Questa pubblicazione affronta l'importante tema "HIVe Gravidanza - Salute della Donna e del Bambino".Nadir ONLUS ha ritenuto opportuno proporre questotesto divulgativo, ma allo stesso tempo esauriente, inquanto una delle finalità dell'associazione è mettere lepersone con HIV nelle condizioni di essere informati epreparati all'impatto e alla complessità della terapia. Inparticolare, una donna informata e consapevole saràsicuramente in grado di effettuare le scelte più corret-te per la sua vita, nel particolare momento della gravi-danza. L'idea è dunque far sì che le persone, in gene-rale, affrontino con più sicurezza e serenità momentidella vita di non facile gestione della propria salute edella propria esistenza.Nadir ONLUS - HIV Treatment Group - ha tratto lapubblicazione da materiale prodotto dall'associazioneno-profit inglese HIV i-Base. Ne ha poi fatto una tradu-zione, un adattamento ed un aggiornamento, con il cri-terio di renderla fruibile in Italia. Il testo originale eraintitolato: "HIV Pregnancy and Women's Health". Ringraziamo HIV i-Base per la gentile concessione.La grafica è a cura dell'associazione Nadir ONLUS.

Per avere accesso a tutte le pubblicazioni di NadirONLUS, puoi facilmente collegarti al nostro sitointernet http://www.nadironlus.org e scaricarle informato PDF.

Nel caso tu stia considerando di iniziare una gravidan-za, o tu l'abbia già iniziata, questo opuscolo vuole aiu-tarti a trarre il meglio dal tuo trattamento antiretrovira-le. Speriamo che le informazioni che troverai possanoaiutarti in ogni fase: prima, durante e dopo il parto.Questo testo potrebbe essere di aiuto anche a chi nonè in terapia: ci auguriamo contenga informazioni utiliper la tua salute e per la salute del tuo bambino.

Se hhai ssaputo dda ppoco ttempo ddi eesseresieropositiva ……

Ti potrebbe capitare di leggere questo opuscolo men-tre stai attraversando un momento molto difficile.Scoprire di aspettare un bambino, e ricevere allo stes-so tempo la diagnosi di sieropositività, ti potrebbe infat-ti gettare nello sconforto.Per quanto tu possa sentirtimale ora, le cose, pian piano, con il passare del tempo,miglioreranno. Questa potrebbe essere addirittura laprima volta che ti stai informando sull'HIV: sia la gravi-danza, sia l'HIV, richiedono l'apprendimento di nuovitermini e di nuovi concetti. Comprendere quanti passiavanti sono stati compiuti nel trattamento dell'infezioneda HIV è certamente rassicurante. Questo è particolar-mente vero se si parla di gravidanza e/o di trasmissio-ne materno-fetale. Ci sono moltissime associazioni, servizi, persone edaltre fonti di informazione, in grado di aiutarti. E' moltoprobabile che già dai prossimi mesi diventerai semprepiù capace di far fronte alla situazione. In seguito tro-verai alcuni contatti ai quali poter far riferimento nelcaso tu ne avessi necessità. Le informazioni che rice-verai potrebbero essere diverse da quelle che general-mente si danno alle donne in gravidanza.Riguarderanno l'assunzione di alcuni farmaci, il tagliocesareo e alcune norme relative al periodo dell'allatta-mento. Queste sono tutte modalità necessarie a preve-nire la trasmissione dell'infezione da HIV al tuo bambi-no. Nella maggior parte dei casi trascorrono molti annidalla diagnosi di sieropositività al giorno in cui sarànecessario iniziare il trattamento. Ciò non è semprevero quando l'infezione da HIV viene diagnosticatacontemporaneamente alla notizia di gravidanza, e inquesto momento potresti essere chiamata a prendere,in tempi molto rapidi, decisioni anche difficili.

Ricorda che, prima di prendere la decisione fina-le, qualunque essa sia, è importante compren-dere a fondo le informazioni che ricevi, e quindi:

.: fai tutte le domande necessarie e chiedi che ti venga-no date risposte esaurienti, complete e comprensibili;.: se ti senti insicura e confusa, fatti accompagnare agli

appuntamenti dal tuo partner, oppure da un amica/o;

.: cerca di parlare con altre donne che hanno avuto latua stessa esperienza.

Le decisioni che prenderai rispetto alla gravi-danza sono del tutto personali. Le sole decisio-ni 'giuste' sono quelle che prendi in piena auto-nomia e consapevolezza. Avere a disposizionetutte le informazioni necessarie, confrontarticon l'esperienza di altre donne, ti permetterà difare una scelta informata e consapevole.

Le ddonne ssieropositive ppossono ddiventa-re mmamme ssenza mmettere aa rrischio iilbambino?

La risposta è sì, e non esiste alcuna ragione per laquale una donna sieropositiva dovrebbe negarsi unagravidanza, qualora la desideri. E' importante ricorda-re che le persone sieropositive usano combinazioni ditre o più farmaci antiretrovirali (terapia antiretroviralepotente o HAART) dalla fine degli anni '90. La terapiaHAART ha avuto un impatto straordinario sulla salutedelle donne sieropositive e si è dimostrata estrema-mente efficace nel ridurre la trasmissione materno-fetale. La vita delle persone sieropositive è cambiataradicalmente: molte donne sieropositive hanno ripre-so a fare progetti a lungo termine per il futuro, tra cuiquello di avere un bambino.

Il ttrattamento aantiretrovirale pproteggeràil mmio bbambino?

I vantaggi del trattamento non riguardano solamentela tua salute di donna. Trattare (cioè assumere farma-ci) l'infezione da HIV può ridurre in modo significativola probabilità di trasmettere l'infezione al tuo bambino.

.: Terapia combinata o Terapia AntiretroviraleAltamente Attiva (Highly Active AntiretroviralTreatment, HAART) sono termini che indicano l'usocontemporaneo di almeno tre farmaci antiretrovirali. .: I farmaci anti-HIV non sono efficaci se usati indi-vidualmente (monoterapia), ma sono molto efficacise usati in associazione tra loro..: Potrai trovare maggiori informazioni nell'opusco-lo "Introduzione alla Terapia di Combinazione" con-sultabile al seguente indirizzo internet:http://www.nadironlus.org/download/combo.pdf

Come aavviene lla ttrasmissione ddell'HIVdalla mmadre aal bbambino?

In assenza di trattamento antiretrovirale e con l'allatta-mento al seno, circa il 30% dei bambini nati da madrisieropositive si infetta.

Una probabilità di trasmissione su tre è certamente undato preoccupante, specialmente se si considera chei farmaci attualmente a nostra disposizione,il parto cesareo e l'allattamento artificialepossono ridurre in modo significativo ilrischio di infezione.

Come avvenga esattamente la trasmissione tra madree bambino non è ancora del tutto chiaro, ma molte evi-denze indicano che la maggior parte delle trasmissio-ni avviene durante il travaglio e/o il parto, oppuredurante l'allattamento al seno.

Diversi fattori di rischio sembrano rendere più probabi-le la trasmissione durante il travaglio, ma il fattoremaggiormente associato ad un significativo aumentodel rischio di trasmissione del virus è la carica viraledella madre.

Per tale ragione, come per ogni altra persona sieropo-sitiva in trattamento, l'obiettivo principale della terapiarimane quello della soppressione della carica viralesotto il livello rilevabile.

Ciò è particolarmente importante al momentodel parto.

Il periodo che intercorre tra il momento in cuisi rompono le acque ed il parto vero e proprioè uno dei periodi a più elevato rischio per latrasmissione.

Altri fattori di rischio includono il bassonumero di CD4 della madre, la nascita prema-tura e la mancanza di cure perinatali.

.: La salute della madre (ed in particolare la caricavirale ed il numero dei CD4) è direttamente associataalla probabilità di trasmettere l'infezione al bambino.

.: Il fatto che il padre sia sieropositivo non influiscesulla possibile sieropositività del bambino.

.: Lo stato sierologico del tuo ultimo figlio/a non haalcuna relazione con la probabilità che il tuo prossimofiglio/a nasca sieropositivo/a, se stai assumendo unaterapia antiretrovirale.

Alle ddonne iin ggravidanza vviene ssempreofferto iil ttest HHIV?

A tutte le donne in gravidanza dovrebbe essere offer-to il test HIV. Ci sono molte buone ragioni per sottopor-si al test HIV in corso di gravidanza. Il test ti permette-rà di avere maggiori informazioni sulla tua salute e, senecessario, iniziare il trattamento. Ma la cosa più importante è che, sapendo di esseresieropositive, è possibile proteggere il proprio bambi-no dall'infezione da HIV.

La trasmissione del virus avviene quando il virusHIV passa da una persona ad un'altra. Se la trasmissione avviene tra madre e bambino siparla di trasmissione materno fetale (Mother ToChild Transmission, MTCT), trasmissione perinata-le oppure trasmissione verticale.

Il test della carica virale:.: Misura la quantità di virus circolante nel sanguee si misura in copie/ml..: E’ uno dei modi per misurare il rischio diprogressione dell'infezione. .: Fornisce anche una misura teorica del rischio ditrasmissione del virus.

.: L'obiettivo del trattamento antiretrovirale è ridur-re la carica virale sotto il limite rilevabile, che, soli-tamente, è di 50 copie/ml..: Se alla nascita del bambino la carica virale dellamadre non è rilevabile, la probabilità di trasmissio-ne materno-fetale è bassa, anche se non del tuttoassente.

Resistenza.: Se utilizzate un solo farmaco (monoterapia), ouna combinazione che non è in grado di ridurre lareplicazione virale sotto il limite rilevabile, il viruspuò diventare resistente ad uno o più farmaci. .:Se siete resistenti a uno o più farmaci la loro effi-cacia potrebbe essere ridotta sino a scomparire deltutto. .: Per evitare le resistenze è necessario assumereuna combinazione di almeno tre farmaci antiretro-virali..: E' particolarmente importante evitare le resisten-ze in corso di gravidanza.

In cche mmodo ii ffarmaci aanti-HHIV pproteggonoil ttuo bbambino?

La drastica riduzione della trasmissione materno-feta-le è stata uno dei più importanti successi associati altrattamento antiretrovirale.

PACTG 076 è il nome di un famoso studio, condotto incollaborazione tra Stati Uniti e Francia. Si tratta delprimo studio che ha dimostrato che l'AZT (zidovudina)assunto in gravidanza è in grado di ridurre il tasso ditrasmissione al bambino.

Le donne che hanno partecipato allo studio assume-vano AZT durante la gravidanza e durante il travaglio.Il bambino riceveva AZT nelle sei settimane successi-ve al parto. Lo studio dimostrò che ciò riduceva ilrischio di trasmissione dal 25% all'8%.

Dal 1994 questa è stata la strategia raccomandata pertutte le donne sieropositive in gravidanza.

Tuttavia, negli ultimi anni, sono stati fatti ulteriori passiavanti e al giorno d'oggi il rischio di trasmissionematerno-fetale è inferiore all'1%, nel caso in cui laterapia antiretrovirale si associ al parto cesareo eletti-vo e all'allattamento artificiale.

L'AZT è tuttora l'unico farmaco registrato per l'uso ingravidanza. Per tale ragione alcuni medici preferisco-no che l'AZT faccia sempre parte della combinazionedi farmaci che la donna assume in gravidanza. Se sei resistente all'AZT questo farmaco nondovrebbe essere utilizzato.

Alcune donne potrebbero avere difficoltà a gestire glieffetti collaterali associati all'AZT, oppure essere giàin trattamento con una combinazione che sta funzio-nando. In questi casi una combinazione senza AZTpotrebbe andar bene ugualmente: le percentuali di tra-smissione associate alle combinazioni contenenti AZTsono sostanzialmente identiche a quelle associate aqualsiasi altra combinazione efficace. Anche in questocaso vale la regola secondo la quale "ciò che è beneper la mamma, è bene anche per il bambino".

Nonostante gli enormi progressi compiuti negli ultimianni, l'uso della terapia combinata durante la gravidan-za è ancora in corso di valutazione e molte questionirimangono aperte e non risolte. Esistono alcuni farma-ci (ad esempio efavirenz) e/o combinazioni di antiretro-virali (ad esempio stavudina e didanosina) che sonocontroindicate in gravidanza. Pertanto, se stai assu-mendo questi farmaci, sarà importante che tu discutacon la tua equipe sanitaria di riferimento se e comemodificare la terapia. Tale discussione dovrebbe inclu-dere le possibili conseguenze a lungo termine dovuteall'impiego di questi farmaci.

.: Le cellule CD4 sono un tipo particolare di glo-buli bianchi che aiutano il nostro organismo a com-battere le infezioni. Sono le cellule che il virus HIVattacca e che quindi utilizza per riprodursi ed infet-tare altre cellule. .: La conta delle cellule CD4 è il numero di cellulepresenti in un millimetro cubo (mm3) di sangue. Laconta delle cellule CD4 è una delle misure che defi-niscono la progressione verso la malattia..: La conta delle cellule CD4 varia da persone apersona, ma in un adulto HIV negativo è normal-mente compresa tra le 400 e le 1400 cellule/mm3.Alcuni fattori, come la stanchezza, alcune malattie,o la stessa gravidanza, possono causare una tem-poranea riduzione delle cellule CD4..: Un numero di cellule CD4 di 200 cellule/mm3viene considerato come livello di guardia oltre ilquale (verso il basso) è assolutamente necessarioiniziare il trattamento antiretrovirale, ma general-mente si raccomanda di iniziare prima di raggiun-gere questo limite. Con un numero di cellule CD4inferiore alle 200 cellule/mm3 l'organismo è moltopiù esposto alle infezioni.

Assumere ffarmaci aantiretrovirali ddurantela ggravidanza èè ssicuro?

Anche se il consiglio che generalmente viene dato atutte le donne in gravidanza è di limitare al massimol'assunzione di farmaci durante il periodo prenatale,assumere o meno il trattamento antiretrovirale in gra-vidanza è una questione diversa.

Nel corso della visita prenatale, tu e il tuo medicovaluterete i pro e i contro associati all'inizio, o alla pro-secuzione, del trattamento antiretrovirale, sia per quelche riguarda te, sia per quel che riguarda il tuo bam-bino.

Nessun farmaco è completamente sicuro in gravidan-za e, nel caso degli antiretrovirali, sono stati segnalatirarissimi casi di danno al feto.

Viceversa, sono decine di migliaia le donne sieroposi-tive che hanno già assunto una terapia combinata incorso di gravidanza, senza alcuna conseguenza per iloro bambini.

L'assunzione della terapia antiretrovirale in gravi-danza permette di ridurre il rischio che il bambinonasca sieropositivo dal 25-30% a meno del 2%.

Qualunque rischio non è paragonabile al grandevantaggio che fornisce la terapia.

La tua equipe sanitaria ha accesso al registro interna-zionale delle malformazioni alla nascita (operativo dal1989) in bambini esposti ai farmaci antiretrovirali:

http://www.apregistry.com

Sino ad ora il registro non ha rilevato alcun aumentonelle frequenza e nel tipo di malformazioni (ad esem-pio anche tumori) osservate alla nascita in bambini natida madri che hanno assunto farmaci antiretrovirali.

.: Con il termine prenatale si indica il periodo cheprecede la nascita del bambino, durante il quale ilfeto cresce e si sviluppa all'interno dell'utero.

.: Le Infezioni Opportunistiche sono infezioniche generalmente non si osservano nelle personesane, ma che possono essere molto pericolose perle persone sieropositive con un conta delle celluleCD4 molto bassa. Esempio: la Pneumocisti Carinii(PCP) e il Citomegalovirus (CMV).

La ggravidanza ppuò aavere eeffetti nnegativiper ll'infezione dda HHIV nnella mmadre?

La gravidanza non è in sé dannosa per l'infezione daHIV nella madre, ossia non fa progredire di per sé lamalattia.

La gravidanza potrebbe causare un calo dei CD4,usualmente di 50 cellule/mm3.

Questo parametro è molto variabile da caso a caso ecomunque la madre rientrerà nella normalità dei suoiparametri appena dopo la nascita del bambino.

Dovrebbe solamente esserci preoccupazione nel casoin cui i CD4 scendano al di sotto dei 200 cellule/mm3.Questo perché, in questa situazione, aumenta ilrischio delle infezioni opportunistiche che potrebberointeressare sia la madre che il bambino.

Per la prevenzione delle infezioni opportunistiche(vedi in seguito), in generale la madre sieropositivaincinta necessita dello stesso trattamento di una per-sona non in gravidanza.

Come ssarà iil mmio bbambino qquando nnasce ??

Come abbiamo già visto la combinazione della terapiaantiretrovirale, del taglio cesareo e dell'allattamentoartificiale riduce il rischio di avere un bambino coninfezione da HIV dal 25-30% a meno del 2%.

A differenza dell'adulto, in cui la presenza degli anti-corpi (sieropositività) è indice della presenzadell'HIV e quindi di infezione, tutti i bambini nati damadre sieropositiva sono sieropositivi fino a circa15-18 mesi pur non essendo, nella maggior parte deicasi, infetti.

Infatti gli anticorpi di origine materna (anticorpi passi-vi) attraversano la placenta e sono rilevabili anche permolti mesi nel neonato sano.

La presenza degli anticorpi in questo caso non è asso-lutamente un problema.

Per essere sicuri che il tuo bambino sia negativo è tut-tavia necessario rivolgersi ad un centro pediatrico spe-cialistico in grado di effettuare la ricerca del virus nelsangue di tuo figlio nei primi mesi di vita.

Tale esame confermerà se tuo figlio è effettivamentenon-infetto.

Come ddovrò ccomportarmi ccon mmio ffiglio ??

Il tuo bambino nascerà uguale a tutti gli altri bambini edovrà essere seguito e accudito come ogni altro bam-bino.

L'unica importante precauzione riguarda l'allattamen-to. L'infezione da HIV si può trasmettere facilmenteattraverso il latte materno. Pertanto è assolutamentecontroindicato allattare il bambino al seno. In Italia esiste una legge che in caso di sieropositivitàmaterna permette di ottenere gratuitamente il latte arti-ficiale dal tuo farmacista per i primi sei mesi di vita dituo figlio.

Come abbiamo già detto è importante che il tuo bam-bino venga seguito in un centro specializzato per l'HIVpediatrico. È importante che il tuo bambino sia attentamentemonitorato nei primi mesi di vita, per accertare l'even-tuale trasmissione del virus HIV (entro il 3° mese divita è possibile sapere con sicurezza se il bambinonon è infetto), l'eventuale trasmissione di altre infezio-ni (citomegalovirus, toxoplasmosi) e, nel corso deiprimi 2 anni di vita, per determinare l'eventuale tra-smissione del virus dell'epatite C, nel caso tu siaHCV+.

Inoltre è opportuno fare in modo che il tuo bambino siaseguito sino all'età scolare, e per maggiore sicurezzanei primi 15 anni di vita, per poter valutare e curareeventuali effetti collaterali legati alla terapia antiretrovi-rale .

È importante che tu sappia che i pediatri con esperien-za nella cura di bambini nati da madre HIV+ ti sapran-no offrire tutta l'attenzione ed il supporto psicologiconecessari per far crescere con serenità il tuo bambino.

Inoltre…

Questo opuscolo si occupa di HIV e gravidanza.Maggiori informazioni relative al trattamento antiretro-virale sono contenute nella pubblicazione "Guida allaterapia per le persone con HIV" disponibile on line,nelle tre sottosezioni, agli indirizzi:

Introduzione alla terapia di combinazione:http://www.nadironlus.org/download/combo.pdfGuida al cambiamento di terapia:http://www.nadironlus.org/download/CHANGE.pdfCome evitare e gestire gli effetti collaterali:http://www.nadironlus.org/download/SIDES.pdf

Questi opuscoli si propongono di fornire le informazio-ni più importanti relative al trattamento antiretrovirale eti possono aiutare a trarre il massimo dalla combina-zione che stai assumendo. Ti permetteranno inoltre diacquisire familiarità con termini e frasi che potrestialtrimenti trovare difficili. Tali informazioni includonoCD4, carica virale e resistenze. In questo opuscolopotrai trovare qualche informazione aggiuntiva neiriquadri a bordo pagina, ma faremo riferimento agliopuscoli prima citati abbastanza frequentemente.Auspichiamo perciò che tu possa consultarli contem-poraneamente alla lettura di questo opuscolo.

Se non hai una copia di tali opuscoli, e ne volessi una,chiedila presso il tuo centro clinico, scaricala all'indiriz-zo web:http://www.nadironlus.org

oppure scrivi a:Nadir Onlus, Via Panama 88, 00198 Roma

Puoi anche contattarci all'indirizzo e-mail:nadironlus@libero.it

Per il bambino niente è più importante della salutedella sua mamma. La tua salute ed il tuo trattamentosono le cose più importanti per proteggere la salutedel tuo bambino. E' un concetto che non ci stanchere-mo mai di ripetere.

In alcuni casi la ricerca può non tenere in considera-zione il fatto che le donne sieropositive devono assu-mere cure contro l'infezione da HIV, anche mentresono in gravidanza. Concentrarsi eccessivamentesulla salute del bambino può far perdere di vista que-sto semplice concetto. A volte sono gli operatori sani-tari a dimenticarselo, altre volte può essere la madre.La cosa da non dimenticare mai è che la tua salute dimadre è importante quanto quella del tuo bambino,anche se la preoccupazione che il bambino nasca sie-ropositivo potrebbe far passare in secondo piano ognialtra cosa.

In realtà il tuo trattamento non dovrebbe essere diver-so da quello che utilizzeresti se non fossi in gravidan-za. I pochi casi che fanno eccezione verranno affron-tati nelle prossime pagine di questo opuscolo.

Il counselling prenatale dovrebbe sempreincludere:

.: consigli su come prevenire la trasmissione verticale;

.: informazioni relative ai vantaggi ed agli svantaggiassociati all'immediato inizio del trattamento;.: informazioni relative ai vantaggi ed agli svan-taggi associati all'introduzione del trattamento infase successiva.

Il tuo bambino ti vorrà in buona salute per aiutarlo acrescere.

I medici che hanno già trattato con successo moltedonne sieropositive durante la gravidanza seguonoalcuni semplici principi, che trovate nel riquadro.

.: La madre dovrebbe essere in grado di farele proprie scelte e dovrebbe essere in gradodi poter scegliere il trattamento che preferi-sce utilizzare durante la gravidanza..: Gli operatori sanitari dovrebbero fornire informa-zioni imparziali ed evitare di giudicare le sceltedella madre. .: Durante la gravidanza l'infezione da HIV dovreb-be essere monitorata in modo molto accurato. Ciòè particolarmente importante nel periodo che pre-cede il parto..: Le eventuali infezioni opportunistiche dovrebbe-ro essere trattate con attenzione..: Dovrebbe essere utilizzata una terapia di combi-nazione (di almeno tre farmaci) in grado di soppri-mere la replicazione virale sotto i livelli rilevabili..: Una combinazione potente permette di preveni-re l'emergenza di ceppi resistenti..: La madre dovrebbe essere in grado di fare unascelta consapevole su come e quando far nascereil bambino.

Pianificazione ddella ggravidanza ee ddirittoalla mmaternità

Molte donne sieropositive iniziano una gravidanzaquando già sanno di essere sieropositive. Molte di lorosono già in terapia quando iniziano la gravidanza.

Se stai programmando una gravidanza, devisapere che:

.: è importante aver cura della propria salute;

.: è importante sottoporsi a controlli frequenti;

.: è importante curare qualsiasi infezione sessual-mente trasmessa.

Dovresti anche assicurarti di ricevere un trattamentoappropriato contro l'infezione da HIV.

Esistono ancora discriminazioni contro ledonne sieropositive che decidono di avere unbambino, anche se rispetto ad alcuni anni fala situazione è molto migliorata.

.: Fatti seguire da un equipe che rispetti e sostenga latua decisione di avere un bambino..: Se non ti senti sufficientemente sostenuta nella tuadecisione, chiedi di essere seguita da un medico cheabbia una maggior esperienza nel campo di HIV e gra-vidanza.

Opzioni ddisponibili nnel ccaso uuno ddeidue ppartner ssia ssieronegativo ee ll 'altrosieropositivo

Esistono ancora controversie rispetto a quale sia ilconsiglio da dare alle coppie sierodiscordanti, un ter-mine utilizzato quando uno dei due partner è sieropo-sitivo mentre l'altro è sieronegativo.

Visto il rischio di trasmissione del virus, non è sensatoconsigliare alle coppie sierodiscordanti di avere rap-porti sessuali non protetti, anche nel caso in cui la cop-pia decida di avere figli.

Ad esempio, per una donna sieronegativa il rischio dicontrarre il virus HIV durante un rapporto sessualedipende da molti fattori. Questi fattori includono laquantità di virus contenuta nello sperma del partner.

Va tuttavia sottolineato che una carica virale non rile-vabile nel sangue non implica necessariamente che lacarica virale nel seme sia altrettanto bassa. Infatti nel20% degli uomini i livelli plasmatici e seminali di virus

non sono collegati. Per un maschio sieronegativo laprobabilità di infezione dipenderà dalla quantità divirus presente nelle secrezioni vaginali della partnerfemminile. Anche in questo caso una carica virale nonrilevabile a livello plasmatico può non avere una rela-zione diretta con la quantità di virus presente nellesecrezioni vaginali.

Altri fattori sono altrettanto importanti. Se il maschionon è circonciso, ciò potrebbe rappresentare un fatto-re di rischio in più, visto che le cellule del prepuziosono più vulnerabili alle infezioni.

Qualsiasi infezione del tratto genitale aumenta signifi-cativamente il rischio di trasmissione sessuale delvirus HIV.

Indipendentemente dal metodo che si decide di utiliz-zare per la procreazione, entrambi i partners dellacoppia sierodiscordante dovrebbero controllare l'even-tuale presenza di infezioni sessualmente trasmesse, etrattarle/curarle al più presto.

Il maschio dovrebbe sottoporsi ad un'analisi del seme.Ciò serve ad escludere la presenza di infezioni genita-li, soprattutto quelle da agenti come clamidia e ureo-plasma, che, oltre ad aumentare il rischio di trasmis-sione, possono compromettere anche la fertilità.

In realtà non è così facile trasmettere il virus.Statisticamente è assai più difficile contrarre l'infezio-ne da HIV di quanto non lo sia rimanere incinte. Pertale ragione, se i tentativi sono pochi, circoscritti alperiodo dell'ovulazione, e se il partner sieropositivo hauna carica virale non rilevabile, il rischio potrebbeessere in realtà assai modesto (recenti pubblicazionihanno stabilito che, nelle coppie eterosessuali stabili,il rischio di trasmissione sessuale del virus è di 1-2infezioni per 1.000 rapporti sessuali non protetti).

Va tuttavia sottolineato che il rischio per il partner sie-ronegativo non è mai assente, e, se è vero che è pos-sibile rimanere gravide dopo un solo tentativo, è anchevero che è possibile infettarsi dopo un solo rapportonon protetto. Infatti uno studio francese che ha segui-to 96 coppie sierodiscordanti che hanno tentato diconcepire mediante rapporti non protetti limitati al gior-no dell'ovulazione ha rivelato quattro casi di infezionesu un totale di 102 gravidanze ottenute.

Esiste un ulteriore aspetto di cui tenere conto.Sebbene un numero ridotto di tentativi è consideratorelativamente sicuro, questi tentativi potrebbero ridur-re la soglia di attenzione di alcune coppie, che potreb-

bero decidere di sospendere definitivamente ogni pre-cauzione. Il risultato di una simile decisione è poten-zialmente catastrofico.Infine, se è vero che le coppie che tentano il concepi-mento spontaneo corrono un rischio significativo per lasalute della donna, tale rischio risulta assolutamentesproporzionato se si considera che non tutte le coppiesono fertili. Una coppia infertile che tenta di avere figlipuò esporre la donna al rischio di infezione senzariuscire mai a concepire.

Per questo motivo è molto importante, per coppie chedesiderano avere figli, rivolgersi ad uno dei centri cheoffrono questi servizi a coppie sierodiscordanti. In que-sti centri viene valutato il profilo di fertilità della coppia,e vengono corrette le cause rimovibili che possonoimpedire il concepimento, quali i livelli alti di prolattina,alcune infezioni genitali, la presenza di fibromi uteriniecc… . Alle coppie che presentano fattori irremovibilidi infertilità viene offerta la possibilità di ricorrere alletecniche di fertilizzazione in provetta, sempre utiliz-zando il seme lavato del partner maschile. Diversistudi hanno dimostrato che la percentuale di infertilitàin uomini sieropositivi è più alta rispetto alla popolazio-ne generale. Questo fatto può essere dovuto alla pre-senza di infezioni concomitanti, alla situazione clinica,e anche ai farmaci antiretrovirali, alcuni dei quali ridu-cono la motilità degli spermatozoi.

Le tecniche utilizzate sono diverse in base al tipo ealla gravità di infertilità. In alcuni casi, come in donnecon tube chiuse, o per maschi con pochi spermatozoimobili, vengono prelevati gli ovociti dalla donna emessi in provetta vicino al seme del partner. La fecon-dazione e la creazione degli embrioni avviene cosinella provetta, e gli embrioni sono poi trasferiti nelcorpo della donna. Questa tecnica si chiama FIVET.

In casi di infertilità grave maschile, con un numerobassissimo di spermatozoi, o con spermatozoi immo-bili o addirittura morti, viene effettuata la tecnica chia-mata ICSI. In questo caso viene scelto un solo sper-matozoo che viene poi iniettato all'interno dell'ovocitamediante un ago microscopico.

L'infezione da HIV è ancora una condizioneche potrebbe cambiare per sempre la tua vita.Se sino ad ora uno dei due partner è riuscitoa rimanere negativo, non vale la pena di cor-rere rischi per dare inizio ad una gravidanza.Soprattutto perché esistono tecniche in gradodi ridurre notevolmente tale rischio.

Cosa ffare qquando ll'uomo èè HHIV+ ee lladonna èè HHIV- ??

Quando l'uomo è sieropositivo e la donna è sieronega-tiva è possibile utilizzare una tecnica chiamata "lavag-gio dello sperma".

Per utilizzare tale tecnica è necessario che il maschiofornisca un campione di sperma al centro clinico.Grazie ad una tecnica particolare gli spermatozoi ver-ranno separati dal liquido seminale.

Il virus HIV si trova infatti in forma libera nel liquidoseminale e all'interno dei globuli bianchi contenutinello sperma. Solo queste componenti sono in gradodi trasmettere il virus HIV, mentre gli spermatozoi noncontengono il virus.

Una volta "lavato" lo sperma, si controlla che il virusHIV non sia presente con un test di carica virale sen-sibile, utilizzato su una parte del campione seminalelavato. Alla fine lo sperma viene iniettato all'internodell'utero tramite un catetere.

Questa tecnica è stata sviluppata per la prima volta inItalia. E’ già stata utilizzata su almeno 3000 campionidi sperma, senza che vi sia mai stato un solo casodocumentato di trasmissione da partner sieropositivoa partner sieronegativa.

Tale tecnica ha portato inoltre alla nascita di oltre 350bambini sieronegativi. Si tratta perciò della più sicura tecnica attualmentedisponibile per intraprendere una gravidanza qualora ilmaschio sia sieropositivo e la femmina sieronegativa.

Il centro pubblico con la maggiore esperienza sullavaggio dello sperma è l'Ospedale "Sacco" di Milano,Largo GB Grassi, 8, Tel: 02-38203413

E-mail: riproduzione.assistita@hsacco.it (servizi disponibili: inseminazioni, FIVET)

A Milano si trova anche una clinica privata che offre,oltre alle due tecniche precedenti, anche la microinie-zione intraovocitaria dello spermatozoo (ICSI). Si tratta dello Studio Semprini, Via Carlo Crivelli, 20,20122 Milano, tel: 02-58320182;

E-mail: semprini@esman.it(referente: Dr.ssa Alessandra Vucetich)

Inoltre sono disponibili centri di assistenza riproduttivaa coppie HIV discordanti presso gli ospedali di:

.: VERONA (servizi disponibili: inseminazione)

. Servizio Diagnostica Terapia dellaSterilità e Procreazione AssistitaVia Camozzini, 10 - Verona Tel. 045-8301724

. Centro Diagnosi e Terapia dellaSterilità Policlinico Borgo RomaPiazzale L.A. Scuro, 10, Borgo Roma, Verona Tel. 045-8071111 (centr.), ginecologia 045-8074408

.: BARI (servizi disponibili: inseminazione, FIVET)

. Malattie Infettive(080-5592771/5592134)

. Ambulatorio per la fertilità della II Clinica Ostetrica e Ginecologica(080-5592248).Sanitari referenti: dott.ssa Raffaella De Palo (Cl.Ostetrica e Ginecol.) e dott. Josè R. Fiore (Clin.Malattie Infettive)

.: BOLOGNA (servizi disponibili: inseminazioni, FIVET)

. Centro Sterilità e Fecondazione Assistita Un. diBologna - AO S.Orsola-MalpighiVia Massarenti, 13, BolognaTel. 051-6363111 (centr), sterilità 051-6363368Sito web: www.med.unibo.it

Per una lista completa dei Centri italiani di infertili-tà e procreazione assistita, consultare il sito:http://www.cercounbimbo.net/modules.php?name=Content&pa=showpage&pid=117

Cosa ffare qquando lla ddonna èè HHIV+ eel'uomo èè HHIV- ??

Quando è la donna ad essere sieropositiva la situazio-ne è molto meno complicata. Si tratta semplicementedi prelevare lo sperma del partner e di posizionarlo invagina.

La procedura può essere addirittura eseguita in casamediante l'auto-inseminazione. In questo modo sievita semplicemente il contatto sessuale ed il rischio diinfezione all'uomo sieronegativo.

Durante il periodo dell'ovulazione dovrete mettere losperma del vostro partner in una siringa di plastica acui sia stato rimosso l'ago, e con la quale posizionere-te lo sperma in vagina.

L'ovulazione avviene a metà del ciclo e indicativamen-te precede di 14 giorni le mestruazioni. Il vostro centro clinico dovrebbe essere in grado di for-nirvi il contenitore, la siringa e darvi maggiori informa-zioni sul modo migliore per eseguire l'operazione.

Un metodo "fai da te" per avere maggiori informazionisul periodo di ovulazione, specialmente se il ciclo nonè molto regolare, è rappresentato dallo strumento"persona".

Questo piccolo strumento, acquistabile in farmacia,funziona sullo stesso principio del test di gravidanza.È dotato di diversi stick sui quali la donna dovrebbedepositare una goccia di urina al mattino, e segnalacon luce verde, gialla o rossa il periodo di fertilità. Se vuoi fare uso di questo strumento ricordati che igiorni "rossi" sono quelli di maggiore fertilità. In questigiorni il trasferimento di seme in vagina ha maggioriprobabilità di determinare una gravidanza.

Cosa ffare qquando eentrambi ii ppartnersono ssieropositivi?

Anche nel caso in cui entrambi i partner siano sieropo-sitivi alcuni medici potrebbero continuare a consigliareil sesso protetto. Questa misura servirebbe a preveni-re possibili re-infezioni con un ceppo di virus diversoda quello originale.

Molto probabilmente si tratta di un rischio bassissimo,ma la possibilità effettivamente esiste. Questa possibi-lità può acquistare un significato medico nel caso incui uno dei due partner sia portatore di un ceppo vira-le resistente ad uno dei farmaci che l'altro partner staassumendo.

Il rischio di re-infezione è ovviamente molto ridot-to nel caso in cui i contatti (che includono anche l'inse-minazione "casalinga") si limitino a quelli necessariper avere un bambino.

.: I rischi sono minori nel caso in cui entrambi i partnersiano sieropositivi e la loro carica virale non sia rileva-bile..: Il rischio potrebbe essere più alto nel caso in cui unodei due stia rispondendo bene al trattamento e l'altronon sia in trattamento oppure abbia una carica viralemolto alta..: Il rischio è ancora maggiore se uno dei due è resi-stente al trattamento anti-HIV.

Se fate abitualmente sesso protetto, potreste limitare ilsesso non protetto al periodo fertile. Il consiglio potreb-be essere identico per le coppie sierodiscordanti. Perle coppie che non fanno sesso sicuro le cose cambia-no. Continuare a farlo per concepire un bambino noncomporterà alcun rischio aggiuntivo.

Tutte queste opzioni implicano decisioni per-sonali.

Se stai pianificando una gravidanza, prendititutto il tempo necessario per discuterne conil tuo partner. Ciò servirà ad essere certi cheentrambi i membri della coppia siano consa-pevoli delle possibili implicazioni e soddi-sfatti della scelta.

Posso cchiedere aaiuto sse ddovessi aaveredelle ddifficoltà aa cconcepire iil bbambino?

Vanno considerati tre possibili tipi di coppia:

.: donna sieropositiva e uomo sieropositivo

.: donna sieropositiva e uomo sieronegativo

.: donna sieronegativa e uomo sieropositivo

Ognuna di queste coppie potrebbe avere alcune diffi-coltà legate alla fertilità.

Posso cchiedere aaiuto sse iil mmio ppartner èèsieronegativo ee iio nnon llo ssono?

Non esiste ragione per negare la riproduzione assisti-ta alle coppie sierodiscordanti. In questo caso dovreb-bero essere messi in atto tutti gli interventi utili ad evi-tare la trasmissione dell'infezione.

Se hai problemi di fertilità chiedi al tuo medico comeaccedere alla riproduzione assistita e considera lapossibilità di fare riferimento ad una buona clinica perla fertilità.

La rriproduzione aassistita èè aaccessibileanche aalle ppersone ssieropositive?

La riproduzione assistita dovrebbe essere accessibileanche per le persone sieropositive. Indipendentementedallo stato sierologico, le considerazioni relative allafertilità sono particolarmente importanti se stai pensan-do di avere un bambino.

Le persone sieropositive dovrebbero avere accessoagli stessi servizi offerti a tutte le altre persone.Potresti incontrare qualche resistenza per il fatto diessere HIV+.

Potresti decidere di cambiare clinica e cercarne unapiù solidale con le tue scelte. Oppure sceglierne unache abbia una maggiore esperienza con i genitori sie-ropositivi.

La cura prenatale si occupa di tutte le cure aggiuntiveche la donna riceve in corso di gravidanza per prepa-rare la nascita del bambino.

La cura prenatale non si occupa solo di farmaci edesami. Comprende anche il counselling e si preoccu-pa di fornire informazioni simili a quelle contenute inquesto opuscolo. Riguarda anche consigli relativi allatua salute, come ad esempio quello di fare molto eser-cizio fisico e/o smettere di fumare.

Per quel che riguarda il trattamento antiretrovirale èmolto importante che l'equipe che ti segue abbia espe-rienza con donne sieropositive. Ciò riguarda il gineco-logo, l'ostetrica, il pediatra ed altre figure di supporto.

E' importante che le persone responsabili della tuasalute conoscano gli ultimi sviluppi relativi alla preven-zione della trasmissione materno-fetale ed al tratta-mento dell'infezione da HIV.

Tutte lle ddonne ddevono uusare aantiretroviraliin ggravidanza?

Ogni donna in gravidanza deve considerare il tratta-mento antiretrovirale, anche nel caso in cui si dovessetrattare di un breve periodo. Anche se si dovesse iniziare il trattamento alla finedella gravidanza per poi interromperlo subito dopo ilparto. Tale decisione non ha nulla a che fare con lacarica virale o con i CD4 della madre, ma è essen-ziale per ridurre il rischio di trasmissione albambino.

Molte persone credono che una volta iniziato il tratta-mento si debba proseguire per tutta la vita. Questonon è vero. E' possibile usare gli antiretrovirali solo perun periodo e poi interromperne l'assunzione. Ciò suc-cede frequentemente in gravidanza.

Le linee guida internazionali raccomandano di iniziareil trattamento quando i CD4 sono superiori alle 200cellule/mm3.

Il trattamento non è viceversa indicato quando ilnumero di cellule CD4 è molto alto, purché non sianopresenti altre condizioni associate all'infezione da HIV.

Tuttavia, anche nel caso in cui la madre, prima di ini-ziare il trattamento, abbia una carica virale moltobassa (sotto le 1000 copie/ml), la terapia combinatariduce il rischio di trasmissione.La percentuale di trasmissione è passata dal 25%,

nelle donne che non assumono terapia, a menodell'1% nelle donne che assumono il trattamento.

Le linee guida internazionali raccomandanodue opzioni per le donne con un numero ele-vato di CD4:

.: di usare una terapia antiretrovirale a breve termine(START). La START prevede l'inizio del trattamentodopo il secondo trimestre, alla 24a o alla 28a settimana;.: di usare AZT in monoterapia dopo il secondo o terzotrimestre, e durante il travaglio (come nello studioACTG 076), e sottoporsi ad un taglio cesareo elettivo.

In realtà la seconda opzione viene raccomandata dirado, in quanto meno efficace nel ridurre la trasmissio-ne verticale e soprattutto per il rischio di sviluppareresistenza all'AZT, compromettendo in tal modo lefuture opzioni terapeutiche della madre.

Si tratta di un'opzione che può essere comunquepresa in considerazione, purché la donna non abbiamai ricevuto in precedenza una terapia antiretrovirale,e la carica virale sia inferiore alle 1000 copie /ml.

Parlane comunque con l'equipe medica e con le per-sone di cui ti fidi sino a che non sei del tutto convintadella decisione finale.

“Trattare come si tratterebbe qualsiasialtra persona adulta”

.: E' una frase comunemente usata quando si parladi HIV e gravidanza. Vuol dire che l'infezione daHIV viene trattata, cioè curata con farmaci, comese la gravidanza non fosse in corso.

.: Esistono alcune eccezioni, in particolare nel casoin cui non vi sia un'indicazione al trattamento per lamadre e relativamente ad alcuni farmaci antiretro-virali specifici.

Usare tre farmaci ridurrà la carica virale sotto i livellirilevabili: una condizione associata alle più basse per-centuali di trasmissione del virus sino ad ora osserva-te. Il tuo bambino verrà tuttavia esposto ad un grannumero di farmaci, anche se, sino ad ora, non è maistato riportato un aumento del rischio associato all'usodi tre farmaci invece di uno, sia per la madre e sia peril bambino.

Usare una combinazione di tre farmaci eviterà l'emer-genza di ceppi resistenti, mantenendo intatte le vostre

opzioni future. Il rischio di sviluppare resistenze èmolto maggiore nel caso in cui venga utilizzato AZT inmonoterapia (e anche nel caso in cui si assuma unacombinazione di due farmaci).

Il taglio cesareo è una vera e propria operazione epotrebbe essere associato ad un aumento del rischioper la madre. La sezione specifica sul parto approfon-dirà ulteriormente questo concetto.

Cosa ssuccede sse ssono ssieropositiva eenon hho bbisogno ddel ttrattamento?

Potresti scoprire di essere sieropositiva al momentodella comunicazione della gravidanza. Come già dettoin precedenza si può trattare di una situazione assaidifficile da gestire. Nel caso tu ne avessi bisogno nonesitare a chiedere aiuto.

Le linee guida raccomandano di trattare qualsiasidonna con un numero di CD4 inferiore a 200, senzatenere in alcun conto della situazione di gravidanza.Trattare o meno dipende ovviamente dal periodo dellagravidanza in cui è stata diagnostica l'infezione da HIV.

Se la diagnosi è avvenuta nel primo periodo della gra-vidanza, potresti decidere di rimandare l'inizio del tratta-mento fino alla fine del terzo trimestre, ossia fino alla12ma o 14ma settimana dall'ultima mestruazione.Potresti decidere di rimandare l'inizio del trattamentoanche nel caso in cui già sai di essere sieropositiva, manon hai ancora iniziato la cura. Esistono almeno dueragioni per decidere di rimandare l'inizio del trattamen-to. La prima è che gli organi interni del bambino si svi-luppano nel corso delle prime 12 settimane. Un proces-so chiamato organogenesi. Nel corso delle prime 12settimane il bambino potrebbe essere particolarmentevulnerabile a qualsiasi farmaco assunto dalla madre.

Sino ad ora gli studi non hanno mostrato alcunaumento del rischio per il bambino, nel caso in cui lamadre assuma il trattamento nel primo trimestre,rispetto al caso in cui il trattamento non venga assun-to. Ma alcune donne, ed alcuni medici, potrebberoscegliere di ritardare l'inizio del trattamento per evitarequalsiasi rischio. Una seconda ragione per ritardare l'i-nizio del trattamento è che la maggior parte delledonne prova nausea e malessere nelle prime fasidella gravidanza. Si tratta di sintomi del tutto normali,ma molto simili agli effetti collaterali associati al tratta-mento antiretrovirale, e si potrebbe voler evitare diavere a che fare con i due sintomi allo stesso tempo,anche perché ciò potrebbe ostacolare l'aderenza al

trattamento. Se ti senti male e provi nausea a causadella gravidanza, molto probabilmente non avraivoglia di assumere un trattamento che rischia di peg-giorare tali sintomi. Se stai veramente male, ciòpotrebbe portarti addirittura a saltare una o più dosi e,nel caso peggiore, a sviluppare resistenza ai farmaci.

Se il malessere continua anche dopo il primo trime-stre, sarà importante capirne le ragioni ed escluderequalsiasi complicazione.

Se vuoi iniziare immediatamente, o devi iniziare acurarti subito perché hai un numero di CD4 moltobasso, sarà lo stesso medico a raccomandarti l'iniziodel trattamento.

Cosa ddevo ffare sse sscopro ddi eesseresieropositiva qquando lla ggravidanza èègià aavanzata?

Anche se la gravidanza è avanzata, esistono comun-que vantaggi associati al trattamento. Anche dopo la36ma settimana il trattamento sarà in grado di ridurrela carica virale sotto i livelli rilevabili.

Una buona terapia di combinazione è in grado di ridur-re significativamente la carica virale anche in una solasettimana. Vedi, in seguito, la parte intitolata: "Qualifarmaci dovrei usare ? "

Cosa devo fare se, quando scopro di essere incinta,sono già in trattamento?

Molte donne decidono di avere un bambino quandogià sono in terapia. E ciò la dice lunga su quanti pro-gressi si siano fatti nel trattamento dell'infezione daHIV. Le donne si sentono meglio. Sono più sane.Pensano a relazioni a lungo termine e a crearsi unafamiglia. Alcune donne potrebbero decidere di inter-rompere il trattamento durante il primo trimestre, ealcuni medici potrebbero essere d'accordo. Potrebbetrattarsi di una buona decisione, anche se sarà neces-sario un attento monitoraggio. Potrebbe essere unabuona soluzione se la vostra carica virale è stabilesotto le 50 copie e i CD4 sono abbastanza alti. Ma nonè certamente un'opzione da consigliare a tutti. Non sempre è facile sopprimere nuovamente la caricavirale dopo un'interruzione, ed esiste sempre il rischiodi sviluppare resistenze. Per le donne è sempre più comune decidere di prose-guire la gravidanza in corso di trattamento e sino adora gli studi disponibili non hanno dimostrato unaumento del rischio.

Quali ffarmaci ddovrei uusare?

Come per tutte le decisioni relative al trattamento anti-retrovirale, non esistono regole valide per tutti. Ognitrattamento deve essere individualizzato sulla basedelle tue condizioni di salute e deve tener conto dellasalute del nascituro.

Utilizzare uuna ccombinazione ccon ttrefarmaci

Il tuo medico raccomanderà una combinazione di trefarmaci contenente AZT (zidovudina). Questo perchél'AZT è tuttora l'unico farmaco registrato per l'uso ingravidanza. Prima di iniziare il trattamento dovrebbeesserti proposto di fare un test di resistenza per verifi-care se l'AZT sia ancora attivo. Tale esame ti aiuteràinoltre a decidere quali altri farmaci utilizzare.

Se non hai bisogno del trattamento potresti decidere diutilizzare la tecnica START, come precedentementeesposto. Trattandosi dei due farmaci su cui esistonomaggiori informazioni rispetto all'utilizzo in gravidanza,verrà probabilmente raccomandato l'uso di AZT e 3TC(lamivudina).

Tuttavia, visto che la resistenza al 3TC si sviluppamolto rapidamente, questo potrebbe comportare deirischi, ed è preferibile assumere i due farmaci all'inter-no di una combinazione di tre farmaci (preferibilmen-te associati ad un inibitore della proteasi o un inibitoredella trascrittasi inversa non nucleosidico). Anche inquesto caso il test di resistenza ti aiuterà a seleziona-re il farmaco migliore.

L'inibitore della proteasi nelfinavir è facile da assume-re durante la gravidanza; per tale ragione è uno deifarmaci che vengono generalmente raccomandati.Visto che si tratta di un farmaco che viene metaboliz-zato velocemente, nelfinavir è particolarmente indica-to nel caso in cui tu pensi di interrompere il trattamen-to subito dopo il parto. Se nelfinavir viene assunto incombinazione con AZT/3TC, puoi interrompere i trefarmaci contemporaneamente, riducendo il rischio disviluppare resistenza.

Un altro farmaco che viene frequentemente utilizzatoin gravidanza è la nevirapina, un inibitore non nucleo-sidico della trascrittasi inversa.

E' stato recentemente rilasciato un avvertimento chesconsiglia l'uso di nevirapina nel caso in cui la donna(sia essa in gravidanza oppure no) abbia un numero di

CD4 superiore alle 250 copie. Tale avvertimento èdovuto ad un significativo aumento della tossicità epa-tica associata a nevirapina in tale popolazione. Le per-sone che corrono i maggiori rischi sono donne conCD4 molto alti. In questo caso l'uso di nevirapina nonè raccomandato, purché esistano alternative disponi-bili. Viceversa il farmaco sembra essere sicuro quan-do il numero dei CD4 è inferiore a 250.

La nevirapina raggiunge rapidamente tutti i luoghi delcorpo dove si trova il virus HIV. Tuttavia il farmaco haun'emivita molto lunga. Vale a dire che dopo l'assun-zione rimane in circolo per molto tempo.

Nel caso in cui tu debba interrompere l'assunzione diuna combinazione contenente nevirapina dovrai per-ciò smettere l'uso di nevirapina prima degli altri farma-ci. Ciò ridurrà il rischio di sviluppare resistenza al far-maco.

Se stai già utilizzando una terapia di combinazione,molto probabilmente continuerai ad assumerla. Se usiefavirenz, oppure ddI/d4T, dovrai probabilmente sosti-tuire tali farmaci. Ciò ovviamente dipende dalla dispo-nibilità di alternative che garantiscano la stessa effica-cia. Vedi, in seguito, la sezione: "In gravidanza sonoraccomandati tutti i farmaci ?"

Se hai effetti collaterali, oppure se la tua carica viraleè rilevabile, il tuo medico consiglierà di sostituire il trat-tamento.

Esistono donne (raramente) che hanno partorito men-tre assumevano combinazioni di 5 o più farmaci anti-retrovirali (mega-HAART).

Per concludere, se scopri di essere sieropositiva incorso di gravidanza, oppure durante il travaglio, avraibisogno di un trattamento particolare. Purché il nume-ro dei tuoi CD4 lo permetta, ti verrà probabilmenteofferta nevirapina. Tale farmaco viene assorbito moltorapidamente ed è considerata una buona opzione inquesta circostanza. Poiché la resistenza a nevirapina si sviluppa moltofacilmente, sarà necessario utilizzare almeno due far-maci aggiuntivi. Generalmente si tratterà di AZT/3TC.

E' opportuno continuare ad utilizzare tale combinazio-ne finché la carica virale diventi inferiore alle 50copie/ml. Ciò ridurrà al minimo il rischio di sviluppareresistenza.

Se dopo aver raggiunto tale obiettivo deciderai di inter-rompere il trattamento, dovrai interrompere la nevira-

comandata in gravidanza (o per qualsiasi bambinosotto i quattro anni).

Ciò perché le donne in gravidanza ed i bambini picco-li non sono in grado di metabolizzare una sostanza(chiamata glico propilene) contenuta in tale formula-zione.

L'idrossiurea viene utilizzata raramente, ma nondovrebbe essere mai utilizzata in gravidanza, nédovrebbe essere utilizzata dall'uomo qualora la coppiastia cercando di concepire un bambino. Sebbene nonsi tratti di un farmaco attivo contro l'HIV, l'idrossiureaviene talvolta utilizzata per aumentare la potenza dialtri farmaci come ddI o d4T. Tale strategia può peg-giorare gli effetti collaterali associati a questi farmaci.

Anche la ribavirina (un nucleosidico utilizzato per iltrattamento dell'epatite C) è considerata altamenteteratogena (cioè che può causare malformazioni alfeto). Per tale ragione è consigliato l'uso del profilatti-co, sia per la donna sia per l'uomo in trattamento conribavirina, fino a sei mesi dopo l'interruzione del tratta-mento.

L'uso di una combinazione contenente ddI/d4T non èraccomandato in gravidanza. Esistono diversi casi dieffetti collaterali gravi (con esito anche fatale) sudonne in gravidanza che utilizzavano i due farmaciassieme.

pina prima degli altri farmaci. Tuttavia, potrebbe esse-re opportuno continuare ad assumere il trattamentofino a che tu ed il tuo medico deciderete diversamen-te, anche in considerazione di ragioni di aderenza.

In tutti i casi (donne che iniziano la terapia antiretrovi-rale in gravidanza, donne già in terapia antiretrovirale,e donne riscontrate sieropositive al parto) ti verrà pro-posto di assumere AZT per via endovenosa durante iltravaglio.

Le ragioni di questa proposta sono le seguenti:

.: l'AZT presenta un ottimo passaggio transplacentare;

.: i meccanismi attraverso i quali l'AZT riduce la tra-smissione verticale dell'infezione non sono completa-mente noti;

.: la somministrazione di AZT durante il parto è unacomponente essenziale della profilassi post-esposi-zione del neonato.

In ggravidanza ttutti ii ffarmaci ssonoraccomandati?

Per ragioni 'storiche' l'AZT è tuttora l'unico farmacoregistrato per l'uso in gravidanza. Ciò è dovuto al fattoche nessun altro farmaco è stato studiato così a fondocome l'AZT. Tuttavia l'AZT dovrebbe sempre essereutilizzato in associazione con almeno altri due farmaciantiretrovirali.

Il solo farmaco controindicato durante la gravidanza èefavirenz. Sulla base di uno studio condotto su anima-li efavirenz potrebbe infatti causare danni cerebrali alfeto. Ciò non significa che efavirenz sia certamenteassociato agli stessi danni su feti umani. Ma purchésiano disponibili altre opzioni, è bene usare il farmacocon estrema cautela. Ciò è particolarmente importan-te durante le prime 12 settimane, quando il sistemanervoso inizia a svilupparsi.

Se durante le prime 12 settimane hai assunto efavi-renz, dovrai sottoporti a due esami. Prima di tutto sarànecessaria un'ecografia. Inoltre, un esame chiamato"alfa fetoproteina materna" è particolarmente indicato:si tratta infatti di un esame che permette di rilevareeventuali difetti del sistema nervoso.

Dopo il primo trimestre non esistono ragioni persospendere l'uso di efavirenz.Anche la formulazione liquida di amprenavir non è rac-

Dati di sicurezza - indicano che il farmaco èstato utilizzato su un certo numero di personesenza che venissero rilevati effetti collaterali gravio fatali. Generalmente, maggiore è il numero dellepersone che hanno utilizzato il farmaco, maggioreè l'attendibilità di tali dati.Analoghi nucleosidici (NRTIs) - si tratta diuna classe di farmaci che comprende AZT, ddI,3TC, d4T, ABC, FTC e tenofovir (nucleotidico).Generalmente una combinazione di prima lineainclude due analoghi nucleosidici, associati ad uninibitore della proteasi (IP) o un inibitore non-nucleosidico della trascrittasi inversa (NNRTI).Inibitori non-nucleosidici della trascritta-si inversa (NNRTIs) e Inibitori dellaProteasi (IPs) - sono classi di farmaci che inter-feriscono nella replicazione virale in modo diversotra loro, e in modo diverso rispetto agli analoghinucleosidici. Per tale ragione, una terapia di combi-nazione, oltre agli NRTIs, dovrebbe contenerealmeno un IP oppure un NNRTI.

Devo aaspettarmi ppiù eeffetti ccollateralise ssono iin ggravidanza?

Circa l'80% delle donne in gravidanza che usano unaterapia HAART avranno qualche effetto collateraleassociato al trattamento. Si tratta di una percentuale analoga a quella osserva-ta nella popolazione generale delle persone sieroposi-tive in trattamento.

La maggior parte degli effetti collaterali saranno dilieve intensità, ed includono nausea, stanchezza ediarrea. In alcuni rari casi gli effetti collaterali posso-no essere più gravi. Nadir ha pubblicato una guidaparticolarmente utile per le persone in trattamento,intitolata "Come evitare e gestire gli effetti collatera-li", che puoi scaricare all'indirizzo: http://www.nadironlus.org/download/SIDES.pdf

Alcuni effetti collaterali associati alla terapia antiretro-virale sono molto simili a quelli associati ai cambia-menti che avvengono nel tuo organismo durante lagravidanza, come la stanchezza mattutina. Ciòpotrebbe rendere più difficile stabilire gli effetti collate-rali associati ai farmaci oppure la gravidanza.

Molti farmaci antiretrovirali sono associati a nausea evomito. Tali effetti collaterali sono particolarmentecomuni all'inizio del trattamento. Se sei incinta ciòpotrebbe rappresentare un problema, visto che glieffetti collaterali potrebbero sommarsi ai sintomi asso-ciati alla gravidanza, rendendo più difficile l'aderenza.Alcuni trucchi per ridurre la nausea, e facilitare l'ade-renza, sono riassunti in seguito.

Potresti sentirti più stanca del solito. Anche in questocaso non c'è niente di strano, specialmente se stai ini-ziando ad assumere il trattamento in gravidanza.L'anemia può causare stanchezza, ed è uno deglieffetti collaterali comunemente associati sia all'uso diAZT sia alla gravidanza.

Un semplice esame del sangue sarà sufficiente perverificare se si tratti di questo, e nel caso l'esame loconfermasse, potrebbe essere necessario assumeresupplementi di ferro.

Tutte le donne in gravidanza corrono un maggiorrischio di sviluppare il diabete. In teoria le donne cheassumono inibitori della proteasi durante la gravidan-za potrebbero correre un rischio anche maggiore.

Perciò è opportuno assicurarsi che i livelli di glucosiosiano monitorati attentamente per prevenire la com-

parsa del diabete durante la gravidanza. Si tratta inogni caso di un esame di routine.A prescindere dalla gravidanza, gli inibitori della pro-teasi sono stati associati ad una aumento dei livelli dibilirubina, un indicatore della salute del tuo fegato.

Indinavir è l'inibitore della protesi maggiormente asso-ciato all'aumento della bilirubina. Un aumento dellabilirubina indiretta è probabilmente associato ancheall'assunzione del nuovo inibitore della proteasi ataza-navir. La tua equipe sanitaria terrà sotto controllo sia ituoi livelli di bilirubina sia quelli del bambino e il feno-meno non dovrebbe arrecare danni al bambino.

Tuttavia non è stato sino ad ora segnalato nessuncaso del genere su donne in gravidanza che assume-vano inibitori della proteasi.

La gravidanza potrebbe incrementare il rischio diaumento dell'acido lattico, il cui livello viene general-mente regolato dal fegato. L'acidosi lattica è un effetto collaterale raro, ma poten-zialmente fatale, associato agli analoghi nucleosidici.

Usare assieme d4T e ddI sembra essere particolar-mente rischioso e tale combinazione non è assoluta-mente raccomandata in gravidanza.

Fai riferimento agli altri opuscoli pubblicatida Nadir per avere maggiori informazioni:

Introduzione alla terapia di combinazionehttp://www.nadironlus.org/download/combo.pdf

Guida al cambiamento di terapiahttp://www.nadironlus.org/download/CHANGE.pdf

Come evitare e gestire gli effetti collateralihttp://www.nadironlus.org/download/SIDES.pdf

Ricerca pre-clinica - prima che un farmacovenga sperimentato sull'uomo (ricerca clinica)è testato in laboratorio e sugli animali (ricercapre-clinica).

Questo non sempre rende possibile stabilirecosa succederà quando inizierà la ricerca clini-ca, ma permette ai ricercatori di farsi un' idea suquello che potrebbe accadere.

Dovrei ssottopormi aad uun ttest ddi rresistenza?

Le linee guida internazionali raccomandano il test diresistenza all'inizio del trattamento, ed ogni volta cheuno o più farmaci vengono sostituiti. Ciò serve adessere certi che tutti i farmaci della combinazionesiano attivi e che il virus con il quale ci si è infettati nonsia già resistente ad uno o più farmaci. Controllate cheil vostro medico aggiunga questo test alla lista degliesami richiesti.

Avrò bbisogno ddi aaltri eesami oo ddi eessereseguita iin mmodo pparticolare?

Sia la gravidanza sia l'infezione da HIV richiedono unattento monitoraggio. Per l'HIV dovrai tenere sottocontrollo la tua carica virale e la conta delle celluleCD4. Potresti anche avere bisogno di sottoporti ad untest di resistenza. Alcuni medici potrebbero raccoman-dare anche il monitoraggio dei livelli plasmatici (TDM).Si tratta di sottoporsi ad alcuni prelievi di sangue percontrollare che i farmaci vengano assorbiti corretta-mente dall'organismo. Tali livelli potrebbero variaredurante la gravidanza. Oltre ad essere seguita per l'in-fezione da HIV, il medico si assicurerà che non sianopresenti epatiti, sifilide, altre malattie sessualmentetrasmissibili, anemia e tubercolosi. E' importante ricor-dare che ogni malattia sessualmente trasmessa etutte le infezioni vaginali possono favorire la trasmis-sione dell'HIV. Potrebbe essere inoltre necessariocontrollare che non siano presenti toxoplasmosi o cito-megalovirus. Si tratta di due microrganismi abbastan-za comuni. L'infezione con questi organismi in corso digravidanza potrebbe recare dei danni al feto, causan-do malformazioni o ritardo mentale. Allo scopo di ini-ziare al più presto il trattamento, qualora ciò fossenecessario, gli esami dovrebbero essere eseguiti il

A pproposito ddi rresistenza ……

La resistenza ai farmaci è un elemento di cui bisognatener conto in gravidanza, anche perchè alcune stra-tegie per la prevenzione della trasmissione materno-fetale potrebbero aumentare il rischio di sviluppareresistenza.

Usare solo un farmaco (monoterapia) o una biterapia(due farmaci soltanto) potrebbe non essere una buonascelta, visto che le linee guida internazionali racco-mandano di utilizzare almeno tre farmaci per il tratta-mento dell'infezione da HIV. Ciò vale anche per ledonne sieropositive in gravidanza. Tra le varie opzio-ni, la monoterapia con AZT è meno associata allo svi-luppo di resistenze di quanto non lo sia l'uso diAZT/3TC oppure di solo nevirapina.

Se sei già in trattamento e la tua carica virale è rileva-bile, dovrai parlare con il tuo medico per capire qualesia la ragione. Questo è molto importante per proteg-gere sia la tua salute sia quella del tuo bambino.

La resistenza ai farmaci si sviluppa quando la caricavirale è rilevabile. Ciò avrà un effetto diretto sulla dura-ta del trattamento e sulla tua salute.

La carica virale, al momento del parto, è inoltre asso-ciata ad un maggior rischio di trasmissione verticale.

Ogni interruzione del trattamento può portare all'emer-genza di ceppi resistenti; lo stesso vale nel caso in cuitu non assuma il trattamento all'ora giusta, o senzarispettare le prescrizioni alimentari.

E' anche possibile la trasmissione di ceppi resistenti aifarmaci dalla mamma al bambino.

Nel caso in cui il bambino si infetti con virus resisten-te ad uno o più farmaci, il trattamento risulterà assaipiù difficile e le speranze di risposta si ridurranno signi-ficativamente.

Troverai maggiori informazioni sul meccanismoattraverso il quale si sviluppa la resistenza ai farma-ci nell'opuscolo "Introduzione alla Terapia diCombinazione", che puoi scaricare all'indirizzo:http://www.nadironlus.org/download/combo.pdf

La monoterapia prevede l'utilizzo di un solo far-maco alla volta, mentre la biterapia ne prevededue. Nessuna delle due strategia è efficace, e nonsi avvicinano minimamente all'effetto di una combi-nazione di tre farmaci antiretrovirali. In alcuni casispecifici potrebbe essere tuttavia raccomandatauna delle due opzioni per la riduzione della trasmis-sione materno-fetale.

prima possibile. In alcuni casi queste infezioni potreb-bero causare la necessità di un aborto terapeutico.Anche la presenza di infezione da HCV (epatite C)deve essere accertata. Al momento attuale non esisto-no strategie per prevenire la trasmissione verticale,che avviene più facilmente nel caso in cui la mammasia positiva ad entrambi i virus (HIV e HCV). Il tuo centro clinico ti prescriverà un check-up gineco-logico completo che includerà un tampone cervicale.Ciò è molto importante qualora i vostri CD4 fosseroinferiori a 200. In caso contrario si tratta semplicemen-te di un esame consigliato, e alcuni medici potrebberoavere pareri differenti in materia. I test di routine inclu-dono il controllo della pressione sanguigna, del pesocorporeo ed esami completi del sangue e delle urine.Se non hai bisogno di cure particolari ti verrà fissatauna visita di controllo mensile fino all'ottavo mese.Dopo l'ottavo mese le visite di controllo avranno fre-quenza bisettimanale.

Ci ssono eesami cche ddovrei eevitare?

Alcuni esami e procedure comunemente utilizzate pertenere sotto controllo la madre ed il feto sono teorica-mente associate ad aumento della trasmissionedell'HIV. Tuttavia, tale rischio non è stato sino ad oradimostrato da nessuno studio che coinvolgesse donnein trattamento. In generale alle donne sieropositive siconsiglia di evitare i seguenti test (purché non sianoassolutamente necessari):

.: Amniocentesi;

.: Prelievo dei villi coriali;

.: Prelievo dallo scalpo fetale;

.: Cordocentesi;

.: Prelievo di sangue fetale mediante cordocentesi per cutanea;

.: Monitoraggio fetale interno.

La tua equipe sanitaria sarà in grado di spiegarti di cheesami si tratta e per quale ragione sono controindicatiin gravidanza.

Posso uusare ttrattamenti ccontro lle iinfe-zioni oopportunistiche ddurante lla ggravi-danza?

Il trattamento e la profilassi delle più diffuse infezioniopportunistiche durante la gravidanza è molto simile aquello che si usa per qualsiasi altro adulto. Solo pochifarmaci non sono raccomandati. Quando si tratta un'infezione da HIV, la profilassi con-

tro le infezioni opportunistiche rientra tra le possibiliopzioni, specialmente nel caso in cui l'infezione daHIV sia stata diagnosticata a seguito delle gravidanza,e potrebbe essere necessario trattare altre infezioni incorso. Il trattamento e la profilassi per la pneumocisticarinii (PCP), per il mycobatterium avium complex(MAC), e per la tubercolosi, sono fortemente racco-mandati in gravidanza. Le profilassi contro il citomegalovirus (CMV), la candi-da, e le infezioni micobatteriche, non sono general-mente raccomandate a causa della loro tossicità.Tuttavia non si dovrebbe mai evitare di trattare unainfezione grave a causa della gravidanza.

Profilassi: è quando si assume un farmaco perprevenire un'infezione o una re-infezione, primache essa avvenga.

Posso uusare vvaccini?

I vaccini contro epatite B, influenza e pneumococcopossono essere utilizzati in gravidanza. Questi vaccinidovrebbero tuttavia essere utilizzati solo quando lacarica virale è scesa sotto i livelli rilevabili.

I vaccini vivi attenuati (come quelli contro morbillo,orecchioni, e rosolia) non dovrebbero essere mai uti-lizzati in gravidanza.

Durante lla ggravidanza èè bbene ttrattare uunherpes ggenitale rricorrente?

Circa il 75% delle donne sieropositive ha un herpesgenitale. Durante la gravidanza una donna sieropositi-va corre maggiori rischi che l'herpes si manifesti diquanto non avvenga al di fuori della gravidanza. Perridurre tale rischio viene frequentemente raccomanda-ta una profilassi con aciclovir.

L'herpes si trasmette dalla madre al bambino conestrema facilità. Anche se una persona è in trattamen-to e la carica virale è soppressa, le lesioni che com-paiono quando l'herpes si manifesta contengono gran-di quantità di virus.

Il virus dell'herpes può essere trasmesso al bambinodurante un parto vaginale e determinare una graveforma morbosa chiamata herpes neonatale. Il trattamento e la profilassi con aciclovir possonoessere tranquillamente utilizzati in gravidanza.

nazione di farmaci includenti o escludenti rispettiva-mente un inibitore delle proteasi.

All'opposto è stato dimostrato che il tasso di natalitàrimane inalterato sia nel caso in cui la combinazionecontenga un inibitore della proteasi sia nel caso oppo-sto (che non lo contenga).

I ffarmaci aantiretrovirali ppossono ccausaremalformazioni?

Sino ad ora non è stata osservata alcuna associazio-ne tra i farmaci antiretrovirali e malformazioni specifi-che. Non esistono inoltre differenze significative tra ledonne che iniziano il trattamento nel primo trimestre digravidanza e quelle che lo iniziano più tardi, sebbeneil numero dei casi presi in esame sia piuttosto ridotto.Inoltre non sono stati sino ad ora segnalati effetti par-ticolari sulla crescita del bambino.

Alcuni medici sono ancora riluttanti a prescrivere il trat-tamento contro l'HIV durante la gravidanza. Questoperché esistono preoccupazioni sugli effetti a lungo ter-mine dei farmaci antiretrovirali assorbiti dal feto.

I bambini che sono stati esposti alle prime monoterapiecon AZT non hanno più di 14 anni, mentre quelli chesono stati esposti per primi alla terapia di combinazio-ne hanno circa sei anni.

Si tratta di un limite oggettivo che ci impedisce di affer-mare con certezza che il trattamento in gravidanza nonè associato ad effetti significativi a lungo termine. Vatuttavia sottolineato che le osservazioni condotte subambini esposti ad AZT non hanno messo in evidenzadifferenze significative rispetto agli altri bambini.

Tutti i bambini nati da una madre sieropositiva vengo-no attentamente monitorati.

Ma anche se tale monitoraggio fornirà informazionisignificative solo in futuro, il maggior rischio oggettivoad oggi noto per il bambino rimane quello di infettarsicon il virus della mamma. La terapia di combinazione èin grado di prevenire la trasmissione.

I ffarmaci ffaranno mmale aal mmio bbambino?

Anche se si tratta di una preoccupazione comprensibi-le, non esiste purtroppo una risposta definitiva, sebbe-ne la maggior parte dei farmaci sembrino sicuri. Lamaggior parte degli studi cercano di capire se vi siauna relazione tra l'uso dei farmaci ed il rischio che ilbambino nasca prematuro o malformato. Si indagaanche la tossicità mitocondriale.

La tterapia aantiretrovirale aaumenta iilrischio ddi nnascite ppremature?

Nei primi anni gli inibitori della proteasi venivano usaticon estrema cautela. Ciò perché si temeva che gli ini-bitori della proteasi potessero essere associati anascite premature (prima della 37ma settimana) o aduna riduzione del tasso di natalità. A sei anni dalla lorointroduzione possiamo dire che con gli inibitori dellaproteasi non sembra esserci rischio superiore a quel-lo associato alla monoterapia con AZT.

L'assunzione di una monoterapia con AZT non è asso-ciata ad un aumento del rischio che il bambino nascaprematuro. Questo rischio è di circa 2.5-2 volte supe-riore se, durante la gravidanza, si assume una combi-

E aa pproposito ddella ttossicità mmitocondriale?

Esistono pochissimi casi di tossicità mitocondriale subambini nati da madri in trattamento con 3TC e AZTdurante la gravidanza. I mitocondri possono essereparagonati a delle piccole "fabbriche di energia" chevivono nelle nostre cellule.

In un grosso studio condotto in nordamerica sono statipresi in esame le cartelle cliniche di 20.000 bambinisieronegativi nati da madri sieropositive cercandoeventuali anormalità associate ad un danno mitocon-driale. Lo studio è stato disegnato dopo che la morte di duebambini esposti a AZT/3TC era stata segnalata inFrancia e dopo sei segnalazioni successive di tossici-tà mitocondriale.

Lo studio non è riuscito ad individuare alcuna eviden-za di danno mitocondriale fatale in bambini esposti atali farmaci durante il periodo di gestazione. Un datorassicurante. In rarissimi casi la tossicità mitocondria-le a breve termine può essere tuttavia motivo di preoc-cupazione nei neonati.

Sono stati sino ad ora riportati pochissimi casi di aci-dosi lattica grave o di anemia potenzialmente associa-ti al trattamento antiretrovirale. Dopo le cure appro-priate tutti i casi si sono risolti positivamente.

E aa pproposito ddell'anemia?

Sono stati riportati alcuni casi di anemia su bambininati da madri in trattamento antiretrovirale. L'anemia è generalmente lieve e passeggera nei bam-bini nati da madri che hanno ricevuto monoterapia conAZT.

Un rischio di anemia leggermente superiore è associa-to all'impiego di terapie di combinazione durante lagravidanza. In ogni caso è rara la necessità di trasfu-sioni, e l'anemia viene generalmente corretta con sup-plementi di ferro e vitamina B. In alcuni casi potrebbeessere necessario l'impiego della eritropoietina (unfarmaco che stimola la produzione dei globuli rossi).

I l mmio bbambino vverrà ttenuto ssottocontrollo aadeguatamente?

La risposta è sì. I bambini nati da madri sieropositive in trattamentovengono tenuti attentamente sotto controllo.

Scegliere se avere un parto vaginale o il taglio cesa-reo è un argomento controverso per molte donne sie-ropositive.

Moltissimi studi hanno ormai dimostrato da tempo cheil taglio cesareo, paragonato al parto vaginale, riducein modo significativo la trasmissione materno-fetale.Studi osservazionali recenti hanno inoltre confermanol'efficacia specifica del taglio cesareo elettivo neldimezzare il rischio di trasmissione, anche nelle donnecon carica virale molto bassa, ed in terapia antiretrovi-rale di combinazione.

Il problema aperto è se il taglio cesareo elettivo siaindicato anche nel caso in cui il bambino nasca da unamadre sieropositiva in trattamento con una terapia dicombinazione e con carica virale < 50 copie/ml. Nonesistono dati sufficienti per definire se in questo casoil taglio cesareo elettivo possa offrire un beneficio ulte-riore nel ridurre la trasmissione verticale dell'infezione.

Il taglio cesareo va eseguito prima che inizi il travaglioe prima che si rompano le acque. Se eseguito in que-sto modo il taglio cesareo si chiama taglio cesareoelettivo.Non esiste viceversa alcun vantaggio associato ad untaglio cesareo d'emergenza, eseguito durante il trava-glio e dopo la rottura delle acque.

Dovrei ssottopormi aad uun ttaglio ccesareoelettivo?

Come già detto in precedenza il risultato degli studiche hanno dimostrato i vantaggi associati al tagliocesareo elettivo non possono essere risolutivi, dalpunto di vista decisionale, per le mamme in terapia dicombinazione, e con carica virale inferiore alle 50copie/ml.

Se la carica virale della madre non è rilevabile il rischiodi trasmissione per un parto vaginale o tramite tagliocesareo elettivo è così basso da rendere impossibilestabilire se vi sia un vantaggio associato ad uno deidue modi di partorire.

Qual èè lla sstrategia ppiù rraccomandata?

Le linee guida internazionali dicono che la madrepotrebbe "considerare il parto vaginale" (vale a direnon sottoporsi al taglio cesareo) qualora sia in tratta-mento con una terapia di combinazione e la caricavirale non sia rilevabile.

Il ttaglio ccesareo mmi iimpedirà ddi aavere iinfuturo uun pparto nnaturale?

Si tratta di un aspetto da tenere particolarmente inconsiderazione.

Sottoporsi ad un taglio cesareo renderà più difficileavere in futuro un parto naturale. Generalmente si rac-comanda alle donne che hanno avuto un taglio cesa-reo di usare la stessa tecnica anche per le successivegravidanze.

Si tratta di un'informazione importante qualora tuabbia in programma altre gravidanze. Va tuttavia sot-tolineato che il limite di tagli cesarei che una volta siponeva alla donna (non più di due, a distanza di alme-no tre anni l'uno dall'altro) non è più così rigido, graziealle nuove tecniche chirurgiche e al ricorso all'aneste-sia peridurale invece di quella generale.

Come ffaccio aa pprendere qquesta ddecisione?

E' importante che tu sia consapevole di tutti i rischiassociati al parto cesareo. Prenditi tutto il temponecessario per discutere con il tuo medico le tuepreoccupazioni rispetto ad ognuna delle due soluzioni.E' importante che tu e il tuo medico collaboriate neltenere sotto controllo l'infezione da HIV e sopprimerela carica virale sotto le 50 copie/ml. Ciò non è impor-tante solo per il tuo bambino, ma per la tua stessasalute. Decidere come partorire il tuo bambino rimane comun-que un tuo diritto esclusivo. Il modo in cui partoriraideve essere una tua decisione autonoma, e il tuomedico deve rispettarla.

C'è nnient'altro cche ddovrei ssapere rrispettoal pparto?

Ricordati di preparare i farmaci da portare in ospedale.E' importante non dimenticare mai che sei in tratta-mento antiretrovirale, indipendentemente da quelloche ti succede attorno. Molti libri sulla gravidanza rac-comandano di preparare la valigia in anticipo. Ciò èparticolarmente importante qualora tu decida per ilparto naturale. Assicurati di mettere nella valigia un pigiama, o qual-siasi altra cosa da indossare in ospedale, lo spazzoli-no da denti, il set da bagno. Assicurati che chi ti assi-ste e la tua equipe sanitaria conoscano gli orari diassunzione dei farmaci, sappiano dove tieni le medici-ne e ti aiutino a ricordare di prenderle.

Alcuni documenti internazionali raccomandano ancorail taglio cesareo elettivo (approssimativamente alla38ma settimana), "indipendentemente dal trattamentoe dalla carica virale".Le linee guida statunitensi non raccomandano il ricor-so automatico al taglio cesareo se la donna sta assu-mendo una terapia di combinazione e la carica viralesia inferiore alle 1000 copie/ml. Le linee guida americane sottolineano inoltre i rischiche il taglio cesareo può comunque comportare.

Quante ssono lle pprobabilità ddi ccomplica-zioni?

In generale, le complicazioni, ed in particolare le infe-zioni, sono più comuni nelle donne che si sottopongo-no al taglio cesareo di quanto non lo siano nelledonne che decidono per il parto vaginale.

Il taglio cesareo sembra associato ad un maggiorrischio di complicazioni nelle donne sieropositiverispetto alle donne sieronegative. La differenza tradonne sieropositive e donne sieronegative aumentain funzione delle progressione della malattia. Tuttavia è importante sapere che l'aumento di rischioè associato alla tipologia del parto cesareo. Se il partocesareo è elettivo questo rischio è di 1.8 volte supe-riore, mentre è di 4 volte superiore se il parto cesareoè d'urgenza (praticato per complicanze ostetriche ofetali). I bambini nati da taglio cesareo eseguito tra la37ma e la 39ma settimana hanno una probabilità lie-vemente maggiore di ricevere supporto respiratorio diquanto non avvenga per i bambini nati in modo natu-rale tra la 39ma e la 41ma settimana.

Taglio Cesareo: è la procedura attraverso laquale si partorisce eseguendo un taglio sulla pare-te addominale attraverso il quale rimuovere chirur-gicamente il bambino dall'utero. Secondo le lineeguida internazionali si tratta di una pratica quasisempre raccomandata per le donne sieropositive ecomporta comunque alcuni rischi. Per tale ragioneè particolarmente importante capire che, qualoratu sia in trattamento con una terapia di combina-zione e la tua carica virale non sia rilevabile, ilrischio di trasmissione associato al parto naturalenon è probabilmente maggiore di quello associatoal taglio cesareo.

Il parto cesareo non offrirà alcun vantaggio se il trava-glio inizia prima di quanto previsto. Lo stesso vale sele acque si rompono prima del taglio cesareo.

Di ccosa ddovrei ttener cconto pper lla mmiasalute?

Aderenza! Significa prendere tutti i farmaci all'ora giu-sta, come prescritto.

Dopo che è nato il bambino la tua aderenza è un fat-tore cruciale. Molte madri tendono a mettere la propriasalute in secondo piano rispetto al bambino. Moltedonne sono incredibilmente aderenti alla terapiadurante la gravidanza, ma dopo che è nato il bambinotendono a dimenticarsi della propria salute.

Ciò non sorprende affatto. Avere un bambino è un'e-sperienza totalizzante. Cambiano tutte le abitudini, edormire diventa un'autentica impresa. In casi assai piùgravi le donne possono avere una depressione post-partum.

Avrai bisogno di sostegno aggiuntivo da parte dellatua famiglia, da parte degli amici e da parte della tuaequipe sanitaria. In alcuni casi potresti decidere diunirti ad un gruppo di auto-aiuto.

Alcune donne pensano che il modo migliore per nondimenticare di prendere i farmaci sia fare in modo chegli orari di assunzione corrispondano a quelli del bam-bino. Vale a dire che se il bambino deve prendere i far-maci due volte al giorno, fare in modo che gli orari cor-rispondano tra madre e figlio/a.

In seguito troverai due moduli che potrebbero aiutarete e il tuo bambino nelle prime sei settimane.

L'opuscolo "Introduzione alla terapia di combinazio-ne", pubblicato da Nadir ONLUS - HIV TreatmentGroup - disponibile all'indirizzo:http://www.nadironlus.org/download/combo.pdf contiene altri trucchi per migliorare la tua aderenza.

Come ee qquando ssaprò sse iil mmio bbambinoè ssieronegativo?

Nelle prime settimane tutti i bambini nati da madri sie-ropositive risultano positivi al test HIV.

Ciò perché hanno il sistema immunitario della madre ene condividono gli anticorpi. Se il bambino non è sie-ropositivo, gli anticorpi scompariranno gradualmente.Tale processo può a volte richiedere anche 18 mesi.

Per testare l'HIV nei bambini si usa un test simile aquello della carica virale, l'HIV PCR DNA. In sostanzasi cerca il virus integrato nelle cellule (linfomonociti)del sangue del bambino. E' buona pratica eseguire iltest HIV al momento della nascita e poi dopo un mesee tre mesi. Se tutti i test sono negativi, e non stateallattando al seno, allora il vostro bambino non è sie-ropositivo.

Per controllare se il vostro bambino è sie-ronegativo: Test HIV PCR DNA. E’ basato sulla reazione a catena della polimerasi(PCR), è un test estremamente sensibile, in gradodi rilevare anche la più piccola traccia di HIV DNAnel circolo sanguigno. Il test "amplificherà" o mol-tiplicherà il DNA virale che sarà in tal modo piùfacilmente visibile.

rischio addirittura maggiore a quello associato alsolo allattamento al seno.

E se qualcuno mi chiede perché non allatto alseno?

.: A volte le mamme temono che se non allattano alseno qualcuno potrebbe pensarle HIV+.

.: Dire o non dire di essere sieropositive è una deci-sione che spetta esclusivamente a te.

.: Se non vuoi dire a nessuno che non stai allattandoal seno perché sei sieropositiva, il tuo medico o la tuaostetrica ti forniranno molte spiegazioni alternative pergiustificare l'uso del biberon. Per esempio, che hai icapezzoli fragili oppure che il latte non viene, due con-dizioni assai comuni. Non sei una cattiva mamma senon allatti al seno.

Perché ddovrei uusare ccontraccettivi ddopoche èè nnato iil bbambino?

Ti verrà consigliato di utilizzare il contraccettivo, anchedopo che è nato il bambino.

Se hai iniziato ad usare i farmaci antiretrovirali duran-te la gravidanza e vuoi riprendere ad usare la pillola,potresti sentirti dire che in corso di trattamento antire-trovirale non tutti gli anticoncezionali orali garantisco-no una protezione totale contro la gravidanza.

Ciò è dovuto al fatto che alcuni farmaci anti-HIV ridu-cono il livello di alcuni contraccettivi orali.

Fai in modo che il medico sappia che sei in trattamen-to antiretrovirale e chiedi il suo consiglio.

Anche iil mmio bbambino ddovrà pprenderefarmaci ddopo lla nnascita?

Il tuo bambino dovrà assumere i farmaci antiretrovira-li per circa sei settimane dopo la nascita.

Si tratterà molto probabilmente di AZT, da assumerenel biberon due o quattro volte al giorno. Purché lamadre non sia resistente all'AZT, è raro che al bambi-no venga prescritto più di un farmaco.

Come già suggerito in precedenza, cerca di fare inmodo che gli orari di assunzione dei farmaci del tuobambino corrispondano ai tuoi.

Perché nnon pposso aallattare aal sseno?

Il rischio di trasmissione materno-fetale associatoall'allattamento al seno è del 28%. Le donne sieropo-sitive che vivono nei paesi industrializzati possonofacilmente evitarlo usando il biberon.

Allattamento aartificiale

L'uso del latte artificiale e del biberon è fortementeconsigliato a tutte le donne sieropositive.

Dopo aver fatto tutto il possibile durante la gravidanzaed il parto, non vorrai certamente mettere in pericolo ilbambino allattandolo al seno!

Se per qualsiasi ragione non sei in grado di acquista-re il latte artificiale, il biberon, e/o l'apparecchiatura perla sterilizzazione, sarà l'ospedale a fornirti il necessa-rio, anche se la situazione varia nei centri clinici.La tua ostetrica dovrebbe chiederti, di routine, se haibisogno di tale supporto al momento della dimissionedall'ospedale. Nel caso tu non sia cittadina italiana, èimportante sapere che nessuna delle persone chelavora in ospedale, incluso il personale di supporto, haconnessioni di qualsiasi genere con l'ufficio immigra-zione.

Posso aallattare aal sseno ddi ttanto iintanto?

Allattare di tanto in tanto è fortemente scon-sigliato

.: In realtà uno studio ha dimostrato che l'allatta-mento "misto" potrebbe essere associato ad un

Consigli pper ll'aderenza ……

Scelta del trattamento (terapia)Raccogli tutte le informazioni relative a quello chedovrai fare prima di iniziare ad assumere il trattamento:

. Quante compresse dovrai prendere tutti i giorni?

. Con quale frequenza?

. Qual’ è il margine di errore?

. Esistono restrizioni alimentari?

. Dovrai tenere i farmaci in frigo?

. Esistono opzioni migliori?

.: Usa la scheda che trovi nelle pagine seguenti perpianificare le assunzioni giornaliere, per abituarti adassumere correttamente il trattamento. Nelle primesettimane annota tutte le assunzioni e l'orario esatto incui prendi i farmaci.

.: Se hai problemi con gli effetti collaterali, mettiti incontatto con il tuo centro clinico. Il tuo medico potreb-be consigliarti altri farmaci che ti potrebbero aiutare agestire gli effetti collaterali, o potrebbe decidere sesostituire il trattamento antiretrovirale.

.: Al mattino prepara tutte le dosi che dovrai assume-re nel corso della giornata e riponile in un porta-pillole.Così facendo potrai essere in grado di verificare se haisaltato o meno una dose.

.: Usa una sveglia (o uno di quegli orologi con l'allar-me incorporato) per ricordarti di prendere i farmaci.

.: Quando ti allontani da casa, assicurati di portarecon te una scorta di farmaci sufficiente.

.: Conserva una piccola scorta di farmaci dove pensipotrebbe essere più utile averli a disposizione - inmacchina, al lavoro, ecc... .

.: Se hai degli amici che sono in trattamento, potrestichiedergli come si regolano. Alcuni centri clinicipotrebbero essere in grado di metterti in contatto conqualcuno che già sta assumendo con successo i tuoistessi farmaci. Considera anche di rivolgerti ad un’as-sociazione di lotta all'AIDS.

.: Chiedi al tuo medico un consiglio sui migliori farma-ci per controllare nausea e diarrea. Nausea e diarreasono tra gli effetti collaterali più comuni all'inizio deltrattamento, ma generalmente scompaiono dopo leprime settimane.

.: La maggior parte delle combinazioni comprendonofarmaci da assumere due volte al giorno. Esistono tut-tavia farmaci che si possono assumere una sola voltaal giorno. Vale a dire che, nel caso tu avessi problemiad assumere i farmaci due volte al giorno, puoi chie-dere al tuo medico ti cambiarti la terapia.

(*) Tratti dalla guida "Introduzione alla terapia di combinazio-ne" e da "Come evitare e gestire gli effetti collaterali".Potete scaricare entrambi gli opuscoli collegandovi al sito:http://www.nadironlus.org

.: Invece di fare due o tre pasti al giorno, mangia di meno ma con maggior frequenza.

.: Cerca di mangiare alimenti leggeri evitando cibi speziati, unti o con odori forti.

.: Lascia qualche biscotto secco accanto al letto, mangiane due o tre prima di alzarti la mattina.

.: Lo zenzero è molto utile: può essere usato sotto forma di capsule, in polvere, oppure come radice fresca sbucciata e bollita in acqua calda.

.: Nel caso in cui ti desse fastidio l'odore del cibo, apri le finestre e mantieni la stanza ventilata. Con il forno a microonde puoi preparare i pasti più rapidamente riducendo gli odori. Ciò ti permetterà di mangiare appenahai fame. Se possibile, chiedi a qualcun'altro di cucinare.

.: Evita di mangiare in ambienti in cui l'aria sia viziata e/o in cui vi siano forti odori di cucina.

.: Evita di mangiare in posizione distesa e non ti sdraiare subito dopo mangiato.

.: Evita di bere durante i pasti, o immediatamente dopo: è meglio aspettare un'ora o due e poi bere lentamente.

.: Cerca di mangiare pasti freddi e lascia raffreddare i cibi caldi prima di ingerirli.

.: La menta è molto utile e può essere assunta in forma di tisana o di chewing gum.

.: Agopressione ed agopuntura possono essere molto utili; puoi acquistare in farmacia dei cerotti contro la nausea.

.: Cerca di evitare sostanze irritanti per lo stomaco come alcol, aspirina e/o tabacco.

Suggerimenti ccontro lla nnausea:

Programma ggiornaliero

Usa questa tabella per pianificare (assieme al tuo medico) le assunzioni giornaliere dei farmaci della tua combi-nazione. Colora le caselle corrispondenti se devi evitare il cibo (se ad esempio usi ddI o indinavir) ed usa uncolore differente nel caso tu debba mangiare prima di assumere un farmaco (ad esempio lopinavir/r, nelfinavir,ritonavir, saquinavir).

Controllo ddell'aderenza

Una volta che hai costruito il programma giornaliero, usa la tabella successiva per annotare ognuna delle dosiassunte nel corso della giornata (nelle prime due settimane). Nelle caselle superiori annota il nome del farma-co e l'orario in cui devi assumerlo. Usa un riquadro differente per ogni farmaco. Quindi fai un segno "di spunta"per ogni dose assunta e annota l'orario di assunzione nella sezione sottostante. Fotocopia la pagina, oppuredisegnala da sola per la seconda e la terza settimana. Ciò ti aiuterà a capire se stai assumendo correttamenteil trattamento e faciliterà la visita successiva con il tuo medico.