PDTA Emergenze endoscopiche regione Sicilia 5 giugno 2019 pdf · 2013 25) l h-3-272 26) na n ol...

Percorso diagnostico – terapeutico – assistenziale per il trattam

ento delle Urgenze in Endoscopia Digestiva

- 1 -

IN

TRO

DU

ZION

E

La com

plessità di un sistema com

e quello sanitario può creare condizioni favorenti la variabilità, i difetti di congruità, di continuità e la scarsa

integrazione nella cura, tutte condizioni che facilitano la possibilità di errore. In tale quadro i metodi tradizionali di valutazione ed analisi per ―funzioni‖,

che, nel mondo sanitario, corrisponde per lo più ad un’analisi per ―struttura‖ (U

O/U

F) alla quale si attribuisce la responsabilità clinica ed organizzativa

dello specifico mom

ento clinico appare non più adeguato.

Si è cercato, quindi di identificare uno strumento m

etodologicamente standardizzato che m

igliori l’operatività di tutte le strutture tenendo conto della

complessità ed interattività dei processi, definendo:

► gli obiettivi singoli e quelli com

uni,

► i ruoli di ciascuno

► i tem

pi di intervento

► gli am

biti di intervento e i compiti degli operatori

Lo strumento che attualm

ente appare più idoneo a rispondere a tali esigenza è il "Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale― (PDTA).

Il termine "percorso‖ fa riferim

ento:

► sia all’iter del paziente dal prim

o contatto con il mondo sanitario alla diagnosi e terapia,

► sia all’iter organizzativo che si realizza nella realtà aziendale dal m

omento della presa in carico del paziente,

i termini "diagnostico", "terapeutico" e "assistenziale" vogliono com

plessivamente indicare:

► la presa in carico totale - dalla prevenzione alla riabilitazione - della persona che ha un problem

a di salute

► gli interventi m

ulti professionali e multidisciplinari rivolti in diversi am

biti come quello psico-fisico, sociale e delle eventuali disabilità.



- 2 -

Il PDTA rappresenta uno strum

ento tecnico-gestionale, il cui standard è sempre in progressione, che si propone com

e obiettivo primario di garantire:

► la riproducibilità delle azioni,

► l’uniform

ità delle prestazioni erogate

► la riduzione dell’evento straordinario.

► lo scam

bio di informazioni e la com

prensione dei ruoli,e nel contempo consente:

► un costante adattam

ento alla realtà specifica,

► una costante verifica degli aggiornam

enti e dei miglioram

enti.

La stesura di un PDTA, pur contestualizzato ad ogni singola realtà, deve rispondere a requisiti ben definiti per perm

ettere un confronto oggettivo tra

Aziende, tra Presidi, tra strutture operative che trattano la stessa patologia. I PDTA sono quindi m

odelli locali che, sulla base delle linee guida ed in

relazione alle risorse disponibili, consentono un'analisi degli scostamenti tra la situazione attesa e quella osservata in funzione del m

iglioramento.

In questa ottica il PDTA costituisce uno strum

ento che permette all'azienda sanitaria di delineare, rispetto ad una patologia o un problem

a clinico, il

miglior percorso praticabile all'interno della propria organizzazione e rappresenta, in sostanza, la contestualizzazione di Linee G

uida, relative ad una

patologia o problematica clinica, nella specifica realtà organizzativa di un'azienda sanitaria.

Sono quindi riferimento obbligatorio per un PD

TA le linee guida, intese come "raccom

andazioni di comportam

ento clinico, elaborate mediante un

processo sistematico, con lo scopo di assistere m

edici e pazienti nel decidere quali siano le modalità assistenziali più appropriate in specifiche

situazioni cliniche* ‖ alle quali si fa riferimento per la valutazione della bontà e dell'efficacia di ogni prestazione.

* (Institute of Medicine. G

uidelines for Clinical Practice.From

Development to U

se. Washington D

C: National Academy Press, 1992),



- 3 -

IN

DIC

E Introduzione .................................................................................................................................................................................................................... 1

1 . Oggetto ...................................................................................................................................................................................................................... 4

2. Scopo ......................................................................................................................................................................................................................... 5

3. Descrizione ed am

bito di applicazione ........................................................................................................................................................................ 6

4. Definizioni ................................................................................................................................................................................................................... 8

5. Fonti normative, inform

ative, di indirizzo; Bibliografia ................................................................................................................................................ 10

6. Matrice delle R

esponsabilità ..................................................................................................................................................................................... 21

7. Modalità operative ed analisi del processo ................................................................................................................................................................ 23

7.1 Scheda raccolta informazioni .............................................................................................................................................................................. 24

7.2 Scheda analisi FME

A ........................................................................................................................................................................................ 54

7.3 Classificazione m

odi di errori ............................................................................................................................................................................. 56

8. Aree di miglioram

ento e responsabilità di gestione .................................................................................................................................................. 57

9. Indicatori ................................................................................................................................................................................................................... 58

10. Gestione docum

ento ............................................................................................................................................................................................... 58

11. Allegati .................................................................................................................................................................................................................... 59



- 4 -

1. OG

GE

TTO

Il percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale (PDTA) costituisce lo strum

ento finalizzato all’implem

entazione delle Linee Guida (LG

) e risulta dall’integrazione di due com

ponenti: le raccomandazioni cliniche della LG

di riferimento e gli elem

enti di contesto locale in grado di condizionarne l’applicazione (1).

Nel presente docum

ento vengono definite le caratteristiche minim

e di qualità (standard predefiniti) da soddisfare nella realizzazione del PDTA per le

Emergenze endoscopiche‖. In particolare, da un punto di vista generale, devono essere realizzate le seguenti attività:

1. vengono individuate le principali fonti norm

ative di riferimento e le m

igliori evidenze scientifiche derivanti dalla revisione della letteratura; 2.

viene tracciata una completa m

appatura, articolata in stepsuccessivi e cronologici, delle principali fasi del processo; 3.

viene effettuata una ricostruzione logico-sequenziale delle attività da svolgere, rappresentata graficamente attraverso il diagram

ma di flusso;

4. per ciascuna fase del processo, discussa e condivisa, viene individuato un responsabile e i relativi fattori di qualità da soddisfare;

Vengono, quindi, fornite indicazioni generali, da coniugare in ciascuna realtà organizzativa locale al fine di garantire il corretto svolgimento del

percorso individuato: (1) 1.

per le fasi più complesse e critiche possono essere predisposti Percorsi e/o Raccom

andazioni Operative necessarie a garantirne il corretto

svolgimento;

2. deve essere reso accessibile a tutti gli operatori coinvolti nel processo il repertorio di linee guida, raccom

andazioni operative, percorsi interni aggiornati(per efficacia preventiva, frequenza, risorse im

pegnate) per lavorare in modo appropriato;

3. nell’am

bito delle attività analizzate vengono individuati i punti ritenuti “critici” e gli strumenti per m

onitorarli (indicatori); 4.

nell’ottica dell’assicurazione di qualità devono essere definiti gli indicatori di qualità del processo con relativi livelli soglia di accettabilità; 5.

in ogni realtà organizzativa sarà, quindi, vantaggioso applicare una tecnica di analisi proattiva, previsionale e sistematica (FM

EA ―FailureModes

and Effects Analysis‖) per identificare e prevenire i problemi sul processo prim

a che essi insorgano, garantendo così sicurezza ed affidabilità;

6. dovranno, infine essere definite le m

odalità e le responsabilità per la diffusione, l’applicazione e l’aggiornamento delle procedure di struttura

relative alla gestione del PDTA.

(1) In ciascuna realtà assistenziale possono esistere ostacoli di varia natura (strutturali, tecnologici, organizzativi, professionali, socio-culturali, geografico-am

bientali, norm

ativi) che impediscono l’applicazione di una o più raccom

andazioni delle LG e che, pertanto, richiedono un adattam

ento della LG. I professionisti, previa

analisi del contesto locale e identificazione degli ostacoli, devono verificare con la direzione aziendale la possibilità di rimuovere gli ostacoli o se questo non è

possibile, modificare la specifica raccom

andazione nel PDTA, facendo in m

odo di soddisfare per altra via la raccomandazione espressa dalla LG

.



- 5 -

2.SC

OP

O

Il PDTA per le em

ergenze endoscopiche mira a garantire:

1. il M

iglioramento del processoassistenziale attraverso l’analisi, la diagnosi delle criticità, dei punti di forza e di debolezza, l’identificazione

precoce delle situazioni a rischio e l’individuazione delle possibili aree di miglioram

ento;

2. l’esecuzione del processo assistenziale basata su norm

e giuridiche/norme tecniche/linee guida ufficiali/di società scientifiche;

3. adeguatediagnosi, terapia e prevenzione delle com

plicanze delle emergenze endoscopiche assicurando sem

pre la sicurezza del Paziente, la sua centralità, la continuità assistenziale, la riduzione degli interventi inappropriati;

4. la sicurezza delle pratiche di lavoro ela prevenzione dei rischi derivanti da com

portamenti non conform

i a standard condivisi, soprattutto di

tipo professionale e organizzativo;

5. la presenza di percorsi assistenziali scritti, basatisulle prove di efficacia(EVIDENZE) condivisi da tutti gli operatori sanitari coinvolti;

6. larintracciabilità e verificabilità di tutte le azioni assistenziali e terapeutiche intraprese attraverso una corretta gestione della docum

entazione

clinica



- 6 -

3.DE

SC

RIZIO

NE

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MB

ITO D

I AP

PLIC

AZIO

NE

Processo: “PER

CO

RSO

DIAG

NO

STICO

-TERAPEU

TICO

-ASSISTENZIA

LE PER LE U

RG

ENZE EN

DO

SCO

PICH

E.‖

Input: “Accesso Paziente conU

rgenza endoscopica (emorragia digestiva, ingestione di caustici, ingestione di corpi estranei, ER

CP)

Output:

“ Dim

issione del PazienteconUrgenza endoscopica

Descrizione fasi:

1. APPR

OC

CIO

INIZIALE

AL PAZIENTE C

ON

UR

GEN

ZA END

OSC

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A

2. PR

ESA IN C

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EL PAZIE

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3. IN

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EL PAZIEN

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4. G

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5. D

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6. PR

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7. ESEC

UZIO

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8. M

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9. IN

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TINU

O (stratificazione per intensità di cura) ED

ASSEGN

AZION

E ALL’ U.O

. DI

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MPETEN

ZA (in base all’ organizzazione e risorse disponibili localmente)

10. MO

NITO

RAG

GIO

CLIN

ICO

– ASSISTENZIA

LE

11. DIM

ISSION

E

12. RELAZIO

NE AL M

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ENTAZIO

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ACI



7

Campo di applicazione:

la politica della qualità è una scelta ed un modo di gestione che poggia sulla responsabilizzazione e sul coinvolgim

ento di tutto il personale sanitario

con lo scopo di migliorare in m

aniera continua l’organizzazione, i processi del lavoro ed i risultati. Le modalità operative previste dalla presente

procedura vengono quindi applicate da tutti gli operatori coinvolti nella gestione del Paziente con Em

ergenza Endoscopica

4.DE

FINIZIO

NI

Em

orragia Digestiva Superiore (EDS): perdita di sangue dal tratto digestivo superiore, intendendo per tale quello prossim

ale rispetto al legam

ento di Treitz (terza porzione duodenale-digiuno prossimale) che clinicam

ente può manifestarsi con:

Ematem

esi: vomito di sangue rosso o caffeano

Melena: em

issione di feci picee ( a‖ gelatina di more‖ )

Ematochezia: em

issione di sangue rosso vivo e/o scuro dal retto, framm

isto a feci: può verificarsi solo in caso di sanguinamenti rilevanti

(>500-1000ml) con rapido tem

po di transito (< 8 h)

Em

orragie Digestivainferiore (EDI ) definita storicamente com

e un sanguinamento che origina distalm

ente rispetto al legamento di Treitz;

poiché le emorragie provenienti dal piccolo intestino differiscono da quelle coliche dal punto di vista della presentazione, della gestione e degli

outcomes, prenderem

o in esame esclusivam

ente i sanguinamenti che originano dal colon-retto e con caratteristiche di acuzie, clinicam

ente può

manifestarsi con:

Ematochezia: em

issione di sangue rosso vivo e/o scuro dal retto, framm

isto a feci, se massivo (sanguinam

ento rilevante >500-1000ml con

rapido tempo di transito < 8 h), e/o associato a instabilità em

odinamica può riferirsi a ED

S: in tali condizioni può essere di aiuto la

introduzione di SNG

(Se positivo conferma la genesi superiore, diversam

ente non la esclude). Rettorragia: em

issione si sangue rosso vivo da retto non framm

isto a feci, in genere indicativo di sanguinamentodistale, basso.

Melena: em

issione di feci picee , raro ma possibile per sanguinam

enti prossimali, (ceco) con transito intestinale rallentato



8

Tem

po zero:il mom

ento in cui il Pz. che configura una possibile Emergenza endoscopica è sottoposto alla prim

a valutazioneè considerato il

“ tempo zero”

Sanguinam

entoclinicamente rilevante: qualunque sanguinam

ento che richiede 2 o più unità di sangue in 24 ore dal tempo zero.

Instabilità em

odinamica: Shock index > 1: rapporto Frequenza cardiaca/Pressione arteriosa: (se >1 il paziente è in instabilità em

odinamica)

Aspetti che influenzano la severità del quadro:

A) Durata del sanguinamento acuto

Dal tem

po zero alle prime di 24 ore può esserci evidenza di sanguinam

ento attivo (instabilità emodinam

ica, ripresa dell’ematem

esi, instabilità

dell’emocrom

o: la melena da sola non è indice di sanguinam

ento attivo se c’è stabilità dell’emocrom

o)

B) Mancato controllo del sanguinam

ento entro 6 ore (1 dei seguenti criteri) necessità di trasfondere 4 unità di sangue

impossibilità ad ottenere un increm

ento stabile della pressione sistolica di 20mm

Hg

impossibilità ad ottenere una riduzione della frequenza cardiaca di alm

eno 10b/min o a livelli <100b/m

in

C) Fallimento del trattam

ento dopo 6 ore nuova em

atemesio m

elena o ematochezia o rettorragia associata a:

riduzione della PA di 20m

mH

g

aumento della frequenza cardiaca di 20 b/m

in., in due misurazioni consecutive a distanza di un’ ora

trasfusione di 2 o più unità di sangue per mantenere l’ H

t=27 o Hb= 7-9 gr%



9

D

) Recidiva di sanguinamento

Em

atemesi≥ 2 ore dopo l’inizio di uno specifico trattam

ento farmacologico o endoscopico

R

iduzione di 3 g/L del livello di Hb (riduzione di circa 9%

dell’ematocrito),

decesso,

adjuste- blood- requirement -index (ABR

I) ≥ 0.75 (ABRI= unità di em

azie/[Ht finale- H

t iniziale + 0.01]).

La recidiva di sanguinam

ento, se precoce, è difficilmente distinguibile dal m

ancato arresto del sanguinamento stesso.

in caso di varici esofago-gastriche se occorre entro cinque giorni dall’inizio del trattam

ento rientra nel failure of bleeding control (Baveno IV-V-VI).

Nota:l’esecuzione di indagini endoscopiche in urgenza è sicuramente una delle condizioni di m

aggiore complessità a causa di:

condizioni cliniche del Paziente spesso m

olto gravi (emodinam

iche, respiratorie, co-patologie)

mancata o ridotta preparazione dei visceri ( sangue, ingesti , feci)

finalità dell’esame: di regola terapeutica, non solo diagnostica



10

5.FO

NTI N

OR

MATIVE, IN

FOR

MATIVE, D

I IND

IRIZZO

5.1 Fonti normative generali

Norm

ativa nazionale -

Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n. 229: "Norm

e per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell'articolo 1 della

legge 30/11/1998, n. 419"

- PSN 2011-2013 che prevede la costituzione di reti assistenziali.

- D.M

n° 70 del 2 aprile 2015 ―Regolam

ento per la definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’

Assistenza Ospedaliera‖.

- DPCM

12 gennaio 2017 : ―Definizione e aggiornam

ento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all'articolo 1, comm

a 7, del decreto

legislativo 30 dicembre 1992, n. 502. (17A02015) G

.U. Serie G

enerale , n. 65 del 18 marzo 2017)

Norm

ativa regionale -

D.A. n 629 del 31 marzo 2017, e s.m

.i. ―Riorganizzazione della rete ospedaliera ai sensi del D

.M. 2 aprile2015, n. 70‖

- D.A.n 22 del 11 G

ennaio 2019: ―Adeguamento della rete ospedaliera al D

.M. 2 aprile 2015, n. 70‖.Suppl. ord. n. 1 alla G

UR

S (p. I) n. 6

dell’8-2-2019 (n. 9) -

5.2 Docum

enti di supporto e riferimento interni

- Procedure G

estione del rischio clinico Aziendali e di Presidio

- M

anuale del Sistema di gestione Q

ualità Aziendale e di Presidio

- M

anuale del Sistema di G

estione della Qualità della S

truttura

- Percorsi O

perativigenerati o correlati

- L. G

.trasfusioni

- L.G

. Correzione ipovolem

ia / equilibrio acido-base



11

- Linee guida N

azionali e Internazionali (bibliografia)

- Linee guida R

egione Sicilia



12

5.2 Fonti ed indirizzi tecnico-scientifici (BIB

LIOG

RA

FIA)

5.2a Emorragie digestive superiori

1) T.A.R

ockall et Al: ― Incidence of and mortality from

acute upper gastrointestinal hemorrhage in the U

nited Kingdom, BM

J 311:222-6

2) T.A.R

ockall et al..‖ Risk assessm

ent after acute upper gastrointestinal hemorrhage‖: 1996 G

ut 38 : 316 – 2

3) O

.Blatchford et al.: ― A risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal hem

orrhage‖, Lancet 2000; 356: 1318–21

4) A. G

uglielmi et al.: ―R

isk Assessment and PredictionofR

e-bleeding in Bleeding G

astro-duodenal Ulcer‖ Endoscopy, 2002; 34 (10): 778–786.

5) I.M

. Gralnek,: ―M

anagement of Acute Bleeding from

a Peptic Ulcer‖ ; N

EJM, 2008;359:928-37.

6) P.B. C

otton et al.; ―Excellence in endoscopy: toward practical m

etrics‖ GIE.;63:286-91,2006

7) R

. Marm

oet al.: ―Predictive factors of mortality from

non variceal upper gastrointestinal hemorrhage: a m

ulticenter study‖ . AJM, 103 : 1639 –

47,2008

8) M

.E. Van Leerdam

,:―Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding‖, Best Practice & R

esearch Clinical G

astroenterology,Vol. 22, No.

2, pp. 209–224, 2008

9) J.J. Sung,: ―Intravenous Esom

eprazole for Prevention of Recurrent Peptic U

lcer Bleeding A Random

ized Trial‖; Ann Intern Med.

2009;150:455-464.

10) L.E. Targownik et al: ―Endoscopy for upper gastrointestinal bleeding how

urgent is it?;‖Nat. R

ev. Gastroenterol. H

epatol. 6, 463–469 ,2009

11) S.Loperfido et Al.: ―Changing trends in acute upper-G

I bleeding: a population-based study‖; GIE 70:212-24 ,2009.

12) R. M

armo et al; ―Predicting M

ortality in Non-Variceal U

pper Gastrointestinal Bleeders: Validation of the Italian PN

ED Score and Prospective

Com

parison With the R

ockall Score‖ AJG,5 January 2010: 1284-91

13) J.J Sung; ―Causes of M

ortality in Patients With Peptic U

lcer Bleeding: A Prospective Cohort Study of 10,428 C

ases‖ Am J

Gastroenterol105:84–89 , 2010

14) The impact of endoscopy and specialist care on 30-day m

ortality among patients w

ith acute non variceal upper gastrointestinal hemorrhage :

an Italian population – based study‖ Liver Disease 42, 629-634, 2010



13

15) ―International Consensus R

ecomm

endations on the Managem

ent of Patients With N

onvariceal Upper G

astrointestinal Bleeding‖ Intern Med.

152, N2 :101-113 , January 2010

16) S.A. Hearnshaw

et al,: ―Use of endoscopy for m

anagement of acute uppergastrointestinal bleeding in the U

K: results ofa nationwide audit‖

Gut 2010;59:1022e-1029

17) R. D

e Franchis and Baveno V Faculty: ―Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus w

orkshop on

methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension‖. J H

epatol. 2010 Oct;53(4):762-8. Epub 2010 Jun 27

18) S.A.Hearnshaw

,: ― Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics, diagnoses and outcom

es in the 2007 UK audit‖

gut.2010. 1327-35.

19) ―Emergenze-urgenze endoscopiche: percorsi integrati fra pronto soccorso ed endoscopia digestiva‖, PD

TA Regione Em

ilia Rom

agna ,2010

20) E.S. Huang,: ―Im

pact of nasogastric lavage on outcomes in acute G

I bleeding‖. GIE Volum

e 74, No. 5 : 2011.

21) ―Linee guida Regione Toscana per la diagnosi e la curadelle em

orragie digestive‖, 2011

22) L. Laine, DM

. Jensen,: ―Managem

ent of Patients With U

lcer Bleeding‖, AJG, 2012; 107:345–360

23) C. Villanueva, : ―Transfusion Strategies for Acute U

pper Gastrointestinal Bleeding‖.N

EJM, 368;1 january 3, VO

L 1, 2013, 11-21

24) Emorragie D

igestive Superiori . Linee guida R

egione Toscana,2011, pubb. 2013

25) R. M

armo,:‖M

ortality from nonulcer bleeding is sim

ilar to that of ulcer bleeding inhigh-risk patients with nonvariceal hem

orrhage: a prospective

database study in Italy‖, GIE, Vol 75, N

° 2 2012; 263-272

26) DY Lhew

a, LL Strate: ― Pros and cons of colonoscopy in managem

ent of acute lower gastrointestinal bleeding‖; W

JG; M

arch 21, 2012, Vol

18, Issue 11, 1135-1140

27) A.Lanas: ―Variability in the Managem

ent of Non-Variceal U

pper Gastrointestinal Bleeding in Europe: An O

bservationalStudy‖ Adv.Ther (2012)

29(12):1026–36.

28) Nice: ―Acute upper gastrointestinal bleeding in over 16s: m

anagement; clinical guideline‖, Published:13 June 2012; ice.org.uk/guidance/cg141

29) .l.Kwun C

hung,: ― Predictive Factors for Endoscopic Hem

ostasis in Patients with U

pper Gastrointestinal Bleeding‖. C

lin End 2014;47:121-123



14

30) I.M. G

ralnek et al.: ―Diagnosis and m

anagement of non-variceal upper gastrointestinal hem

orrhage: ESGE G

uideline, Endoscopy 2015; 47:

a1–a46

31) D.Tripathi et al‖.;―U

K guidelines on the managem

ent of variceal hemorrhage in cirrhotic patients‖; G

ut 2015;0:1–25. 32) R

De Franchis, on behalf of the Baveno VI Faculty Baveno VI: ―Expanding consensus in portal hypertension: R

eport of the Baveno VI

Consensus W

orkshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension‖‖: Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–75

33) A. Stanley, L. Laine, et al: ―Com

parison of riskscoringsystems for patientspresenting w

ith uppergastrointestinalbleeding: international m

ulticenter prospectivestudy‖, Gut 2017; 356: i6432.

34) J.J. Sung, et ―Asia-Pacific working group on non-variceal upper gastrointestinal bleeding: an update 2018‖ al;G

ut 2018;0:1–12.

35) Dom

inique Thabut et al. Cirrhotic patients w

ith portal hypertension-related bleeding and an indication for early-TIPS: A large m

ulticentre audit

with real-life results, Journal of H

epatology, Volume 68, Issue 1, 2018, Pages 73-81

36) S.S. Sabri; ―Balloon-occluded Retrograde Trans-venous O

bliteration (BRTO

): Technique and Intraprocedural Imaging‖; Sem

inars in

Interventional Radiolog; volum

e 28, 2011, N° 3: 301-313.

37) T Banister; Discharge of patients w

ith an acute upper gastrointestinal bleed from the em

ergency department using an extended G

lasgow-

Blatchford Score‖.BMJ O

pen Gastro 2018;5:e000225 (ottobre 2018)

5.2b Emorragie digestive inferiori:

1)

G. Zuccaro: ― M

anagement of the Adult Patient W

ith Acute Low

erGastrointestinal Bleeding‖ AJG

1998; Vol. 93, No. 8: 1202-8

2) D

.M. Jensen: ― U

rgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severediverticular hem

orrhage‖; NEJM

; January 13, 2000; 78-82

3) N

Schmulew

itz; ― Early colonoscopy for acute lower G

I bleeding predictsshorter hospital stay: a retrospective study of experience in a single

center‖ GIE 2003;58:841-6.

4) G

uideline: the role of endoscopy in the patientwith low

er-GI bleeding, G

IE 2005, Volume 62, N

o. 5, 656-660

5) AG

A Institute MedicalPosition Statem

ent on Obscure G

astrointestinal Bleeding, AGA guidelines, G

E 2007;133:1694–1696



15

6) G

H. Elta: ― U

rgent colonoscopy for acute lower-G

I bleeding‖ GIE 2004 ; Vol 59, N

3, 402-408

7) A D

as: ― Prediction of outcome of acute G

I hemorrhage: a review

of risk scores and predictive models‖ G

IE, Vol 60, N. 1, 2004, 86-93

8) FS. Velayos; ― Early Predictors of Severe Low

er Gastrointestinal Bleeding and Adverse O

utcomes: A Prospective Study‖; C

lin GE and H

E,

2004; Vol. 2, No. 6, 485-490

9) BT. G

reen: ― Urgent C

olonoscopy for Evaluation and Managem

ent of Acute Lower G

astrointestinal Hem

orrhage: A Random

ized Controlled

Trial‖; AJG 2005;100:2395–2402

10) JJ.Farrel, ,LS. Friedman: ―R

eview article: the m

anagement of low

er gastrointestinal bleeding‖; APT 2005; 21: 1281–1298.

11) A. Lanas: ―Time Trends and Im

pact of Upper and Low

er Gastrointestinal Bleeding and P

erforation in Clinical Practice‖; AJG

2009; 104:1633–

1641

12) LL. Strate: ― Risk Factors for M

ortality in Lower Intestinal Bleeding‖; C

linical GE and H

E, 2008; 6: 1004-1010.

13) L Laine: ―Random

ized Trial of Urgent vs. Elective C

olonoscopy in Patients Hospitalized W

ith Lower G

I Bleeding‖ ; AJG 2010; 105:2636–2641

14) Strate LL, Naum

ann CR

. The role of colonoscopy and radiological procedures in the managem

ent of acute lower intestinal bleeding.

ClinG

astroenterolHepatol 2010;8:333-43;

15) L.L. Strate; ―Timing of C

olonoscopy: Impact on Length ofH

ospital Stay in Pts W

ith Acute Low

erIntestinal Bleeding‖ AJG

2003;98:317–322

16) L.L. Strate: ―Urgent C

olonoscopy in Lower G

I Bleeding: Not So Fast‖; Ed,; AJG

; 2010; 105:2643 – 2645;

17) ―The role of endoscopy in the patient with low

er GI bleeding‖; ASG

E Guidelines; G

IE 2014, Vol 79, No. 6 : 875-885

18) N. N

agata: ― Lower G

I bleeding risk of nonsteroidal anti-inflamm

atory drugs and antiplatelet drug use alone and the effect of combined

therapy‖ GIE 2014;1-8.

19) The role of endoscopy in the patient with low

er GI bleeding: G

IE Guide-line E

SGE, 2014; Volum

e 79, No. 6 : 875-88

20) U N

avaneethan: ― Timing of colonoscopy and outcom

es in patients with low

er GI bleeding: a nationw

ide population-based study‖: GIE

2014;Vol 79, No. 2 ; 297-306

21) ―Radiologic M

anagement of Low

er Gastrointestinal Tract Bleeding: AC

R Appropriateness C

riteria Clinical C

ondition‖: 2006-revised 2014



16

22) D Shalm

an, LB. Gerson: ― System

atic review w

ith meta-analysis: the risk of gastrointestinal haem

orrhage post-polypectomy in patients

receiving anti-anti-platelet, anti-coagulant and/or thienopyridine medications‖; APT, 2015; 42: 949–956

23) R N

iikura: ―Adverse Events during Bowel Preparation and C

olonoscopy in Patients with Acute Low

er Gastrointestinal Bleeding C

ompared w

ith

Elective Non-G

astrointestinal Bleeding‖; Plos One Septem

ber 14, 2015

24) R C

irocchi: ― ,New

Trends in Acute Managem

ent of Colonic D

iverticular Bleeding A Systematic R

eview‖ ; M

edicine Volume 94, N

umber 44,

Novem

ber 2015; 1-7

25) A Yamada: ― Endoscopic m

anagement of colonic diverticular bleeding‖; D

igestive Endoscopy 2015; 27: 721–726

26) LL. Strate, IM. G

ralnek: ―ACG

Clinical G

uideline: Managem

ent of Pts W

ith Acute Lower G

astrointestinal Bleeding‖; AJG2016; 111:459–474;

27) A Seth et al.: ―Does U

rgentColonoscopyIm

proveOutcom

esintheManagem

entofLower G

astrointestinal

bleeding?‖;AmJM

edSci2017;353(3):298–306

28) AM. Kouanda: ― U

rgent colonoscopy in patients with low

er GI bleeding: a system

atic review and m

eta-analysis‖; GIE, 2017;86:107-117.

29) T Cotter et al.; ―Approach to the Patient W

ith Hem

atochezia‖ Mayo C

lin Proc. 2017;92(5):797-804

30) IM. G

ralnek: ― Acute Lower G

astrointestinal Bleeding‖: NEJM

; 2017;376:1054-63.

31) K. Oakland: ― Acute low

er GI bleeding in the U

K: patientcharacteristics, interventions and outcomesin the first nationw

ide audit‖; Gut 2017;0:1–

9.

32) K. Oakland: ― D

erivation and validation of a novel risk score for safe discharge after acute lower gastrointestinal bleeding: a m

odelling study‖;

Lancet GE H

ep; June 23, 2017. 1-9

33) K Oakland: ― D

iagnostic and therapeutic treatment m

odalities for acute lower gastrointestinal bleeding: a system

atic review‖; Endoscopy

International Open 2017; 05: E959–E973

34) D C

lerc; ― Lower gastrointestinal bleeding-C

omputed Tom

ographic Angiography, Colonoscopy or both?‖ W

J of Emer. Surgery (2017) 12:1

35) R.K. Vajravelu,et al.: ―Incidence, R

isk Factors, and Clinical Effects of R

ecurrent Diverticular H

aemorrhage: A Large C

ohort Study, GE July

2018.



17

36) K. O

akland et

al: ―D

iagnosis and

managem

ent of

acute low

er gastrointestinal

bleeding: guidelines

from

the British

Society of

gastroenterology‖; Gut 2019; 68: 776-789.

5.2c: Corpi estranei

1) H

.C. Lam

,: ― Managem

ent of ingested foreign bodies: a retrospective review of 5240 patients‖ . J LaryngoO

tol 2001; 115:954.

2) G

.M.Eisen et al.‖ G

uideline for the managem

ent of ingested foreign bodies‖ . GIE2002; 55:802.

3) ST W

eiland; ― Conservative m

anagement of ingested foreign bodies‖. J G

astrointestSurg 2002; 6:496.

4) M

A Khan et al.: ―. Managem

ent of foreign bodies in the esophagus‖. J Coll Physicians Surg Pak 2004; 14:218.

5) TK D

esai et al. : ―Association of eosinophilic inflamm

ation with esophageal food im

paction in adults‖. GIE 2005; 61:795.

6) P Kerlin P, ― Prevalence of eosinophilic esophagitis in adults w

ith food bolus obstruction of the esophagus‖. J Clin G

astroenterol 2007;

41:356.

7) M

A Qadeer et al.. ― Endoscopic clips for closing esophageal perforations: case report and pooled analysis‖ . G

IE 2007; 66:605.

8) R

K Freeman R

K,.; ― Esophageal stent placement for the treatm

ent of iatrogenic intra-thoracic esophageal perforation‖ . Ann Thorac Surg

2007; 2003-7; discussion 2007-8.

9) GA Prasad et al. : ―Predictors of recurrent esophageal food im

paction: a case-control study‖ . J Clin G

astroenterol 2008; 42:771. 10) G

. Naim

et al: ―Rim

ozione endoscopica dei corpi estranei‖; Raccom

andazioni SIED: Febbraio 2008

11) Palta R, Sahota A, Bem

arki A, et al. Foreign-body ingestion: characteristics and outcomes in a low

er socio-economic population w

ith

predominantly intentional ingestion. G

IE 2009; 69:426

12) SH Sung et al.―Factors predictive of risk for com

plications in patients with oesophageal foreign bodies‖. D

ig Liver Dis 2011; 43:632.

13) S.O. Ikenberry‖. et al, :ASG

E Standards of Practice Com

mittee, M

anagement of ingested foreign bodies and food im

pactions. GIE 2011;

73:1085.



18

14) WW

, Chiu et al.: Endoscopic m

anagement of suspected esophageal foreign body in adults‖. D

is Esophagus 2011; 24:131.

15) T.Chenet al. ―Endoscopic m

anagement of im

pact ed esophageal foreign bodies‖. Dis Esophagus 2013; 26:799.

16) M.G

uelfguat et al.: ― Clinical guidelines for im

aging and reporting ingested foreign bodies‖. Am J R

oentgenol 2014; 203:37.

17) M. Birket al: ―R

emoval of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in adults:(ESG

E) Clinical G

uideline‖: Endoscopy 2016; 48: 1–8 5.2d: Ingestione di caustici:

1) M

.K.Ferguson: ―Early evaluation and therapy for caustic esophageal injury‖. Am J Surg 1989; 157:116.

2) S.A Zargar:‖Ingestion of corrosive acids. Spectrum

of injury to upper gastrointestinal tract and natural history. Gastroenterology 1989; 97:702.

3) S.A.Zargar, ―The role of fiberoptic endoscopy in the m

anagement of corrosive ingestion and m

odified endoscopic classification of burns‖. GIE

1991; 37:165.

4) G

. Rigo et al,; ―Linee G

uida della Federazione AIGO

-SIED-SIG

E. Lesioni da caustici del tratto digestivo superiore‖. (novembre1997)

5) C

. Grosso:―Ingestione di sostanze caustiche: inquadram

ento clinico ed endoscopia inurgenza nel paziente adulto‖. Giorn. Ital. End. D

ig,

2004;27:45-53.

6) R

ossi A.‖ Ingestione di sostanze caustiche: come affrontarla nella attuale realtà sanitaria?‖ G

iorn. Ital. End. Dig., 2004;27:9-13.

7) S. Satar; ―Ingestion of caustic substances by adults; Am

J Ther. 2004 Jul-Aug;11(4):258-61.

8) J.W

.Poley et al. ―Ingestion of acid and alkaline agents: outcome and prognostic value of early upper endoscopy‖. G

IE 2004 Sep;60(3):372-7

9) C

.Atabek; ―Increasing tendency in caustic esophageal burns and long-term poly-tetra-fluorethylene stenting in severe case: 10 years

experience‖. J PediatrSurg 2007

10) H.T. C

heng; ―Caustic ingestion in adults: The role of endoscopic classification in predicting outcom

e‖; BMC

Gastroenterology 2008, 8:31

11) A. Rossi: ―,Ingestione di sostanze caustIche: sintesi clinico-patologica e guida al m

anagement del paziente in acuto‖ R

accomandazioni SIED

,

Febbraio 2008

12) H.H

.Ryu; C

austic injury: Can C

T grading system enable prediction of esophageal stricture ?‖; C

lin Toxic. 2010; Febbr, 48 (2):137-42

13) G. M

anes,‖ Caustic ingestion: guide to m

anagement of the patient in acute setting‖; G

IED m

arzo 2012



19

14) M. Berger: “M

itomycin C

in the therapy of recurrent esophageal strictures: hype or hope? Eur J Pediatr Surg 2012;22:109–16.

15) Hao-Tsai C

heng et al: , Interact Cardiovasc. Thorac Surg 2012

16) M.C

hirica et al: ― Surgery for caustic injures of the upper gastro-intestinal tract‖; Ann Surgery 2012; Dec 256(6): 994-1001

17) Y. Lurie et al.; ―The role of chest and abdominal C

T in assessing the severity of acute corrosive ingestion‖; Clin Toxic. 2013;N

OV, 51 (9):834-7

18) K.S.Bonnici: ―Should computerised tom

ography replace endoscopy in the evaluation of symptom

atic ingestion of corrosive substances?‖ Clin

Toxicol 2014

19) Kluger et al.: ―Caustic ingestion m

anagement: w

orld society of emergency surgery prelim

inary survey of expert opinion‖ World Journal of

Emergency Surgery (2015) 10:48

20) J.Feneon; EMC

- Médecine d 'urgence, Volum

e 11, Issue 2, June 2016, Pages 1-7

21) H.Y D

eng; ―Can m

itomycin facilitate endoscopic dilatation treatm

ent of benign oesophageal stricture?‖;Card-Vasc Thor Surg 2017;24:112–114

22) S.S. Sami et al.: ―U

K guidelines on oesophageal dilatation in clinical practice‖; Gut 2018; 67: 1000-1023.

5.2e: ERCP

1) T. Takada et al.: ― JPN

Guidelines for the m

anagement of acute pancreatitis: the cutting edge‖ . J. H

epatobiliary Pancreat Surg 2006;13:2–6.

2) E.J. W

illiams et al.; ― G

uidelines on the managem

ent of comm

on bile duct stones (CBD

S)‖ ; Gut 2008;57:1004–1021

3) P.A. Banks et al: ―C

lassification of acute pancreatitis—2012: R

evision of the Atlanta classification and definitions by international consensus‖;

GU

T 2013; Vol 62:102-111

4) N

.M. Kubiliun, B.J. Elm

unzer; ―Preventing Pancreatitis after ERC

P‖; GIE C

lin N Am

23 (2013) 769–786

5) J.M

. Dum

onceau et al.; ―Prophylaxis of post-ERC

P pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESG

E) Guideline –

Updated June 2014‖; Endoscopy 2014; 46: 799–815

6)

N.M

. Kubiliun, B.J. Elmunzer; ―Evaluation of Pharm

acologic Prevention of PancreatitisFollowing ER

CP: aSystem

atic Review

‖; Clinical

Gastroenterology and H

epatology, 2015



20

7) B.Kochar, B.J. Elm

unzer; ― Incidence, severity, and mortality of post-ER

CP pancreatitis: a system

atic review by using random

ized, controlled

trials‖; GIE 2015;Volum

e 81, No.1 : pag. 145-9

8) P.A.Testoni et al.: ―Papillary cannulation and sphincterotom

y techniques at ERC

P: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESG

E)

Clinical G

uideline; Endoscopy 2016

9) V C

handrasekhara et al: ―Adverse events associated with ER

CP‖ ASG

E guidelines; GIE Volum

e 85, No. 1 : 2017: 32-47

10) E. De-M

adaria, ―Statins for the Prevention of Acute Pancreatitis‖, AJG 2017; 112:1765–1767

11) M. Tan et al.: ―Association betw

een early ERC

P and mortality in patients w

ith acute cholangitis‖, GIE 2018;87:185-92.

12) P. Sharma et al: ― D

emographics, tum

or characteristics, treatment, and survival of patients w

ith Klatskin tumors‖; Annals of G

E; (2018) 31

231-236

13) M. Arvanitakiset al.; ―Endoscopic m

anagement of acute necrotizing pancreatitis: E

SGE EBM

multidisciplinary guideline‖; Endoscopy 2018; 50:

524–546

14) S. Crockett; ― Am

erican Gastroenterological Association Institute G

uideline on Initial Managem

ent of Acute Pancreatitis‖; Gastroenterology

2018;154:1096–110 (ESGE) evidence-based m

ultidisciplinary guidelines Authors‖; Endoscopy 2018; 50: 524–546

15) S. Crockett ; ―Acute Pancreatitis G

uideline‖ Cartoon, by the AG

A Institute, Gastroenterology 2018, Vol 154, Pg 1102

16) S.S.Vege et al. ― Initial Medical Treatm

ent of Acute Pancreatitis: American G

astroenterological Association Institute Technical Review

‖,

Gastroenterology 2018;154:1103–1139

17) Tokio guidelines 2018 (T18): ―Colangitys and cholecystitis‖.;J H

epato-biliary-Pancrea. Sci (2018) 25: 1-108

18) C. Leal et al. ―Adverse Events and A

cute Chronic Liver Failure in P

atients With C

irrhosis Undergoing Endoscopic R

etrograde Cholangio-

pancreatography: A Multicenter M

atched Cohort Study‖; AJG

3 september 2018.

19) B. Leerhøy, B. J. Elmunzer; ―H

ow to Avoid Post–ER

CP Pancreatitis‖; G

astrointest. Endoscopy Clin. N

. Am. 28 (2018) 439–454

20) G. W

ang: ― Effect of somatostatin on prevention of post-ER

CP pancreatitis and hyperam

ylasemia: Asystem

atic review and m

eta-

analysis‖:Pancreatology xxx (2018) 1-9 (in press)



21

6:.M

ATRIC

E DELLE R

ESPON

SABILITÀ

Responsabile del PD

TA: ……

……

……

……

……

……

…

Attività / Attori M

DEU

/PS

A

M

AS

IC

D

ir.UO

M

T Equipe

MS

IR

I

MG

/I C

HE

O

SA

Attivazione del percorso R

R

R

Accoglienza e m

onitoraggio parametri vitali

I

R

Prima visita

R

R

I

Stabilizzazione em

odinamica

R

I

R

C

Attivazione equipe multidisciplinare

R

I

I

R

C

I

I

Presa in carico e valutazione del pz

R

C

Trasferimento del paziente nel setting appropriato

C

C

R

C

Accoglienza del pz presso il setting di ricovero

R

R

Valutazione m

edica

R

Accertam

ento infermieristico

R

Gestione del paziente pre-endoscopia

C

R

C

C

C

C

D

efinizione del timing endoscopico

I

R

Trasporto del paziente polo endoscopico o B.O

.

P

C

/R

E/R

Esecuzione endoscopia e valutazione post-esam

e

I

I R

I

I I

Indirizzo al settingassistenziale più appropriato

I

I R

I

M

onitoraggio e assistenza medica

C

I

R

C

I I

I C

C

Assistenza infermieristica

I

I

R

C

Briefing

R

I

I/C

I

I I

G

estione dimissioni

R

C

R

LEGEN

DA

Ruoli: M

DEU

: Medico D

EU / P

S; MAS: M

edico altra struttura;IC: Inferm

iere coordinatore;Dir.U

O: R

esp. U.O

; MT M

edico Tutor; Equipe:Equipemultidisciplinare;

MS: M

edico Setting; ,MG

Medico U

O G

astroenterologia /Chirurgo endoscopista; IR

Infermiere R

eferente; I: Infermiere, O

SA: Op.socio-assistenziale;

A: anestesista. Responsabilità:

E = esegue;R

= responsabile; I = è informato; C

= collabora; P = esprime parere

Nell’am

bito della rete, Il 118 interviene inizialmente per il trasporto del paziente con urgenza endoscopica dal proprio dom

icilio presso il centro hub-spoke più vicino; in caso di necessità il trasferim

ento da un centro spoke a un centro hub avviene con ambulanza del centro spoke o, in subordine, con

trasporto fornito dal 118 con tipologia di mezzo (M

SA, MSI, M

SB) adeguato alle necessità cliniche del paziente.



22

NO

TE:

IC= coordinatore nelle ore diurne e inferm

iere del triage in sua assenza

MT dirigente U

O gastro e/o M

edicina Interna

MD

EU = m

edico del 118

PS: Medico di pronto soccorso

MS

=: medico setting: dirigente m

edico che ha in carico il paziente nel preciso mom

ento del percorso (DE

U, D

EA

, Dirigente m

edicina /gastroenterologia, chirurgia, anestesista , etc)

IR=inferm

iere di reparto I=inferm

iere di PS

MG

/I: in assenza del gastroenterologo il medico di riferim

ento e’ l’internista EQ

UIP

E: gastroenterologo/internista/chirurgo endoscopista, anestesista, chirurgo, radiologo/radiologo interventista.



23

7.Modalità operative

Il miglioram

ento dei processi rappresenta un mom

ento essenziale per un funzionamento più efficace ed efficiente del Sistem

a. Quale prem

essa per il m

iglioramento dei processi è la loro conoscenza. A tal fine si riportano di seguito gli strum

enti per rappresentare (mappare) il funzionam

ento del processo, passo fondam

entale e precondizione per poterlo esaminare in m

odo critico e al fine di pervenire alla definizione delle linee di intervento sul processo: 1. Flow

-chart specifiche relative ai ―Percorsi per tutte le emergenze endoscopiche.‖Lo scopo è quello di illustrare ― la collocazione di specifiche attività

e la sequenza con la quale risorse umane/m

ateriali/strumentali, vengono im

piegate nel processo‖. Il diagramm

a di flusso o flow chart è una

rappresentazione visiva, grafica che dà risalto, innanzi tutto, alle esigenze logico-temporali tra le attività del processo e alle m

odalità attraverso cui è svolto il lavoro. Il diagram

ma di flusso ricostruisce le attività, i docum

enti e altri elaborati prodotti collegandoli a specifici soggetti che sono responsabili di quella fase, di una specifica area di attività, di una singola operazione. L’obiettivo è quello di aiutare utenti interni ed esterni a com

prendere la sequenzialità dei processi ma soprattutto di associare attività, fasi o azioni a specifiche responsabilità organizzative;

2. Scheda raccolta informazioni, l’obiettivo è di raccogliere inform

azioni relative: A) al processo nella sua generalità (attività, input/output); B

) a specifiche condizioni organizzative, quali la strum

entazione impiegata nello svolgim

ento delle attività, criticità organizzative e logistiche che possono lim

itarne o ostacolare l’efficacia e l’efficienza dell’iter del processo. Questa scheda è com

plementare alla scheda di analisi attività/attori e

permette di raccogliere le altre inform

azioni necessarie alla descrizione completa del processo. In ogni riga si associa una descrizione

dell’attività, strumentazione, docum

enti di supporto e riferimento (IN

TERN

I: protocolli e/o Istruzioni operative,..ecc; ESTERN

I: Linee Guida

società scientifiche, ecc; CO

GEN

TI: Leggi e/o Delibere…

; SUPPO

RTO

OBBLIG

ATOR

IO disposizioni della direzione di Presidio, ecc..),

Documenti di registrazione, note e criticità relative all’attività in questione. Può essere opportuno, in coerenza con gli obiettivi di analisi (ciò che

ci si prefigge di indagare) inserire altre colonne al fine di presidiare aspetti/profili/tipologie di informazione non contem

plati nella Scheda che non ha la pretesa di essere esaustiva a priori.

3. Scheda analisi FMEC

A, ―Failure Modes and Effects C

ritical Analysis‖: è una tecnica previsionale, sistematica, utilizzata per identificare e prevenire

i problemi sui processi prim

a che essi insorgano. Si tratta di un’analisi di tipo qualitativo intesa a definire quello che potrebbe succedere (il modo di

guasto/errore) se si verificasse un difetto, una omissione, un errore. Si tratta in estrem

a sintesi di identificare per ognuna delle attività del processo le m

odalità di guasto/errore, l’indice di priorità del rischio, le azioni (preventive/migliorative/correttive) e le m

isure per i risultati attesi.



24

7.1 Scheda raccolta inform

azioni FASE

: ATTIVAZIO

NE

DEL PE

RC

OR

SO

:EM

OR

RA

GIE D

IGE

STIVE

FASE D

ESCR

IZION

E ATTIVITA

RESPO

NSABILITÀ

STRU

MEN

TI N

OTE

1° Soccorso adom

icilio

ACC

ESSO TR

AMITE 118

Il personale della Centrale operativa (118) è

addestrato a identificare al triage telefonico una sospetta em

ergenza endoscopica digestiva e a gestirla com

e un’emergenza m

edica

Sistema 118

Cartella /

Scheda 118

Attribuzione codice colore ed intervento di 1° soccorso

Scelta Ospedale di destinazione

Il personale dei mezzi di soccorso, quando

possibile, preavvisa il Pronto Soccorso

dell’imm

inente arrivo di un paziente con sospetta em

orragia digestiva superiore o inferiore.

Accesso tramite

il Pronto Soccorso

ACC

ESSO D

IRETTO

AL PR

ON

TO

SOC

CO

RSO

Il Paziente si rivolge direttam

ente al PS

Infermiere triage

Medico PS

Modello PS

Una volta giunto al Pronto S

occorso il Pz. viene preso in carico dall’inferm

iere di triage che assegna il codice di priorità e dal m

edico di PS in caso di codice rosso con successiva attivazione del percorso diagnostico-terapeutico.

Paziente già ricoverato

Insorgenza di evento emorragico in paziente

già degente presso una U.O

. M

edico del Setting di ricovero

CC

I

Il medico responsabile del Paziente valuta

il problema, assicura la stabilizzazione

emodinam

ica e quindi contatta diretta-m

ente il/i consulente/i in questione (G

astroenterologo o Chirurgo in caso di

possibile intervento chirurgico,Anestesista-R

ianimatore).



25

FASE D

ESCR

IZION

E ATTIVITA

RESPO

NSABILITÀ

STRU

MEN

TI N

OTE

Trasferimento

da altra struttura

Trasferimento eventuale da altra Struttura

sanitaria o Zona Territoriale a centro della rete Trasferim

ento da centro spoke a centro Hub

Medico struttura inviante ed accettante

Personale 118 con am

bulanza m

edicalizzata

Fax o telefono

In questo caso il personale della Struttura

invianteprevia stabilizzazione clinica del paziente contatta il 118 per il trasferim

ento dello stesso presso il centro più vicino della rete. Il G

DL suggerisce che il paziente dopo il trattam

ento resti in carico al centro delle rete dove è stato trasferito (posto tecnico da istituire nei centri aderenti alla rete, secondo intensità di cure).

GD

L: Gruppo di Lavoro



26

7.1.2 Scheda raccolta inform

azioni: INQ

UA

DR

AM

EN

TO D

IAGN

OSTIC

O IN

PR

ON

TO S

OC

CO

RS

O o N

EL S

ETTING

DI R

ICO

VE

RO

* FASE

DESC

RIZIO

NE ATTIVITA

R

ESPON

SABILITÀ STR

UM

ENTI

NO

TE

Accoglienza Valutazione: assegnazione codice triage

Infermiere

Protocollo di triage ed applicazione di

algoritmo decisionale

I Pz in codice rosso, stabilito al triage o accom

pagnati dal medico

del 118 accedono imm

ediatamente

alla sala visita M

onitoraggio Funzioni vitali: (A

,B,C,D

)*, param

etri vitali: PA, FC; PAO

; FR; sO

2; EG

A se emorragia severa

Medico Tutor Inferm

iere

Prima visita*

Valutazione clinica del paziente ed inquadram

ento diagnostico: - Valutazione dati anam

nestici - Presenza di instabilità em

odinamica

(valutazione dello shock index) - Presenza di Fattori che aum

entano il rischio

- Richiesta esam

i di laboratorio in urgenza **

M

edico PS

M

edico setting di ricovero*

(Per em

orragia digestiva Score allegati)

Cartella P

So CC

I**

È fondamentale definire i pazienti

al mom

ento della loro amm

issione al pronto soccorso se a basso o adalto rischio di com

plicazioni Shock index: FC

/PAO

Pz. Instabile: shock index >1

Gestione

Clinica e

Monitoraggio

A) Monitoraggio param

etri vitali B) Tem

peratura corporea C

) Posizionamento1-2 C

.V. D

) Eventuale Posizionamento S

.N.G

M

edico PS+

Anest.-Rianim

atore +Inferm

iere PS o

MedicoTutor

Anest.-Rianim

atore+ Inferm

iere setting di ricovero*

Linee Guida

Regione Sicilia

Modello di PS° o C

CI*

Pz Stabile: Shock index < 1 , oppure: PAO

80 - 100 mm

Hg,

FC < 100 m

in, D

iuresi >0,5 ml/KG

ora N

o ipotermia

Correzione acidosi m

etabolica, (riduzione dei lattati)

*Legenda:A: Air; B: breath; C: Circulation; D: disability SNC

°PS: Pronto soccorso

**CCI: *C

artella Clinica Integrata : in caso di paziente già ricoverato



27


azioni: STABILIZZA

ZION

E E

MO

DIN

AMIC

AE

D ATTIV

AZIO

NE

RE

PE

RIB

ILE E

ND

OS

CO

PIA ( + E

QU

IPE

MU

LTIDIS

CIP

LINA

RE ) IN

PR

ON

TO S

OC

CO

RS

O o N

EL SETTIN

G D

I RIC

OV

ER

O*

Stabilizzazione em

odinamica

Il Medico di P.S. o il M

edico di Setting intraprende al più presto tutti i provvedim

enti necessari per la stabilizzazione del paziente em

orragico: Valutazione Shock index: Frequenza cardiaca/ PAO

N

B: minore attendibilità nei pz. in

Trattamento con beta bloccanti che

riducono la frequenza cardiaca <1 paziente stabile > 1 paziente instabile

o Infusione di cristalloidi

o Em

o-Tx (se Hb < 7 gr%

) Inizia Terapia C

ausale (PPI, farmaci

vasoattivi + antibiotici se paziente cirrotico, etc.)

Medico P

S

Medico setting di

ricovero

Linee guida

Regione S

icilia.

Correzione

ipovolemia

Eq. Acido-Base

Modello PS o C

CI*

Posizionamento S

NG

e lavaggio gastrico (se ritenuto opportuno)

Shock index: se > 1 paziente instabile: Stabilizzazione Em

odinamica del

Pz. emorragico con valutazione e

correzione dei parametri vitali se

shock index >1 M

onitoraggio parametri vitali :

FC,

PAO,

EGA,

Emocrom

o, Predisposizione di 1-2 validi accesso venoso

Ripristino volem

ia: - Infusione di liquidi: non ci sono evidenze di > efficacia di un fluido rispetto a un altro; suggeriti:

x cristalloidi (es. ringer acetato 2000 m

l in bolo) o x

colloidi (es gelofusine 1-2 L)

-Trasfusioni se Hb < 7 gr:

(targetHb tra 7 e 9 gr%

) - Ev. FFP e trasfusioni di PLTs se

necessità di > 8 UEC

in 24 ore^^



28

Attivazione Endoscopia

Il medico di P.S. o il m

edico di Setting, sulla base della valutazione clinica e della analisi dei param

etri vitali ed emato-

chimici, decide se attivare:

o Endoscopista reperibile che valuterà se avvalersi della assistenza dell’ Anestesista e laddove necessario il C

hirurgo e se disponibile il Radiologo

interventista (equipe multidisciplinare:

―Bleeding Team‖)**

o N

ei pz. Instabili, lo shock index > 1 correla significativam

ente con: ¾

EDS:

o N

ecessità di ospedalizzazione ¾

EDI:

o M

ortalità o

Sanguinamento attivo con

9

> possibilità di Indentificare la sede alla TC

MD

9

> possibilità visualizzare spandim

ento di mdc alla

angiografia

Medico P

S

Medico setting di

ricovero*

Endoscopista

Anestesista

Score EDS G

BS, R

ockallpre-endo PN

ED

Score EDI

Score di Oakland

di Strate

C

artella PS o C

CI*

La proposta di attivazione del Team

Multidisciplinare è effettuatadal

Medico di P.S. o dal M

edico di Setting di D

egenza, ad avvenuta stabilizzazione o m

igliore livello possibile di stabilizzazione del paziente N

el pazienti stabili o stabilizzati va poi effettuata la distinzione tra:

o Sanguinam

ento maggiore

(richiede sempre

ospedalizzazione) o

Sanguinamento m

inore che può essere gestito am

bulatorialmente:

Tale distinzione si effettua con degli score validati G

li score più efficaci nel predire la possibile gestione am

bulatoriale sono: Score EDS: G

BS < 1 Score EDI Score di O

akland < 8

L’infermiere di turno provvede ad attivare

l’Equipe del Bleeding team.

Infermiere

Bleeding team: gastroenterologo

chirurgo, radiologo, anestesista, inferm

ieri Legenda:* C

CI cartella clinica integrata ^^: FFP: frozenfresh plasm

a PLTs : pappe piastriniche UEC

: unità di emazie concentrate

EDS

: Emorragie digestive superiori G

BS: Glasgow

-Blathcford. Score PN

ED: progetto nazione em

orragie digestive (score) EDI: em

orragie digestive inferiori



29

** Il Bleeding Team rappresenta l’equipe m

ultidisciplinare (Gastroenterologo o C

hirurgo Endoscopista, Anestesista, Chirurgo, radiologo/R

adiologo Interventista) che può venire attivata dopo valutazione del Pz. da parte del M

edico del PS o di Reparto di degenza: il tutto in base alle risorse

disponibili e alla contestualizzazione del PDTA nelle singole realtà.



30


azioni: PR

ESA

IN C

AR

ICO

ED

EV

EN

TUA

LE ATTIV

AZIO

NE E

ND

OS

CO

PIA

IN R

EGIM

E D

I UR

GE

NZA

O

DI U

RG

EN

ZA D

IFFER

IBILE

IN P

RO

NTO

SO

CC

OR

SO

o NE

L SETTIN

G D

I RIC

OV

ER

O*

FASE

DESC

RIZIO

NE ATTIVITA

R

ESPON

SABILITÀ STR

UM

ENTI

NO

TE

Presa in carico e valutazione del Paziente Em

orragico

L’Equipe Multidisciplinare procede ad una

valutazione della gravità del quadro clinico in base a:

o G

rado di stabilità emodinam

ica del Pz.:

o R

ilevanza clinica del sanguinam

ento o

Com

orbidità

Medico P

S o di R

eparto

Gastroenterologo Endoscopista (m

edico e/o chirurgo)

Anestesista C

hirurgo

Linee guida R

egione Sicilia

C

artella PSo C

CI*

Parametri di stabilità del paziente:

o P.A.

o FC

, o

EGA (acidosi lattica)

o sensorio

o T corporea

o diuresi)

Rilevanza clinica del

sanguinamento:

o N

° Unità sangue trasfuse

o Analisi delle possibili:

► cause e

► sede dell’em

orragia, C

omorbidità: o

Cirrosi Epatica

Cardiopatia ischem

ica o

Broncopatia cronica o

Insuff. Renale cronica,

o N

eoplasia o

Terapia anticoagulante/ antiaggregante.

Su questa base viene effettuata la STR

ATIFICAZIO

NE D

EL R

ISCH

IO



31

FASE D

ESCR

IZION

E ATTIVITA

RESPO

NSABILITÀ

STRU

MEN

TI N

OTE

Eventuale attivazione Esam

e Endoscopia in regim

e di: -U

rg.precoce -U

rgenza -U

rg. differita

Gastroscopia:

Urgenza precoce (entro 12 h) per: - Sanguinam

ento da varici, - Em

atemesi ripetuta, o SN

G con sangue

rosso - Pz con persistenza di instabilità

emodinam

ica nonostante terapia - C

ontroindicazione a sospensione anticoagulanti/antiaggreganti

Urgenza (entro24 h) per: - no em

atemesi in atto,

- melenao storia di sanguinam

ento nelle ultim

e 24 ore in pz. emodinam

icamente

stabile,

Urgenza differibile ( > 24h ): - M

elena o storia di sanguinamento in pz.

emodinam

icamente stabile senza

comorbidità (G

BS < 2) Colonscopia:

Colonscopia in urgenza entro 12-24 ore o prim

a seduta disponibile: - Va effettuata una rapida preparazione

intestinale attraverso la assunzione di 4-6 litri di soluzione P

EG per os o

mediante S

NG

se paziente incapace di assum

ere il PEG per os in dosi adeguate

Medico P

S o di R

eparto


edico e/o chirurgo)

Anestesista C

hirurgo

Score pro-dim

issione (G

BS) Score di gravita’

(Rockall

PNED

)

Cartella P

So CC

I*

Linee guida EDS

Linee Guida ED

I LG

Regione S

icilia

Regolam

ento di Area o D

ipartimento

Una com

parazione della perform

ance degli score ha evidenziato: Pz a basso rischio: dim

issibili x

GBS < 1 per ED

S: x

Oakland < 8 per ED

I Pz a rischio m

edio x

GBS > 7 necessità terapia

endoscopica. Pz a alto rischio m

ortalita’: x

PNED

> 4 (meglio di)

x R

ockall pre-end .>4 o x

Rockall post-end .>5

In base alla gravità delle condizioni cliniche il paziente viene dim

esso, osservato, o ricoverato presso il Setting di ricovero più appropriato: Assistenza bassa:

D

imesso: Attivazione

percorsi continuità assistenziale

Assistenza media:

O

BI

Area medica

Assistenza Alta

Semi-intensiva

Intensiva.



32

FASE D

ESCR

IZION

E ATTIVITA

RESPO

NSABILITÀ

STRU

MEN

TI N

OTE

Valutazione clinica dei pz ed attivazione dei percorsi interni per la gestione del Pz con urgenza endoscopica

Dopo la stabilizzazione e l’inquadram

ento diagnostico, in base alle condizioni cliniche del paziente; Il M

edico di PS insieme all’Equipe

multidisciplinare assegna il paziente alla

UO

di riferimento per il ricovero

M

edico PS

o di Reparto


edico e/o chirurgo)

Anestesista C

hirurgo



33

7.1.5.1 Scheda raccolta inform

azioni: RIC

OVE

RO

CIC

LO C

ON

TINU

O (S

TRATIFIC

AZIO

NE

PE

R IN

TEN

SITÀ)

TRAS

FER

IME

NTO

ED

AC

CO

GLIE

NZA

FASE D

ESCR

IZION

E ATTIVITA

RESPO

NSABILITÀ

STRU

MEN

TI N

OTE

DefinizioneArea

di Ricovero ed

assegnazione all’ U

.O. di

tutoraggio

Il Medico di PS decide, sentito il parere

degli specialisti di riferimento:

o G

astro-enterologo preferenzialm

ente o

Anestesista,nei Pazienti più gravi

Il Livello e l’U.O

. di assegnazione* per la presa in carico del P

aziente in base a - criteri di stabilità clinica, - rischio di ri-sanguinam

ento, - patologia prevalente, co-m

orbidità

Medico di PS

Linee Guida ED

S Linee guida ED

I LG

Regione S

icilia

La Patologia Prevalente è quella che ha portato il P

azientealla osservazione o che rischia di destabilizzarlo nuovam

ente. La presenza di co-m

orbidita’ resta fondam

entale per il giudizio clinico com

plessivo

Trasferimento

dal PS

Il medico del PS:

Assegna per disciplina e criticità al setting operativo

Medico P

S

Docum

entazione clinica

* UO

di assegnazione secondo protocolli condivisi con D

EA nei singoli ospedali in base alle risorse locali



34


azioni: RIC

OVE

RO

CIC

LO C

ON

TINU

O (S

TRATIFIC

AZIO

NE

PE

R IN

TEN

SITÀ) - A

CC

OG

LIEN

ZA D

EL

PA

ZIEN

TE

FASE D

ESCR

IZION

E ATTIVITA

RESPO

NSABILITÀ

STRU

MEN

TI N

OTE

Accoglienza presso il setting del Pz con urgenza endoscopica

Il paziente giunge in reparto dove viene accolto dal M

edico e dall’Infermiere di

reparto che provvederanno a: a) Valutare le condizioni generali b) M

onitorare i parametri vitali

c) Rilevare la tem

peratura cutanea d) Posizionare catetere vescicale e) Ev. Posizionare sondino N

-Gper:

9

EDS che richiede gastrolusi

9

EDI severa e/o pz.

instabile(sospetta per eds) o per preparazione Intestinale (paziente incapace adassum

ere rapidam

ente 4-6 litri di peg)

Medico tutor

Infermiere

Linee guida EDS

Linee guida EDI

Linee guida R

egione Sicilia

C

CI

L’ infermiere identifica il paziente;

- ritira la documentazione;

- annota i dati del paziente sul registro nosologico;

- spiega le regole di accesso alla U

O.

Valutazione m

edica

Il medico provvede:

- alla prima visita e alla richiesta degli

esami di laboratorio e/o diagnostica

per approfondimento diagnostico

-alla richiesta di eventuali consulenze -ad instaurare la Terapia pre-endoscopica. -M

anagement della ev. terapia già in

atto e/o anticoagulante/antiaggregante

Medico

C

CI

Linee guida EDS

Linee guida EDI

Linee guida

Regione S

icilia

Nel

paziente con

Emorragia

digestiva:

1. Valutare le condizioni generali

2. M

onitorare i parametri vitali

3. R

ilevare la T° cutanea 4.

Terapia pre-endoscopica: o

PPI ev se sospetta ulcera peptica

o Vasoattivi e antibiotici se sospetta da varici, no P

PI 5.

Valutazione stop terapia antiaggregante/anticoagulante



35

Accertamento

infermieristico

L’inferm

iere del settingassistenziale provvede a: - raccolta dell’anam

nesi infermieristica

- rilevazione dei bisogni assistenziali - richiesta di eventuali consulenze

infermieristiche

- viene individuata la tipologia di assistenza e vengono definiti gli interventi di assistenza di base e/o avanzata

Infermiere

ASGO

* o similare

CC

I Buone Pratiche per la

Sicurezza del Pz

(vedi oltre)

*ASG

O: Accertam

ento stato generale Ospedalizzato; scheda in 10 punti che valuta la intensità di assistenza inferm

ieristica necessaria : vedi allegato



36


azioni: RIC

OVE

RO

CIC

LO C

ON

TINU

O - G

ESTIO

NE

DE

L PA

ZIEN

TE

FASE D

ESCR

IZION

E ATTIVITA

RESPO

NSABILITA’

STRU

MEN

TI N

OTE

Gestione del P. nel

setting di ricovero

Mantenim

ento di uno o più validi accessi venosi Ev. Lavaggio gastrico attraverso il SN

G se ED

S, M

onitoraggio N° evacuazioni e colore

feci

Gastroenterologo

Infermiere

CC

I

Linee guida EDS

Linee guida EDI

LG R

eg Sicilia

I parametri PA, FC

e N°

evacuazioni sono indici sensibili della ripresa o non stabilizzazione del sanguinam

ento a cui deve essere correlata la valutazione dell’em

ocromo.

Definizione del

Timing per esam

e gastroscopico urgente

L’Equipe Multidisciplinare stabilisce il

mom

ento ottimale per eseguire una

endoscopia digestiva in base alla stabilizzazione/ottim

izzazione del Paziente e allagravità del quadro clinico si distinguono:

Urgenza precoce: il prim

a possibile e com

unque entro12 ore

Urgenze :entro 24 ore

Urgenze differibili: oltre le 24 ore U

na gastroscopia può essere inutile o dannosa in corso di shock o in presenza di insufficiente gastrolusi. L’assenza di sangue nel SN

G non è

indice di stabilità del Paziente

EQU

IPE M

ULTID

ISCIPLIN

ARE:

Gastroenterologo -

Chirurgo Endoscopista

CC

I

Linee guida EDS

Linee guida EDI

LG R

eg Sicilia

Valutazione della perdita ematica in

base a: PA; FC; diuresi; stato

mentale Inform

are i Familiari del

quadro clinico e dei rischi

L’Equipe Multidisciplinare definisce

anche, sulla base della gravità del quadro clinico anche la sede più appropriata per l’esecuzione dell’esam

e: polo endoscopico o blocco operatorio.

Definizione del

Timing per esam

e colonscopico urgente

L’Equipe Multidisciplinare stabilisce il

mom

ento ottimale per eseguire una

colonscopia,in base a stabilizzazione del Pz, rapida preparazione intestinale e gravità del quadro clinico si distinguono:

Urgenze: il prim

a possibile e com

unque entro le 24 ore

Urgenze differibili : alla prima

seduta endoscopica schedulata

EQU

IPE M

ULTID

ISCIPLIN

ARE:

Gastroenterologo -

Chirurgo Endoscopista

Incluso confronto con cardiologo ed

ematologo

CC

I Line guida E

DS

Linee guida EDI

Linee guida R

egione Sicilia

L’esame deve essere eseguito in

una sala endoscopica che fornisca tutte le apparecchiature necessarie all’anestesia ed alle m

anovre rianim

atorie (Pulsi-ossimetro,

respiratore, monitor, defibrillatore,

ecc.) o in mancanza di ciò in sala

operatoria.



37

FASE D

ESCR

IZION

E ATTIVITA

RESPO

NSABILITA’

STRU

MEN

TI N

OTE

Valutazione terapia Antiaggregante

ASA: prevenzione prim

aria: sospesa Prevenzione secondaria:se possibile va continuata, se sospesa va ripresa non appena stop stabile del sanguinam

ento D

APT: o Tienopiridine: N

on dovrebbe essere sospesa o

nei 90 gg successivi a IMA o

o entro 30 gg da stenting coronarico m

etallico, o

3 mesi se stent ricoperto da

sirolimus,

o 6 m

esi se stent ricoperto da paclitaxel;

Nelle altre condizioni o

prosegue solo ASA, o

reintrodurre P2Y12 entro 5 gg

CC

I LG

Regione S

icilia

LA Prosecuzione dell’ASA e/o della D

APT, associa a maggiore

persistenza/ ricorrenza sanguinam

ento, (10 vs 5%) m

a correla con una m

inore mortalità

globale (1,3 vs 10,3% per m

inori accidenti cerebrovascolari) Se stent, dopo stop D

APT rischio di trom

bosi dello stent dopo 7 gg. dallo stop

Valutazione terapia anticoagulante V

KA

Stop VKA, Ev. Konakion 5-10 m

g ev se INR

> 2,5 Se em

orragia grave e persistente 4F-PC

C in prim

a linea FFP in seconda linea D

opo stop del sanguinamento:

Nei pazienti ad alto rischio trom

botico ¾

U

so di EBPM a ponte dopo 48

ore ¾

R

ipresa di AVK dopo 7 giorni

CC

I LG

Regione Sicilia

Se emorragia lieve:

endoscopia quanto INR

<2,5 Se em

orragia grave o

Vit K 5-10 mg e.v. ed ev

o C

omplesso protrom

binico 4F-PC

C (C

onfidex® o

Pronativ® ) m

eglio di o

FFP (25-50 UI/Kg)

o N

ei pz con valvole m

eccaniche no vit K per rischio iper-coagulabilità



38

FASE D

ESCR

IZION

E ATTIVITA

RESPO

NSABILITA’

STRU

MEN

TI N

OTE

Valutazione terapia con N

AO

Stop NAO

U

so di inibitori se emorragia severa e

pericolosa per la vita o in loro assenza 4F-PC

C

aPCC

R

ipresa dei NAO

entro 7 gg dopo stop del sanguinam

ento

EQU

IPE M

ULTID

ISCIPLIN

ARE:

M

edico tutor C

he si avvale della consulenza di:

Gastroenterologo

Chirurgo

Endoscopista C

ardiologo Em

atologo

CC

I LG

Regione

Emorragia lieve non sospendere

NAO

; Em

orragia moderata: aspettare

cessazione effetto NO

A (36 ore) Em

orragia grave e/o persistente con pz instabile, insufficienza renale, o recente assunzione farm

aco: o

-Idarucizumab (Praxbind) 2

dosi a distanza di 15 minuti

contrasta effetto dabigatran se non disponibile usare 4F-PC

C in seconda linea

o -Andaxanet contrasta***apixaban e rivaroxaban

o -C

iraparanteg contrasta tutti i D

OAC

e eparina )*** In tali situazioni som

ministrare:

o 4F-PC

C (C

onfidex® o

Pronativ® )in prim

a linea^ o

aPCC

in seconda linea^^, o

FFP non indicato

^ * 4F-PCC

: 4-factor protrombin com

plex concentrate **aPC

C: activated prothrom

bin complex concentrate

***Gli ultim

i 2 ancora non disponibili in Italia.



39


azioni: RIC

OVE

RO

CIC

LO C

ON

TINU

O (S

TRATIFIC

AZIO

NE

PE

R IN

TEN

SITÀ)

PREPAR

AZION

EDEL PAZIEN

TE ALL’IND

AGIN

E END

OSC

OPIC

A

FASE D

ESCR

IZION

E ATTIVITA

RESPO

NSABILITA’

STRU

MEN

TI N

OTE

Com

unicazione e raccolta C

onsenso Inform

ato all’indagine endoscopica

Il Team endoscopico (M

edico ed Infer-m

ieri di Endoscopia Digestiva )

provvede ad informare il Pz. su

importanza, significato diagnostico e

terapeutico e possibili complicanze

dell’Endoscopia Digestiva Superiore e

a raccogliere il consenso informato

Gastroenterologo/

Chirurgo

Endoscopista

Procedura aziendale/di struttura per la gestione del consenso inform

ato

Consenso Inform

ato scritto

La corretta informazione e

conoscenza dei Medici ed Inferm

ieri che eseguiranno l’Endoscopia riduce lo stato di ansia e preoccupazione del Paziente

Preparazione del Pz.alla G

astroscopia

x Assicurare A

deguata Gastrolusi

x D

igiuno da almeno 6-8 ore

x In caso di sanguinam

ento attivo e recente assunzione di cibo: gastrolusi dopo intubazione oro-tracheale

x Assicurarsi uno/due validi accessi venosi.

x Far togliere (e conservare!) occhiali e protesi dentarie m

obili. Inferm

iere/ M

edico Setting

Linee guida EDS

Linee guida

Regione S

icilia

x Una Insufficiente G

astrolusi rende difficoltosa l’individuazione della sede del sanguinam

ento ed il successivo trattam

ento emostatico

x L’assenza di periodo di digiuno adeguato aum

enta il rischio anestesiologico ed intra-procedurale

Preparazione del Pz.allaC

olonscopia

x Assicurare una adeguata preparazione intestinale entro 6-8 ore con 4-6 litri di PEG

(ev. via SN

G se paziente incapace ad

assumere il PEG

necessario rapidam

ente x

Assicurarsi uno/due validi accessi venosi.

Linee guida EDI

Linee guida

Regione S

icilia

La preparazione intestinale consente di effettuare un esam

e di qualità, m

igliorando: o

Visualizzazione, o

Diagnosi con riconoscim

ento di stigm

ata di recente sanguinam

ento o

Possibilità di emostasi,

o R

iduzione rischio perforazione o

Assenza di maggiori effetti

collaterali



40

FASE D

ESCR

IZION

E ATTIVITA

RESPO

NSABILITA’

STRU

MEN

TI N

OTE

Rischio

pre.endoscopico ED

S

x Score G

lasgow-Blatchford (G

BS) x

Score di Rockall (pre-endo)

x Score PN

ED

MS

M

T

Linee guida EDS

Linee guida EDI

Linee guida R

eg Sicilia

Vedi Allegati score

Gli score servono per prevedere

l’outcome del paziente sulla base di

alcuni semplici param

etri clinici pre-endoscopici, utili per stabilire se un pz. non è grave e può essere dim

esso o se richiede un esame

endoscopico in urgenza per alto rischio di ri-sanguinam

ento e morte.

La mortalità correla con: o

Caratteristiche del paziente:

Età, comorbidità,

anticoagulanti/antiaggreganti o

Severità del sanguinamento

o C

ausa (UP m

eglio di varici, em

orroidi meglio di colite

ischemica )

Rischio pre-

endoscopico ED

I x

Score di Oakland

x Score di Strate



41


azioni: SALA E

ND

OS

CO

PIC

A O

BLO

CC

O O

PE

RATO

RIO

, ES

EC

UZIO

NE

EN

DO

SC

OP

IA FASE

DESC

RIZIO

NE ATTIVITA

R

ESPON

SABILITA’ STR

UM

ENTI

NO

TE

Trasporto Pz. in

Endoscopia digestiva /Blocco O

peratorio

L’operatore addetto trasporta il paziente al polo endoscopico o in sala operatoria Æ

P. in precario equilibrio em

odinamico

Operatore addetto al

trasporto + Inferm

iere + Anestesista/R

ianimatore

Foglio di consegna

Esecuzione esame

endoscopicoper em

orragie digestive

In caso di gravi emorragie, l’esam

e endoscopico(soprattutto

la EG

DS)

viene effettuata in Sala Operatoria,

in sedazione profonda o intubazione oro-tracheale;

Responsabilità

Equipe multidisciplinare

G

astroenterologo- Chirurgo Endoscopista

Anestesista Inferm

ieri di Endoscopia Digestiva

Endoscopi (operativo e/o diagnostico) accessori per

emostasi

Endoscopica

PO.di struttura

Score di Rockall e

Forrest

Referto Endoscopico Scheda/C

artella Anestesiologica C

artella Inferm.

Endoscopica

Obiettivi dell’ esam

e endoscopico 1. Localizzare la fonte del sanguinam

ento 2. Procedere a em

ostasi endoscopica 3. Prevenire ri-sanguinam

ento 4. O

ttenere elementi utili alla prognosi

NB: N

ei pazienti critici con emorragia non

dominabile endoscopicam

ente avvalersi della Radiologia Interventistica

► Causa non variceale:

o Em

bolizzazione endo-arteriosa ►

Causa variceale: o

TIPS (trans-epatic-porto-sistem

ic-shunt) e/o

o BR

TO (balloon-occluded

retrograde-transvenous- obliteration)

o Early TIPS(entro 72 ore) va preso in considerazione nel sottogruppo di Pz con classe funzionale di C

hild-Pugh avanzata (B9-C13,

o Ev. Sonda di Sengstaken-Blackm

ore o stent esofageo ricoperto, (es tipo D

anis) ―a ponte‖ in previsione di effettuare R

x interventistica:

In caso di minore perdita em

atica l’ esam

e endoscopico viene effettuato in E

ndoscopia Digestiva, in

sedazione con monitoraggio del Pz.

e con eventuale assistenza anestesiologica In caso di fallim

ento della emostasi

endoscopica nella emorragia da

varici e non avvalersi della radiologia interventistica In caso di fallim

ento della radiologia interventistica inviare il paziente alla chirurgia



42

FASE D

ESCR

IZION

E ATTIVITA

RESPO

NSABILITA’

STRU

MEN

TI N

OTE

Monitorizzazione del

Paziente durante esam

e endoscopico urgente

Controllo param

etri vitali, M

onitoraggio parametri em

odinamici

ed ossimetrici, perdite volum

e em

atico

Sedazione cosciente: -Endoscopista e -Inferm

iere endoscopia

Sedazione profonda:

-Anestesista e -Inferm

iere di Anestesia o di sala

Scheda Anestesiologica

Linee guida EDS

Linee guida EDI

Linee guida R

eg Sicilia

Durante l’esam

e endoscopico in urgenza è indispensabile un m

onitoraggio delle funzioni vitali e della stabilità em

odinamica



43

FASE D

ESCR

IZION

E ATTIVITA

RESPO

NSABILITA’

STRU

MEN

TI N

OTE

Valutazione post esam

e endoscopico urgente del rischio di ri-sanguinam

ento

Per la valutazione del rischio di recidiva em

orragica e di morte post-

ricovero ospedaliero Per la prognosi dei sanguinam

enti del tratto gastrointestinale superiore si applica il m

etodo del Risk-score

secondo Rockall

Rischio basso (0-2)

Rischio m

edio (3-5) R

ischio alto (> 5) Per la prognosi della em

orragia digestiva inferiore si applica uno dei seguenti score: R

ockall Strate Blatchford (G

BS) O

akland

EQU

IPE MU

LTI-D

ISCIPLIN

ARE

Percorsi operativi di

struttura

Allegati score: EDS:

Classificazione di

Forrest Score di:

Rockall pre e post-

endoscopico, PN

ED

GBS

EDI Score di: R

ockall, Blatchford

Strate

I Risk-score secondo R

ockall o PNED

per ED

S o di Rockall, Blatchford o Strate per

EDI identificano m

eglio i Pz gravi (predicono ri-sanguinam

ento e mortalità).

Lo score di Blatchford per EDS e di

Oakland per ED

I identificano meglio i pz

meno gravi dim

issibili),

Gli score utilizzano un algoritm

o che, attribuisce ai dati anam

nestici, clinici, em

atochimici e strum

entali disponibili, un punteggio che consente di applicare al quadro clinico un valore num

erico che, confrontato con un’apposita scala di valori, dà una stim

a del rischio di ri-sanguinam

ento e/o di morte con una

indicazione sulle conseguenti misure e

intensità di monitoraggio e cure da

adottare nel singolo paziente.

Alcuni score sono costruiti per predire outcom

e severi, altri per predire out come

favorevoli



44


azioni: SALA E

ND

OS

CO

PIC

A O

BLO

CC

O O

PE

RATO

RIO

VA

LUTA

ZION

E DE

L PZ. E

TRA

SFE

RIM

EN

TO A

L SETTIN

G D

I RIC

OVER

O PIU

’ APPRO

PRIATO

FASE

DESC

RIZIO

NE ATTIVITA

R

ESPON

SABILITA’ STR

UM

ENTI

NO

TE

Indirizzo Al setting assistenziale adeguato

Dopo l’esecuzione della Endoscopia

Digestiva il Pz. viene rivalutato e, in

base alle condizioni cliniche ed al rischio di recidiva della em

orragia digestiva, inviato al Setting di provenienza o, se questo non risultasse adeguato, indirizzato al Setting assistenziale più idoneo (Area Intensiva, area m

edica, area chirurgica, O

BI, day-service/dim

issione

Gastroenterologo

Chirurgo

Endoscopista

Anestesista

Regolam

enti PO

Docum

enti di Analisi di PR

di Struttura

Linee guida EDS

Linee guida EDI

Linee guida R

eg Sicilia

L’ osservazione clinica e il m

onitoraggio di PA, FC, H

b, indici coagulativi ed evacuazioni sono indispensabili nei P

z. che hanno presentato una im

portante perdita em

atica o presentano comorbidità,

alterazioni emo-coagulative, e/o

alto score di Risanguinam

ento

PO

: presidio ospedaliero PR: Protocolli



45


azioni: RIC

OV

ERO

CIC

LO C

ON

TINU

O (S

TRATIFIC

AZIO

NE

PE

R IN

TEN

SITÀ

) - GES

TION

E D

EL AZIE

NTE

FASE D

ESCR

IZION

E ATTIVITA

RESPO

NSABILITA’

STRU

MEN

TI N

OTE

Attività diagnostica-terapeutica-assistenziale

Monitoraggio

clinico-assistenziale

Controllo P

A, FC, Em

ocromo ed assetto

coagulativo, prevenzione complicanze, controllo

evacuazioni (numero e qualità). N

ei Pz. più gravi, m

onitoraggio dei singoli parametri, con rilevazioni

a intervalli definiti.

Medico Tutor

G

astroenterologo- C

hirurgo che operano nel Setting

assistenziale di ricovero

LINEE G

UID

A ED

S ED

I C

CI

Il controllo

clinico-assistenziale consente di m

igliorare l’outcome

del Pz. e valutare precocemente

le com

plicanze ed

il rischio

di recidiva em

orragico

Assistenza m

edica e Prescrizione della terapia per sanguinam

ento digestivo

Attuazione misure terapeutiche appropriate al

rischio Rischio basso (ES Score di Rockall< 2): dim

issione precoce. In caso di ulcera terapia con PPI per 6sett., astensione da FAN

S e fumo,

eradicazione H.P

Rischio m

edio/alto (ES Score di Rockall> 2): In caso di ulcera ―a rischio‖ PPI in infusione per 72 ore quindi trattam

ento con PPI per 6 settim

ane, astensione da FAN

S e fumo, eradicazione H

.P N

B: Il Sanguinamento nel Paziente C

irroticoè da considerare sem

pre ad alto rischio e si avvale di terapia con antibiotici e farm

aci vaso-attivi, i PPI non raccom

andati se non patologia pepticaassociata; nei pazienti con classe funzionale avanzata (B9-C

13) valutare early-TIPS

C

CI

STU

Il medico Tutor illustra al

paziente l’andamento clinico,

l’iter diagnostico/terapeutico e le eventuali prescrizioni

Assistenza inferm

ieristica

L’infermiere svolge l’attività di assistenza in

rapporto alle necessità ed ai bisogni del pz e nel rispetto del progetto assistenziale. R

egistra nella C

CI gli eventi clinici e assistenziali

contestualmente al loro verificarsi e li descrive al

collega del turno successivo al mom

ento del passaggio delle consegne

Infermiere

CC

I R

ilevazione parametri vitali,

assistenza infermieristica

Briefing

Condivisione giornaliera, inter-professionale, delle

problematiche clinico-assistenziali dei singoli

pazienti

Coordinatore

infermieristico

CC

I C

oordinatore infermieristico

MT

IR



46

FASE D

ESCR

IZION

E ATTIVITA

RESPO

NSABILITA’

STRU

MEN

TI N

OTE

R

eintroduzione terapia con ASA

Prevenzione primaria; valutare ev. non ripresa del

farmaco

Prevenzione secondaria: non sospendere, se sospesa re-iniziare non appena stop stabile del sanguinam

ento

MT

collabora cardiologo e em

atologo

CC

I

LG R

egione Sicilia

LG

ESGE

Il rischio di trombosi diventa

significativo dopo 7 gg dallo stop

R

eintroduzione D

APT o P2Y12 Entro 5 gg dopo stabilizzazione em

orragia Il rischio di trom

bosi diventa significativo dopo 7 gg dallo stop

R

eintrodurre AVK

Reintrodurre entro 7 gg

Valutare ev.bridging con EBPM

nei pz a > rischio di trom

bosi) dopo 48 ore dallo stop del sanguinam

ento e sino a successivo ripristino dell’ IN

R tra 2 e 3.

Re-introduzione entro 7-15 gg

associa a minori eventi anti-

trombotici senza m

aggiori eventi em

orragici. Pz ad alto rischio trom

bosi: valvole cardiache m

eccaniche, pregressi IC

TUS

R

eintrodurre N

OAC

R

e-introdurre entro 7 gg

Re-introduzione dopo 7 gg

mutuata da VKA,

IL Trial pause sta valutando la eventuale utilità del bridge con EBP

M in pz. ad alto rischio

trombotico



47


azioni: RIC

OV

ERO

CIC

LO C

ON

TINU

O - G

ESTIO

NE

DIM

ISSIO

NI

FASE D

ESCR

IZION

E ATTIVITA

RESPO

NSABILITA’

STRU

MEN

TI N

OTE

Dimissione

Programm

azione dim

issioni

A stabilizzazione clinica ottenuta si può procedere: a) al trasferim

ento a setting assistenziale di m

inore intensità di cura; b) alla dim

issione del Pz. che può avvenire anche dopo osservazione in D

ay-Service.

Gastroenterologo- C

hirurgo che operano nel Setting

assistenziale di ricovero

Docum

enti Aziendali

di PO/

di Struttura per la G

estione dim

issioni e trasferim

enti

La dimissione da un setting

assistenziale attesta il m

iglioramento o la stabilizzazione

del quadro clinico con conseguenti m

inori necessità assistenziali e m

inore rischio di ripresa dell’em

orragia

Dim

issione e attivazione continuità assistenziale

L’Infermiere com

pila l’ASGO

, fotocopia gli obiettivi prefissati e i param

etri del paziente per passarli alla continuità assistenziale nel follow

-up precedentem

ente concordato

Infermiere

Scheda ASGO

o scheda/ cartella

infermieristica

L’Infermiere R

eferente ha giàattivato la D

imissione

ospedaliera protetta) , nei casi che rispondono ai criteri elencati nella scheda d’attivazione D

OP,

dopo la presa in carico nel setting di ricovero

Il medico redige la lettera di dim

issione, compila

le richieste regionali dei farmaci e

programm

azione l’eventuale follow up

ambulatoriale

Medico Tutor

Ricettario

Regionale

Lettera MM

G

Prenotazione visita ed esami di

controllo Eventuale distribuzione diretta dei farm

aci dal reparto o dalla farm

acia ospedaliera

Informazione /

educazione PZ

Il medico e l’inferm

iere rinforzano gli obiettivi prefissati con il paziente, il caregiver ed i fam

iliari

Medico Tutor e

Infermiere referente

Colloquio

opuscoli

Medico e inferm

iere spiegano a paziente e care-giver la terapia da assum

ere, e le norme

igienico-dietetiche e gli stili di vita più idonei

Gestione

documentazione

sanitaria

Il medico Tutor com

pila la SD

O. Il D

irettore di U

.O. firm

a la cartella. Il coordinatoree il medico

tutor verifica la completezza della

documentazione sanitaria ed archivia la C

CI

Dir. U

O

Medico Tutor

Infermiere R

eferente

CC

I R

egistro nosologico

Il Medico e l’inferm

iere durante un colloquio personalizzato con il paziente e/o fam

iliari consegnano la lettera di dim

issione e le richieste farm

aci



48

FASE D

ESCR

IZION

E ATTIVITA

RESPO

NSABILITA’

STRU

MEN

TI N

OTE

Endoscopia in urgenza non em

orragica: C

orpi estranei Accettazione

Anamnesi accurata:

Ingestione o

accidentale (90%)

o Ingestione volontaria10%

(pz psichiatrici, detenuti, drug addict,etc).

o

Natura,

o Form

a del corpo estraneo Sm

usso, allungato, acum

inato/tagliente, iatrogena (es dentiera)

o D

imensioni:

o Tem

po dalla ingestione e dall’ultim

o pasto Patologie pre-esistenti: stenosi, esiti interventi) Esam

e obiettivo: o

Valutare la stabilità del paziente o

Se in esofago: disfagia, odinofagia,

o D

olore collo, torace-addome,

dispnea, tumefazioni, crepitii

sottocute, o

Stomaco; spesso asintom

atico o conati vom

ito, o

Intestino: ostruzione, dolore, sanguinam

ento, perforazione C

omplicanze: m

ediastinite, peritonite, em

orragia, avvelenamento

Suggerita osservazione continua (w

athcfulobservation)

Medico P

S o di R

eparto


edico e/o chirurgo)

Anestesista C

hirurgo R

adiologo

Linee guida R

egione Sicilia

C

artella PS o C

CI*

80-90% dei corpi estranei transita

spontaneamente e viene espulso con

le feci 10-20%

necessita rimozione

endoscopica 1-2%

di intervento chirurgico C

omplicanze globali <1%

C

omplicanze da rim

ozione endoscopica 8%

. Se ingesti nello stom

aco, o

rischio di ab ingestis e di o

non visualizzare il corpo estraneo (anche di 2 cm

) D

ifficile il passaggio dal piloro se di diam

etro superiore a 25 mm

. Su questa base viene effettuata laSTR

ATIFICAZIO

NE D

EL RISC

HIO



49

FASE D

ESCR

IZION

E ATTIVITA

RESPO

NSABILITA’

STRU

MEN

TI N

OTE

Esami R

x

Diagnosi

Rx: collo-torace-addom

e TAC

se sospetta perforazione

Cartella P

So CC

I*

LG R

egione Sicilia

R

egolamento di Area o

Dipartim

ento

La clinica può guidare sulla possibile sede del corpo estraneo Se C

orpo estraneo Rx trasparente

non somm

inistrare bario, si esegue direttam

ente la gastroscopia La sede definita dall’R

X è affidabile per circa 30 m

inuti dopo le quale la sede potrebbe cam

biare.



50

FASE D

ESCR

IZION

E ATTIVITA

RESPO

NSABILITA’

STRU

MEN

TI N

OTE

Esecuzione esam

e endoscopico

Oltre ll’80%

dei corpi estranei viene elim

inato spontaneamente e non richiede

gastroscopia G

arantire protezione sicura delle vie aeree (sedazione cosciente se collaborante, diversam

ente con assistenza anestesiologica e protezione dellevie aeree G

astroscopia urgente precoce (al più presto, com

unque entro 12 ore) Tem

po minim

o almeno 6 ore dall’ultim

o pasto

o Ingestione m

agneti multipli

o C

orpi estranei contenenti piombo

o Assunzione di grosse quantità di pillole

o C

E appuntiti o vulneranti o

Se in esofago con sintomi

Gastroscopia urgente (entro 24 ore) o

Corpo estraneo in esofago o

stomaco con presenza di sintom

i o

Condizioni anatom

iche che ostacolano la elim

inazione (stenosi, M

C, etc). .

o Se in esofago in assenza di sintom

i (possibile passaggio nello stom

aco)

.

I magneti m

ultipli aderiscono e possono determ

inare compressione

anse, necrosi, emorragia,

perforazione Il pz va ricoverato, m

onitorato clinicam

ente e radiologicamente (per

magneti oltre il duodeno)

Il piombo assorbito è tossico, per cui

va rimosso rapidam

ente, -dosare la piom

bemia,

-somm

inistrare o

PPI (rallentano la liberazione del Pb nello stom

aco o

Chelanti com

e da indicazioni centro anti-veleni (C

AV) Le pillole tendono inizialm

ente a com

pattare , la rimozione

endoscopica ne riduce l’assorbimento

Se pz asintom

atico con corpo estraneo sm

usso inferiore a 25 mm

nello stom

aco paziente dimesso con

Rx settim

anale ma con indicazione a

ripresentarsi in PS se sintomi o vom

ito

L’uso di PPI può essere indicato se batterie nello stom

aco (l’ambienta

acido favorisce la corrosione della batteria



51

FASE D

ESCR

IZION

E ATTIVITA

RESPO

NSABILITA’

STRU

MEN

TI N

OTE

Gastroscopia in

urgenza differita > 24 ore

o Batterie a disco o bottone dopo 24-48 ore persistenza nello stom

aco o

Se nello Stom

aco in assenza sintom

i,persistente oltre 3 settim

ane ai controlli Rx

o C

orpo estraneo superiore a 25-30 m

m o lungo oltre 6-10 cm

(senza sintom

i possibile attesa sino a 3-4 settim

ane)

Medico P

S o M

edico tutor

Gastroenterologo

Linee guida R

egione Sicilia

Lavanda gastrica SE Pz asintom

atico dimesso con

controlli RX settim

anali, eventuale rim

ozione endoscopica se non progredisce oltre le 3-4 settim

ane. Si puo’ favorire la progressione del C

E con soluzioni di PEG

Controindicazione

a esecuzione esam

e endoscopico

Corpi estranei contenenti narcotici

(narcotic packets): Perforazione Stom

aco ripieno di ingesti (aspettare svuotam

ento 6-8 ore)

Medico P

S o M

edico tutor

Gastroenterologo

Linee guida R

egione Sicilia

La estrazione endoscopica a rischio rottura o danneggiam

ento contenitore con tossicità acute sistem

ica M

onitoraggio del paziente ed eventuale rim

ozione chirurgica se corpo estraneo ritenuto Se lo stom

aco non è vuoto può risultare difficile anche visionare corpi estranei di due cm

.

Indicazioni a chirurgia

―Narcotic package” o corpo vulnerante

oltre il Treitz che non transita entro 3 gg dopo w

ash out con PEG

Medico P

S o M

edico tutor

Gastroenterologo

Chirurgo

Linee guida R

egione Sicilia

Sino al 35% di com

plicanze se oltrepassano il Treitz



52


orragica: Ingestione di caustici Accettazione

Anamnesi accurata:

Motivo Ingestione o

accidentale (>80% bam

bini) o

Volontaria (50% adulti) > quantità

ingerita, >lesioni

Natura caustico o

Acidi forti, pH<2

o Alcali forti pH

>12 o

Agenti ossidanti Q

uantità Stato fisico ( liquido, solido, viscoso) C

oncentrazione M

odalità assunzione D

istanza dal pasto. Valutazione tossicologica: consulto con centro anti veleni (C

AV) Sintom

i: Se sospetta perforazione: preferire im

aging: Rx collo-Torace-Addom

e o TC

con mdc; se conferm

ata G

astroscopia indicata solo intraoperatoria per guidare il chirurgo su sede ed estensione lesioni. G

astrolusi: controindicata, salvo nei casi di caustico a tossicità locale lieve m

a sistem

ica elevata

Medico P

S o di R

eparto

Gastroenterologo Endoscopista Anestesista

Chirurgo

Radiologo

Linee guida R

egione Sicilia

C

artella PSo C

CI*

Se ingestione involontaria piccole quantità lesioni prossim

ali, se volontaria > quantità ingerita, >lesioni Acidi forti:cloridrico, fluoridrico,

nitrico,solforico (es liquidi batterie, detergenti W

C m

etalli, antiruggine) determ

inano necrosi colliquativa con escare che non tendono ad approfondire Alcali forti: am

moniaca, carbonato di

sodio, idrossido di sodio, idrossido dipotassio, ossido di calcio (detersivi per lavastoglie e per uso dom

estico) D

eterminano necrosi colliquativa con

tendenza alla trans-muralizzazione

Ossidanti: ipoclorito di sodio(candeggina)

permanganato di K,perossido di

idrogeno(alle attuali concentrazioni presenti in com

mercio sino a 150 m

l causano solo lievi danni). N

atura fisica caustico: D

enso: >lesioni prossimali (cavo orale

esofago) Liquido: >lesioni stom

aco e cardias ll cibo nello stom

aco diluisce la sostanza caustica e riduce il contatto con la m

ucosa Sintom

i: dolore urente al cavo orale con iperem

ia, edema,erosioni o ulcere,

scialorrea, faringodinia, odinofagia, disfagia, dolore retrosternale, pirosi, epigastralgia, dolore addom

inale con o senza peritonism

o, vomito, eruttazioni,

afonia, raucedine, stridore laringeo, alitosi, em

atemesi, dispnea da aspirazione



53


orragica: Ingestione di caustici Tim

ing G

astroscopia in urgenza

Timing individualizzato in base a: ►

Clinica paziente

► Sostanza ingerita

► M

odalità ingestione ►

Quantità ingerita

► L’esam

e risulta poco rischioso per il paziente entro le 96 ore

Urgenza precoce:entro 12 ore

► Sem

pre se sintomi

Assistenza anestesiologica sempre se

pz instabile, utile per prevenire danno da opposizione cosciente e evitare inalazione. G

astroscopia a 3-4 settimane

Per valutare esiti cicatriziali e stenosi nei pz con lesioni grado 2-3 ed eventuale trattam

ento della stenosi con dilatazione o stenting G

astroscopia a circa 20 anni: per screening per possibile C

a esofago Terapia m

edica:

o TPN

: Digiuno proporzionale a

entità lesioni o

PPI alte dosi evidenza dimiglior

controllo su reflusso (suggeriti no EB

M)

o Steroidi non indicati

o Antibiotici se uso di steroidi o coinvolgim

ento polmonare

Medico P

S o di R

eparto

Gastroenterologo Endoscopista Anestesista

Chirurgo

Linee guida R

egione Sicilia

C

artella PSo C

CI*

Obiettivi gastroscopia:

Decontam

inazione se caustico a tossicità sistem

ica Selezione pz secondo gravità: Stadiazione di Zargar in gradi: G

1: edema e iperem

ia ; osservazione breve e rapida ripresa alim

entazione con dimissione

G2: erosioni e ulcere

G2A: superficiali

G2B: profonde, circonferenziali:

Ricovero am

biente medico

G3A: aree necrosi piccole

Ricovero am

biente intensivo G

3B: aree necrosi estese R

icovero in ambiente intensivo allertare

chirurgico (vedi allegato) M

ortalità 10%.

Stenosi1-2%

Rischio C

a esofago 2-30%

Una M

A della Cochrane non ha

evidenziato un vantaggio nell’uso di steroidi che dovrebbero prevenire la stenosi esofagea nelle lesioni di grado 2. G

li antibiotici non vanno somm

inistrati a scopo profilattico, utilise steroidi (im

munosoppressione) o coinvolgim

ento polm

onare



54


orragica: ERCP

ERC

P < 24 ore

o Pancreatite acuta severa biliare con ostruzione biliare e colangite m

oderata/severa

o C

olangite acuta con ostruzione biliare (severa) non responsiva a terapia m

edica o con segni di disfunzione d’organo

ERC

P entro 48 ore o

Colangite m

oderata

ERC

P entro72 ore.

o Pancreatite acuta anche severa con segni di ostruzione biliare senza colangite acuta

o

Colangite acuta lieve con

ostruzione biliare Previa docum

entazione ostruzione biliare con calcoli o stenosi m

ediante colangio-R

MN

o EU

S (pre ER

CP) che

riducono la necessita di ERC

P nei 2/3 dei casi N

B: Nei cirrotici la ercpè gravata da

>SAEs ( sanguinam

ento, colangite) e AC

LF (acute on chronicliverfailure)(15biblio)

Medico P

S o di R

eparto


edico e/o chirurgo)

Anestesista C

hirurgo

Linee guida R

egione Sicilia

LInee G

uida ESGE

C

artella PS o C

CI*

Score PA : Apache 2

BISAP R

anson

Classificazione di . Tokio colangiti

BISAP: Bedside index sever.Ac.Pancreat. Punteggio > 2 P

A severa e > mortalità

o BU

N > 25

o Stato m

entale o

SIRS >2

o Eta’> 60 aa

o Versam

ento pleurico SIRS: se presenti 2 o piu criteri tra: o

T° <36> 38 C°

o FR

> 20 atti/minuti

o FC

> 90 min

o W

BC < 4000 o > 12000 m

mc

RAC: Revised Atlanta classification:

Lieve: no DO

o complicanze locali

Moderata: D

O tem

por. e/o complic. locali

Severa: DO

persistente singola (PSOF) o

multipla (PM

OF)

DBC: determinant based classification:

PA: 4 stadi: Lieve: N

o necrosi e DO

assente M

oderata: necrosi sterile eDO

tempor.

Severa:necrosi infetta oDO

persist.. C

ritica: necrosi infetta eDO

persist Lim

ite: Richiede alm

eno 1 settimana per

valutare necrosi e infezione Colangite acuta: C

lassificazione di Tokio Lieve: si risposta a Terapia m

edica no DO

M

oderata: no risp. Terapia medica, no D

O

Grave: no risp. a Terapia m

edica, si DO

DO

: DISFU

NZIO

NE O

RG

AN

O; SAE

S: SID

E ADV

ERS

E EFFECT-S; PSO

F: PER

SISTENT SIN

GLE O

RG

NA

FAILU

RE; PM

OF: PER

SIS

T. MU

LTIPLE OR

GA

N FAILU

RE



55

AP

PLIC

AZIO

NE

TEC

NIC

A FM

EC

A FA

ILUR

E M

OD

E A

ND

EFFE

CT A

NA

LYSIS

( FME

A ) A

ND

FAILU

RE

MO

DE

S, E

FFEC

TS A

ND

CR

ITICA

LITY AN

ALYS

IS ( FM

EC

A )

Indice di Priorità del R

ischio (IPR):1. Probabilità che si verifichi l’evento 2. G

ravità degli effetti dell’evento3. Rilevabilità dell’evento

Per calcolare l’indice di rischio è necessario:

1. C

ostruire le tre scale di valutazione necessarie, assegnando a ciascun elemento il proprio punteggio:

- P

robabilità di errore: punteggio 1-10 -

Gravità dell’errore: punteggio 1-10

- R

ilevabilità dell’errore: punteggio 10-1 -

2.

Applicare la formula: P x G

x R.

L’IPR si calcola com

e il prodotto dei tre parametri considerati. Esso può assum

ere il valore massim

o di 1.000 (10x10x10: prodotto dei punteggi m

assimi delle scale) e il valore m

inimo di 1 (1x1x1: prodotto dei punteggi m

inimi delle scale).

Esempi di scale:

Probabilità Punteggio

Rem

ota0%

1 Bassafra 5‰

e 1‰

2-3 M

oderatafra 0,5‰ e 0,5%

4-5-6

Altafra 1% e 5%

7-8

Molto altafra 5%

e 50%

9-10

Gravità

Punteggio Appena percettibile o im

percettibile 1

Lieve 2-3

Moderata

4-5-6 G

rave 7-8

Gravissim

a 9-10

Rilevabilità

Punteggio Altissim

a 1-2

Alta 3-4

Media

5-6 Bassa

7-8 bassissim

a 9

Nulla

10



56

Schem

a esemplificativo di S

cheda FME

CA

7.2. Scheda analisi FM

ECA

: ……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

…...…

……

. (Fase del PDTA

a cui la scheda si riferisce)

Attività M

odalità di errore

Effetti M

isure di controllo attuali

G

(Gravità)

P (probabilità di accadim

ento)

R

(difficoltà di rilevazione)

IPR

(Indice priorità di rischio:

G x R

x P)

Analisi delle cause

Azioni preventive/

correttive

Schem

a esemplificativo di tabella per C

LAS

SIFICA

ZION

E dei M

OD

I di ER

RO

RE



57

7.3. Scheda classificazione m

odi di errori in base all’indice di priorità di rischio

Modi di E

rrore IP

R

AZIO

NI C

OR

RETTIV

E E P

RE

VEN

TIVE

CO

ND

IVIS

E:

1. ……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

…..

2. ……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

…..

3. ……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

…..

4. ……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

…..



58

8. Aree di m

iglioramento e responsabilità di gestione

Le Criticità em

erse durante l’analisi del processo rappresentano situazioni che necessitano l’avvio imm

ediato di azioni di miglioram

ento. S

copo della seguente tabella è quindi quello di prendersi in carico il problema definendo le responsabilità per la sua gestione

Dopo aver individuato le aree di crisi e le responsabilità per loro gestione, sarà necessario raccogliere ed analizzare le inform

azioni a supporto e condividere le azioni di m

iglioramento prioritarie da avviare, ed in particolare.

1. analizzare il problem

a individuandone le cause; 2.

identificare le soluzioni; 3.

pianificare le soluzioni (Piani d’Azione); 4.

individuare gli indicatori per il monitoraggio della loro applicazione e il raggiungim

ento del risultati Le azioni di m

iglioramento richiedono di essere gestite com

e veri e propri progetti in cui il ―cuore‖ è rappresentato dalla pianificazione delle attività: lo strum

ento è il Piano d’Azione. Nel m

odello di manuale della qualità per l’Accreditam

ento istituzionale i Piani di azione

sono descritti nei relativi Piani triennali e annuali di m

iglioramento.

8.1 7.1 Responsabilità nelle pianificazione delle azioni di m

iglioramento

Schem

a esemplificativo di tabella delle R

ESPO

NS

AB

ILITÀ relative alla gestione delle criticità em

erse

RE

SP

ON

SA

BILITÀ

CR

ITICITÀ

GR

C A

sl D

ir. Infer. D

ir. AF

Dir. U

U.O

O

Dir. P

O



59

9.CR

ITERI / IN

DIC

ATOR

I E STAN

DAR

D V

edi Docum

ento 2: Implem

entazione di strumenti di audit e feedback nell’A

F Medica per indurre il cam

biamento nella pratica clinica

10. GESTIO

NE D

EL DO

CU

MEN

TO Il presente docum

ento riporta evidenziato il proprio stato di revisione, la data di emissione e la firm

a dei responsabili della redazione, valutazione ed approvazione. I R

eferenti del documento provvedono a far verificare e revisionare annualm

ente questo Docum

ento e comunque quando intercorrono

variazioni significative del mandato e del contesto di riferim

ento. G

li aggiornamenti vengono gestiti nel caso di variazioni della struttura organizzativa, variazioni degli orientam

enti strategici, nuove disposizioni legislative, statutarie e/o regolam

entari, nuove esigenze operative, interventi correttivi e/o preventivi sul sistema di gestione

per la qualità dalle stesse funzioni che lo hanno redatto. Le m

odifiche apportate ai documenti e ai dati sono verificate e approvate dalle stesse funzioni che eseguono la prim

a verifica e danno la prim

a approvazione, in modo da assicurare la congruenza tra m

odifiche apportate e stesura originaria del documento.

In caso di revisione il Responsabile Q

ualità provvede a distribuire a tutti gli interessati le sezioni aggiornate, unitamente al nuovo Indice e

stato di revisione del Manuale.

11. ALLE

GA

TI

1. FLO

W C

HA

RT (D

IAGR

AM

MI D

I FLUS

SO

)

2. STRU

ME

NTI D

I AU

DIT E FE

ED

BA

CK

3.LINEE

GU

IDA

REG

ION

E S

ICILIA

4.SC

OR

E STR

ATIFICA

ZION

E R

ISC

HIO

(inseriti nei diagramm

i di flusso specifici) 5. IN

DIC

ATOR

I DI P

ERFO

RM

AN

CE

PDTA Emergenze endoscopiche regione Sicilia 5 giugno 2019 pdf · 2013 25) l h-3-272 26) na n ol...

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