati solo cinque mesi, eraun paziente in stato di minimacoscienza, che ha continuato a fareprogressi, perché la cosa importante èstimolare questi pazienti.

Il problema vero di questi pazientiin stato vegetativo è il fatto che lasocietà spesso se ne lava le mani; nonc’è un sistema di assistenza globalealla persona. Ma non solo alla perso-na, un’assistenza globale alla fami-glia, perché spesso i pazienti vengonoaffidati alla famiglia ed è la famigliache deve sopportare il peso di questasituazione.

Un esempio che può essere banale,è quello della fisioterapia che, nel-l’assistenza sanitaria nazionale, ha loscopo della rieducazione funzionale.Tuttavia, se un soggetto non è recupe-rabile, non gli compete più la fisiote-rapia, e questa situazione assurda puòdare un’idea di quale assistenza vienedata a questi pazienti.

Esistono i diritti per i pazienti instato vegetativo, ma esistono i dirittianche per le famiglie. In ogni caso èun problema della collettività nonsolamente dell’individuo o della fa-miglia.

Agostino SussarelluLuigi Arru

27SITO WEB: www.omceoss.orgE-MAIL: [email protected]

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Il dottor Antonio Demurtas hasvolto la sua relazione sullamorte cerebrale dal punto divista etico, professionale,sociale e giuridico. Pubbli-chiamo il testo:

Il cervello nella storiaInizierò la mia relazione ricordan-

do il nostro maestro che è Ippocrate,il quale diceva, nel IV secolo a.C.:“gli uomini dovrebbero sapere che danient’altro se non dal cervello deri-van la gioia, i piaceri, il riso, i dispia-ceri, il dolore e l’angoscia, lo

sconforto ed è mediante esso che noiacquisiamo saggezza e conoscenza, eche possiamo sentire e riconoscereciò che è lecito e ciò che è giusto, ciòche è cattivo e ciò che è buono… “.

A distanza di 2400 anni la scienzaha dato ragione al nostro maestroIppocrate, che è stato il primo a supe-rare il paradigma di Aristotele,secondo il quale la sede del pensiero,del ragionamento era situato nel cuore.

Seguace di Ippocrate fu Galenoche ipotizzò che l’uomo fosse costi-tuito da diversi spiriti: animale, natu-rale e vitale.

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Studi eossservazionistrumentalisulla strutturadel cervellorivelanoi meccanismiche innescanoalterazioniirreversibili

2/I lavori a Sassari il 12 e 13 giugno scorso

Morte cerebrale problemi:etici, sociali e giudiziari c

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Figura n. 1

Lo spirito animale, sito nel cervel-lo, controllava movimenti, percezio-ne e sensi; lo spirito vitale, nel cuore,controllava il sangue e la temperaturacorporea, mentre lo spirito naturale,nel fegato, regolava alimentazione emetabolismo.

Galeno sezionava e vivisezionavaanimali e assimilava la loro fisiologiaa quella umana.

Le concezioni di Galeno rimaseroin vigore per tutto il Medioevo,anche a causa del divieto impostodalla religione Cristiana alla sezionedei cadaveri.

Nel gennaio 1540, Vesalio visitòBologna come docente. Durante talesoggiorno, ricostruì lo scheletrocompleto di una scimmia e di unuomo e, dalla comparazione di essi,si accorse che le descrizione galeni-che erano basate sulle dissezioni dianimali e non di uomini.

La confutazione di molte teoriegaleniche divenne poi uno dei puntichiave del De humani corporis fabri-

ca e l’inizio della rivoluzione scienti-fica.

Metodo scientificoNel 1600 avviene la Rivoluzione

Scientifica, basata sulle teorie diBacone, Cartesio e Galileo. Bacone èil teorico del metodo empirico conpars destruens e pars costruens, tavo-le di presenza-assenza, gradi diesclusione (sillogismo di Aristotele),attraverso le quali si arriva a cono-scenza in maniera induttiva. Cartesio“Dubium sapientiae initium” (il dub-bio è l’origine della saggezza) elabo-ra la teoria sulla scienza come cono-scenza deduttiva. Galileo, vero padredel metodo scientifico, elabora unmetodo articolato in più fasi: indutti-va, ossia osservazionale analitica,alla quale segue una fase deduttivamatematica che segue la nascita delmetodo scientifico per definizioneriproducibile. Il perfezionamento ditali metodi sono in continua evolu- 29

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Figura n. 2

zione, i più recenti sono le riflessionidi Popper e le teorie sul metodo diLakatos.

Studi osservazionaliTra gli studi osservazionali, non

scientifici, vanno citati gli studi diGall e di Lombroso, i quali, sullabase delle dimensioni e della confor-mazione del cervello, tentarono dicapire se una persona avesse dellepredisposizioni criminali. Lombroso,addirittura, propose la pena di morteper alcuni individui criminali cheavevano determinate conformazionidel cranio, quasi a ricercare una puri-ficazione della specie. Mentre Broca,con i suoi interessi sulla craniome-tria, fece delle scoperte eclatanti, tan-to che ancora oggi si parla di afasiadi Broca, che indica una lesione del-l’area (detta area di Broca) della cir-convoluzione frontale inferiore del-l’emisfero sinistro. Nel 1861, grazieall’autopsia eseguita sul corpo di unsuo paziente che in vita avevamostrato segni di inabilità a parlare,scoprì la presenza di una lesione nel-l’emisfero cerebrale sinistro, origina-ta dalla sifilide, ed in relazione a que-sto danno riferì la difficoltà ad espri-mersi del paziente.

Mappature cerebraliLa dottrina del neurone di Cajal, la

dimostrazione di Galvani dell’atti-vità elettrica dei neuroni, gli studi diClaude Bernard sulla trasmissionechimica dei messaggi nervosi e glistudi di Darwin furono fondamentaliper dimostrare i rapporti fra areecerebrali e funzioni superiori. L’at-tività elettrica e soprattutto l’attivitàchimica del cervello stanno quindialla base anche di complesse manife-stazioni cognitive ed affettive come

il pensiero, la memoria, i sentimenti,il linguaggio, le emozioni, ecc. Neconsegue che i disturbi di tali funzio-ni derivano da lesioni di specifichearee cerebrali.

Galvani ipotizzò l’esistenza di“un’elettricità intrinseca all’animaledando l’idea dell’elettroencefalo-gramma (EEG), la registrazione del-l’attività elettrica dell’encefalo. Latecnica è stata inventata, nel 1929, daHans Berger, il quale scoprì che viera una differenza di potenziale elet-trico tra aghi infissi nello scalpo,oppure tra due elettrodi (piccolidischi di metallo), quando essi sonoposti a contatto con la cute sgrassatadel cuoio capelluto. Tale tecnica fu inseguito perfezionata da HerbertJasper. Quindi si riuscì a registrare ilprimo elettroencefalogramma che è,a tutt’oggi lo strumento più idoneoed attendibile per accertare la mortecerebrale. McCloskey e Sokol e altri,attraverso studi morfologici e meta-bolici riuscirono ad effettuare lemappe cerebrali ed a studiare “l’ordi-ne del cervello”, proprio come disseIppocrate. Possiamo dire, appros-simativamente che il lobo frontale èpiù specializzato per programmareed eseguire il movimento; quelloparietale per la percezione delle sen-sazioni somatiche; quello occipitaleper la visione, quello temporale perl’udito, l’apprendimento e la memo-ria. Vi sono diverse aree motorie sen-sitive: area del linguaggio, area dellacomprensione di ciò che stiamodicendo, nella corteccia visiva pri-maria noi vediamo qualcosa senza unsignificato; nell’area visiva seconda-ria diamo un significato alle cose chevediamo.

Studi successivi evidenziarono lapredominanza emisferica, valutandoche la parte sinistra dell’encefalo è 30

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quella deputata al linguaggio (area diBroca), ma anche al ragionamentologico matematico, al contrario dellaparte destra dove è sita l’area dellacreatività, dell’immaginazione, del-l’introspezione, possiamo dire l’areapiù artistica.

Nella figura 2 si può capire chequesti studi scientifici analizzano lafunzione del cervello di ognuno dinoi in base al consumo del metaboli-smo cerebrale in quella sede (PET).Nella corteccia cerebrale c’è unmetabolismo accentuato con un mag-giore consumo di glucosio, dove sipensa di parlare (generazione delleparole), mentre io parlo s’illuminauna specifica area, mentre voi cheascoltate s‘illumina un’altra specifi-ca area, voi che mi vedete parlares’illumina questa parte, se poi capitequello che dico s’illumina un’altrasede specifica.

La figura 3 rappresenta una riso-nanza magnetica funzionale che indi-ca, illuminandole, quali aree sianocoinvolte mentre si parla, se vi è uncontatto tattile di qualsiasi genere,diversificato tra stimolo non doloro-so e doloroso. Così, anche quandouna persona ascolta, quando una per-sona riesce a capire la posizione dove

sente, ad esempio, una musica, quan-do una persona è capace di discrimi-nare quando sente un’orchestra, ilsuono del violino, il suono del clavi-cembalo, del basso e quindi si illumi-nano tutte queste aree corrispondenti.

È importante sottolineare, pur nonapprofondendo il tema che ci porte-rebbe troppo lontano, che nel cervel-lo esiste anche una geografia delleemozioni con il centro della tristezza,quello della rabbia, quello della feli-cità e della paura.

FilogenesiStrutturalmente, il cervello è for-

mato da: corteccia cerebrale, troncoencefalo, nuclei della base, talamo eipotalamo. Funzionalmente, puòessere suddiviso in: paleo corteccia -vigilanza - (tronco encefalo e nucleidella base), la zona più antica, atta apreservare le funzioni vitali, la vita,la vigilanza. Neocorteccia - coscien-za -(corteccia frontale), area ideativa;una persona pensa di fare una deter-minata azione, qua nasce il progetto,questa è un’area di associazione e dielaborazione di tutte le sensazioniuditive acustiche.

La neocorteccia è divisa in lobi: 31

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Figura n. 3

frontale, temporale, parietale e occi-pitale e svolgono diverse funzioni.Ad esempio, il lobo occipitale con-tiene la corteccia visiva primaria, illobo temporale contiene la cortecciauditiva primaria, ulteriori suddivisio-ni o aree di neocorteccia sonoresponsabili di specifici processicognitivi. Nell’uomo, il lobo frontalecontiene aree dedicate alle abilità chevengono esaltate per la nostra specie,come l’elaborazione del linguaggiocomplesso localizzato nella cortecciaprefrontale ventrale (area di Broca).Nell’uomo e in altri primati i proces-si emotivi sono localizzati nella cor-teccia orbito frontale.

Alcune strutture relativamenteantiche nella filogenesi evolutiva,come l’ippocampo, il sistema limbi-co, il diencefalo, presiedono alla vitavegetativa ed all’emotività. Altrinuclei della base (il talamo ecc) smi-stano e correlano le sensazioni dellacorteccia. È possibile che queste ulti-me strutture determinino sensazioniimprecisate al soggetto anche se èprivato della corteccia (sensazioniperò non coscienti). Tali strutture,

quando presenti, emettono potenzialid’azione alla registrazione dell’EEG.

La vigilanza è sostenuta dallasostanza reticolare (paleocorteccia);la vigilanza è diversa dalla coscien-za. La coscienza è qualcosa di piùevoluto, la coscienza di parlare, diascoltare, coscienza di fare una pia-nificazione di qualunque genere èdovuto alla corteccia (neocorteccia),mentre il tronco encefalo (paleocor-teccia) è fondamentale per la vita,senza tronco encefalo non si vive.Nel tronco encefalo ci sono il centroapneustico ed il centro pneumotassi-co, il pacemaker del respiro, senzaesso un individuo non può respirare,un’alterazione a questo livello causail blocco della respirazione.

L’assenza di coscienza e di vigi-lanza porta al coma, mentre l’assenzadi coscienza con ripresa di vigilanzaè stato vegetativo; dello stato vegeta-tivo si è parlato ieri, così anche è sta-to fatto qualche cenno per quantoriguarda il mutismo acinetico.

Nella figura 4 e 5 vengono rappre-sentate le funzioni deputate al troncoencefalo, vigilanza non coscienza, 32

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Figura n. 4

regolazione dell’omeostasi generale,nel tronco encefalo ci sono i nervicranici e queste sono le cose che noiandiamo a studiare quando facciamoun’osservazione di morte cerebrale.

Metabolismo e danni cerebrali

Il cervello a fronte del 2% del pesocorporeo, ha un metabolismo checonsuma il 20% dell’ossigeno e il15% della gittata cardiaca, ci sonomeccanismi di regolazione dellapressione arteriosa, l’autoregolazio-ne per cui se la pressione cala al disotto di 60/80 mm. Hg si va in ipoa-flusso con ipoperfusione cerebrale,quando si va al di sopra di 170 mmHg si va in iperaflusso, causandolesioni cerebrali irreversibili.

Ma il cervello per funzionare dicosa ha bisogno? Per funzionare habisogno di energia che viene data dal

glucosio e dall’ossigeno, il cervellonon ha scorte, basta soltanto chel’apporto si interrompa, che non arri-vi sangue al cervello che questo, nel-l’ambito di 6/8 minuti è morto, inmodo irreversibile, è una “poltiglia”.Se noi facciamo una biopsia cerebra-le dopo 8 minuti da un arresto cardia-co vediamo proprio che il cervello èdiventato una “poltiglia”: questo è undato importante da considerare.

Il glucosio è importantissimo perla vita dell’individuo perché ne è labenzina; ricordiamoci che nei vecchiospedali psichiatrici, quando ci sitrovava di fronte ad un paziente schi-zofrenico violento, si procurava ilcoma insulinico che faceva abbassa-re la glicemia a livelli critici, la strut-tura che risente per prima di questoabbassamento è la neocorteccia, percui queste persone conservavano lavigilanza perché il tronco è resistenteal calo di glucosio, ma venivano residegli idioti.

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Figura n. 5

Lesioni cerebralistrutturali

Abbiamo parlato in generale diproblemi metabolici, ma anche i pro-blemi strutturali causano delle lesio-ni irreversibili, un’emorragia, untumore, qualsiasi processo occupantespazio. La cavità cranica, di strutturaossea, è di per sé stessa inestensibilee non idonea a sopportare, la presen-za di una lesione occupante spazio, laquale, ovviamente, fa risentire i pro-pri effetti espansivi dislocando por-zioni di encefalo o in senso latero-laterale o in senso latero-medialeguadagnando spazio a livello deglispazi sub aracnoidei, oppure dellecavità ventricolari e delle vie arterio-se e venose, oppure verso il basso indirezione dell’unica via apparente-mente libera, cioè il forame ten-toriale. Si può manifestare quindi lospostamento della massa encefalicadi un emisfero al di là della linea me-diana o la dislocazione dell’areadiencefalo-mesencefalica in sensorostro-caudale, attraverso il forametentoriale.

La figura 6 mostra, il progressivopeggioramento clinico della soffe-renza cerebrale con interessamentotelencefalico, diencefalico, mesence-falico, ponto-bulbare, morte cerebra-le.

I parametri da monitorare nell’os-servazione del paziente con quadroclinico in evoluzione sono: EEG, larespirazione, i riflessi motori, ilriflesso fotomotore ed il riflesso ocu-locefalico.

La morte cerebrale, quindi, non èun evento istantaneo, bensì un pro-cesso che si innesta irreversibilmentecon la perdita delle funzioni dell’en-cefalo e del tronco, perdita delle cel-lule che, a differenza della maggiorparte delle cellule del corpo, non

possiedono le capacità biologiche dirigenerarsi né di ripararsi qualoradanneggiate.

Diagnosi di morte cerebrale

È importante distinguere almenosinteticamente tra morte cerebrale egli stadi che possono mimare la mor-te cerebrale (quali ad es. overdose dibarbiturici, intossicazione alcoolica,overdose di sedativi, ipotermia, ipo-glicemia, coma o stato vegetativo).

Il coma è una condizione clinicache deriva da un’alterazione delregolare funzionamento del cervello.Lo stato di coscienza è compromes-so, ma anche nei casi più gravi le cel-lule cerebrali sono vive ed emettonosegnali elettrici rilevabili dall’EEG.Esistono stadi di coma che possonoregredire o progredire oppure portareal coma vegetativo. Siamo comun-que in presenza di pazienti vivi chedevono ricevere ogni cura.

Nello stato vegetativo le cellulecerebrali sono vive e mandanosegnali elettrici, il paziente puòrespirare in modo autonomo mante-nendo l’attività circolatoria e meta-bolica, ma non è cosciente e non haconsapevolezza di sé e del mondoche lo circonda.

Nella morte cerebrale, infine, lecellule cerebrali sono morte, nonmandano segnali elettrici, dunquel’EEG si presenta piatto. Il pazienteperde la capacità, in modo irreversi-bile, di respirare e perde tutte le fun-zioni cerebrali.

Questa condizione coincide con lamorte della persona.

La diagnostica di morte cerebraleè uguale per qualsiasi paziente,anche se è cadavere: anamnesi, dob-biamo sapere il motivo per cui quella 34

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persona è morta, dobbiamo esserecerti della morte; la semeiotica cheserve per studiare tutte quelle mano-vre che abbiamo detto poc’anzi, esa-mi sierologici, esami neurofisiologicicon elettroencefalogramma e poten-ziali evocati, TC, RMN, PET.

Precondizioni essenziali sono: cheil paziente sia in coma, che vi siaassenza del respiro spontaneo, vi siauna sicura diagnosi, assenza di con-vulsioni, dobbiamo escludere chenon vi sia ipotermia, interferenza confarmaci depressori del sistema ner-voso centrale, disturbi endocrini emetabolici, ipotensione arteriosa.Tutte queste situazioni possono infi-ciare gli esami di osservazione.Alcuni farmaci possono causare alte-razioni nello studio per cui si devevalutare attentamente con protocolliprestabiliti se l’individuo prendevaquesti farmaci, agire di conseguenzausando antagonisti, stimolatori, op-pure attesa temporale; si valuta poi lostato del paziente, chiaramente se ilpaziente ha una lesione cranioence-falica non possiamo fare l’elettroen-cefalogramma ma studiamo il flussoematico cerebrale, diagnosi di mortee quindi diagnosi clinica e strumenta-le e si arriva alla morte dell’interoencefalo.

I criteri di Harvard (1968), sonostati i primi ad essere utilizzati nelladiagnosi di morte cerebrale e, in pra-tica, li abbiamo già elencati: stato dicoma profondo, assenza di riflessi,midriasi fissa, assenza di respirospontaneo, danno cerebrale irreversi-bile documentato dalla TC, assenzadi attività elettrica cerebrale.

Obiettivo dopo la diagnosi è dicercare di finalizzare per il trapiantod’organo, in una persona morta,cadavere a cuore battente, una situa-

zione instabile, irreversibile, inesora-bile evoluzione in arresto cardiaco.Qualsiasi procedura medica è utileunicamente per garantire la funzio-nalità degli organi potenzialmenteespiantabili, possibile soltanto nel-l’arco di alcune ore.

La morte cerebrale equivale allamorte, non esistono diversi tipo dimorte, ma solo diverse modalità dimorte e il medico e lo scienziatodeve valutarne le modalità.

Mentre il concetto di morte non èun concetto medico né scientifico, èun concetto filosofico che va al di làdella scienza.

Diagnosi di morte cerebrale: inpresenza di tutte queste condizioni ilmedico di reparto deve avvisare ladirezione sanitaria, si inizia quindil’osservazione della morte, si riuni-sce il collegio medico, si convoca unmedico legale, un anestesista, unmedico neurofisiologo, un tecnico dineurofisiopatologia.

Legislazionesu decentramentoe certificazione della morte

Nella legislazione italiana dellamorte cerebrale la materia è regola-mentata dalla Legge 29 dicembre1993, n. 578 (norme per l’accerta-mento e la certificazione di morte), edai Decreti di aggiornamento del 22agosto 1994, n. 582 del Ministerodella Sanità (regolamento recante lemodalità per l’accertamento e la cer-tificazione di morte) e del 11 aprile2008, n. 136 del Ministero dellaSanità (regolamento recante lemodalità per l’accertamento e la cer-tificazione di morte).

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Art.1.Accertamento della morte

e arresto cardiaco.

In conformità all’art. 2, comma 1,della legge 29 dicembre 1993, n.578, l’accertamento di morte perarresto cardiaco può essere effettuatoda un medico con il rilievo continuodell’elettrocardiogramma protrattoper non meno di 20 minuti primi,registrato su supporto cartaceo odigitale.

Art. 2. Requisiti clinico-strumentali

per l’accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni

encefaliche e sottoposti a trattamento rianimatorio.

1 Nei soggetti affetti da lesioni ence-faliche sottoposti a trattamentorianimatorio, salvo i casi particola-ri indicati al comma 2, le condizio-ni che, ai sensi della legge 29dicembre 1993, n. 578, art. 3,impongono al medico della strut-tura sanitaria di dare immediatacomunicazione alla Direzionesanitaria dell’esistenza di un casodi morte per cessazione irreversi-bile di tutte le funzioni dell’ence-falo, sono:

a) assenza dello stato di vigilanza edi coscienza, dei riflessi del troncoencefalico e del respiro spontaneo;

b) assenza di attività elettrica cere-brale;

c) assenza di flusso ematico encefali-co, nelle situazioni particolari pre-viste al comma 2.L’iter diagnostico deve compren-

dere la certezza della diagnosi etio-patogenetica della lesione encefalicae l’assenza di alterazioni dell’omeo-stasi termica, cardiocircolatoria,respiratoria, endocrinometabolica, di

grado tale da interferire sul quadroclinico-strumentale complessivo.2 È prevista l’esecuzione di indagini

atte ad escludere l’esistenza diflusso ematico encefalico nellesotto elencate situazioni partico-lari:

a) bambini di età inferiore ad 1 anno;b) presenza di farmaci depressori del

sistema nervoso di grado tale dainterferire sul quadro clinico-stru-mentale complessivo; in alternati-va al rilievo del flusso ematicocerebrale, l’iter può essere procra-stinato sino ad escludere la possi-bile interferenza dei suddetti far-maci sul quadro clinico-strumen-tale complessivo;

c) situazioni cliniche che non con-sentono una diagnosi eziopatoge-netica certa o che impediscono l’e-secuzione dei riflessi del troncoencefalico, del test di apnea o laregistrazione dell’attività elettricacerebrale.

3 Per l’applicazione delle indaginistrumentali di flusso ematico cere-brale si rinvia alle Linee guida dicui in premessa, approvate dallaConsulta tecnica nazionale per itrapianti.

4 Nel caso in cui il flusso ematicocerebrale risulti assente, il medicodella struttura sanitaria è tenuto adare immediata comunicazionealla Direzione sanitaria, ai sensidell’art. 3, legge 29 dicembre1993, n. 578.

Art. 3.Accertamento della morte

nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti

a trattamento rianimatorio

1. Nei soggetti di cui all’art. 2, lamorte è accertata quando sia riscon-trata, per il periodo di osservazione 36

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previsto dall’art. 4, la contemporaneapresenza delle seguenti condizioni:a) assenza dello stato di vigilanza e

di coscienza;b) assenza dei riflessi del tronco

encefalico:riflesso fotomotore,riflesso corneale,reazioni a stimoli dolorifici portati

nel territorio d’innervazione del tri-gemino,

risposta motoria nel territorio delfacciale allo stimolo doloroso ovun-que applicato,

riflesso oculo - vestibolare,riflesso faringeo,riflesso carenale.

c) assenza di respiro spontaneo convalori documentati di CO2 arterio-sa non inferiore a 60 mmHg e pHematico non superiore a 7,40 inassenza di ventilazione artificaia-le;

d) assenza di attività elettrica cere-brale, documentata da EEG ese-guito secondo le modalità tecnicheriportate nell’allegato 1 al presentedecreto, di cui costituisce parteintegrante;

e) assenza di flusso ematico encefali-co preventivamente documentatanelle situazioni particolari previstedall’art. 2, comma 2.

2 L’attività di origine spinale, spon-tanea o provocata, non ha alcunarilevanza ai fini dell’accertamentodella morte, essendo compatibilecon la condizione di cessazioneirreversibile di tutte le funzioniencefaliche.

3. Nel neonato, nelle condizioni dicui al presente articolo, l’accerta-mento della morte può essere ese-guito solo se la nascita è avvenutadopo la trentottesima settimana digestazione e comunque dopo unasettimana di vita extrauterina.

Art. 4.Periodo di osservazione

1. Ai fini dell’accertamento dellamorte la durata del periodo diosservazione deve essere non infe-riore a 6 ore.

2. In tutti i casi di danno cerebraleanossico il periodo di osservazio-ne non può iniziare prima di 24 oredal momento dell’insulto anossi-co, ad eccezione del caso in cui siastata evidenziata l’assenza delflusso ematico encefalico. In talecondizione, il periodo di osserva-zione può iniziare anche prima di24 ore dal momento dell’insultoanossico, di seguito alla documen-tazione dell’assenza del flussoematico encefalico.

3. La simultaneità delle condizioninecessarie ai fini dell’accertamen-to deve essere rilevata dal collegiomedico per almeno due volte,all’inizio e alla fine del periodo diosservazione. La verifica di assen-za di flusso non va ripetuta.

4. Il momento della morte coincidecon l’inizio dell’esistenza simulta-nea delle condizioni di cui all’art.3, comma 1.

Art. 5.Arresto cardiaco irreversibile

durante il periodo di osservazione

1. Qualora durante il periodo diosservazione di cui all’art. 4, siverifichi la cessazione del battitocardiaco, l’accertamento dellamorte può essere effettuato con lemodalità previste all’art. 1.

Allegato 1Modalità tecniche di esecuzione

dell’elettroencefalogramma

1 Parametri strumentali.Nell’accertamento della condizio-

ne di cessazione irreversibile di tutte 37

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le funzioni dell’encefalo, in conco-mitanza con i parametri clinici ripor-tati in art. 3, deve essere evidenziatal’assenza di attività elettrica cerebra-le definita come assenza di “attivitàelettrica di origine cerebrale sponta-nea o provocata, di ampiezza supe-riore a 2 microVolts, su qualsiasiregione del capo, per una durata con-tinuativa di 30 minuti”.

2 Metodologia strumentale analogica.

La condizione di assenza di atti-vità elettrica cerebrale deve essereaccertata con la seguente metodolo-gia:

utilizzazione di almeno 8 elettrodiposti simmetricamente sullo scalpo,secondo il Sistema 10/20 Interna-zionale, in modo da esplorare tutte learee cerebrali (Fp2, C4, T4, O2, Fp1,C3, T3, O1).

Le derivazioni possono esserebipolari con distanza interelettrodicanon inferiore a 10 cm. e/o monopola-ri (con elettrodi di riferimento biauri-colare). Le impedenze elettrodichedevono essere comprese fra 0,1 e 10KOhms.

L’amplificazione deve essere di 2microVolts/mm e la calibrazione condeflessione positiva o negativa di 5mm per un segnale di 10 microVolts.

Nel corso della registrazione van-no utilizzate almeno due costanti ditempo (di 0,1 e di 0,3 sec.).

Durante l’esame va ripetutamentevalutata la reattività nel tracciatoelettroencefalografico a stimolazioniacustiche e dolorifiche.

La durata di ciascuna registrazioneelettroencefalografica deve essere dialmeno 30 minuti.

Le registrazioni elettroencefalo-grafiche vanno effettuate su carta osu supporto digitale, al momento del-la determinazione della condizionedi cessazione irreversibile di tutte le

funzioni dell’encefalo e ripetute allafine del periodo di osservazione.

3 Metodologia strumentale digitale.

Il segnale EEG viene registratocon derivazione monopolare e puòessere contemporaneamente visua-lizzato con derivazioni bipolari oreferenziali e con montaggi diversida quello di acquisizione. Questoconsente di superare il problema del-la distanza interelettrodica di 10 cmnei bambini e nei neonati qualora ledimensioni del capo lo ponessero,comunque il montaggio adottato perla valutazione deve rispettare ladistanza interelettrodica.

L’elettrodo di riferimento puòessere biauricolare, oppure interme-dio fra Fz e Cz (Fz’).

La modalità di registrazione digi-tale richiede una frequenza di cam-pionamento non inferiore a 128 cam-pioni al secondo e conversione ana-logico/digitale ad almeno 12 Bit, conla programmazione del segnale mas-simo in ingresso di 200 microVolts.Si consiglia l’uso di un FiltroAntialiasing analogico.

La visualizzazione del segnale sulmonitor deve essere gestita da unaScheda Grafica con almeno 1024 x768 punti di definizione.

Nella modalità digitale l’acquisi-zione del segnale è a banda aperta, ifiltri consigliati per la visione delsegnale sono: HFF (High FrequencyFilter) 70 Hz.; LFF (Low FrequencyFilter) 0,5 Hz.

Le registrazioni effettuate conmodalità digitale devono esserearchiviate su supporto inalterabilemagnetico od ottico in duplice copia.L’elettroencefalografo deve avere lapossibilità di convertire i files delleregistrazioni in un formato tale da 38

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consentire la loro visualizzazione suogni sistema elettroencefalografico osu personal computer.

A differenza della modalità diregistrazione analogica, per la regi-strazione digitale non si richiede latrascrizione dei tracciati su carta. Ètuttavia raccomandato che l’elet-troencefalografo permetta la stampadei tracciati su supporto cartaceo(anche a fogli singoli) con una risolu-zione di almeno 300 punti/inch.

4 Accorgimenti tecnici.

Poiché artefatti provenienti dal-l’ambiente di registrazione e/o dalpaziente in esame possono essereresponsabili di attività ritmica, pseu-doritmica o sporadica che si riflettesu ogni elettrodo registrante postosullo scalpo, occorre, su di un totaledi non meno di 8 canali di registra-zione, dedicare: un canale di registra-zione all’elettrocardiogramma, regi-strato con i seguenti parametri: filtriLFF: 0,1 Hz; HFF: 10-20 Hz esegnale massimo in ingresso di 3200microVolts.

Un canale di registrazione dell’at-tività bioelettrica derivata da regioniextracefaliche (es. sul dorso dellamano), registrato con i seguenti para-metri strumentali: filtri LFF: 0,5 Hz;HFF: 70 Hz e segnale massimo iningresso di 400 microVolts.

Qualora sia necessario è utilesospendere momentaneamente ilfunzionamento degli apparecchi dirianimazione e di monitorizzazione.

In caso siano presenti artefattimuscolari di grado tale che possanomascherare l’attività cerebrale sotto-stante o di sminuirla, creando quindiproblemi di interpretazione, si consi-glia di ripetere la registrazione doposomministrazione di farmaci ad atti-

vità ultrabreve che bloccano la funzio-nalità della placca neuromuscolare.

5 Personale addetto.

L’esecuzione delle indagini elet-troencefalografiche deve essere ef-fettuata da tecnici di neurofisiopato-logia sotto supervisione medica.

6 Osservazioni finali.

Allorchè la valutazione dell’assen-za di attività elettrica cerebrale siainficiata da elementi artefattualidocumentati ed ineliminabili si puòfare ricorso ad indagini di flussoematico, secondo le linee guida perl’applicazione degli accertamenti delflusso ematico encefalico.

I potenziali evocati somatosensiti-vi ed acustici a breve latenza possonoessere valutati in aggiunta alla meto-dologia succitata, secondo le racco-mandazioni della Federazione Inter-nazionale di Neurofisiologia Clinica(1999), tradotte e pubblicate dallaSocietà Italiana di NeurofisiologiaClinica (2002).

Essi possono essere eseguiti nellafase di diagnosi di morte, qualecomplemento dell’indagine elet-troencefalografica, specie in presen-za di fattori concomitanti di gradotale da interferire sul quadro clinicocomplessivo, ma non costituisconouna valutazione alternativa al rilievodel flusso ematico cerebrale.

La finalità dell’osservazione dellamorte cerebrale è prevalentementerivolta ai trapianti d’organo, perchécrediamo nel messaggio che, ultima-mente, anche la Chiesa Cattolica haproposto: “la donazione d’organo èun atto di solidarietà da incoraggiareperché rientra nelle virtù della caritàe del dono di sé, purché sia libero”. 39

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N ella Gazzetta Ufficiale n. 216del 16 settembre 2011 è statapubblicata la Legge 14 set-

tembre 2011, n. 148 “Conversione inlegge, con modificazioni, dei decre-to-legge 13 agosto 2011, n. 138,recante ulteriori misure urgenti per lastabilizzazione finanziarla e per losviluppo. Delega al Governo per lariorganizzazione delta distribuzionesul territorio degli uffici giudiziari.

L’art. 2, commi da 2-bis a 2-quar-ter, dei provvedimento prevede l’au-mento dell’aliquota IVA ordinaria dal20% ai 21%. Tale misura riferita alleprestazioni mediche soggette ad IVAtrova applicazione dal 17 settembre2011, data di entrata in vigore dellaLegge indicata in oggetto.

Si segnala inoltre che l’art. 2,comma 5, introduce una sanzioneaccessoria a carico dei professionistiiscritti in albi od Ordini professio-nali.

In particolare la norma prevedeche “Qualora siano state contestate acarico di soggetti iscritti in albi ovve-ro ad ordini professionali, nel corsodi un quinquennio, quattro distinteviolazioni dell’obbligo di emettere ildocumento certificativo dei corri-spettivi compiute in giorni diversi, édisposta in ogni caso la sanzioneaccessoria della sospensione dell’i-scrizione all’albo o all’ordine per unperiodo da tre giorni ad un mese. incaso di recidiva, la sospensione édisposta per un periodo da quindicigiorni a sei mesi”.

Si dispone inoltre che il provve-dimento di sospensione sia immedia-tamente esecutivo. Gli atti di sospen-sione sono comunicati dall’Agenziadell’Entrate all’Ordine professionaleovvero al soggetto competente allatenuta dell’albo affinché ne sia datapubblicazione sui relativo sito inter-net.

Nel caso in cui tali violazioni sia-no commesse nell’esercizio in formaassociata dì attività professionale lasanzione accessoria è disposta neiconfronti di tutti gli associati. Si sot-tolinea che la particolarità della nor-ma deriva dal fatto che la sanzionedella sospensione sia comminatadirettamente dall’Agenzia dell’En-trate, Organo terzo, rispetto allagestione del potere così detto disci-plinare devoluto per Legge agliOrdini professionali. Di fatto non sipuò non sottolineare che nel caso dispecie il Consiglio dell’Ordinediventa un “mero” esecutore, perchédovrà prendere atto di provvedimentiadottati da un altro Ente.

Si rileva che l’art. 3 della L.148/11 reca disposizioni in materiadi liberalizzazioni delle professioni.

Di particolare rilievo risulta esse-re la norma di cui all’art. 3, comma 5,che prevede che entro 12 mesi dalladata di entrata in vigore della Legge148111 gli ordinamenti professionalidovranno essere riformati per recepi-re i principi dettati dalla stessa leggeche hanno lo scopo di rendere piùmoderna la regolamentazione delleprofessioni.

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Dopo almeno4 violazionila sanzioneverrà comunicatadirettamentedall’Agenziadelle Entrateall’Ordine

Con l’aumento dell’aliquota dal 20 al 21 per cento


La riforma riguarderà l’obbligodella formazione permanente la cuiviolazione costituirà illecito discipli-nare, l’assicurazione per i rischi deri-vanti dall’esercizio dell’attività pro-fessionale, le tariffe minime, che purrimanendo abolite, dovranno essereprese quale punto di riferimento perla pattuizione tra cliente e professio-nista, la liberalizzazione con ognimezzo della pubblicità informativaavente ad oggetto l’attività professio-nale, le specializzazioni ed i titoliprofessionali posseduti, la strutturadello studio ed i compensi delle pre-stazioni. Le informazioni pubblicita-rie dovranno peraltro essere traspa-renti, veritiere, corrette e non equivo-che, ingannevoli, denigratorie.

Pertanto, considerato la rilevanzadella materia, al fine di consentirneun esame più approfondito è possibi-le scaricare copia del provvedimentoindicato in oggetto sul portale dellafnomceo al canale Gazzetta Uffi-ciale.

Segnalazioni su irregolaritàper medici inseritisu portaledi pubblicità

Pervengono alla FNOMCeO se-gnalazioni, da parte di diversi Ordini,concernenti le numerose irregolaritàe inesattezze in merito all’inserimen-to di nominativi di medici in varielenchi, divisi per specialità, tenutinel portale www.impresaitalia.info.

In buona sostanza, gli stessi nomi-nativi sono ripetuti in elenchi diversied associati erroneamente a specia-lità non possedute dagli stessi.

Dalle verifiche effettuate presso i

nostri uffici, risulta che Impresa-italia.info fornisce pubblicità a pro-fessionisti ed aziende, a titolo one-roso, su base nazionale, in diversisettori che vanno dalla ristorazione eabbigliamento alle varie attività spe-cialistiche mediche, dentistiche edalle farmacie.

La richiesta a tale forma di pubbli-cità si effettua compilando un modu-lo on line.

Lo stesso modulo risulta, inoltre,essere l’unico mezzo per poter con-tattare la società impresaitalia.info.

Tutto ciò premesso, comunichia-mo che la Federazione ha chiestoparere al Ministero della Salute, alfine di conoscere le eventuali inizia-tive da intraprendere di fronte a taliforme di pubblicità erronee e fuor-vianti, ed ha segnalato l’iniziativastessa all’Autorità Garante dellaConcorrenza e del Mercato ed alleAssociazioni a tutela del consuma-tori.

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PER INFORMAZIONIE MODULISTICA

Per informazioni riguardanti

corsi organizzati

dall’Ordine, scadenze,

adempimenti connessi

alla professione e per

la modulistica relativa

alle pratiche ordinistiche

è possibile consultare

il sito dell’Ordine:

“www.omceoss.org”

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U na Circolare del 19 maggioscorso emanata dal Ministerodel Lavoro e delle Politiche

Sociali fornisce “chiarimenti in meri-to alle modifiche all’articolo 38,comma 1, del Diga. n. 8112008,Introdotte dal D.Lgs. n. 10612009”.

La Circolare è inerente alla Sorve-glianza sanitaria di cui all’art. 38 delD.Lgs. 81108 e successive modifica-zioni ed è stata emanata in relazioneai numerosi quesiti posti al Ministerodei Lavoro e delle Politiche Sociali alfine di chiarire se i medici apparte-nenti ai ruolo sanitario delle Forzearmate sottoelencati possano svolge-re la propria attività di medico com-petente anche in ambito civile e quin-di fuori dagli specifici settori delleforze armate.

Nella fattispecie la Circolare pren-de in considerazione gli appartenential ruolo dei sanitari delle ForzeArmate, compresa l’Arma dei carabi-nieri, della Polizia di Stato e dellaGuardia di Finanza che abbiano svol-to l’attività di medico nel settore dellavoro per almeno quattro anni (art.38, comma 1, lett. d-bis del D.Lgs.81108), precisando che essi possonocontinuare a svolgere tale attivitàpresso le stesse amministrazioni manon in ambito civile.

La Circolare in conclusione evi-denzia che, poiché le prescrizioni dicui all’art. 44 del D.Lgs. 344/2000 ele motivazioni del D.Lgs. 106/09 cir-coscrivono l’ambito dell’attività deimedici sopraccitati all’interno delle

amministrazioni di appartenenza,deve ritenersi che tali sanitari, ovenon in possesso dei titoli e dei requi-siti richiesti dalla normativa di riferi-mento generale, non possano essereammessi a sostenere gli esami di abi-litazione per l’iscrizione nell’elenconominativo dei medici autorizzatialla radioprotezione istituito presso ilMinistero del Lavoro e dellePolitiche Sociali.

La circolareIn relazione ai numerosi quesiti

pervenuti alla scrivente, riguardantila possibilità per i medici competentiex articolo 38, comma 1, lettera ci-bis), del D. Lgs. n. 81/2008 di eserci-tare la propria attività in ambito civi-le, si ritiene di dover chiarire alcuniaspetti delta norma di cui trattasi.

Il decreto legislativo 3 agosto2009 n. 106, pubblicato sullaGazzetta ufficiale n. 180 dei 5 agosto2009, recante: “ Disposizioni inte-grative e correttive dei decreto legi-slativo 9 aprile 2008 n. 81 in materiadelta salute e della sicurezza nel luo-ghi di lavoro”, ha modificato l’arti-colo 38 (Titoli e requisiti dei medicicompetenti), comma 1 del predettodecreto n. 81/2008, introducendo lalettera d-bis), la cui specifica dizioneè: “con esclusivo riferimento ai ruolodei sanitari delle Forze armate, com-presa l’Arma dei carabinieri, deltaPolizia di Stato e della Guardia di 42

Chiarimentisulla possibilitàper i medicidel ruolo sanitariodelle forze armatedi svolgereattività in ambito civile

Dal Ministero del Lavoro

Sorveglianza sanitaria e medici competenti fn

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Finanza, svolgimento di attività dimedico nei settore del lavoro peralmeno quattro anni”.

La ratio di tale modifica è stataquella di sanare situazioni di poten-ziale criticità in materia di salute esicurezza sul lavoro presenti nelleForze Armate e nella Polizia di Statoin relazione alle attività dei medicimilitari, come si evince chiaramentedalla Relazione di accompagnamen-to ai D. Lgs. n. 106/2009, che recitatestualmente:“..omissis...L’emenda-mento all’articolo 38 serve a consen-tire ai medici operanti presso le For-ze Armate e la Polizia di Stato dicontinuare a svolgere le funzioni dimedico competente – come oggi èloro consentito ex lege (v. articolo44, comma 1, lettera d), d. Lgs. 5ottobre 2000, n. 334) – qualora inpossesso di una esperienza professio-nale specifica almeno quadriennale.”

La volontà dei Legislatore risultachiaramente diretta ad individuareuna disciplina peculiare, applicabileunicamente alle aree “riservate” aimedici delle Forze Armate e dellaPolizia di Stato senza che in ragionedi tale previsione — la quale ha valo-re di eccezione - possa configurarsiun regime diversificato della disci-plina di ordine generale relativa alpossesso dei titoli e, per quanto quiinteressa, ai requisiti necessari perl’ammissione agli esami per l’iscri-zione nell’elenco nominativo deimedici autorizzati alla sorveglianzasanitaria ex D. Lgs. n.230/95 e suc-cessive modifiche e integrazioni.

Pertanto, in condivisione con ilMinistero della Salute – Dipar-timento della Prevenzione e dellaComunicazione, Direzione Generaledella Prevenzioone – Ufficio Il, sullabase delle prescrizioni dell’arte. 44del Lgs. n. 334/2000 e delle motiva-zioni contenute nella Relazione d’

accompagnamento al D. Lgs. n.106/2009, che circoscrivono l’ambi-to di attività dei medici di cui all’arti-colo 38, comma 1, lettera d-bis),all’interno delle Amministrazioni diappartenenza, si ritiene che tali sani-tari, ove non in possesso dei titoli edei requisiti richiesti dalla normativadi riferimento generale, non possonoessere ammessi a sostenere gli esamidi abilitazione per l’iscrizione nell’e-lenco nominativo dei medici autoriz-zati alla radioprotezione, istituitopresso il Ministero del Lavoro e dellePolitiche Sociali.

Si invitano i destinatari della pre-sente nota a dame la massima diffu-sione.

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ORARIO DI RICEVIMENTO DEL PRESIDENTE

DELL’ORDINE

Il presidente

dell’Ordine, dottor

Agostino Sussarellu,

riceve tutti i martedì

pomeriggio presso la

sede dell’Ordine

previo appuntamento

da stabilire al numero

di telefono 079/234430

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S ulla Gazzetta Ufficiale dellaRepubblica italiana n. 108dell’11 maggio 2011 è stato

pubblicato il decreto legislativo 21aprile 2011, n. 67 riguardantel’“accesso anticipato al pensiona-mento per gli addetti alle lavorazioniparticolarmente faticose e pesanti, anorma dell’articolo 1 della legge 4novembre 201, n. 183”.

Il provvedimento di fatto introdu-ce una nuova disciplina che disponederoghe alle ordinarie regole sul pen-sionamento a favore di specifichecategorie di lavoratori dipendenti,impegnati nelle cosiddette `attivitàusuranti’, prevedendo il diritto alpensionamento anticipato con requi-siti inferiori rispetto a quelli richiestiper la generalità dei lavoratori.

Ebbene si rileva che tra le attivitàparticolarmente usuranti rientrianche il lavoro notturno svolto daimedici dipendenti, ma con particolarilimitazioni. Rientrano nel campo diapplicazione di tale deroga solo imedici dipendenti che abbiano ilrequisito di anzianità contributivanon inferiore a 35 anni.

In particolare per ottenere i benefi-ci per le pensioni aventi decorrenzaentro il 31 dicembre 2017 i medicicon almeno 35 anni di contribuzionedovranno aver effettuato almeno 7anni di lavoro notturno negli ultimi10 di attività lavorativa, compresol’anno di maturazione dei requisiti.Dal 1° gennaio 2018, ferma restando

la quota dei 35 anni di contributi, lasoglia si innalzerà alla metà della vitalavorativa complessiva. Matura,sempre su richiesta, un anno di anti-cipo della pensione il medico che hasvolto da 64 a 71 notti l’anno, dueanni di anticipo da 72 a 77 notti l’an-no. tre anni oltre le 78 notti. In casodi insufficienza delle risorse finan-ziarie la decorrenza del trattamentopotrà essere differita con criteri dipriorità in base alla maturazione deirequisiti.

Con riferimento alle modalità dipresentazione della domanda perl’accesso ai beneficio il lavoratoreinteressato deve trasmettere la relati-va domanda e la necessaria docu-mentazione:

a) entro il 30 settembre 2011 qua-lora abbia già maturato o maturi irequisiti agevolati di cui all’articolo1 entro il 31 dicembre 2011;

b) entro il 10 marzo dell’anno dimaturazione dei requisiti agevolatiqualora tali requisiti siano maturati adecorrere dal l° gennaio 2012.

Considerata la complessità e larilevanza della materia pubblichiamoil provvedimento al fine di consentir-ne un esame approfondito.

Il decretoAccesso anticipato al pensiona-

mento per gli addetti alle lavora-zioni particolarmente faticose epesanti, a norma dell’articolo 1della legge 4 novembre 201, n. 183. 44

Fra le attivitàparticolarmentefaticose ancheil lavoronotturnodei medicidipendenti

Le deroghe previste dalla nuova disciplina

Pensione anticipata per i medici che svolgono lavori usuranti fn

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CONVOCAZIONEASSEMBLEA ORDINARIA

ANNUALE

20 DICEMBRE 2011

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IL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA

Visti gli articoli 76, 87 e 117 dellaCostituzione;

Visto l’articolo1 della legge 4novembre 2010, n. 183;

Visto l’articolo 1, commi 3, lette-re da a) ad f), 90 e 91, della legge 24dicembre 2007, n.247;

Visto l’articolo 1 della legge 23agosto 2004, n. 243, come modifica-to dall’articolo 1 della legge 24dicembre 2007, n. 247;

Visto l’articolo 12 del decreto-leg-ge 31 maggio 2010, n. 78, convertito,con modificazioni, dalla legge 30luglio 2010, n. 122;

Visto il decreto legislativo 8 aprile2003, n. 66;

Visto l’articolo 2 del decreto delMinistro del lavoro e della previden-za sociale in data 19 maggio 1999,pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n.208 del 4 settembre 1999;

Sentite le organizzazioni sindacalicomparativamente piu’ rappresenta-tive dei lavoratori e dei datori dilavoro in data 25 gennaio 2011;

Vista la preliminare deliberazionedel Consiglio dei Ministri, adottatanella riunione del 28 gennaio 2011;

Acquisito il parere della Confe-renza permanente per i rapporti tra loStato, le Regioni e le province auto-nome di Trento e di Bolzano nellaseduta del 10 febbraio 2011;

Acquisiti i pareri delle competentiCommissioni parlamentari dellaCamera dei deputati e del Senato del-la Repubblica;

Vista la deliberazione del Con-siglio dei Ministri, adottata nella riu-nione del 13 aprile 2011;

Sulla proposta del Presidente delConsiglio dei Ministri e del Ministrodel lavoro e delle politiche sociali, diconcerto con il Ministro dell’econo-mia e delle finanze;

Emanail seguente decreto legislativo:

Art. 1Lavoratori addetti a lavorazioni

particolarmente faticose e pesanti

1. In deroga a quanto previstoall’articolo 1 della legge 23 agosto2004, n. 243, come modificato dal-l’articolo 1 della legge 24 dicembre2007, n. 247, possono esercitare, adomanda, il diritto per l’accesso altrattamento pensionistico anticipato,fermi restando il requisito di anzia-nità contributiva non inferiore a tren-tacinque anni e il regime di decorren-za del pensionamento vigente almomento della maturazione deirequisiti agevolati, le seguenti tipolo-gie di lavoratori dipendenti:

lavoratori impegnati in mansioniparticolarmente usuranti di cui all’ar-ticolo 2 del decreto del Ministro dellavoro e della previdenza sociale indata 19 maggio 1999, pubblicato nel-la Gazzetta Ufficiale n. 208 del 4 set-tembre 1999;

lavoratori notturni, come definiti eripartiti ai soli fini del presentedecreto legislativo, nelle seguenticategorie:

lavoratori a turni, di cui all’artico-lo 1, comma 2, lettera g), deldecreto legislativo 8 aprile 2003,n. 66, che prestano la loro attivitànel periodo notturno come definitoalla lettera d) del predetto comma2, per almeno 6 ore per un numerominimo di giorni lavorativi all’an-no non inferiore a 78 per coloroche maturano i requisiti per l’ac-cesso anticipato nel periodo com-preso tra il 1° luglio 2008 e il 30giugno 2009 e non inferiore a 64per coloro che maturano i requisitiper l’accesso anticipato dal 1°luglio 2009; 45

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al di fuori dei casi di cui al numero1), lavoratori che prestano la loroattività per almeno tre ore nell’in-tervallo tra la mezzanotte e le cin-que del mattino di cui all’articolo1, comma 2, lettera d), del predettodecreto legislativo n. 66 del 2003,per periodi di lavoro di durata pariall’intero anno lavorativo;lavoratori alle dipendenze diimprese per le quali operano levoci di tariffa per l’assicurazionecontro gli infortuni sul lavoro dicui all’elenco n. 1 contenuto nel-l’allegato 1 al presente decretolegislativo, cui si applicano i crite-ri per l’organizzazione del lavoroprevisti dall’articolo 2100 delcodice civile, impegnati all’inter-no di un processo produttivo inserie, contraddistinto da un ritmodeterminato da misurazione ditempi di produzione con mansioniorganizzate in sequenze di posta-zioni, che svolgano attività carat-terizzate dalla ripetizione costantedello stesso ciclo lavorativo suparti staccate di un prodotto finale,che si spostano a flusso continuo oa scatti con cadenze brevi determi-nate dall’organizzazione del lavo-ro o dalla tecnologia, con esclusio-ne degli addetti a lavorazioni col-laterali a linee di produzione, allamanutenzione, al rifornimentomateriali, ad attività di regolazioneo controllo computerizzato dellelinee di produzione e al controllodi qualità;conducenti di veicoli, di capienzacomplessiva non inferiore a 9posti, adibiti a servizio pubblico ditrasporto collettivo.

2. Il diritto al trattamento pensionisti-co anticipato è esercitabile qualorai lavoratori di cui al comma 1abbiano svolto una o piu’ delleattività lavorative di cui alle lettere

a), b), c) e d) del medesimo com-ma 1, secondo le modalità ivi pre-viste, per un periodo di tempopari:ad almeno sette anni, compresol’anno di maturazione dei requisi-ti, negli ultimi dieci di attivitàlavorativa, per le pensioni aventidecorrenza entro il 31 dicembre2017;ad almeno la metà della vita lavo-rativa complessiva, per le pensioniaventi decorrenza dal 10 gennaio2018.

3. Ai fini del computo dei periodi dicui al comma 2 si tiene conto deiperiodi di svolgimento effettivodelle attività lavorative indicatealle lettere a), b), c) ed), con esclu-sione di quelli totalmente copertida contribuzione figurativa. -

4. A decorrere dal 1° gennaio 2013, ilavoratori dipendenti di cui alcomma 1 conseguono il diritto altrattamento pensionistico conun’età anagrafica ridotta di treanni ed una somma di età anagrafi-ca e anzianità contributiva ridottadi tre unità rispetto ai requisiti pre-visti dalla Tabella B di cuiall’Allegato ldella legge 24 dicem-bre 2007, n. 247. Restano fermi gliadeguamenti dei requisiti agliincrementi della speranza di vitaprevisti dall’articolo 12 del decre-to-legge 31 maggio 2010, n. 78,convertito, con modificazioni, dal-la legge 30 luglio 2010, n. 122.

5. In via transitoria, per il periodo2008-2012 i lavoratori di cui alcomma 1 conseguono il diritto altrattamento pensionistico in pre-senza dei seguenti requisiti:per il periodo compreso tra il 1°luglio 2008 e il 30 giugno 2009,un’età anagrafica ridotta di unanno rispetto a quella indicata nel-la Tabella A di cui all’allegatoldella legge n. 247 del 2007; 46

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per il periodo compreso tra il 1°luglio 2009 e il 31 dicembre 2009,un’età anagrafica ridotta di dueanni ed una somma di età anagrafi-ca e anzianità contributiva inferio-re di due unità rispetto ai requisitiindicati per lo stesso periodo nellaTabella B di cui all’allegato 1 dellalegge n. 247 del 2007;per l’anno 2010, un’età anagraficaridotta di due anni ed una sommadi età anagrafica e anzianità con-tributiva ridotta di una unità rispet-to ai requisiti indicati per lo stessoperiodo nella predetta Tabella B;per gli anni 2011 e 2012, un’etàanagrafica inferiore ridotta di treanni ed una somma di età anagrafi-ca e anzianità contributiva ridottadi due unità rispetto ai requisitiindicati per lo stesso periodo nellamedesima Tabella B.

6. Per i lavoratori che prestano leattività di cui al comma 1, letterab), numero 1), per un numero digiorni lavorativi annui inferiori a78 e che maturano i requisiti perl’accesso anticipato dal 1° luglio2009, la riduzione del requisito dietà anagrafica prevista ai commi 4e 5 non puo’ superare:un anno per coloro che svolgono lepredette attività per un numero digiorni lavorativi all’anno da 64 a71;due anni per coloro che svolgonole predette attività lavorativa perun numero di giorni lavorativiall’anno da 72 a 77.

7. Ai fini dell’applicazione del com-ma 6, e’ considerata, tra le attivitàdi cui alle lettere a) e b) del com-ma medesimo, quella svolta daciascun lavoratore per il periodo ditempo piu’ lungo nell’ambito delperiodo di tempo minimo di cui alcomma 2 e, nel caso di svolgimen-to per un periodo di tempo equiva-lente, quella di cui alla lettera b).

Qualora il lavoratore di cui alcomma 6 abbia svolto anche una opiu’ delle attività di cui alle altrefattispecie indicate alle lettere a),b), c) e d) del comma 1, si applicail beneficio ridotto previsto dalpredetto comma 6 solo se, pren-dendo in considerazione il periodocomplessivo in cui sono state svol-te le attività di cui alle predette let-tere a), b), c) e d), le attività speci-ficate al comma 6 medesimo sianostate svolte per un periodo supe-riore alla metà.

8. Sono fatte salve le norme dimiglior favore per l’accesso anti-cipato al pensionamento, rispettoai requisiti previsti nell’assicura-zione generale obbligatoria. Talicondizioni di miglior favore nonsono cumulabili o integrabili conle disposizioni del presente artico-lo.

9. I benefici di cui al presente artico-lo spettano, fermo restando quantodisciplinato dall’articolo 3, coneffetto dalla prima decorrenza uti-le dalla data di entrata in vigoredel presente decreto purché, inogni caso, successiva alla data dicessazione del rapporto di lavoro.

Art. 2Modalità di presentazione della

domanda per l’accesso al beneficioe relativa documentazione

1. Ai fini dell’accesso al beneficio dicui all’articolo 1, il lavoratoreinteressato deve trasmettere larelativa domanda e la necessariadocumentazione:entro il 30 settembre 2011 qualoraabbia già maturato o maturi irequisiti agevolati di cui all’artico-lo 1 entro il 31 dicembre 2011;entro il 1° marzo dell’anno dimaturazione dei requisiti agevolati

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qualora tali requisiti siano matura-ti a decorrere dal 1° gennaio 2012.

2. La domanda di cui al comma 1,presentata all’Istituto previdenzia-le presso il quale il lavoratore èiscritto, deve essere corredata dacopia o estratti della documenta-zione prevista dalla normativavigente al momento dello svolgi-mento delle attività di cui all’arti-colo 1 e dagli elementi di prova indata certa da cui emerga la sussi-stenza dei requisiti necessari perl’anticipo del pensionamentosecondo quanto previsto dall’arti-colo 1, con riferimento sia allaqualità delle attività svolte sia ainecessari periodi di espletamentocome stabilito dal medesimo arti-colo 1, sia alla dimensione edall’assetto organizzativo dell’a-zienda, riferibili a:

a) prospetto di paga;b) libro matricola, registro di impresa c) ovvero il libro unico del lavoro;libretto di lavoro;d) contratto di lavoro individuale

indicante anche il contratto collet-tivo nazionale, territoriale, azien-dale e il livello di inquadramento;

e) ordini di servizio, schemi di turna-zione del personale, registri dellepresenze ed eventuali atti di affi-damento di incarichi o mansioni;

f) documentazione medico-sanitaria;g) comunicazioni ai sensi dell’artico-

lo 12, comma 2, del decreto legi-slativo 8 aprile 2003, n. 66, per ilperiodo di vigenza di tale disposi-zione, ovvero comunicazioni dicui all’articolo 5, comma 1;

h) comunicazioni di cui all’articolo5, comma 2;

i) carta di qualificazione del condu-cente di cui all’articolo 18 deldecreto legislativo 21 novembre2005, n. 286, e certificato di ido-neità alla guida.

1) documento di valutazione del

rischio previsto dalle vigentidisposizioni in materia di salute esicurezza nei luoghi di lavoro;

m) comunicazioni di assunzione aisensi dell’articolo 9-bis, comma 2,del decreto-legge 1° ottobre 1996,n. 510, convertito, con modifica-zioni, dalla legge 28 novembre1996, n. 608, e successive modifi-cazioni;

n) dichiarazione di assunzione ai sen-si dell’articolo 4-bis, comma 2, deldecreto legislativo 21 aprile 2000,n.181, contenente le informazionidi cui al decreto legislativo 26maggio 1997, n. 152;

o) altra documentazione equipollente.3. L’ente previdenziale dal qualedeve essere erogato il trattamentopensionistico comunica, secondoquanto previsto dal decreto di cuiall’articolo 4, all’interessato, nelcaso in cui l’accertamento abbia avu-to esito positivo, la prima decorrenzautile del trattamento pensionistico, laquale resta subordinata alla presenta-zione all’ente medesimo delladomanda di pensionamento dell’inte-ressato ai fini della verifica dell’inte-grazione dei requisiti previsti.4. La presentazione della domandaoltre i termini stabiliti dal comma 1comporta, in caso di accertamentopositivo dei requisiti, il differimentodel diritto alla decorrenza del tratta-mento pensionistico anticipato paria:a) un mese, per un ritardo della pre-

sentazione compreso in un mese;b due mesi, per un ritardo della pre-

sentazione compreso tra un mese edue mesi;

c) tre mesi per un ritardo della pre-sentazione di tre mesi ed oltre.

5. A decorrere dal mese successivoalla data di pubblicazione deldecreto di cui all’articolo 4, ven-gono adottate modalità di rileva-

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zione, secondo quanto stabilitocon il predetto decreto, dello svol-gimento da parte del lavoratore enel relativo periodo, delle attivitàdi cui all’articolo 1.

6. Il datore di lavoro è tenuto a rende-re disponibile per il lavoratore ladocumentazione di cui al comma2, tenuto conto degli obblighi diconservazione della medesima.

Art. 3Meccanismo di salvaguardia

1. Qualora nell’ambito della funzio-ne di accertamento del dirittoemerga, dal monitoraggio delledomande presentate ed accolte, ilverificarsi di scostamentì delnumero di domande rispetto allerisorse finanziarie di cui all’artico-lo 7, la decorrenza dei trattamentiè differita, con criteri di priorità inragione della maturazione deirequisiti agevolati di cui all’artico-lo 1, commi 4, 5 e 6, individuaticon il decreto di cui all’articolo 4,e, a parità degli stessi, in ragionedella data di presentazione delladomanda, al fine di garantire unnumero di accessi al pensiona-mento, sulla base dei predettirequisiti agevolati, non superioreal numero di pensionamenti pro-grammato in relazione alle predet-te risorse finanziarie.

Art. 4 Modalità attuative

1. Con decreto del Ministro del lavo-ro e delle politiche sociali, di con-certo con il Ministro dell’econo-mia e delle finanze, sentite le orga-nizzazioni sindacali comparativa-mente più rappresentative deilavoratori e dei datori di lavoro sulpiano nazionale, sono adottateentro trenta giorni dalla data dientrata in vigore del presentedecreto legislativo, le necessarie

disposizioni attuative, con partico-lare riferimento:

a) all’espletamento del monitoraggioe della procedura di cui all’articolo3, da effettuarsi con il procedi-mento di cui all’articolo 14 dellalegge 7 agosto 1990, n. 241, even-tualmente anche al fine di fornireindicazioni agli enti previdenzialiper la specificazione, ove necessa-rio, dei criteri da seguire nell’e-spletamento del procedimento dicui alla lettera b);

b) alla disciplina del procedimentoaccertativo in relazione alla docu-mentazione di cui all’articolo 2,con particolare riferimento all’ac-certamento delle attività di cuiall’articolo 1, comma lettera c), edel rispetto dei requisiti quantitati-vi di lavoro di cui all’articolo 1,commi 1, lettera b), 2 e 6;

c) alle comunicazioni che l’ente pre-videnziale erogatore del tratta-mento pensionistico fornisceall’interessato in esito alla presen-tazione della domanda di cuiall’articolo 2;

d) alla predisposizione di criteri daseguire nell’espletamento dell’at-tività di verifica ispettiva da partedel personale ispettivo delMinistero del lavoro e delle politi-che sociali nonché degli enti chegestiscono forme di assicurazioneobbligatoria;

e) alle modalità di utilizzo da partedell’ente previdenziale delle infor-mazioni relative alla dimensione,all’assetto organizzativo dell’a-zienda e alle tipologie di lavora-zioni aziendali, anche come risul-tanti dall’analisi dei dati ammini-strativi in possesso degli enti pre-videnziali, ivi compresi quelliassicuratori nei confronti degliinfortuni sul lavoro, con particola-

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re riferimento all’accertamentodelle attività di cui all’articolo 1,comma 1, lettera c), e ai relativiperiodi di cui al comma 2 delmedesimo articolo 1;

f) alle disposizioni relative allemodalità di rilevazione, per iperiodi di lavoro decorrenti dal2011, dello svolgimento da partedel lavoratore e nel relativo perio-do delle attività di cui all’articolo1, commi 1 e 6;

g) alla individuazione dei criteri dipriorità di cui all’articolo 3;

h) alle forme e modalità di collabora-zione tra enti che gestiscono formedi assicurazione obbligatoria, conparticolare riferimento allo scam-bio di dati ed elementi conoscitiviin ordine alle tipologie di lavora-zioni di cui all’articolo 1, commi 1e 6.

Art. 5Obblighi di comunicazione

Il datore di lavoro, anche per il tra-mite dell’associazione cui aderisca oconferisca mandato, o dei soggetti dicui all’articolo 1 della legge 11 gen-naio 1979, n. 12, comunica, esclusi-vamente per via telematica, allaDirezione provinciale del lavorocompetente per territorio e ai compe-tenti istituti previdenziali, con perio-dicità annuale, l’esecuzione di lavoronotturno svolto in modo continuativoo compreso in regolari turni periodi-ci, nel caso in cui occupi lavoratorinotturni cosi’ come definiti all’arti-colo 1, comma 1, lettera b).

Il datore di lavoro che svolge lelavorazioni indicate dall’articolo 1,comma 1, lettera c), è tenuto a darnecomunicazione alla Direzione pro-vinciale del lavoro competente perterritorio e ai competenti istituti pre-videnziali entro trenta giorni dall’ini-

zio delle medesime. In sede di primaapplicazione della presente disposi-zione, la comunicazione è effettuataentro trenta giorni dalla data di entra-ta in vigore del presente decreto legi-slativo.

L’omissione di ognuna dellecomunicazioni di cui ai commi 1 e 2è punita con la sanzione amministra-tiva da 500 euro a 1500 euro. Siapplica quanto previsto dall’articolo13, comma 2 e seguenti, del decretolegislativo 23 aprile 2004, n. 124.

Art. 6Disposizioni sanzionatorie

Ferme restando l’applicazione del-la disciplina vigente in materia direvoca del trattamento pensionisticoe di ripetizione dell’indebito e le san-zioni penali prescritte dall’ordina-mento nel caso in cui il fatto costitui-sca reato, qualora i benefici previ-denziali di cui all’articolo i siano sta-ti conseguiti utilizzando documenta-zione non veritiera, chi ha fornitotale documentazione è tenuto alpagamento in favore degli istitutiprevidenziali, a titolo di sanzione, diuna somma pari al doppio di quantoindebitamente erogato.

Il personale ispettivo del Mini-stero del lavoro e delle politichesociali nonché degli enti che gesti-scono forme di assicurazione obbli-gatoria verifica la veridicità delladocumentazione di cui all’articolo 2.

Copertura finanziaria

1. Agli oneri di cui al presentedecreto legislativo, valutati in 312milioni di euro per l’anno 2011, 350milioni di euro per l’anno 2012 e 383milioni di euro a decorrere dall’anno2013 si provvede a valere sulle risor-se del Fondo di cui all’articolo 1,

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comma 3, lettera f), della legge 24dicembre 2007, n. 247, appositamen-te costituito nello stato di previsionedel Ministero del lavoro e delle poli-tiche sociali.

Il presente decreto, munito del

sigillo dello Stato, sarà inserito nellaRaccolta ufficiale degli atti normatividella Repubblica italiana.

E’ fatto obbligo a chiunque spettidi osservarlo e di farlo osservare.Dato a Roma, addì 21 aprile 2011

ALLEGATO 1(DI CUI ALL’ARTICOLO 1, COMMA 1, LETTERA C)

ELENCO N. 1

Voce Lavorazioni

1462 Prodotti dolciari; additivi per bevande e altri alimenti

Lavorazione e trasformazione delle resine2197 sintetiche e dei materiali polimerici termoplastici

e termoindurenti; produzione di articoli finiti, etc.

6322 Macchine per cucire e macchine rimagliatriciper uso industriale e domestico

6411 Costruzione di autoveicoli e di rimorchi

Apparecchi termici: di produzione di vapore, 6581 di riscaldamento, di refrigerazione,

di condizionamento

6582 Elettrodomestici

6590 Altri strumenti ed apparecchi

8210 Confezione con tessuti di articoli perabbigliamento ed accessori; etc.

Confezione di calzature in qualsiasi8230 materiale, anche limitatamente a singole

fasi del ciclo produttivo

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I l Ministero della Salute (Dipar-timento della prevenzione ecomunicazione Direzione Ge-

nerale della prevenzione sanitaria)ha emanato la Circolare n. 17798 del25 luglio 2011 concernente “requisitiper l’idoneità alla guida - Indi-cazioni operative”, con chiarimentiinterpretativi e applicativi sulle nuo-ve procedure per il rilascio del certi-ficato di idoneità alla guida dei vei-coli a motori ed in particolare ine-rente alla valutazione del possessodelle funzioni visive e alla valutazio-ne del profilo di rischio dei soggettiaffetti da epilessia da diabete melli-to. Pubblichiamo il testo.

La circolareIl 30 aprile 2011 nella Gazzetta

Ufficiale n. 99, è stato pubblicato ildecreto legislativo n. 59 del 2011,recante “Attuazione delle direttivecomunitarie 2006/126/CE e 2009/-113/CE concernenti la patente diguida”. L’allegato III del medesimodecreto legislativo recepisce la diret-tiva 2009/113/CE della Commis-sione del 25 agosto 2009, che, peral-tro, reca anche modifica dell’allega-to III della direttiva 2006/126/CE,concernente la patente di guida inmateria di “requisiti minimi di ido-neità fisica e mentale per la guida diun veicolo a motore”.

In riferimento alla sopra citatadisposizione sono pervenute a que-

sta Amministrazione numeroserichieste di chiarimenti interpretativie applicativi, in particolare: a) sulleprocedure da adottare per la valuta-zione del possesso dei nuovi requisi-ti visivi previsti; b) sulla possibilitàdi continuare ad adottare l’attualemodello di certificazione previstaper l’accertamento dell’idoneità allaguida, nelle more della modifica daapportare allo stesso, in ottemperan-za alle variazioni introdotte dallanuova normativa.

In merito, acquisite le valutazionitecniche della Direzione Generaledella Motorizzazione del Ministerodelle Infrastrutture e dei Trasporti, sirappresenta quanto segue:1) La direttiva 2009/113/CE ha con-

tenutiin gran parte sovrapponibi-lialladirettiva 2009/112/CE, affe-rente la stessa materia e già rece-pita nell’ordinamento interno condecreto del Ministro delle infra-strutture e dei trasporti 30 novem-bre 2010 (G.U. n. 301 del 27dicembre 2010), che ha introdottonuovi requisiti minimi di idoneitàpsico-fisica alla guida di veicoli amotore in materia di vista, diabetemellito ed epilessia. La riproposi-zione dei medesimi contenuti indue direttive distinte, ma del tuttoidentiche, trova la sua ratio nellacircostanza che la direttiva2009/112/CE incideva sull’allega-to III della direttiva 91/439/CE esuccessive modificazioni, abroga-ta proprio dalla nuova direttiva in 52

La valutazionesul possessodelle funzionivisive e del profilo di rischioper epilessiada diabete mellito

Indicazioni del Ministero della Salute

Requisiti per i certificatidi idoneità alla guida fn

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materia di patenti 2006/126/CE.2) Le disposizionidicuiall’allegato

III del decreto legislativo n. 59del 2011 sono applicabili a decor-rere dal 15 maggio 2011.L’articolo 28 del medesimo decre-to, infatti, procrastinando l’appli-cabilità delle disposizioni afferen-ti alle patenti di guida alla data del19 gennaio 2013, conferma, perquello che in questa sede interessa- per l’allegato III, con riferimen-to alle patenti per le categorie A,Al, B, BE, C, CE, D, DE, KA eKB - il principio di entrata invigore dopo i rituali 15 giorni divacatio legis.

3) Le disposizioni dell’allegato IIIdel decreto legislativo n. 59 del2011, oltre alla primaria finalità direcepire la normativa suddettacomunitaria, perseguono altresìl’obiettivo di offrire agli operatorisanitari, nonché all’utenza, untesto normativo di riferimentoche, senza dubbi interpretativi,individui la disciplina applicabilein materia di requisitidi idoneità-psichicaefisica, con particolareriferimento alla vista, al diabeteed all’epilessia. A tal fine:

a) sono espressamente indicati gliarticoli del D.P.R. 16 dicembre1992, n. 495, recante regolamentodi esecuzione e di attuazione delNuovo codice della strada, appli-cabili e quelli che sono invecesoppressi;

b) l’articolo 26, comma 2, del decre-to legislativo n. 59 del 2011 prov-vede ad abrogare le disposizionicontenute nell’allegato III deldecreto del Ministero delle infra-strutture e dei trasporti 30 settem-bre 2003 (in G.U. 15 aprile 2004,n. 88), che in precedenza avevadisciplinato la materia;

c) sono altresìimplicitamente abro-gate le disposizioni di cui aicitatoD.M. 30 novembre 2010, recanterecepimento della direttiva2009/112/CE, poiché il decretolegislativo n. 59 del 2011, nellaparte in cui disciplina i requisitiminimi di idoneità psico-fisicaalla guida di veicoli a motore inmateria di vista, diabete mellitoed epilessia, già contemplati neldecreto ministeriale citato, si ponecome atto normativo nella mede-sima materia (e pertanto di rangosuperiore).Tanto premesso, ravvisandosi la

necessità di fornire indicazioni cheassicurino criteri di valutazioneuniformi sul territorio nazionale insede di accertamento dei requisiti diidoneità in parola, con decreto diri-genziale 11 dicembre 2009 è statoistituito un gruppo di lavoro, pressol’Ufficio II della Direzione Generaledella Prevenzione Sanitaria, con ilcompito di redigere indicazioni ope-rative uniformi, da osservarsi nel-l’accertamento del possesso dell’i-doneità alla guida dei soggetti affettida diabete mellito e da epilessia eper la verifica dei possesso deirequisiti visivi.

Le indicazioni operative per imedici monocratici e per le commis-sioni mediche locali per l’accerta-mento del possesso dei requisiti visi-vi previsti per il rilascio o il rinnovodella patente di guida per i condu-centi classificati nel gruppo 1 e nelgruppo 2 dell’allegato III del decre-to legislativo 16 aprile 2011 n. 59,predisposte dal gruppo di lavoro,valutate positivamente da parte delConsiglio Superiore di Sanità, sonoriportate negli allegati A e B dellapresente lettera Circolare.

Da ultimo si ritiene che, nelle

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more dell’imminente modifica delmodello di certificazione, si possaprocedere a sbarrare, sul modelloattualmente previsto, le voci relativea: rifrazione corretta, grado di rifra-zione, senso cromatico, senso ste-reoscopico, visione notturna, inquanto non più previste, utilizzandoil relativo spazio di compilazioneper riportare il giudizio riguardantele seguenti voci: sensibilità al con-trasto, sensibilità all’abbagliamento,tempo di recupero dopo abbaglia-mento, visione crepuscolare, adot-tando le modalità operative contenu-te negli allegati A e B sopra richia-mati.

Allegato A

Indicazioni operative per la valu-tazione del possesso delle funzionivisive e per la valutazione del profi-lo di rischio dei soggetti affetti daepilessia o da diabete mellito, ai finidel rilascio della certificazione diidoneità alla guida.

Metodiche per la verifica delpossesso delle funzioni visive

Premessa

Il decreto legislativo n.59 del 18aprile 2011 , in attuazione delledirettive 2006/126/CE e 2009/-113/CE ,ha modificato i requisitiminimi previsti per il conseguimen-to e il rinnovo delta patente di guidada parte di persone affette da patolo-gie dell’apparato visivo, preveden-do la verifica nei soggetti esaminatidel possesso di ulteriori requisitiguaii la visione crepuscolare , lasensibilità al contrasto e all’abba-gliamento; il numero elevato di rin-novi e rilasci di nuove patentirichiedono da parte dei medicomonocratico l’utilizzazione di pro-

cedure semplificate di screening ,tali da consentire una rapida indivi-duazione dei soggetti affetti da pato-logie dell’apparato visivo che ne-cessitano di accertamenti speciali-stici per la verifica del possesso deirequisiti visivi minimi prescritti; incaso di mancato possesso di uno opiù requisiti visivi richiesti il giudi-zio è demandato alla CommissioneMedica Locale.

Procedure per la valutazione daparte del medico monocratico del-l’acuità visiva, della sensibilità alcontrasto e all’abbagliamento:

1) Acuità visiva

• Materiale: tavola ottotipica astampa calcolata per 3 - 5 m, , consimboli alfabetici di Sloan neri susfondo bianco con tratto di 1/5dell’altezza totale della lettera, inuna scala decimale che abbia unuguale numero di lettere per ogniriga (cinque per riga) con valorida 1/10 a 12/10 o equivalentedispositivo elettronico program-mato e tarato.

• Illuminazione: L’illuminazione,da controllare con un luxmetroappoggiato sulla tavola con ilsensore rivolto verso la sorgente,deve essere tale da rendere pre-senti sullo sfondo della tavola unilluminamento intorno a 300 luxcon un range di tolleranza da 270a 1100 lux( Il contrasto secondoWeber tra lettere e sfondo nondeve essere comunque inferioreall’85% ,è consigliabile illumina-re la tavola ottotipica a stampacon una lampada a fascio lumino-so concentrato disposta in mododa illuminarla uniformemente enon abbagliare il soggetto).

• Svolgimento del test: si chiede al 54

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soggetto posto alla distanza di 3m o 5 m, procedendo dalla primariga ,di riconoscere monocular-mente, ad occhio nudo o con cor-rezione almeno tre su cinque dellelettere presenti nella riga.

• Risultati: per patente di guida delgruppo 1, in caso di visione bino-culare, è richiesta la lettura noninferiore alla II riga con l’occhiopeggiore (in tal caso con l’altroocchio dovrà essere fetta la Vriga), in caso di visione monocu-lare lettura non inferiore alla VIIIriga ; per patente di guida delgruppo 2 è richiesta la lettura noninferiore alla VIII riga con l’oc-chio migliore e della IV riga conl’altro.

2) Sensibilità al contrasto

• Materiale: tavola di sensibilità alcontrasto di Pelli-Robson o tavolaa stampa equivalente o dispositi-vo elettronico programmato etarato. La tavola deve essere messa a 3metri di distanza dal soggetto (incaso di soggetti portatori di lenticon presbiopia avanzata potrebbeessere necessaria una miglior cor-rezione con addizione di + 1.00diottria).

• Illuminazione: l’illuminazionedell’ambiente deve essere tale darendere presenti sulla tavola valo-ri di illuminamento intorno ai 300lux, con una tolleranza tra 200 e400 lux misurati come descritto alpunto 1). (Se si utilizza una tavolaa stampa è consigliabile illumi-narla con una lampada a fascioluminoso concentrato disposta inmodo da illuminare uniforme-mente tutta la tavola e non abba-gliare il soggetto).

• Svolgimento del test: l’esame va

eseguito in visione binoculare, adocchio nudo o con correzione incaso di vizio refrattivo.Una tripletta della tavola si consi-dera letta quando sono corretta-mente riconosciute due lettere sutre.

• Risultati: per le patenti del grup-po 1 si richiede di leggere almenola tripletta numero 9 corrispon-dente al valore logaritmico di1,20 che indica una soglia di con-trasto del 6% circa (0,063), per lepatenti del gruppo 2 si richiede dileggere almeno la tripletta nume-ro 11 corrispondente al valorelogaritmico 1,50 che indica unasoglia di contrasto del 3% circa(0,031).

3) Visione crepuscolare

• Materiale: tavola ottotipica astampa posta alla stessa distanzadal soggetto del punto 1) o equi-valente dispositivo elettronicoprogrammato e tarato.

• Illuminazione: l’ambiente deveessere oscurato in maniera tale dadeterminare una illuminazione di1 o 2 lux. ,con illuminamentomisurato sulla tavola compresotra 0,8 e 1,2 lux ( tale condizionesi può ottenere con una lampada aluce regolabile da 15 watt posta a4 metri dall’ottotipo).

• Svolgimento del test: l’esame vie-ne eseguito in visione binoculare;dopo un adattamento massimoalle condizioni di luce ambientalidi 10 minuti si procede alla verifi-ca dell’acuità visiva crepuscolareiniziando dalla prima riga dell’ot-totipo.

• Risultati: l’acuità visiva binocula-re deve risultare di 1/10 per lepatenti del gruppo le di almeno2/10 per le patenti del gruppo 2. 55

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4) Sensibilità all’ abbagliamento

• Materiale: tavola ottotipica postaa 3 metri o equivalente dispositi-vo elettronico programmato etarato del punto 1), due lampadeposte a 1 metro a destra e a sini-stra dal centro della tavola ottoti-pica ,con emissione luminosa da900 a 1200 lumen, tali da consen-tire una illuminazione da 400 a500 Lux (questa condizione èottenibile per esempio con duelampade fluorescenti a basso con-sumo da 20 Watt del tipo “dayli-ght”)

• Illuminazione: l’illuminazionedell’ambiente prima dell’accen-sione delle 2 lampade deve esseretale da consentire sulla tavolaottotipica un illuminamento di300 lux.

• Svolgimento del test: dopo l’ac-censione delle 2 lampade ,si chie-de al soggetto ,in visione binocu-lare, di riconoscere almeno le let-tere presenti nella prima o nellaseconda riga

• Risultati: per le patenti del grup-po 1 per il superamento dei test èrichiesta la lettura di almeno i dueterzi delle lettere presenti nellaprima riga, corrispondente a 1/10nel tempo massimo di un minuto,per le patenti del gruppo 2 èrichiesta la lettura entro lo stessotempo massimo di un minuto del-le lettere della seconda riga, corri-spondente a 2/10.

5) Tempo di recupero dopo l’abbagliamento

Materiale: tavola ottotipica a stam-pa posta alla stessa distanza dalsoggetto del punto 1) o equivalen-te dispositivo elettronico pro-grammato e tarato e una sorgente

luminosa che produca un illumi-namento di 200 lux a 20 cm quan-do è in posizione ortogonale ri-spetto al sensore del luxmetro (es.penna luminosa appropriata),

• Illuminazione: durante la fase diadattamento al buio l’ambientedeve essere oscurato mentre du-rante la lettura Io sfondo dellatavola e l’ambiente circostantedevono avere le caratteristichedescritte al punto 1),

• Svolgimento del test: il test vienecondotto monocularmente sui dueocchi con l’eventuale correzionedell’ametropia e ai fini dei giudi-zio si prende in considerazione ilrisultato migliore. Dopo adatta-mento al buio per un tempo mas-simo di un minuto, si copre unocchio e si pone la sorgente lumi-nosa a 3 cm dall’occhio controla-terale per dieci secondi, invitandoil soggetto a fissarla. Rimossa lasorgente abbagliante si riaccendo-no le luci e si chiede al soggettodi leggere istantaneamente la rigacorrispondente a 2/10 per le pa-tenti di gruppo 1 nel tempo massi-mo di un minuto e la riga dei 4/10per le patenti del gruppo 2, neltempo massimo di 30 secondi, lariga si considera letta se vengonoriconosciute il 50 % delle letterenel tempo. Se la riga relativa nonviene letta nel tempo massimoprevisto si ripete la procedura sul-l’altro occhio con le stesse moda-lità.

• Risultati: si considera l’occhioche ha raggiunto il risultatomigliore. Per le patenti di gruppo1 si richiede per il superamentodel test un tempo inferiore ai 60secondi. Per le patenti del gruppo2 è richiesto un tempo inferiore ai30 secondi. 56

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Note: Non essendo solitamentepossibile regolare il contrasto sugliottotipi retro-illuminati e a proiezio-ne e non essendo possibile con que-sti l’esame della visione crepuscola-re, si rende necessario l’utilizzazionedi un apposito ottotipo a stampa (èconsigliabile disporre di 2 o piùtavole con diverse combinazioni dilettere da alternare nell’esecuzionedei test).

Si dovrà poi agire sull’illumina-zione dell’ambiente, con un sempli-ce sistema di regolazione delle sor-genti luminose per ottenere le condi-zioni previste per ogni test ,chedovranno essere inizialmente con-trollate con l’ausilio di un luxmetroche abbia un range di misura fino a1000 Lux con una precisione di let-tura del 5%. (Considerate le ampietolleranze previste, i valori di Illu-minamento delle superfici sonoriportati in lux perché misurabili inmodo semplice con tale strumento).I test vanno condotti nell’ordine incui sono previsti, i tempi di adatta-mento indicati sono da intenderecome tempo massimo per i soggettinon in grado di raggiungere il risul-tato previsto per il superamento deltest in tempi inferiori.

Ove fosse necessaria la verificadel campo visivo in presenza di indi-cazioni anamnestiche o evidenzeobiettive che facciano sospettaremalattie progressive degli occhi, chedi per sé escludono la possibilità diuna verifica clinica con metodica dicomparazione, tale test dovrà essereeffettuato per ultimo ,successiva-mente al test di verifica del tempo direcupero dopo abbagliamento.

In tali casi, in alternativa all’uti-lizzazione della campimetria com-puterizzata con valutazione cineticao statica impostata per indagare finoalle eccentricità previste, si potrà uti-

lizzare un perimetro manuale di tipoGoldmann o un dispositivo equiva-lente,eseguendo l’esame in monocu-lare per verificare le ampiezze previ-ste dalla Normativa verso destra everso sinistra e verso l’alto e il bassoe sommando successivamente i dueemicampi tempiali destro e sinistroper ottenere le ampiezze binoculariin orizzontale previste dalla normati-va (l’esame in visione binocularecomporterebbe di eseguirlo in condi-zioni di convergenza sulla mira cen-trale di fissazione con notevoli errorinelle valutazioni inoltre nello stru-mento non è previsto un supportobinoculare per le eventuali lenti cor-rettrici necessarie per l’esame delcampo centrale negli ametropi e pre-sbiti). Per determinare l’estensionedel campo periferico si consiglianole combinazioni di mire IV /4 oppureV/3 senza lenti correttrici; per ilcampo centrale le mire Il /2 oppure I/3 con eventuali lenti correttrici.

Per un esame preliminare, in alter-nativa a un perimetro manuale ditipo Goldmann si potrà utilizzareuno strumento semplificato casistrutturato:

Cupola bianca con mentonieraregolabile e supporto per lente cor-rettrice.

Luminanza dell’interno della cu-pola uniforme su tutta la superficie .Pulsante sonoro per conferma perce-zione stimolo. Controllo dell’alli-neamento e della fissazione. Mira difissazione centrale sul centro di cur-vatura e serie di mire su 4 meridiania 180°, 90°, 45°, e 135°. Si devonoprevedere mire che indaghino inperiferia almeno ogni 10° e nei 30°centrali almeno ogni 5°.

La luminanza dello sfondo, ladimensione angolare e la luminanzadelle mire periferiche e centrali sa-ranno assimilabili a quelle del peri-

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metro di Goldmann. Per controllarel’attendibilità delle risposte presen-tare periodicamente in modo casualela mira sul meridiano verticale a 90°in alto o in basso, posizione in cuinon dovrebbe essere vista.

Svolgimento del test: per l’esecu-zione del test occorrerà spegnere leluci dell’ambiente per consentire unadattamento alle condizioni di lumi-nanza previste ,di 10 minuti.

Si consiglia di eseguire l’esame inmonoculare per determinare leampiezze verso destra e verso sini-stra, verso l’alto e il basso e somma-re poi i due emicampi tempialidestro e sinistro per ottenere leampiezze binoculari in orizzontalesecondo quanto richiesto dalla nor-mativa.

Allegato B

Indicazioni per la valutazione delprofilo di rischio per la circolazionestradale dei soggetti affetti da diabe-te mellito o epilessia e relativamodulistica certificativa per lo spe-cialista che deve essere acquisita dalmedico monocratico o dalla CML.

Certificazione di idoneità allaguida di autoveicoli per pazientiaffetti da diabete mellito

Per la valutazione del profilo dirischio da attribuire ai soggetti dia-betici in riferimento alla valutazionedi pericolosità alla guida si indivi-duano i seguenti criteri:1. potrà essere considerato come

controllo glicemico ADEGUATO,riferito esclusivamente ai giudiziodi pericolosità alla guida, un valo-re di emoglobina glicata <9.0 %,non adeguato in caso di valori>9.0 %;

2. per le valutazioni delle ipoglice-mie dovranno essere tenuti pre-senti al fine di attribuzione delgiudizio di BUONO, ACCETTA-BILE o SCARSO i seguenti para-metri valutativi:

a) valutazione anamnestica dellacapacità del soggetto di avvertirel’ipoglicemia e gestirla precoce-mente e adeguatamente;

b) presenza/assenza di ipoglicemiegravi (che richiedono l’interventodi altra persona) e ricorrenti(almeno 2 episodi) riferite negliultimi 12 mesi;

3. per formulare il giudizio sulrischio per la sicurezza alla guida,gli elementi che dovranno essereconsiderati sono:

a) per rientrare in un profilo diRischio basso:

- assenza di retinopatia- assenza di neuropatia- assenza di nefropatia- ipertensione ben controllata- assenza di ipoglicemie gravi e

ricorrenti riferite negli ultimi 12mesi

- capacità del soggetto di avvertirel’ipoglicemia e gestirla

- precocemente e adeguatamente- controllo glicemico ADEGUATO- giudizio sull’ipoglicemia BUONOb) per rientrare in un profilo di

Rischio medio:- Uso di farmaci che possono indur-

re ipoglicemie gravi- retinopatia non proliferante o pro-

liferante, se con buona conserva-zione del visus neuropatia autono-mica o sensitivo-motoria di gradolieve, se con buona conservazionedella percezione sensitiva e dellecapacità motorie, non trattata confarmaci specifici

- nefropatia se solo con microalbu-minuria o macroalbuminuria

- ipertensione se ben controllata

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- cardiopatia ischemica se ben con-trollata

- assenza di ipoglicemie gravi ericorrenti riferite negli ultimi 12mesi

- capacità del soggetto di avvertirel’ipoglicemia e gestirla precoce-mente e adeguatamente

- controllo glicemico NON ADE-GUATO

- giudizio sull’ipoglicemia ACCET-TABILEc) per rientrare in un profilo di

Rischio elevato:- retinopatia proliferante, con ridu-

zione del visus- neuropatia autonomica o sensiti-

vo-motoria grave, con perdita del-la percezione sensitiva e delle ca-pacità motorie, trattata con farma-ci specifici

- nefropatia con insufficienza renalecronica

- ipertensione non controllata,TIA/Ictus, ischemia cardiacarecente (< 1 anno) o non ben con-trollata

- ipoglicemie gravi e ricorrenti rife-rite negli ultimi 12 mesi

- incapacità del soggetto di avverti-re l’ipoglicemia e gestirla precoce-mente e adeguatamente

- controllo glicemico NON ADE-GUATO

- giudizio sull’ipoglicemia SCAR-SO

• Il Certificato diabetologico nondeve essere stato rilasciato in dataanteriore a 3 mesi.

• Per fa redazione del certificatopossono essere accettati esamistrumentali e di laboratorio effet-tuati entro l’anno con l’eccezionedella emoglobina glicata il cuireferto non deve essere superiorea 6 mesi.

DEPOSITO TITOLI DI STUDIO

Nel rispetto degli artt. 1, 2, 3, 4 del DPR n. 221/50

l’Ordine deve tenere gli albi costantemente aggiornati.

Pertanto, è fatto obbligo a tutti gli iscritti depositare pres-

so la segreteria dell’Ordine il conseguimento dei titoli di

studio: Diploma di specializzazione, Diploma di forma-

zione specifica in Medicina Generale.

Si ricorda che è possibile avvalersi dell’autocertificazio-

ne per comunicare il conseguimento dei suddetti titoli.Si

precisa inoltre che l’Ordine può provvedere alla registra-

zione dei titoli di studio soltanto a seguito di autocertifi-

cazione presentata dall’iscritto.

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CONSIGLIO DIRETTIVO:

Addis NicolaArru Alessandro Adriano S.Bellu Piero LuigiBiddau Giovanni AntonioCastiglia Paolo GiuseppinoCherchi Maria Grazia E.Delogu Pier Luigi (consigliere odontoiatra)Delpini Alberto EttoreDerosas MonicaFarina GabrieleFundoni CarlaNonnis RitaPinna Antonio (consigliere odontoiatra)Sanna NicolinoScanu Francesco PioSussarellu AgostinoVirgona Patrizia Anna

COMMISSIONE PER GLI ISCRITTI ALL’ALBO ODONTOIATRI:

Azzena Carlo Felice Bortone AntonellaDelogu Pier Luigi Destefanis LuisaPinna Antonio

COLLEGIODEI REVISORI DEI CONTI:

Bazzoni Giancarlo GiuseppeGrondona Natalia Marta C.Marchisio Leila MariaBardino Pasqualina (revisore supplente)

ELEZIONI PER IL RINNOVO DEGLI ORGANI ISTITUZIONALI

TRIENNIO 2012-2014

Nei giorni 19 - 20 - 21 novembre 2011 si sono svolte le elezioni per il rinnovo degli orga-ni istituzionali dell’Ente per il triennio 2012 - 2014. Al termine delle operazioni di scrutinio sono risultati eletti:

Il Presidente del seggio elettorale, dottor Agostino Sussarellu, ringrazia tutti i colleghiche con la loro puntuale partecipazione hanno consentito il raggiungimento, in primaconvocazione, del quorum necessario per la validità dell’Assemblea per l’elezione delConsiglio Direttivo, per la Commissione per gli iscritti all’Albo Odontoiatri e per ilCollegio dei Revisori dei Conti, evitando il ricorso ad una seconda convocazionedell’Assemblea con ripercussioni negative sotto molti profili, da quello economico aquello di immagine della categoria.

N ella Gazzetta Ufficiale dellaRepubblica Italiana n. 207 del6 settembre 2011 è stato pub-

blicato il decreto 13 giugno 2011recante “Rivalutazione delle presta-zioni economiche per infortunio sullavoro e malattia professionale condecorrenza 10 luglio 2011, in favoredei medici colpiti da malattie e dalesioni causate dall’azione dei raggix e delle sostanze radioattive”.

Il decreto è stato emanato dalMinistro del Lavoro e delle PoliticheSociali in attuazione dell’art. 5 dellalegge 10 maggio 1982, n. 251 e del-l’art. 11 del decreto legislativo 23febbraio 2000, n. 38, che prevedonorispettivamente la riliquidazione e larivalutazione annuale delle rendite infavore dei medici colpiti da malattiee lesioni causate dall’azione dei raggiX e delle sostanze radioattive.

Il decreto in esame, pertanto, fissain Euro 56.023,37 con effetto dai 1luglio 2011, la retribuzione annua daassumersi a base per la liquidazionedelle rendite di cui all’oggetto.

Ai fini di un maggior approfondi-mento della materia è possibile scari-care copia dei provvedimento suiportale della fnomceo al canale gaz-zetta ufficiale.

Proroga dell’attivitàlibero professionaleintramuraria

Sulla Gazzetta Ufficiale n. 74 del31 marzo 2011 è stato pubblicato ildecreto del Presidente del Consigliodei Ministri 25 marzo 2011 recante“Ulteriore proroga di termini relativaal Ministero della salute”.

Il decreto sopraccitato prorogal’attività libero professionale intra-muraria di cui all’art. 1, comma 2,della L. 120/07 al 31 dicembre 2011.Di fatto il provvedimento proroga diulteriori nove mesi i termini di sca-denza contenuti nella tabella 1 deldecreto-legge c.d mille proroghe –DL n. 225/10 convertito con modifi-cazioni dalla legge 26 febbraio 2011,n. 10.

L’ulteriore proroga dei termini èdeterminata dalla necessità di portarea compimento tutte le iniziative rela-tive alle modalità di esercizio dell’at-tività libero professionale intramura-ria poste a carico delle Regioni eProvince autonome, anche a seguitodell’Accordo Stato Regioni del 18novembre 2010.

Al fine di consentirne un esamepiù approfondito è possibile scarica-re copia del provvedimento sul linkgazzetta ufficiale del portale dellafnomceo.

Rivalutazione delle rendite

Medici colpiti da raggi X e sostanze radioattive fn

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SITO WEB: www.omceoss.org E-MAIL: [email protected] 67

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Interventi sulle denunceper Obiettivo Risarcimentoe Groupon

La Federazione, a seguito di mol-teplici segnalazioni pervenute sia daOrdini che da singoli medici, ha rite-nuto doveroso intervenire su duequestioni che stanno interessandol’intero ambito medico.

La prima questione concerne l’atti-vità della società Obiettivo Risar-cimento che, attraverso spot pubblici-tari trasmessi sulle reti Rai e Media-set, offre servizi medico legali asostegno di azioni giudiziarie nei con-fronti di danni alla persona eventual-mente derivanti dallo svolgimento

dell’attività sanitaria, ingenerandocosì nell’opinione pubblica una pre-sunzione di colpevolezza nei confron-ti del medico. La seconda questioneriguarda Groupon, società che, tra levarie offerte proposte, promuove l’ac-quisto di prestazioni mediche e odon-toiatriche a tariffe notevolmente infe-riori ai costi di produzione.

La Federazione si è attivata,inviando le opportune denunce, pub-blicate sul portale della FNOMCeO eche, ad ogni buon fine, alleghiamo,ai Carabinieri per la tutela della salu-te, all’Autorità Garante della Con-correnza e del Mercato, alla Rai,nonché ai Ministero della Giustizia,al CSM e al Ministero della Salute.

PER INFORMAZIONI E MODULISTICA

Per informazioni riguardanti corsi organizzati

dall’Ordine, scadenze, adempimenti connessi

alla professione e per la modulistica relativa

alle pratiche ordinistiche è possibile consultare

il sito dell’Ordine:

www.omceoss.org

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Il testo dell’audizione sul DDL“Disposizioni in materia di allean-za terapeutica, di consenso infor-

mato e di dichiarazioni anticipate ditrattamento” è stato presentato insie-me ai past President FNOMCeOAristide Paci e Aldo Pagni, il 12 otto-bre scorso, alla Commissione Igiene eSanità del Senato.

L’elaborato, basato sulle modificheapportate dalla Camera dei Deputatial testo licenziato dal Senato, si rifànaturalmente nella spirito e nel meritoal documento di Terni, con l’aggiuntadi ulteriori considerazioni relative alleproblematiche del consenso informa-to. Pubblichiamo il testo.

Audizionedel presidenteAmedeo BiancoIl presidente Amedeo Bianco è statosentito sul tema “Disposizioni inmateria di alleanza terapeutica, diconsenso informato e di dichiarazionianticipate di trattamento”.

Illustre Presidente, illustre Rela-tore, illustri Senatori,

la FNOMCeO ha ufficialmentereso al Parlamento il suo contributosulle materie oggetto del D.d.I.:Disposizioni In materia di alleanzaterapeutica, di consenso Informato edi dichiarazioni anticipate di tratta-mento in due successive audizioni

rispettivamente alla CommissioneIgiene e Sanità del Senato il 13novembre 2008 ed alla CommissioneAffari Sociali della Camera l’8 otto-bre 2009 e ringraziamo per l’ulterioreattenzione che avete inteso riservarealle nostre valutazioni.

Nel riconfermare lo spirito ed ilmerito di quelle dichiarazioni, che sirifanno al Documento di Terni appro-vato a larghissima maggioranza dalConsiglio Nazionale della FNOM-CeO, così come richiesto, Vi propo-niamo oggi alcune ulteriori conside-razioni sulle modifiche al testo legi-slativo apportate dalla Camera, assu-mendo come chiave interpretativa iprincipi di riferimento del nostroCodice Deontologico, che crediamorappresentino un punto di equilibriodei valori etici e civili caratterizzantila nostra società plurale, l’ambientedi ascolto e di incontro delle diver-sità, il laboratorio dove ogni giornocostruire e rinnovare la solidarietà trapersone, cittadini e istituzioni.

La nostra Deontologia è unacostruzione etica e civile più chesecolare, non statica né autoreferen-ziaie ma costantemente rinnovata sul-la base del diritto primario espressodalla Costituzione e dalle leggi, deivalori fondanti la moderna bioeticaed infine delle regole della buona pra-tica clinica basata sulle evidenze del-le prove di efficacia.

Da questa complessa matrice origi-nano le coordinate per un esercizio

In Commissione Sanità al Senato

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Un rapportoequo e bilanciatofra chi curae il soggetto curato

professionale posto a garanzia dellaqualità, efficacia e sicurezza dellecure, della dignità e libertà delpaziente e del medico nelle loro scelteper la tutela della salute fisica e psi-chica e della vita, per il sollievo dellesofferenze, in una relazione costante-mente proiettata a realizzare un rap-porto equo e bilanciato tra chi cura eil soggetto di cura, capace di ascoltareed offrire risposte diverse a domandediverse

Su queste fondamenta poggia quel-la posizione di garanzia dei medicoche va sempre promossa e protetta inogni relazione di cura nel rispetto deidiritti costituzionalmente sanciti delcittadini sani e malati e che assumeparticolare significato nelle DAT nonper eludere o evadere le dichiarazionianticipate ma per declinarle dal pas-sato al presente, dall’ignoto al fatto,dall’ignoto alle migliori evidenzedisponibili, per accompagnare ognu-no nella sua storia di vita, unica edirripetibile.

L’Universalità e l’Equità

Questo ruolo di garanzia non puÚriconoscersi in alcun tipo di discrimi-nazione e quindi apprezziamo lemodifiche apportate all’Art 1 ( com-ma 2) sull’universalità dei destinataried in particolare il neo comma 3 chevalorizza l’approccio palliativo nellacura delle malattie evolutive fine faseterminale.

Condividiamo altresÏ la riscritturadell’art. 5 che identifica assistenza alsoggetti in stato vegetativo o altreforme neurologiche correlate comeun livello essenziale di assistenza dicui ai DPCM 29/11/ 2001.

Il Consenso informato

11 tema del consenso Informato inrubrica del D.d.l. in esame Ë già da

tempo oggetto di articolata e puntualenormazione deontologica che tuttavianon può compiutamente surrogare,anche al sensi e per gli effetti dellalegge penale, la definizione dellanatura giuridica del trattamento medi-co, sancendo anche i confini di rile-vanza della volontà del malato e glistessi cd. requisiti di validità del con-senso (età per consentire, forma delconsenso, quantità di informazioneda ricevere ecc.).

Si ritiene che, al fine di ridurre Imargini di soggettività e di controver-tibilità inevitabilmente presenti nellesoluzioni interpretative proposte insede giurisprudenziale, la disciplina,come articolata all’interno dell’art. 2,anche alla luce delle positive modifi-che a questo apportate, esigerebbe unintervento di integrazione:a) manca anzitutto l’individuazione

del fondamento della liceità penaledell’attività sanitaria e la specifica-zione, all’interno di quest’ultima,del ruolo giuridico del consensoespresso dal malato, causa primadel contrasti giurisprudenziali inmateria di rilevanza penale delrattomedico eseguito in consapevoleassenza del consenso del paziente.Al riguardo potrebbe proporsi diqualificare il trattamento medico-chirurgico come causa di giustifi-cazione (alla pari della legittimadifesa o dello stato di necessità), lacui operatività esimente debbaessere condizionata da tre fonda-mentali requisiti: 1) che la presta-zione del medico sia destinata allatutela della salute e della vita dellapersona; 2) che essa venga eseguitanel rispetto delle leggi dell’arte e diogni regola cautelare dettata dalleevidenze tecnico scientifiche; 3)che l’atto medico sia precedutodalla acquisizione del consensoinformato del paziente. 70

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(Ad esempio: “´Ogni trattamentomedico e sanitario di carattere pre-ventivo, diagnostica, terapeutico eriabilitativa, se condotto secondoperizia, diligenza e prudenza Ësempre diretto alla tutela dellasalute e della vita della persona.Salvo i casi previsti dalla legge,ogni trattamento medico e sanita-rio è attivato previo consensoinformato, esplicito ed attuale delpaziente prestato in modo libero econsapevole”).

b) neppure si ritrova, nella disciplinain preparazione, un principio con-diviso ed atteso, ossia la introdu-zione, quale nuova causa scrimi-nante, della cd. necessità medico-chirurgica, diretta ad assicurarecopertura legale (oggi controversa)all’intervento medico a beneficiodi paziente Incapace – anche percausa transitoria – di intendere e divolere in situazioni di urgenzamedica, essendo l’ emergenza verae propria, (così come recita il com-ma 9 dell’art. 2 )già da temporiconducibile all’esilmente dellostato di necessità (ex art. 54 c.p.);

c) il disegno dl legge, inoltre, nulladice in ordine al reato che si confi-gura in caso di trattamento medico-chirurgico eseguita senza preventi-va acquisizione del consenso delmalato. Al riguardo, si potrebbeipotizzare la introduzione di ipotesidi reato contro la libertà di autode-terminazione del malato, persegui-bili a querela di parte e graduate intermini di gravità (maggiore, se ilmedico Interviene nonostante ilrifiuto del paziente, minore quandoil sanitario agisca senza acquisirel’adesione informata di quest’ulti-mo); salvo ad applicare le fattispe-cie dei delitti contro la vita e l’in-columità individuale allorché con-

seguano esiti lesivi per effetto di“cattiva” esecuzione della presta-zione da parte del medico.Questa impostazlone appare del

tutto coerente con gli orientamenticonsolidati della Cassazione in mate-ria di rilevanza giuridica e penale delconsenso informato: Cass. Sez. 9marzo 2001, Barese; Cass. Sez. 1, 29maggio 2002, Volterrani; Cass. Sez.IV, 16 gennaio 2008, n. 11335 etc,secondo i quali la commissione delfatto nell’esercizio di un’attivitàmedico chirurgica o sanitaria direttaalla tutela della salute e della vita,esclude la punibilità sempre se con-dotta secondo perizia, prudenza ediligenza e vi sia stata l’acquisizionedel consenso del paziente.

In assenza o in difetto di consenso,il trattamento medico e sanitario secondotto con perizia, diligenza e pru-denza, non diventerebbe ascrivibile aireati contro la persona ovvero lesionipersonali o omicidio ma ad altre fatti-specie di reati comunque da sanzio-nare, nell’ambito dei delitti contro lalibertà morale (violenza privata ).

È superfluo sottolineare, In tempidi devastante diffusione delle pratichedifensivistiche, il significato positivodi siffatta definizione giuridica (epenale) del consenso informato, cheperaltro nulla sottrarrebbe ai dirittialla sicurezza e al risarcimento per undanno ingiusto in capo ai cittadini nelcontenzioso civilistico e In ogni casoun profilo di colpa grave in sedepenale per reati contro la persona se iltrattamento si discosta in modo signi-ficativo dai principi di prudenza, peri-zia e diligenza.

Siamo convinti che ogni relazionedi cura disegni uno spazio di “inti-mità” nella quale la legislazione nondeve intervenire in modo rigido e pre-scrittivo, ma limitarsi a definirne i

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confini etici e civili condivisi da tuttala comunità (diritto mite), lasciandospazio alle libertà ed alle responsabi-lità dl chi cura e di chi è curato.

La moderna deontologia medicarappresenta l’espressione più alta diquei valori che, nella tutela dell’auto-nomia dell’atto medico, si propongo-no di tutelare la libertà di scelta deicittadini ed in questo senso è nienteaffatto paradossale affermare che l’o-biezione di scienza e coscienza previ-sta dall’art. 22 del Codice garantiscetutte le libertà in campo, alla luce diun No all’eutanasia, un No a tratta-menti futili e sproporzionati, un Noall’abbandono dei più fragili ed inve-ce un 51 all’autonomia del paziente eun Si alla autonomia del medico peruna alleanza terapeutica quale unicoluogo, tempo e strumento idoneo adare risposte proporzionate, condivi-se e legittime. (etica forte).

Queste osservazioni hanno unavalenza meramente pratica e non pas-siamo non sottolineare come le modi-fiche apportate ai comma 4 e comma5 dell’art. 3, volendo queste definire,in un contesto giuridico, situazionipatologiche e/o entità nosologiche diincerta valutazione clinico-strumen-tale, creino di fatto corto circuitiorganizzativi e assistenziali, fonte diincertezze e, temiamo, di probabilicontenziosi in sede civile e penale.

Al riguardo sottolineiamo come lestrutture e le moderne tecnologie ido-nee (ad es. la risonanza magneticafunzionale) abbiano una limitata edisomogenea distribuzione territoria-le e che, ad evidenze scientifichedisponibili, sono gravate da alti tassidi falsi positivi e falsi negativi.Crediamo dunque opportuno rivisita-re questi due commi ci permettiamodi ricordare che numerose sentenzedella Corte Costituzionale, a comin-

ciare da quelle n. 338 e n. 282 del2002 a vario titolo riprese in quellepiù recenti n. 438/2008 e n. 151/2009ribadiscono un orientamento costanteche possiamo riassumere con passioriginali a partire dall’ultima secondola quale: “[...] In piena linea ed insevera slntonla con la costante giuri-sprudenza costituzionale io qualetestualmente e ripetutamente hadenunciato i limiti di discrezionalitàlegislativa sulle acquisizioni scientifi-che e sperimentali sulle quali si fondal’arte medica (n.151/2009) [...]Sicché, in materia di pratica terapeu-tica, la regola di fondo risiede pursempre ed insostitulbilmente nell’au-tonomia e nella responsabilità delmedico che, con il consenso delpaziente, opera le necessarie scelteprofessionali” (n. 338/2002).

La “vincolatività “delle DAT: il ruolo del medico

“Il medico deve intervenire, Inscienza e coscienza, nei confronti del-la persona Incapace, nel rispetto del-la dignità della persona e della qua-lità della vita, evitando ogni accani-mento terapeutico, tenendo contodelle precedenti volontà del paziente(...T.) (art. 35 del C.D.M. ).

“[...] Il medico, se il paziente non èin grado di esprimere la propriavolontà, deve tenere conto nelle pro-prie scelte dl quanto precedentementemanifestato dallo stesso in modo certoe documentato” ( art 38 del C.D.M.).

In questi due passaggi deontologi-ci, a nostro giudizio in totale sintoniacon l’art. 32 della Costituzione e del-l’art. 9 della Convenzione di Oviedo,recepita nel nostro ordinamento conL. n. 145 del 28 marzo 2001, si affer-ma che il medico deve tenere contodelle precedenti volontà, intervenen-do in scienza e coscienza. 72

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A nostro parere, in queste partico-lari ed eccezionali condizioni, ilbilanciamento delle autonomie e del-le connesse responsabilità non puònon esaltare la posizione di garanziadel medico curante che, in accordocon il fiduciario se nominato e i fami-liari, chiamati ad tutelare, in unacompiuta alleanza terapeutica, ilmigliore interesse della personaattualmente incapace, può disattende-re, in tutto o in parte, le dichiarazionianticipate di trattamento qualora sus-sistano motivate e documentabili pos-sibilità, non prevedibili all’atto delladichiarazione, di poter diversamenteconseguire ulteriori benefici per lapersona assistita.

Questi benefici vanno semprecommisurati, nel tempo e negli obiet-tivi, agii orientamenti precedente-mente espressi e al rispetto delladignità della persona e tali decisionivanno puntualmente esplicitate eriportate nella documentazione cli-nica. .

Al riguardo riportiamo uno stralciodella citata sentenza n. 282/2002:“[...] La pratica terapeutica si pone,come già si Ë accennato, all’incrociofra due diritti fondamentali della per-sona malata: quello ad essere curatoefficacemente, secondo i canoni dellascienza e detrarle medico; e quelload essere rispettato come persona, eIn particolare nella propria integritàfisica e psichica, diritto questo chel’art. 32, comma 2, seconda periodo,Così pone come limite lnvalicabileanche ai trattamenti sanitari che pos-sono essere imposti per legge comeobbligatori a tutela della salute pub-blica. Questi diritti, e il confine fra imedesimi, devono sempre essererispettati, e a presidiarne l’osservan-za in concreto valgono gli ordinaririmedi apprestati dall’ordinamento,

nonché i poteri di vigilanza sull’os-servanza delle regole di deontologiaprofessionale, attribuiti agli organidella professione.

Salvo che entrino in gioco altridiritti o doveri costituzionali, non è,di norma, il legislatore a poter stabi-lire direttamente e specificamentequali siano le pratiche terapeuticheammesse, con quali limiti e a qualicondizioni. Poiché la pratica dell’ar-te medica si fonda sulle acquisizioniscientifiche e sperimentali, che sonoIn continua evoluzione, la regola difondo in questa materia è costituitadalla autonomia e dalla responsabi-lità del medico che, sempre con ilconsenso del paziente, opera le scelteprofessionali basandosi sullo statodelle conoscenze a disposizione.

Autonomia del medico nelle suescelte professionali e obbligo di tenerconta dello stato delle evidenze scien-tifiche e sperimentali, sotto la propriaresponsabilità, configurano dunqueun altro punto di incrocio del princìpidi questa materia.

A questi principi si riconduceanche il codice di deontologia medi-ca (3 ottobre 1998), che l’organismonazionale rappresentativo della pro-fessione medica si è dato come “cor-pus di regole di autodisciplina prede-terminante alla professione, vinco-lanti per gli iscritti all’Ordine che aquelle norme devono quindi adegua-re la loro condotta professionale.[...]”.

Con tale autorevole conforto rite-niamo dunque che la pratica medicae la riflessione tecnica e deontologicache la sorregge e Indirizza, possanogarantire l’individuazione più appro-priata e consapevole delle connota-zioni e dell’essenza dell’atto, o trat-tamento, sanitario; sicché, in questoambito, come in quelli similari, il

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diritto dovrebbe più prudentementerendersi mutuatario delle valutazionie delle conclusioni generalmente con-divise all’interno della comunitàscientifica.

Illustre presidente, illustre relatore,illustri senatori, siamo a Vostra dispo-sizione per ogni ulteriore chiarimentoritenuto utile al vostro difficile com-pito dal quale ci auguriamo possanascere un’offerta ai cittadini, alleistituzioni, alla nostra comunità pro-fessionale, di ragioni e luoghi diincontro, di dialogo, nello sforzo diunire e non dividere.

Nel nostro Paese, nella sua storia enelle sue tradizioni civili e religioseche solennemente ricordiamo e cele-briamo nella ricorrenza dei 150 annidi Unità Nazionale, ci sono energie erisorse straordinarie di prossimità,tolleranza, solidarietà e libertà e tuttoquesto patrimonio in più occasioni èstato investito per superare passaggidifficili della nostra storia civile esociale; oggi quelle ricchezze vannonuovamente messe in campo, in ungrande sforzo di concordia e tolleran-za etica e civile.

Amedeo Bianco

Criteri e modalitàdi diffusionedei defibrillatoriautomatici

Nella Gazzetta Ufficiale dellaRepubblica Italiana n. 129 del 6 giu-gno 2011 è stato pubblicato il decreto18 marzo 2011 “Determinazione deicriteri e delle modalità di diffusionedei defibrillatori automatici esterni dicui all’articolo 2, comma 46, dellalegge n. 1911 2009”.

II decreto è stato emanato dalMinistro della Salute di concerto conil Ministro dell’Economia e delleFinanze ai sensi dell’art. 2, comma46, della legge 192109 che disponeche “È autorizzata la spesa di 4milioni di euro per l’anno 2010 e di 2milioni di euro per ciascuno deglianni 2011 e 2012 finalizzata alla dif-fusione di defibrillatori semiautoma-tici e automatici esterni”. Il decretostabilisce i criteri e le modalità perdotare di defibrillatori luoghi, strut-ture e mezzi di trasporto, entro illimite di spesa previsto dai commasopraccitato.

Scopo del provvedimento è quindiquello di diffondere in modo capilla-re l’uso dei defibrillatori semiauto-matici esterni sul territorio nazionaleperché possano essere utilizzatianche dal personale non sanitario,opportunamente formato, nella con-vinzione che l’utilizzo di tale appa-recchiatura possa prevenire o quantomeno ridurre il numero di morti perarresto cardiocircolatorio.

L’art. 2, comma 1, del decretodispone che le Regioni predispongo-no, nei limiti delle risorse previstedall’art. 2, comma 46, della legge 23dicembre 2009, n. 191, programmiper la diffusione dei defibrillatorisemiautomatici esterni in base alleindicazioni contenute nel documentoapprovato con l’accordo Stato-Regioni del 27 febbraio 2003 recante«Linee guida per il rilascio dell’auto-rizzazione all’utilizzo extraospeda-liero dei defibrillatori semiautomati-ci», nonché agli ulteriori criteri emodalità indicati nell’allegato A aldecreto.

Con riferimento alla attività for-mativa l’allegato A al decreto preve-de che le Regioni e le ProvinceAutonome di Trento e Bolzano,anche avvalendosi delle proprie

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organizzazioni dell’emergenza terri-toriale 118, provvedono a disciplina-re l’erogazione dei corsi di formazio-ne e di addestramento in SupportoVitale di Base – Defibrillazione(Basic Life Support – Defibrillation)per i soccorritori non medici e a defi-nire i programmi di formazione,aggiornamento e verifica, le modalitàdi certificazione ed i criteri di accre-ditamento dei centri di formazione.

In particolare si evidenzia che l’al-legato A stabilisce che le Regioni e leProvince Autonome di Trento e diBolzano, al fine di rendere uniformile modalità di erogazione ed il livel-lo di formazione dei corsi, affidano laloro realizzazione alle centrali opera-tive del sistema di emergenza 118 edai centri di formazione accreditati dialtre strutture del Servizio SanitarioRegionale, delle Università, degliOrdini professionali sanitari, delleorganizzazioni medico-scientifichedi rilevanza nazionale, della CroceRossa Italiana e delle Associazioni divolontariato nazionali e regionalioperanti in ambito sanitario, degliEnti pubblici che hanno come fine

istituzionale la sicurezza dei cittadi-no, nonché di altri soggetti pubblici eprivati operanti in ambito sanitarioche dispongono di un’adeguata strut-tura di formazione.

Al fine di consentirne un esamepiù approfondito è possibile scarica-re copia del decreto indicato inoggetto al link gazzetta ufficiale delportale della fnomceo.

Piano teapeuticoper antipsicoticiatipici

L’AIFA ha preso in esame larichiesta, formulata dalla FNOMCeOdi una sospensione, anche tempora-nea, dell’obbligatorietà del Pianoterapeutico per la dispensazione deifarmaci antipsicotici di nuova gene-razione, dando mandato al Gruppo diLavoro Scienze Neurologiche divalutar l’ipotesi, “pur in considera-zione delle problematiche di sosteni-bilità del sistema già emerse in sededi Commissioni”.

VARIAZIONE DI INDIRIZZO

Tutti gli iscritti, ai sensi degli artt. 1, 2, 3 del DPR n. 221/50,sono pregati di comunicare per iscritto alla segreteriadell’Ordine l’eventuale variazione di residenza.Si comunica che nei casi previsti dalla normativa è possibi-le eleggere un domicilio speciale ai fini del recapito della cor-rispondenza dell’Ordine e degli altri vari enti (Enpam,FNOMCeO, Equitalia Sardegna Spa, Equitalia Esatri Spa).Si ricorda agli iscritti che la comunicazione della variazionedi indirizzo (residenza o domicilio speciale) all’Ordine è unobbligo previsto dalla legge, la violazione del quale compor-ta disguidi non soltanto all’ Ente ma anche e in particolareagli interessati.

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Diversità di vedutecon gli Ordini.La professioneequiparataa un’attivitàcommerciale

Antonio Catricalà*, all’epocapresidente dell’Agcom, ha rila-sciato un’intervista sul ruolo

degli Ordini sulla pubblicità sanitariae sulla posizione della CAONazionale. Catricalà sostiene chenon è l’Ordine che deve giudicare lapubblicità degli iscritti ma l’Antitruste afferma inoltre gli Ordini vannoprofondamente riformati.

Che le vedute tra Ordine edAntitrust sull’esercizio professionalefossero diverse non è certo una noti-zia che viene confermata dall’inter-vista pubblicata sul Giornale del-l’Odontoiatra “Il Dentale” di Settem-bre. Una visione che equipara la pro-fessione odontoiatrica (come le altreprofessioni) al pari di un’attivitàcommerciale.

“La nostra visione – spiega il pre-sidente dell’Agcom Antonio Ca-tricalà – non è una stranezza ma vie-ne direttamente dalle norme e dallospirito del Trattato europeo: l’attivitàprofessionale viene considerata atti-vità imprenditoriale. Ne deriva che cideve essere libertà di tariffa e di pub-blicità. Non vedo come questo possadanneggiare i pazienti: piuttosto neamplifica la libertà di scelta. Peraltropensare che un’attività imprendito-riale di per sé danneggi la clientelaequivale a demonizzare le imprese.Seguendo questo ragionamento undentista dovrebbe temere di andare alristorante o di comprarsi una barca.

È la qualità della prestazione,medica o commerciale, a garantire ilcittadino”. Sono molti gli argomenti

trattati nell’intervista a partire dallapubblicità; il presidente dell’Autoritàgarante della concorrenza e del mer-cato ricorda come la legge preveda ilcontrollo da parte dell’Ordine expost, mentre, dice, alcuni Ordini lainterpretano in modo restrittivo. PerCatricalà l’Ordine invece di aprire unprocedimento disciplinare nei con-fronti dell’iscritto dovrebbe denun-ciarlo all’Antitrust. “Sapremo deci-dere in scienza e coscienza se il mes-saggio pubblicitario inganna ipazienti”, dice.

Per quanto riguarda la battagliacontro le tariffe basse Catricalà lagiudica di retroguardia e dice ai sin-goli dentisti che l’Authority è vicinaai professionisti che vogliono accet-tare la sfida della concorrenza. E poiaggiunge: “Chi stabilisce la tariffa diriferimento: una associazione deiconsumatori o i dentisti stessi?”

Infine il parere del presidenteAgcom sugli Ordini è decisamentechiaro. “Gli Ordini tutti – si leggenell’intervista – vanno profondamen-te riformati. Così come sono struttu-rati sono una garanzia per gli iscritti,non per gli utenti. Occorre che siaprano alla società civile, includendonei loro organi di rappresentanza leassociazioni dei consumatori. Diver-samente verranno sempre considera-ti, a torto o a ragione, i difensori dellecaste”.

*Il dottor Catricalà è stato nominato succes-sivamente sottosegretario alla Presidenzadel Consiglio dei ministri.

Un’intervista al presidente dell’AGCOM


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Gli Ordini nonsi stancherannodi combatterela deriva“imprenditoriale”che si vuoleattribuirealla professione

Ancora una volta l’Antitrust tra-mite il suo Presidente Catri-calà, in un momento così lace-

rante che sta vivendo il Paese, non hatrovato di meglio che attaccare gliOrdini attraverso lo stucchevolemessaggio del loro ruolo corporativodi estremi difensori della “casta”.

Il presidente dell’Antitrust, quindi,ancora una volta bacchetta gli Ordiniperché si ostinano ad evidenziare ipericoli della pubblicità selvaggia incampo sanitario rivendicando l’e-sclusività della competenza del-l’Antitrust ad intervenire soltanto see quando questa pubblicità assumes-se le caratteristiche dell’ingannevo-lezza.

Di fatto, dopo che il danno è fatto.Un’ amara considerazione: a quan-

do soddisfatti o rimborsati?La normativa vigente al riguardo,

vedi in particolare l’art. 2 della legge248/06, sembra non dare riscontro aquest’ impostazione considerato cheattribuisce agli Ordini il compito diverificare veridicità e trasparenza deimessaggi pubblicitari.

Non ci stancheremo di combatterequesta deriva “imprenditoriale” che atutti i costi vuole parificare medicie/o odontoiatri a venditori di macchi-nette, commercianti e a fornitori diservizi.

Chiunque abbia un minimo diragionevolezza comprende che unavisita medica o odontoiatrica nonpuò essere parificata ad un acquistodi beni di consumo o alla fornitura diun servizio.

Il problema sta, inoltre, pericolo-samente degenerando se si pensa cheattraverso i mezzi elettronici ormai sioffrono pacchetti low-cost concer-nenti visite mediche od odontoiatri-che a prezzi scontatissimi senzaovviamente offrire al cittadino nessu-na reale possibilità di comprenderecosa sta “acquistando” e soprattuttose queste visite siano realmentenecessarie alla salute e siano stateoggetto di una seria prescrizionemedica.

Perfino il presidente Catricalà,bontà sua, riconosce in un’ intervistaapparsa oggi, che offrire prezzi scon-tati fino all’80% non può che signifi-care o una “truffaldina” gonfiaturadei prezzi base (occorrerebbe da unpunto di vista deontologico parlare dionorari) o peggio l’offerta di una pre-stazione indecorosa non in linea conle più elementari norme sanitarie eigieniche.

Il vero motivo di questa imposta-zione dell’Antitrust emerge forseinvolontariamente dalle parole dellostesso presidente Catricalà quandosostiene che gli Ordini andrebberocompletamente riformati per renderli“al passo con i tempi” aprendone allapartecipazione ai rappresentanti deiconsumatori e di quant’altri volesse-ro occuparsi di deontologia profes-sionale.

Gli Ordini sono dunque visti comel’ultimo baluardo di una filosofia cheprivilegia l’etica e la deontologia nelcampo delle attività di cura che non

La posizione della Federazione

Renzo: “Tutela e baluardo contro la pubblicità selvaggia”

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potranno mai essere ricondotte soload una logica di mera ricerca del pro-fitto dimenticando che lo scopo verodella nostra attività è quella di curareun uomo e non di trattare affari com-merciali.

Comportamenti scorretti addebita-bili a singoli professionisti, rappre-sentano, appunto, responsabilità sin-gole e soggettive che non possonosuffragare accuse generalizzate, mavanno anticipate , prevenute e, seaccertate, sanzionate.

Continueremo, pertanto, a soste-nere questa impostazione che non èuna battaglia di retroguardia macostituisce, invece, un ponte verso ilfuturo di una vera assistenza sanitariache attraverso il necessario adegua-mento ai tempi non può che basarsisu principi deontologici millenari dicui il Presidente Catricalà non sem-bra il migliore esegeta.

La proposta di riforma degliOrdini delle professioni sanitarie cheha già superato importanti passaggiparlamentari costituisce la dimostra-zione più evidente che è possibile

rilanciare e riformare il ruolo degliOrdini senza distruggere il patrimo-nio etico delle professioni sanitarieche contribuiscono, mi sembra diffi-cile negarlo, a rendere l’assistenzasanitaria italiana una fra le miglioridel mondo nonostante attacchi cheappaiono sempre più sgangherati.

Ps. In primo luogo nell’interesse ea tutela della salute del cittadino e,quindi, perché dovrebbe rappresenta-re, dal punto di vista dell’autorità, unfenomeno distorsivo del mercato, sirimane nell’attesa dell’assicuratointervento del presidente Catricalàvolto a contrastare il gravissimo etutto italico esercizio abusivo dellaprofessione odontoiatrica; atto ille-gale, posto in essere da migliaia disoggetti non abilitati, i cui dati sonostati riportati nel “libro bianco” didenuncia consegnato da tempoall’autorità per la concorrenza ed ilmercato.

Giuseppe RenzoPresidente Nazionale

Albi Odontoiatri

PER INFORMAZIONI E MODULISTICA

Per informazioni riguardanti corsi organizzati

dall’Ordine, scadenze, adempimenti connessi alla

professione e per la modulistica relativa alle prati-

che ordinistiche è possibile consultare il sito

dell’Ordine:

"http://www.omceoss.org"

www.omceoss.org

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Il costo èinteramentea caricodell’Ordine di Sassari

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I l Decreto legge 29/ 11/ 2008 n.185 convertito nella legge ordina-ria n. 2 del 28.01.2009 prevede

che “i professionisti iscritti ad unAlbo si dotino obbligatoriamente diuna casella di Posta Elettronica Cer-tificata. Gli iscritti a Ordini dovrannodotarsi di questo strumento entro unanno dall’entrata in vigore del decre-to, dandone comunicazione rispetti-vamente all’albo di appartenenza”.

La posta elettronica certificata(P.E.C.) consente di inviare e riceve-re documentazione elettronica conun elevato livello di sicurezza e didare valore legale al processo di tra-smissione dei messaggi nel rispettodella normativa vigente.

Il Consiglio Direttivo dell’Ordinedei Medici Chirurghi e Odontoiatridella provincia di Sassari ha pertantodeliberato, per agevolare gli iscritti,di stipulare con una delle due societàindicate dalla FNOMCeO – laPOSTECOM – una convenzione perfornire la casella di posta elettronicacertificata a tutti gli iscritti all’Or-dine.

Per ciascun iscritto è a disposizio-ne, sin dal mese di luglio 2010, negliuffici dell’Ordine una busta ciecapersonalizzata contenente l’indirizzo

della personale casella P.E.C. e lemodalità per procedere all’attivazio-ne dalla stessa.

Il costo della casella P.EC. per treanni dal momento dell’attivazione èinteramente a carico dell’Ordine deiMedici Chirurghi e Odontoiatri dellaprovincia di Sassari.

L’iscritto deve limitarsi a ritirarepresso gli uffici dell’Ordine la bustacieca e provvedere autonomamenteall’attivazione seguendo le istruzionicontenute nella stessa.

Nonostante i ripetuti avvisi, pub-blicati sul sito dell’Ordine e su que-sto bollettino, è state ritirato unnumero limitato di PEC.

Ricordiamo che l’attivazione di unindirizzo di posta elettronica certifi-cata è un obbligo per i professionistiiscritti agli Ordini professionali.

Invitiamo chi non avesse già prov-veduto di provvedere al più presto.

L’attivazione è obbligatoria

Per tre anni gratuita la casella di posta elettronica certificata

[email protected]

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Tre seminaricon lezioniteorichee pratiche

La F.I.S.A, I.C.M.A.R.T e ilG.S.A.T.N. Gruppo di Studiosull’Agopuntura e le Terapie

Naturali e la Scuola medica di ago-puntura auricolare Internationalmedical school of auricular Acupun-cture che ha per Responsabile didat-tico Giancarlo Bazzoni ha organizza-to un corso di agopuntura auricolarein terapia antalgica.

Il corso avrà luogo a Sassari eOristano.

I docenti sono: Giancarlo Bazzoni,medico esperto in agopuntura, do-cente all’Università di Brescia; Ma-nuela Cormio, medico esperto inagopuntura, specialista in anestesio-logia e terapia del dolore.

Anche nel nostro paese, similmen-te a quanto accade nella maggiorparte dei paesi più sviluppati,l’agopuntura sempre più frequente-mente viene utilizzata nella terapiadel dolore.

La F.I.S.A. (Federazione Italianadelle Società di Agopuntura) fa partedelle associazioni medico scientifi-che inserite nell’IMPACT (interdi-

sciplinary multitask pa in cooperati-ve tutorial).

È seguendo questa linea cheGSATN (Scuola Medica di Ago-puntura Auricolare) ha attivato anchein Sardegna il Corso di agopunturaauricolare in terapia antalgica.

Il corso si articola in 3 seminariper un totale di 38 ore di lezione teo-rico pratiche per saper applicare nellapropria pratica clinica l’agopunturaauricolare nella terapia del dolore a-cuto e cronico. I docenti proporrannoun innovativo approccio terapeutico,risultato di un’esperienza clinica sumigliaia di pazienti.

Questo originale modello diagno-stico-terapeutico, permette di rag-giungere risultati estremamente sod-disfacenti nel trattamento delle di-verse forme di dolore anche moltocomplesse.

Il corso è riservato ai medici e agliodontoiatri.

Per informazioni e iscrizioni: [email protected]

www.masterauricoloterapia.ittel. 3420329833

A Sassari e Oristano

Corso di agopuntura auricolarein terapia antalgica

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D a ottobre scorso si sta svolgen-do in Sardegna un corso intro-duttivo sull’ipnosi, che ha l’o-

biettivo di offrire un’informazionescientifica altamente qualificata sulleevidenze neurobiolgiche e le applica-zioni cliniche di una branca medicatroppo spesso oggetto di pregiudizi efalse credenze.

Il corso, organizzato dalla sedesarda della Società Italiana di Ipnosi(SII), affiliata alla Società Europeaed a quella Internazionale di Ipnosi(ESH ed ISH) col patrocinio deiquattro Ordini dei Medici sardi edell’Associazione Unitaria PsicologiItaliani, è per questo motivo aperto aprofessionisti di area sanitaria e psi-cosociale (medici, odontoiatri, psico-logi, psicoterapeuti, infermieri, oste-triche, fisioterapisti, pedagogisti,educatori, assistenti sociali). Si arti-cola in sei moduli formativi, frequen-tabili singolarmente o in blocco, chesi svolgono presso le sale degliOrdini dei Medici di Cagliari, Sas-sari, Nuoro ed Oristano, in un percor-so itinerante.

L’apprezzata apertura ha avutoluogo a Sassari con Giuseppe Ducci,direttore dell’SPDC del San FilippoNeri di Roma e docente alla Uni-versità della Sapienza, che ha affa-scinato i numerosi presenti spiegan-do le basi neurofisiologiche dell’i-pnosi ed i meccanismi attraverso cuiessa è terapeutica. Ha fatto seguito aCagliari Camillo Loriedo, attualmen-

te presidente della Società Inter-nazionale di Ipnosi oltre che di quellaitaliana. Loriedo, docente di psichia-tria alla Sapienza e direttore delDipartimento per i Disturbi Ali-mentari del Policlinico di Roma, haaffrontato il percorso evolutivo cheha portato da un’ipnosi fondata su unapproccio direttivo e autoritario adopera di un terapeuta che apparivaonnipotente ad una concezione dellatrance come fenomeno naturale, cheil terapeuta si limita ad elicitare, alfine di attivare dei processi di flessi-bilità ideativa, nuove associazioni edapertura all’utilizzo delle risorsebloccate del paziente.

Sarà poi la volta di Wilma Sponti,che ad Oristano parlerà di crisi adole-scenziali ed ipnosi.

Il nuovo anno accoglierà con orgo-glio e volutamente nel cuore dellaSardegna, a Nuoro, Consuelo Casula,sarda, divenuta riferimento interna-zionale in ambito ipnotico e recente-mente nominata President Elect dellaSocietà Europea di Ipnosi (ESH), cheaffronterà il tema “Ipnosi e resilien-za”.

Il termine resilienza, mutuato dallafisica, indica la capacità dei materialidi resistere ad urti improvvisi senzaspezzarsi.

Casula spiegherà quindi come sipuò stimolare la resilienza in se stessie nei pazienti, affrontando anche iltema della relazione col pazientesecondo l’approccio ericksoniano. 81

Possonopartecipareprofessionistidi areasanitariae psicosociale

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neCorso itinerante in Sardegna

Ipnosi: evidenze neurobiologichee applicazioni cliniche

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Il corso proseguirà in febbraio aSassari con Camillo Valerio, medicoe giornalista pubblicista, e con leapplicazioni cliniche dell’ipnosi, di-mostrando come essa sia un validosupporto nella gestione di varie pato-logie di ambito internistico, maanche preziosa risorsa in contesti chi-rurgici, anestesiologici e psicotera-peutici.

Finale a Cagliari in marzo, conGiuseppe De Benedittis, neurochi-rurgo, anestesista e psichiatra, diret-tore del Centro Interdipartimentale

per lo Studio e la Terapia del Dolore(CSTD) dell’Università di Milano,vincitore per le sue ricerche speri-mentali sull’ipnosi del premio inter-nazionale Ernest R. Hilgard Awardfor Scientific Excellence, che affron-terà il tema dei meccanismi neuropsi-cobiologici dell’analgesia ipnotica edelle strategie e tecniche ipnoticheper il sollievo del dolore.

Ulteriori informazioni sul sitowww.ipnosisardegna.it

Lucia LatteSocietà Italiana di Ipnosi

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RICHIESTA CERTIFICATI

Si ricorda che, per il rispetto delle norme sulla pri-vacy, l’Ordine rilascia i certificati di iscrizione solo aldiretto interessato, oppure a persona che sia fornitadi specifica delega scritta e correlata da un docu-mento di identità proprio dell’iscritto.Gli iscritti sono pertanto invitati a collaborare, evitan-do lamentele agli sportelli in quanto il personaleamministrativo si limita ad attenersi ai dettami delCodice sulla privacy.

Si ricorda, inoltre, che gli iscritti si possono avvaleredella possibilità di autocertificare i dati relativi all’i-scrizione.Tale autocertificazione deve contenere i dati ana-grafici, l’albo di appartenenza, il numero d’ordine,l’anzianità di iscrizione e l’assenza di procedimentidisciplinari.Si precisa che qualsiasi ente pubblico è obbligato adaccettare l’autocertificazione.

La sezione provinciale del-l’AMMI (Associazione MogliMedici Italiani) ha ormai com-

piuto, e superato, i 30 anni dalla suanascita, risalente al 1980 (mentre alivello nazionale le prime sezionirisalgono al 1970).

L’attuale direttivo, in carica per iltriennio 2009-2012, è presieduto daPasquita Fois Pelizzo.

“La nostra associazione – ciricorda la presidente – è statutaria-mente organizzata come “no-pro-fit”, da sempre persegue, in collabo-razione con la classe medica, inizia-tive di vario genere mirate alla edu-cazione e prevenzione sanitaria,alcune prefissate annualmente dal

direttivo nazionale come conferenzescientifiche su importanti e attualitematiche sanitarie, ed altre esclusi-vamente locali, soprattutto a scopobenefico e pertanto indirizzate aquei settori del tessuto socio-sanita-rio della nostra città che più necessi-tano di aiuto”

L’AMMI ha inteso festeggiarequesto importante traguardo in con-comitanza della conferenza sul temanazionale dello scorso 2010, tenutanella splendida cornice di “VillaMimosa”, dal titolo “Curare l’am-biente per curare la salute”. La con-ferenza, moderata dal presidentedell’Ordine di Sassari AgostinoSussarellu, ha visto come relatori

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In occasionedell’anniversariouna conferenzasul tema“Curarel’ambiente per

curare la salute”so

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leL’AMMI ha più di 30 anni

L’attività della sezione di Sassari dell’Associazione mogli dei medici

Alessandro Arru, Monica Spanedda, Pasquita Fois e AgostinoSussarellu

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Alessandro Arru, delegato all’am-biente per l’Ordine dei Medici diSassari, e Monica Spanedda, asses-sore alle politiche ambientali delComune di Sassari. Grande è statol’interesse per l’argomento da partedel numeroso e attento pubblicopresente, che ha generato in conclu-sione un ampio e partecipato dibat-tito.

“Il nostro motto è “Unite perUnire”, e ci ricorda ancora la presi-dente Pasquita Fois Pelizzo e inostri programmi si basano sullacondivisione di precisi obiettiviindirizzati in particolare o a diffon-dere una più completa educazionesanitaria soprattutto nell’ambito del-la prevenzione”.

L’AMMI nell’occasione del suotrentennale ha voluto inoltre donareun elettrocardiografo pluricanale alSevizio “Stroke-Unit” dell’Ospe-dale Civile di Sassari, mentre tra leiniziative precedenti segnaliamo laraccolta di fondi destinati a contri-buire all’acquisto di un CentroMobile Neonatale, unico in Sar-degna, destinato esclusivamente apazienti pediatrici.

Ricordiamo anche che da ben 15anni l’AMMI cura la realizzazionedel “Giardino della Solidarietà”, chesi tiene normalmente il 2 di giugnopresso i giardini pubblici di viaTavolara, e che dà occasione a deci-ne di Associazioni di volontariato(circa 60 nell’ultima edizione) diproporsi alla cittadinanza a scopo diautofinanziamento.

Ultimo dato, ma certo non menoimportante: al recente CongressoNazionale di Brescia è nata“AMMI-Ricerca” a sostegno della“Medicina di genere” (nuova brancadella medicina e farmacologia chetiene conto delle diverse realtà bio-logiche che differenziano uomo,donna, bambino, razze e disabilità),con il plauso dei ministeri dellaSalute e della Pubblica Istruzione,della presidenza del Senato e dellaCamera, e ovviamente della Com-missione Interparlamentare per laMedicina Genere.

È stato in quest’ambito banditoun concorso nazionale con un pre-mio di 10.000 curo per il progetto diricerca più significativo sull’argo-mento.

La conferenza dell’Associazione mogli dei medici

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Medagliein atleticaleggerae oronel ciclismomountain bike

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S i sono svolti a Las Palmas delleIsole Canarie i Giochi Mondialidella Medicina e della Sanità.

Dal 2 al 9 luglio ha avuto luogo la 32°edizione che si è aperta con un con-gresso mondiale di medicina dellosport ed è continuata con lo svolgi-

mento di diverse gare sportive allequali hanno partecipato tutti gli opera-tori della sfera sanitaria mondiale. Trai partecipanti il dottor. GianfrancoNieddu, medico dentista, di Oschiri, ildottor Mario Vacca, medico ortopedi-co di Sorso che da diversi anni prendeparte con successo a questo importan-te evento.

I due medici hanno rappresentatodegnamente l’Ordine Provinciale deiMedici e Odontoiatri di Sassari(e anche quello Regionale in quanto

quest’anno alle Canarie erano presso-ché gli unici sardi) vincendo ben cin-que medaglie.

In atletica leggera, Mario Vacca, haavuto un avvio non esaltante nel saltoin lungo con il 4° posto.

Lo scorso anno in Croazia vinse lamedaglia d’oro sia nelsalto in lungo che nelpentathlon stabilendoperaltro il suo record divittorie conquistando bensette medaglie nelle variespecialità.

Il giorno seguente si èaggiudicato la medagliadi bronzo nei 400 metripiani.

Gianfranco Nieddu siè cimentato per la primavolta e con successo nellacorsa ciclistica di moun-tain bike vincendo lamedaglia d’oro allo

sprint finale di una gara in circuito ster-rato con non poche difficoltà.

Nei giorni successivi è ancora MarioVacca è stato protagonista nelle altregare di atletica leggera conquistando lamedaglia d’argento nel salto in alto eancora altri due bronzi nel pentathlon enei metri 800.

Il sipario dei Giochi alle IsoleCanarie si è chiuso con l’annunciodelle candidatura della Turchia ad ospi-tare i prossimi Mondiali Sanitari del2012 ad Istanbul.

Due protagonisti alle isole Canarie

Mario Vacca e Gianfranco Nieddu ai Giochi Mondiali della medicina

Mario Vacca e Gianfranco Nieddu sul podioai Giochi Mondiali della medicina.

ELENCO DEI MEDICI DISPONIBILI AD EFFETTUARE SOSTITUZIONIDI ASSISTENZA PRIMARIA E DI PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA ANNO 2011

Il Presidente e il Consiglio Direttivodell’Ordine dei Medici Chirurghi

e degli Odontoiatri della provinciadi Sassari porgono a tutti gli iscritti

i migliori auguri di

BBuuoonn NNaattaallee ee ddii uunn FFeelliiccee 22001122

Periodico dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli ... · sore, l’amico Mario Oppes, ancora una...

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