Pagliani - Le incertezze in medicina

partecipasalute 23/11/09 1

L’incertezza e la...

variabilità biologicaed epidemiologicain medicina

Simonetta PaglianiZadig


La medicina è la scienza dell’incertezza e l’arte della probalità (W. Osler)

quadri biologici modificati da genetica e ambiente

contraddizione tra individuo e collettività

soggettività del medico relazione tra medico e paziente


Variabilità dei dati biologici

Possono variare di giorno in giorno o anche di ora in ora:

frequenza cardiaca, peso, altezza, pressione arteriosa

parametri ecocardiografici come la frazione di eiezione e la pressione ventricolare

A causa di: posizione, clima, dieta, fatica, assunzione di liquidi, terapie, malattie, fenomeno della regressione verso la media


Distribuzione dei valori pressori


Variabile normale (curva di Gauss)


Eterogeneità e uniformità

l’eterogeneità rende la specie flessibile per adattarsi alle condizioni ambientali e alla diversificazione dei ruoli sociali

è vantaggiosa solo se resta lontana dagli estremi

non solo gli individui, ma anche le popolazioni sono eterogenee tra loro


Colesterolemia giapponese e finnica


Il confine tra salute e malattia

* I termini salute e malattia non sono una dicotomia; non designano, cioè, entità separate l’una dall’altra, ma entità unite da un continuum di situazioni intermedie

* La medicina preventiva e curativa pongono, però, l’esigenza di stabilire quale sia il momento di passaggio


Accettare il rischio

Rischio continuo, senza soglia: fumo, radiazioni

Rischio accettabile: radiazioni, additivi nei cibi, inquinamento


Fissare le soglie d’intervento

Soglia di patologia o soglia di rischio:• screening (diagnosi precoce):

gravidanza >35 anni e s. di Down;• diagnosi di malattia: glicemia 126

mg/dL e diabete• terapia preventiva: 21 mmHg di

pressione oculare e glaucoma• provvedimenti repressivi (tassso

alcolemico 0,5 g/L e sanzioni)


Alcol e incidenti


Relazioni tra fattore di rischio e malattia


Paradosso del rischio

Se molte persone sono esposte a un rischio piccolo vi sono più casi che se poche persone sono esposte a un rischio grande.

Però, ridurre in molte persone questo rischio piccolo creerà pochissimo beneficio individuale.


NNT

Il NNT (number needed to treat) è il numero di pazienti che è necessario trattare, affinché una singola persona ottenga un beneficio terapeutico o un singolo evento patologico venga prevenuto.


“Basta a ciascun giorno il suo affanno” (Matteo 6,34)

Dare maggior peso all’esperienza che alla teoria (“riconosco il problema, ma è lontano e non mi riguarda”) protegge dall’ansia quotidiana, ma è un ostacolo al miglioramento della salute


Spostare non gli estremi ma la media

Il traguardo della medicina preventiva è spostare verso un rischio minore la media della popolazione: se molte persone ricevono un piccolo beneficio, in termini di diminuzione del rischio, il beneficio totale, a livello di popolazione, sarà grande


I devianti sono figli della norma

In una popolazione, l’assunzione media di alcol predice il numero degli alcolizzati

la pressione media predice il numero degli ipertesi

l’indice di massa corporea medio predice il numero degli obesi


Consequenzialità inevitabile?

ipertensione arteriosa ictusipercolesterolemia ischemia cardiacaosteoporosi frattureipertensione oculare glaucoma


Variabilità delle posizioni scientifiche

Soglie di normalità : se i valori di una misurazione si esprimono in un continuum, fissare dove comincia la patologia può dipendere da:

- dati scientifici (risultati di trial clinici), ma anche da:

- spinte del mercato (interessi di industria e di lobbies specialistiche)


Normalità al ribasso

120/80

140/90

160/90Pressione arteriosa mmHg

126140160Glicemia a digiuno mg/dl

oggi ’80-90

anni ’70

Soglie di normalità


Variabilità del giudizio clinico e riproducibilità dell’osservazione

Possono dipendere da:

• esaminatore (inferenze diagnostiche,distorsioni da aspettativa, bassa riproducibilità, basso indice kappa)

• esame• esaminato


Epidemiologia dell’ignoranza

quello che so di non sapere; quello che non so di

non sapere; quello che pensavo di

sapere, ma, invece, non sapevo (gli errori);

quello che non ricordavo di sapere;

quello che è troppo difficile da sapere, così non mi ci metto

Epidemiologia dell’ignoranza

Paul Glasziou


Ciò che il medico deve conoscere

9.200 malattie 20.000 anormalità (sintomi,

segni, risultati di laboratorio, risultati di esami strumentali)

3.200 principi attivi (pari a 18.283 farmaci registrati)


Variabilità nella diagnosi

Non sempre si arriva a una diagnosi che sia corretta, precoce (quando ciò è utile) o almeno

tempestiva, anche se si accumulano esami diagnostici per:

• * medicina difensiva• * regret bias (rimorso per non aver fatto tutto il

possibile per il paziente)


MALATTIA ED ESITI DEL TEST.

Gli individui sottoposti a test diagnostico, possono essere classificati come veri negativi, falsi positivi, falsi negativi e veri positivi in funzione dell'esito del test e della presenza della malattia.

Positivi

T+

PopolazioneNegativiTotale

TotaleT-

Il rapporto malati/popolazioneèdetto prevalenzadi malattia.

VPVN FPFN Malati

SaniM+M-

Test positivo= malattia?


Test positivo = malattia?

Valore predittivo positivo: probabilità di segnalare una malattia davvero esistente nel soggetto positivo al test

Valore predittivo negativo: probabilità di escludere la malattia nel soggetto negativo al test

Prevalenza Valore predittivo positivo


Il nodo di Gordio del PSA

Un’eccessiva medicalizzazione è sempre in agguato come prodotto dell’estensione a tappeto dei test diagnostici

Il test del PSA scopre effettivamente un gran numero di cancri e perciò diminuisce la mortalità (20%)

Il 50% dei cancri scoperti non avrebbe dato né morte né segno di sé

Facendo il PSA c’è un 50% di probabilità di rovinarsi la vita (impotenza e incontinenza)


Variabilità biologica dell’esaminato

Manifestazioni di infezione renale a seconda dell’età:

- Adulto: disuria, dolore lombare, febbre alta

- Lattante: perdita di peso, anemia, non sempre febbre

Vecchio: nessun sintomo dichiarato, perdita di appetito, confusione mentale


Variabilità emotiva dell’esaminato

Al di fuori delle condizioni sperimentali, i pazienti reali arrivano negli ambulatori con un’individualità che pesa sul giudizio clinico:

- percezione di rilevanza di sintomi vaghi

- aspettative precedenti la consultazione

- paure che influenzano la consultazione

- anamnesi con falsa riorganizzazione dei

ricordi o con omissione di segni e sintomi

importanti


Variabilità negoziale… Domanda di salute e convinzioni

personali del paziente: racconto dell’infermità

Convinzioni del medico, selezione degli elementi credibili e importanti per una certa ipotesi diagnostica: modifica del racconto

Negoziato = nuovo racconto condiviso =

alleanza di cura


…alleanza di cura

In condizioni teoriche sperimentali: pazienti selezionati; sfondo pulito

Nella realtà: molteplici confonditori (genere, età, presenza di più patologie, priorità, irrazionalità, paura)

Esito del processo negoziale:

- istanze del paziente sacrificate alle ragioni dell’EBM

- loro accoglimento, autoconvincendosi della scientificità

dell’operato (in questo caso avviene una dissonanza

cognitiva per il conflitto tra azione professionale

suggerita dalla teoria e azione professionale effettiva)


Variabilità delle terapie

Eterogeneità dei comportamenti clinici

Linee guida (non sufficiente garanzia delle migliori cure possibili)

EBM: insidie negli studi clinici controllati


Conclusioni

“La conoscenza è una navigazione in un oceano di incertezze attraverso arcipelaghi di certezze”

Edgar Morin

…ma si naviga sempre avanti

Pagliani - Le incertezze in medicina

Health & Medicine

Transcript of Pagliani - Le incertezze in medicina