Partnership pubblico-privata:la risposta per una politicafarmaceutica anticrisi?

Partnership pubblico-privata: la risposta per una politica farmaceutica anticrisi?

GLI SPECIALIdi

MAGGIO 2012

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EDITORIALE––

Si chiedeva dieci anni fa Michael Reich, celebre docente

di International Health Policy ad Harvard: nell’ambito della

Sanità pubblica i rischi di una partnership con il privato sono

maggiori delle opportunità? (“Private-Public Partnership for

Public Health”, Harvard Series, 2002). Domanda alla quale più

o meno implicitamente rispondeva un articolo apparso pochi

mesi dopo sul New England Journal of Medicine, nel quale si

sottolineava che la cautela nell’approccio al tema non deve mai

sovrastare acriticamente l’effettiva possibilità di rispondere,

sposando la “discussa relazione”, alle nuove sfi de della Sanità

per tutti ( Jonathan Quick, NEJM, 2002, nr. 347).

Gli esperti di Sanità, salute pubblica e di welfare si interrogano

sul senso e sulle condizioni del rapporto tra soggetto pubblico

e attori privati per lo meno da due decenni giungendo a

risposte differenti, variegate, stratifi cate. Si parla inoltre di

questa partnership a varie dimensioni e su piani che vanno dalla

possibile gestione delle grandi emergenze sanitarie nelle aree

a diffi cile sviluppo (World Bank, 1999), alla possibilità di essere

alternativa a modelli arrugginiti di fi nanziamento, se è vero che

la Yale School of Medicine già nel 2001 identifi cava nella partnership

pubblico-privato una via d’uscita ai primi scricchiolamenti di

sostenibilità dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (Buse and

Waxman, Bulletin of the World Health Organization, nr. 79).

Walter Gatti AboutPharma and Medical Devices

Per quanto riguarda il nostro Paese è chiaro che tra il 2001

e il 2003 la riforma del Titolo V ha permesso fi nalmente di

esprimere esempi di patti virtuosi e collaborativi fra aziende e

SSN, fi nalmente coinvolti in progetti che da Milano a Palermo

hanno provato a fornire negli anni risposte nuove alla

necessità di migliorare processi di distribuzione e logistica,

di appropriatezza e di utilizzo dell’Ict, di gestione delle liste

d’attesa e dei follow-up, a tutto vantaggio del cittadino.

Ora si tratta di far tesoro delle esperienze modellizzabili,

senza enfasi e senza lo sbarramento di certa derivazione

culturale che ogni tanto penalizza i processi di miglioramento

in Italia, come mostrato da questo Speciale di AboutPharma

and Medical Devices.

Non tutto sarà risolto con una collaborazione autentica, ma

sicuramente ci saranno maggiori opportunità, minori ansie

ideologiche, più rilevanti occasioni di migliori performance.

E le diffi denze? Forse, come sottolineava Reich nel citato e

celebre saggio, si frantumerebbero se tutto il sistema fosse

retto soprattutto dalla legge trasversale e condivisa di una

eticità trasparente. Al cui richiamo siamo tutti soggetti:

aziende, servizio sanitario, istituzioni.

La partnership è un’opportunità

Collaborazione virtuosa fra Istituzioni e aziende nella Sanità: un modello per rispondere alle nuove sfi de

2 SPECIALE GIUGNO 2012

EditoreAboutPharma srl a socio unico Via Piccinni 2, 20131 Milanowww.aboutpharma.com [email protected]

Direzione, Redazione, Amministrazione, PubblicitàAboutPharma srl a socio unico Via Piccinni 2, 20131 Milanowww.aboutpharma.com [email protected]

Direttore ResponsabileMassimo [email protected]

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Direttore CommercialeDomenico Mancini [email protected]

In redazioneMaddalena [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected]

Progetto grafi co e impaginazioneStudio Priori & CIn collaborazione conBarbara Borgonovo

Illustrazione di copertinaVito Manolo Roma

StampaHH GLOBAL S.r.l. – Bergamo

AutorizzazioneTribunale di Milano n. 451 del 20/09/2002

© AboutPharma and Medical DevicesÈ vietata la riproduzione anche parziale ditesti e immagini presenti su tutta la rivista.

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sommario

01 EDITORIALE

La partnership è un’opportunità

04 SCENARIO ECONOMICO

Sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale

08 ISTITUZIONI & CITTADINI

Valore della collaborazione tra pubblico e privato

08 Sanità tra partnership e governance

10 Cittadini, istituzioni e aziende per la sostenibilità dei sistemi sanitari

12 STUDIO

Regioni a confronto

Analisi delle politiche farmaceutiche regionali: criticità e opportunità

di sviluppo

17 BEST PRACTICE

Esperienze di Partnership Asl-Aziende

17 Ottimizzazione del paziente oncologico candidato a intervento

chirurgico, ULSS N. 20 di Verona e Ospedale G. Fracastoro

S. Bonifacio (VR)

17 Gestione del follow-up nel paziente oncologico, ASL CN 2

Alba – Bra (CN)

18 Ottimizzazione dell’effi cienza di gestione delle liste d’attesa in

radiologia, ULSS N 3 di Bassano del Grappa e Ospedale di Asiago (VI)

19 Il progetto “carrello monointervento” per le sale operatorie, USL e

Policlinico di Modena

20 Diabete nei piccoli pazienti: PODIO un portale a supporto della cura,

AOU Federico II di Napoli

21 Gestione del paziente cronico con diabete di tipo 2 – Progetto PRITHA,

ULSS 9 di Treviso

22 TERRITORIO & PHARMA

Partnership Regioni e Aziende: un modello che funziona

22 Un protocollo d’intesa per investire in ricerca clinica nelle ASL toscane

23 L’azienda partner per innovazione e sostenibilità


Sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale

a cura della Redazione diAboutPharma and Medical Devices

La spesa pubblica per la sanità continuerà a crescere fi no a raddoppiarsi nell’arco

dei prossimi 40-50 anni. Dal 1960 ad oggi, il tasso di crescita della spesa pro-capite ha

sovrastato quello del Pil pro-capite in media di circa 2 punti percentuali (p.p.).

Negli ultimi 50 anni, l’incidenza sul Pil della spesa sanitaria (sia pubblica che privata) è

almeno raddoppiata in tutti Paesi a economia e welfare sviluppati e non ci sono evidenze

di effetti che dall’allungamento della vita si traducano in riduzione o stabilizzazione

della spesa. Oggi, in Italia ciascun occupato fi nanzia la spesa pubblica dedicata alle

pensioni e alle spese sanitarie degli over 65 con un contributo che equivale al 52,6% del

Pil pro-capite; nel 2050 questa percentuale arriverà al 62,3% (dati Scenario centrale

Awg_Ecofi n). Secondo i dati dello Studio “Federalismo e Sostenibilità del SSN”

(novembre 2011) realizzato dal CERM (Competitività Regolazione Mercati), se oggi

copriamo il 75% della spesa pubblica, nel 2050 con la stessa percentuale di Pil ne

potremo coprire solo il 50% e per allora l’incidenza dell’assistenza sanitaria pubblica

raggiungerà quella per l’erogazione delle pensioni (nel lungo periodo stabilizzata

attorno al 14%). Nella stessa area del Nord Est, ad esempio, si stima che, all’attuale

tasso di disoccupazione, nel 2050 ogni lavoratore occupato dovrà da solo sostenere il

costo di sanità e pensioni 1,2 persone inattive. Il quadro generale mette in luce come

il divario tra spesa e risorse sarà sempre più ampio nel futuro. Nel modello SaniMod

2030, realizzato dal Centro di ricerca CERM, l’incidenza sul Pil della spesa sanitaria

aumenterà, nell’ipotesi più favorevole, di 1 punto percentuale tra il 2011 e il 2030.

Nell’ipotesi più impegnativa, l’incremento supererebbe i 2,4 p.p. In entrambi i casi,

dopo una crescita continua e senza segnali di stabilizzazione o saturazione. Nell’ipotesi

più favorevole, tra il 2011 e il 2030, il Fondo Sanitario Nazionale (Fsn) dovrebbe, per

soddisfare il fabbisogno effi ciente, aumentare da poco meno di 106 mld di euro a oltre

156, con una variazione di oltre 50 mld di euro. Nell’ipotesi più impegnativa, il Fsn

arriverebbe a superare i 186 mld di euro nel 2030, dopo una variazione di oltre 80 mld.

Se il fabbisogno proiettato non trova copertura nelle risorse disponibili, ne discende

una forte sollecitazione a fi nalizzare il dibattito sulla revisione del perimetro dei

Lea, sull’universalismo selettivo, sugli schemi di copayment, etc.; ovvero su tutte le

leve di policy utili a raccordare, in maniera trasparente e rispettosa degli obiettivi

connaturati al SSN, il fabbisogno alle disponibilità fi nanziarie.

La questione demografi caIn prospettiva, il meccanismo di fi nanziamento della Sanità Regionale dovrà tenere

conto delle caratteristiche demografi che e assegnare una spesa standard ad ogni

fascia di età della popolazione, non più basarsi su complesse misurazioni dal basso.

E pur applicando questo modello, che permetterebbe alle Regioni di raggiungere lo

standard di spesa sanitaria e di mettere al primo posto il cittadino, oltre la metà delle

Regioni italiane non riuscirebbe a coprire autonomamente la propria spesa pubblica

con un fabbisogno di perequazione interregionale che arriverebbe a circa 24 mln di

euro nel 2050. Non più quindi innumerevoli e complesse misurazioni per stabilire in

modo analitico il costo standard del servizio sanitario, bensì partire dal cittadino e

defi nire la spesa standard tenendo conto della sua età, adottando un criterio uguale e

trasparente per tutte le Regioni. Un meccanismo che indichi la spesa standard pro-capite

per ciascuna fascia di età e poi redistribuisca le risorse tra le Regioni sulla base delle loro

caratteristiche demografi che. Secondo il modello proposto dal CERM l’età del cittadino

stabilirebbe il suo costo per il SSN, che dovrebbe essere uguale in tutto il Paese. A ciò si

affi ancherebbe un monitoraggio capillare della correttezza della spesa sanitaria da parte

delle autorità competenti. Il nuovo sistema permetterebbe alle Regioni di raggiungere

uno standard sia di spesa che di effi cienza del servizio: una qualità che porta risparmio.

Tuttavia se i livelli di crescita e di sviluppo economico italiani rimarranno quelli attuali,

nemmeno questo modello federalista di effi cienza permetterà di risolvere il problema

della perequazione: la maggior parte delle Regioni infatti continuerebbe a registrare un

divario tra risorse proprie e fabbisogno di spesa che crescerà nei prossimi anni, al

crescere dell’età media della popolazione. Le Regioni che non riusciranno a coprire con

Cresce la domanda di salute, ma calano le risorse per il SSN: nel 2050 il SSN potrà erogare non più del 50% dei servizi richiesti, a parità di punti percentuali di Pil investito. Dati e prospettive.

SCENARIO ECONOMICO––

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gettiti propri la spesa sanitaria, dovranno continuare

ad essere sostenute dalle Regioni più ricche. La Sicilia

ad esempio, se applicasse il modello del CERM agli

attuali standard di sviluppo, si ritroverebbe nel

2015 con una differenza di circa 3 mln di euro che

crescerebbe a circa 5 mln nel 2050, dovuto proprio

all’invecchiamento progressivo della popolazione

e al divario di crescita del Pil regionale. Più della

metà delle Regioni si troverebbe in futuro nella

stessa situazione, con un fabbisogno di perequazione

nazionale totale che arriverebbe a poco più di 12

milioni di euro nel 2015 e a quasi il doppio, circa 24

mln nel 2050. [Box a pagina 6]

Proiezione dei profi li di spesa sanitaria per Regione – SaniMod – Reg 2030A partire dai profi li di spesa pro-capite benchmark

da applicare alla demografi a regionale, alla luce

anche del gap di effi cienza che ciascuna Regione fa

registrare nell’anno base è stato realizzato il modello

SaniMod-Reg di CERM 2030 sulla regionalizzazione

delle proiezioni di spesa. Con questo modello è

possibile mettere a raffronto i due lati della “forbice”:

l’evoluzione del fabbisogno regionale e l’evoluzione

delle fonti di entrata deputate a fi nanziarlo, dando

separata evidenza a ciascuna voce ivi incluso il

supporto del fondo di perequazione interregionale.

I dati del SaniMod-Reg di CERM 2030 mostrano che

la spesa sanitaria del SSN eserciterà pressioni crescenti

sul Pil. A normativa invariata (in particolare, livelli

essenziali e universalismo assoluto), nel 2030, dopo

un trend continuo, l’aumento di incidenza sarà: tra 1

e 1,5 punti percentuali (p.p.) se si considera la spesa

effi ciente (standard); tra 1,3 e 1,8 p.p. se si tiene conto

degli attuali livelli di ineffi cienza. [Tabelle 3 e 4]

Questa dinamica conferma i risultati di Ecofi n, Ocse

e Fmi che suggeriscono un potenziale raddoppio

della spesa sanitaria sul Pil nei prossimi 50 anni.

Nel 2030, nel Mezzogiorno l’incidenza della spesa

standard sarà almeno pari al 10%, con punte sopra

l’11%. Senza risultati di effi cientamento, bisognerà

mettere in conto ulteriori aggravi nell’ordine di

0,5-1 p.p. Altre criticità emergono affi ancando alle

proiezioni della spesa, quelle del fi nanziamento. Se

tutte le Regioni concorrono al fi nanziamento della

spesa standard con una percentuale omogenea del

Pil, la matrice dei fl ussi di redistribuzione passerebbe

da circa 10 mld di euro a circa 13 nel 2030; valori

impegnativi, pari a quasi lo 0,7% del Pil e all’8-9% della

spesa standard. La maggior parte dei fl ussi partirebbe

dal Nord a benefi cio del Mezzogiorno.

Un quadro frastagliatoAlcune Regioni, Umbria e Marche in testa,

saprebbero mettere a frutto la redistribuzione che

ricevono, perché sono effi cienti nella spesa e di

qualità nelle prestazioni, pur con un livello

di infrastrutturazione medio, lontano dai valori

più elevati del Nord (l’Umbria addirittura sotto la

media Italia). Una testimonianza probabilmente del

fatto che gli sforzi di investimento non debbano

puntare tout court sull’ospedale, ma spostarsi sulla

prevenzione e sul territorio.

Le Regioni del Mezzogiorno appaiono (in gradi

diversi) non “meritare”, la redistribuzione di cui

benefi ciano. Troppo bassa la qualità che offrono, e

sprechi equivalenti al 20, anche al 40% del supporto

che ricevono dalla collettività nazionale. Bisogna

cambiare, affi nché la coesione resti sostenibile.

Poi ci sono Regioni “ricche”, come il Lazio, la Valle

d’Aosta, e le due Province Autonome di Bolzano e

Trento, che, nell’ipotesi di fi nanziamento adottata,

dovrebbero concorrere positivamente alla

redistribuzione, mentre invece ricevono risorse: il

Lazio attraverso i prestiti sanitari negoziati con lo

Stato (ma non l’unica Regione con sindrome dei soft

budget constraint); le altre attraverso la

fi scalità speciale. La contraddizione è amplifi cata

dal fatto che sono tutte ineffi cienti nella spesa: il

Lazio mostra lo spreco maggiore in valore assoluto

(oltre 1 mld di euro); le altre hanno gli sprechi

percentuali più alti (rispettivamente, 21, 23 e 17%).

La maggior parte delle Regioni “ricche” riesce a

centrare il binomio di effi cienza/qualità e

contribuzione alla redistribuzione territoriale

(in primis Emilia Romagna, Lombardia, Toscana).

Tuttavia, non si deve sottovalutare che, attraendo

mobilità, esse ricevono i relativi fl ussi fi nanziari

che si muovono prevalentemente dal Mezzogiorno.

Il controvalore complessivo della mobilità è di

circa 1 mld l’anno, più del doppio della capienza

del Fondo Nazionale per le Non Autosuffi cienze

nella sua breve vita del 2008 e del 2009, e oltre il

3,3% degli investimenti fi ssi lordi annui di tutta la

Pubblica Amministrazione.

Cosa farePer tutti i Paesi a economia e welfare sviluppati,

bismarkiani o beveridgiani che siano, le proiezioni a

medio-lungo termine sono uno strumento essenziale

per valutare la sostenibilità della spesa, e per

interrogarsi per tempo sull’assetto di governance più

adatto a perseguire assieme, bilanciandoli, l’obiettivo

di tenuta dei conti e quello dell’adeguatezza delle

prestazioni e dell’equità d’accesso per i cittadini. Per

l’Italia c’è la motivazione in più del completamento

della governance federalista. Secondo lo studio

”Federalismo e Sostenibilità del SSN”, nell’arco degli

ultimi 5 anni le Regioni con i conti nel miglior stato

sono quelle che hanno saputo creare equilibrio tra

il fi nanziamento e la spesa, che hanno erogato le



Nel modello SaniMod 2030, realizzato dal Centro di

ricerca CERM, Sono considerate Regioni benchmark:

Emilia Romagna, Lombardia e Umbria scelte per

qualità elevata di prestazioni sanitarie e con equilibrio

di bilancio. Il modello è microfondato nei profi li di spesa

tariffaria pro-capite per fascia di età del Ministero della

Salute, sulla base dei profi li delle Regioni benchmark.

Il Pil reale è espresso in termini pro-capite, per

calcolare il tasso di crescita reale del Pil pro-capite,

grandezza necessaria in qualità di driver della

spesa sanitaria pro-capite. Per quanto riguarda la

demografi a, lo scenario sotteso a tutte le proiezioni

è quello “centrale” sviluppato dall’Istat nel 2007 (con

anno base il 2007).

Tabella 1 Il quadro macro - Modello SaniMod 2030

Media dei profi li di spesa delle Regioni benchmark,

combinata con le proiezioni demografi che e con

le proiezioni del Pil, permette di tracciare scenari

di proiezione, su scala nazionale sia per la spesa

sanitaria in valore assoluto (Euro dell’anno base),

sia per l’incidenza della stessa spesa sul Pil.

Tabella 2 Proiezioni - Modello SaniMod 2030

Vengono proposte le proiezioni secondo uno scenario

in cui l’elasticità è unitaria, lo spread è di 1,5 p.p. e si

adotta l’ipotesi di healthy ageing. La progressione

della vita attesa, e il generale miglioramento dello

stato di salute che ne è alla base, tendono a ridurre

nel tempo il fabbisogno sanitario di una stessa fascia

di età. Ogni anno il profi lo di spesa pro-capite subisce

due variazioni: una traslazione verso l’alto, impressa

dalla crescita economica che favorisce il progresso

di tecnologie/tecniche di offerta e la consapevolezza

della domanda; e uno scivolamento verso destra, che

fa sì che il miglior stato di salute delle fasce di età più

giovani si estenda, anno dopo anno, almeno in parte,

alle fasce di età contigue e più anziane.

Il Modello SaniMod 2030: Proiezione dei profi li di spesa sanitaria a livello Nazionale

2011 2012 2013 2014 2015 2020 2025 2030

Pil reale (Euro/mld) 1.566,89 1.559,06 1.566,85 1.578,13 1.592,97 1.723,83 1.886,51 2.031,30

Pil reale var % 0,70% -0,50% 0,50% 0,72% 0,94% 2,00% 1,70% 1,30%

Pil pro-capite (Euro) 25.912,73 25.695,87 25.750,01 25.870,01 26.055,28 27.968,67 30.457,96 32.694,94

Pil pro-capite var% -0,84% 0,21% 0,47% 0,72% 1,87% 1,62% 1,25%

2011 2012 2013 2014 2015 2020 2025 2030 var

spesa stnd. / Pil 6,76% 6,87% 6,82% 6,97% 7,02% 7,22% 7,85% 8,27% 1,51%

spesa lorda / Pil 7,10% 7,21% 7,26% 7,32% 7,37% 7,58% 8,24% 8,69% 1,59%

spesa stnd. (Euro/mld) 105,9 107,04 108,35 109,96 111,78 121,40 148,06 168,04 62,14

spesa lorda (Euro/mld) 111,20 112,39 113,77 115,46 117,36 130,62 155,47 176,44 65,24

Pil 2010 Euro/mld 1.556,00Tabella 1Il quadro macro Modello SaniMod 2030

Tabella 2ProiezioniModello SaniMod 2030

proiezioni di crescita riportate nel Programm di Stabilità

previsione a breve, ultimo aggiornamento

acquisto

Forbice in divaricazione tra spesa potenziale e risorse.

Serve un assetto di governance in grado di:

- promuovere effi cienza

- compiere scelte di priorità (universalismo selettivo)

- ribilanciare il carico del pay-as-you-go (multipilastro)

Le prestazioni Ltc fi nanziate dal pubblico dovranno

divenire molto selettive rispetto alla situazione

economico-patrimoniale.

In Italia un criticità in più: la transizione

federalista che stenta a chiudersi. Le Regioni

economicamente più deboli, con gap di effi cienza,

qualità e infrastrutture, sono le stesse che

sperimenteranno il più rapido invecchiamento.

Key points


7

prestazioni di qualità più elevata e infi ne, aspetto non

meno importante, che hanno ricevuto un fl usso di

assistiti in ingresso.

A confronto con le Regioni in cima alla classifi ca per

gestione più effi ciente, il Piemonte mostra un livello

di sovra spesa relativamente contenuto, pari al 4,5%.

Anche il livello di infrastrutturazione e dotazione

strumentale è tra i più elevati in Italia, assieme a

Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia e Trentino

Alto Adige. Posto che la mobilità deve rimanere una

garanzia di cittadinanza nazionale, le Regioni del

Nord dovranno provarsi effi cienti e di qualità anche

senza contare sulle risorse della mobilità e, le Regioni

del Mezzogiorno, dovranno migliorare effi cienza

equalità anche per valorizzare endogenamente quelle

risorse che ora son drenate.

Le sfi de, come si vede, sono tante; ed è per questo

che, nonostante il rallentamento imposto dalle

urgenze della crisi, l’agenda delle riforme non

deve essere trascurata. Il quadro è ovviamente

complicato dalla profonda divaricazione di

effi cienza e qualità esistente tra le Regioni. Per

superare questi gap, è necessario fi ssare in maniera

chiara le regole di standardizzazione della spesa

e le regole per il suo fi nanziamento integrale, con

l’obbligo, per le Regioni che sovraspendono, di

attivare la loro leva fi scale con la tempistica e per

gli importi compatibili con un sano andamento

dei conti pubblici.

Questo cambiamento ne dovrebbe portare con

sé tanti altri, coinvolgenti i rapporti tra livelli

di governo, i rapporti tra Regione e Enti Locali

sottesi, la verifi ca infrannuale delle tendenze, il

funzionamento della Conferenza Stato-Regioni.

“È imprescindibile mettere in atto una gestione che

segua due principi: promuova effi cienza e compia

scelte di priorità. In futuro sarà inevitabile che

le prestazioni fi nanziate dal pubblico dovranno

divenire molto selettive”, spiega Fabio Pammolli,

Direttore del CERM. “L’effi cienza – continua

Pammolli – non è suffi ciente a risolvere i problemi

di defi cit regionali. È necessario applicare in

modo rapido e capillare la Legge di Bilancio,

altrimenti il federalismo non è realizzabile”. Per

Fulvio Moirano, Direttore di AGENAS (Agenzia

Nazionale per i Servizi Sanitari), bisogna

“sviluppare un Sistema Sanitario che sia orientato

al cittadino” e propone un’ipotesi di lavoro che

permetta di monitorare, il SSN precisando che:

“Per poter funzionare, un sistema di valutazione

deve tener conto di diversi aspetti: l’effi cacia,

l’effi cienza e soprattutto l’empowerment del cittadino.

Quest’ultimo aspetto comporta l’umanizzazione

delle cure, il coinvolgimento e la partecipazione

dei cittadini e non ultima la soddisfazione degli

utenti”. Per Massimo Russo, Assessore alla Salute

della Regione Siciliana, “l’alleanza tra sistema

e cittadini deve fondarsi sulla responsabilità di

entrambe le parti”. Sulla centralità di un’alleanza

tra stakeholders è d’accordo anche Moirano Direttore

di AGENAS che ritiene necessario “sostenere un

nuovo sistema sanitario pubblico che veda tutti gli

attori – istituzioni, cittadini, e comunità scientifi ca –

partecipare attivamente alla governance del sistema”.

Tabella 4 Proiezioni della spesa sanitaria corrente SSR; grandezze al lordo delle ineffi cienze con spesa pro-capite in crescita maggiore di 1,5 p.p. rispetto allo stesso tasso del Pil ed ipotesi di Healthy ageing

Tabella 3Proiezioni della spesa sanitaria corrente SSR; grandezze standard con spesa pro-capite in crescita allo stesso tasso del Pil pro-capite

% Pil PIE VdA LOM BOL TRE VEN FVG LIG EMR TOS UMB

2015 7,11% 7,33% 5,75& 7,05% 7,45% 6,50% 7,24% 7,82% 6,33% 7,08% 7,91%

2020 7,23% 7,55% 5,97% 7,42% 7,83% 6,76% 7,39% 7,79% 6,54% 7,22% 8,09%

2025 7,38% 7,77% 6,20% 7,82% 8,25% 7,05% 7,55% 7,78% 6,81% 7,41% 8,33%

2030 7,55% 8,04% 6,46% 8,29% 8,74% 7,37% 7,74% 7,83% 7,12% 7,63% 8,63%

% Pil PIE VdA LOM BOL TRE VEN FVG LIG EMR TOS UMB

2015 7,14% 7,36% 5,77% 7,09% 7,48% 6,53% 7,27% 7,87% 6,37% 7,12% 7,95%

2020 7,35% 7,65% 6,06% 7,54% 7,94% 6,86% 7,50% 7,92% 6,65% 7,34% 8,23%

2025 7,62% 8,02% 6,41% 8,09% 8,52% 7,28% 7,80% 8,06% 7,04% 7,65% 8,61%

2030 7,96% 8,45% 6,81% 8,73% 9,20% 7,76% 8,17% 8,28% 7,51% 8,04% 9,10%

% Pil MAR LAZ ABR MOL CAM PUG BAS CAL SIC SAR ITALIA

2015 7,45% 7,18% 8,89% 10,15% 10,94% 11,00% 10,01% 11,07% 10,44% 9,75% 7,60%

2020 7,73% 7,52% 9,20% 10,29% 11,29% 11,35% 10,13% 11,32% 10,69% 10,19% 7,88%

2025 8,12% 7,94% 9,63% 10,57% 11,78% 11,81% 10,35% 11,70% 11,07% 10,70% 8,26%

2030 8,59% 8,43% 10,17% 10,97% 12,37% 12,35% 10,66% 12,18% 11,56% 11,26% 8,71%

% Pil MAR LAZ ABR MOL CAM PUG BAS CAL SIC SAR ITALIA

2015 7,41% 7,15% 8,85% 10,10% 10,90% 10,96% 9,97% 11,02% 10,39% 9,71% 7,56%

2020 7,60% 7,40% 9,05% 10,12% 11,14% 11,19% 9,97% 11,16% 10,54% 10,07% 7,76%

2025 7,85% 7,69% 9,34% 10,25% 11,46% 11,48% 10,04% 11,37% 10,76% 10,42% 8,00%

2030 8,16% 8,02% 9,70% 10,47% 11,83% 11,77% 10,19% 11,64% 11,02% 10,76% 8,23%

Per approfondireFederalismo e Sostenibilità del SSN- novembre 2011. Fabio Pammolli-CERM

Proiezioni a medio-lungo termine della spesa sanitaria SSN -SaniMod 2011-2030. Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno.

CERMLa sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali. SaniMod-Reg 2012-2030 - WORKING PAPER 1-2012. Fabio Pammolli, Nicola C. Salerno. CERM



Valore della collaborazione tra pubblico e privato


Sanità tra partnership e governace

Intervista a Giovanni Monchiero

Direttore Generale ASL Cuneo 2 e Presidente FIASO

Quando parliamo di privati in Sanità pensiamo a imprenditori privati che forniscono servizi

complementari alla Sanità pubblica secondo modelli sia di partnership che di sponsorizzazione.

In base alla sua esperienza di Direttore Generale e Presidente FIASO, in che modo, questi due

modelli di collaborazione possono migliorare la gestione della Sanità?

L’esperienza di questi anni ci stanno aiutando a separare nettamente le relazioni

commerciali da quelle di partnership, che si differenziano per una trasparenza nel

vero senso del termine. Le strutture aziendali che coltivano questo tipo di rapporto di

collaborazione, non sono le stesse che gestiscono rapporti di fornitura o acquisizione

di beni e servizi con l’inevitabile confl itto d’interesse. I nostri partner privati non

cercano di parlare con le direzioni generali per poter circuire poi i farmacisti, i

decisori di spesa o i primari: queste cose sono state superate da molto tempo. Ci

sono moltissimi contesti di partnership pubblico privato in cui c’è uno sponsor. Ma la

vera partnership è quella in cui le due parti danno qualcosa. Noi come FIASO siamo

partiti cercando sponsor che ci aiutassero a fare ricerca. Abbiamo visto, nel corso

della ricerca, che alcuni sponsor, potevano diventare partner interessati a partecipare

attivamente alla ricerca. Abbiamo quindi fatto anche dei progetti per come migliorare

l’assistenza domiciliare o la gestione del paziente oncologico. La partnership si traduce

in queste cose concrete e continuative su temi di organizzazione. Abbiamo esperienze

particolarmente felici che ci hanno aiutato a studiare argomenti di elevata rilevanza

per la Sanità pubblica con risultati assolutamente positivi.

Oggi le proposte di collaborazione che noi, come Asl riceviamo e sollecitiamo,

vanno nella direzione di una collaborazione lontana da confl itto di interesse, oltre

ad approfondire tematiche organizzative, di conoscenza e, a volte, anche questioni

strategiche o fi losofi che. Recentemente abbiamo presentato un lavoro sul benessere

organizzativo che ha coinvolto 61.000 persone in cui lo sponsor, mentre sosteneva

il nostro progetto, ha fatto al stessa ricerca nella sua azienda perché indagavamo un

problema comune a tutte le aziende, sia pubbliche che private. Si possono

creare scambi utilissimi.

Quali sono gli elementi chiave specifi ci messi in gioco da ciascuna delle due parti in una

collaborazione virtuosa?

Per quello che riguarda logica organizzativa, ricerca dell’effi cienza, capacità di

motivare i collaboratori, l’attenzione alla clientela – utenza, in ambiente sanitario,

– penso che noi, come Asl, abbiamo solo da imparare dai privati. L’esperienza

dell’aziendalizzazione in Sanità va in questa direzione. Quando parliamo di privato

tendiamo a confi gurarlo con le virtù ottocentesche: l’imprenditore per capacità di

rischio, professionali, gestionali fa il bene dell’azienda e dei suoi collaboratori, crea

ricchezza e fa il bene della comunità. In realtà non è purtroppo sempre così. Quando

Risorse economiche insuffi cienti mettono a rischio la sostenibilità del sistema sanitario. Per garantire un accesso alla salute universale e di qualità, servono nuovi modelli di governance e partecipazione. La partnership pubblico-privato può essere un modello per una gestione ottimale delle risorse e un taglio agli sprechi? Quali regole e ruoli perché istituzioni politiche e sanitarie, cittadini e aziende siano protagonisti di un modello virtuoso? Spunti e proposte nell’intervista a Giovanni Monchiero, Direttore Generale ASL Cuneo 2 e Presidente FIASO (Federazione italiana aziende sanitarie ospedaliere) e nell’intervento dell’associazione Cittadinanzattiva.

Risultati

assolutamente

positivi per

partnership

su temi

organizzativi

ISTITUZIONI & CITTADINI––

Giovanni Monchiero

9

invece parliamo di azienda pubblica l’idea è l’opposto:

luogo di corruzione, tangenti, ineffi cienza, incapacità,

inappropiatezza, misconoscimento del merito. Ma

anche in questo caso, la realtà non è sempre così.

Il pubblico forse manca di capacità, ma nella sua

tradizione ha un insieme di motivazioni, una visione

della propria funzione che è pregna di valori positivi

che vanno comunicati anche in un rapporto di

collaborazione con il privato.

Dall’esperienza di partnership si ritrovano dei modelli che

applicati possono migliorare altri contesti, soprattutto nel

caso di Regioni più in diffi coltà?

Nelle Regioni meno virtuose, c’è un problema

di governo del sistema che va risolto a livello

di strutture di singola regione che, dobbiamo

ricordare, è un ente territoriale ontologicamente

diverso, più politico e quindi in qualche misura

lontano dal mondo delle aziende, anche di quelle

pubbliche come l’Asl. Sarebbe invece di grande

interesse se venisse realizzata un’idea già ventilata,

anche al Ministero di qualche anno fa, e che punta

a costruire dei gemellaggi fra Aziende sanitarie

più avanzate sul piano organizzativo e quelle meno,

per creare esperienze di osmosi che sarebbero

utilissime. La diffi coltà maggiore è però far passare

questa operazione non come colonizzazione, ma

gemellaggio, altrimenti è un’imposizione. Deve

nascere da un progetto condiviso spontaneamente,

meglio se casuale. Noi come Asl di Cuneo abbiamo

per esempio collaborato con l’Asl di Matera qualche

anno fa sulla scuola di umanizzazione. Tutto era

nato spontaneamente in un convegno. Si potrebbe

superare lo spontaneismo attraverso l’intervento

di un ente regolatore come l’Agenas (Agenzia

Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali) non

molto amata dalle Regioni con piani di rientro,

ma se Agenas e Ministero stesso, con il consenso

delle Regioni aiutassero la costruzione di queste

occasioni, il Sistema sanitario ne ricaverebbe dei

benefi ci. L’azienda farmaceutica, potrebbe quindi

aver il ruolo non solo di sponsor, ma di piattaforma

per queste attività.

In Italia abbiamo 21, a volte 23 Sistemi sanitari Regionali.

Cosa manca perché il federalismo sia reale?

Deve essere applicato. Sono due i pilastri su cui si

basa il federalismo: la responsabilizzazione delle

singole autonomie e la presenza di un regolatore

centrale che faccia da arbitro. Paradossalmente

il federalismo avrebbe bisogno di un Governo

centrale ancora più forte di quanto non sia in

uno Stato unitario, proprio per la sua funzione di

regolatore. Ci lamentiamo dei costi, ma gli scandali

in sanità non sono i costi, ma il livello dei servizi a

parità di spesa pro-capite.

La Sanità del Trentino Alto Adige, ad esempio ha

alta qualità a 2.500 euro a testa contro i 1.700 della

nostra Als. Il Governo centrale deve fare l’arbitro

con tutti gli strumenti più opportuni. C’è stato

un malinteso nel federalismo considerando solo

l’autonomia come criterio fondante. All’autonomia

infatti deve corrispondere la responsabilità che

può essere pretesa solo se c’è l’arbitro che “fi schia il

rigore”, che dice “devi cambiare la qualità dei tuoi

servizi, devi spendere di meno”. Solo negli ultimi

anni è iniziata questa attività. Penso che il Governo

tecnico debba fare uno sforzo e superare la visione

puramente fi nanziaria dei tagli lineari del Ministero

dell’economia, e contare più su Ministero della

Salute e altri enti come Agenas per progetti atti a

perseguire l’effi cienza.

In vista del Piano della salute, quali parole chiave, elementi

ritiene necessarie siano prese seriamente in considerazione

per una salute sostenibile e di qualità?

Appropiatezza. Si devono prevedere dei piani che

evitino quel consumismo sanitario soventemente

alimentato dalla politica. Quando la politica fa

la polemica sulle lista d’attesa, apparentemente

tutela i diritti, in realtà alimenta il consumo

sanitario. Noi abbiamo circa 5 visite specialistiche

pro-capite all’anno che vanno al di là di qualsiasi

esigenza ragionevole di salute. Ci sono luoghi dove

questo numero diventa 4 o 7 con standard di salute

paragonabili. Il consumismo sanitario è una brutta

abitudine. Poi direi equità perché è indubitabile

che oggi abbiamo un sistema generalista,

universalista, dove tutti sono assistiti, ma non del

tutto equo sulla qualità dei servizi resi e rischia di

diventare meno equo sul piano della contribuzione

da parte dei cittadini.

Questo è un Paese dove il sistema fi scale non

ha ancora un piano di equità per premettere

di applicare un parametro fi scale in sanità.

Bisognerebbe studiare un altro modello. Terzo

elemento chiave è logiche di governo che

perseguano l’effi cienza, perché di effi cienza

parliamo e non applichiamo. Nella ricerca

dell’effi cienza e della gestione del sistema,

certamente tutte le forme di partnership pubblico

privato hanno un ruolo importante. Se non siamo

effi cienti, il sistema non sarà più sostenibile non

per un discorso di costi: il SSN universalistico che è

complessivamente molto effi ciente. In Svizzera costa

il doppio e in Francia e Germania è nell’ordine del

40% in più. Il nostro sistema che ha risultati di salute

ottimi, ha il costo pro-capite più basso d’Europa,

ma nonostante questo siamo convinti che ci siano

sacche di ineffi cienza migliorabile, per questo

punto molto sulla necessità di logiche di governo

del sistema che portata nella logica di effi cienza è la

prima condizione di sostenibilità.

Dobbiamo darci l’obbligo di ridefi nire i Lea (Livelli

essenziali di assistenza), inventare strumenti

per verifi carne la reale applicazione. Su questa

Gli scandali in

sanità non sono i

costi, ma il livello

dei servizi a

parità di spesa

pro-capite

Appropriatezza,

equità, effi cienza



base si defi niscono quindi costi di fi nanziamento

benchmarck e si verifi ca l’effi cacia. Il termine di

paragone per l’allocazione delle risorse deve

essere una quota pro-capite pesata in base a criteri

condivisi, come l’età, visto che si tende ad ammalarsi

in età avanzata. Deciso questo, tutte le aziende sono

fi nanziate in base a tariffe riviste: quanto ci rimette

un ospedale fi nanziato a tariffa? Nel pubblico viene

ripianato, ma i bilanci non sono trasparenti, con

norme di contabilità che non tengano conto di cosa

abbiamo dato, perché e con che risultati.

Cittadini, istituzioni e aziende per la sostenibilità dei sistemi sanitari

Intervento dell’Associazione Cittadinanzattiva

Teresa Petrangolini, Segretario generale e Vittorino Ferla,

Responsabile Relazioni Istituzionali

Perché la Spesa sanitaria non sia intesa solo come “costi”, il cittadino e la comunità sono elementi attivi che possono valutare e migliorare sostenibilità e universalità dei servizi attraverso partnership virtuose sia con le istituzioni che con le aziende

L’universalità dei diritti e la sostenibilità del

sistema sono (o dovrebbero essere) i due grandi

principi che presiedono alla concreta defi nizione

dei servizi sanitari. A seconda dell’ordine in cui

vengono considerati, gli esiti possono essere

molto diversi. Se si parte dall’universalità, la

sostenibilità diventa un percorso che parte

dalla defi nizione delle risorse necessarie per

raggiungere gli obiettivi, prosegue con la verifi ca

delle disponibilità, stimola la ricerca delle

eventuali risorse aggiuntive, e solo alla fi ne può

provocare una ritaratura degli obiettivi. Se si parte

dalla sostenibilità, il percorso può ridursi alla

suddivisione delle disponibilità accertate, senza

altre ricerche, e i principi di universalità sono

utilizzati solo come criteri di ripartizione. I mezzi

uffi cialmente utilizzati per mettere sotto controllo

e ridurre la spesa sanitaria sono generalmente

molto rozzi (si taglia dove è più facile) e inadeguati.

Più di un osservatore ritiene che le riduzioni

ottenute nell’immediato possono essere fonti

di maggiori spese nel futuro. Inoltre la spesa

sanitaria viene trattata come un mero costo,

trascurando i suoi caratteri di investimento

sulle persone e di mobilitazione di risorse

imprenditoriali e tecnologiche.

La ricerca della sostenibilità, comunque inevitabile,

non può essere solo un’operazione tecnica e

fi nanziaria ma dovrebbe essere una chiamata

alla responsabilità di tutti i soggetti ed anche dei

cittadini, per individuare priorità, ridurre sprechi e

spese inutili mettere in campo nuove risorse.

Il ruolo dei cittadiniNel mondo della Sanità la cittadinanza attiva può

giocare un ruolo propositivo e non soltanto

rivendicativo anche nelle politiche della

sostenibilità. I cittadini hanno maturato una

crescente consapevolezza dei propri diritti e una

corrispondente capacità di essere non soltanto

i destinatari dei servizi ma soggetti attivi nei

processi di cura e assistenza, nella governance

istituzionale e nella tutela dei diritti. Hanno

constatato spesso, per esperienza diretta, che

la conclamata “centralità” era poco più di una

dichiarazione retorica ed hanno dato vita ad

esperienze, come quella del Tribunale per i Diritti

del Malato, che sono ormai parte integrante del

sistema sanitario.

Le forme organizzative adottate dalla cittadinanza

attiva sono estremamente articolate e hanno

anticipato non soltanto la gran parte delle leggi

sulla partecipazione civica in Sanità, ma addirittura

i contenuti dell’ultimo comma dell’art. 118 ultimo

comma della Costituzione ratifi cato dal referendum

del 2001. Non sono mancate, e non mancano,

interpretazioni riduttive, e i tentativi di circoscrivere

i rapporti fra cittadini, professionisti e istituzioni

in modelli ristretti e unilaterali sono ricorrenti. Si è

comunque sviluppato un ricco insieme di esperienze e

di istituti che non trova riscontro in altri settori.

L’empowerment alla base delle partnership cittadini-istituzioniL’approccio principale alla partecipazione dei

cittadini che si può cogliere nell’art.118 della

Costituzione è quello dell’empowerment defi nito

come “processo dell’azione sociale attraverso il quale

le persone, le organizzazioni e le comunità acquisiscono

competenza sulle proprie vite, al fi ne di cambiare il

proprio ambiente sociale e politico per migliorare l’equità

e la qualità di vita”.

Parlare di partecipazione e di empowerment in un

momento di grave crisi del modello sociale europeo e

della sua capacità di garantire l’accesso universale alle

cure signifi ca, necessariamente, chiedersi in quale

misura questi processi possano contribuire a costruire

nuovi modelli di universalità e di sostenibilità dei

sistemi. È possibile tentare una prima verifi ca in

tre ambiti cruciali per il futuro dei servizi sanitari:

l’assistenza personalizzata dei soggetti fragili, il

presidio del territorio e il sistema delle valutazioni.

Nell’ambito della cura dei malati non autosuffi cienti,

cronici e terminali, si giocano contemporaneamente

Cittadinanzattiva onlus è un movimento di partecipazione civica che opera in Italia e in Europa per la promozione e la tutela dei diritti dei cittadini e dei consumatori. Nata nel 1978, conta oggi 115.539 aderenti e 15 associazioni federate, di cui 13 di malati cronici. È presente in Italia con 19 sedi regionali e 250 assemblee locali. Per la Sanità, l’associazione è attiva con il Tribunale per i diritti del malato ed il Coordinamento nazionale delle Associazioni dei malati cronici.www.cittadinanzattiva.it


11

Bibliografi aCittadinanzattiva Diritti non solo sulla carte. Rapporto Pit salute 2010Cap. I Trent’anni di storia(e) – pagg-. 4 – 21 – http://www.cittadinanzattiva.it/documenti-generale/cat_view/125-salute/130-rapporti-pit-salute.html Active Citizenship NetworkThe EU Charter of patients’ Right. A civic assessment Brussels 2011http://www.activecitizenship.net/fi les/european_day/2011/european_conference/abstract.pdf

A. Gaudioso, A. Terzi L’empowerment dei cittadini come fattore di integrazione dei servizi sanitari in Fondazione Smith Kline – Rapporto sanità 2011. Il rapporto dinamico fra ospedale e territorio – Il Mulino, Bologna 2011, pagg. 23 – 46.

la maggior parte della spesa sanitaria e, insieme, la

tutela dei soggetti più fragili e quindi sia l’effettiva

universalità che la sostenibilità del sistema. Il successo

dei trattamenti personalizzati, peraltro, richiede un

elevato impegno di risorse culturali, organizzative –

basti pensare, a questo proposito, alla individuazione

e alla formazione dei care giver, senza i quali le cure

domiciliari non sono praticabili – ed economiche

delle famiglie. Le concrete capacità di empowerment

assumono, quindi, un valore strategico e dovrebbero

essere adeguatamente riconosciute e valorizzate.

Il secondo ambito è quello relativo al presidio

del territorio. In questo caso, il progressivo

accorpamento delle aziende sanitarie, l’adozione di

nuovi criteri di appropriatezza (spesso non motivati

e comunque male spiegati), la riduzione dei

posti letto, delle unità operative e degli ospedali,

l’assenza di misure compensative inducono

nelle comunità locali un senso di abbandono e

di impotenza e il confl itto diventa l’unica forma

possibile di partecipazione.

Si dovrebbe considerare la comunità come “attore

sociale” piuttosto che come “bacino di utenza”. Le

forme tradizionali della rappresentanza non sono

in grado da sole, di sostenere un simile passaggio.

Una strada per affrontare con successo il problema

potrebbe essere quella di aggiornare ed estendere

le esperienze delle Carte dei servizi.

I cittadini valutano i servizi sanitariIl terzo ambito in cui si può giocare la sfi da di

un virtuoso rapporto di partnership tra cittadini

e istituzioni è quello della valutazione in tutti

gli ambiti di governo dei sistemi sanitari. Lo

scenario è in sensibile evoluzione e propone –

naturalmente sempre “a macchia di leopardo”

– sviluppi interessanti almeno in tre situazioni:

il coinvolgimento dei cittadini nelle valutazioni

istituzionali, la loro presenza nei processi di

Health Technology Assessment (HTA) e la valutazione

civica in senso stretto. Nella prima situazione il

punto di vista civico nell’osservazione generale del

sistema resta ancora sottorappresentato e, di solito,

ampiamente mediato dagli apparati regionali. La

partecipazione dei cittadini resta sostanzialmente

un’ipotesi anche nel caso dell’HTA, strumento

per il governo dell’innovazione tecnologica che

sta assumendo un ruolo sempre più strategico in

tutti i paesi. Viceversa, il coinvolgimento degli

stakeholder in generale e dei cittadini in particolare

è considerato universalmente parte integrante dei

processi di valutazione. Appare più consolidato,

il percorso della valutazione civica. L’iniziativa

e la conduzione del processo appartengono alle

organizzazioni civiche mentre le amministrazioni

assumono il ruolo di partner, come riconosce anche

il rapporto CEREF/Ministero della Salute.

In ambito sanitario, è attivo dal 2001 il

programma di Audit civico che consente ai

cittadini di esprimere giudizi motivati su aspetti

dell’organizzazione sanitaria particolarmente

rilevanti per i cittadini.

Il programma ha avuto un’ampia diffusione ed

è stato realizzato in oltre un terzo delle aziende

sanitarie appartenenti a tutte le regioni.

In conclusione, mentre in linea di principio la

presenza dei cittadini nei processi di valutazione

è considerata essenziale, in concreto il

coinvolgimento resta “a discrezione” e lo spazio

concesso ai cittadini resta normalmente modesto

e marginale. C’è ancora tanto da fare. È una tra

le sfi de che interpellano tutti i protagonisti della

governance dei sistemi sanitari.

La partnership con le aziendeIn questo quadro così brevemente delineato,

le partnership che i cittadini possono stringere

con le aziende private possono diventare

strategiche. In molte situazioni, infatti, pazienti

e aziende farmaceutiche possono condividere

obiettivi comuni. Per esempio, per restare

all’ambito strettamente farmaceutico: la rapida

identifi cazione e lo sviluppo di trattamenti

effi caci per rispondere a un’esigenza insoddisfatta,

la necessità di un accesso tempestivo a nuovi

trattamenti promettenti e di un migliore accesso

a informazioni di qualità sui pazienti, l’attenzione

per la somministrazione corretta e sicura dei

farmaci, la gestione ottimale degli

effetti collaterali, ecc.

In generale, la stessa governance dei sistemi

sanitari può trovare uniti su obiettivi comuni

organizzazioni civiche e aziende private. Basti

pensare alla defi nizione dei livelli essenziali di

assistenza, al miglioramento delle performance e alla

informatizzazione delle amministrazioni sanitarie,

alla lotta agli sprechi di risorse pubbliche nel welfare,

alla deburocratizzazione, alla semplifi cazione

e al miglioramento complessivo dei processi di

federalismo sanitario attualmente in corso. In

situazioni siffatte, gli obiettivi convergenti possono

essere raggiunti attraverso un sostegno reciproco,

attività di comunicazione e sensibilizzazione,

iniziative di lobbying per modifi care normative, atti

e comportamenti delle Istituzioni.

Cruciale un dialogo vero in cui organizzazioni

civiche e aziende private riescono a scambiarsi

informazioni e a confrontarsi nonostante le

diffi coltà. Ma quando queste partnership si

realizzano, è davvero possibile dare un contributo

per garantire la sostenibilità e l’universalismo dei

servizi sanitari su tutto il territorio nazionale.



Lo studio “Analisi delle politiche farmaceutiche regionali” è stato condotto in 9

Regioni, realizzando 45 interviste. Per offrire una panoramica globale, tenendo

conto dell’attuale eterogeneità interregionale, la scelta è ricaduta su 9 Regioni (alcune

delle quali con Piano di Rientro) rappresentative del Nord, Centro e Sud: Campania;

Emilia Romagna; Lazio; Lombardia; Puglia; Sicilia; Toscana; Umbria; Veneto. La

novità metodologica dello studio risiede nel fatto che tipicamente in ogni Regione

è stata raccolta la testimonianza dell’Assessore o del Direttore dell’assessorato, del

responsabile delle politiche del farmaco, del responsabile regionale SIFO, di DG di ASL

e AO e dei relativi responsabili del farmaco, permettendo di visualizzare le differenti

percezioni sulle tematiche oggetto di studio e contestualmente analizzare come siano

mediate dalle esigenze di politica regionale. [vedi Box]

Fra gli aspetti più rilevanti emersi dalla ricerca, si può citare la grande diversità di

opinione sull’effi cacia degli strumenti di governo della farmaceutica, che sembra

più legata alla adesione alle scelte operate dalle singole Regioni nell’ambito della

loro autonomia federalista, che non sulla base di considerazioni di evidence delle

politiche; la scarsa fi ducia negli strumenti di governo economico (ad esempio le

compartecipazioni) e una grande attenzione all’appropriatezza, declinata però

diversamente a seconda dei contesti; la grande preoccupazione per il governo

dell’innovazione, ma anche una scarsa fi ducia negli strumenti di valutazione

oggettivi, quali l’HTA (Health technology assessment); la consapevolezza che il

settore farmaceutico, seppure con qualche carenza sul lato della spesa ospedaliera,

è quello soggetto a più accurato e attento monitoraggio e controllo.

Struttura dell’intervistaL’intervista è composta da 17 domande aperte e chiuse. Le prime due domande

hanno lo scopo di ottenere una visione complessiva della percezione, sia oggettiva

che soggettiva, della priorità attribuita alle politiche farmaceutiche; sono

Il CEIS – Centre for Economic and International Studies – dell’Università di Roma Tor Vergata, ha realizzato uno studio comparativo sulle politiche del farmaco nelle Regioni italiane con l’obiettivo di fornire un’analisi critica delle politiche regionali sul farmaco, evidenziando quali siano gli elementi in comune e quali di difformità, le maggiori criticità in termini di governo della spesa e di accessibilità dei pazienti all’innovazione.

Regioni a confronto

di Federico Spandonaro, Docente di Economia Sanitaria presso la facoltà di Economia dell’Università di Roma Tor Vergata, Coordiantore scientifi co del rapporto annuale sulla Sanità del CEIS (Centro interdipartimentale di Studi Internazionali sull’Economia e lo Sviluppo)

Analisi delle politiche farmaceutiche regionali: criticità e opportunità di sviluppo

Comitato scientifi co

• Bollero Enrico, Dir. Generale PTV – Coordinatore

forum DG Federsanità

• D’Arpino Alessandro, Segr. Reg. SIFO Toscana

AO Perugia

• Fabrizio Laura, Pres. SIFO, ASL RM C

• Guizzardi Maurizio, D.G. Dip. Pianifi cazione strategica

Ass. Salute – Regione Sicilia

• Leoci Pietro, Resp. politiche del farmaco Reg. Puglia

• Martelli Luisa, Dir. del servizio Politiche del Farmaco

dell Assessorato alle Politiche per la Salute della

Regione Emilia Romagna

• Meneguzzo Marco, Prof. ordinario in Economia delle

Aziende e delle Amministrazioni Pubbliche – Univ.

Roma Tor Vergata

• Mezzalira Luigi, Dir. Unità Informazione sul Farmaco –

Regione Veneto

• Terranova Lorenzo, Dir. Scientifi co FIASO

• Coordinamento scientifi co di: Spandonaro Federico,

Docente di Economia Sanitaria - Univ. Roma Tor Vergata

Analisi delle politiche farmaceutiche regionali*

*Lo studio è stato realizzato da CEIS in partnership con la Eli Lilly che ha anche concesso un grant incondizionato per sostenere l’iniziativa.

STUDIO––

Campione Intervistati

ASS-DG

Resp. Farm.

Resp. SIFO

DG ASL

DG AO

Resp. servizio farmaceutico

13

state pensate per introdurre gradualmente

l’interlocutore nel contesto prima di entrare nello

specifi co. Le domande 3, 4 e 5 vengono proposte

nell’ottica di una analisi dettagliata su alcune

aree specifi che. Le aree indicate rappresentano

i principali strumenti di impatto per il settore

farmaceutico regionale (le aree sono state

concordate in sede di riunione su proposta dei

diversi partecipanti). Le altre domande sono,

invece, volte ad approfondire tematiche strategiche

per elicitare la situazione attuale e la visione

ottimale auspicabile. Infi ne, considerando le

argomentazioni precedenti, nell’ultima domanda si

vogliono far affi orare le minacce e le opportunità

future con l’intento di fornire spunti di rifl essione

a livello prospettico.

ConclusioniIl progetto “Analisi delle politiche farmaceutiche

regionali”, grazie ad una risposta anche superiore

alle aspettative, dimostrativa del fatto che lo studio

ha incontrato ampio consenso fra gli interlocutori,

ha permesso di analizzare la percezione

dei responsabili dei vari livelli di governo

dell’assistenza farmaceutica, sulle politiche

nazionali e regionali in atto.

Le analisi sono state condotte sotto diverse

prospettive: sia quella regionale, distinguendo

all’interno di questa il caso delle Regioni con

e senza Piano di Rientro, sia quella per ruolo

dell’interlocutore. La prima dimensione è in larga

misura quella risultata fondamentale in termini

esplicativi: risulta, infatti, chiaro come le risposte

siano fortemente condizionate dall’esperienza

regionale; questa conclusione appare del tutto

evidente nell’analisi, ad esempio, dei punti di forza

delle politiche adottate, dove la presenza e l’assenza

dello stesso strumento (nella fattispecie il PTOR),

risultano entrambe paradossalmente citate: al di là

della rispettabilità di entrambe le tesi, appare chiara

l’adesione dei rispondenti alle politiche in atto nel

proprio contesto operativo, con un atteggiamento

che potremmo defi nire “quasi ideologico” rispetto

all’effi cacia delle politiche stesse. Analogamente

nell’esercizio di allocazione delle politiche sui

livelli ottimali di governo, appare chiaro come, su

ogni altra considerazione, prevalga l’esperienza

regionale: a riprova di ciò, solo nelle Regioni ove

sono istituzionalizzate Aree Vaste, tale dimensione

è considerata effettivamente utile per il governo

dell’assistenza farmaceutica. Non emerge, invece,

alcuna regolarità nelle risposte tese ad indagare

il primato fra opzione di regolazione nazionale

e regionale: in generale si nota un concorde

assenso sul fatto che sia necessario un quadro

regolatorio nazionale, a garanzia dell’uniformità

dei LEA, all’interno del quale, però, declinare

regionalmente le politiche. Le preferenze però non

appaiono riconducibili ad un “peso” comune: si

potrebbe sintetizzare il fenomeno dicendo che il

federalismo appare ancora in una fase interlocutoria,

di transizione, senza che ancora si siano defi niti

equilibri stabili nella suddivisione dei ruoli. Forse non

del tutto inaspettatamente, ma in controtendenza

con quanto avviene in altri ambiti come ad esempio

quello ospedaliero, le Regioni settentrionali

appaiono più centraliste nei confronti dell’assistenza

farmaceutica: anche qui, probabilmente si tratta

più di una traduzione dell’esperienza (ovvero

una dimostrazione della maggiore solidità delle

tecnostrutture delle Regioni virtuose), che di una

vision riferita al modello di governo.

Come era, invece, del tutto lecito aspettarsi, la

soddisfazione per lo stato di sviluppo dei sistemi

di monitoraggio e controllo è minore nelle Regioni

in Piano di Rientro: è quanto meno da riportare

l’alto grado di consapevolezza dell’effettivo stato

dell’arte, rilevato a tutti i livelli intervistati.

Come era prevedibile, nelle risposte sono emerse

divergenze legate ai ruoli professionali, dove

i tecnici puri appaiono essere più cauti nei

giudizi di soddisfazione. In generale è ritenuto

soddisfacente il sistema di monitoraggio e controllo

della farmaceutica convenzionata, ma ancora

non adeguato quello relativo all’ospedaliera.

Analogamente gli intervistati dimostrano ampia

consapevolezza del fatto che il controllo in campo

farmaceutico è maggiore che negli altri ambiti;

segue la capacità di governo del personale e dei

ricoveri ospedalieri, ritenuta comunque buona,

mentre sono considerati insuffi cienti i sistemi

informatici della specialistica e, ancor di più, sul

consumo di dispositivi medici. Punto aggregante,

sia a livello di analisi regionale, che a livello di

analisi per ruolo ricoperto, è il permanere di una

logica legata alla programmazione dell’offerta.

A riprova di ciò, in rarissimi casi sono stati

proposti indicatori per il monitoraggio e il

controllo che guardassero agli esiti, o in generale al

soddisfacimento della domanda.

La criticità maggiore rimane quella fi nanziaria

e l’obiettivo di governo principale quello

dell’appropriatezza: si desume però dalle risposte

che quest’ultima è declinata in modo non del

tutto omogeneo, se non per quanto riguarda il

controllo dei consumi.

Quest’ultimo è ritenuto ancora insoddisfacente

per effetto di un eccesso di variabilità clinica e

anche della carenza di un adeguato fi ltro rispetto

alle “false” innovazioni. Stupisce peraltro che alle

criticità riferite alla gestione dell’innovazione

(che è in agenda più per gli effetti legati al

rischio che le politiche siano insuffi cientemente

STUDIO––

Federalismo

ancora in fase

interlocutoria


Giudizio/Stakeholder PZ/Ass. Pz Professioni Ass. Scientifi che Az. Farm. Farmacie Convenz. Mondo Accademico

Scarso 23% 11% 18% 18% 29% 23%

Suffi ciente 14% 9% 16% 18% 24% 5%

Discreto 20% 32% 11% 27% 14% 16%

Buono 36% 45% 48% 30% 31% 45%

Ottimo 7% 2% 7% 7% 2% 11%

Misurazione e controllo

• Farmaceutica convenzionata

• Spesa pro-capite pesata

• DDD 1000 ab die e ricette 1000 ab

• Linee guida (PPI, sartani..)

• Obiettivi DG, obiettivi aziendali

• Accordi aziendali MMG (Umbria)

• Farmaci equivalenti sulla classe terapeutica

• Farmaceutica ospedaliera

• Raccomandazioni (oncologia, remautologia..)

• Tetti fi le F (Lombardia)

• % uso categorie farmaci

• Gli indicatori utilizzati sono prevalentemente economici sarebbe opportuno l’utilizzo di indicatori di salute

• Scarsa conoscenza indicatori in Lazio; report e dati disponibili per Toscana

Fattori di successo

• Umbria: contenimento farmaceutica convenzionata, appropriatezza, sistemi informativi, PTOR, DPC

• Sicilia: DPC, farmaci equivalenti, ticket, PTOR, gare regionali

• Campania: PTOR, ticket, File F, Prontuari, DPC

• Veneto: collaborazione con i clinici, attento monitoraggio, gare centralizzate, formazione/informazione farmaco

• Lombardia: attento monitoraggio, coinvolgimento dei MMG, assenza PTOR

• Puglia: ticket, PHT; collaborazione MMG e specialisti, Gare interne

• Emilia Romagna: PTOR, Sistemi informativi, acquisti centralizzati, condivisione

• Toscana: obiettivi chiari, ambiziosi e condivisi; disponibilità dati; sistema monitoraggio e benchmarking; comunicazione e cambiamento culturale di professionisti e cittadini (uso generici); Determinazione e professionalità forti; Commissione Terapeutica. Lungimiranza (best practice). Appropriatezza prescrittiva; attenzione ai pazienti (regione si fa carico di terapie Off Label)

• Lazio: gare centralizzate realizzate; distribuzione in nome e per conto; Decreti attuativi del Dlgs78 (sartani, statine e appropriatezza prescrittiva); Flussi consumi farmaceutici; contenimento spesa farmaceutica (territoriale e ospedaliera)

Criticità

• Umbria: collaborazione con i professionisti sanitari (MMG,H), carenza HTA, farmaci innovativi, monitoraggio spesa ospedaliera

• Campania: disomogeneità fra ASL, Biosimilari, DM, centri prescrittori, rischio clinico

• Veneto: dialogo MMG e specialisti

• Lombardia: sostenibilità farmaci innovativi

• Sicilia: Appropriatezza prescrittiva, mancanza personale, adeguamento strutturale, sistemi informativi

• Puglia: appropriatezza prescrittiva, personale, File F

• Emilia Romagna: scarsa collaborazione MMG, scarsa collaborazione MMG e farmacie convenzionate, farmaci innovativi, risorse non commisurata agli obiettivi

• Toscana: rapporti con i medici (governo dei prescrittori); non copertura posti vacanti aziendali (scarso coordinamento attività farmaceutiche); ESTAV; obiettivi troppo ambiziosi (non raggiungibili); troppe delibere, riunioni, schede informative da compilare

• Lazio: aderenza di medici e professionisti; complessità strutture sanitarie; alta presenza di strutture convenzionate; presenza strutture eccellenza attraenti (costi); carenza di risorse per PDR (€; umane es: “farmacisti”); sistema informatico lento; no interventi su spesa alberghiera; mancanza monitoraggio effi cacia provvedimenti

Innovazione Farmaceutica

• Valutazione: criteri non rigorosi

• Accesso: indiscriminato, acritico

• Sostenibilità economica: uso improprio risorse

• Monitoraggio: non suffi ciente

Minacce e opportunità

Le principali minacce che emergono dall’Analisi sono riconducibili alla crisi economica. La scarsità di risorse, che rappresenta la principale minaccia per gli intervistati, allo stesso tempo può innescare un processo di miglioramento del sistema, creando un circolo virtuoso. In particolare vengono individuate come opportunità le politiche volte al miglioramento di appropriatezza prescrittiva, lo sviluppo della medicina personalizzata (farmaco giusto al paziente giusto), gli incentivi all’uso dei generici e la determinazione di criteri più rigorosi per valutare l’innovatività dei farmaci.

Key points

Rapporto con gli stakeholderGiudizio sul livello di collaborazionedi alcuni stakeholder nell’ implementazione delle politiche farmaceutiche(media regioni)

STUDIO––

15

selettive, che non per i rischi di carenza di

accesso o di sostenibilità), non corrispondono

proposte risolutive: addirittura per l’HTA appare

evidenziarsi una diffi denza, crescente passando dai

ruoli politici a quelli aziendali.

Altro elemento sostanzialmente ricorrente è quello

della lamentazione di un insoddisfacente livello

di collaborazione con le imprese (farmaceutiche

ma anche le farmacie convenzionate), come

anche con le associazioni dei pazienti (anche

con il mondo accademico, ritenuto portatore di

interessi non trasparenti). Di fatto dove esiste una

contrapposizione di interessi, non sembra prevalere

la logica della cooperazione, quanto quella della

contrapposizione. Non a caso, dove tali rapporti

sono invece positivi, la collaborazione è citata come

un elemento prioritario di successo del sistema

di governo regionale in campo farmaceutico. In

conclusione, malgrado le partnership fra SSN (e SSR)

siano spesso richiamate come fattori importanti e

opportuni, ancora stenta a delinearsi un modello

per le politiche farmaceutiche capace di integrare

razionalizzazione dell’offerta e governo della

domanda, come anche politiche di welfare e

olitiche industriali.

Andare oltre il controllo della spesa perchè la crisi sia opportunità di crescita

Partendo dai risultati dell’Analisi delle politiche farmaceutiche regionali, allarghiamo l’orizzonte sulle prossime sfi de per una crescita reale del settore sanitario nell’intervista con Federico Spandonaro

Dai dati dell’Analisi che ha coordinato, a che punto siamo

con le politiche farmaceutiche regionali?

Per analizzare le politiche farmaceutiche regionali

dobbiamo ragionare su 2 piani: uno più oggettivo,

legato ai numeri e risultati e un altro, se non

soggettivo più specifi co, che è l’analisi di quello che

sta succedendo nelle Regioni non tanto sul passato

quanto in prospettiva.

Sui numeri sappiamo che la situazione della spesa

convenzionata è sotto controllo, noi abbiamo un

consumo dei farmaci in Italia che pur non essendo

basso in quantità lo è a valore, visto il taglio dei

prezzi. Meno sotto controllo è la spesa ospedaliera,

anche se sappiamo che il tetto è sottostimato se

consideriamo l’innovazione che c’è. Le Regioni

prime della classe sono sempre le stesse del nord,

con qualche eccezione: tengono sotto controllo

la spesa e tutto sommato con ottimi livelli di

appropriatezza. Viceversa nel sud, nonostante i

miglioramenti, ancora alcune Regioni sono indietro

e ci mettiamo anche il Lazio che fa più della metà

del disavanzo. Quello che esce dalla nostra ricerca

è che questa situazione è percepita anche a livello

locale. Sullo stato di attuazione delle politiche

farmaceutiche regionali, le virtuose concordano

di essere al 70-80%, mentre in quelle con piano di

rientro la percentuale è sul 50% circa. Le Regioni

concordano che la spesa farmaceutica abbia validi

sistemi di monitoraggio che funzionano meglio,

mentre tutte le Regioni faticano sul controllo della

specialistica e dispositivi medici: sci si concentra

sulla farmaceutica, più controllabile, mentre

manca la capacità di agire su altri settori.

Quanto pesa la spesa farmaceutica nei piani di rientro.

Ha senso pensare a un suo ulteriore ridimensionamento?

Ci sono altri strumenti per raggiungere l’obiettivo?

Nella ricerca è concorde l’affermazione che

la farmaceutica è importante in termini di

appropriatezza, quasi a signifi care che sarebbe

possibile un’ulteriore razionalizzazione. Credo

che indirettamente in tutte le Regioni ci sia

la percezione che attualmente c’è molta falsa

innovazione, manca il fi ltro, presumibilmente dalle

Agenzie nazionali rispetto a farmaci che arrivano

come innovativi, ma che in realtà poi non sono così

innovativi. I paradosso di questa risposta è che poi,

quando si chiedono quali siano gli strumenti che

sarebbero più utili, ci si aspetterebbe “un maggior

Health technology assessment (HTA)”, ma questo

non emerge. Anzi è vissuto come una sovrastruttura,

invece di qualcosa che possa funzionare.

C’è una diffi denza che si vede anche quando si parla

di criticità che si ha con le aziende fornitrici, ma

anche con le farmacie e, in molte Regioni, anche con

le associazioni pazienti. La sintesi che ne farei è che

c’è una sorta di autoreferenzialità. Ogni qualvolta

c’è un confl itto d’interesse, ovviamente c’è con

chi produce non solo per l’assistenza e anche per

profi tto, ma c’è confl ittualità anche con i pazienti

nella misura in cui vorrebbero qualunque tecnologia

senza doverne pagare il costo. Invece di trovare la

strada del coordinamento della mediazione degli

interessi, si tende a vivere questo contrasto come

una contrapposizione, distorcendo il ragionamento.

È vero che c’è da razionalizzare molto, ma è anche

vero che la spesa farmaceutica è bassa in Italia,

bassissima in alcune Regioni, meno bassa in altre, ma

tendenzialmente comunque bassa.

Ci sono dei modelli per superare queste criticità?

Non ci sono modelli precostituiti. C’è un

doppio passaggio da fare. Uno è culturale, per

comprendere che le politiche di welfare sono

diverse da quelle industriali. Oggi è abbastanza

chiaro che, a fronte di un spesa sanitaria bassa,

il problema non è più la spesa sanitaria, ma il Pil,

L’HTA è vissuto

come una

sovrastruttura

STUDIO––


cioè il denominatore del rapporto. Questo Paese,

se vuole crescere ha un disperato bisogno di

politiche industriali, quindi la politica del welfare

deve tener conto anche dell’impatto sulla politica

industriale. Questo fattore culturale è un fattore

macro da superare. Sono convinto che c’è una

larga parte di opinioni, soprattutto al di fuori del

Sistema Sanitario, che ritiene il SSN un carrozzone

burocratico ineffi ciente, cosa che non corrisponde

a verità. Viene assimilato alla burocrazia della

pubblica amministrazione, senza rendersi conto

che è un settore importante dal punto di vista

industriale, il terzo del Paese.

L’altro passaggio è la creazione di partnership

mirate. Una partnership generale, un tavolo di

concertazione sul SSN secondo me distorce quelli

che devono essere i ruoli. Ciò che invece va fatto

è mettere in agenda progetti specifi ci e su questo

creare partnership con le conferenze delle Regioni.

Un altro dato che vorrei citare della ricerca e

che mi ha colpito è che tra i molti strumenti di

politica economica che ricorrono, quasi per tutti

la sperimentazione clinica viene citata per ultima.

Quasi che la politica farmaceutica sia solo una

questione di controllo della spesa, senza rendersi

conto che una maggiore sperimentazione clinica

potrebbe essere un volano per l’intero settore.

Sono poche le Regioni in cui la collaborazione è

ottimale: solo Toscana e Lombardia, entrambe

virtuose, quasi a suggerire che virtuosità è anche in

partnership mirate su progetti di ricerca e sviluppo.

L’Italia si caratterizza per realtà frammentate e poco

omogenee. Il federalismo, secondo lei tende a bloccare o

potrebbe migliorare, sviluppare il Servizio Sanitario?

Il federalismo è una virtù: pensare di gestire un

SSN complesso a livello centrale è perdente da tutti

i punti di vista. Basta rifarsi anche al solo principio

di sussidiarietà per dire che il federalismo è una

virtù. Quello che esce dalla ricerca è che siamo

veramente a metà del guado. Quando abbiamo

chiesto ai nostri interlocutori quali strumenti

andassero gestiti a livello regionale e quali a quello

nazionale, la risposta è stata di unanime consenso

sulla necessità di un quadro generale da adattare

alle singole esigenze regionali poi, se andiamo a

vedere le percentuali, ci accorgiamo che non c’è

condivisione su nulla. Il paradosso è che le Regioni

del Sud, che procedono a rilento, sembrano essere

quelle che più mirano al decentramento, ma penso

si tatti di una fase più evolutiva. Anche nel Nord

c’è stata una stagione di grande passione per la

devolution, poi oggi la tendenza è più centralista.

Non so se la crisi accelererà o rallenterà il processo.

Da un lato la crisi accelera la ricerca di equilibri

anche nell’ambito del federalismo, dall’altro

quando si fanno riforme in momenti di scarsità di

risorse, tutto diventa più diffi cile. Il federalismo

sta andando avanti a stop and go. Siamo in riforma

da almeno dieci anni.

Anche lo slittamento del Patto della Salute va in

questo senso. Il problema del federalismo è una

questione anche culturale. Non è facile cambiare

pelle, soprattutto in Sanità dove il principio di

universalismo è stato sempre interpretato come

“tutto uguale a tutti”. Ora, uguale è un estremo

limite dell’equità, “uguale a tutti” signifi ca non

fare federalismo, sanità integrativa, non si fa nulla.

C’è bisogno di un’evoluzione quasi più politica che

tecnica. In realtà il meccanismo del cambiamento è

in corso, anche in Sicilia, dove il rientro non è stato

senza problemi, la Puglia si è mossa nella direzione

giusta, l’asse critico sembra essere fra Lazio Calabria

e Campania e il Molise. Qui i tempi sono maturi

perché qualcosa cambi anche sul lato dell’assistenza.

L’innovatività è una valida alternativa alla politica dei

tagli lineari?

La Sanità come altri settori del nostro Paese è tenuta

in scacco dalla sua inerzia, più che dei costi. Mi

risulta che Regioni che si sono dotate per tempo

di sistemi informativi abbiano fatto tutt’altro

che tagli lineari. Ad esempio non mi risulta che

Toscana, Emilia e Lombardia abbiano fatto tagli

lineari. È un po’ il cane che si morde la coda, chi

è fuori controllo lo è perché non ha la gestione

della situazione, per questo diventa schiavo della

fi nanza. L’innovatività è percepita come un fattore

critico di spesa e a volte di scarsa rispondenza alle

aspettative. Questo è pericoloso perché, dal punto di

vista della politica industriale, l’innovazione vera è

motore di profi tto e ulteriore ricerca e innovazione;

dal punto di vista assistenziale, se non sappiamo

distinguere una buona da una cattiva innovazione,

si creano ritardi e costi. L’Italia non si è mai voluta

schierare nell’applicazione degli strumenti che

servono alla valutazione economica di HTA. Da una

parte un problema è la trasparenza del processo

e dall’altro sono i tetti. Se i metodi di valutazione

devono rispondere soprattutto a una logica di tetti

di spesa, allora la valutazione economica è budget

impact, quindi bisogna decidere se la priorità sia la

crisi fi nanziaria. Io personalmente sono convinto

dai macronumeri che oggi la spesa pro-capite

per farmaci in Italia sia la più bassa della media

in Europa e, corretta per età, è molto più bassa.

Quando si esagera in questa differenza signifi ca che

si stanno violando delle logiche di mercato. Oggi la

priorità non è il rilancio. La strategia del Governo

tecnico c’è, ma non siamo usciti dalla crisi, siamo

ancora in emergenza e mancano alcune dimensioni

di rifl essione. Il contributo che il sanitario e il

sociale possono dare all’economia del Paese non è

valutato, ma speriamo che, come è accaduto per le

pensioni, sia presto considerato.

STUDIO––

Per crescere

servono politiche

industriali e

partnership

mirate su

progetti specifi ci

C’è bisogno di

un’evoluzione

più politica

che tecnica

17

Ottimizzazione del percorso del paziente oncologico candidato a intervento chirurgico

U.L.S.S. N° 20 di Verona, Ospedale “G. Fracastoro” S. Bonifacio.

Referente: Chiara Bovo, Direttore Sanitario

Nel corso del 2010 l’Azienda U.L.S.S. N° 20 di Verona ha individuato nella gestione

del percorso del paziente oncologico candidato ad intervento chirurgico una

potenziale area di miglioramento della performance del processo operatorio.

Azioni propostePer raggiungere tale obiettivo gli esperti hanno introdotto diverse soluzioni.

Tra queste: l’elaborazione di un sistema di pianifi cazione e controllo delle sale

operatorie; la progettazione e l’implementazione dei protocolli relativi al processo

operatorio dalla fase preliminare di preparazione del paziente, fi no alla dimissione

dal blocco operatorio. Per facilitare l’introduzione e l’integrazione delle nuove

pratiche sono state inoltre elaborati e divulgati specifi ci supporti informatici.

Risultati e impattoL’introduzione delle azioni proposte ha comportato un netto miglioramento delle

prestazioni fornite dalle sale operatorie, portando un deciso incremento del tasso di

utilizzo delle 9 sale operatorie, da un valore pari all’80% a un livello quasi di eccellenza

prossimo al 90%. Se nell’anno 2009 il blocco operatorio eseguiva 7.024 interventi, gli

effetti dell’implementazione del progetto hanno comportato un incremento prossimo

al 90%. Questo miglioramento corrisponde a un potenziale aumento della capacità

erogativa di 1.053 interventi, che, moltiplicati per il valore medio dei DRG di 3.500

euro, genererebbero un valore aggiuntivo potenziale di 3.687.600 euro/anno nei

prossimi anni. Tali azioni hanno portato, inoltre, a: riduzione dell’incidenza di eventi

avversi, eventi sentinella e near miss; migliore pianifi cazione delle liste operatorie;

riduzione dei tempi operatori e a molti altri benefi ci che potranno essere evidenziati

solamente nel corso degli anni, ma che sono tangibili già nei primi mesi.

Gestione del follow-up nel paziente oncologico

ASL CN2, Alba – Bra di Cuneo. Referente: Giovanni Monchiero, Direttore Generale

Nella normale gestione del percorso del paziente oncologico l’assenza di un

protocollo standardizzato o di un processo defi nito comporta una diffi cile e

dispendiosa programmazione delle risorse e una perdita costante delle informazioni

sui pazienti.

Attraverso una disamina del processo gli esperti hanno individuato la mancanza di

un sistema che consenta il follow-up del paziente oncologico: per il 40% dei pazienti,

dopo una prima visita specialistica, tutte le informazioni venivano perse,

generando un’elevata mobilità passiva e una costante diminuzione della qualità

percepita dal paziente.

Con la partnership fra Aziende sanitarie e farmaceutiche sono stati realizzati progetti per migliorare la gestione di processi diagnostico-terapeutici, ma anche di liste d’attesa o di carrelli in sala operatoria. A guadagnarne soprattutto il paziente, ma anche l’effi cienza e la spesa, che si riduce. Ecco alcuni esempi di buone pratiche.

BEST PRACTICE––

Esperienze Partnership Asl – Aziende Pharma


Effi cienza dall’80

a quasi il 90%


L’obiettivo individuato dal team di esperti,

puntava a portare la percentuale dei pazienti

seguiti al follow-up dal 70 a circa il 100%.

Azioni proposteDall’analisi delle variabili che incidevano sul

percorso del paziente oncologico sono state

individuate diverse azioni di miglioramento che

puntavano a integrare le informazioni tra i diversi

attori del processo, a generare un follow-up del

paziente e un’ottimizzazione del percorso di cura.

Per generare queste azioni, il team dell’ASL 2

di Cuneo ha progettato un supporto software

di gestione in grado di far convergere tutte le

azioni di miglioramento individuate in un’unica

soluzione, semplifi cando il lavoro dei diversi attori

del percorso (strutture ospedaliere e MMG).

Risultati e impattoL’implementazione delle azioni ha permesso di

raggiungere una percentuale dei pazienti “persi”

inferiore al 10%. Queste implementazioni a regime

dovrebbero raggiungere uno standard di follow-up

prossimo al 99%, garantendo eccellenti prestazioni.

Ottimizzazione dell’effi cienza di gestione delle liste d’attesa in radiologia

ULSS 3, strutture Sanitarie di Bassano del Grappa e

Ospedale di Asiago (VI). Referente: Valerio Fabio Alberti,

Direttore Generale

L’effi cienza complessiva del processo di erogazione

di prestazioni radiologiche presso le Strutture

Sanitarie di Bassano del Grappa, è pari al 57%.

Il rimanente 43% delle prestazioni non è in linea

con la normativa Regionale (DGR 600/2007).

Ad esempio, la prestazione TAC con urgenza entro

60 giorni a Bassano nel 73% dei casi richiede tra

i 60 e i 200 giorni. Lo sforzo progettuale va nella

direzione di avvicinare il più possibile l’effi cienza

del servizio erogato ai pazienti al 100% in modo che

qualsiasi prestazione radiologica avvenga nei tempi

stabiliti dalla normativa vigente.

Obiettivi Nel settembre 2009 la Direzione Generale dell’ASL

di Bassano del Grappa ha chiesto a Eli Lilly Italia

S.p.A. di elaborare un progetto gestionale per

minimizzare le liste di attesa delle prestazioni

radiologiche erogate dall’Ospedale di Bassano del

Grappa e dall’Ospedale di Asiago, riconducendole

entro i limiti previsti dalla DGR 600/2007,

verifi cando l’adeguatezza delle risorse disponibili

e razionalizzando il ricorso a strutture esterne

attualmente impiegate in qualità di integratori

di offerta. La garanzia di livelli appropriati di

performance e di accesso alle prestazioni sanitarie

radiologiche comporta benefi ci sia per il paziente

(outcome sanitario) sia per l’Azienda Sanitaria

(riduzione degli sprechi: tempo, costi inutili).

MetodoLa complessità dell’analisi da condurre e la confusa

conoscenza delle cause alla radice del problema

delle liste di attesa hanno orientato la scelta

delle linee guida del progetto. L’intero intervento

progettuale poggia sulla metodologia Six Sigma,

che si basa su un approccio volto al raggiungimento

dell’eccellenza nei processi operativi. Concepito

inizialmente nel mondo industriale, oggi

viene utilizzato sia nei processi manifatturieri

sia nell’erogazione dei servizi. L’approccio

metodologico è stato quello classico denominato

“DMAIC” (Defi ne, Measure, Analyze, Improve, Control).

Il primo step è volto alla defi nizione quantitativa

del problema, per molti versi la fase più delicata

del progetto sia per le diffi coltà obiettive, che

per la necessità di identifi care con chiarezza fi n

dall’inizio la rotta da seguire (Defi ne). La seconda

fase (Measure) identifi ca quali variabili del problema

hanno maggiore impatto sulla performance del

processo. Nella fase successiva (Analyze), attraverso

l’uso della statistica descrittiva, viene confermata

la validità e il peso. La quarta fase (Improve) è

fi nalizzata a generare un piano d’azione specifi co.

La sostenibilità delle correzioni introdotte è

garantita dall’ultima fase (Control), che stabilisce i

criteri per mantenere nel tempo i risultati ottenuti.

RisultatiL’effi cienza del processo è stata defi nita in termini

di livello di compliance ai requisiti evidenziati dalla

DGR 600/2007 [Tabella 1].

Il modo più semplice è contabilizzare il numero

di prestazioni appropriate (con liste d’attesa entro

i limiti previsti dalla DGR 600/2007) rispetto

al numero di prestazioni totali. Considerato il

numero di prestazioni, siti, e tipologie di urgenza

da gestire, la valutazione dell’effi cienza allo stato

attuale si ottiene dalla media pesata dell’effi cienza

delle singole prestazioni, per le singole categorie di

urgenza e nei singoli siti. L’obiettivo del progetto

è sintetizzato nella ricerca ed implementazione

di azioni che portino l’effi cienza del processo il

più vicino possibile al 100%. È stata effettuata una

valutazione iniziale (dati di baseline) attraverso

la quale sono stati rilevati i tempi di attesa per

BEST PRACTICE––

Pazienti follow-up

dal 70 al 99%

19

tutte le prestazioni erogate negli anni 2009 –

2010. Attraverso l’applicazione della metodologia

Six Sigma, anche grazie all’impiego di tecniche

statistiche e software specifi ci (Analisi delle

distribuzioni statistiche; Analisi degli andamenti

nel tempo dei tempi di attesa; Analisi della

varianza generalizzata) è stato possibile identifi care

le cause che impattano sulla durata delle liste

d’attesa:

1) Organizzazione del lavoro

2) Capacità produttiva del servizio

3) Metodi di pianifi cazione

4) Stato della strumentazione

5) Corretta classifi cazione delle urgenze da parte

del Medico di famiglia (appropriatezza prescrittiva)

Nella fase di identifi cazione delle soluzioni

(IMPROVE) il team di progetto ha validato una serie

di azioni correttive che consentiranno, a regime,

di portare l’effi cienza del processo dal valore

attuale del 57% al 75%, valore minimo ottenibile

con l’implementazione completa delle soluzioni

strutturate dal team di progetto.

Il progetto “carrello mono intervento” per le sale operatorie

USL e Policlinico di Modena. Referente: Stefano Cencetti,

Direttore Generale

La Regione Emilia Romagna ha tra i suoi obiettivi

principali quello di migliorare il percorso del

paziente oncologico.

All’interno del percorso oncologico, la chirurgia

è da sempre considerata un passaggio cruciale.

L’effi cienza della gestione delle sale operatorie

è correlata alla riduzione del rischio clinico,

parametro importantissimo per la sicurezza del

paziente sottoposto ad intervento chirurgico.

Il Policlinico di Modena sviluppa il 70% della

propria attività chirurgica in oncologia e possiede

19 sale operatorie. Oggi l’infermiere, insieme

al ferrista, attrezza ciascuna sala operatoria.

Il Policlinico non è dotato di un carrello mono

intervento, ma di una serie di depositi satellite

dai quali gli operatori sanitari prelevano il

materiale per le sale operatorie. Non è presente un

controllo sistematico sull’uso dei materiali e delle

attrezzature, limitato oggi solo ai dispositivi ad alto

costo, con conseguente incremento dei rischi, costi

di gestione e tempi di preparazione.

Obiettivi Il progetto del carrello mono intervento prevede

obiettivi a breve termine riassumibili in:

• Migliorare le attuali performance della sala operatoria

• Migliorare i fl ussi di materiali

• Ridurre l’utilizzo di zone di stoccaggio di materiale ed attrezzature

• Ridurre i tempi di preparazione della sala operatoria

Questi obiettivi consentiranno di ottenere un

miglioramento dell’intero sistema, in un’ottica di

economia di scala che non esclude di estendere il

progetto a tutti gli altri interventi.

MetodoNel luglio 2010, nell’ottica di minimizzare il rischio

clinico e ridurre gli sprechi dell’intervento chirurgico,

la Direzione Generale del Policlinico di Modena

ha chiesto a Eli Lilly il supporto per la realizzazione

di uno studio di fattibilità relativo alla creazione

di un carrello mono intervento. Il carrello mono

intervento è stato realizzato per standardizzare il

“traffi co” nelle sale operatorie. Con “mono intervento”

si intende il carrello predisposto per una singola

tipologia di intervento. È stato proposto di elaborare

una nuova procedura di gestione dei fl ussi e dei

processi di preparazione delle sale operatorie

che dovranno essere standardizzati per tipologia

di intervento senza subire variazioni in relazione

all’equipe medica impegnata.

Risultati L’esito del lavoro è un nuovo modello di gestione

che prevede l’utilizzo di un carrello mono

intervento: il progetto, di carattere sperimentale, è

applicato al caso pilota degli interventi chirurgici

alla mammella. Attualmente, per eseguire gli

Tabella 1Classifi cazione urgenze secondo DRG.600/2007

Codice priorità Tempo di intervento Specifi ca dell’intervento

“U” “URGENTE” immediato Intervento immediato per situazioni ad alto rischio da trattare in emergenza

“B” “BREVE” 10 gg Prestazion da erogare per situazioni passibili di aggravamento in tempi brevi

“D” “DIFFERIBILE” 30 gg per visite60 gg per esami diagnostici

Prestazioni da erogare per verifi che cliniche programmabili e che non condizionano nell’immediato lo stato di salute

BEST PRACTICE––

Rischio clinico

-30%

Effi cienza dal

57 al 75%


interventi sulla mammella, il carrello contenente i

materiali è preparato da ciascun blocco operatorio.

La reingegnerizzazione di questo ambito

ha introdotto una serie di miglioramenti

come ad esempio la riduzione del 30% del

rischio clinico.

Diabete nei piccoli pazienti: PODIO, un portale a supporto della cura

Azienda Universitaria Ospedaliera Federico II - NAPOLI.

Referente: Giovanni Canfora, Direttore Generale

Per supportare i piccoli pazienti diabetici e le loro

famiglie nella cura quotidiana della malattia,

è stato istituito PODIO (Portale Orientato

Diabetologia Infantile Ospedaliera). Frutto

della collaborazione tra l’Azienda Ospedaliera

Universitaria “Federico II” e la Eli Lilly, fornisce

in modo personalizzato le informazioni e gli

strumenti per migliorare il percorso di cura del

paziente diabetico giovanile. PODIO rappresenta

una community a disposizione dei pazienti e delle

famiglie. Dialogando con un avatar, è possibile

comunicare direttamente con i medici, avere

accesso al primo soccorso, ricevere informazioni

sulle strutture del territorio sensibili alle esigenze

dei piccoli pazienti, quali scuole, palestre e

ristoranti. Le famiglie, inoltre, possono utilizzare

PODIO direttamente dal proprio computer

e dallo smartphone.

ProblemaLa gestione del paziente diabetico giovanile da parte

del Policlinico consiste nell’erogazione di una serie di

prestazioni mediche specialistiche, inclusi trattamenti

farmacologici a carico della farmacia ospedaliera.

Nel momento delle dimissioni dalla struttura

ospedaliera, al paziente viene associata una cartella

clinica cartacea riportante gli aspetti diagnostici e le

terapie proposte. In seguito il MMG valuta, conferma

o modifi ca la terapia, erogando richieste da utilizzare

presso le farmacie distrettuali. Nella prima fase di

verifi ca dei fabbisogni gli esperti hanno identifi cato

lacune e criticità a carico del processo di gestione del

paziente diabetico giovanile:

1. Assenza di un sistema di controllo delle

prescrizioni e verifi ca dell’erogato.

2. Assenza di una politica di gestione del paziente

diabetico giovanile integrata e condivisa tra i

diversi attori della fi liera sanitaria (specialisti,

Policlinico, MMG, medico scolastico, farmacie,

associazioni di pazienti).

3. Scarsa conoscenza dei protocolli di gestione dei

pazienti da parte dei MMG.

4. Scarsa sensibilità sociale e collaborazione da

parte di attori esterni al mondo sanitario;

5. Scarso livello di condivisione di protocolli

scientifi ci tra strutture

Le conseguenze più serie che gli specialisti del

Policlinico si trovano a gestire si concentrano

sulle liste di attesa e sul grande numero di visite e

consulenze inappropriate: si può stimare che ogni

anno ricevono 4.500 richieste inutili.

Obiettivo Il progetto PODIO ha l’obiettivo di migliorare

la gestione del paziente diabetico giovanile,

attraverso l’integrazione dei pediatri di libera

scelta e dei medici di medicina generale con

gli specialisti ospedalieri, semplifi cando ed

ottimizzando la terapia e l’assistenza. L’idea è

avviare processi innovativi nella Sanità campana,

utilizzando al meglio le nuove tecnologie, ponendo

al centro le esigenze dei pazienti e migliorando la

comunicazione tra specialisti dell’AOU e medici del

territorio. Si può stimare che ogni anno siano 4.500

le richieste che riguardano questa popolazione di

pazienti, che potrebbero essere evitate grazie a una

gestione più effi ciente ed effi cace del loro percorso

terapeutico. Ciò comporterebbe una maggior

benefi cio dell’assistito e del Sistema Sanitario

pubblico, oltre a un risparmio di risorse.

Il progetto ha l’obiettivo di ridurre questi accessi,

fi no ad eliminarli.

Metodo e azioniLe competenze tecniche, cliniche e scientifi che

dell’equipe medica sono state messe a disposizione

dei professionisti che hanno costruito il software.

Uno scambio di linguaggi indispensabile per creare

un prodotto agevole, user friendly ma nel contempo

effi cace ed effi ciente sotto il profi lo scientifi co. La

partnership tra Policlinico ed Eli Lilly è intervenuta

sulle criticità individuate in fase di analisi dei

fabbisogni attraverso:

• l’ottimizzazione dei meccanismi di feedback tra azione proposta dai MMG e gli specialisti ospedalieri;

BEST PRACTICE––

Patient Access card

21

• la semplifi cazione dell’accesso ripetuto ai farmaci per il paziente diabetico giovanile.

I principali output di progetto sono stati

aggregati su una piattaforma web che oggi

permette la condivisione di informazioni su

data server gestiti dal Policlinico, che supporta il

modello sperimentale innovativo di gestione del

paziente, permette l’individuazione di canali di

comunicazione conciliabili con tutte le condizioni

al contorno e i criteri di carattere normativo

(aspetti legati alla privacy, o alla prescrivibilità

dei farmaci), culturale (interazione tra specialisti,

MMG, medici scolastici) e di sostenibilità

pratica e organizzativa.

Risultato e impattoLa reingegnerizzazione del percorso del paziente

diabetico giovanile, a cui tende la completa

attuazione della piattaforma, consente oggi di

migliorare i processi assistenziali, comportando

una gestione integrata delle informazioni cliniche

e di follow up e una condivisione di queste tra

specialisti ospedalieri, MMG e altri medici esterni.

Ma anche e soprattutto introducendo strumenti

che, operando sulla condivisione e fruizione di

conoscenza, possono essere il solo strumento di

facilitazione dell’accesso al farmaco.

L’impatto più tangibile è atteso nel numero di visite

“inutili”, la cui riduzione è stimata nell’ordine

del 40%, con benefi ci concomitanti anche

sull’accessibilità ai farmaci dei pazienti. È attesa

una riduzione di 1.800 visite inutili dalle

attuali 4.500.

Attualmente i pazienti giovani (0-18 anni) gestiti

dal Policlinico sono 510 (Diabete tipo 1, Mody,

Diabete tipo 2, Disordini genetici, Malattie

mitocondriali, Malattie croniche con squilibri

glucidici, fi brosi cistica, iperplasia surrenale

congenita, ipercorticosurrenalismo), di cui 420

sottoposti a follow-up bi-trimestrale.

Tra gli obiettivi dell’implementazione c’è il

coinvolgimento del 50% dei pazienti gestiti nel

primo anno di attività.

Gestione del paziente cronico con diabete di tipo 2- Progetto PRITHA

Azienda Ulss 9 Treviso per pazienti di Treviso e Belluno.

Referente: Pierpaolo Faronato, Direttore Sanitario

Grazie al Progetto PRIHTA (Program for research,

Innovation, Health Tecnology and Assestment, fase 2)

esiste oggi un modello unico di diabetologia e

protocolli condivisi tra diabetologi delle Aziende

sanitarie e MMG con cui 40.000 pazienti delle

province di Treviso e Belluno con diabete di tipo 2

possono contare su percorsi dedicati e altamente

specialistici. Frutto di un percorso iniziato nel

2009 dall’U.O. di Malattie Metaboliche e Nutrizione

Clinica di Treviso, il progetto si è affermato a

livello regionale rendendo omogenei i trattamenti

clinici di 7 servizi diabetologici in 5 aziende

sanitarie (1 Belluno, 2 Feltre, 7 Pieve di Soligo,

8 Asolo, 9 Treviso).

Nell’U.O. di Malattie Metaboliche e Nutrizione

Clinica di Treviso, per riorganizzare e gestire il

lavoro sul paziente diabetico, sono stati creati

percorsi interni con ambulatori specializzati

nelle diverse criticità che interessano i pazienti.

È previsto: un ambulatorio per il piede diabetico

(in collaborazione con la Chirurgia vascolare,

l’Ortopedia e le Malattie Infettive) che coinvolge

anche il personale infermieristico e attua screening

nei pazienti che normalmente accedono per

visite di controllo.

Altri ambulatori sono dedicati ai pazienti diabetici

con complicazioni cardiovascolari e dislipidemia,

uno per gli affetti da patologia endocrinologica; un

altro per i pazienti con grave insuffi cienza renale o

in attesa di trapianto di fegato.

Infi ne, è stato attivato un ambulatorio per l’analisi

della retina (in collaborazione con l’U.O. di

oculistica), data l’elevata percentuale di patologie

retiniche conseguenti al diabete mellito.

Obiettivo di questi ambulatori è di offrire elevate

prestazioni e di ridurre le lista d’attesa negli

altri ambulatori specialistici. Vie preferenziali

sono, infi ne, state create con il Dipartimento di

Prevenzione (per incrementare l’abitudine ad

attuare attività fi sica con i “gruppi cammino”)

e in particolare con la Medicina dello Sport,

in cui vengono studiati pazienti con malattia

cardiovascolare di elevato grado, che verranno

inviati in palestre specializzate per attuare attività

fi sica strutturata.

Gli aspetti più signifi cativi del progetto sono

sintetizzabili in: ottimizzazione dell’attività

ambulatoriale con prenotazione tramite segreteria

centralizzata, che con il nuovo modello nell’ULSS

9 avviene per visite urgenti/prioritarie entro 24-72

ore mentre per prime visite non urgenti, controlli e

certifi cati al massimo entro 30-40 giorni; creazione

di protocolli condivisi specialistici con Medici di

Medicina Generale su step di terapia e modalità

di invio alla specialista e per il trattamento

dell’iperglicemia, con l’ottimizzazione del rapporto

tra ospedale e territorio e la riduzione delle

richieste di visite non congrue (420 in meno).

BEST PRACTICE––

420 visite

non congrue

risparmiate

Riduzione

del 40% di

visite inutili


Partnership Regioni e Aziende: un modello che funziona


Un protocollo d’intesa per investire in ricerca clinica nelle ASL toscane

Intervento di Enrico Rossi, Presidente della Regione Toscana

In un contesto generale nel quale anche le aziende pharma vivono le tensioni originate

dalla crisi economica, la Regione Toscana ha segnato decisamente un passaggio

importante – pur nel quadro di una politica di contenimento della spesa farmaceutica

– nella direzione di costruire con le aziende – in particolare con quelle fortemente

presenti con insediamenti produttivi sul territorio toscano – rapporti di sistema su

obiettivi comuni per lo sviluppo di una ricerca di qualità.

Incentivare la relazione fra il sistema salute ed il sistema industriale e commerciale

(con particolare riferimento alle industrie chimico-farmaceutiche, biomedicali,

tecnologiche ed a tutte quelle ad alto impatto sulla migliore risposta di salute) ha,

infatti, costituito un passo signifi cativo per favorire lo sviluppo di sinergie controllate

che, pur assicurando priorità e vincoli del SSR, consentono ad oggi l’adozione di

programmi di ricerca cofi nanziati ed opportunamente regolamentati in termini

di sviluppo economico su tematiche di reciproco interesse ed impegno. Le Aziende

farmaceutiche apportano, infatti, un contributo fondamentale allo sviluppo del

settore delle biotecnologie e delle scienze della vita ed attribuiscono valore strategico

alle attività di R&S, migliorando i progetti di ricerca industriale e quelli di produzione

e commercializzazione dei farmaci e perseguendo la concentrazione a livello di aree

continentali dei processi di sintesi e di screening biologico e preclinico di nuove terapie

e la diffusione delle attività di studio in centri universitari ed ospedalieri di adeguata

qualifi cazione e di elevato livello scientifi co.

Già nel 2006, partì dall’Assessorato di cui allora ero responsabile l’idea di istituire una

sorta di patto, sancito da un protocollo di intesa (D.G.R. n. 788 del 30 ottobre 2006) tra

la Regione Toscana, che si impegnava a garantire un miglioramento dei processi

amministrativi e delle procedure di propria competenza per la sperimentazione

clinica, e le aziende farmaceutiche, che si impegnavano ad investire di più in

ricerca nelle strutture delle aziende sanitarie toscane, in programmi di ricerca di alto

profi lo presso i Centri Sperimentatori e in aree terapeutiche da individuarsi di concerto

con la Regione secondo un concordato piano di sperimentazioni cliniche.

Obiettivo fi nale comune ai soggetti fi rmatari, è sia lo sviluppo integrato di convergenze

e sinergie fra settore pubblico ed investitori privati che la promozione della crescita

economica e sociale delle comunità locali e delle imprese del territorio regionale.

Infatti la sfi da della competitività e dell’innovazione deve poter contare su un quadro

normativo ed economico certo e stabile che sostenga anche il tessuto imprenditoriale,

con forti potenzialità in questo caso di attrazione di risorse da parte delle case madri

per importanti insediamenti produttivi e di ricerca. Tale protocollo di intesa è stato

sottoscritto ad oggi da 10 aziende farmaceutiche: Boehringer Ingelheim Italia Spa.,

Eli Lilly Italia Spa., Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite Srl, Novartis Farma

Spa, Glaxosmithkline Spa, Sanofi -Aventis Spa, Amgen Dompe’ Spa, Abiogen Pharma

Spa, Astrazeneca Spa, Roche Spa. La Regione ha iniziato a esercitare una più intensa

azione di stimolo nei confronti delle aziende sanitarie attraverso incontri periodici,

monitorando a cadenza mensile i tempi di completamento delle procedure (parere del

comitato etico e defi nizione del contratto) e supportando alcune best pratices che nel

tempo si sono diffuse in tutto il territorio toscano. La collaborazione con le aziende

Centrale per la gestione della Sanità, la Regione è un interlocutore fondamentale per il mondo dei servizi e del Pharma. La partnership pubblico-privato tra SSR e aziende farmaceutiche è un modello di crescita sperimentato con successo in Toscana su obiettivi comuni per lo sviluppo di una ricerca di qualità. Il contributo di Enrico Rossi, Presidente di Regione Toscana e l’esperienza aziendale nelle parole di Patrik Jonsson, Presidente e AD di Lilly Italia.

EnricoRossi

TERRITORIO & PHARMA––

Un quadro

normativo certo

per investire

in R&S

23

private ha portato ad uno schema di contratto tipo

tra azienda sanitaria e imprese farmaceutiche

che, oggetto di periodiche revisioni, ha permesso

di dirimere questioni che spesso trovavano

interpretazioni differenti negli uffi ci legali di ambo le

parti, causando ritardi non indifferenti.

Il miglioramento dei rapporti e il clima di reciproca

fi ducia tra le parti, ha consentito poi lo sviluppo di

un intenso confronto su altre tematiche attinenti

le sperimentazioni cliniche: è emerso che, mentre

sul fronte delle capacità strettamente tecniche e

professionali dei centri sperimentatori le perfomances

erano di tutto rilievo, le imprese segnalavano la

necessità di migliorare alcuni processi gestionali

quali quelli legati all’arruolamento dei pazienti o alla

gestione dei dati in termini di qualità e tempestività.

Così come l’intervento diretto e una precisa

assunzione di responsabilità del vertice politico,

rappresentato dall’Assessorato, erano riusciti a

esercitare un impulso effi cace a livello di sistema

nel suo complesso, a livello delle aziende si è

ritenuto necessario coinvolgere direttamente i

vertici aziendali. Una delibera regionale (D.G.R.

n. 81 del 9 febbraio 2009) ha quindi stabilito che

in ogni azienda fosse individuata una fi gura di

vertice, referente e interfaccia con l’assessore sulle

sperimentazioni cliniche. Tale fi gura è denominata

“Facilitatore delle sperimentazioni cliniche”, e

il ruolo può essere ricoperto solo dal Direttore

Generale o dal Direttore Sanitario, in quanto

soggetti dotati della massima autorità e di adeguato

potere decisionale, i quali agiscono per tramite di

due fi xer aziendali che, appositamente formati,

hanno il compito di affi ancare il facilitatore nel

monitorare e gestire le sperimentazioni.

Il protocollo di intesa Regione Toscana – Imprese

Farmaceutiche si è rivelato uno strumento effi cace

per rendere più snelli e veloci i processi, oltre a

rappresentare un ottimo esempio di collaborazione

pubblico-privato. In nome della velocità e

dell’effi cienza non sono,comunque, mai venute

meno la serietà e la rigorosità con cui i Comitati

etici esaminano i protocolli di sperimentazione

clinica, continuando a costituire una solida garanzia

per le aspettative e la sicurezza dei soggetti in

sperimentazione. Ma la collaborazione pubblico-

privato non si ferma qui. Nel 2010 la Regione ha

promosso la costituzione di 5 distretti tecnologici,

tra i quali quello delle Scienze della Vita. L’obiettivo

è quello di attrarre nuovi investimenti produttivi e

di ricerca, favorire l’integrazione e le collaborazioni

tra le imprese e la rete delle eccellenze presenti nel

sistema della ricerca (università, CNR, altri istituti) e

valorizzare il “sistema di raccordo” già presente sul

territorio. Il Distretto Scienze della Vita è stato avviato

con l’insediamento del Comitato di Indirizzo e con la

nomina del Presidente, il dottor Rino Rappuoli.

Il Servizio Sanitario Regionale, presente nel Comitato

d’Indirizzo del Distretto, parteciperà attivamente

alla defi nizione delle strategie e delle attività, al

fi ne di inserire nella pratica clinica e assistenziale

le innovazioni prodotte. Defi nita la struttura di

governance, è stata intrapresa la fase operativa vera

e propria con la quale, sulla base del Programma

Strategico, saranno messi in pratica interventi e

azioni nel campo della ricerca, del trasferimento

tecnologico e della formazione. L’implementazione

del distretto, dunque, prevede l’utilizzo di

risorse regionali, nazionali e comunitarie per co-

fi nanziare progetti di ricerca preclinica e clinica ed

infrastrutture (facilities, laboratori) nei vari comparti

delle scienze della vita.

Ancora, nell’ambito della programmazione dei fondi

strutturali (POR CReO FESR 2007-2013 linea 1.1.c),

sono stati ammessi a fi nanziamento, per circa 33

mln, 27 progetti di ricerca industriale e sviluppo

sperimentale in materia di salute, condotti in

partenariato fra imprese (PMI e GI biotech e pharma)

e enti di ricerca (Università toscane e CNR).

I progetti, attualmente in corso, riguardano la ricerca

preclinica e clinica di farmaci e composti per la cura

di diverse patologie, dall’oncologia alla reumatologia,

dalle malattie orfane a quelle gastrointestinali. Tra

le iniziative fi nanziate: Faber, per la creazione di un

laboratorio congiunto pubblico-privato che si propone

di diventare una delle eccellenze nel panorama

italiano per lo studio preclinico di nuovi farmaci

broncodilatatori e antinfi ammatori per le malattie

respiratorie; Dekavil, per l’artrite reumatoide; Orione

per la creazione di terapie che consentano la cura di

patologie, quali quelle derivanti da infezioni causate

da ceppi batterici altamente resistenti, che hanno un

elevato costo sociale e per le quali, pertanto, esiste

un alto medical need; il progetto Pods, per la cura delle

malattie rare di origine plasmatica e il Biovax, per la

creazione di un vaccino universale contro

il meningococco B.

L’azienda partner per innovazione e sostenibilità

Intervento di Patrik Jonsson, Presidente e Ad di Lilly Italia

La Sanità pubblica, sempre più protagonista di

dibattiti e confronti, è oggetto, nel nostro Paese,

di una crescente attenzione da parte delle forze

politiche di ogni schieramento e dei decisori

pubblici a tutti i livelli, spesso in primo piano

perché è una delle più importanti voci di spesa e

ancor più lo sarà in futuro.

La rifl essione che abbiamo fatto, però, non si è

fermata alla presa d’atto che il sistema sanitario

è centrale tanto quanto la sua sostenibilità, siamo

Patrik Jonsson


In corso progetti

di ricerca

preclinica e

clinica


andati oltre, interrogandoci su quale ruolo esso

giochi all’interno dell’apparato economico generale:

è la forza motrice oppure il vagone di coda della

nostro sistema produttivo? Il SSN può rappresentare

il volano di crescita per il Paese? Noi pensiamo di si,

crediamo, infatti, che sia un forza motrice non solo

anticiclica ma anche, e soprattutto, elemento che

con una corretta gestione e una politica di sostegno

all’innovazione possa generare prodotto interno

lordo (Pil). Esistono diversi motivi per guardare

alla Sanità come ad un fattore di crescita, sia nel

breve che nel lungo periodo, un buono stato di

salute, infatti, può: aumentare il tempo disponibile

per il lavoro favorire la produttività, migliorare le

aspettative di vita, quindi permettere di raggiungere

livelli di istruzione della popolazione più elevati.

Così cresce lo stock di capitale umano. Va poi

considerato il ruolo fondamentale della spesa in

ricerca e sviluppo, su cui il settore in cui Lilly

opera si basa saldamente, e come tale divisione

rappresenti un formidabile volano per l’intera

economia, oltre ad avere un forte impatto

sull’offerta di lavoro.

Tuttavia, in tempi di crisi, a causa della congiuntura

internazionale decisamente poco favorevole e di

un’infl azione molto elevata, la Sanità nazionale

e regionale vive un periodo di grossa diffi coltà e

i numeri parlano chiaro: le Regioni sottoposte a

piano di rientro sono otto e ogni lavoratore fi nanzia

la spesa pubblica sanitaria, quella destinata alle

pensioni e ai costi degli over 65, con un contributo

che oggi equivale al 52,6% del Pil pro-capite e

nel 2050 salirà al 62,3%. Il carico economico che

grava su ogni occupato è frutto di un trend storico

sistematico: negli ultimi 50 anni l’incidenza

della spesa sanitaria sul nostro prodotto interno

lordo nazionale è almeno raddoppiata non c’è

alcun dato che faccia pensare che l’allungamento

progressivo della vita possa portare a una riduzione

o stabilizzazione, e continuerà a crescere fi no a

duplicarsi nell’arco dei prossimi decenni. Il risultato

è che, se oggi copriamo il 75% della spesa pubblica,

nel 2050 con lo stessa percentuale di Pil ne

potremo coprire solo il 50% e per allora l’incidenza

dell’assistenza sanitaria pubblica raggiungerà quella

per l’erogazione delle pensioni (nel lungo periodo

stabilizzata attorno al 14%).

Nell’ultimo mezzo secolo, l’incidenza sul Pil

della spesa sanitaria (sia pubblica che privata) è

aumentata almeno del doppio, non solo in Italia,

ma in tutti Paesi a economia e welfare sviluppati.

Operando in questo scenario, un’azienda

farmaceutica come la nostra deve essere

consapevole di muoversi in un sistema molto

complesso e sfi dante e, come prima cosa, deve

compiere una scelta strategica importante:

essere parte del problema o parte della

soluzione? Lilly ha fatto la sua valutazione: vuole

essere parte della soluzione e ambisce prima di

tutto ad essere riconosciuta come partner affi dabile

dalle Istituzioni. La logica che abbiamo adottato

ormai da diversi anni è di porci nei confronti

della Sanità pubblica non più come azienda

semplicemente fi nanziatrice, bensì come un vero

e proprio interlocutore qualifi cato, mettendo

a disposizione la nostra esperienza e le nostre

conoscenze, acquisite nell’arco degli oltre

135 nei quali abbiamo operato nelle maggiori

aree terapeutiche.

Lilly crede fermamente nel valore della creazione

di una rete di eccellenza integrata e recettiva, a

benefi cio dei pazienti e del SSN, attraverso il dialogo

ed il coinvolgimento di cittadini, di comunità

scientifi che. Per favorire un ascolto attivo fi nalizzato

ad una migliore comprensione dei bisogni in

evoluzione, in un contesto contraddistinto da una

sempre maggiore complessità ed estensione dei

confi ni del sistema salute e dello stesso concetto

di Sanità, Lilly ha attivato al suo interno una

struttura dedicata alla partnership con la Pubblica

Amministrazione. La nostra risposta vuole essere

l’evoluzione da un approccio di semplice accesso

alle terapie a uno di creazione di reale valore per

i propri clienti e, indirettamente, per il Sistema

complessivamente considerato. Il cliente, per

un’azienda come la nostra, non può più identifi carsi

con il solo medico bensì anche e soprattutto con chi

sostiene i costi economici e organizzativi necessari

per soddisfare i bisogni di salute del paziente.

Il valore da offrire, dunque, non può essere solo

quello terapeutico offerto dai propri farmaci,

ma deve comprendere il contributo che l’azienda

può dare alle complesse esigenze del sistema,

collaborando e prendendo in carico un ruolo da

protagonista nella partita per salvaguardare la

sostenibilità del SSN.

Da diversi anni Lilly ha lanciato un approccio

alternativo per collaborare con i clienti: mettiamo

a disposizione il nostro know how per supportare

progetti che, pur nella grande varietà di ambiti e

dislocazione geografi ca sul territorio, hanno tutti

tre principi ispiratori fondanti e imprescindibili:

conducono a un miglioramento concreto del

servizio sanitario, lasciano invariati i costi per il

sistema, danno maggiore certezza del percorso

diagnostico e assistenziale per il paziente.

Attraverso un dialogo aperto, etico e trasparente

Lilly si pone l’obiettivo di elaborare e proporre

programmi di collaborazione che rispondano ai

bisogni espressi, e talvolta ancora inespressi, dei

singoli pazienti e che siano fi nalizzati a migliorare

l’effi cienza complessiva del Sistema Sanitario.

(fonte dei dati citati: Federalismo e Sostenibilità del SSN, novembre 2011. CERM).


L’azienda può dare

un contributo

alla sostenibilità

del SSN

Partnership pubblico-privata:la risposta per una politicafarmaceutica anticrisi?

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