Cod.66335

Vol. 78 – Quaderno III / 2007ISSN 0392 - 4203

PUBLISHED QUARTERLY BY MATTIOLI 1885

A t e n e i p a r m e n s i sf o u n d e d 1 8 8 7

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ACTA BIO MEDICA

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Alitosi: eziologia e terapiaEditor:Guido Maria Macaluso

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OFFICIAL JOURNAL OF THE SOCIETY OF MEDICINE AND NATURAL SCIENCES OF PARMA

Q U A D E R N I D I O D O N T O I AT R I A

00 - Cop. Quad. odonto. III-2007 7-06-2007 14:53 Pagina 1

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INDEX

Quaderno III/2007

Introduzione

2 Guido Maria MacalusoAlitosi: un “argomento delicato”

Articoli Originali

3 Simone Lumetti, Chiara Camorali, Edoardo Manfredi,Carlo Galli, Giovanni Mauro, Guido Maria MacalusoLe cause di alitosi

13 Chiara Camorali, Simone Lumetti, Edoardo Manfredi,Carlo Galli, Giovanni MauroTerapia delle alitosi di origine intraorale tramite il controllodi placca batterica

19 Questionario di autovalutazione

Inserto centrale staccabile “Key Points”

Materiale realizzato con supporto scientifico Dompé S.p.A.

Mattioli 1885

spa - via Coduro 1/b43036 Fidenza (Parma)tel 0524/84547fax 0524/84751www.mattioli1885.com

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Direttore Marketing e Sviluppo Massimo Enrico RadaelliMarketing ManagerLuca RanzatoSegreteria MarketingMartine BrusiniDirettore DistribuzioneMassimiliano FranzoniResponsabile Area ECMSimone Agnello

01 - indice 11-06-2007 8:33 Pagina 1

Alitosi: un “argomento delicato”, che spesso,soprattuto in passato, non è stato sufficientementeaffrontato sia nella letteratura medico-scientifica chein quella medico-divulgativa. Questo per l’elevatoimpatto emozionale e sociale che ha sempre avutopresso tutte le civiltà in virtù della funzione di fattorecapace di condizionare, se non di bloccare del tutto, lerelazioni interpersonali.

Edna. Una ragazza degli anni ‘20, ormai sullatrentina. Un “caso patetico: spesso promessa sposa mamai sposa”, per via della sua alitosi, una condizioneche “si riconosce raramente da soli e che anche l’ami-co più caro non dirà”. Era il cuore della campagnapubblicitaria di un collutorio negli Stati Uniti dell’e-poca, emblematico per la storia del costume e la evo-luzione della pubblicità stessa. Da pochi anni i pub-blicitari avevano trovato un nuovo modo di condurrele proprie campagne: scoprire, o inventare, delle ansiepersonali che potevano essere risolte con l’acquisto diun prodotto specifico. Una ditta farmaceutica avevainventato un liquido antibatterico negli anni ‘80 delsecolo precedente, venduto come antisettico generico.Alla fine della prima guerra mondiale la ditta cercavail modo di espandere il proprio mercato, e lo trovòsfruttando le paure delle persone delle potenziali rea-zioni degli altri in presenza di alitosi, utilizzando lastoria di Edna. Fu un successo: in 6 anni le venditepassarono da 100.000 $ a 4.000.000 di $. Oggi, per iprodotti coinvolti nel problema alitosi, si parla di unmercato da 10 miliardi annui; nei soli Stati Uniti sispendono circa 500 milioni di dollari all’anno insostanze in grado di mascherare l’alito cattivo, senzacontare i prodotti per l’igiene orale. Si tratta di cifreenormi, che mal si combinano con il numero propor-zionalmente scarso di pubblicazioni scientifiche alriguardo.

La storia dell’alitosi è la storia stessa dell’igieneorale, a sottolineare come fin da allora fosse chiaroche la grande maggioranza dei casi (90%) di alito cat-tivo sia di provenienza dalla bocca. I primi popoli checi hanno lasciato traccia dei loro rimedi in propositosono i cinesi, intorno al 2700 a.C., che consigliavanosciacqui con urina di bambini; seguiti dai consiglicontenuti nella Genesi, da quelli di Plinio e Ippocra-te, via via attraverso praticamente tutte le culture etutte le epoche.

Vedremo negli articoli successivi quali sono lecause di alitosi e quali sono i modi per riconoscerle;considereremo anche i sistemi per ottenere un con-trollo di placca ottimale, necessari per affrontare lagran parte delle alitosi di origine orale. Soprattuttoporteremo l’attenzione su un sintomo/segno spessosottovalutato se non volontariamente ignorato e cheper i professionisti della salute orale deve rientrare tragli “outcome” su cui devono misurare il successo delleproprie terapie mentre per gli addetti ai lavori incampo medico deve indirizzare, quando non sia unfenomeno episodico - parafisologico, alla consulenzadi un odontoiatra: l’alitosi è spesso, infatti, l’unicosegno clinico di una parodontite. È questo il signifi-cato semeiologico, di indirizzamento alla diagnosi dimalattie sottostanti, più importante dell’alito cattivo.In altri casi è segno/sintomo o tardivo, come nel casodi malattie metaboliche, o entra a far parte del quadroclinico di condizioni decisamente meno frequentidelle parodontiti. In altri casi ancora non rimanda acondizioni patologiche che causano altri problemi aldi fuori dell’alitosi stessa, che comunque, per il graveimbarazzo nelle relazioni interpersonali che è ingrado di scatenare, necessita della nostra attenta valu-tazione.

Alitosi: un “argomento delicato”Guido Maria MacalusoSezione di Odontostomatologia, Università degli Studi di Parma, Parma

I N T R O D U Z I O N E

ACTA BIOMED 2007; 78; Quaderno di Odontoiatria III: 2 © Mattioli 1885

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I termini alitosi, bromopnea, foetor ex ore, alitocattivo, cattivo odore orale, sono usati come sinonimiper definire una condizione nella quale viene emanatoun odore sgradevole durante la respirazione. In realtà,quello che è comunemente considerato un comune,seppure imbarazzante, problema di tipo prettamentesociale, risulta essere un fenomeno complesso che vasuddiviso distinto a seconda della causa che lo provoca.

Cercheremo quindi di chiarire quali sono le possi-bili eziologie dell’alitosi e come è possibile agire per ri-conoscerle e curarle o, quanto meno, controllarle.

Una prima importante distinzione riguardante l’a-litosi è quella che riguarda la frequenza e la durata diquesto fenomeno: possiamo infatti distinguere l’alitosiin transitoria o permanente. La prima si può conside-rare uno stato parafisiologico correlato ad alcuni mo-menti della vita quotidiana; la seconda invece uno sta-to patologico legato ad affezioni orali, extra-orali o si-stemiche.

La momentanea sensazione di alito cattivo al ri-sveglio è un problema che la maggior parte delle per-sone riscontrano nel corso della loro vita, almeno perbrevi periodi se non in modo costante. Non può essereconsiderato un problema di salute; è da ricondursiprincipalmente alla riduzione del flusso salivare duran-te il sonno e alla aumentata putrefazione della sostan-ze all’interno del cavo orale. Tale disturbo scompare ra-pidamente con la colazione o con le manovre di igieneorale. Molto comune è anche la sensazione di alito cat-tivo riconducibile all’assunzione di cibi come cipolle,aglio e porri la cui digestione provoca la produzione disostanze solforate, così come la presenza di alitosi do-po l’assunzione di prodotti ad alto substrato proteico(carni e formaggi) o dopo periodi prolungati di fona-zione durante i quali la detersione salivare si riduce.

Diversamente, la percezione semi-permanente ocostante di alito cattivo generalmente riflette una pato-logia di qualche genere e si può considerare un proble-

Le cause di alitosiSimone Lumetti, Chiara Camorali, Edoardo Manfredi, Carlo Galli, Giovanni Mauro,Guido Maria MacalusoSezione di Odontostomatologia, Università degli Studi di Parma, Parma

Abstract. Halitosis is reported with high prevalence in all age groups. Most frequently it origins from the mouth(teeth, periodontal tissues, tongue); only 10% of the cases are extraoral (systemic-metabolic, nasal, sinusal, from thelower respiratory tract, gastrointestinal). Also imaginary breath odor can sometimes be diagnosed. Oral causes rec-ognize a common mechanism, i.e. the production by various microrganism of sulphur compounds and othervolatile substances by putrefaction.

Key words: Halitosis, teeth, tongue, periodontal tissues

Riassunto. L’alitosi è una condizione di emissione di aria maleodorante dalle vie aeree, comune in persone di tut-te le età. Si distingue in transitoria o persistente a seconda del pattern temporale. Le cause principali di tale di-sturbo sono di origine orale (dentale, linguale, parodontale), in circa il 90% dei casi, e extraorali (sistemiche-me-taboliche, otorinolaringoiatriche, broncopolmonari, gastroenteriche) nel 10% dei casi. Sono presenti anche for-me di alitosi immaginaria, l’alitofobia. Le sostanze maleodoranti nelle forme a partenza orale sono prodotte perputrefazione da batteri, e sono principalmente composti solforati volatili.

Parole chiave: Alitosi, denti, lingua, parodonto

A R T I C O L O O R I G I N A L E

ACTA BIOMED 2007; 78; Quaderno di Odontoiatria III: 3-8 © Mattioli 1885

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4 S. Lumetti, C. Camorali, E. Manfredi, C. Galli, G. Mauro, G.M. Macaluso

ma sociale e/o medico, la cui dimensione rimane pocodocumentata scientificamente. Nei Paesi industrializ-zati è stata riportata da un’incidenza del 25-40% di ali-tosi persistente nella popolazione adulta, probabilmen-te da considerarsi maggiore nella popolazione anziana.

Per la complessità e la varietà delle cause, l’alitosidev’essere considerata da un punto di vista multidisci-plinare. Se consideriamo l’origine dell’alitosi in base aldistretto che la causa, l’origine è a partire dal cavo ora-le in circa l’80-90% dei casi, otorinolaringoiatricanell’8%, riconducibile ad altri distretti nel 5% dei casi.

Il cattivo odore dell’aria emessa attraverso le vieaeree, sebbene abbia eziologie multiple, nella maggiorparte dei casi riconosce come meccanismo chimico pa-togenetico la degradazione di proteine, peptidi e am-minoacidi. Le sostanze finali maleodoranti sono prin-cipalmente i composti volatili solforati (VSC-volatilesulfur compounds), prodotti da microrganismi dei bio-film orali in grado di metabolizzare residui alimentari,cellulari e sostanze di derivazione serica o salivare (in-doli, scatoli, putrescina, cadaverina, acidi grassi volatili,amine, metilmercaptani, idrogeno solforato, metilsol-furo, dimetildisolfuro).

Nel caso di presenza di altre patologie di tipo or-monale, gastrointestinale, renale o metabolico, possonoessere prodotte altre molecole maleodoranti tramitedifferenti meccanismi.

Come accennato precedentemente, le cause in-traorali sono le più comunemente coinvolte nel feno-meno dell’alitosi persistente; esse sono riconducibili auna serie di patologie e problemi di diversa natura.

Cause intraorali

Alcune lesioni cariose, possono avere caratteristi-che morfologiche tali da formare cavità all’interno del-le quali si può avere un ristagno di sostanze varie tra cuiresidui di cibo; questi vanno incontro a putrefazione adopera di microrganismi orali, con conseguente rilasciodi composti solforati volatili e altre sostanze maleodo-ranti. Fenomeno simile si verifica in caso di spazi in-terdentali larghi e non correttamente detersi, all’inter-no dei quali ristagna il cibo, così come in presenza direstauri protesici incongrui o facilitanti il trattenimen-to di frammenti alimentari. Molecole del gruppo VSCvengono anche rilasciate nel caso di infezioni, soprat-

tutto se sostenute da germi anaerobi, come spesso suc-cede nel caso di necrosi pulpare, o di infezione di sitidentali post-estrattivi, o di altre ferite chirugiche in-traorali.

La resina acrilica con cui sono costruite molte ria-bilitazioni protesiche fisse o rimovibili, quando noncorrettamente pulita, tende a ritenere batteri e fram-menti di cibo, facilitando così la degradazione delle so-stanze in molecole maleodoranti. Questo fenomeno èriscontrato a volte anche solo in seguito alla permanen-za nella cavità orale durante la notte senza evidenti de-ficit nella igiene degli apparecchi protesici rimovibili.

La pericoronarite dei terzi molari è una condizio-ne frequente nella quale un lembo gengivale ricopre unaparte della corona di un dente non completamente erot-to (Fig. 1), con conseguente infiammazione dei tessutia causa della proliferazione batterica fino alla presenzadi pus.

Nel caso di lesioni ulcerative come quelle che in-sorgono nella stomatite afosa o nella gengivite erpeti-ca, l’azione dei batteri colonizzanti le lesioni causa il ri-lascio delle molecole maleodoranti.

La ridotta secrezione salivare (xerostomia), spessosecondaria all’uso di farmaci, favorisce la mancata deter-sione di denti, protesi e dorso linguale con conseguenteaccumulo di placca; questo fenomeno, unito al fatto chele sostanze volatili si trovano in percentuale gassosamaggiore quando in ambiente meno umido, spiega co-me la secchezza delle fauci influisca sull’alitosi.

Cause parodontali

Oltre il 90% della popolazione è colpita da gengi-vite nel corso della propria vita, dovuta all’accumulo diplacca batterica.

La placca batterica è un biofilm costituito da unaccumulo di batteri organizzato sopra una struttura gli-coproteica. L’aspetto clinico della placca batterica èquello di una sostanza bianco-giallastra di consistenzasoffice che si accumula su tutte le superfici dure orali(denti, impianti, protesi, ecc.) ed è rimovibile solamen-te tramite l’utilizzo di strumenti meccanici.

Alcuni dei batteri che formano la placca, come gliStreptococchi sono detti saccarolitici, in quanto dipen-denti dalla presenza di carboidrati ; altri sono invecedetti asaccarolitici, in quanto sfruttano il metabolismo

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5Le cause di alitosi

di aminoacidi (Porphiromonas gingivalis, Treponema,ecc.); altri ancora hanno un catabolismo sia proteicoche glucidico (Prevotella intermedia, Fusobacterium nu-cleatum, ecc.).

Tutti questi organismi rilasciano enzimi proteoli-tici direttamente o tramite l’attivazione di leucociti po-limorfonucleati, contribuendo alla produzione di com-posti volatili solforati.

Spesso una gengivite non opportunamente curataesita in parodontite. Le parodontiti sono malattiecomplesse che si possono riassumere sinteticamentenella progressiva distruzione su base infiammatoria dellegamento parodontale e dell’osso alveolare causatadalla reazione ad uno stimolo infettivo. Uno dei segniclinici di questa malattia è la formazione di tasche pa-rodontali, nelle quali i batteri patogeni proliferano incondizioni di anaerobiosi. All’interno di queste tasche,le molecole costituenti i VSC sono presenti in concen-trazioni direttamente proporzionali alla profondità e algrado d’infiammazione delle tasche stesse.

Nelle tasche più profonde infatti, la bassa tensio-ne di ossigeno risulta in un basso pH e nella decarbos-silazione degli aminoacidi lisina e ornitina, che a suavolta porta alla formazione di due diammine: cadaveri-na e putrescina. Oltre a queste molecole, è possibile ri-scontrare in caso di parodontite, la presenza di altremolecole maleodoranti come indoli, acido butirrico,scatoli e acido valerico. È interessante notare come al-cune sostanze maleodoranti esplichino verosimilmenteuna azione lesiva sui tessuti.

I composti volatili solforati hanno probabilmenteun ruolo di esacerbazione della parodontite; infatti,queste sostanze aumentano la permeabilità del tessutoepiteliale contribuendo all’esposizione dei tessuto con-nettivale parodontale sottostante all’azione diretta deimetaboliti batterici. Studi in vitro hanno dimostratoquale sia l’impatto dannoso di VSC sul citoscheletro.

Nel caso di impianti, la placca può causare la for-mazione di tasche perimplantari e la perdita di ossomarginale. Questa condizione, nota come periimplan-tite, per l’argomento in questione, l’alitosi, può essereconsiderata del tutto analoga alla parodontite.

Tutti i tipi di gengivite e parodontite sono in gra-do di causare alitosi. Ve ne sono però alcuni in cui ilcattivo odore è particolarmente accentuato, tanto dadiventare importante anche dal punto di vista diagno-

stico. Si tratto di alcune forme acute, caratterizzate dafenomeni di necrosi tissutale che danno luogo alla esa-lazione di sostanze come putrescina e cadaverina: lagengivite e la parodontite necrotizzante e tutte le for-me di parodontite aggressiva (Fig. 2). È comunque da

Figura 1. Terzo molare inferiore parzialmente coperto da gen-giva

Figura 3. Paradontite cronica

Figura 2. Parodontite necrotizzante

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6 S. Lumetti, C. Camorali, E. Manfredi, C. Galli, G. Mauro, G.M. Macaluso

sottolineare che la forma più frequente di parodontite,quella cronica (Fig. 3), una volta detta “dell’adulto”, èuna malattia che da scarsi segni di sè. Uno dei pochi se-gni/sintomi eventualmente presenti in fasi non avanza-te è l’alitosi, che pertanto ricopre un ruolo importantis-simo ai fini di una diagnosi appropriata e tempestiva.Questo è uno dei concetti cardine che devono regolarela gestione dell’alitosi da parte del medico di medicinagenerale e che fanno sì che il primo specialista a cuidebba essere inviato il paziente che lamenta alitosi sia ildentista.

Cause linguali

La superficie linguale costituisce una nicchia eco-logica orale caratterizzata da una struttura papillare, laquale fornisce una ampia superficie per l’accumulo dibatteri e detriti.

Sebbene l’epitelio cheratinizzato del dorso lingua-le sia soggetto a continua esfoliazione, è stato dimo-strato che difficilmente questo non è colonizzato dastafilococchi e streptococchi. Queste due famiglie dimicrorganismi costituiscono fino al 90% della massabatterica presente normalmente sulla lingua.

L’aspetto della superficie del dorso linguale è varia-bile; in condizioni fisiologiche può essere rosa o rico-perta da una patina biancastra, anche se in soggetti an-ziani si possono avere discolorazioni legate alla varia-zione della dieta, alla riduzione del flusso salivare o allaridotta abilità nelle manovre di igiene orale (Fig. 4).

Anche lo spessore della patina linguale può varia-re: sembra che pazienti affetti da parodontiti siano

maggiormente soggetti ad avere una patina più spessarispetto a pazienti parodontalmente sani.

La patina linguale è costituita da batteri, ammassidi cellule epiteliali esfoliate dalle superfici orali, leuco-citi derivanti dai solchi gengivali o dalle tasche paro-dontali, se presenti, metaboliti del sangue e particelle dicibo. In particolare, l’aumento della produzione di leu-cociti in pazienti affetti da parodontiti giustificherebbeil maggior spessore della patina linguale in questi sog-getti.

È indubbio che il dorso linguale costituisca un ha-bitat preferenziale per i batteri. Diversi studi hannoconfermato l’ipotesi che una larga parte dei batteri sa-livari siano di derivazione linguale; allo stesso modobatteri del dorso linguale sono stati ritrovati nella plac-ca di modelli di gengivite sperimentale.

Da queste considerazioni si può evincere che ildorso linguale è in grado di fungere da deposito per ibatteri, anche per alcuni di quelli in grado di causareparodontiti.

Come accennato in precedenza, il cattivo odoreorale deriva dalla degradazione di proteine, peptidi eaminoacidi causata dai batteri presenti sulla lingua esulle superfici dentarie. In particolare, in pazienti affet-ti da malattia parodontale è stata rilevata una maggio-re produzione di composti solforati volatili, H2S e me-tilmercaptani.

Si pensa che più di 80 specie di microrganismi di-versi siano in grado di produrre acidi grassi, H2S e me-tilmercaptani dalla degradazione di cisteina e metioni-na ma che una sola specie non sia possa essere conside-rata come unica responsabile dell’alitosi.

In persone con igiene orale buona, dentatura eparodonto sani, la più probabile origine di alito cattivoè da considerarsi il dorso della lingua, in particolare lazona posteriore, dove sono presenti microrganismi co-me P. gengivalis, Fusobacteria, P. intermedius e Capnocy-tophaga. In soggetti anziani, Odontomyces viscosus risie-de normalmente tra le papille filiformi, soppiantandolo Streptococcus viridans verso i 70 anni di età e produ-ce una patina viscosa in grado di trattenere le compo-nenti maleodoranti.

Metà delle alitosi di origine orale proviene dallalingua (1), e la quantità di patina presente sul dorso lin-guale di pazienti con problemi di alitosi è notevolmen-te maggiore (2). Esiste una correlazione positiva tra pa-Figura 4. Dorso linguale ricoperto da patina giallo-biancastra

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7Le cause di alitosi

tina linguale e parodontite (3). A dimostrazione diquesta ipotesi, studi clinici e biochimici (4-6) hanno ri-portato che la concentrazione di disolfiti è direttamen-te proporzionale al numero di tasche parodontali, che il60% dei composti solforati volatili sono prodotti dallapatina linguale e che la quantità della patina lingualein pazienti affetti da parodontite era 4 volte quella mi-surata in pazienti sani.

Cause extraorali

Cause sistemiche / metaboliche

L’alitosi di origine extra orale può essere un segnodi una malattia sistemica che si associa a disturbi me-tabolici in grado di conferire cattivo odore all’alito delpaziente. Le patologie più comuni che possono darealitosi sono le epatopatie gravi, l’insufficienza renale eil diabete mellito.

Il cosiddetto faetor hapaticus è un odore di tipofecaloide avvertibile a notevole distanza; risulta dall’e-liminazione corporea respiratoria di acidi alifatici a ca-tena corta e di composti solforati volatili (dimetilsolfu-ro e metilmercaptano) che si presenta in pazienti concirrosi o altre forme di grave insufficienza epatica.

Il diabete mellito è una patologia sistemica chepuò essere caratterizzata da un odore caratteristico del-l’aria respirata in determinate fasi di scompenso dellamalattia. In conseguenza del metabolismo glucidico al-terato, l’aria respirata si carica a livello alveolare di ace-toacetato, acetone e b-idrossibutirrato; queste sostanzecausano il cosiddetto “respiro chetonico”, dal tipicoodore di mele marce, che viene considerato un segno didiabete scompensato.

L’insufficienza renale con iperuremia causa neipazienti che ne soffrono un alito dall’odore di pesceavariato (“alito uremico”), causato dalla presenza nell’a-ria respirata di dimetilamina e trimetilamina. Quest’ul-tima molecola è presente in quantità anomale nel san-gue, nelle urine e nell’aria espirata di pazienti affetti datrimetilaminuria, una malattia congenita di tipo meta-bolico che provoca un alito dall’odore simile a quello dipazienti con insufficienza renale cronica.

Una causa parafisiologica di alitosi è il cosiddetto“alito mestruale”, a volte lamentato da donne in età fer-tile. Una possibile causa di ciò è il cambiamento di flo-

ra batterica intraorale indotto dalle variazioni ciclichedegli ormoni sessuali.

Cause ORL, broncopolmonari, gastroenteriche

Oltre che da situazioni del distretto orale, l’odoredell’alito di un paziente può essere condizionato da pa-tologie a carico di organi e apparati che comunicanoverso l’ambiente esterno tramite la bocca, come malat-tie otorinolaringoiatriche, broncopolmonari e ga-stroenteriche.

Le infezioni del tratto respiratorio possono causa-re alitosi in conseguenza delle secrezioni nasali o para-nasali, risultando in un odore più forte se è presente re-spirazione orale. Del tutto sovrapponibile il meccani-smo nel caso di tonsilliti (Fig. 5), corpi estranei nel na-so, bronchiectasie e altre infezioni dei polmoni. Ancheil cancro polmonare è stato trovato in alcuni casi asso-ciato ad alitosi. A questo proposito è interessante nota-re come siano allo studio sistemi diagnostici precoci enon invasivi per neoplasie polmonari basati sulla anali-si delle sostanze presenti nel respiro dei pazienti, conrisultati promettenti.

A livello gastroenterico, l’alitosi è stata associataalla presenza di infezioni da Helicobacter pylori, diverti-coli gastroesofagei, ostruzione pilorica o duodenale,malattia da reflusso gastro-esofageo.

Alitofobia

Si riscontra a volte che i pazienti che richiedonouna consulenza specialistica per alitosi, non presentanouna obiettività congruente con il racconto anamnestico.Si può trattare di una forma di ipocondria monosinto-matica, l’alitofobia, la cui diagnosi differenziale è uno

Figura 5. Tonsille ipertrofiche e fissurate in soggetto adulto

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8 S. Lumetti, C. Camorali, E. Manfredi, C. Galli, G. Mauro, G.M. Macaluso

dei compiti principali degli specialisti che si occupanodi chi lamenta questo sintomo. Spesso questi pazientiinterpretano il comportamento di chi li circonda comeuna conseguenza del proprio alito e di consegnuezahanno delle stigmate comportamentali caratteristiche:coprirsi la bocca quando parlano, stare a distanza dallepersone, addirittura evitare contatti sociali, avere abitu-dini di igiene orali maniacali ed esagerate, consumarequantitativi massicci di caramelle, gomme da masticare,collutori e spray per mascherare l’alito.

Obiettività clinica

La diagnosi è clinica, basata su anamnesi ed esa-me obiettivo. Esistono metodi strumentali per l’analisidel respiro, ma non sono di facile reperibilità. I più dif-fusi sono gli strumenti per la misurazione dei VSC; sitratta di strumenti portatili, di relativamente basso co-sto, ma che hanno il grosso handicap di riconoscere so-lo un gruppo delle tante sostanze in grado di dare ali-tosi. Altri strumenti, in particolare la cromatografia,sono decisamente più costosi e di uso non agevole peruna pratica di routine di base. Alcuni specialisti ricor-rono anche ad indagini microbiologiche alla ricerca diparticolari batteri “alitogeni”, ma questo tipo di ap-proccio è da ritenersi anch’esso specialistico e limitatoa protocolli di ricerca.

Dal punto di vista pratico, dopo aver condotto unaanamnesi che investighi le possibili cause esposte pre-cedentemente, si passa ad un esame obiettivo volto adeterminare intensità e qualità del cattivo odore.

Fondamentale è cercare di indentificare se l’odoreè percepibile solo dalla bocca, solo dal naso (eventual-mente una narice per volta), o da entrambi. La mano-vra andrebbe compiuta sia mentre il paziente trattieneil fiato, sia mentre espira attivamente. Ciò è estrema-mente utile per determinare la sede di partenza delproblema. Molto più difficile è possedere una capacitàclinica tale da discernere e classificare i vari tipi di ali-

tosi dal punto di vista qualitativo, se non per le formeestreme dello spettro, che sono anche quelle per cui ladiagnosi di alitosi è spesso irrilevante ai fini della ge-stione del malato.

Manovre addizionali consigliate per un approfon-dimento della diagnosi di sede a livello intraorale sonolo studio dell’odore di campioni di placca prelevati daidenti, tasche parodontali, porzioni anteriore e posterio-re della lingua. Analogamente utile è lo studio dell’o-dore di un campione di saliva. Per l’analisi della lingua,è usata la tecnica di far leccare il polso al paziente, la-sciare asciugare e quindi annusare.

Bibliografia

1. Delanghe G., et al. [Halitosis, foetor ex ore]. Ned TijdschrTandheelkd 1998. 105(9): 314-7.

2. Oho T. et al. Characteristics of patients complaining of ha-litosis and the usefulness of gas chromatography for diagno-sing halitosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod 2001. 91(5): 531-4.

3. Morita M, Wang HL. Association between oral malodorand adult periodontitis: a review. J Clin Periodontol 2001.28(9): 813-9.

4. Yaegaki K, Sanada K. Volatile sulfur compounds in mouthair from clinically healthy subjects and patients with perio-dontal disease. J Periodontal Res 1992. 27(4 Pt 1): 233-8.

5. Yoshimura M. et al. Formation of methyl mercaptan fromL-methionine by Porphyromonas gingivalis. Infect Immun2000. 68(12): 6912-6.

6. Morita, M. and H.L. Wang, Relationship between sulcularsulfide level and oral malodor in subjects with periodontaldisease. J Periodontol, 2001. 72(1): p. 79-84.

Indirizzo per la corrispondenza:Prof. Guido Maria MacalusoUniversità degli Studi di ParmaSezione di OdontostomatologiaVia Gramsci, 1443100 ParmaTel. 0521-986722Fax 0521-292955E-mail: guidomaria.macaluso@unipr.it

02 - Lumetti 7-06-2007 15:13 Pagina 8

L'analisi della frequenza di cause intraorali ri-spetto a quelle extraorali rende ragione di come la fi-gura dei professionisti della salute orale, odontoiatried igientisti dentali, sia il cardine attorno a cui debbaruotare il processo di diagnosi, avvalendosi delle op-portune competenze specialistiche per le alitosi dacause extraorali. I professionisti della salute sono an-che, per quanto riguarda le forme da cause intraorali,i responsabili della cura e della prevenzione. Tra le va-rie specializzazioni odontoiatriche, poi, quella che èmaggiormente coinvolta nella gestione dei pazienticon alitosi è la parodontologia, in virtù della preva-lenza delle forme a partenza dai tessuti di supportodei denti.

Passiamo ora in rassegna i principi di terapia cheguidano la rimozione e il controllo dei biofilm intrao-rali che sono alla base delle forme di cattivo odore diprovenienza orale più diffuse, quelle legate alle comu-ni gengiviti e parodontiti placca-correlate. Altre for-

me, meno diffuse, non vengono trattate in questa se-de; a questo proposito è opportuno ricordare come,nella maggior parte dei casi, la cura della patologia al-l’origine dell’alitosi sia efficace nel risolvere il proble-ma.

Circa il 90% delle alitosi ha origine nel cavo ora-le, mentre solo il 10% ha origini extraorali. L’alitosi dacause orali dipende per il 41 % dei casi dalla presenzadi patina linguale, per il 31% da gengivite e per il 28%da parodontite (1).

L’alitosi da cause orali è caratterizzata dalla pre-senza di composti solforati volatili (VSC), in partico-lare modo i metilmercaptani (CH3SH), il solfuro diidrogeno (H2S) e gli acidi grassi a catena alifatica cor-ta, quali gli acidi butirrico e valerico e la cadaverina(2). I composti volatili solforati sono prodotti nel ca-vo orale da microorganismi che degradano o provoca-no la putrefazione di sostanze organiche (peptidi eamminoacidi) contenute nella saliva, nelle lesioni ca-

Terapia delle alitosi di origine intraorale tramite il controllodi placca battericaChiara Camorali, Simone Lumetti, Edoardo Manfredi, Carlo Galli, Giovanni MauroSezione di Odontostomatologia, Università degli Studi di Parma, Parma

Abstract.Oral-originated halitosis main etiology is the bacterial plaque that adheres to teeth, dorsum of the tongueand prostheses. Professional and individual plaque control represents the most important therapy for oral halito-sis. Patients can reach it using manual or electric toothbrush and interproximal removing devices. Professionalplaque removing is performed by a dentist or a dental hygenist.

Key words: Halitosis, bacterial plaque, therapy

Riassunto. La terapia su base eziologica dell’alitosi di origine orale si basa principalmente sul controllo dei livel-li della placca batterica che aderisce alle superfici dentali, alla lingua e ai manufatti protesici. Questo deve essereeffettuato sia a livello domiciliare, tramite l’uso di spazzolini manuali, elettrici e presidi per la rimozione dellaplacca batterica dalle zone interdentali e dal dorso linguale, che professionale grazie a strumenti ad ultrasuoni ecurettes manuali.

Parole chiave: Alitosi, placca batterica, terapia

A R T I C O L O O R I G I N A L E

ACTA BIOMED 2007; 78; Quaderno di Odontoiatria III: 13-17 © Mattioli 1885

04 - Camorali 11-06-2007 8:37 Pagina 13

14 C. Camorali, S. Lumetti, E. Manfredi, C. Galli, G. Mauro

riose cavitate, nei residui alimentari, nelle cellule epi-teliali di sfaldamento della mucosa orale, nel fluidocrevicolare e nel sangue libero eventualmente presen-te in caso di gengivite o parodontite. I batteri che pro-ducono composti solforati volatili colonizzano princi-palmente la regione posteriore del dorso della linguae, in minor misura, il solco gengivale (2, 3).

È stata osservata una correlazione tra produzio-ne di VSC e parametri clinici di infiammazione paro-dontale, quali profondità di sondaggio, livello di at-tacco clinico e sanguinamento al sondaggio (4 ). Laquantità di VSC esalati cresce con l’aumento del gra-do di infiammazione parodontale e diminuisce con ilripristino delle condizioni di salute (5).

Risulta quindi evidente che tutte le situazioniche favoriscono un accumulo di placca batterica nelcavo orale sono considerate potenziale causa di alito-si e che, di conseguenza, il controllo di placca domi-ciliare e professionale riveste un ruolo fondamentalenon solo nella prevenzione di condizioni infiammato-rie gengivali ma anche nella terapia e prevenzionedelle alitosi.

Controllo di placca domiciliare

Denti e gengive

La placca batterica e i prodotti del suo cataboli-smo rappresentano i fattori eziologici estrinseci che,interagendo con il sistema immunitario dell’organi-smo ospite, sono coinvolti nell’insorgenza e nel man-tenimento delle carie e delle lesioni parodontali di na-tura infettiva.

Numerosi lavori scientifici evidenziano l’impor-tanza del controllo di placca per la prevenzione pri-maria e secondaria delle malattie parodontali, per laterapia delle gengiviti e per la prevenzione delle carie.Studi clinici (6, 7) hanno dimostrato che l’accumulodi placca causa l’insorgenza di gengiviti e che la suarimozione induce la risoluzione dell’infiammazionegengivale.

In assenza di controllo meccanico, l’accumulo diplacca si concentra in alcuni siti preferenziali del den-te: la zona cervicale, le zone interdentali, i solchi e lefessure della corona (8). In contrasto, altre aree svi-luppano minor apposizione di placca per la presenza

di meccanismi di autodetersione del cavo orale. L’ac-cumulo di placca inizia nelle zone interprossimali po-steriori per poi diffondersi ai settori interprossimalianteriori e, solo successivamente, alle superfici vesti-bolari e palatine/linguali. Poiché l’autodetersione puòrimuovere il biofilm solo parzialmente ed in settoriben definiti, è necessario che tutte le tecniche domi-ciliari orientate ad un efficace controllo di placca in-cludano sia lo spazzolamento delle superfici vestibo-lari e linguali/palatali, sia l’utilizzo di presidi idoneiagli spazi interprossimali.

Spazzolamento manualeNegli ultimi anni si è assistito ad una ricerca

merceologica mirata alla produzione di spazzolinimanuali con vari design, allo scopo di migliorare lacompliance e l’efficacia dello spazzolamento manua-le. Sono stati analizzati e modificati i fattori ergono-mici principali: la dimensione ed il materiale dell’im-pugnatura, la grandezza e la forma della testina. La ri-cerca ha posto particolare attenzione nell’analisi deldiametro, del tipo, della forma e della disposizione deifilamenti e dei ciuffi di filamenti nella testina dellospazzolino. Tuttavia, dai test di confronto sull’effica-cia nella rimozione di placca nessuno spazzolino è ri-sultato superiore agli altri (9, 10).

Restano quindi validi i criteri di base per la scel-ta di uno spazzolino manuale:

• dimensione e forma del manico in rapporto alladimensione della mano ed alla manualità di cia-scun individuo

• dimensione e forma della testina dello spazzoli-no in rapporto alle dimensioni del cavo orale edalla possibilità di apertura dello stesso

• filamenti in nylon o tynex a punte arrotondate econ un diametro < 0.23 mm

• disposizione dei filamenti in rapporto alla tecni-ca di spazzolamento consigliata e tale da per-mettere una buona rimozione di placca dalle su-perfici dentali cervicali, approssimali ed occlusa-li

Esistono in letteratura studi, risalenti a parecchianni or sono, che descrivono diverse metodiche dispazzolamento in base al movimento delle setole del-la testina: rotatoria, vibratoria, sulculare, circolare,orizzontale e verticale. Nessuna tecnica è in assoluto

04 - Camorali 11-06-2007 8:37 Pagina 14

15Terapia delle alitosi di origine intraorale tramite il controllo di placca batterica

migliore delle altre (11) e la scelta di una piuttostoche un’altra è dettata dai seguenti fattori:

• valutazione clinica del biotipo parodontale • stato di infiammazione dei tessuti • numero e posizione degli elementi dentali • età, manualità e compliance del paziente• eventuale presenza di terapie odontoiatriche in

corsoUno spazzolamento inadeguato può causare

danni ai tessuti duri e molli come abrasioni cervicali erecessioni gengivali. I fattori che possono determina-re tali lesioni sono il diametro delle setole, la forza, di-rezione e durata dello spazzolamento e l’abrasivitàdelle paste dentifricie.

Un altro aspetto da considerare è la frequenza dispazzolamento. A tale proposito non è ancora chiaroquale sia l’intervallo ottimale tra uno spazzolamento el’altro. E’ stato dimostrato che si possono mantenerecondizioni di salute parodontale con l’eliminazionecompleta di placca batterica mediante spazzolamentoogni 48 ore (12). Occorre però considerare che questirisultati derivano da studi sperimentali su soggettigiovani e ben motivati al controllo di placca. In con-dizioni cliniche normali è consuetudine consigliareuna pulizia completa dei denti dopo ogni pasto prin-cipale, e comunque almeno ogni dodici ore, per ridur-re l’azione acidificante dei batteri acidurici della plac-ca batterica sui tessuti duri del dente e prevenire cosìanche le carie. La frequenza deve essere individualiz-zata considerando anche il tempo di apposizione diplacca ed il rischio individuale di ammalarsi di cariee/o malattia parodontale (13).

Spazzolamento elettricoGli spazzolini elettrici in commercio sono nu-

merosi, con testina a forma rotonda o rettangolare, ingrado di effettuare movimenti rotatori, rotatori –oscillatori o ancora vibrazioni di tipo sonico. Una re-cente revisione sistematica della letteratura ha osser-vato la superiorità di spazzolini elettrici con testinarotonda e movimento rotatorio–oscillante nella rimo-zione di placca nelle zone approssimali (10). Tuttavia,anche con gli spazzolini elettrici, per ottenere risulta-ti ottimali occorre istruire professionalmente il pa-ziente ad un corretto uso dello strumento e controlla-re l’abilità nell’esecuzione.

Generalmente si consiglia la sostituzione dellospazzolino sia elettrico che manuale, quando i fila-menti presentano segni di usura basandosi sui risul-tati di alcuni studi, sia in vivo che in vitro, che mo-stravano una minore efficacia dello spazzolino dete-riorato nella disgregazione e rimozione di placca bat-terica (14, 15); più recentemente si è dimostrato chel’usura dei filamenti sia degli spazzolini manuali cheelettrici, non influenza la capacità individuale del pa-ziente di mantenere un basso livello di placca (16-18).

Rimozione di placca interprossimaleCarie, gengiviti e parodontiti sono prevalenti nei

siti interdentali, e cioè là dove si riscontra anche unmaggior accumulo di placca. L’impiego del solo spaz-zolino da denti si dimostra insufficiente per rimuove-re efficacemente i depositi ed occorre integrarne l’usocon l’utilizzo di un ausilio per la rimozione di placcain zona interprossimale. Il controllo di placca inter-prossimale riduce considerevolmente l’estensione dimalattie parodontali e l’incidenza di carie interprossi-mali (7, 13).

Gli strumenti disponibili per la rimozione diplacca interprossimale sono numerosi e comprendo-no: filo e nastro interdentale, stecchino in legno dibalsamo a sezione triangolare, spazzolini interdentalie strumenti meccanici di recente sviluppo. La mag-gior parte degli ausili risulta essere efficace e la sceltaè dettata da caratteristiche cliniche ed individualiquali la forma della papilla interdentale, l’ampiezzadello spazio interprossimale, pregresse patologie pa-rodontali, la manualità e la motivazione del singolopaziente.

La frequenza ottimale per la rimozione dellaplacca interprossimale è una volta nelle 24 ore e, co-me per l’utilizzo dello spazzolino, la modalità di im-piego dell’ausilio è più importante rispetto alla fre-quenza di utilizzo. Si è osservato che gli individui cheutilizzano quotidianamente il filo hanno un livello dialitosi significativamente inferiore rispetto a pazientiche non usano il filo regolarmente (19).

Rimozione di placca in corrispondenza di protesi fisse e suprotesi mobili

I ponti rappresentano un punto di ristagno di de-triti alimentari e una sede di elezione per la crescita

04 - Camorali 11-06-2007 8:37 Pagina 15

16 C. Camorali, S. Lumetti, E. Manfredi, C. Galli, G. Mauro

del biofilm. La rimozione di residui e placca si ottie-ne utilizzando filo e passafilo oppure appositi fili co-stituiti da una punta rigida per l’inserimento sotto latravata del ponte seguita da fili spugnosi di ampiodiametro.

Per quanto riguarda le protesi mobili, costruite inresina acrilica, sono state evidenziate forme microbi-che che presentano grande affinità di legame con ilmateriale acrilico, potenzialmente capaci di provocarela produzione di compositi maleodoranti (20); risultaquindi importante istruire il paziente sulla puliziaquotidiana della protesi rimovibile con spazzolini atesta larga e setole dure e l’utilizzo delle apposite pa-stiglie detergenti.

La lingua

Pulizia della superficie dorsale della linguaA causa della struttura superficiale papillare il

dorso della lingua è considerato un habitat ideale perla crescita dei batteri produttori di VSC. Questi mi-crorganismi, insieme ai residui alimentari ed alle cel-lule epiteliali di sfaldamento, formano uno strato dipatina di spessore variabile in rapporto alla zona del-la lingua, al momento della giornata, all’attività fun-zionale ed al grado di igiene orale di ciascun indivi-duo. Nei pazienti con malattia parodontale cronica lospessore della patina linguale è fino a 4 volte superio-re rispetto allo spessore della patina linguale in pa-zienti parodontalmente sani (21, 22).

La rimozione della placca dal dorso della linguapuò essere effettuata con uno specifico pulisci linguaoppure con il normale spazzolino dentale. Sarà oppor-tuno istruire il paziente sulla necessità di prestare par-ticolare attenzione alla regione posteriore della lingua,difficilmente accessibile ma sito della massima produ-zione dei gas volatili responsabili dell’alitosi (23). Èdimostrato come il risultato della pulizia della superfi-cie dorsale della lingua riesca a rallentare la formazio-ne della placca batterica, ridurre il numero dei mi-croorganismi produttori di VSC e ridurre l'alitosi.

Collutori ed altri strumenti di controllo di placca

Praticamente tutti i collutori in commercio sonostati suggeriti per il trattamento dell'alitosi, anche se

per lo più in base alla azione antibatterica che non sustudi specifici “dedicati”. La clorexidina ha dimostratodi causare una diminuzione consistente dei bateri pro-duttori di VSC e di essere in grado di dare una dimi-nuzione dell'alitosi maggiore che non le sole manovredi rimozione meccanica di placca. A causa dei suoi ef-fetti collaterali (macchie, alterazioni gustative) però,trova indicazione per periodi limitati. Principi attiviutilizzabili per periodi più prolungati vista la scarsitàdi effetti collaterali sono il delmopinol, il triclosan e ilcetilpiridinio. Per tutti i collutori si sottolinea però lascarsità di evidenze scientifiche basate su osservazionidirette e quantificate di variazioni dell'odore orale.

Cessazione del fumo di tabacco

Il tabacco è tra le abitudini voluttuarie in gradodi causare direttamente alitosi. Inoltre è uno dei fat-tori più importanti nel determinare estensione e gra-vità delle parodontiti. Appare quindi evidente come il“counselling” volto a stimolare la cessazione del fumoreciti un ruolo fondamentale anche nella gestione delpaziente affetto da alitosi.

Controllo di placca professionale

La terapia meccanica non chirurgica costituisceil trattamento di base della grande maggioranza delleparodontiti. Essa prevede l’eliminazione dei depositiduri e molli mediante la strumentazione meccanicasopra e subgengivale delle superfici radicolari alloscopo di renderle biologicamente compatibili con itessuti parodontali. Si prefigge i seguenti obiettivi:

• rimozione di placca e tartaro per ottenere unadecontaminazione della superficie dentale

• guarigione dei tessuti parodontali infiammati • prevenzione, controllo e rallentamento della

progressione della malattia parodontale• mantenimento delle condizioni orali del pazien-

te in uno stato di saluteLa rimozione del tartaro è indispensabile perché

la sua presenza impedisce una efficace igiene oraledomiciliare, la sua superficie ruvida facilita l’accumu-lo di placca; inoltre il tartaro, essendo permeabile aibatteri ed ai suoi prodotti catabolici, agisce come re-servoir di batteri patogeni.

04 - Camorali 11-06-2007 8:37 Pagina 16

17Terapia delle alitosi di origine intraorale tramite il controllo di placca batterica

Il trattamento meccanico può essere effettuatocon strumenti manuali, curettes universali o area spe-cifiche, di tipo standard o “mini five”, e con apparec-chi meccanici sonici o ultrasonici con inserti tradizio-nali o specifici per strumentazione subgengivale. Nonesiste una metodica di strumentazione ideale od untipo di strumento ottimale; l’alternanza di strumentimanuali e meccanici permette all’operatore di variarele tecniche operative sfruttando le caratteristiche diadattabilità alla situazione anatomica e di sensibilitàtattile tipiche di ciascuno strumento.

Abbiamo visto quindi come il controllo di plac-ca, sia domiciliare che professionale, rivesta un ruolofondamentale nel controllo dell'alitosi. I professioni-sti della salute orale, odontoiatri ed igienisti, nell'e-spletare il proprio compito di figure centrali nella ge-stione del paziente con alitosi, sono, in relazione allatipologia del loro intervento diagnostico-terapeutico,in cui il raggiungimento di un adeguato livello di con-trollo di placca da parte dei propri pazienti è cruciale,sono chiamati ad un ruolo dalla connotazione spicca-tamente preventiva, con evidenti benefici non solo peril problema “alito cattivo”.

Bibliografia

1. Delanghe G, Ghyselen J, Bollen C, Van Steenberghe D,Vandekerchove NA, Feenstra L. An inventory of patientresponse to treatment in a multidisciplinary breath odorclinic Quintessence Int 1999; 30: 3-7.

2. Loesche, Kazor. Microbiology and treatment of halitosis.Perio 2000-2002; 28 : 256 –79.

3. Abati S. Alitosi: eziopatogenesi, diagnosi e trattamento.Ed. Masson, Milano 2001.

4. Morita M, Wang HL. Association between oral malodorand adut periodontitis : a review. J Clin Periodontol 2001;28: 813 –79.

5. De Boever EH, Loesche WJ. Assessing the contributionof anaerobic microflora of the tongue to oral malodour.JADA 1995; 126: 1384–93.

6. Löe H, Theilade E, Jensen SB. Experiental gingivitis inman. J Periodontol 1965; 36: 177-87.

7. Lang NP, Attström R. Proceedings of the European work-shop on mechanical plaque control. Quintessenze Verlag,Berlin 1998.

8. Cancro LC , Fischman SL. The expected effect on oralhealth of dental plaque control through mechanical remo-val. Periodontology 2000-1995; 8: 60-74.

9. Frandsen A. Mechanical oral hygiene. In: Dental plaque

control measures and oral hygiene practices. DV Oxfordand Washington DC. IRL Press 1986; 93-116.

10. Sicilia A, Arregui I, Gallego M, Cabezas B, Cuesta S. Ho-me oral hygiene revisited. Proceedings of the EuropeanWorkshop on Oral Care and General Health. Oral HealthPrev Dent 2003; 1(supp 1): 407-26.

11. Jepsen S. The role of manual toothbuses in effective plaquecontrol :advantages and limitations. In: Lang N, AttströmR, Löe H. Proceedings of the European workshop on me-chanical plaque contol,Quintessenze Verlag, Berlin 1998.

12. Lang NP, Cumming BP, LŒe H. Toothbrush frequencyas it relates to plaque development and gingival health. JPeriodontol 1973;44: 396-405.

13. Axelsson P. Preventive materials, methods and programs.Quintessence Publishing Il, 2004: 41-2.

14. Kreifeldt J, Hill P, Calisti L. A systematic study of the pla-que removal efficacy of worn toothbrushes. J Dent Res1980; 59: 2047–2055.

15. Glaze P, Wade B. Toothbrush age and wear as it relates toplaque control. J Clin Peridontol 1986; 13: 52–6.

16. Sforza N, Rimondini L, di Menna F, Camorali C. Claqueremoval by worn toothbrushes. J Clin Periodontol 2000;27: 212-6.

17. Tan E, Daly C. Comparison of new and 3 months oldtoothbrushes in claque removal. J Clin Periodontol 2002;29: 645-50.

18. Hogan L, Daly C, Curtis B. Comparison of new and 3-months – old brush heads in the removal of plaque using apowered toothbrush. J Clin Periodontol 2007; 34: 130-6.

19. Rosemberg M. Clinical assesssment of bad breath : currentconcepts. JADA 1996; 127: 475–82.

20. Goldberg S, Cardash H, Browning H, Sahly H, RosembergM. Isolation of enterobacteriacae from the mouth and po-tential association with malodor. J Dent Res 1997; 76:1770–5.

21. Yaegaki K, Sanada K. Volatile sulfur compounds in mouthair from clinically healthy subjects and patients with perio-dontal disease. Journal Periodont Res 1992; 27: 233-8.

22. Yaegaki K, Sanada K. Biochemical and clinical factors in-fluencing oral malodors in periodontal patients. J Perio-dontol 1992; 63: 783–9.

23. Danser MM, Gòmez MS, van derWeijden GA. Tonguecoating and tongue brushing: a literature review. Int J DentHygiene 2003;1: 151-8.

24. Sanz M, Roldan S, Herrera D. Fundamentals of breathmalodour. J Contemp Dent Pract 2001; 4 : 1 – 17.

25. Van Steenberghe D. Breath malodor: a step by step approa-ch. Quintessence Publishing Co LTD, Copenhagen 2004.

Indirizzo per la corrispondenza:Dr. Simone LumettiUniversità degli Studi di ParmaSezione di OdontostomatologiaVia Gramsci, 1443100 ParmaE-mail: simone.lumetti@hotmail.it

04 - Camorali 11-06-2007 8:37 Pagina 17

19Questionario di autovalutazione

1. L’alitosi ha origine:A. GeneticaB. BattericaC. MultifattorialeD. Metabolica

2. L’alitosi persistente colpisce circa:A. Il 25-40% della popolazioneB. Il 5-10% della popolazioneC. L’80% della popolazioneD. Il 50-65% della popolazione

3. Le molecole più spesso responsabili dell’alito cattivo so-no:A. Proteine salivariB. Composti solforati volatiliC. Composti organici solubiliD. Aminoglicosidi

4. La parte della lingua generalmente ricoperta da una pa-tina più spessa è:A. Il dorsoB. La puntaC. I marginiD. La base

5. Tra le cause intraorali di alitosi la più frequente è da ri-cercarsi a livello di:A. Una protesici in ceramicaB. I dentiC. Una protesi in resina acrilicaD. La lingua

6. Il “respiro chetonico” è segno di:A. ParodontiteB. Insufficienza renaleC. Diabete scompensatoD. Carie

7. La quantità di composti solforati volatili è:A. Inversamente proporzionale al grado di infezione

parodontaleB. Geneticamente determinataC. Direttamente proporzionale al grado di infezione

parodontaleD. dipendente dai cicli ormonali circadiani

8. La rimozione della placca interprossimale dovrebbe es-sere effettuata almeno:A. Una volta al meseB. Una volta ogni 24 oreC. Una volta alla settimanaD. Ad ogni pasto

9. Il controllo di placca professionale viene effettuato con:A. Strumenti ad idropulsioneB. Collutori e spazzoliniC. Farmaci ad azione sistemica e topicaD. Strumenti ultrasonici, meccanici e manuali

10. L’efficacia dello spazzolamente domiciliare dipendeprincipalmente da:A. La tecnica di spazzolamentoB. La frequenza dello spazzolamentoC. Il tipo di spazzolinoD. Nessuna delle precedenti

11. La placca interdentale si rimuove con:A. Filo interdentaleB. SpazzollinoC. CollutorioD. Idropulsori

Risposte esatte:1-C;2-A;3-B;4-A;5-D;6-C;7-C;8-B;9-D;10-A;11-B

Questionario di autovalutazione

04 - Camorali 11-06-2007 8:37 Pagina 19

KeyPoints

ACTA BIO MEDICA

Quaderni di Odontoiatria

DELMOPINOLO CLORIDRATO NEL TRATTAMENTO DI GENGIVITIE PARODONTITI E NELLA PREVENZIONE DELLA FORMAZIONEDELLA PLACCA

A cura della Redazione Scientifica Mattioli 1885

03 - quartino key point 11-06-2007 9:27 Pagina 2

Plaque formation and gingivitis after supervised mouthrinsing with 0,2% delmopinol hydrocloride, 0,2% chlorexidinedigluconato and placebo for 6 monthsNP Lang, JC Hase, M Grassi et al, Oral Diseases, 4, 105-113. 1998

TIPOLOGIA, POPOLAZIONE E DISEGNO DELLO STUDIOTrial clinico condotto in doppio cieco su 162 pazienti (139 maschie 23 femmine) affetti da gengivite, randomizzati in gruppi paral-leli, trattati per un periodo di sei mesi rispettivamente con del-mopinolo cloridrato, clorexidina digluconato e placebo (GruppoA: delmopinolo 0,2%, Gruppo B: clorexidina 0,2%, Gruppo C: pla-cebo). Dopo la visita iniziale sono stati programmati due controlli a 3 e6 mesi.

CRITERI DI INCLUSIONE› Età uguale o superiore a 18 anni› Almeno il 25% dei siti gengivali (sei per ogni dente) sanguinan-

ti dopo specillazione› Presenza di almeno 16 denti sani

CRITERI DI ESCLUSIONE› Presenza di più di 4 orletti gengivali di spessore maggiore di 5

mm› Presenza di molari inclusi› Presenza di carie aperte› Ipersensibilità nota ai prodotti usati nello studio› Utilizzo pregresso di antinfiammatori, antibiotici o anticoliner-

gici a partire da sei settimane prima dell’inizio dello studio› Abuso di alcool o droghe› Insufficienza epatica o renale› Patologie psichiatriche› Importante disabilità in corso di trattamento polifarmacologico› Gravidanza accertata o programmata› Allattamento al seno in corso

Il delmopinolo cloridrato è un agenteantiplacca di terza generazione,chimicamente assimilabile ad un derivatomorfolinetanolico con proprietà anfifiliche.È caratterizzato da una moderata azioneantibatterica associata alla capacità di

interagire con i germi coinvolti nellaformazione della placca, interferendo con laloro spiccata tendenza ad aderire fra di loroed alla superficie dei tessuti presenti nellacavità orale. In particolare l’azione deldelmopinolo si esplica sia attraverso ladistruzione della matrice di glucani che

garantisce la coesione della placca, siaattraverso il blocco della produzione daparte della flora batterica presente nellacavità orale di strutture fibrillari dimembrana, bastoncelli e filamenti, la cuipresenza è stata associata in numerosi studialla progressione dei disturbi del parodonto.La letteratura sul delmopinolo è ricca (1-4) eduna recentissima metanalisi dei risultati diotto sperimentazioni cliniche, che hanno

2.0

1.5

1.0

0.5

0baseline 3 mesi 6 mesi

Figura 1. Media e deviazione standard dell’indice di formazione di placca (PI)per i tre gruppi: placebo (blu), delmopinolo (azzurro) e clorexidina (arancio). Ilconfronto fra i trattamenti è avvenuto valutando la differenza del PI ad inizio efine trattamento (* p<0.001) (3)

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0baseline 3 mesi 6 mesi

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Figura 2. Media e deviazione standard dell’indice di depigmentazione (DI) per itre gruppi: placebo (blu), delmopinolo (azzurro) e clorexidina (arancio). Il confron-to fra i trattamenti è avvenuto valutando la differenza del PI ad inizio e fine trat-tamento (* p<0.001) (3)

Scheda di approfondimento

Delmopinolo cloridrato nel trattamento di gengiviti e parodontiti e nella prevenzione della formazione della placca

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Figura 4. Riduzione delle gengiviti dopo 3 e 6 mesi di trattamento con Decapinol(3, 6)

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* p<0,01vs placebo

** p<0,001vs placebo

° American DentalAssociation

Figura 3. Riduzione delle gengiviti dopo 14 giorni di trattamento con Decapinol(6, 7)

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Requisito ADA° Decapinol

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* p<0,001vs placebo

° American DentalAssociation

ACTA BIO MEDICA/Quaderni di Odontoiatria

PARAMETRI DI EFFICACIA E TOLLERABILITÀ› Indice di formazione della placca (PI) (Fig. 1: Efficacia del trat-

tamento con delmopinolo)› Indice di sanguinamento gengivale dopo specillazione (BOP)› Indice gengivale (GI)› Indice di calcificazione superficiale (CSI)› Indice di depigmentazione (DI) (Fig. 2: Sicurezza del trattamen-

to con delmopinolo)

FOLLOW UP› Baseline: visita generale, igiene dentale professionale e ran-

domizzazione in uno dei gruppi› 3° mese: valutazione generale e degli indici di efficacia e tolle-

rabilità› 6° mese: valutazione generale e degli indici di efficacia e tolle-

rabilità, igiene dentale finale

RISULTATII risultati dello studio, riassunti nelle tabelle 1 e 2 e figure 1 e 2,confermano la maggiore efficacia rispetto al placebo di entram-bi i collutori, con clorexidina digluconato che, a fronte di unaefficacia leggermente superiore rispetto a delmopinolo cloridra-to sugli indici di formazione della placca e sul controllo dellagengivite, determina però una più severa depigmentazione dellosmalto e della lingua e una più elevata calcificazione della plac-ca. I più frequenti effetti collaterali riferiti durante il trattamentosono descritti in tabella 2. In particolare la depigmentazionedello smalto è stata osservata nell’86% dei pazienti trattati conclorexidina contro il 16% di quelli trattati con delmopinolo. Va sottolineato inoltre che solo il 9% dei pazienti trattati con del-mopinolo ha abbandonato lo studio contro il 24% di quelli tratta-ti con clorexidina, a ulteriore riprova della maggior maneggevo-lezza e tollerabilità di delmopinolo.

to

coinvolto complessivamente più di 1.300pazienti, conferma l’efficacia e la buonatollerabilità del prodotto sia nei confronti diplacebo sia verso altri prodotti di riferimentocome la clorexidina digluconato (5).Nella Scheda di approfondimento vienecitato, fra gli altri, un interessante studiopubblicato qualche anno fa da Lang et al. suOral Diseases (3), nel quale l’efficacia didelmopinolo sulla formazione della placca e

nel trattamento delle gengiviti è stataconfrontata con quella di clorexidinadigluconato e di placebo in un trial clinicorandomizzato in doppio cieco, della durata disei mesi, che ha coinvolto ben 162 pazientidivisi in tre gruppi di controllo.I risultati dello studio evidenziano la maggioreefficacia rispetto al placebo di entrambi icollutori, con clorexidina digluconato che, afronte di una efficacia leggermente superiore

rispetto a delmopinolo cloridrato sugli indicidi formazione della placca e sul controllodella gengivite, determinava però una piùsevera depigmentazione dello smalto e unpiù elevata calcificazione sopragengivale. Inparticolare la depigmentazione dello smalto èstata osservata ben nell’86% dei pazientitrattati con clorexidina mentre solamente nel16% di quelli trattati con delmopinolo venivaoggettivato questo parametro.

3 mesi 6 mesi

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Bibliografia

Una recentissima ed esauriente metanalisi di otto trials clinici che hanno coinvolto piùdi 1.300 pazienti ha documentato l’efficacia di delmopinolo quale agente antiplaccadi terza generazione, efficace come misura di supporto nel controllo della formazio-ne della placca stessa e nella riduzione degli indici di infiammazione gengivale, sianel caso di utilizzo sotto controllo medico sia come presidio di automedicazione

Decapinol può essere tranquillamente utilizzato nella sua posologia consigliata didue sciacqui giornalieri per periodi di tempo protratti fino a sei mesi senza che sievidenzino problemi di depigmentazione dello smalto

Decapinol (soluzione di delmopinolo al 0,2%) si conferma in letteratura come unarisposta efficace e sicura nel breve e nel medio periodo al problema delle gengivi-ti, superando requisiti posti dalla American Dental Association in termini di effica-cia statisticamente significativa rispetto al placebo e di tollerabilità

Decapinol rappresenta una risposta assolutamente originale alle esigenze di igieneorale, grazie alla combinazione di un meccanismo d’azione unico con un’efficaciaclinica provata, come attestato dal prestigioso riconoscimento di Prodotto dell’anno2006 per la igiene orale e dentale rilasciato dalla Agenzia Frost & Sullivan

Decapinol, grazie al suo meccanismo d’azione, interagisce con i batteri causa dellaplacca rispettando la flora saprofita della bocca e non contrasta con l’uso quotidia-no dei più comuni dentifrici

Infine, a conferma della maggiormaneggevolezza di quest’ultimo, solo il 9%dei pazienti trattati con delmopinolo haabbandonato lo studio contro il 24% di quellitrattati con clorexidina.Questi risultati confermano quelli osservati inprecedenti esperienze (6, 7), ed hannoconsentito a delmopinolo di superare iparametri imposti dalla American DentalAssociation per la definizione di efficacia di

un presidio per la cura dentale e l’igieneorale: cioè la capacità di determinare inalmeno due studi clinici una riduzione dellegengiviti, a breve e medio termine,statisticamente significativa e non inferiore al15% rispetto al placebo (media dei due studimaggiore o uguale al 20%) (Figg. 3, 4).Delmopinolo si conferma quindi untrattamento efficace il cui utilizzo ancheprotratto per mesi consente di trattare

efficacemente gengiviti e parodontiti,limitando contemporaneamente la formazionedella placca senza causare significativadepigmentazione dello smalto (8, 9).

1. Bergenholtz A, Kulstad S, Åström M. Efficacy andsafety of supervised rinsing with Decapinol mou-thwash 1 mg/ml and 2 mg/ml compared to pla-cebo in patients with gingivitis. BiosurfaceInternal Report 1993 AND-0361.

2. Elworthy AJ, Edgar R, Moran J, Movert R, Kelty E,Wade WG. A 6-month home use trial of 0.1%and 0.2% delmopinol mouthwashes. II. Effectson the plaque microflora. Journal of ClinicalPeriodontology 1995; 22: 527-32.

3. Lang NP, Hase JC, Grassi M et al. Plaque forma-tion and gingivitis after supervised mouthrinsingwith 0,2% delmopinol hydrocloride, 0,2% chlo-rexidine digluconato and placebo for 6 months,Oral Diseases 1998; 4: 105-13.

4. JSimonsson T, Arnebrant T, Peterson L. The effectof delmopinol on the salivary pellicles, the wetta-bility of tooth surfaces in vivo and bacterial cellsurfaces in vitro. Biofuling 1991; 3: 251-60.

5. Addy M, Moran J, Newcombe RG, Meta-analysesof studies of 0,2% delmopinolo muoth rinse asan adjunct to gingival helath and claque controlmeasures. J Clin periodontol 2007; 34(1): 58-65.

6. Imrey PB et al. Recommended revisions toAmerican Dental Associations guidelines foracceptance of chemotherapeutic products forgengivitis control. J Periodont Res 1994; 29:399-04.

7. Collaert B, Attström R, De Bruyn H, Movert R. Theeffect of delmopinol rinsing on dental plaque for-mation and gingivitis healing. J Clin Periodontol1992; 19(4): 274-80.

8. Frost & Sullivan. 2006 Oral & Dental Care Productof the Year.

9. Scheda tecnica di prodotto Decapinol®.

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