ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITA’

Supplemento settimanale di acido folico e ferro (WIFS) nelle donne in età fertile: il suo ruolo nella promozione della salute materna ed infantile

ScopoQuesta linea guida si basa sull’approvazione del supplemento settimanale di acido folico e ferro (WIFS), per la prevenzione dell’anemia nelle donne in età fertile, da parte di una consultazione di esperti globali dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) tenutasi a Manila, nelle Filippine, il 25-27 aprile 2007, e riassume le raccomandazioni basate su un esame documentale commissionato dall’Ufficio Regionale dell’OMS per il Pacifico Occidentale (WPRO) ed ulteriori elementi di prova presentati e discussi nella consultazione di esperti. Essa è destinata ad un vasto pubblico compresi i partners di attuazione del programma, gli scienziati e i governi coinvolti nella progettazione e nell’attuazione di programmi sui micronutrienti come interventi di sanità pubblica.

BackgroundL’anemia è un disturbo multifattoriale che richiede un approccio su più fronti per la prevenzione e il trattamento. La carenza di ferro e le infezioni sono i fattori eziologici predominanti. Tuttavia possono contribuire altre condizioni, tra cui le carenze nutrizionali di vitamina A, vitamina B 12, folati e riboflavina così come le talassemie e le emoglobinopatie. Si stima che la prevalenza mondiale dell’anemia è del 30,2% nelle donne non gravide, fino al 47,4% durante la gravidanza (de Benoist B et al, 2008). Il supplemento settimanale di ferro, in sincronia con il turnover delle cellule della mucosa, è stato proposto come un approccio preventivo più efficace nei programmi di salute pubblica (Viteri FE, 1995; Viteri FE et al 1998). L’approccio è interessante perché si pensa che gli effetti collaterali siano poco rilevanti, e può essere sia operativamente più facile da gestire a livello della comunità che più sostenibile per periodi di tempo prolungato. L’integrazione nutrizionale di ferro e folati nelle donne in età fertile potrebbe sia migliorare gli esiti delle gravidanze che incrementare la salute materna ed infantile. E’ quindi considerato un approccio prudente e pragmatico la raccomandazione del programma WIFS in ambienti opportunamente selezionati in cui il necessario programma di monitoraggio è attuabile. E’ improbabile che prove di efficacia a breve termine aggiuntive diano informazioni più utili su una potenziale efficacia a lungo termine. I risultati del primo dei tre progetti pilota sono stati esaminati in una riunione precedente, tenutasi al WPRO, nell’Ottobre 2003, il cui rapporto è disponibile sul sito web WPRO (www.wpro.who.int). I risultati, le conclusioni e le raccomandazioni di questi progetti sono stati pubblicati in un supplemento della rivista internazionale Nutrition Reviews, Dicembre 2005, (II)S95-S108. Ad oggi, più di 30 lavori sono stati pubblicati a livello globale, con risultati, conclusioni e raccomandazioni sull’uso dell'approccio WIFS per la prevenzione della carenza di ferro e anemia.

La consultazione di esperti globali dell’OMSUna consultazione di esperti globali dell’OMS sul supplemento settimanale di acido folico e ferro per la prevenzione dell’anemia nelle donne in età fertile, si è tenuto a Manila, nelle Filippine, nel 2007, per analizzare i risultati di un esame documentale e discutere sulle implicazioni dei risultati sulla salute pubblica, soprattutto nei paesi in via di sviluppo. Gli obiettivi della consultazione includevano una valutazione formale della revisione; un'analisi di tutte le prove disponibili relative all’efficacia, all’efficienza, alla sicurezza e alla fattibilità del programma WIFS di integrazione preventiva con lo scopo di migliorare lo stato del ferro e dei folati prima e durante i primi mesi di gravidanza; una discussione sulle condizioni specifiche in cui può essere effettivamente attuato il programma WIFS e che hanno più probabilità di avere un impatto significativo sullo stato del ferro e dell’acido folico prima e durante la gravidanza; l'identificazione di lacune conoscitive per le quali sono necessarie ulteriori ricerche. Il procedimento della consultazione, comprese le conclusioni e le

raccomandazioni dei partecipanti, dovrebbe essere pubblicato in un supplemento speciale della Food and Nutrition Bulletin nel 2009.

Supplemento settimanale di ferro e acido folicoIl programma WIFS è un approccio che può essere efficace per garantire un adeguato stato di ferro nelle donne, in particolare prima della gravidanza e durante il primo trimestre, in quelle comunità dove le strategie incentrate sull’alimentazione non sono ancora pienamente attuate o efficaci. Il progetto WIFS a breve e medio termine è stato efficace nel ridurre la prevalenza di anemia tra le donne in età fertile in diversi contesti comunitari dove il necessario supporto, il marketing sociale e il sostegno interpersonale assicurano una compliance adeguata.Anche se la somministrazione giornaliera di acido folico prima della gravidanza e durante il primo trimestre di gravidanza ha dimostrato di essere una strategia valida per diminuire il rischio di difetti del tubo neurale (DTN), il progetto WIFS offre un'ulteriore opportunità per assicurare un adeguato stato di folati prima della gravidanza e nelle primissime fasi della gravidanza, in particolare per coloro che possono diventare gravide o non sanno di essere già in stato di gravidanza e non sono coperte da altri programmi. Molte gravidanze non sono pianificate. Vari studi hanno dimostrato che il progetto WIFS è in grado di migliorare lo stato del ferro nelle donne in età fertile, quando l'integrazione è continua per periodi da diversi mesi a due anni (Beaton GH, McCabe GP, 1999). GP, 1999). Una recente review (Margetts B, 2007) ha concluso che il progetto WIFS, condotto per almeno 12 settimane, ha migliorato lo stato del ferro, come dimostrato da un aumento dei livelli di emoglobina ed, in alcuni studi, dei livelli di ferritina sierica. L'effetto del supplemento settimanale di 60 mg di ferro era simile all’integrazione giornaliera, salvo in quelle donne con anemia grave.

Raccomandazioni della consultazione

Le raccomandazioni riassunte qui di seguito rappresentano le conclusioni degli esperti nella consultazione.

Dovrebbero essere integrate delle strategie per combattere sia la carenza di ferro che l'anemia, e per incrementare le riserve di ferro e lo stato dei folati nelle donne in età fertile. Vermifughi, misure per prevenire le infezioni da anchilostomatide, promozione di una migliore assunzione di ferro biodisponibile, come pure devono essere considerati gli interventi per controllare altre cause prevalenti di anemia, in particolare la malaria e le altre infezioni, e la carenza di vitamina A.In gruppi di popolazione in cui la prevalenza di anemia è superiore al 20% tra le donne in età fertile ed in cui i programmi di arricchimento degli alimenti di base con ferro e acido folico sono improbabili da attuare entro 1-2 anni, il programma WIFS dovrebbe essere considerato come una strategia per la prevenzione della carenza di ferro, per il miglioramento delle riserve di ferro nella pre-gravidanza e per il miglioramento dello stato dei folati in alcune donne. Se il dato sulla prevalenza dell’anemia nelle donne in età fertile non è disponibile, la prevalenza dell'anemia in altri gruppi come le donne incinte (prevalenza di anemia> 40%) o i bambini sotto i 5 anni di età può essere usato come dato sostitutivo. In assenza di tali informazioni, possono essere considerati come criteri i modelli alimentari e lo stato socio-economico. Donne appartenenti a gruppi con un basso reddito, che non possono avere accesso a prodotti alimentari fortificati con ferro e altre fonti di ferro altamente biodisponibile, potrebbero essere considerate come un gruppo prioritario per questo intervento. Il supplemento settimanale dovrebbe contenere 60 mg di ferro sotto forma di solfato ferroso (FeSO4.H2O) e 2800 µg di acido folico, anche se le prove sulla dose efficace di acido folico per il supplemento settimanale sono molto limitate. Il supplemento giornaliero di acido folico è efficace per ridurre il rischio di DTN (Botto LD et al, 1999). La raccomandazione per il dosaggio settimanale di acido folico si basa sul

razionale dei partecipanti di fornire 7 volte la dose giornaliera raccomandata per prevenire DTN e sulle prove sperimentali limitate che dimostrano che questa dose può migliorare la concentrazione di folati nei globuli rossi a livelli che sono stati associati ad un ridotto rischio di DTN. La dose di ferro raccomandata dal progetto WIFS può provocare a breve termine disagi gastrointestinali e feci nere, ma non c'è rischio segnalato di tossicità a lungo termine. I partecipanti hanno inoltre convenuto che la dose settimanale raccomandata di acido folico non ha tossicità nota, anche se le prove di ciò sono limitate. Due studi pubblicati hanno valutato il supplemento settimanale di acido folico. In Messico, le donne hanno ricevuto 5,0 mg di acido folico per 3 mesi ed i loro livelli di folati nei globuli rossi erano ancora nel range associato ad un rischio minore del 50% di DTN, una settimana dopo la somministrazione dell'ultima compressa (Martinez-de Villarreal LE et al, 2001). Hanno anche mostrato una diminuzione del 50% nell’incidenza di casi di anencefalia e spina bifida, e una significativa riduzione della mortalità infantile e disabilità dopo due anni (Martinez-de Villarreal LE et al, 2002). In Nuova Zelanda, il supplemento settimanale di 2,8 mg di acido folico assunto per 12 settimane ha provocato un aumento dei livelli di folati nei globuli rossi a concentrazioni associate ad un ridotto rischio di avere un bambino con DTN (Norsworthy B et al 2004).Due situazioni possono richiedere il supplemento di ferro da solo. La fortificazione di alimenti di base con acido folico ha dimostrato di essere molto efficace ed è stata ampiamente implementata. Il ferro da solo dovrebbe essere utilizzato in programmi settimanali di integrazione dove la fortificazione obbligatoria di acido folico è stata introdotta ed ha dimostrato di essere efficace e se la fortificazione con il ferro non è stata attuata o è risultata inefficace. Il trattamento antimalarico con antifolici è impiegato in alcune regioni dove la malaria è endemica. Ci sono alcune prove che suggeriscono che l'efficacia di questi farmaci può essere ridotta dal supplemento di acido folico. In questi contesti, si è ritenuto opportuno provvedere al supplemento settimanale di ferro da solo.Al momento della conferma di una gravidanza, le donne dovrebbero ricevere l’assistenza prenatale standard. L'attuale raccomandazione dell'OMS è di fornire quotidianamente un supplemento di 60 mg di ferro e 400 µg di acido folico alle donne in gravidanza e durante i primi 3 mesi dopo il parto.Il programma WIFS deve essere integrato con altri sforzi per il controllo della carenza di ferro e dell'anemia e dovrebbe essere pianificato come un intervento a lungo termine auto-sostenuto per tutte le donne durante l’età fertile. Il successo del programma WIFS necessiterà della richiesta da parte delle donne in età fertile come punto di partenza per promuovere questo nuovo approccio, stabilendo meccanismi adeguati per avviare e sostenere i programmi che includano finanziamenti adeguati, il sostegno della comunità e partenariati pubblico-privati, tra cui organizzazioni non governative; una fornitura ininterrotta di supplementi di ferro e acido folico di buona qualità; l'elaborazione e l'attuazione di efficaci strategie di comunicazione con i media e altri canali informativi, di metodi per promuovere la compliance delle donne in età fertile, soprattutto quando il consumo non è controllato; l'integrazione dei sistemi di distribuzione già esistenti nel settore della salute, dell'istruzione e del settore privato (ad esempio nelle fabbriche, mercati e negozi locali), nonché attraverso organizzazioni comunitarie.Sono necessari dati di base prima di avviare gli interventi WIFS; i programmi devono essere strettamente monitorati per quanto riguarda sia i processi che i risultati, durante il primo anno, e poi annualmente per i primi 5 anni. Dovrebbero essere attuati sia il monitoraggio che i sistemi di valutazione per stabilire se i risultati sono stati tendenzialmente raggiunti.

Riassunto dello stato di sviluppoQuesta linea guida è stata preparata dal Dipartimento di Nutrizione per la Salute e lo Sviluppo dell'OMS in stretta collaborazione con l'Ufficio Regionale per il Pacifico Occidente (WPRO). Il Dr. Juan Pablo Pena-Rosas (OMS) e il Dr. Luca Tommaso Cavalli-Sforza (WPRO) hanno riassunto le conclusioni e le raccomandazioni. Questa linea guida si basa su documenti di riferimento, tra cui un esame documentale commissionato al professor Barrie Margetts e al suo team, presso la Facoltà di Salute Pubblica dell’Università di Southampton (UK) nel 2007 da parte del WPRO. Questa revisione ha incluso tutti i lavori pubblicati sul progetto WIFS nelle donne in età fertile, per definire meglio i potenziali benefici di WIFS nel preparare le donne in età fertile ad una gravidanza. Tutte le informazioni disponibili relative al programma WIFS sono state discusse durante una consultazione globale tenutasi presso il WPRO congiuntamente con la sede dell’OMS a Manila, nelle Filippine, nel 2007. L'esame documentale ha fornito un background aggiornato per la discussione tra la consultazione di esperti. Gli studi considerati nella revisione sono stati identificati attraverso la ricerca di parole chiave nelle banche dati, contatti con ricercatori principali, e contatti con un numero di organizzazioni e agenzie che hanno raccolto letteratura nei settori pertinenti al lavoro. Gli studi sono stati un mix di efficacia e progettazione dell’efficacia. La consultazione è stata seguita da quattro giornalisti invitati da esperti sul metabolismo del ferro e dell'acido folico e della salute pubblica. Nel compilare le raccomandazioni, le informazioni supplementari raccolte durante la consultazione sono state considerate in congiunzione con le conclusioni tratte dalla revisione degli studi, controllati e non. Le conclusioni consensuali e le raccomandazioni della consultazione sono stati revisionati e riassunti per questa linea guida.

Conflitto d’interesseTutti i partecipanti alla consultazione sono stati invitati a presentare e firmare una Dichiarazione di Interesse che è stata messa in archivio. Non ci sono stati conflitti d’interesse noti divulgati tra i partecipanti durante lo sviluppo di questa linea guida.

Piani di aggiornamentoSi prevede che le raccomandazioni di questa linea guida resteranno valide fino a Dicembre 2010. Il Dipartimento di Nutrizione per la Salute e lo Sviluppo presso la sede dell'OMS di Ginevra sarà responsabile dell'avvio di una revisione a seguito delle formali procedure del Manuale dell’OMS per l'orientamento allo sviluppo.

Bibliografiade Benoist B et al., eds. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005. WHO Global Database on Anaemia. Geneva, World Health Organization, 2008 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596657_eng.pdf, accessed 3 February 2009).

Viteri FE et al. True absorption and retention of supplemental iron is more efficient when iron is administered every three days rather than daily to iron-normal and iron-deficient rats. Journal of Nutrition, 1995, 125:82-91.

Viteri FE. A new concept in the control of iron deficiency: community-based preventive supplementation of at-risk groups by the weekly intake of iron supplements. Biomedical and Environmental Sciences, 1998, 11:46-60.

Beaton GH, McCabe GP. Efficacy of intermittent iron supplementation in the control of iron deficiency anemia in developing countries: An analysis of experience. Ottawa, The Micronutrient Initiative, 1999.

Margetts BM, Tallant A, Armstrong E. Weekly iron and folic acid supplementation for women of reproductive age: a review of published studies. Desk review prepared for WPRO. 2007.

Botto LD et al. Neural-tube defects. New England Journal of Medicine, 1999, 341:1509-19.

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Martinez de Villarreal L et al. Decline of neural tube defects cases after a folic acid campaign in Nuevo Leon, Mexico. Teratology, 2002, 66:249-256.

Norsworthy B et al. Effects of once-a-week or daily folic acid supplementation on red blood cell folate concentrations in women. European Journal of Clinical Nutrition, 2004, 58:548-554.

Per ulteriori informazioni si prega di contattare:Department of Nutrition for Health and Development (NHD) World Health Organization 20, Avenue Appia, 1211 Geneva, SwitzerlandEmail: micronutrients@who.int WHO home page: http://www.who.int