ORTESI ANTALGICHE DI ARTO SUPERIORE• Sei bambini con età media di 12 anni e 6 mesi e diagnosi di...
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ORTESI ANTALGICHE DI ARTO SUPERIORE NEL TRATTAMENTO DELLE PATOLOGIE
NEUROLOGICHE
Ing. Guerrino Rosellini
ITOP Officine Ortopediche
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INTRODUZIONE
“il dolore è un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata
con un danno attuale o potenziale del tessuto, o descritta con termini
che si riferiscono a tale danno”
Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore - 1979
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La sofferenza fisica, che pure rappresenta soltanto un sintomo di una
patologia, determina necessariamente un’alterazione della qualità di vita del
malato e può condizionarne la normale vita di relazione.
Il dolore acuto è la normale fisiologica risposta ad uno stimolo lesivo chimico,
termico, meccanico derivante da traumi, interventi chirurgici o malattie
Carr, Goudas
INTRODUZIONE
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CONSIDERAZIONI BIOMECCANICHE
• alterazione dei rapporti fisiologici fra i segmenti articolari
• contratture e retrazioni muscolo–tendinee
squilibrio dell’attività muscolare (ad es. spasticità)
errate posture
prolungato posizionamento in carrozzina
derivanti da:
Nel caso dei soggetti affetti da patologie neurologiche, le
deformità muscolo-scheletriche provocano dolore causato
da:
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CONSIDERAZIONI BIOMECCANICHE
L’alterazione dei rapporti fisiologici tra i segmenti articolari, le
contratture e le retrazioni muscolo tendinee riducono il range di
escursione articolare e diminuiscono la funzionalità perché
il soggetto prova dolore
Vengono evitati i movimenti che possono provocare dolore e
questo genera ulteriore compromissione del range articolare e
della funzionalità
LA RIDOTTA FUNZIONALITA’ ARTICOLARE ALIMENTA IL
DOLORE E IL DOLORE ALIMENTA LA RIDUZIONE DELLA
FUNZIONALITA’ ARTICOLARE
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CONSIDERAZIONI BIOMECCANICHE
In queste condizioni, si assiste precocemente all’instaurarsi di
limitazioni e deformità articolari che sottopongono le cartilagini
ad un accelerato processo di invecchiamento articolare che in
tempi più o meno lunghi porta ad alterazioni degenerative
irreversibili
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CONSIDERAZIONI BIOMECCANICHE
E’ necessario cercare di riallineare e scaricare, per quanto e
laddove possibile, i segmenti articolari interessati dalle
deformità muscolo-scheletriche, in modo da rientrare in uno
stato di sollecitazione che sia al di sotto della soglia del
dolore.
ORTESI
il segmento d’arto che l’ortesi andrà a coinvolgere
il tipo lavoro che si vuole che l’ortesi svolga
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CLASSIFICAZIONE DELLE ORTESI
Quando si parla di tipo di intervento ortesico è necessario stabilire:
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ORTESI DI ARTO SUPERIORE
Ortesi HO (Hand Orthosis)
Ortesi WHO (Wrist Hand Orthosis)
Ortesi EO (Elbow Orthosis)
Ortesi EWHO (Elbow Wrist Hand Orthosis)
SEGMENTO D’ARTO DA COINVOLGERE
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ORTESI DI ARTO SUPERIORE
Ortesi di tipo statico
Ortesi di tipo dinamico
TIPO DI LAVORO DA SVOLGERE
di contenzione
a correzione progressiva
assistenza alla flessione
assistenza all’estensione
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ORTESI DI TIPO STATICO
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ORTESI WHO DI CONTENZIONE
Nel caso di pazienti emiplegici si può
applicare sia nel primo periodo della fase
flaccida in modo da evitare l’atteggiamento
in posture viziate, che nella fase successiva
ipertonica per contrastare l’azione flessoria
dovuta alla spasticità
Limita i danni secondari provocati dalla
spasticità e stabilizza l’articolazione nel caso
di inoculo di tossina botulinica
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ORTESI EO STATICA DI CONTENZIONE
E’ indicato in tutte quelle patologie in cui ènecessario favorire l’estensione del gomito, in sostituzione del “serial casting”
E’ indicato quando si è raggiunta la massima estensione possibile e non si possono ottenere ulteriori miglioramenti a causa della strutturalità delle retrazioni
Limita i danni secondari provocati dalla spasticitàNel post tossina è applicato per inibire l’iperattività dei muscoli spastici
Nel caso in cui alla flessione del gomito sia associata la flessione del polso, l’ortesi si estende fino a contenere tutta o parte della mano (EWHO)
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Si applica quando l’obiettivo è quello di
raggiungere progressivamente la posizione
funzionale a partire da un certo grado di
flessione indotta dall’ipertono
Limita i danni secondari provocati dalla
spasticità
Una particolare articolazione a cremagliera
consente di estendere progressivamente
l’articolazione di polso
ORTESI WHO A CORREZIONE PROGRESSIVA
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E’ indicata nel caso in cui lo scopo sia
quello di estendere progressivamente il
gomito a partire da un certo grado di
flessione
Un’ articolazione a cremagliera consente
di variare l’angolo fra braccio e
avambraccio in maniera progressiva
Limita i danni secondari provocati dalla
spasticità o stabilizza l’articolazione nel
caso di inoculo di tossina botulinica
ORTESI EWHO A CORREZIONE PROGRESSIVA
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ORTESI DI TIPO DINAMICO
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IndicazioniIpostenia dei muscoli estensori del polso e delle dita.
IndicazioniContratture dei muscoli e retrazione dei tendini estensori del polso.
IndicazioniIpostenia dei muscoli estensori e retrazione dei tendini e delle dita.
ORTESI DINAMICHE TRADIZIONALICaratteristiche Tecniche:Sono ortesi con componenti predisposti realizzati in acciaio armonico con tiranti elastici che permettono una flesso estensione dei segmenti articolati sono corredate da imbottiture in feltro e relative allacciature.
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ORTESI DINAMICHE TRADIZIONALI
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Si pone come obiettivo quello di esercitare uno stretching continuo
e calibrato sui gruppi muscolari affetti da spasticità
UN NUOVO TIPO DI ORTESI DINAMICA
PERCHE?
• Aumenta il numero dei sarcomeri (Williams, 1990)
• Favorisce l’allungamento dei tendini (Warren et al., 1976)
• Preserva o addirittura incrementa l’elasticità del tessuto connettivo
(Williams et al., 1988)
• Migliora il range di escursione articolare passiva (Yasukawa et al., 2008)
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Applica il principio del LLPS (Low Load Prolonged Stress) in cui viene
applicato uno stretching leggero al di sotto della soglia del dolore per
un periodo di tempo prolungato
LLPS incrementa il TERT (Total End Range Time) ovvero il tempo
massimo durante il quale un paziente riesce a mantenere
un’articolazione alla sua massima escursione (Arem e Madden, 1976)
LLPS oltre ad allungare i muscoli agonisti rinforza anche gli
antagonisti che sono deboli e allungati. In questo modo viene
favorito il riequilibrio muscolare
UN NUOVO TIPO DI ORTESI DINAMICA
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COME FUNZIONA - COMPONENTI
MODULO DI POTENZA
Fornisce uno stimolo dinamico preciso al gruppo muscolare affetto da spasticitàgrazie ad una molla isotonica torsionale
PIATTAFORMA
Consente di regolare l’escursione articolare in modo che possa mantenersi entro il range desiderato. Può essere anche completamente bloccata
+
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COME FUNZIONA – MOLLA ISOTONICA
La molla isotonica a spirale, a differenza delle molle tradizionali,
aumenta la propria risposta dinamica in maniera lineare e non
parabolica
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Rispetto alle ortesi di tipo statico, quelle di tipo dinamico con molla isotonica a
spirale offrono una serie di vantaggi nel controllo della spasticità:
• La possibilità di flettere l’articolazione durante la contrazione dovuta al
riflesso di stiramento riduce il dolore e la spasticità
• La regolazione della tensione di allungamento sotto la soglia del
dolore aumenta il tempo di utilizzo e riduce la spasticità, migliorando la
compliance
• La deformazione plastica del tessuto connettivo morbido è
continua e permanente e non temporanea come accade nelle
ortesi di tipo statico e questo comporta un incremento
dell’estensione articolare
• Creano una mobilizzazione ripetitiva che dura per tutto il periodo in cui il
paziente indossa il tutore
STATICO Vs DINAMICO
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Si applica quando è necessario favorire
attivamente l’estensione del polso e delle dita
impossibilitata dalla spasticità muscolare
L’articolazione rimane libera in flessione in
modo da non opporsi all’improvvisa
contrazione dovuta al riflesso di stiramento di
origine spastica
Una particolare molla a spirale registrabile
controlla attivamente l’estensione “allungando”
i muscoli quando il paziente è rilassato
Favorisce lo stretching affiancandosi
attivamente all’intervento dell’operatore della
riabilitazione
ORTESI WHO DINAMICA CON ASSISTENZA ALL’ESTENSIONE
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Si applicano quando è necessario favorire
attivamente l’estensione del gomito impossibilitata
dalla spasticità muscolare
Una particolare molla a spirale registrabile
controlla attivamente l’estensione “allungando” i
muscoli quando il paziente è rilassato
L’articolazione rimane libera in flessione in modo
da non opporsi all’improvvisa contrazione dovuta
al riflesso di stiramento di origine spastica
Favorisce lo stretching affiancandosi attivamente
all’intervento dell’operatore della riabilitazione
Può essere esteso alla mano nel caso in cui sia
necessario opporsi anche alla flessione del polso
ORTESI EO E EWHO DINAMICHE CON ASSISTENZA ALL’ESTENSIONE
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Nel caso in cui l’ipertono condizioni fortemente la prevalenza pronatoria o
supinatoria, si può ricorrere ad un’ortesi in materiale termoplastico con barra
torsionale elastomerica.
valva di braccio barra torsionale elastomerica
valva polso-mano
Tramite una levetta a
cricchetto, il meccanismo ad
arpionismo permette di caricare la
barra torsionale in modo che essa
favorisca, con forze differenti, la
pronazione o la supinazione
ORTESI PRONOSUPINATRICE DINAMICA
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• Confronto fra l’utilizzo di un’ortesi dinamica di nuova concezione e
un’ingessatura bivalva rigida applicate post Botox e serial casting
• Tre bambini tutti dell’età di 7 anni affetti da PCI con spasticità da moderata
a severa che riduceva la capacità articolare sia passiva che attiva di
entrambe le articolazioni di gomito
• Valutazione iniziale: MAS (Modified Ashworth Scale), ROM, questionari
somministrati ai caregivers
• Obiettivo dello studio era la valutazione dell’efficacia di due diversi
programmi riabilitativi nel mantenimento dell’escursione articolare del gomito
YASUKAWA 2003
• Studio pilota
• Valutazione: Pre-Botox, +2, 6, 8 mesi post Botox
• Dopo una settimana: ogni paziente viene sottoposto al programma di serial
casting ad entrambi i gomiti
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• I risultati dell’intervista hanno dimostrato una preferenza per l’ortesi dinamica
rispetto all’ingessatura da parte dei genitori
Dall’analisi dei risultati è emerso che l’ortesi dinamica
offre la possibilità di una più semplice regolazione
della tensione di allungamento e conserva meglio il
ROM articolare rispetto ad un’ingessatura rigida bivalva
• L’ortesi dinamica è riuscita a conservare meglio il ROM rispetto all’ingessatura
bivalva
YASUKAWA 2003
• Non appena stabilizzato il PROM, i pazienti vengono sottoposti ad ingessatura
bivalva su un arto e ortesi dinamica sull’altro
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• Sei bambini con età media di 12 anni e 6 mesi e diagnosi di PCI primaria
• Cinque bambini sono stati trattati monolateralmente con l’ortesi dinamica,
uno bilateralmente
• Nessuno dei pazienti dimostrava un utilizzo funzionale dell’arto
compromesso
YASUKAWA et AL. 2008
• Studio pilota che ha valutato l’efficacia di un’ortesi dinamica EWHO
utilizzata per il trattamento delle articolazioni di gomito e polso al
fine di migliorarne il ROM
• Tutti i soggetti sono affetti da spasticità di tipo moderato che influisce con il
PROM di gomito e polso
• Valutazione: PROM degli arti superiori, MAS
• Tutti i pazienti sono stati sottoposti a serial casting del polso per 3-4
settimane (uno successivamente al trattamento con Botox) e sono stati poi
trattati con ortesi dinamica
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• Sono stati rilevati PROM e MAS a 2, 3, 6 e 10 mesi
• I pazienti che hanno indossato l’ortesi dinamica secondo il protocollo
stabilito, hanno dimostrato miglioramenti nel PROM dopo 10 mesi
nell’articolazione di gomito o di polso o in entrambe in 5 dei 7 arti
YASUKAWA et AL. 2008
• Ai caregivers è stato richiesto di aumentare gradualmente il tempo di utilizzo
dell’ortesi da 1 a 5 o più ore
• I risultati ottenuti hanno dimostrato un ottimo rapporto fra l’utilizzo
dell’ortesi dinamica e il miglioramento del ROM
• 4 dei 6 caregivers hanno riferito che i loro bambini hanno indossato l’ortesi
dinamica principalmente durante l’orario scolastico e solo in parte dopo la
scuola
• 2 bambini non si sono trovati bene con l’ortesi e hanno dimostrato un
peggioramento del ROM rispetto al valore inizialmente rilevato
• La prognosi a lungo termine dipende molto dalla capacità dei familiari e
dalla buona volontà nel seguire con costanza il protocollo di trattamento
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CONCLUSIONI
L’utilizzo delle ortesi dinamiche di nuova concezione rappresenta
un trattamento conservativo che a lungo termine porta a dei
significativi risultati in termini di miglioramento del range di
escursione articolare nei pazienti affetti da spasticità
Grazie alla applicazione dello stretching continuo, si
ottiene una riduzione delle deformità articolari dovute
all’effetto della spasticità e conseguentemente una
riduzione del dolore
GrazieGrazie……
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