Paolo Bertrando

Interventi familiari sulla schizofrenia

Paolo Bertrando

Direttore, Associazione Episteme,

Torino

Album di famiglia

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INTERVENTI FAMILIARI SULLA SCHIZOFRENIA� Prima fase (1950-1965):

terapia familiare congiuntaterapia familiare congiunta

� Seconda fase (1965-1975): antipsichiatriaantipsichiatria

� Terza fase (1975-1985):terapia sistemicaterapia sistemicaterapia sistemicaterapia sistemica

� Quarta fase (1985-2000): psicoeducazionepsicoeducazione

� Quinta fase (2000-2010): evoluzioni della evoluzioni della psicoeducazionepsicoeducazione

� Sesta fase (2000-?): integrazione?integrazione?

Igiene mentale

Non meno della metà dell’enorme pedaggio che la malattia mentale esige dalla giovbentù del nostroPaese può essere prevenutaprevenuta attraversoattraverso l’applicazionel’applicazione, ,

soprattuttosoprattutto nell’infanzianell’infanzia, delle informazioni e soprattuttosoprattutto nell’infanzianell’infanzia, delle informazioni e risorse pratiche oggi disponibili.

Clifford W. Beers, 1908

Psicoanalisi

Per quanto riguarda il trattamento dei“parenti”, confesso la la miamia totaletotale perplessitàperplessità, e ho, in generale, scarsa fiducia in un loroho, in generale, scarsa fiducia in un lorotrattamento individuale.

Sigmund Freud, 1912

Psicoanalisi interpersonale

Il campo di osservazione è ciò che le persone fanno le une con le altre, ciò che comunicano le une alle altre su quello che fanno le une alle altre. […] per quanto ne fanno le une alle altre. […] per quanto ne so, ogni essere umano ha tante personalitàquante relazionirelazioni interpersonali.

Harry Stack Sullivan, 1950

Liberazione e controllo

Mentre in Europa la via per il benessarepassava attraverso il controllocontrollo dell’interiorità, in America il benessere era da ricercarein America il benessere era da ricercarenella liberazioneliberazione dell’interiorità.

Philip Cushman, 1995

Terapia familiare:le origini

�� Luogo d’azioneLuogo d’azione: Stati Uniti�� Idea portanteIdea portante: genesi relazionale (ambientale) dei

disturbi psichici�� Ipotesi terapeuticaIpotesi terapeutica: è possibile risolvere i sintomi �� Ipotesi terapeuticaIpotesi terapeutica: è possibile risolvere i sintomi

psichiatrici operando sul qui e ora della famiglia�� TerapiaTerapia: riparare la macchina omeostatica

familiare

Terapia familiare:le condizioni di base

� Accettazione della genesi ambientale genesi ambientale dei disturbi psichiatrici

�� OttimismoOttimismo sulle possibilità di cura�� DeistituzionalizzazioneDeistituzionalizzazione�� DeistituzionalizzazioneDeistituzionalizzazione

�� MovimentiMovimenti di igiene mentale e Child Guidance�� LegittimazioneLegittimazione dell’intervento sulla famiglia

Relazioni fra terapia familiare e antesignani

��Movimento di Movimento di ChildChild GuidanceGuidance: ottimismo di base

�� Psicoanalisi neofreudianaPsicoanalisi neofreudiana: attenzione al contestocontesto

��CiberneticaCibernetica: visione sistemica (ma anche tendenza all’uso di metafore tratte da altre discipline)

Relazioni fra terapia familiare e antesignani

��DeistituzionalizzazioneDeistituzionalizzazione psichiatricapsichiatrica: idea di terapia ambientale

��Clima sociale americanoClima sociale americano: apoliticità e impossibilità di trasformarsi in critica impossibilità di trasformarsi in critica sociale

��TecnologieTecnologie: tendenza alla novità e al cambiamento improvviso

Doppio legame� Possiamo immaginare la generazione del

paradosso nel sistema di deutero-apprendimento quando un organismo sperimenta punizione a seguito di un qualche insuccesso e impara che non impara che non deve impararedeve imparare che all’insuccesso segue la deve impararedeve imparare che all’insuccesso segue la punizione.

(Bateson a (Bateson a WienerWiener, 1954), 1954)

Doppio legame

� Questa sarebbe approssimativamente l’immagine di un uomo che, essendo stato punito per l’insuccesso, in seguito è punito per aver mostrato la sua aspettativa di punizioneaspettativa di punizione, per esempioaspettativa di punizioneaspettativa di punizione, per esempio

, è punito perché ha paura.

(Bateson (Bateson a a WienerWiener, 1954), 1954)

Visioni della schizofrenia e della famiglia

� Credo ci siano due estremi rispetto alla schizofrenia. Uno è che gli schizofrenici siano geni straordinari, l’altro che siano persone handicappate. Noi oscillavamo tra queste due visioni. C’era allora un’idea spirituale della schizofrenia, nel visioni. C’era allora un’idea spirituale della schizofrenia, nel mondo, e forse c’è ancora. Penso che alla fine finimmo per considerarli dei fallimenti, nella nostra visione. Ma c’è stato un periodo in cui li abbiamo ammirati.

Visioni della schizofrenia e della famiglia

� Ma Bateson era anche anti-genitori. Voglio dire, lui era dalla parte [del paziente] contro contro i suoi genitorii suoi genitori. Penso che noi tutti lo fossimo, all’epoca, almeno fino a un certo punto, ma Bateson più di altri. Ma fino a un certo punto, ma Bateson più di altri. Ma penso che la mia visione sia cambiata, oggi.Jay Haley, 1994Jay Haley, 1994

Prima fase (1950-1965):terapia familiare congiunta

�� Luogo d’azioneLuogo d’azione: Stati Uniti�� Idea portanteIdea portante: genesi relazionale (ambientale) della

schizofrenia�� Ipotesi terapeuticaIpotesi terapeutica: è possibile risolvere la �� Ipotesi terapeuticaIpotesi terapeutica: è possibile risolvere la

schizofrenia operando sul qui e ora della famiglia�� TerapiaTerapia: riparare la macchina omeostatica

familiare

Terapia familiare congiunta: i protagonisti

� Don D. Jackson� Jay Haley � Murray Bowen� Murray Bowen� Carl Whitaker� Ivan Boszormenyi-Nagy� James Framo

Terapia familiare congiunta:le caratteristiche

� I sintomisintomi sono epifenomeniepifenomeni dei pattern di comunicazione e relazione

� Il “paziente designatopaziente designato” è il “regolatore” dell’omeostasiomeostasifamiliarefamiliare

� La presa di coscienza (insightinsight) è irrilevanteirrilevante

� La famiglia cambia quando cambiano i patterncambiano i pattern di comunicazione

Terapia familiare congiunta:le caratteristiche

� Il terapeuta è “chiaro, diretto ed esplicitochiaro, diretto ed esplicito” nelle comunicazioni con la famiglia

� I messaggi importanti sono trasmessi attraverso � I messaggi importanti sono trasmessi attraverso comunicazioni “su dati di fatto”comunicazioni “su dati di fatto”, così da plasmare la comunicazione

� L'attenzione del terapeuta è centrata sulla forma della forma della comunicazionecomunicazione, più che sui contenuti

Seconda fase (1965-1975):antipsichiatria

�� Luogo d’azioneLuogo d’azione: Europa�� Idea portanteIdea portante: genesi sociale (politica) della

schizofrenia�� Ipotesi terapeuticaIpotesi terapeutica: è necessario modificare la �� Ipotesi terapeuticaIpotesi terapeutica: è necessario modificare la

società per risolvere la schizofrenia�� TerapiaTerapia: portare allo scoperto la mistificazione

presente nelle famiglie

Antipsichiatria:i presupposti

� Nel caso della “schizofrenia”, si presuppone che la persona soffra primariamente di un disordine di funzione all’interno di se stessa, mentre […] la persona soffresoffre almeno altrettanto del modo in cui la famiglia si pone in relazione con lei: essa viene posta in una posizione di totale disperazione.

Aaron Esterson, 1970

Antipsichiatria:i protagonisti

�� CRITICI CULTURALICRITICI CULTURALI

�� CLINICICLINICI

� Ronald Laing

� Michel Foucault

� Thomas Szasz

� Erving Goffman

� David Cooper

� Aaron Esterson

� Franco Basaglia

� Giovanni Jervis

Antipsichiatria:le condizioni di base

� Situazione politica generale: critica allo status quocritica allo status quo

� Movimento per i diritti civili diritti civili (anche per i malati mentali)mentali)

� Critica alle istituzioni sociali istituzioni sociali (famiglia inclusa)� Ideologia liberazionistaliberazionista

Antipsichiatria:le caratteristiche

� È necessario prestare attenzione al contesto sociale contesto sociale e politicoe politico

� Le tecnichetecniche d’intervento sono poco rilevantipoco rilevanti

� Si lavora nellanella famiglia (per aiutare l’individuo) � Si lavora nellanella famiglia (per aiutare l’individuo) più che con la con la famiglia

� Obiettivo: rendere le persone coscienti delle mistificazionimistificazioni in cui sono immersi

Terza fase (1975-1985):terapia sistemica

�� Luogo d’azioneLuogo d’azione: Italia / Europa�� Idea portanteIdea portante: la schizofrenia emerge dalla

mancanza di senso nelle relazioni�� Ipotesi terapeuticaIpotesi terapeutica: è necessario lavorare sulle �� Ipotesi terapeuticaIpotesi terapeutica: è necessario lavorare sulle

premesse e sull’epistemogia della famiglia�� TerapiaTerapia: creazione di ipotesi e indagine sui sistemi

di credenze nella famiglia

Terapia sistemica: i presupposti� Si può dire che partiamo dall’assunto che una persona diventa psicotica perché si trova in un contesto relazionale in cui i rapporti significativi non hanno non hanno sensosenso. Il comportamento sintomatico che si viene a creare conduce poi alla formazione di un contesto in cui creare conduce poi alla formazione di un contesto in cui non ha più senso alcuna comunicazione.Luigi Boscolo, 1988

Terapia sistemica:i protagonisti

� Mara Selvini Palazzoli� Luigi Boscolo� Gianfranco Cecchin� Gianfranco Cecchin� Maurizio Andolfi� Helm Stierlin� Yrio Alanen

Terapia sistemica:le condizioni di base

� Situazione politica generale: massima apertura al apertura al socialesociale

�� Tendenza al cambiamento Tendenza al cambiamento nelle strutture dell’assistenzadell’assistenza

� Periodo di grande fermento teorico fermento teorico nel campo della terapia familiare

�� Accettazione delle psicoterapie Accettazione delle psicoterapie nelle istituzioni psichiatriche

Terapia sistemica:le caratteristiche

� I comportamenti sintomatici hanno senso all’interno del sistema di premessesistema di premesse (l’epistemologia) della famiglia

� L’indagine riguarda il dispiegarsi dei pattern relazionalidispiegarsi dei pattern relazionali� L’indagine riguarda il dispiegarsi dei pattern relazionalidispiegarsi dei pattern relazionalidal passato al presente al futuro

� Il terapeuta acquista un ruolo di ponteruolo di ponte fra la logica dei sani e la logica della psicosi

Terapia sistemica:le caratteristiche

� Si lavora attraverso ipotesi sistemicheipotesi sistemiche sulla famiglia vista in modo olistico

� Strumento principe sono le domande circolaridomande circolari� Strumento principe sono le domande circolaridomande circolari

� Il terapeuta è neutraleneutrale, non sposa alcuna posizione rispeto al cambiamento

� Si presta attenzione a tutti i sistemi socialitutti i sistemi sociali implicati nel determinare il problema

Quarta fase (1985-2000):psicoeducazione

�� Luogo d’azioneLuogo d’azione: paesi anglosassoni�� Idea portanteIdea portante: genesi biologica (genetica) della

schizofrenia�� Ipotesi terapeuticaIpotesi terapeutica: è possibile ridurre l’impatto �� Ipotesi terapeuticaIpotesi terapeutica: è possibile ridurre l’impatto

della schizofrenia addestrando i familiari a gestire i sintomi

�� TerapiaTerapia: educazione e problem-solving per i familiari “sani”

Psicoeducazione: i presupposti

� Lo scopo [del modello psicoeducativo] è migliorare la qualità di vita di ciascuno, creando un ambiente familiare temporaneo a bassa intensitàtemporaneo a bassa intensità, che diminuisca la probabilità di stress e/o recidive ripetute per i pazienti, senza aumentare il peso sofferto dalle famiglie.

Carol M. Anderson, 1986

Psicoeducazione:i protagonisti

�� COMPORTAMENTISTICOMPORTAMENTISTI

� Robert P. Liberman

�� ECLETTICIECLETTICI

� Julian Leff� Michael GoldsteinRobert P. Liberman

� Ian Falloon� Nicholas Tarrier �� PSICOEDUCATIVIPSICOEDUCATIVI

� Carol Anderson� Jerry Hogarty� William McFarlane

Psicoeducazione:le condizioni di base

� Situazione politica generale: accettazione dello accettazione dello status quostatus quo

�� IndividualismoIndividualismo generale e rifiuto dell’impegno socialesociale

�� EclissiEclissi delle teorie sociogenetiche della malattia mentale

�� “Rivoluzione” biologica “Rivoluzione” biologica in psichiatria

Psicoeducazione:le caratteristiche

� La famiglia è considerata di per sé normalenormale

� Si favorisce lo sviluppo delle risorse sanerisorse sane della famiglia famiglia

� È necessario informareinformare la famiglia � Si accetta la cronicitàcronicità della malattia� La farmacoterapiafarmacoterapia è l’intervento primario

Psicoeducazione:le caratteristiche

� I metodi d'intervento sono didatticididattici ed esplicitiespliciti

� I metodi sono linearilineari e standardizzatistandardizzati

� Gli interventi sono sottoposti a verifica verifica � Gli interventi sono sottoposti a verifica verifica sperimentalesperimentale

� Il trattamento nonnon necessita di training estensivo

Psicoeducazione: le evoluzioni

�Ortodossia

�Evoluzione�Evoluzione

�Negazione

�Superamento

Evoluzioni della psicoeducazione

� Ortodossia

�� proseguireproseguire a utilizzare le terapie fondamentalmente

� Evoluzione

�� modificaremodificare gli strumenti della psicoeducazione, terapie fondamentalmente

comportamentali usate in gran parte dei primi dieci anni di psicoeducazione

della psicoeducazione, rendendola più simile a una vera e propria terapia della famiglia

Evoluzioni della psicoeducazione

� Negazione

� giudicare superfluasuperflua anche la psicoeducazione, da

� Superamento

�� sostituzionesostituzione della psicoeducazione con l’auto-psicoeducazione, da

sostituirsi con una semplice consulenza sui veritrattamenti (farmacologici) disponibili

psicoeducazione con l’auto-aiuto e il mutuo aiuto

EMOTIVITA’ ESPRESSAChe cos’è

� “E’ un indice della ‘temperatura emotiva’ della E’ un indice della ‘temperatura emotiva’ della famiglia, indice che può rivelare mancanza di famiglia, indice che può rivelare mancanza di affetto o interessamento troppo invadenteaffetto o interessamento troppo invadente”.affetto o interessamento troppo invadenteaffetto o interessamento troppo invadente”.Christine Vaughn, 1987

EMOTIVITA’ ESPRESSAPerché misurarla

� Indice predittivo clinico� Inserimento della famiglia in una tra due

categoriecategorie� In base alla categoria, predizione della

probabilità di recidiva del paziente

EMOTIVITA’ ESPRESSARicerche: Vaughn e Leff (1976)

� PAZIENTI DI FAMIGLIA A BASSA EE:

� PAZIENTI DI FAMIGLIE AD ALTA EE:

7% di recidive7% di recidive 48% di recidive48% di recidive

EMOTIVITA’ ESPRESSA:Scale di valutazione

� A RILEVAZIONE DI FREQUENZA

� Critica

� SCALE GLOBALI

� Ipercoinvolgimento emotivo (EOI)� Critica

� Commenti positivi

emotivo (EOI)

� Calore affettivo

� Ostilità

EMOTIVITA’ ESPRESSACriteri per la valutazione della Critica

� CONTENUTO � ASPETTI VOCALI

� Disapprovazione / risentimento

� Rifiuto / svalutazione

� Timbro

� Velocità

� Inflessione

EMOTIVITA’ ESPRESSACriteri per la valutazione dell’EOI

� COMPORTAMENTO RIFERITO DALL’INTERVISTATO

� Esagerata risposta emotiva manifestata in passato

� COMPORTAMENTO MANIFESTATO DURANTE L’INTERVISTA

manifestata in passato

� Marcato atteggiamento di devozione e autosacrificio

� Comportamento estremamente protettivo

� Atteggiamento di ipercoinvolgimento

� Manifestazioni emotive (preoccupazione, tristezza per il paziente)

� Drammatizzazione

EMOTIVITA’ ESPRESSAValori numerici delle scale

� Critica:

conteggio del numero dei commenti

� Ipercoinvolgimento emotivo:

da 0 a 5

� Calore affettivo:

� Commenti positivi:

conteggio del numero dei commenti

� Calore affettivo:

da 0 a 5

� Ostilità:

da 0 a 3

EMOTIVITA’ ESPRESSAValori soglia delle scale

� Critica: uguale o superiore a 6

Commenti positivi:

� Ipercoinvolgimento emotivo:

uguale o superiore a 4

� Calore affettivo: � Commenti positivi:non esiste soglia

� Calore affettivo: non esiste soglia

� Ostilità:superiore a 0

EMOTIVITA’ ESPRESSAValutazione

�Valutazione dell’intervista secondo le cinque scale: diagnosi per dimensionidiagnosi per dimensioni

�Valutazione finale con inserimento in una di due categorie: diagnosi categorialediagnosi categoriale

EMOTIVITA’ ESPRESSAPassaggi della valutazione

� 1. Assegnare all’intervistato un punteggio su ogni scala

� 2. Classificare l’intervistato come alto o basso su � 2. Classificare l’intervistato come alto o basso su ogni scala

� 3. Classificare il familiare come ad alta o bassa emotività espressa

� 4. Categorizzazione della famiglia

EMOTIVITÀ ESPRESSACaratteristiche dei familiari� Rispetto verso le necessità relazionali del paziente

� i familiari ad alta EE sono tendenzialmente intrusivi,cercano il contatto con il paziente indipendentementedalle sue richieste, vogliono esercitare un controllo, ecosì via, mentre quelli a bassa EE sono più in grado dicosì via, mentre quelli a bassa EE sono più in grado diadattarsi alle richieste e ai bisogni espressi, direttamenteo indirettamente, dal paziente.

EMOTIVITÀ ESPRESSACaratteristiche dei familiari� Legittimazione della malattia

� I familiari ad alta EE considerano il paziente responsabile di tutte o quasi tutte le sue azioni, anche quelle che chiaramente costituiscono sintomi, mentre quelli a bassa chiaramente costituiscono sintomi, mentre quelli a bassa EE cercano di costruirsi una spiegazione razionale delle azioni del paziente, e riconoscono quelle dettate dalla sua malattia.

EMOTIVITÀ ESPRESSACaratteristiche dei familiari� Aspettative per il paziente

� I familiari ad alta EE nutrono in genere aspettative molto alte per il paziente, indipendentemente dai deficit di quest’ultimo, mentre quelli a bassa EE nutrono quest’ultimo, mentre quelli a bassa EE nutrono aspettative realistiche, e tollerano meglio livelli di funzionamento sociale anche molto bassi.

EMOTIVITÀ ESPRESSACaratteristiche dei familiari� Risposte emotive

� I familiari ad alta EE spesso drammatizzano le proprie reazioni ai sintomi, e tendono ad avere modalità di risposta rigide ai momenti di crisi, mentre quelli a bassa risposta rigide ai momenti di crisi, mentre quelli a bassa EE sono in grado di controllare l’emotività e di adottare risposte flessibili.

Modello epigenetico di Wynne

� Attaccamento/cura

� Comunicazione

� Soluzione congiunta dei problemi

� Mutualità

� Intimità (non sempre raggiunta)

Conseguenze per l’intervento familiareRNon esiste un intervento buono per tutte buono per tutte le

famiglieRInterventi come la psicoeducazione o il problem-

solving funzionano solosolo se il sistema relazionale ha superato la fase di attaccamento/curasuperato la fase di attaccamento/cura

RIn caso contrario, l’intervento dovrà preliminarmente costruirecostruire la famiglia (attaccamento)

ATTACCAMENTO

�La propensione a creare legami stabili e insostituibili con alcune persone significative insostituibili con alcune persone significative John Bowlby

Limiti dell’attaccamento per il lavoro sulle famiglie

� focalizzazione esclusiva sulla diadediade

(madre/bambino)

� primato dei sistemi intrapsichici sistemi intrapsichici e delle relazioni

internalizzate (modelli operativi interni di

attaccamento)

Tipologie familiari secondo Doane e Diamond

• Famiglie a bassa intensitàbassa intensità

• Famiglie ad alta intensitàalta intensità• Famiglie ad alta intensitàalta intensità

• Famiglie scollegatescollegate

Famiglie a bassa intensità

- Attaccamento positivopositivo al paziente

- EE: bassabassa, clima emotivo moderato

- Attaccamento in genere positivoin genere positivo alla famiglia

d’origine

- Area d’intervento privilegiata: chiarimentochiarimento delle

interazioni

Famiglie ad alta intensità

- Attaccamento positivopositivo al paziente- EE: altaalta critica e/o ipercoinvolgimento

emotivoemotivo- Attaccamento positivo o negativopositivo o negativo alla famiglia

d’origine- Area d’intervento privilegiata: emotività espressaemotività espressa

Famiglie scollegate (poco intense)

- Attaccamento negativonegativo al paziente

- EE: bassabassa; clima emotivo distaccato

- Attaccamento in genere negativoin genere negativo alla famiglia

d’origine

- Area d’intervento privilegiata: attaccamentoattaccamento

Famiglie scollegate (intense)

- Attaccamento negativonegativo al paziente

- EE: alta criticaalta critica molto intensa

- Attaccamento in genere negativoin genere negativo alla famiglia - Attaccamento in genere negativoin genere negativo alla famiglia

d’origine

- Area d’intervento privilegiata: emotività espressa e emotività espressa e

attaccamentoattaccamento

Trattamento della famiglia a bassa intensità

�Trattamento poco intensivopoco intensivo

�Orientamento psicoeducativopsicoeducativo (di gruppo o

per singola famiglia)

�Approccio consulenzialeconsulenziale

Trattamento della famiglia ad alta intensità

�Fase psicoeducativa preliminarepsicoeducativa preliminare

�Lavoro sull’intrusivitàintrusività

�Lavoro sulla regolazione dell’affettivitàregolazione dell’affettività

Intervento sulla criticacritica:� Intervento sulla criticacritica:�senso di impotenza�difficoltà di sintonia emotiva

Trattamento della famiglia scollegata

� Lavoro intensivointensivo sulla singola famigliasingola famiglia

�� ElaborazioneElaborazione dell’emotività espressa

� Esplicitare i pattern di attaccamento attaccamento

intergenerazionaleintergenerazionale

Trattamento della famiglia scollegata

�� Favorire Favorire l'attaccamentol'attaccamento con:�esperienze di gioco�esperienze empatiche�compiti a casa

� Lavoro diadico genitore/figlio (intervista intervista intergenerazionaleintergenerazionale)

Intervista intergenerazionale

� Contesto diadicodiadico (genitore/figlio)� Il figlio è posto in posizione di ascoltatoreascoltatore

� Punto focale sono le esperienze e le emozioni del del � Punto focale sono le esperienze e le emozioni del del genitoregenitore

� Obiettivo: aumentare la comprensione reciprocacomprensione reciproca(monitoraggio metacognitivo)

Due vie per l’intervento sistemico� Prima via:

� Intervento familiare sistemico

� Seconda via:

� Intervento sistemico senza lavoro familiare strutturato

Intervento familiare sistemico: fase iniziale

� Creare un contattocontatto con la famiglia

� Creare un contattocontatto con il paziente

�� InformarliInformarli sul nostro razionale di lavoro�� InformarliInformarli sul nostro razionale di lavoro

� Stabilire obiettiviobiettivi specificispecifici per l’intervento

� Aiutarli a sviluppare una conoscenza della reterete

psichiatricapsichiatrica

Intervento familiare sistemico: fase intermedia

� Esplorare che cosa è avvenuto all’esordioall’esordio

� Definire i principali problemi attualiattuali

� Fare ipotesiipotesi sistemichesistemiche sui problemi e sulla� Fare ipotesiipotesi sistemichesistemiche sui problemi e sullaconfigurazione familiare

� Rivalutare le ipotesi attraverso domandedomandesistemiche

Intervento familiare sistemico: fase intermedia

� Utilizzare sedute didi coppiacoppia o o individualiindividuali ove necessario� Mantenere un costantecostante contattocontatto con gli altri curanti e

tutti gli elementi della rete psichiatrica� Mantenere l’intervento più brevebreve e focalizzato� Mantenere l’intervento più brevebreve e focalizzato

possibile� Valutare, volta per volta, se l’intervento ha ha sensosenso per

tutti i membri della famiglia

Intervento familiare sistemico: fase finale

� Esplorare i progettiprogetti per il futuro� Esplorare il problema della cronicitàcronicità o della

stabilizzazione dei sintomi� Aiutare a espandereespandere le le opzioniopzioni per il futuro� Aiutare a espandereespandere le le opzioniopzioni per il futuro� Considerare la questione della conclusioneconclusione

dell’intervento familiare� Tenere la portaporta apertaaperta

Interventi sistemici non familiari

� Comprendere la situazionesituazione specificaspecifica di ciascunpaziente

� Esplorare la reterete socialesociale più ampia� Esplorare la reterete socialesociale più ampia� Esplorare la rete delle agenzieagenzie psichiatrichepsichiatriche

coinvolte� Comprendere i sistemisistemi didi significatosignificato connessi alla

situazione

Esplorare la rete:famiglia

� Nucleare originale

� Estesa

� Coniugale � Coniugale

� Intergenerazionale

Esplorare la rete:sociale

� Amicizie

� Scuola

� Lavoro � Lavoro

� Gruppo dei pari

Esplorare la rete:psichiatrica� Servizi psichiatrici

� Psichiatria adulti� Neuropsichiatria infantile� SerT

� Servizi sociali� Servizi sociali

� Servizi residenziali

� Professionaisti privati

� Agenzie legali

Principi terapeutici generali

� Lavorare molto sull'ingaggioingaggio in terapia� Comunicare con chiarezzachiarezza

� Accettare l’affettività negativa affettività negativa di tutti i familiari� Accettare l’affettività negativa affettività negativa di tutti i familiari�� NonNon insistere troppo sulle regole di settingregole di setting

Principi terapeutici generali�� Evitare le interazioni diretteEvitare le interazioni dirette familiari/pazienti

(troppo problematiche)�� Sostenere Sostenere emotivamenteemotivamente tutti i membri della famiglia�� ValidareValidare le esperienze del paziente di fronte agli �� ValidareValidare le esperienze del paziente di fronte agli

altri familiari� Esplorare i mondi internimondi interni (sedute diadiche)

Principi terapeutici generali

•• Dare voceDare voce ai pazienti di fronte agli altri membridella famiglia e agli altri significativi

• Accettare le preoccupazioni e il peso peso delladella curacuradegli altri membri della famiglia

•• CreareCreare un un ponteponte tra la logica dei sani e quella dellapsicosi

Principi terapeutici generali

• Amplificare gli aspetti positivi e le risorserisorse interne alla famiglia

• Valutare i contributi dei sistemisistemi extrafamiliariextrafamiliari nelmantenimento dei sintomi

•• RinforzareRinforzare la rete psichiatrica e affrontare i suoinodi relazionali

LibertàCiascuno dovrebbe sentire di essereessere padronepadrone

delladella propriapropria esistenzaesistenza, anche nelle peggiori

condizioni. [...] Io ti considero come una

perona indipendente, attiva, puoi essere attivo

anche nella tragedia. Questo è il messaggioanche nella tragedia. Questo è il messaggio

postmoderno.

Gianfranco Cecchin, 2003