Ospedale Centrale di BolzanoUnità Operativa di Ortopedia e Traumatologia

Direttore M. Memminger

La traversata del LARS

Courmayeur 12-15 aprile 2012Biomeccanica dell’articolazione

acromion-claveare

F.Simeone M. Memminger

La funzione del complesso articolare della spalla richiede il movimento integrato delle articolazioni •Glenomerale•Acromionclaveare•Sternoclaveare•Scapolotoracica

Anatomicamente la scapola è sospesa dalla clavicola attraverso i legamenti acromion-claveari e coraco-claveari

I movimenti della scapola sospesa sono controllati dai muscoli circostanti

Nobouhara 2001

Stabilizzazione rigida

OSTEOLISI EROSIVA

Cerchiaggio coraco claveare

ACROMIO CLAVEARE

DIARTROSISCIVOLANO UN PO’

SI INCLINANO UN PO’

RUOTANO UN PO’

CODMAN

Entità del movimento a livello dell’Acromion-claveare

Pochi lavori che descrivono la cinematica dell’A-C

• Studi su cadavere (Kapandji 1985, Moseley 1968, Fukuda 1986)

• Studi radiografici (Inman 1944)

• Inserimento di pin nell’osso (Rockwood 1998)

• Sistemi di rilevazione elettromagnetici 3D (Meskers 1998, Pronk 1993, Ludewig 2004)

• Analisi 3D RMN assistita (Sahara 2006, 2007)

• Studio in vivo• Influenza delle strutture legamentose e

muscolari• Analisi di una situazione fisiologica

SCIVOLANO UN PO’ (durante l’abduzione scapolo-omerale):

• Traslazione A-P 3-4 mm• Traslazione S-I 1 mm

Sahara et al. 2006J of Orthopaedics Research

Effetto delle fibre anteriori del deltoide e superiori del trapezio a diversi gradi di abduzione

Sahara et al. 2006J of Orthopaedics Research

Si inclinano un po’(durante la retropulsione e l’antepulsione della spalla):

• Apertura e chiusura dell’angolo scapolo-clavicolare sul piano orizzontale

Durante la traslazione verticale della spalla

Kapandji 1985Sahara 2007

RUOTANO UN PO’:(durante l’abduzione/flessione scapolo-omerale) ?• Inman (1944): 20° - metodo radiografico

• Graichen (2000): 25° - metodo RMN

• Rockwood (1998): 5°-8° - metodo di trasfissione di

pin metallici in vivo

RUOTANO UN PO’:(durante l’abduzione/flessione scapolo-omerale)

• Rotazione assiale 30°-35°

Rotazione A-C (°)

Abduzione omerale (°)

30°

30°

Sahara et al. 2006J of Orthopaedics Research

RUOTANO UN PO’:(durante l’abduzione/flessione scapolo-omerale)

Ruolo delle strutture legamentose• Capsula A-C >>> stabilità A-P

• Legamenti C-C >>> stabilità verticaleFukuda 1986Klimkiewicz 1999Post 1985Rockwood 1990Urist 1946

Tutti i tessuti molli intervengono sinergicamente in

maniera complessa nella stabilità della A-CDebski, 2000Lee, 1997Costic, 2003

Fukuda et al. 1986:- Importanza della capsula A-C- I coraco-claveari (conoide) contrasta ampi

spostamenti dell’A-C- La capsula interviene nel limitare piccoli

spostamenti

Ruolo delle strutture legamentoseCapsula Acromion-claveare

Stabilità antero-posteriore

Richard 2001

Ruolo delle strutture legamentoseCapsula Acromion-claveare Richard

2001

Minimo effetto sulla stabilità in senso S-I

Ruolo delle strutture legamentose

Legamento Coraco-claveare

• Rinforzo dell’articolazione A-C• Stabilità rotazionale• Stabilità verticale• Controllo della chiusura/apertura dell’angolo acromion-claveare

Induzione della rotazione scapolo-toracica durante l’abduzione

Renfree, Debski, Klimkiewicz

• Contrasta forze dirette supero-anteriormente

• Limita l’apertura dell’angolo acromion-claveare

• Limita la rotazione antero-superiore

L. Conoide

L. Trapezoide

Legamento Coraco-claveare

• Contrasta forze dirette posteriormente

• Limita la chiusura dell’angolo acromion-claveare

Debski 2000

Debski et al 2001:

- I mezzi di stabilizzazione della clavicola con la

coracoide possono andare incontro a fallimento

precoce se non sono coadiuvati da una

stabilizzazione tra acromion e clavicola

- La sola ricostruzione dei legamenti coraco-claveari

potrebbe non essere sufficiente a impedire una

traslazione A-P

• La procedura di trasposizione del l. coraco-cromiale

fornisce solo il 25% della resistenza dei legamenti

coracoclaveari

• Il problema dell’eventuale instabilità in A-P non è

comunque risolto

• La resistenza può essere aumentata con augmentation

pssando attorno alla base della coracoide

• Una ricostruzione anatomica dei legamenti

trapezoide e conoide migliora la traslazione in A-P

persistendo comunque una relativa instabilità

2 TUNNEL trans - claveari disassati2 TUNNEL trans - claveari disassati

I° Tempo: ricostruzione legamenti coraco-claveari

Mimare la posizione dei legamenti nativi

NO OSTEOLISI EROSIVA !

NO CAPPIO

Inserzioni sulla clavicola:•L. Conoide mediale e posteriore•L. Trapezoide laterale e anteriore

II° TEMPO: ricostruzione della capsula acromioclaveare o rinforzata dal ribaltamento del menisco intrarticolare

II° TEMPO

II° TEMPO

• Perché trattare le lussazioni acromion claveari?

• Quali lesioni trattare?• Trattiamo anche le lussazioni tipo

III di Rockwood?

• Bradley 2003, Nissen 2007 >>>> meglio trattamento

conservativo di quello chirurgico

• Gstettner 2008 >>>>> meglio trattamento chirurgico del

conservativo

• ……

Risvolti clinici…

Dinscenesia scapolare: alterata posizione o movimento della scapola durante i movimenti della spalla

Kibler 2002

SICK: malposizione Scapolare, prominenza del bordo Inferiore della scapola, dolore Coracoideo, disKinesia della scapola

Burkhart 2003

• 70,6% con discinesia scapolare• 41,2% con SICK• Il 53% dei pazienti con discinesia

scapolare presentava una SICK

Constant Score:• 83 punti nel lato con lussazione III cronica• 92 punti nel lato sano

• 75 punti in pazienti con discinesia• 88 punti in pazienti senza discinesia

• 11,7% con discinesia scapolare• 2,9% con SICK

Constant Score:• 95,7 punti nel lato operato• 96 punti nel lato sano

• FKT potrebbe miglirare i pazienti discinetici ristabilendo il corretto assetto muscolare?

• La distruzione delle strutture legamentose potrebbe avere un ruolo nella scoordinazione del ritmo scapolo-omerale e scapolo-toracico?

• La scelta del tipo di soluzione chirurgica influenza il risultato?

• Come determiniamo una lesione di III tipo?

Innervazione articolare

Funzione reflessogena

Riflessi artrostatici Riflessi artrocinetici

Recettori Tipo I Recettori Tipo I e II

Funzione propriocettiva

Funzione nocicettiva

Riflessi nocicettivi articolari(Recettori di IV tipo)

Corretta cinematica articolare

Errata cinematica articolare

(Recettori tipo III)

Conclusioni• Importanza della capsula A-C e della

stabilità A-P dell’articolazione

• Ricercare una ricostruzione che “mimi” i legamenti coraco-claveari

• Correlazione tra lussazioni A-C e discinesia scapolare/SICK

• Ripresa funzionale con adeguato programma riabilitativo