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Percorso clinico organizzativo carcinoma della prostata Rev. 0 08/02/2011 PCO 02 Pag. 1/24

PERCORSO CLINICO ORGANIZZATIVO PER IL

TRATTAMENTO DEL CARCINOMA DELLA PROSTATA

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INTRODUZIONE

Il carcinoma della prostata rappresenta un problema oncologico e di sanità pubblica importante; esso è la

terza causa di morte per tumore tra gli uomini. Ogni anno in Italia muoiono circa 9.000 uomini per un tumore

della prostata (circa l’8% sul totale dei deceduti per tumore). La sua incidenza è in continuo aumento, in

Italia come in molte altre parti del mondo, pur se la mortalità per tumore della prostata rimane

sostanzialmente stabile nel tempo. Questo fenomeno, almeno nei Paesi industrializzati, è principalmente la

conseguenza di una maggiore diffusione delle informazioni sul tumore che ha portato ad una diffusa pratica

di screening opportunistico in assenza di studi che ne abbiano chiaramente dimostrato l’efficacia. Ciò ha

avuto diverse implicazioni negative, in primo luogo quello di una sovradiagnosi del tumore, ovvero

l’individuazione di una cospicua quota di tumori che, in assenza di screening, non sarebbero mai diventati

clinicamente evidenti e che quindi non avrebbero mai portato a morte il soggetto (carcinomi “latenti”). La

conseguenza di questa sovradiagnosi è quasi sempre il sovratrattamento dei pazienti; i trattamenti più

spesso proposti (prostatectomia radicale, radioterapia, ormonoterapia), oltre ad avere costi rilevanti, si

accompagnano spesso ad importanti effetti collaterali, che possono compromettere pesantemente la qualità

di vita del paziente. Peraltro, le principali opzioni per il trattamento del carcinoma della prostata sono state

molto raramente confrontate tra loro con studi sperimentali di disegno e dimensioni adeguate.

La letteratura su alcuni di questi temi è scarsa o assente; su alcune questioni è abbondante ma non

conclusiva. Ancora più che per altre neoplasie, dunque, per il tumore della prostata assume particolare

importanza il coinvolgimento attivo del paziente nelle possibili scelte di ogni fase dell’iter

diagnostico/terapeutico; il paziente che si rivolge a strutture del SSN (dal Medico di famiglia allo specialista)

deve poter trovare adeguate e coerenti informazioni che lo aiutino a prendere parte attiva nelle scelte che gli

si presentano.

Nonostante la poca chiarezza sui comportamenti clinici da seguire, lo scopo del percorso è di definire le

migliori modalità cliniche ed organizzative all'interno della ASL di Lanciano Vasto Chieti alla luce delle best

practice ad oggi conosciute, a garanzia della sicurezza del paziente.


RAGIONAMENTO CLINICO

Pazienti con sospetto

carcinoma prostata

Necessaria biopsia?

S1

Controllo entro 1

anno + PSA+ espl.

Rett.

E2

Biopsia(Gleason)

E3

Positivo?

S2

Rivalutazione PSA a

3 mesi+terapia al bis

E5

SINO

Rischio alto/

molto alto?

S6

Rischio

intermedio?

S5

FU

E’

selezionabile

per RT

S8

E’ possibile

RT?

S10

RT +- OT

E10

OT/osservazione

E9

No

NO

SI

Intervento

Chirurgico +

istologia E7

PSA

E8

PSA

dosabile?

S11

No

RT/OT di

salvataggio E11

Si

Identificazione

classi di rischio

( Espl. Rett.PSA,

Gleason) E6

Rischio basso

S4NO

Indicazioni

radioterapia

post op.?

SI

SI

Espl.Rett.,PSA,eco

prost.trans rettale(in casi

selezionati) E1

Osservazione

NO

Follow up/ Eco

reni e vescicaSi

Ecografia addominale:

(RB/RI)

Espl. Rett, Eco PTR, TC mdc (RB/RI/RA)

RMN Bob Endo rett. + scinti (RI/RA)

Si

Si

Eco Addome (RB/RI/RA)

Espl. Rett, Eco PTR, Scinti /RA)

Dubbio? NO

SI

Turp

E4

TAC Addome,

Scintigrafia

E’ metastatico?

S7

Si

NO

FU

LEGENDA

RB= Rischio Basso

RI= Rischio Intermedio

RA= Rischio Alto

Ha un ASAP/

PIN

S3

NOSI

NO

E’

selezionabile

per chirurgia

S9

NO

si

Si

SI

SI

NO


E1: Esplorazione rettale (DRE): è eseguita di norma in tutti i pazienti. Nella refertazione è utile siano

riportati i seguenti aspetti:

• valutazione del volume prostatico: può essere classificato in lieve, moderato o severo;

• morfologia della ghiandola prostatica

• consistenza del tessuto ghiandolare e presenza, dimensioni e sede di eventuali aree d’indurimento;

• vescicole seminali (se apprezzabili);

• caratteristiche della mucosa rettale (mobilità sui piani profondi, presenza di muco e/o sangue).

PSA (Prostate-specific antigen)

Il PSA (Antigene Prostatico Specifico) è una glicoproteina prodotta principalmente dal tessuto prostatico, e il

dosaggio della sua concentrazione serica rappresenta il principale test proposto per lo screening del

carcinoma prostatico. Il PSA è un marcatore organo-specifico, ed i suoi livelli sierici si possono trovare

elevati in condizioni come le infezioni genitourinarie, la esplorazione rettale, la cateterizzazione vescicale e

altre condizioni benigne. Ciononostante il PSA totale è un predittore robusto di rischio di cancro prostatico

futuro. In passato un valore di 4ng/ml è stato frequentemente utilizzato negli screening come cut-off per

l’esecuzione di una successiva biopsia [Catalona 1994]. Nel trial ERSPC, però, si osserva che per un range

di PSA tra 4 e 10 ng/ml il valore predittivo positivo è pari al 26%, ovvero si individua un carcinoma prostatico

alla biopsia ogni 4 soggetti positivi al test [Postma 2005]. Oggi si ritiene che non ci siano valori di PSA al di

sotto dei quali si possa ritenere con certezza che non vi sia rischio di carcinoma prostatico. Nel Prostate

CancerPrevention Trial [Thompson 2004] i soggetti con valori di PSA inferiore a 4ng/ml e DRE negativa nei

7 anni in studio (2.950 pazienti) sono stati sottoposti a biopsia a sé stante alla fine dello studio. La

percentuale di carcinomi prostatici risultava essere di circa il 15%; dei 449 carcinomi osservati, il 15% aveva

un Gleason score >=7. Sempre nell’ambito del Prostate CancerPrevention Trial, sono state calcolate le

caratteristiche operative del PSA (sensibilità, specificità e curva ROC) [Thompson 2005]. Gli autori hanno

concluso che non esiste un cut-point del PSA che abbia simultaneamente un’alta sensibilità ed un’alta

specificità per lo screening del carcinoma prostatico, ma che piuttosto esiste un continuum di rischio a tutti i

valori di PSA. Per migliorare la validità del PSA nell’individuazione precoce di carcinomi localizzati sono stati

sviluppati altri metodi di misurazione del PSA (PSA libero, rapporto tra PSA libero e PSA totale, PSA density,

PSA density nella zona di transizione, PSA età specifico, PSA velocity), ma nessuno di questi si è dimostrato

chiaramente più accurato rispetto al PSA totale.

Per il dosaggio del PSA va utilizzato un prelievo venoso. E' importante evitare, nei due giorni che precedono

il prelievo, l’eiaculazione e un'attività fisica intensa che possa alterare la funzionalità della prostata. Il

sangue, inoltre, dovrebbe essere prelevato prima di una eventuale esplorazione rettale o di una biopsia

prostatica

PCA3: marcatore nelle urine da utilizzare solo in casi selezionati a giudizio dello specialista urologo.

Ecografia prostatica transrettale:

L’ecografia prostatica transrettale è raccomandata dalle linee guida europee urologiche ed oncologiche

come metodica da utilizzare come guida per le biopsie prostatiche.

In casi selezionati l’ecografia transrettale può fornire ulteriori indicazioni:

dimensioni dei principali diametri spaziali (AP, CC, LL ) e volume ghiandolare;

caratteristiche ecogeniche del parenchima;

http://www.labtestsonline.it/Glossary/Glossary_Biopsy.html


numero, dimensione e sede delle eventuali aree di alterata ecogenicità e loro rapporto con la

capsula prostatica;

stato della capsula prostatica;

stato delle vescicole seminali

E2: Se non si ritiene necessaria la biopsia si eseguono i succcessivi controli clinici (PSA totale, velocity,

density, rapporto PSA libero /PSA totale, double time), esplorazione rettale entro 1 anno a giudizio del

clinico.

S1: La biopsia va eseguita su indicazione del clinico dopo valutazione adeguata dei seguenti parametri :

reperto sospetto all’esplorazione rettale

variazioni dei valori di PSA (totale, velocity, density, rapporto PSA libero /PSA totale, double time).

Sono altresì da valutare parametri quali:

la familiarità

l’età

l’aspettativa di vita (> 10 anni)

il volume prostatico

le comorbilità

E3: L’agobiopsia deve essere eseguita ecoguidata, transrettale o transperineale a scelta dell’operatore.

Come primo accertamento è preferibile eseguire 10 - 16 prelievi bioptici (preferibilmente ago 18 gauge) delle

regioni prostatiche con campionamento delle porzioni più laterali delle zone periferiche. Si sconsiglia di

effettuare biopsie di saturazione (prelievi > 20) alla prima biopsia.

Le evidenze scientifiche non raccomandano l’effettuazione di biopsie mirate su aree ipoecogene o su zone

sospette al color-power-doppler nel caso si adotti uno schema bioptico con un numero maggiore di 10

prelievi.

Vi sono evidenze scientifiche a favore di schemi bioptici con un numero variabile di prelievi in funzione del

volume prostatico.

Le biopsie della zona di transizione non sono consigliate alla prima biopsia e vanno riservate ai soggetti con

precedenti biopsie negative ed elevati livelli di PSA.

Rebiopsia dopo prima biopsia: la re-biopsia deve essere eseguita con un elevato numero di prelievi, e

deve comprendere anche la zona di transizione. Lo score di Gleason non può essere quantizzato nelle

biopsie successive a quella diagnostica qualora sia stata effettuata terapia medica, ormonoterapia,

radioterapia.

Indicazioni su base anatomo-patologica della rebiopsia sono: inadeguatezza della prima biopsia (ad es. assenza

di ghiandole prostatiche), frammenti piccoli o non leggibili (< 10 mm). Ripetizione a giudizio del clinico.

ASAP: è consigliabile: rebiopsia a breve

PIN alto grado: è consigliabile: rebiopsia a giudizio del clinico

Il numero dei prelievi va aumentato rispetto alla prima serie e deve comprendere anche la zona di

transizione.


Modalità di invio biopsia:

La richiesta di esame deve contenetre le seguenti informazioni: identificazione del paziente, livelli di PSA,

terapie effettuate, sospetto diagnostico , eventuale presenza di malattie uro-genitali pregresse.

Ogni prelievo bioptico va inviato in Anatomia Patologica in “cassette” per istologia con la tecnica a sandwich,

cioè ogni frustolo disteso tra spugnette, imbevute di fisiologica e immediatamente immerse in formalina al

10%. I frustoli ago bioptici (> 10 mm. di lunghezza) vanno identificati per lato e per sede per indirizzare la

pianificazione del trattamento terapeutico.

S2 Refertazione biopsia:qualora la biopsia risultasse positiva Il referto del patologo deve contenere tutto

quanto possa avere rilevanza clinica o prognostica e quindi:

A) su agobiopsia di tessuto interessato da carcinoma

localizzazione neoplasia

istotipo

valutazione del grading istopatologico (score) secondo Gleason che va usato nei carcinomi acinari.

n° dei campioni interessati e possibilmente la percentuale di compromissione

neoplastica per campione o la lunghezza complessiva in mm.

invasione perineurale e intravascolare

eventuale coinvolgimento del tessuto adiposo periprostatico (pT3a)

S3: B) su agobiopsia di tessuto prostatico interessato da precancerosi

PIN

L’acronimo PIN (Prostatic Intraepithelial Neoplasia), definisce la proliferazione di cellule epiteliali atipiche nel

rivestimento di dotti, duttuli e acini prostatici. Sul referto anatomo-patologico viene riportato solo il PIN ad

alto grado (HGPIN).

ASAP

Con l’acronimo ASAP [Atypical Small Acinar Proliferation], sono definite lesioni sospette per carcinoma.

L’ASAP non è un’entità definita, quanto una categoria diagnostica, in cui non è possibile una valutazione

certa della lesione che permetta di distinguerla da un vero carcinoma per la limitatezza del focolaio sospetto,

oppure dal fatto che non vengono soddisfatti tutti i parametri morfologici necessari per la diagnosi di

carcinoma.

In ogni caso il patologo non è in grado di esprimere una diagnosi di certezza, nemmeno con il supporto delle

tradizionali metodiche immunoistochimiche che comunque possono ridurre il numero delle diagnosi non

conclusive.

In aggiunta ai criteri morfologici tradizionali, le indagini immunoistochimiche che possono essere d’ausilio, in

associazione tra loro, nella definizione delle lesioni prostatiche, soprattutto in volumi tissutali minimi, sono:

la p63, proteina nucleare espressa dalle cellule basali e/o in le citocheratine ad alto peso

molecolare (34ßE12)

l’alfa-metil-CoA-racemasi (o P504S) , iperespressa nell’adenocarcinoma, in HG PIN e più

raramente in altre patologie.


E4 TURP (Transurethral resection of the prostate)

Campioni del peso di g. 12 o meno dovrebbero essere inclusi nella loro interezza, usualmente in 6-8 cassette.

Per campioni > 12 g. ogni 5 g. in più è auspicabile 1 cassetta addizionale.

In caso di diagnosi di carcinoma occulto i prelievi vanno inclusi in toto.

Per la refertazione istologica si rimanda alle precedenti voci.

E5: In caso di referto per ASAP o PIN viene richiesta una rivalutazione del PSA a tre mesi. Terapia al

bisogno: antinfiammatorio + alfa litico per ridurre una potenziale infiammazione prostatica che può far alzare

il PSA

E6: CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO (Linee guida EAU 2009)

In caso di biopsia positiva i pazienti sono stratificati per :

Rischio basso: tumore primario T1a-T2a Gleason score </= 6 PSA <10 ng/ml

Rischio intermedio: tumore primario T2b Gleason score 7 PSA 10-20 ng/ml

Rischio alto: tumore primario T2cT3a Gleason score >7 PSA >20 ng/ml

Rischio molto alto: T3b-T4 N0 M0 T (1-4) pN1 M0

Carcinoma prostatico metastatico: T(1-4) N(0-1) M1

INDAGINI DIAGNOSTICHE E SCELTA TERAPEUTICA PER CATEGORIE DI RISCHIO

In caso di rischio basso, intermedio o alto ed a seconda della scelta terapeutica andranno eseguite per la

stadiazione del tumore le seguenti indagini diagnostiche:

S4-S9: Rischio basso : pazienti a basso rischio (T1a-T2a, Gleason score </= 6 e PSA <10

ng/ml)

(devono essere presenti tutte e tre le condizioni sopra riportate):

Scelta terapeutica possibili:

Wait and see

Osservazione attiva (PSA ogni 6 mesi +/- ER ogni 6 mesi; biopsia prostatica ogni 18

mesi se >/= di 10 prelievi alla prima biopsia, ogni 6 mesi se meno di 10 prelievi alla

prima biopsia

prostatectomia radicale

radioterapia

non raccomandata deprivazione androgenica come unico trattamento primario

Indagini diagnostiche:

Wait and see - Ecografia reni e vescica

Chirurgia - Ecografia addominale (in particolare reni e vescica)

Radioterapia - Esplorazione rettale ed Ecografia prostatica transrettale

(caratteristiche morfologiche e volumetriche della ghiandola

prostatica)

- TAC addome con m.d.c.

Terapia medica - Ecografia reni e vescica


S5-S9: Rischio intermedio T2b, Gleason score 7 , PSA 10-20 ng/ml (basta una sola delle tre

condizioni soprariportate)

Scelta terapeutica:

pazienti <75 anni in buone condizioni generali possono essere sottoposti a

prostatectomia radicale o radioterapia con ormonoterapia per 6 mesi

pazienti >75 anni: RT con ormonoterapia per 6 mesi; in pazienti selezionati può

essere presa in considerazione la terapia chirurgica (previa valutazione del GICO) o il wait

and see


Chirurgia - Ecografia addominale (in particolare reni e vescica)


(caratteristiche morfologiche e volumetriche della ghiandola prostatica)

- TAC addome con m.d.c.

- RMN con bobina endorettale a giudizio del clinico

- Scintigrafia ossea se positività delle biopsie > 50%

S6-S9: Rischio alto e molto alto:

pazienti ad alto rischio( tumore primario T2cT3a, Gleason score >7, PSA >20 ng/ml) (basta una

sola delle tre condizioni soprariportate):

Scelta terapeutica:

RT + ormonoterapia neoadiuvante/concomitante/adiuvante alla RT per 2-3 anni

prostatectomia radicale in pazienti selezionati

solo terapia ormonale in casi selezionati

pazienti rischio molto alto (T3b-T4 N0 M0)

RT + terapia ormonale neoadiuvante/concomitante/adiuvante alla RT per 2-3 anni

prostatectomia radicale in pazienti selezionati

solo terapia ormonale


Chirurgia - TAC addome con mezzo di contrasto

-Scintigrafia ossea



-TAC addome con m.d.c.

-RMN con bobina endorettale a giudizio del clinico

-Scintigrafia ossea

Terapia medica - Esplorazione rettale ed Ecografia prostatica transrettale


-Scintigrafia ossaea nei pazienti sintomatici

-ecografia addominale(in particolare reni e vescica)


S7 metastatici

Scelta terapeutica:

qualsiasi T e N1: ormonoterapia oppure RT + terapia ormonale

neoadiuvante/concomitante/adiuvante alla RT per 2-3 anni

qualsiasi T e N e M1: vedi paragrafo Terapia Medica +/- acido zoledronico +/-

radioterapia palliativa

N.B. non vi sono dati di efficacia della chemioterapia in pazienti non metastatici che presentano

l’incremento del PSA come unico segno di malattia ormono-refrattaria. Singoli casi possono essere

portati all’attenzione del GICO.

INDICAZIONI TERAPEUTICHE

E7: INTERVENTO CHIRURGICO + ISTOLOGIA

Prostatectomia radicale

La procedura prevede l’asportazione l’intera prostata con entrambe le vescicole seminali.

La tecnica routinaria nella maggioranza dei centri è quella retropubica. Altri approcci sono utilizzati

(transperineale, transcoccigea) ma in misura percentualmente inferiore.

Da alcuni anni diversi centri hanno acquisito esperienza nella via laparoscopica .

Tale ultima metodica offre identici risultati oncologici ma non sembra offrire migliori risultati dal punto di vista

dei risultati sulla continenza urinaria e sulla potenza sessuale.

Possiede il vantaggio di un sanguinamento intraoperatorio inferiore e un decorso post operatorio migliore. La

necessità di una anestesia generale e di un tempo operatorio ancora maggiore della open sono ancora oggi

i suoi limiti.

Per ultimo è stata introdotta la prostatectomia robotica. Tale metodica riproduce i risultati della open ma ha

costi di apparecchiatura e di gestione ancora molto alti.

Indicazioni alla linfoadenectomia

Esistono ancora oggi dibattiti sul ruolo e sulla estensione della linfoadenectomia.

Il ruolo principale è quello stadiativo e quindi prognostico. Nella pratica clinica la linfoadenectomia viene

eseguita nella quasi totalità dei pazienti proprio per tali motivi.

E’ indiscutibile che di fronte a rischi bassi e intermedi il rischio di metastasi linfonodale è abbastanza basso.

Per esempio con PSA<10 ng/ml il rischio di metastasi linfonodali va dallo 0% al 10% in relazione al Gleason

score bioptico.

Se eseguire una linfoadenectomia limitata o estesa dovrebbe essere eseguita in relazione al rischio di

linfonodi positivi nella valutazione preoperatoria ( PSA, Gleason score, stadio clinico).

Indicazione all’intervento nerve sparing

Dopo una attenta valutazione clinica e delle aspettative del paziente si potrebbe proporre un’intervento nerve

sparing solo nei pazienti a basso rischio di malattia extracapsulare (T1c, Gleason score< 7, PSA< 10 ng/ml).


Complicanze della prostatectomia radicale

Sicuramente le complicanze sono state abbattute negli ultimi anni grazie all’aumento delle conoscenze sulla

materia. La mortalità pur se molto bassa non si è azzerata. Si sono stabilizzate nel corso degli ultimi anni le

percentuali di incontinenza urinaria (incontinenza totale stabilizzata nelle casistiche mondiali intorno al 3%).

Per quanto riguarda le statistiche sulla conservazione della potenza sessuale esistono tali disparità di

valutazione in letteratura che non è possibile dare una giusta caratura. Si passa da conservazione della

potenza sessuale nelle casistiche più ottimistiche dell’80% degli operati fino a quelle molto più probabili del

30%.

Adenomectomia

Quando l'adenomectomia é unica, indicare la superficie esterna del pezzo operatorio con spennellatura

d'inchiostro di china (chinatura). E' consigliabile lasciare il pezzo a fissare in formalina per 24 ore.

Campionamento: prelevare tutte le aree sospette. In ogni caso effettuare almeno 3 prelievi o più prelievi se il

nodulo è molto grande.

Descrizione Macroscopica: descrivere diametri, peso, superficie di taglio (noduli, neoplasia,ecc.).

Per la refertazione istologica si rimanda alle precedenti voci

Preparato Istologico da prostatectomia

Il campione chirurgico va orientato e marcato con inchiostro di china, previa fissazione dell’intero campione

per alcune ore oppure over-night. Si procede alla descrizione macroscopica: peso,dimensione del

campione;organi presenti (vescicole seminali; vasi; linfonodi, ecc.), eventuali noduli.

Viene effettuato il campionamento del margine distale (apicale): è eseguita una sezione a circa un

centimetro superiormente all'apice ottenendo un cono che è sezionato (4- 8 sezioni) perpendicolarmente al

margine di taglio (apice “a cono”). Vanno campionati, inoltre, i vasi deferenti, il margine prossimale (collo

vescicale) se non inviato separatamente dal chirurgo, le vescicole seminali, la rimanente prostata suddivisa

in quadranti (A: Anteriore destro; B: Posteriore destro; C: Posteriore sinistro; D: Anteriore sinistro) ed i

linfonodi loco-regionali.

L’esame in toto della prostata rimane la procedura consigliata in quanto il carcinoma è macroscopicamente

evidente solo in una parte dei casi (26-40%) e non consente il campionamento selettivo, mirato del tumore.

L’utilizzo di macrosezioni agevola l’esame e permette una visione panoramica e della prostata permettendo

di localizzare topograficamente la lesione. Rimangono valide ai fini della diagnostica e della stadiazione le

metodiche routinarie di riduzione.

E’ comunque raccomandabile, quando si utilizzi il campionamento parziale dell’organo anche in assenza di

lesione macroscopicamente identificabile l’utilizzo sistematico di un protocollo di campionamento che

consenta la conservazione e l’orientamento del tessuto residuo qualora prelievi aggiuntivi si rendessero

necessari.

Refertazione prostatectomia radicale.

Il referto anatomopatologico della prostatectomia radicale deve fornire le seguenti informazioni:

- il grado di Gleason

- lo stadio patologico della neoplasia (localizzazione intraprostatica vs estensione extraprostatica;

infiltrazione delle vescicole seminali; metastasi linfonodali)

http://www.siapec.it/index.php?Mod=Pagina&Pagina=916


- lo stato dei margini chirurgici di resezione rispetto alla neoplasia

- definire possibilmente il gruppo prognostico.

E10 CRITERI DI RISPOSTA DOPO PROSTATECTOMIA RADICALE

Il PSA è il mezzo più efficace per controllare l’attività biologica del tumore della prostata e quindi l’efficacia

dell’intervento chirurgico.

Entro il primo mese dalla prostatectomia radicale con malattia localizzata il PSA dovrebbe azzerarsi (<0,1

ng/ml).

Follow up: In pazienti asintomatici è consigliabile quindi controllare il PSA a: 1,3,6,12 mesi.

Successivamente semestrale per 3 anni e successivamente annualmente.

E11 Dopo prostatectomia radicale un livello sierico di PSA >0,2 ng/ml ed in crescita è in genere associato a

malattia residua o recidiva di malattia.

La biopsia della loggia prostatica non è raccomandata prima di una seconda linea terapeutica.

In pazienti asintomatici l’esecuzione di esami come la TAC/RMN addome e/o la Scintigrafia ossea non sono

consigliate fino a valori di >10 ng/ml. La TAC/RMN addome viene richiesta in un programma di radioterapia

di salvataggio.

S8: RADIOTERAPIA

Indicazioni della RT esclusiva

- Pazienti a basso rischio

- Pazienti a rischio intermedio (+ Ormonoterapia (OT) per 6 mesi come indicato in terapia medica)

- Pazienti ad alto rischio (+ OT per 2/3 anni)

Opzioni RT postoperatoria

- Margini chirurgici positivi

- Vescicole seminali infiltrate (T3b)

- Estensione extraprostatica (T3a)

*valore PSA, esame istologico, condizioni del paziente

Indicazioni della RT per recidiva biochimica dopo chirurgia

dopo 3 consecutivi aumenti del PSA ≥ 0.2 ng/ml (e possibilmente entro 0.5 ng/ml) +/- OT (per sei mesi)

Controindicazioni alla RT

- malattia infiammatoria intestinale cronica

- diverticolite sintomatica

- diverticoli ed ernie nel campo di radioterapia

- processi infiammatori pelvici (ascessi, fistole)

- scarsa compliance del paziente (per il mantenimento delle procedure di set up)


Radioterapia palliativa

- metastasi osteolitiche su ossa portanti

- metastasi ossee dolenti

Le dosi somministrate possono essere 800 cGy in monofrazione oppure 2000cGy (400cGy per 5 sedute)

oppure 3000 cGy (300 cGy per 10 sedute)

Follow up dopo RT

- Prima visita di controllo con dosaggio di PSA dopo circa 2 mesi per valutazione eventuali effetti

collaterali da RT (valore relativo in quanto il nadir PSA dopo RT: 6 mesi) ed esami ematochimici

generali

- Controlli ogni 4 mesi per il primo anno e successivamente ogni 6 mesi per i successivi 4 anni ed a

seguire 1 volta l’anno (eseguire dosaggio PSA). Monitoraggio della tossicità tardiva mediante scale

di valutazione radioterapica RTOG.

E8 PROCEDURE TECNICHE DEL TRATTAMENTO RADIANTE

PREPARAZIONE PER SVUOTAMENTO RETTALE

Assunzione dalle h. 19 alle h. 20 della sera precedente la TC di 1a simulazione del preparato

ottenuto sciogliendo una bustina di Isacolan 34,8 mg in 1 litro d’acqua.

Cena leggera.

Al mattino si fa eseguire al paziente 1 clistere medicato (circa 2-3 ore prima della simul-tc).

PREPARAZIONE RIEMPIMENTO VESCICALE

45 minuti prima di eseguire la TC di 1a simulazione il paziente viene invitato ad urinare per svuotare

completamente la vescica.

Subito dopo aver urinato deve iniziare a bere ¾ - 1 litro d’acqua che deve terminare prima di

eseguire la TC.

SIMUL-TC

• Posizionamento del paziente: supino sul lettino TC, con le mani sul petto, supporto sotto la testa,

bloccapiedi ed eventuale supporto per le ginocchia.

• Allineamento del paziente sui laser mobili della TC. L’allineamento longitudinale è eseguito su sterno

e ombelico; l’allineamento trasversale è a livello della metà della sinfisi pubica (per le prescrizioni di

piccola pelvi) oppure 2 cm sopra la sinfisi (per le prescrizioni di grande pelvi); la profondità viene

stabilita circa ad emispessore del paziente.

• Si segnano i riferimenti cutanei provvisori in corrispondenza degli incroci laser della suddetta

centratura e si posizionano tre reperi radiopachi in corrispondenza di essi (punti A, B, C).

• Esecuzione della control scan e del topogramma anteriore. Sulla control scan vengono posizionati

gli assi per valutare l’allineamento del pz (allineamento delle teste femorali, escludere rotazioni) e sul

topogramma anteriore (lunghezza: 512) viene verificato che l’allineamento longitudinale del pz sia

corretto (allineamento delle teste femorali e della colonna)


• Verificata la correttezza della posizione del paziente, si esegue la TC di pianificazione del

trattamento (senza m.d.c.) secondo un protocollo che prevede l’esecuzione del topogramma laterale

(lunghezza: 512) e di un pacchetto di scansioni da 5 mm per una lunghezza di circa 16 cm per le

prescrizioni di piccola pelvi (limite sup: incisure ischiatiche + margini; limite inferiore: tuberosità

ischiatiche + margini) oppure di circa 20 cm per le prescrizioni di grande pelvi (limite superiore:

interspazio L5-S1 + margini; limite inferiore: tuberosità ischiatiche + margini).

N.B. Al termine dell’acquisizione TC si controlla la corretta posizione dei 3 reperi sulla slice zero e lo

stato di riempimento vescicole e di svuotamento rettale.

• Si applicano cerotti di protezione sui punti A, B, C per rendere più prolungata la permanenza dei

segni provvisori su cute

• Trasferimento intranet delle immagini su Treatment Planning System.

• Report in cartella del set-up del paziente

CONTORNAZIONE

• Importazione e registrazione dell’esame su TPS.

• Contornazione:

- outline

- organi a rischio di tossicità (OARs): testa femore destro, testa femore sinistro, vescica, retto,

porzione intestino

- CTV1: prostata +/- vescicole seminali oppure letto tumorale se RT post-operatoria

- Eventuale CTV2: linfonodi iliaci interni, iliaci esterni, otturatori, presacrali.

- PTV1: CTV + 1,5 cm anteriormente, lateralmente e in direzione cranio-caudale, 0.8-1 cm

posteriormente.

- Eventuale PTV2: CTV2 + 1-1,5 cm anteriormente, lateralmente e in direzione cranio-

caudale, 0.8-1 cm posteriormente

PIANO DI TRATTAMENTO

• Elaborazione piano di trattamento con tecnica campi multipli conformati.

• Dosi RT esclusiva:

- PTV1: 74-76 Gy (2 Gy/die)

- Eventuale PTV2: 44-50 Gy (2 Gy/die)

• Dosi RT post-operatoria:

- PTV1: 64-66 Gy (2 Gy/die); 70-72(2 Gy/die) se R+

- Eventuale PTV2: 44-50 Gy (2 Gy/die)

• Dosi RT dopo recidiva biochimica:

- PTV1: 66-70Gy (2 Gy/die)

• Dosi RT dopo recidiva macroscopica:

- PTV1: 66-76Gy (2 Gy/die)

• Stampa report piano di trattamento da accludere alla cartella

• Esportazione piano di trattamento via intranet su consolle LINAC


SIMULAZIONE DI VERIFICA O DEFINITIVA

Posizionamento del paziente con lo stesso setup della simul-TC di centratura centrandolo mediante i

laser sulle 3 croci (A, B, C) tracciate sui cerotti.

Esecuzione degli spostamenti come da piano di trattamento per trovare l’isocentro di trattamento.

Indicazione sulla cute con il pennarello dei 3 incroci laser. Essi corrisponderanno ai 3 tatuaggi

dell’isocentro di trattamento.

Quarta croce sul laser longitudinale in corrispondenza di un punto ad almeno 20 cm sopra l’isocentro

definitivo, circa a livello dello xifoide (tatuaggio per l’allineamento longitudinale).

Verifica della corrispondenza con il piano di trattamento di tutti i campi di trattamento e confronto del

valore dell’FSD (Distanza Fuoco-Superficie cutanea) ottenuta con quella pianificata.

Esecuzione dei quattro tatuaggi suddetti con inchiostro di china

Compilazione dettagliata della cartella tecnica.

Esecuzione calcoli di dose per stabilire unità monitor di trattamento.

INIZIO TRATTAMENTO

Posizionamento del paziente con il setup indicato e centratura mediante i laser sui 3 tatuaggi

dell’isocentro controllando l’allineamento longitudinale con il quarto tatuaggio.

Esecuzione Immagini Portali campi ortogonali

Controllo Immagini Portali ed FSD di ciascun campo di trattamento

• Esecuzione RT.

CONTROLLI DURANTE IL TRATTAMENTO

• Controllo FSD ogni giorno di trattamento.

• 2-5 Immagini Portali durante il trattamento.

• Visite in corso di trattamento con frequenza bisettimanale o di necessità-.

E9:TERAPIA MEDICA

1) Ormonoterapia (deprivazione androgenica): la riduzione della concentrazione di testosterone

circolante (< 20 ng%ml) rappresenta il trattamento di prima linea sia nei pazienti con malattia

metastatica che nei pazienti con malattia localizzata in combinazione con terapie locoregionali

oppure non candidabili a tali terapie.

a. Prima linea: Analogo LHRH (+ antiandrogeno per almeno 7 giorni) o castrazione

chirurgica.

b. Seconda linea: Analogo LHRH + antiandrogeno

c. Terza linea: Sospensione/sostituzione dell’antiandrogeno; cortisonici;

estrogeni/progestinici.

Casi particolari motivati vanno discussi nel GICO.

2) Chemioterapia: in pazienti refrattari alla castrazione sintomatici, in progressione di malattia.

3) Difosfonati: acido zoledronico in presenza di metastasi ossee e in progressione dopo

ormonoterapia di I linea.


CRITERI DI RISPOSTA ALLA TERAPIA MEDICA:

Risposta Biochimica (in due prelievi consecutivi a non oltre 4 settimane di intervallo):

o Risposta Completa: PSA inferiore a 4 ng/ml

o Risposta Parziale: riduzione del PSA di oltre il 50% del valore basale

o Progressione: incremento del PSA di oltre il 25% in due

successivi controlli a non oltre 4 settimane di intervallo

o Stabilizzazione: tutte le altre condizioni

Lesioni misurabile: applicare i criteri RECIST

IN CORSO DI MALATTIA METASTATICA

a. PSA ogni 3-6 mesi

b. Esame obiettivo (per valutare la risposta al trattamento e i suoi effetti collaterali)

c. Monitoraggio della creatinina, emoglobina e funzionalità epatica

d. Durante ormono terapia, monitoraggio della densità minerale ossea (MOC) basandosi sul T-

score iniziale: ogni 2 anni se il T-score iniziale è < 1.0, o annualmente se tra 1.0 e 2.5, in

assenza di fattori di rischio associati

e. Monitoraggio delle complicanze metaboliche

f. I pazienti, specialmente se M1b, dovrebbero essere informati di segni e sintomi sospetti di

compressione del midollo spinale


Percorso Organizzativo Carcinoma della prostata

15

g

iorn

i1

0 g

iorn

i2

0 g

iorn

i

DEA/altri reparti/

AmbulatorioRadioterapia/OncologiaUrologia

Sospetto K della prostata

Valutazione I° livello

E1

Esce dal

percorso

BiopsiaE2Biopsia

positiva?

Valutazione collegiale GICO

Case Manager

E3

Intervento?

Ricovero: intervento

chirurgico, istologico.

E5

RT?

Sospetto K della prostata

Valutazione I° livello

E1

Si conferma il

sospetto?F.U.No

SI

Ormonoterapia?

Radioterapia con o senza

oromonoterapia E7No

Si

Rivalutazione

collegiale

GICO

E6

No

FU

Ormonoterapia

E8Si

Si

Stadiazione

E4

Si

No

No


E1: valutazione I livello – esecuzione ecografia

DEA/Ambulatorio Urologico

CH

I

ATTIVITA’ MEDICHE

Medico PS: richiede consulenza urologica.

Medico Urologo: effettua la consulenza o se in ambulatorio la I visita.

Richiede o prende visione degli esami di di I livello, esegue esame

ecografico, referta l’esame. Qualora l’ Urologo evidenzi una urgenza

clinica decide il ricovero c/o reparto di urologia

Medico radiologo: esegue esame ecografico e refertazione per i pazienti

esterni e per reparti afferenti dall’urologia. Prende visione del PSA

eseguito nel precedente episodio.

ATTIVITA’

INFERMIERISTICHE

Supporta l’esecuzione degli esami ed assiste il medico. Archivia la

documentazione.

CO

SA

ESAMI ED INTERVENTI Valutazione clinica e del PSA se eseguito ed eventuali esami

ematochimici, esplorazione rettale, ecografia transrettale,

INFORMAZIONE ED

EDUCAZIONE AL

PAZIENTE E FAMIGLIA

Informazioni sullo stato di salute ed eventuale richiesta di consenso per

ulteriori step. Informativa verbale sulle modalità di esecuzione

dell’esame

DIETA ED ATTIVITA’

FISICA

Preparazione con piccolo clistere di pulizia, che il paziente acquista in

farmacia, circa 2-3 ore prima dell’esame. Un’ora prima dell’esame deve

bere 1 l di acqua

DO

CU

ME

NT

I

DOCUMENTAZIONE

CLINICA DA PRODURRE Referto dell’esame e della visita

OB

IET

TIV

I

TRAGUARDI SANITARI Identificazione dei pazienti con possile K prostatico

RIS

CH

IO VALUTAZIONE

DEL RISCHIO


E2: biopsia. Il prelievo viene eseguito in urologia ed inviato in anatomia patologica per lo studio

istologico.

CH

I

ATTIVITA’ MEDICHE

Medico urologo: effettua il prelievo istologico per via transrettale o

transperineale ecoguidato avendo concordato con il Case Manager gli

appuntamenti per l’esecuzione dell’esame.

Anatomo patologo: effettua l’esame istologico e se necessario con

integrazione immunomorfologica. Stila il referto.

Anestesista: assistenza qualora necessario

ATTIVITA’

INFERMIERISTICHE

Il Case Manager supporta l’esecuzione dell’esame e provvede alla

consegna del preparato istologico in Anatomia patologica

CO

SA

ESAMI ED INTERVENTI Ecografia e biopsia guidata previa anestesia locale. Valutazione

istologica.

FARMACI

Antibiotico terapia con cefoxitina 2g o amoxicillina/ac.clavulanico 1g per

os due ore prima dell’esame.

Clistere al mattino prima dell’esame.

Anestesia locale con lidocaina o similari

INFORMAZIONE ED

EDUCAZIONE AL

PAZIENTE E FAMIGLIA

Consenso informato all’esecuzione dell’esame. Informazione su

trattamento antibiotico di profilassi e uso clistere

DO

CU

ME

NT

I

DOCUMENTAZIONE

CLINICA DA PRODURRE Referto dell’esame istologico

OB

IET

TIV

I

TRAGUARDI SANITARI Diagnosi

RIS

CH

IO VALUTAZIONE

DEL RISCHIO Complicazioni legate alla procedura


E3-E4-E6: valutazione collegiale GICO/ stadiazione/rivalutazione

CH

I

ATTIVITA’ MEDICHE

GICO: urologo, radioterapista oncologa, anatomo patologo, radiologo,

oncologo: prende visione dei referti e prende una decisione collegiale

sulla gestione del paziente compresa la stadiazione pre e post scelta

terapeutica.

GICO

Il Gruppo Interdisciplinare delle Cure Oncologiche si riunisce per la

discussione dei casi con cadenze concordate nelle sedi di Lanciano per i

casi relativi ai paziente afferenti al Presidi ospedalieri di Lanciano e di

Vasto ed a Chieti per i casi relativi ai pazienti afferenti all’Ospedale

Clinicizzato. E’ comunque auspicabile la partecipazione di tutte le

professionalità che hanno redatto il percorso alle riunioni di ambedue le

sedi.

ATTIVITA’

INFERMIERISTICHE

Case manager: raccordo paziente GICO e gestione appuntamenti per

stadiazione.e ritiro esami

Supporta l’esecuzione dell’esame.

CO

SA

ESAMI ED INTERVENTI Esami previsti per la stadiazione nel ragionamento clinico

INFORMAZIONE ED

EDUCAZIONE AL

PAZIENTE E FAMIGLIA

Eventuale Consenso informato all’esecuzione degli esami. Al fine di

garantire l’esecuzione dell’esame TC, il case manager provvederà a far

visionare gli esami richiesti al radiologo 2-3 giorni prima

dell’appuntamento .


FISICA Digiuno 8 h prima dell’esame in caso di esamo contrastografici

DO

CU

ME

NT

I

DOCUMENTAZIONE

CLINICA DA PRODURRE Referto dell’esame

OB

IET

TIV

I

TRAGUARDI SANITARI Stadiazione della neoplasia

RIS

CH

IO VALUTAZIONE

DEL RISCHIO Utilizzo del mdc


E5: ricovero ed intervento chirurgico

CH

I

ATTIVITA’ MEDICHE

Medico urologo: programma e controlla l’esecuzione in

preospedalizzazione di tutti gli esami. Compila la cartella di ricovero.

Esegue l’intervento e redige referto operatorio. Redige dimissione.

Anatomo patologo esegue e referta l’esame istologico del preparato

anatomico

ATTIVITA’

INFERMIERISTICHE

Caposala Urologia: gestione della preospedalizzazione.

Infermiere: assistenza in reparto

ALTRI collaboratori Personale di sala operatoria: assiste l’intervento chirurgico

CO

SA

ESAMI ED INTERVENTI Esami di routine e tutto ciò che è necessario per eseguire l’intervento in

sicurezza

FARMACI Antibiotico terapia e profilassi antitrombotica

INFORMAZIONE ED

EDUCAZIONE AL

PAZIENTE E FAMIGLIA

Consenso informato all’intervento.

DO

CU

ME

NT

I

DOCUMENTAZIONE

CLINICA DA PRODURRE Cartella clinica di degenza; referto istologico

OB

IET

TIV

I

TRAGUARDI SANITARI Trattamento chirurgico della prostata

RIS

CH

IO VALUTAZIONE

DEL RISCHIO


E7: radioterapia

CH

I

ATTIVITA’ MEDICHE

Radioterapista: effettua la prima valutazione, compila la relativa cartella

radioterapica, acquisisce la documentazione dell’intervento, richiede

ulteriori esami ritenuti necessari. Inserisce nella lista di attesa il paziente

(dando precedenza alle urgenze cliniche) e prescrive ed imposta il

trattamento.

ATTIVITA’

INFERMIERISTICHE

Il Case Manager consegna alla Radioterapia quanto necessario per dare

seguito alle indicazioni del GICO; il personale della radioterapia accetta

il paziente, prepara e archivia le cartelle cliniche, presta assistenza al

paziente

ALTRI collaboratori

Tecnico: collabora all’impostazione del trattamento eseguendo con il

medico la prima simulazione, TC di centraggio, seconda simulazione e

esegue trattamento. Tecnico dosimetrista collabora con il fisico sanitario

Fisico Sanitario: elabora i piani di trattamento

CO

SA

ESAMI ED INTERVENTI Radioterapia; markers tumorali

FARMACI Mannitolo o cortisone, idratazione con gastroprotettore A/B

INFORMAZIONE ED

EDUCAZIONE AL

PAZIENTE E FAMIGLIA

Consenso informato con esplicitazione di tutte le problematiche relative

alla radioterapia


FISICA

Dieta in base al distretto da irradiare ed alle relative condizioni del

paziente

DO

CU

ME

NT

I

DOCUMENTAZIONE

CLINICA DA PRODURRE Cartella dedicata.

OB

IET

TIV

I

TRAGUARDI SANITARI

Trattamento del tumore, riduzione del rischio di recidive/controllo locale.

Palliazione.

Adeguato dosaggio di irradiazione nel trattamento del paziente

RIS

CH

IO VALUTAZIONE

DEL RISCHIO


E8 Ormonoterapia

CH

I ATTIVITA’ MEDICHE

Radioterapista/Urologo/oncologo: prescrive il trattamento ormonale

riportandolo sulla scheda sanitaria del paziente.

ATTIVITA’

INFERMIERISTICHE

Accettazione del paziente, archiviazione e preparazione delle cartelle

cliniche. Assistenza al paziente, prelievi per il PSA se in trattamento

ormono/radioterapico

CO

SA

ESAMI ED INTERVENTI PSA

FARMACI Antiandrogeni, analoghi

INFORMAZIONE ED

EDUCAZIONE AL

PAZIENTE E FAMIGLIA

Consenso informato verbale

DO

CU

ME

NT

I

DOCUMENTAZIONE

CLINICA DA PRODURRE Prescrizione del trattamento

OB

IET

TIV

I

TRAGUARDI SANITARI Trattamento del tumore, riduzione del rischio di recidive/controllo locale.

Palliazione.

RIS

CH

IO VALUTAZIONE

DEL RISCHIO


INDICATORI

n. referti biopsia entro 20 giorni/n. biopsie eseguite (Lanciano vasto)

target: 90%

n. referti biopsia entro 10 giorni/n. biopsie eseguite (Chieti)

target: 90%

n. pazienti sottoposti a GICO con intervento chirurgico eseguito entro 45 giorni / n. pazienti

sottoposti a GICO per intervento

target: 90%

n. pazienti con decisione GICO per radioterapia che iniziano il trattamento entro 180 gg/ n.

pazienti con decisione GICO per radioterapia

target: 90%

n. pazienti irradiati con dose totale > = 74 Gy/ pazienti irradiati

target > 60%

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