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ISTITUTO NAZIONALE DI RICOVERO E CURA ANZIANI DIPARTIMENTO GERIATRICO AD INDIRIZZO CHIRURGICO Direttore: Dott.ssa Gabriella Bettelli

MANUALE INRCA

PER LA SICUREZZA IN SALA OPERATORIA

ISTITUTO NAZIONALE DI RICOVERO E CURA ANZIANI DIPARTIMENTO GERIATRICO AD INDIRIZZO CHIRURGICO

Direttore: Dott.ssa Gabriella Bettelli

MANUALE INRCA PER LA SICUREZZA IN SALA OPERATORIA

Organizzazione e coordinamento: G. Bettelli, P. Paoloni Hanno collaborato: M.G. Andreoni, A. Armento, G. Boccoli, M. Boscaglia, E. Cantarini, L. Chiodi, S. Cinciripini, A. Corinaldesi, L. Ferrara, M. Giampieri, S. Giampieri, G. Golizia, D. Lombardi, M. Mobbili, G. Montalera, E. Pozzato, E. Recchia, G, Ripanti, R. Starnari, M. Stronati, A. Tanfani

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INDICE

Presentazione del Manuale pag. a Ringraziamenti pag. b Obiettivo 1: Operare il paziente corretto ed il sito corretto pag. 1 Obiettivo 2: Prevenire la ritenzione di materiale estraneo nel sito chirurgico pag. 4 Obiettivo 3: Identificare in modo corretto i campioni chirurgici pag. 10 Obiettivo 4: Preparare e posizionare in modo corretto il paziente pag. 14 Obiettivo 5: Prevenire i danni da anestesia garantendo le funzioni vitali pag. 16 Obiettivo 6: Gestire le vie aeree e la funzione respiratoria pag. 23 Obiettivo 7: Controllare e gestire il rischio emorragico pag. 26 Obiettivo 8: Prevenire le reazioni allergiche egli eventi avversi della terapia farmacologia pag. 29 Obiettivo 9: Gestire in modo corretto il risveglio ed il controllo postoperatorio pag. 32 Obiettivo 10: Prevenire il tromboembolismo postoperatorio pag. 34 Obiettivo 11: Prevenire le infezioni del sito chirurgico pag. 37 Obiettivo 12: Promuovere un'efficace comunicazione in sala operatoria pag. 44 Obiettivo 13: Gestire in modo corretto il programma operatorio pag. 49 Obiettivo 14: Garantire la corretta redazione del registro operatorio pag. 52 Obiettivo 15: Garantire una corretta documentazione anestesiologica pag. 55 Obiettivo 16: Attivare sistemi di valutazione dell'attività in sala operatoria pag. 59 Check List INRCA per la sicurezza in sala operatoria pag. 61 Conclusioni pag. 63

a

PRESENTAZIONE DEL MANUALE INRCA PER LA SICUREZZA IN SALA OPERATORIA

Emesso nel 2010, il Manuale Ministeriale per la sicurezza in Sala Operatoria trasferisce nella realtà nazionale i frutti di un'esperienza iniziata nel 2002 con l'alert dell'Assemblea Mondiale Sanitaria sulla sicurezza in sala operatoria e proseguita nel 2003 con il programma Safe Surgery Saves Lifes. Questo programma ha dimostrato una correlazione tra sicurezza in sala operatoria e vite umane salvate e si è tradotto nel documento di guida dell'OMS Guidelines for Safe Surgery. Per il nostro Paese, il Manuale Ministeriale è stato realizzato da un gruppo di lavoro dedicato, del quale chi scrive ha fatto parte, su delega della Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva. Attraverso le Agenzie Sanitarie Regionali, esso ha raggiunto tutti gli ospedali nazionali, cui compete la contestualizzazione ed implementazione all'interno della propria specifica realtà. I presupposti metodologici risiedono nel concetto di governo clinico come base per la gestione dei sistemi sanitari e nell'approccio multidisciplinare alla gestione di realtà complesse. Per le proprie peculiarità quali grandi volumi di attività, elevata complessità operativa, numero di persone e di professionalità implicate, quantità d'informazioni necessarie per prendere decisioni, urgenza e tempestività delle azioni, elevato livello tecnologico, necessità di pianificare, condividere e prevenire, l'ambito chirurgico costituisce il nodo nevralgico ed il cuore pulsante di ogni moderno ospedale. Il Manuale INRCA per la sicurezza in sala operatoria è il risultato di un lavoro collegiale che ha coinvolto l'intero dipartimento chirurgico attraverso un approccio multidisciplinare integrato. Esso si è venuto costituendo attraverso tre edizioni successive di un corso dipartimentale, concepito su modelli di didattica interattiva. Nel passaggio da un'edizione all'altra, la matassa si è dipanata e la materia si è chiarita quasi da sola, arricchendosi di volta in volta di spunti innovativi e di approfondimenti scientifici, attraverso i quali si è consolidata una cultura d'istituto di cui andare orgogliosi. Ciascuna delle soluzioni individuate per la realizzazione in sede INRCA delle indicazioni contenute nel Manuale Ministeriale è perciò il frutto di un lavoro collegiale. Il risultato di questo sforzo ha dato luogo ad uno strumento di lavoro agile e di facile consultazione per la gestione in sicurezza dei processi chirurgici. Esso è diviso in tre aree: la colonna di sinistra riporta i dettati ministeriali, quella centrale le specificità del nostro istituto (mission, tipologia di pazienti trattati, peculiarità logistiche e organizzative), mentre quella di destra contiene le indicazioni agli operatori su come trasferire, alla luce delle specificità d'istituto, i dettati del Ministero nella pratica chirurgica quotidiana. L'elevato bisogno di chirurgia negli over 70 è alla base del crescente numero di persone anziane che accedono ogni giorno alla chirurgia, il che rende questo manuale interessante non solo all'interno dell'istituto, ma in tutti gli ospedali nazionali. Infine, esso costituisce una pietra angolare di quell'edificio culturale e organizzativo che si sta costruendo in questi anni all'INRCA e che si identifica con un percorso di eccellenza dedicato alla gestione perioperatoria dell'anziano chirurgico. Come disciplina emergente e come specialità nella specialità, l'anestesia geriatrica, che si è sviluppata negli anni recenti in Europa, nel nostro Paese ha iniziato a delinearsi proprio presso INRCA, anche grazie al lavoro dei miei collaboratori. Ringrazio sentitamente tutti quanti hanno partecipato alla sua realizzazione, in particolare la dott.ssa Paoloni, coordinatore infermieristico del Blocco Operatorio, senza la cui preziosa collaborazione, determinazione e passione questo manuale e tante altre cose non sarebbero state fatte. Buon lavoro

Gabriella Bettelli

Direttore UOC di Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica Direttore Dipartimento Geriatrico ad Indirizzo Chirurgico

b

Si ringraziano per il loro contributo alla realizzazione di questo manuale:

• Dirigenti medici, Coordinatori Infermieristici ed Infermieri delle UUOO afferenti al Dipartimento Geriatrico ad Indirizzo Chirurgico: o Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica o Chirurgia generale o Chirurgia vascolare o Urologia o Dermatologia o Piede Diabetico o Prevenzione Tumori Prostata o Blocco Operatorio e Centrale di Sterilizzazione o Tecnologie Avanzate per l'Invecchiamento

• la Direzione Medica di Presidio • il Centro di Ascolto e Orientamento Aziendale • l'Ufficio Relazioni col Pubblico

MANUALE SICUREZZA SALA OPERATORIA INRCA OBIETTIVO 1

Obiettivo Raccomandazione Ministeriale Specificità INRCA L.G. INRCA

1

OBIETTIVO 1.

CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE, DEL SITO CHIRURGICO E DELLA PROCEDURA CHIRURGICA.

• Le direzioni aziendali devono adottare una politica aziendale proattiva per la corretta identificazione dei pazienti, del sito e della procedura

• La strategia aziendale per la corretta identificazione dei pazienti, del sito e della procedura deve essere formalizzata dalla direzione aziendale con procedura scritta e deve comprendere il monitoraggio dell’implementazione, anche tramite verifica della documentazione clinica o di sala operatoria (ad esempio consenso informato, checklist operatoria).

• La procedura aziendale per la corretta identificazione dei pazienti, del sito e della procedura deve contenere i principi e le

• cognitivamente compromessi a confermare, a richiesta, le proprie generalità.

• difficoltà correlate a possibili deficit

sensitivi età correlati, sia visivi che uditivi

La politica aziendale d'istituto per la corretta identificazione dei pazienti, del sito e della procedura si basa sui seguenti atti:

• adozione della checklist ministeriale per la sicurezza in sala operatoria

• adozione dei seguenti comportamenti codificati:

L’infermiere di sala operatoria che accoglie il paziente al passa malati procede a verifica di:

• identità, comprovata da risposta verbale del paziente; se deficit cognitivi che ostacolino questa fase, verifica della documentazione allegata e controllo incrociato con l'operatore addetto al trasporto

• digiuno (vedi anche obiettivo 4)

• abbigliamento idoneo consistente in camice da sala operatoria e cuffia

• livello d’igiene e assenza di trucco e monili;

• presenza di protesi; (è concesso portare la protesi dentaria o uditiva all’interno del blocco e comunque fino a prima dell’induzione)

• presenza di tutta la documentazione sanitaria e dei

L’errataidentificazionedeipazientiodel

sitochirurgicoèuneventoavversopoco

frequente, ma quando si verifica può

provocaregraviconseguenzealpaziente

ecompromettereseriamentelafiducia

dei cittadini nei confronti dei

professionisti e dell’intero sistema

sanitario.

possibili difficoltà da parte di pazienti

La tipologia di pazienti accolti dall'Isti-tuto è di estrazione geriatrica.Sono pertanto comuni:



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raccomandazioni indicate nella Raccomandazione del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali n. 3 per la corretta identificazione dei pazienti, del sito e della procedura (18), che verrà aggiornata, secondo quanto previsto, anche sulla base delle nuove indicazioni ed evidenze disponibili.

consensi informati (all’atto chirurgico e all’anestesia);

• marcatura del sito chirurgico; La marcatura deve essere eseguita dal chirurgo responsabile della procedura chirurgica o da un suo collega delegato, prima del trasferimento del paziente in sala operatoria, la sera precedente o il mattino, secondo i seguenti criteri:

• Per lateralità dell’intervento

• Per interventi che coinvolgano più segmenti (es. dita, vertebre, coste)

Non è necessaria la marcatura del sito per: • interventi su organi singoli (es.

stomaco, tiroide)

• organi che non prevedano un accesso chirurgico particolare (es. procedure endoscopiche)

• chirurgia d’urgenza, in cui la fase di pianificazione dell’intervento può richiedere tempestività

• interventi bilaterali simultanei.

Indicazioni per la corretta marcatura del sito:

• prima di tracciare il segno verificare il sito chirurgico sulla base di documentazione e delle immagini radiologiche



3

• utilizzare un simbolo a X, da tracciarsi con pennarello indelebile sulla sede di incisione o nelle immediate vicinanze

• se chirurgia oftalmica, è possibile contrassegnare la lateralità con un segno puntiforme

• non tracciare altri segni in altra parte del corpo; considerare la possibilità di altri segni confondenti (tatuaggi)

• ove possibile, il contrassegno deve essere effettuato coinvolgendo il paziente, vigile e cosciente, e/o i familiari.


Obiettivo Raccomandazioni ministeriali Specificità INRCA L.G. INRCA

4

OBIETTIVO 2.

PREVENIRE LA RITENZIONE DI MATERIALE ESTRANEO NEL SITO CHIRURGICO

• Le direzioni delle strutture sanitarie devono adottare una politica aziendale proattiva per la prevenzione della ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico.

• La strategia aziendale per la prevenzione della ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico deve essere formalizzata dalla direzione aziendale con procedura scritta e deve comprendere il monitoraggio dell’implementazione, anche tramite verifica della documentazione clinica o di sala operatoria.

• La procedura aziendale per la prevenzione della ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico deve contenere i principi e le indicazioni della Raccomandazione n. 2 del

Non si rilevano specificità correlate alla mission dell'Istituto (IRCCS geriatrico).

Non si rilevano specifiche criticità.

La politica proattiva adottata dall'istituto è descritta nella procedura aziendale PO2.PO12.AN.ARTA

In sintesi:

1. SCOPO Prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale estraneo all’interno del sito chirurgico

2. CAMPO DI APPLICAZIONE

Viene applicata:

• In tutte le sale operatorie

• Da tutti gli operatori sanitari coinvolti nelle attività chirurgiche

3. MODALITÀ OPERATIVE Presso il Blocco Operatorio vengono utilizzate nel corso degli interventi chirurgici solo garze, pezze laparotomiche, tamponi e drenaggi contrassegnate con filo di bario per agevolare l’eventuale identificazione.

PREPARAZIONE TAVOLO “MADRE” • Conteggio accurato di garze

baritate 10.10, garze baritate 5.5. pezze laparotomiche, tamponi, scollini, strumentario, bisturi ed aghi di sutura

• Le garze piccole e grandi, i

La ritenzione di materiale estraneo

all’interno del sito chirurgico può

causare gravi danni ai pazienti, quali

infezioni, reintervento chirurgico,

perforazione intestinale, fistola o

ostruzioneemorte.



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Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico (19), che verrà aggiornata, secondo quanto previsto, anche sulla base delle nuove indicazioni ed evidenze disponibili.

• Il conteggio sistematico di garze, bisturi, aghi e ad ogni altro materiale deve essere effettuato ogni volta che si eseguono interventi chirurgici che comportano l’apertura della cavità peritoneale, retroperitoneale, pelvica o toracica.

• Il chirurgo dovrebbe eseguire una sistematica esplorazione della ferita al momento della chiusura di ciascuna cavità anatomica o del sito chirurgico.

• Il conteggio deve essere effettuato per tutte le procedure nelle quali ò previsto l’utilizzo di garze e altri strumenti che potrebbero essere ritenuti all’interno del paziente e dovrebbe essere effettuato nelle seguenti fasi:

1. prima di iniziare l’intervento chirurgico (conta iniziale)

2. durante l’intervento chirurgico, prima di chiudere una cavità all’interno di un’altra cavità

tamponi e gli scollini e i ferri chirurgici sono raggruppati in numero pari;

• le quantità di tutto il materiale descritto vengono comunicate all’infermiere collaboratore che lo trascrive nell’apposito registro

• i contenitori per lo smaltimento delle garze devono essere contraddistinti

• i contenitori adibiti allo smaltimento di tutto ciò che proviene dal campo operatorio non debbono essere allontanati dalla sala fino al termine dell’intervento chirurgico, a controlli ultimati

• tutti i contenitori adibiti allo smaltimento devono essere vuoti ad inizio intervento

PREPARAZIONE TAVOLO “SERVITORE” • Per uniformare i comportamenti

degli operatori si utilizzano tabelle relative alla descrizione degli strumenti necessari per ogni tipologia di intervento chirurgico.

I° CONTROLLO GARZE :

• viene eseguito all’inizio dell’intervento, dopo la disinfezione della cute, a garanzia che le garze utilizzate per la disinfezione non siano smaltite nei contenitori designati;



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3. prima di chiudere la ferita

4. alla chiusura della cute o al termine della procedura

5. al momento dell’eventuale cambio dell’infermiere o chirurgo responsabile dell’équipe

• Il conteggio ed il controllo dell’integrità dello strumentario deve essere effettuato dal personale infermieristico (strumentista, infermiere di sala) o da operatori di supporto, preposti all’attività di conteggio. Il chirurgo verifica che il conteggio sia stato eseguito e che il totale di garze utilizzate e rimanenti corrisponda a quello delle garze ricevute prima e durante l’intervento.

• il conteggio deve essere registrato, con il nome e la qualifica del personale che lo esegue, e specificando chiaramente concordanze o discrepanze del conteggio finale. Tali risultati devono essere chiaramente comunicati a tutti i componenti dell’équipe.

• Tecnologie validate per il conteggio automatico, quali garze con codici a barre o con marcatori a radio frequenza dovrebbero essere tenute in considerazione, quando sono disponibili.

• tutto il materiale usato ed allontanato dal tavolo servitore e dal campo operatorio deve essere controllato dall’infermiere ferrista che lo deposita nel cesto per il successivo controllo;

II° CONTROLLO GARZE: • se l’intervento chirurgico è di

durata superiore alle due ore, viene eseguito un ulteriore conteggio delle garze

III° CONTROLLO GARZE: • in caso di avvicendamento di uno

qualsiasi degli operatori (chirurghi e infermieri) per necessità (cambio turno ecc.), è necessario procedere al controllo e conteggio di tutto il materiale

IV° CONTROLLO GARZE: • nel caso di chiusura di una cavità

all’interno di un’altra cavità , è necessario procedere al conteggio del materiale

V° CONTROLLO GARZE: • prima della chiusura del peritoneo

è necessario procedere al conteggio del materiale usato

VI° CONTROLLO GARZE: • va eseguito a procedura chirurgica

ultimata

CHI ESEGUE IL CONTEGGIO



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• il conteggio ed il controllo dell’integrità dello strumentario deve essere effettuato dal personale infermieristico (strumentista, infermiere di sala) o operatori di supporto, preposti all’attività di conteggio.

• Il chirurgo verifica che il conteggio sia stato eseguito e che il totale di garze utilizzate e rimanenti corrisponda a quello delle garze ricevute prima e durante l’intervento.

COME ESEGUIRE IL CONTEGGIO

• L’infermiere di sala recupera dal contenitore apposito le garze piccole e grandi, pezze laparatomiche: le garze vengono raggruppate in gruppi di dieci nell’apposito dispositivo, le pezze vengono raggruppate e contate; gli strumenti vengono conteggiati in modo che le quantità corrispondano alle quantità iniziali.

• La procedura di conteggio va eseguita a voce altae in contemporanea da ferrista ed infermiere di sala o operatore di supporto

• Relativamente al conteggio iniziale delle garze, verificare che il numero riportato sulla confezione sia esatto contando singolarmente ogni garza e riportando il n. nel



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registro il conteggio iniziale stabilisce la base per tutti i successivi conteggi

• Tutti gli strumenti o garze aggiunti nel corso dell’intervento devono essere immediatamente conteggiati e segnalati nel registro

• Evitare di eseguire la medicazione di fine intervento con garze con filo di bario rimaste inutilizzate per evitare, falsi positivi in caso di controllo radiografico

L’operazione di conteggio deve essere sempre documentata mediante firma su specifica scheda predisposta, correttamente compilata da allegare alla documentazione operatoria (P02.PO12.AN.ARTA. M10 ) La scheda deve essere compilata nel corso di interventi che implicano presenza di “cavità” per cui gli interventi nei quali la scheda non deve essere compilata sono:

• Interventi di oculistica

• Interventi per inserimento di CVC

• Interventi su piede diabetico (amputazione)

• Interventi di endoscopia urologica

In caso di discordanza nel



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conteggio: • procedere nuovamente alla conta

garze

• segnalare al chirurgo

• ispezionare il sito operatorio

• ispezionare l’area circostante il campo operatorio (pavimento, tutti i recipienti per i rifiuti e gli strumenti utilizzati

• effettuare la radiografia intraoperatoria con la relativa lettura, prima dell’uscita del paziente dalla sala operatoria

• registrare quanto avvenuto e tutte le procedure poste in essere nella documentazione operatoria del paziente

La scheda conta garze, allegata al registro operatorio, riporta l’avvenuto controllo e conteggio con la vidimazione da parte del ferrista e dell’infermiere cha ha provveduto alla conta del materiale , a garanzia della corretta procedura. SCHEDA CONTA GARZE: P02.PO12.AN.ARTA. M 08


Obiettivo Raccomandazione Ministeriale Specifica INRCA L.G. INRCA

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OBIETTIVO N.3 IDENTIFICARE IN MODO CORRETTO I CAMPIONE CHIRURGICI.

• Ogni campione (o campioni multipli dello stesso paziente) deve essere accompagnato da una apposita richiesta di esame.

• L’équipe operatoria deve verificare, per ogni richiesta di esame, la corretta compilazione della richiesta e la corretta etichettatura (sulle pareti e non sul coperchio) del contenitore con le seguenti informazioni da riportare su entrambi:

1. Identificazione del paziente (nome, cognome, data di nascita, sesso)

2. Identificazione del richiedente (unità operativa, nome, cognome e firma del richiedente)

3. Identificazione del materiale, specificando data del prelievo, tipo di prelievo, localizzazione topografica e lateralità del

L'istituto è sprovvisto di un servizio di Anatomia Patologica, quindi si avvale del servizio di Anatomia Patologica degli Ospedali Riuniti (Torrette). Ciò comporta la necessità di gestire accuratamente la trasmissione di dati e materiali, anche alla luce di possibili problemi medico legali.

Gli operatori coinvolti in questo processo sono:

• gli infermieri del B.O.

• tutti gli operatori dei servizi di ambulanza esterni all’ospedale, che effettuano il trasporto.

L'elevato turn-over degli operatori, soprattutto di quelli addetti al trasporto, richiede attente e ripetute azioni informative.

La corretta gestione e identificazione dei campioni anatomici è regolamentata dalla seguente procedura:

• P02. PO06.AN.ARTA.

In sintesi: 1. SCOPO

Garantire:

• la corretta relazione tra i dati del paziente ed il campione da analizzare,

• la corretta applicazione delle procedure che permettono l’arrivo del campione stesso c|o il servizio di Anatomia patologica di Torrette

• evitare disguidi quali la non rintracciabilità del campione

• evitare la cattiva conservazione del campione tale da rendere difficoltoso o non eseguibile il riscontro istopatologico a causa dei danni sui tessuti

2. CAMPO DI APPLICAZIONE

Campioni anatomici relativi ai pazienti sottoposti ad intervento chirurgico

3. MODALITÀ OPERATIVE

Quando, nel corso di un intervento chirurgico il chirurgo individua la

La non corretta identificazione dei

campionichirurgicipuòcausalegravi

conseguenze ai pazienti e la

prevenzione di tali errori è

fondamentale per la sicurezza dei

pazienti.



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prelievo (es. prostata lobo destro, rene destro, cute braccio destro, lobo superiore del polmone sinistro, ecc)

4. Modalità di conservazione del campione (senza fissativo “a fresco” o se in liquido fissativo)

5. Numero di contenitori; in caso di prelievi multipli differenziati deve essere riportato il numero arabo identificativo del campione, corrispondente a quanto riportato sulla richiesta, sul contenitore deve essere riportata l’eventualità di rischio biologico nel caso di materiali provenienti da pazienti con patologie infettive rilevanti.

• Un operatore dell’équipe deve leggere ad alta voce le informazioni contenute sulla richiesta di esame e sul contenitore ed un secondo operatore controlla e conferma verbalmente (doppio controllo).

• Le direzioni aziendali, anche sulla base della Circolare del Ministero n.3 dell’8 marzo 2003, devono elaborare ed implementare una procedura scritta per la corretta modalità di trasporto, intra ed extraospedaliero, del materiale biologico dalla sala operatoria al servizio di anatomia patologica o altro servizio diagnostico, indicando

necessità di sottoporre a controllo da parte del Servizio di Anatomia Patologica un campione anatomico, viene avvisato l’infermiere di sala che provvede ad attivare la procedura per la presa in carico del campione stesso.

L’infermiere di sala individua un contenitore apposito per tale destinazione d’uso, idoneo alle dimensioni del campione ed al contenimento di un quantitativo di soluzione di Formalina al 10% sufficiente a garantire la corretta conservazione dei tessuti del campione.

Per evitare errori relativi alla non corretta individuazione campione / paziente, l’infermiere appone direttamente sulla parete del contenitore una etichetta pre-stampata indicando i dati identificativi del paziente, l’U. O. di appartenenza, e l’indicazione del materiale presente nel contenitore. In caso di prelievi multipli dello stesso paziente i contenitori vengono differenziati riportando un numero arabo in ordine di prelievo.

Si redige un apposito modulo di richiesta da cui sono rilevabili, oltre i dati anagrafici del paziente e il reparto di appartenenza, anche le notizie relative alla sede di prelievo e al quesito diagnostico. Il modulo è redatto in duplice copia e firmato dal



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la responsabilità e la tracciabilità del esso.

chirurgo “interessato al caso”.

Entrambe le copie seguono il campione chirurgico c/o l’Anatomia Patologica di Torrette, e dopo l’esecuzione dell’esame istopatologico una copia della richiesta contenente il referto dell’esame viene inviata c/o il reparto di appartenenza del paziente ed inserito nella sua cartella clinica.

ESAMI IN ESTEMPORANEA INTRAOPERATORIA

Qualora sia necessario eseguire un riscontro da parte dell’ anatomo-patologo in fase intraoperatoria, il reparto di degenza provvede fin dal giorno precedente l’intervento a prendere accordi con i medici del Servizio di Anatomia Patologica e a darne segnalazione scritta sul programma operatorio giornaliero al personale di sala operatoria.

Il giorno dell’intervento, il campione da esaminare viene sottoposto all’attenzione dell’anatomo patologo, corredato dai dati identificativi; successivamente il campione verrà gestito come sopra descritto.

Tutti i campioni (in estemporanea o no), vengono catalogati e conservati nel Blocco Operatorio, da cui verranno, il giorno successivo, ritirati dal personale preposto, ed inviati c|o il Servizio di Anatomia Patologica di



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Torrette, accompagnati dalla distinta in triplice copia in cui verranno segnalati le quantità dei contenitori, tutti i materiali inviati ed i nominativi dei pazienti.

In questo processo è indicata la tracciabilità e la responsabilità di ogni operatore coinvolto come da Circolare del Ministero n. 3 dell’8 marzo 2003.



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OBIETTIVO 4. PREPARARE E POSIZIONARE IN MODO CORRETTO IL PAZIENTE

• La direzione sanitaria aziendale deve adottare una procedura per il corretto posizionamento dei pazienti e per le tecniche da adottare nelle diverse tipologie di interventi, con particolare riferimento alle manovre da evitare. La procedura deve anche prevedere un addestramento specifico degli operatori.

• Tutti i componenti dell’équipe operatoria condividono la responsabilità per il corretto posizionamento del paziente, collaborano all’identificazione ed esecuzione della posizione che garantisce la migliore esposizione chirurgica in relazione al tipo di intervento ed alla tecnica chirurgica, compatibilmente con la necessità di assicurare la sorveglianza anestesiologica e le condizioni ottimali di omeostasi respiratoria e cardiovascolare, evitando di procurare danni fisici da compressione e/o stiramento di

• elevata frequenza di patologiche

artrosiche cui consegue rigidità o ridotta escursionearticolare

• ridotto trofismo tissutale e ridotta massa muscolare, con rischio conseguentemente aumentato di lesioni da compressione (ulcere e decubiti possono presentarsi dopo meno di un'ora di compressione)

Contenuti dottrinali applicabili:

1) Danni potenziali generici da posizionamento non corretto in vari distretti: • lesioni cutanee da compressione

(occipite, gomiti, polsi, anche, sacro, talloni)

• alopecia (dopo ipotermia, ipotensione, interventi prolungati)

• compromissione delle funzioni vitali

• sindrome compartimentale

• rabdomiolisi ed insufficienza renale

• compromissione oculare (edema oculare, cerebrale, emorragie oculari da stasi venosa ed ipertensione)

• lesione dei nervi periferici con perdita della sensibilità e danno motorio.

Il corretto posizionamento del paziente sul tavolo operatorio non è regolamentato da procedure aziendali, ma da comportamenti codificati come nel seguito descritto.

• Il tipo di posizione operatoria viene definito collegialmente da chirurgo e anestesista, con l'obiettivo di creare il miglior compromesso possibile tra esigenze di corretta esposizione del campo operatorio e possibilità di assistere adeguatamente il paziente, soprattutto in riferimento al controllo delle vie aeree.

• L'infermiere posiziona il paziente seguendo le indicazioni del chirurgo e dell'anestesista e mette in atto i provvedimenti finalizzati alla protezione dei punti di compressione.

Elementi tecnico-culturali di riferimento: Fattori lesionali determinanti e presidi protettivi: • Pressione che, se superiore a 23-

32 mmHg (P capillare), determina una riduzione del flusso sanguigno tessutale;

• Frizione • Forze di taglio

Lanoncorrettapreparazionee/oil

non corretto posizionamento può

causare gravi conseguenze ai

pazienti



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strutture nervose, articolazioni e/o tessuti.

• L’anestesista deve controllare e verificare il corretto posizionamento del capo e assicurare la pervietà delle vie aeree.

• L’infermiere di sala operatoria deve posizionare il paziente secondo le indicazioni del chirurgo e dell’anestesista ed assicurare la protezione dei punti di compressione.

2) Fattori di rischio e danni specifici nel paziente anziano: • stato nutrizionale scadente con

rischio di danno nervoso ed ischemico da compressione, riduzione della sensibilità cutanea e facilità alla formazione di piaghe da decubito;

• pre-esistenza di lesioni cutanee (decubiti quantificati mediante scala di Braden);

• assunzione di farmaci vasoattivi (α e β bloccanti) e cardiotonici, che riducono il ritorno venoso e determinano ipovolemia relativa, tanto più nel paziente iperteso; i loro effetti collaterali si evidenziano spesso in relazione a particolari posture (Trendelenburg, litotomica, laterale, etc);

• ridotta capacità polmonare residua, con maggiore esposizione a complicanze infettive post-operatorie e difficoltà ventilatoria intra-operatoria (in posizione Trendelemburg, litotomica ed interventi in laparoscopia).

E’ pertanto indispensabile disporre di presidi quali gel, gambali o cuscinetti protettivi in silicone che evitino i danni da compressione.

Ogni postura deve prevedere inclinazioni inferiori del 30% rispetto a quelle nell’adulto sano.

La scelta della tecnica anestesiologica si realizzerà in considerazione dello stato funzionale del paziente e delle esigenze (anche posturali) chirurgiche, al fine di facilitare l’atto chirurgico e non prolungarne la durata oltre lo stretto necessario.

Il posizionamento sul letto operatorio può essere vagliato a paziente vigile e cooperante, al fine di ridurne i danni potenziali.

La postura che compromette la buona esposizione del campo

operatorio prolunga e complica la procedura chirurgica e mette a

rischio il paziente



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OBIETTIVO 5. PREVENIRE I DANNI DA ANESTESIA GARANTENDO LE FUNZIONI VITALI

Requisito fondamentale per una a-nestesia sicura è la presenza conti-nua di un anestesista per l’intera du-rata dell’anestesia e fino al recupero delle condizioni cliniche che consen-tono la dimissione dal blocco opera-torio.

• Prima di eseguire l’anestesia si deve verificare che i pazienti sot-toposti a chirurgia elettiva siano a digiuno. Per l’adulto il digiuno da un pasto regolare è di 8 ore, da un pasto leggero è di 6 ore; pos-sono essere assunti liquidi chiari fino a 2 ore prima dell’anestesia. Per il bambino l’ultimo allatta-

• Rischi da modificazioni fisiopatologiche età correlate e comorbidità associate, cui consegue aumentato rischio di complicanze: • respiratorie

• cardiovascolari

• cognitive

• renali

• endocrine

• rischio da mutato contesto far-macodinamico e farmacocinetico e da frequente riscontro di polite-rapia

• rischio di disidratazione cronica, che il digiuno preoperatorio po-trebbe accentuare

• difficoltà di gestione della fluido-terapia intraoperatoria in assenza di monitoraggio emodinamico

• rischio aumentato di ipotermia, in relazione alla diminuzione della massa muscolare e del tessuto adiposo.

Durante tutta la durata dell'anestesia, il medico anestesista deve assicurare adeguata sorveglianza clinica, all'inse-gna di competenza, presenza e assi-duità.

In caso di sostituzione tra anestesisti l’anestesista che subentra deve riceve-re adeguate informazioni sull’andamento dell’anestesia e sulla regolazione delle apparecchiature. Sulla cartella di anestesia debbono es-sere registrati il momento in cui avvie-ne la sostituzione ed i principali para-metri del paziente in quel momento.

Ogni qualvolta possibile, il digiuno pre-operatorio dovrebbe essere gestito alla luce delle molteplici evidenze della let-teratura che considerano scevra da ri-schi l'assunzione di liquidi chiari sino a due ore prima dell'induzione dell'ane-stesia. L’anestesista deve verificare che i pazienti con reflusso siano stati trattati preventivamente al fine di ridur-re la secrezione gastrica ed aumentare il pH gastrico.

Controllo clinico/strumentale degli scambi respiratori:

• il monitoraggio della pervietà delle vie aeree e della concentrazione di ossigeno, il rilievo di eventuali de-connessioni del ventilatore dal pa-

Un evento avverso prevenibile nel

corso delle manovre anestesiologi‐

che, quale può essere la disconnes‐

sione del ventilatore dal paziente,

può avere conseguenze catastrofi‐

cheper ilpaziente,comelamorteo

undanno cerebrale. La prevenzione

degli eventi avversi correlabili

all’anestesiavieneattuatagaranten‐

do un adeguato monitoraggio delle

funzionivitali.



17

mento al seno deve essere ese-guito almeno 4 ore prima dell’anestesia, il digiuno da altri tipi di latte deve essere di 6 ore; per quanto riguarda i cibi solidi il digiuno da osservare è lo stesso dell’adulto così come per quel che riguarda i liquidi chiari. I pa-zienti con reflusso devono essere trattati preventivamente per ridur-re la secrezione gastrica ed au-mentare il pH.

• Deve essere monitorizzata conti-nuamente la pervietà delle vie aeree e la ventilazione. Ogni vol-ta che viene impiegata la ventila-zione meccanica, deve essere predisposto e collegato il disposi-tivo di allarme per la deconnes-sione del circuito di ventilazione dal paziente.

• Deve essere monitorata durante tutta la fase di anestesia la con-centrazione di ossigeno inspirato e un dispositivo di allarme do-vrebbe essere tarato su una bas-sa percentuale di ossigeno. Inol-tre, deve essere utilizzato un di-spositivo di protezione in caso di erogazione di miscele di gas i-possici e un allarme che indichi l’interruzione della somministra-zione di ossigeno

• Devono essere costantemente

ziente e la concentrazione di ossi-geno nella miscela ventilatoria ero-gata vengono assicurati mediante le strumentazioni integrate negli apparecchi di ventilazione in uso presso l'istituto, rispondenti alla normativa di riferimento.

Vedi anche Procedura P02.PO05.AN.ARTA

RICHIAMO SINTETICO A CONTENUTI DISCIPLINARI DI BASE 1. Segni e dati clinici da tenere sotto

osservazione durante anestesia:

• anestesia in ventilazione spon-tanea o controllata in maschera:

• segni clinici (escursione gab-bia toracica, volume pallone respiratorio, auscultazione to-race)

• saturimetria

• monitoraggio EtCO2

• anestesia generale in ventilazio-ne meccanica controllata:

• segni clinici

• monitoraggio di:

• ossigenazione (rilevazio-ne continua FiO2 con al-larmi min e max; dispositi-



18

misurate e visualizzate su display la concentrazione di CO₂ espira-ta e la sua curva (capnografia) per confermare il corretto posi-zionamento del tubo endotrache-ale e l’adeguatezza della ventila-zione.

• Deve essere utilizzato un Monitor paziente con canale ECG dotato di frequenza minima e massima per monitorare la frequenza car-diaca ed il ritmo.

• Deve essere sempre disponibile un defibrillatore cardiaco.

• Deve essere eseguita quotidia-namente la verifica del corretto funzionamento dell’ apparecchia-tura di anestesia.

• Deve essere monitorata la tem-peratura corporea, tramite appo-sito dispositivo per la misurazione continua o ripetuta, nei pazienti esposti al rischio di ipotermia passiva (neonato, grande anzia-no) e durante procedure accom-pagnate da termodispersione (ad esempio, ampie laparatomie). Per quanto riguarda il rischio di ipertermia maligna: deve essere disponibile Dantrolene sodico all’interno della struttura, in un ambiente noto a tutte le profes-sionalità coinvolte.

vo protezione in caso di miscela di gas ipossici; al-larme per interruzione flusso O2; rilevazione con-tinua SaO2 con pulsossi-metro periferico a tono a-custico variabile in base al-la percentuale di saturazio-ne dell’ossigeno udibile all’interno di tutta la sala operatoria)

• misurazione continua concentrazione vapori alogenati

2. Controllo dell'apparecchio di ane-stesia:

(vedi anche Procedura P02.PO05.AN.ARTA)

• l’infermiere di anestesia deve controllare verbalmente con l’anestesista che siano stati effet-tuati i controlli per la sicurezza dell’anestesia (gestione paziente, gestione farmaci e presidi, ge-stione apparecchiature) e che sia stato confermato il corretto posi-zionamento e funzionamento del pulsossimetro

3. Controllo presidi tecnici e farmaco-logici: (vedi anche Allegato 1)

• l’infermiere di anestesia deve al-tresì procedere a verifica della disponibilità dei farmaci e dei



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• Devono essere misurate senza soluzione di continuità le concen-trazioni di alogenati così come il volume dei gas inspiratori o espi-ratori.

• Deve essere effettuato almeno ogni 5 minuti o più frequentemen-te, se indicato dalle condizioni cliniche, il monitoraggio della pressione arteriosa

• Deve essere sempre disponibile il monitoraggio della trasmissione neuromuscolare.

• Deve essere fornita a tutti i pa-zienti una miscela di gas arricchi-ta con ossigeno.

• Deve essere monitorata l’ossigenazione e la perfusione dei tessuti in continuo utilizzando un pulsossimetro a tono acustico variabile in base alla percentuale di saturazione dell’ossigeno peri-ferico ed udibile all’interno di tutta la sala operatoria.

presidi tecnici sia d’uso ordinario che per l’emergenza.

4. Controllo clinico e strumentale funzione cardiocircolatoria:

• in caso di paziente con ridotta ri-serva contrattile o di intervento chirurgico accompagnato da mo-dificazioni rilevanti della volemia e/o da perdite ematiche consi-stenti, monitorizzare tramite Car-dioQ la portata cardiaca e i pa-rametri emodinamici derivati, come guida alla fluidoterapia (Goal Directed Therapy)

5. Controllo Temperatura:

• in tutti i pz

• riscaldare sistematicamente i fluidi somministrati per via en-dovenosa

• adottare sistemi di riscalda-mento attivo corporeo in caso di procedure prolungate o comportanti prolungata espo-sizione dei visceri

• nei pz over 70 sottoposti ad in-terventi di durata >120’

• monitorizzare la T corporea con sonda esofagea (misura-zione continua) o timpanica (misurazione ripetuta, con in-tervalli di almeno 15')



20

• adottare tecniche di riscalda-mento attivo pz

• nei pz a rischio di ipertermia ma-ligna

• monitorizzare la T corporea con sonda esofagea (misura-zione continua) o timpanica (misurazione ripetuta)

6. Controllo trasmissione neuromu-scolare:

• a giudizio dell'anestesista, verifi-care la disponibilità dell’apparecchiatura per il moni-toraggio della trasmissione neu-romuscolare, considerando l’elevata frequenza nel pz anzia-no di mancata correlazione tra semeiotica clinica e grado reale di ripresa della trasmissione neu-romuscolare

ALLEGATO 1

Controllo gestione apparecchiature

Verificare:

• disponibilità apparecchiature:

• defibrillatore • respiratore • pallone di Ambu • monitors di minima • aspiratori e sondini di aspirazio-

ne



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• flussometri • evaporatore • bombola O2 per trasporti • monitor di temperatura • sistemi di riscaldamento attivo pz • sistemi di riscaldamento infusioni • sistemi di riscaldamento rapido

infusioni (HOT LINE) • apparecchiature specifiche per

ogni tipo di anestesia specialisti-ca

• CardioQ

• collegamenti:

• verifica buono stato di cavi e prese, connessione in sicurezza alla rete di continuità

• collegamento apparecchi alla re-te di alimentazione

• collegamento O2, aria alle prese di distribuzione dei gas medicali

• collegamento sistemi di evacua-zione dei gas anestetici

• funzionamento:

• funzionamento apparecchio di anestesia ed evaporatore

• O2 di emergenza • Pallone di Ambu • Aspiratore • Sistemi di monitoraggio • Defibrillatore

• Check-out apparecchiature:

• Chiusura dei flussometri e degli evaporatori



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• Deconnessione degli innesti dei gas a muro o chiusura delle bombole

• Deconnessione delle prese elet-triche

• Disattivazione del sistema di e-vacuazione gas



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OBIETTIVO N. 6 GESTIRE LE VIE AEREE E LA FUNZIONE RESPIRATORIA.

• Prima dell’avvio di qualsiasi tipo di anestesia, tutti i pazienti dovrebbero essere valutati clinicamente ed essere oggetto di un’anamnesi accurata al fine di individuare eventuali difficoltà di gestione delle vie aeree, anche quando non sia prevista l’intubazione.

• La direzione aziendale dovrebbe predisporre ed implementare una procedura per la corretta gestione delle vie aeree anche nei casi critici e gli anestesisti di sala operatoria dovrebbero essere adeguatamente formati e preparati a metterla in pratica in caso di imprevista perdita della pervietà delle vie aeree. La procedura dovrà prevedere che, allorquando il paziente presenta caratteristiche

• rischio aumentato d'intubazione difficile, in relazione all'aumento delle patologie età correlate del distretto cervicale

• possibile riduzione dell’apertura della bocca

• frequente edentulia

• diabete mellito come causa di processi degenerativi a carico delle cartilagini laringee

• difficoltà nella raccolta di dati e nell’anamnesi, con possibile riferimento impreciso di precedenti difficoltà nella gestione delle vie aeree

Il percorso di prericovero, che garantisce un'accurata valutazione preoperatoria, dovrebbe essere utilizzato estensivamente per i pazienti trattati in elezione.

La valutazione in costanza di ricovero (pz non visitati in prericovero o da sottoporre a chirurgia in regime di urgenza) avviene in conformità alle Raccomandazioni SIAARTI/ESA sulla valutazione preoperatoria in chirurgia di elezione.

Particolare attenzione viene riservata alla ricerca dei segni predittivi di difficile gestione delle vie aeree età correlati, quali:

• edentulia

• ridotto movimento della mandibola da artrite reumatoide o osteoartrite dell’articolazione temporo mandibolare,

• riduzione dei movimenti del collo da osteoartrite della colonna cervicale artrodesi vertebrale cervicale, ridotta mobilità dell’articolazione atlanto-occipitale,

• diabete mellito (ricerca di patologia delle microarticolazioni mediante il segno della preghiera).

La procedura aziendale indicata dal Ministero coincide con l'algoritmo decisionale e con le raccomandazioni

L’inadeguata gestione delle vie

aeree,ancheaseguitodiinadeguata

identificazione dei rischi,

rappresenta un importante fattore

che contribuisce alla morbilità e

mortalità evitabile associata

all’anestesia



24

anatomiche tali da far prevedere un possibile quadro di difficoltà nella gestione delle vie aeree, o una anamnesi suggestiva in tal senso, deve essere previsto l’intervento di un secondo anestesista esperto e deve essere predisposta l’intubazione tracheale mediante fibrobroncoscopio con il paziente in respiro spontaneo, garantendo, comunque, tutte le procedure idonee alla risoluzione del problema.

• In qualunque caso, anche quando non sia disponibile una procedura aziendale in merito, laddove si verifichi una improvvisa ed imprevista difficoltà di intubazione e l’anestesia sia già stata indotta, l’anestesista dovrà garantire l’ossigenazione e la ventilazione, richiedere l’intervento di un secondo anestesista e decidere se procedere con l’intervento chirurgico o rinviarlo.

• Dopo aver eseguito l’intubazione, l’anestesista deve controllare che il tubo endotracheale sia correttamente posizionato tramite auscultazione, osservando la comparsa della curva capnografica sul monitor e verificando l’adeguatezza

SIAARTI per la gestione delle vie aeree difficili.

Presso il Blocco operatorio è presente un carrello per l'intubazione difficile. Per la manutenzione dello stesso, è in allestimento apposita procedura.



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dell’ossigenazione.

• I parametri di valutazione delle difficoltà di gestione delle vie aeree e la descrizione della facilità o della prevista imprevista difficoltà alla intubazione e/o ventilazione devono essere registrati nella scheda anestesiologica e comunicati successivamente ai pazienti.

• Tutti gli anestesisti dovrebbero essere esperti nella gestione delle vie aeree ed avere competenza, familiarità e padronanza nell’utilizzo delle diverse strategie per la risoluzione dei problemi relativi alla gestione delle vie aeree, prevedendo la possibilità di simulazioni operative con le metodiche già largamente diffuse e/o di un “affiancamento” per gli operatori alle prime esperienze.



26

OBIETTIVO N.7 CONTROLLARE E GESTIRE IL RISCHIO EMORRAGICO

• La Direzione aziendale, con il supporto del Comitato del buon uso del sangue (CBUS), deve adottare il protocollo aziendale per la corretta valutazione e gestione del rischio emorragico in sala operatoria e per la valutazione della richiesta massima di sangue per tipo di intervento (MSBOS: Maximum Surgical Blood Order Schedule), predisporne e monitorarne l’adozione da parte delle équipe chirurgiche.

• L’équipe operatoria deve sempre valutare il rischio della perdita di grandi quantità di sangue e, se il rischio risulta significativo, l’anestesista dovrà provvedere ad assicurare adeguati accessi venosi.

• In ogni caso, deve essere prevista una modalità di comunicazione tempestiva tra la sala operatoria e il Servizio trasfusionale per il

L'istituto è sprovvisto di un Centro Trasfusionale interno, quindi si avvale del Centro sito presso gli Ospedali Riuniti (Torrette). Ciò comporta la necessità di gestire accuratamente la trasmissione di dati e materiali, anche alla luce di possibili problemi medico legali.

Le scorte di sangue in Type Screen e Cross Match, a disposizione dell'intero POR, sono conservate nella frigoemoteca sita presso il Blocco Operatorio.

Gli operatori coinvolti in questo processo sono:

• i chirurghi

• gli anestesisti

• gli infermieri del Blocco Operatorio

• tutti gli operatori dei servizi di ambulanza esterni all’ospedale, che effettuano il trasporto

L'elevato turn-over degli operatori, soprattutto di quelli addetti al trasporto, richiede attente e ripetute azioni informative.

La valutazione e gestione del rischio emorragico viene effettuata indipendentemente dal sistema MSBOS, ma comunque in accordo con il CBUS del Centro Trasfusionale di riferimento.

Ciò in quanto non sono attualmente disponibili dati ricavati da campioni statistici di adeguate dimensioni, che consentano di stimare preventivamente con attendibilità il consumo di sangue in chirurgia geriatrica.

Conseguentemente, la gestione del rischio emorragico è affidata ai seguenti comportamenti codificati:

• in chirurgia elettiva, le équipes chirurgiche stimano preoperatoriamente, in maniera autonoma e sulla base dell'esperienza sviluppata, il rischio emorragico e la quantità e qualità dei prodotti trasfusionali da richiedere (numero di sacche di eritrociti concentrati, plasma o sue frazioni; assegnazione in cross-match o type screen); la verifica che le scorte richieste sono disponibili avviene tramite la check list per la sicurezza, in fase di SIGN IN; la compilazione della richiesta e le fasi successive di controllo della compatibilità sono

La perdita di quantità rilevanti di

sangue può provocare gravissime

conseguenze ai pazienti chirurgici,

in termini di complicanze e

mortalitàevitabili



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rapido approvvigionamento di sangue ed emocomponentì a seguito di improvvise ed impreviste necessità.

• Negli interventi in cui è previsto il rischio di perdita di grandi volumi ematici, è opportuno avere a disposizione un sistema per il recupero perioperatorio del sangue e un dispositivo per l’infusione rapida di fluidi. La Direzione aziendale dovrà predisporre un protocollo per l’approccio al sanguinamento maggiore che possa prevedere una soluzione adeguata per le diverse condizioni nell’ambito, ad esempio, del politrauma, chirurgia maggiore epatica, trapianti, chirurgia cardiaca e vascolare, coni eventuale ricorso a trattamenti terapeutici condivisi.

effettuate nel rispetto della normativa di riferimento nazionale e regionale

• in urgenza, le scorte di materiale trasfusionale vengono richieste con procedura d'urgenza al Centro Trasfusionale; la tempestività delle comunicazioni relative è assicurata dal contatto con il medico trasfusionista di guardia mediante telefono e fax; l'assegnazione avviene con modalità cross match;

• in emergenza, ci si può avvalere delle unità di eritrociti concentrati da donatore universale; l'identificazione di tali prodotti tra quelli presenti in frigo-emoteca avviene su indicazione del medico trasfusionista di guardia; le comunicazioni relative sono gestite tramite fax; le scorte consumate in type screen vengono automaticamente ripristinate, a cura del Centro Trasfusionale, nel rispetto delle normative vigenti.

Gli anestesisti assicurano la disponibilità di adeguati accessi venosi, sulla base delle informazioni fornite dall'équipe chirurgica (visita anestesiologica preoperatoria, discussione collegiale dei casi clinici complessi, verifica finale tramite check list in fase di SIGN IN).



28

La movimentazione e gestione delle scorte di materiale trasfusionale avviene a cura del personale del Blocco Operatorio. La procedura relativa alla sorveglianza e controllo del funzionamento della frigo-emoteca e al ripristino di nuove scorte in caso di guasto è contrassegnata dalla sigla PO2.IO09.AN.ARTA.

Un sistema di recupero del sanguinamento chirurgico è disponibile presso il Blocco Operatorio.

L'attività chirurgica del POR non comprende chirurgia epatica maggiore, trapianti o cardiochirurgia.



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OBIETTIVO 8 PREVENIRE LE REAZIONI ALLERGICHE E GLI EVENTI AVVERSI DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA

• Tutti i componenti dell’équipe devono avere un’ampia conoscenza della farmacologia di tutti i farmaci che prescrivono e somministrano, inclusa la loro tossicità.

• Il medico e/o l’infermiere devono sempre identificare in maniera esplicita il paziente a cui somministrano un farmaco.

• Prima di somministrare una terapia farmacologica deve essere sempre raccolta una anamnesi completa del paziente e dei farmaci assunti, incluso le informazioni sulle allergie e sulle reazioni di ipersensibilità.

• i preparati farmaceutici, soprattutto se in siringhe, devono riportare etichette compilate in maniera appropriata e comprensibile e devono essere verificati prima di effettuare qualsiasi somministrazione, e riportare tutte le informazioni utili (ad esempio,

• maggiore fragilità generale del paziente anziano per frequente coesistenza di patologie multiple

• maggiore sensibilità dei pazienti ai farmaci a causa della involuzione senile di organi e sistemi

• maggior numero di farmaci assunti rispetto alla popolazione adulta con aumento della possibilità di reazione e interazioni indesiderate fra gli stessi e difficoltà nell’individuazione del farmaco o dei farmaci responsabili

• frequente difficoltà e inaffidabilità nella raccolta dell’anamnesi

• ridotta compliance verso la terapia prescritta, possibili dimenticanze ed errori

I presidi per la prevenzione delle reazioni allergiche e degli eventi avversi della terapia in ambito operatorio adottati dall’INRCA ricalcano tutti i punti elencati nelle raccomandazioni ministeriali e li integrano con le seguenti specificità:

• raccolta dell’anamnesi completa del paziente mediante VMD (Valutazione Multi Dimensionale) e visita anestesiologica preoperatoria, con compilazione di cartella anestesiologica geriatrica dedicata

• protocollo farmacologico di desensibilizzazione da attuare nei casi individuati come a rischio (anamnesi + consulenza allergologica) nei due giorni precedenti l’intervento chirurgico o l’esame strumentale con mezzo di contrasto

• protocollo di gestione latex-free nei casi sospetti o accertati di allergia al lattice

• protocollo di terapia dell’emergenza da ipertermia maligna con disponibilità costante di quantità adeguate di dantrolene sodio

• identificazione del paziente durante tutto il percorso chirurgico

Gli errori in terapia, occorsi in sala

operatoria possono avvenire durante la

fase di prescrizione, preparazione o

somministrazionedeifarmaciepossono

provocaremorteogravicomplicazioniai

pazienti.



30

concentrazione, data di scadenza).

• All’atto di somministrare un farmaco, un’esplicita comunicazione tra il prescrittore e chi somministra dovrebbe assicurare che entrambi abbiano pienamente acquisito e compreso le indicazioni, le controindicazioni ed ogni altra rilevante informazione.

• I farmaci custoditi in scaffali e armadi o disponibili su carrelli devono essere sistematicamente ordinati anche per assicurare una corretta conservazione dei farmaci, separando quelli ad “alto livello di attenzione”e quelli di aspetto e con nome simili (LASA) che possono generare confusione nell’operatore.

• I farmaci per l’anestesia devono essere preparati ed etichettati dall’anestesista o dal personale qualificato che li somministra.

• I farmaci appartenenti alla stessa categoria terapeutica devono riportare un codice colore concordato, facilmente riconoscibile e comprensibile da tutta l’équipe.

• Gli eventi avversi da farmaci ed i near misses avvenuti durante la somministrazione endovenosa di farmaci in corso di intervento chirurgico devono essere segnalati, riesaminati ed analizzati.

mediante checklist dedicata

• gestione dei farmaci in siringa sul carrello d’anestesia con etichettatura codice colore secondo le direttive SIAARTI 2009

• gestione della conservazione dei farmaci in deposito nel blocco operatorio secondo scadenzario minimo e massimo e approvvigionamento sperimentale online (sistema Navision) con la farmacia centrale

• gestione della conservazione del KCl

• gestione del corretto mantenimento dei farmaci e degli emoderivati stoccati a bassa temperatura mediante software dedicato con data logger

• segnalazione delle allergie e delle reazioni avverse da farmaci e dei near miss mediante scheda unica di segnalazione da inviare al responsabile della farmacovigilanza della struttura e successivi adempimenti (monitoraggio dei casi, riesame, analisi)



31

• Si raccomanda I’implementazione della Raccomandazione del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologia, Raccomandazione n. 7-Marzo 2008 (20).



32

OBIETTIVO 9. GESTIRE IN MODO CORRETTO IL RISVEGLIO ED IL CONTROLLO POSTOPERATORIO

L’Azienda sanitaria deve formalizzare una procedura aziendale sulla corretta gestione del risveglio e del controllo post operatorio che includa anche i tempi di osservazione, le modalità di dimissione e di trasferimento dei pazienti dal blocco operatorio ai reparti e la prevenzione delle cadute.

L’osservazione temporanea del paziente consta di un monitoraggio clinico (respiratorio, cardio-circolatorio, neurologico, neuro-muscolare, colorito cute e temperatura corporea) e, ove le condizioni del paziente lo richiedano, di uno strumentale (pulsossimetria,

La tipologia di pazienti accolti dall'Istituto è di estrazione geriatrica.

Sono pertanto comuni:

• polipatologia, spesso di natura cardiovascolare, diabetica o respiratoria

• politerapia

• rallentata eliminazione dei farmaci anestetici

• alterazioni cognitive

• ipotermia

Conseguentemente:

• maggiore probabilità di eventi avversi cardiovascolari e respiratori, in relazione alle comorbidità e al rallentato metabolismo dei farmaci

• rischio di caduta correlato ai possibili deficit cognitivi e conseguente necessità di attenta sorveglianza clinica ed eventualmente di sistemi di protezione (sponde o fasce)

• rischio di ab ingestis in relazione a rallentata decurarizzazione e ridotto controllo glottico

• rischio d'ipotermia e quindi necessità di mantenere i sistemi di riscaldamento attivo

Vedi procedura aziendale ARTA n°: PO2.PO06. AN.ARTA

In sintesi:

• di norma, il pz viene estubato in sala operatoria subito trasferito in area Pacu, ove si continuano la sorveglianza clinica (presenza continuativa e ininterrotta di operatore dedicato) ed i monitoraggi che l'anestesista ritiene di mantenere

• deve essere redatto report degli eventi clinici occorsi e dei monitoraggi utilizzati durante la fase di risveglio

• supporti di registrazione:

• parte dedicata della cartella di anestesia geriatrica

• se cartella di anestesia standard, annotare i dati sulla cartella di risveglio (modulo n°PO.PO06.AN. ARTAM.33) l'uscita del pz dal blocco opera-torio viene stabilita dal medico anestesista, verificato lo score di Aldrete e la sua stabilizzazione per almeno 15', lo stato dei drenaggi, la normotermia e l'analgesia postoperatoria

• per la gestione del dolore postoperatorio, vedi procedura

La sorveglianza idonea e

temporanea da parte di personale

medico ed infermieristico

specializzato in un’aeca che può

essere la stessa sala operatoria

oppure un ambiente adeguato e

appositamente attrezzato è

necessaria per la sicurezza dei

pazienti sottoposti ad interventi

chirurgici.



33

ECG, pressione arteriosa cruenta ed incruenta, impiego di devices attivi e passivi per garantire la normotermia).

Un report verrà redatto durante tutto il tempo di osservazione. Questi dati possono essere annotati sulla cartella di anestesia oppure su una scheda apposita da allegare alla cartella clinica del paziente. Deve essere incoraggiato l’uso di appropriati sistemi a punteggio (tipo Alderete) al momento della dimissione.

La dimissione dall’area di risveglio viene decisa dall’anestesista dopo aver verificato le condizioni del paziente.

• rischio di sottostima del dolore postoperatorio per le note difficoltà proprie del soggetto anziano

PO2.PO10-11.AN. ARTA

• se, dopo 3 ore, il pz non è dimissibile dal blocco operatorio, si provvede ad organizzare il trasferimento in ambiente intensivo nell’ospedale più vicino ove sia stato reperito un posto letto disponibile

• al momento della dimissione chiare consegne scritte ed orali vengono fornite al chirurgo e agli infermieri di reparto, come segue:

• la scheda di risveglio viene completata e firmata sia dall'anestesista che dall'infermiere, con particolare attenzione alle consegne postoperatorie per il reparto; tale scheda viene consegnata al reparto di degenza

• la check list viene compilata nella parte relativa al SIGN OUT.


Obiettivo Raccomandazione Ministeriale

Specificità INRCA L.G. INRCA

34

Livelli di rischio Strategie di trattamento

Modalità di trattamento Durata trattam.

OBIETTIVO 10. PREVENIRE IL TROMBO-EMBOLISMO POST-OPERATORIO

Le aziende sanitarie devono adottare una strategia aziendale proattiva e forma-lizzata per la prevenzione del trombo-embolismo post-operatorio. La strategia aziendale per la profilassi del tromboembolismo post-operatorio deve essere formalizzata dalla direzione aziendale con procedura scritta. • La procedura aziendale

per la profilassi antitromboembolica deve

Realtà chirurgica • chirurgia generale

maggiore in elezione • chirurgia generale

maggiore in urgenza • chirurgia vascolare • chirurgia urologica • day surgery • oculistica

L'età avanzata si associa ad una serie di condizioni che possono aumentare il rischio tromboembolico. La disabilità proveniente da procedure chirurgiche, specie nell’anziano, è associata in letteratura a più elevate percentuali di tromboembolismo, in relazione alle difficoltà a mantenere un’adeguata mobilizzazione ed alle importanti comorbidità presenti.

Basso rischio: • Chirurgia

minore (senza fattori di rischio)

Medio rischio: • Chirurgia

minore (con fattori di rischio)

• Chirurgia maggiore età 40-60 anni (no fattori di rischio)

Mobilizzazione precoce a) elastocom–pressione

oppure

b) EBPM

oppure c) fondaparinux

La sola mobilizzazione precoce può essere ritenuta sufficiente solo nel pz a basso rischio e per interventi di durata <30' (chir. ambulatoriali, Day Surgery in anest. locale) a) fasce elastiche per chirurgia venosa aa inf. • misura adeguata della calza

da indossare prima dell’ingresso in s.o

b) 1a dose: • anest. gen.: 2h prima, • neurassiale 24 h prima

Dosi successive: 1/24h. Rimuovere il catetere a distanza 10-12 h da dose precedente e attendere 2 h per successiva c) 1a dose: - AG: 2-3 h dopo, - neurassiale: 24 h prima Dosi successive: 1/ 24 h. Rimuovere il cat. non prima di 24 h dalla precedente dose e almeno 12 h prima dalla successiva (necessario il salto di dose: ciò non provoca diminuzione dell’efficacia)

b) 2 sett. c) 2 sett.

Il tromboembolismo post‐

operatorio rappresenta un

importanteproblemaassociato

all’assistenzasanitaria,chepuò

causare aumento significativo

della mortalità, complicanze e

prolungamentodelladegenza.I

pazienti sottoposti ad

interventi di chirurgia generale

presentano una prevalenza di

trombosi venosa profonda pari

al l5 – 40% in assenza di

profilassiantitromboembolica.




35

contenere Livelli di rischio Strategie di

trattamento Modalità di trattamento Durata

trattam.

raccomandazioni basate sull’evidenza ed includere i criteri per la valutazione dei fattori di rischio, la profilassi meccanica e la profilassi farmacologia.

• La procedura aziendale deve includere le indicazioni per una efficace comunicazione con pazienti e/o familiari sui possibili rischi di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare e sull’efficacia della profilassi, sostenuta anche da informazioni basate sull’evidenza.

Si raccomanda l’utilizzo di metodi attivi per migliorare l’implementazione delle procedure per la profilassi del tromboembolismo post-operatorio, quali i sistemi informatizzati di supporto alla decisione, schede prestampate, audit periodici. I metodi passivi (ad esempio distribuzione di materiale educativo, organizzazione di meeting), non devono essere usati come unica strategia per migliorare l’aderenza alla profilassi del tromboembolismo post-operatorio. Nel caso in cui il paziente sia candidato ad anestesia spinale

Alto rischio: • chirurgia

maggiore età > 60 anni

• chirurgia maggiore età > 60 anni (con fattori di rischio)

Elevatissimo rischio: • chirurgia

maggiore con più fattori di rischio

a) EBPM

oppure

b)fondaparinux a) EBPM

oppure

b) fondaparinux

+ elastocom-pressione

a) 1a dose: • AG: 2 ore prima • neurassiale: 12 h prima

Dosi successive: 1/24 h Rimuovere il catetere a distanza 10-12 ore da dose precedente e attendere 2 h per successiva b) 1 dose: • AG: 3 h dopo • neurassiale: 24 h prima

Dosi successive: 1/24 h. Rimuovere il catetere non prima di 24 h dalla precedente dose ed almeno 12 h prima dalla successiva (necessario il salto di dose: ciò non provoca una diminuzione dell’efficacia della tromboprofilassi) a) 1a dose • AG: 2 h prima • neurassiale: 12 h prima

Dosi successive: 1/24 h Rimuovere il catetere a distanza 10-12 h da dose precedente e attendere 2 ore per successiva b) 1 dose • AG: 3 h dopo • neurassiale 24 h prima

Dosi successive: 1/24 h. Rimuovere il catetere non prima

a) 4 sett. b) 4 sett. a) 4 sett. b) 4 sett.




36

o peridurale dovranno essere di 24 h dalla precedente dose ed Livelli di rischio Strategie di

trattamento Modalità di trattamento

Durata trattam.

almeno 12 h prima dalla successiva (necessario il salto di dose: ciò non provoca una diminuzione dell’efficacia della tromboprofilassi) + misura adeguata della calza da indossare prima dell’ingresso in S.O.

prese tutte le precauzioni per la sicurezza in anestesia loco regionale in tema di profilassi della trombosi venosa profonda. È consigliato iniziare dopo l’intervento la profilassi della TVP mediante l’uso di eparine non frazionate o frazionate, fondaparinux o anticoagulanti per- via orale adattando gli orari di somministrazione di tali farmaci a quanto riportato in scheda tecnica e all’esecuzione della manovra anestesiologica (inclusa l’estrazione del catetere peridurale), senza correre il rischio di ematoma spinale.

TABELLA 1: FATTORI DI RISCHIO: • Cancro attivo o in trattamento • Età oltre 60 anni • Ammissione in urgenza con caratteri di criticità • Disidratazione • Trombofilia nota • Obesità (BMI >30 kg/m2) • Una o più comorbidità mediche significative (patologie cardiache, patologie

endocrine, metaboliche o respiratorie, patologie infettive acute o condizioni infiammatorie)

• Storia personale o di parenti di I grado con VTE • Utilizzo di terapia ormonale sostitutiva • Utilizzo di contraccettivi estroprogestinici • Vene varicose con flebite • Donne in gravidanza o puerperio (entro 6 sett. dal parto)



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OBIETTIVO N. 11 PREVENIRE LE INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO.

• Le direzioni aziendali devono adottare una strategia aziendale proattiva e formalizzata per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico.

• La procedura aziendale per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico deve contenere informazioni basate sull’evidenza e deve comprendere le raccomandazioni contenute nella linea guida “Antibioticoprofilassi perioperatoria nell’adulto - 2008 , elaborata nell’ambito del Sistema Nazionale Linee guida (21) incluse le raccomandazioni sull’indicazione alla profilassi antibiotica per tipologia di intervento chirurgico (Raccomandata Non raccomandata).

• La decisione finale riguardante i benefici e i rischi della profilassi

• L'età avanzata si associa ad una

serie di condizioni che possono aumentare il rischio di infezioni del sito chirurgico.

• La disabilità più che lieve, valutata mediante BADL, è associata in letteratura a più elevate percentuali di infezioni del sito chirurgico, in relazione alle conseguenti difficoltà a mantenere adeguata cura della persona.

• Le alterazioni dello stato nutrizionale e i processi d'invecchiamento contribuiscono a rendere meno efficienti le difese immunitarie.

I capisaldi della strategia aziendale per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico sono rappresentati da:

• protocolli di antibiotico profilassi perioperatoria, approvati e periodicamente rivisti dal CIO

• monitoraggio e sorveglianza delle infezioni chirurgiche, gestiti dalla DMPO.

Apposita procedura è in fase di revisione.

Il controllo sulla somministrazione avvenuta dell’antibiotico profilassi viene eseguito in fase TIME OUT.

I materiali poliuso sono sottoposti a decontaminazione e sterilizzazione a vapore sottopressione secondo la procedura PO2.IO07.AN.ARTA

La verifica e la conferma circa la sterilità di strumenti chirurgici, dispositivi e materiali da utilizzare sul campo sterile avviene in fase TIME OUT.

L’etichetta dell’indicatore chimico di processo, da apporsi sul registro operatorio, permette di risalire ai dati che accertano validità del prodotto sterile come da PO2.IO14.AN.ARTA.

In merito alla tricotomia e la doccia preoperatoria con sapone antisettico, si

Le infezioni del sito chirurgico

rappresentano un importante

problemadellaqualitàdell’assistenza

sanitaria e possono determinare

aumentosignificativodellamortalità,

delle complicanze e della degenza

.ospedaliera.



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antibiotica per ogni singolo paziente dipenderà dal rischio di infezione del sito, dalla potenziale gravità dell’eventuale infezione, dalla efficacia della profilassi per quel determinato intervento, dalle possibili conseguenze della profilassi per quel determinato paziente.

• Gli antibiotici utilizzati per la profilassi delle infezioni devono essere somministrati entro i 30-60 minuti precedenti l’incisione, con il dosaggio appropriato e con lo spettro d’azione efficace nei confronti dei probabili agenti contaminati

• Prima dell’incisione della cute, l’èquipe operatoria deve controllare che gli antibiotici siano stati somministrati entro i 30-60 minuti precedenti l’incisione. Qualora si rendesse necessario l’impiego della Vancomicina, l’inizio della infusione deve essere effettuata prevedendo che il suo completamento debba avvenire entro 1 ora dall’incisione della cute.

• Dovrebbe essere tenuta in considerazione la somministrazione di una dose aggiuntiva intraoperatoria di antibiotico se:

• l’intervento è ancora in corso dopo un tempo dall’inizio

rimanda alla procedura di UO. In merito alla sospensione del fumo di tabacco e al riscontro di eventuali infezioni preesistenti, si rimanda alla visita in fase di prericovero

I rischi di infezione chirurgica correlati all'ipotermia intraoperatoria sono tenuti sotto controllo mediante azioni di riscaldamento attivo (utilizzo di teli termici e dispositivo di insufflazione modulabile di aria calda) e limitazione della termodispersione, integrate da monitoraggio della temperatura. La temperatura corporea viene controllata durante l’intero periodo operatorio, mediante termometro timpanico e/o sonda naso faringea in corso di interventi di durata superiore ai 100'.

Nei pazienti diabetici, il mantenimento di valori glicemici inferiori a 200 mg/dl dovrebbe essere garantito, attraverso controlli seriati anche mediante stick.

Prima dell’inizio dell’intervento, la cute del paziente viene preparata con soluzione antisettica (Iodiopovidone al 7,5%)

Il lavaggio chirurgico delle mani viene eseguito con sapone antisettico designato dal PTO secondo le



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dell’intervento pari al doppio dell’emivita del farmaco impiegato;

• se la procedura chirurgica ha una durata superiore alle quattro ore;

• se si verifica una notevole perdita di sangue.

• Qualora si rendesse necessario l’impiego della Vancomicina, non è necessario ripetere il dosaggio nelle operazioni di durata inferiore a 10 ore.

• L’estensione della profilassi alle prime 24 ore postoperatorie non è giustificata, se non in presenza di situazioni cliniche definite, quando l’indice di rischio di infezioni postoperatorie è alto. La decisione di prolungare la profilassi oltre la durata stabilita dalla linea guida adottata dovrebbe essere sempre motivata in cartella clinica.

• Tutte le sale operatorie devono sempre avvalersi di procedure per la verifica della sterilità degli strumenti chirurgici, dispositivi e materiali. Indicatori devono essere utilizzati per valutare la sterilità e devono essere controllati prima che la strumentazione venga introdotta sul campo sterile.

• Prima dell’induzione dell’anestesia, l’infermiere o un altro operatore responsabile per la preparazione del

modalità descritte in letteratura.

Le medicazioni adottate per le ferite chirurgiche sono designate dal PTO.

La divisa all’interno della sala operatoria viene indossata in maniera completa e corretta (mascherina sopra il naso, capelli protetti da copricapo, no monili, calzature dedicate autoclavabili)

La riduzione del rilascio pulviscolare e l'effetto barriera sono garantite dall'utilizzo di tessuto tecnico riutilizzabile (TTR), che sostituisce progressivamente la teleria tradizionale.

La ventilazione delle sale operatorie è mantenuta a pressione positiva e sottoposta a verifiche periodiche da parte dell’Istituto di Igiene di competenza territoriale

L’accesso al Blocco operatorio è regolato sulla base del regolamento del BO: vedi PO2.IO16.AN.ARTA

Gli interventi di sanificazione del BO sono assicurati in termini di efficacia dall’ applicazione della PROCEDURA DI SANIFICAZIONE : PO.02 IO13 AN. ARTA



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set chirurgico deve confermare la sterilità degli strumenti, tramite il controllo e la valutazione degli indicatori di sterilità e deve comunicare eventuali problemi al chirurgo e all’anestesista.

• Evitare la tricotomia a meno che i peli nell’area di incisione non interferiscano con l’intervento. Se la tricotomia è necessaria, dovrebbe essere eseguita solo nelle aree interessate, immediatamente prima dell’intervento e utilizzando rasoi elettrici con testine monouso.

• Durante l’intero periodo operatorio la temperatura corporea dovrebbe essere mantenuta nei limiti della norma, per ridurre le possibilità di insorgenza di infezioni.

• La glicemia deve essere controllata e mantenuta all’interno di valori per i quali la resistenza alle infezioni e i normali processi di cicatrizzazione non siano compromessi

• La cute dei pazienti chirurgici deve essere preparata con un agente antisettico appropriato prima dell’inizio dell’intervento. L’agente antimicrobico dovrebbe essere scelto sulla base della capacità intrinseca di diminuire rapidamente la conta microbica cutanea e di mantenere tale effetto per l’intera durata dell’intervento.



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• L’antisepsi chirurgica delle mani dovrebbe essere assicurata da un sapone antimicrobico. Le mani e gli avambracci dovrebbero essere lavati per 2-5 minuti. Quando le mani sono fisicamente pulite, un antisettico deve essere utilizzato per l’antisepsi.

• I componenti dell’ équipe chirurgica, prima dell’intervento, devono indossare una mascherina che copra adeguatamente bocca e naso, una cuffia/copricapo per coprire i capelli o un copricapo integrale per capelli e barba,

• I componenti dell’équipe chirurgica devono indossare guanti sterili dopo aver effettuato il lavaggio e l’asepsi delle mani e dopo aver indossato il camice sterile.

• Se possibile, incoraggiare il paziente a sospendere il fumo di tabacco nei 30 giorni precedenti l’intervento programmato.

• I pazienti chirurgici dovrebbero effettuare una doccia pre-operatoria con sapone antisettico in monodose.

• Eventuali infezioni preesistenti devono essere eliminate prima di ogni intervento programmato.

• Usare teli chirurgici in grado di minimizzare il rischio di trasmissione di infezioni e che mantengano



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l’efficacia di barriera, anche quando sono bagnati.

• Proteggere le ferite chirurgiche per 24-48 ore con medicazioni sterili.

• In sala operatoria deve essere mantenuta una ventilazione a pressione positiva, rispetto ai locali adiacenti

• L’ingresso alla sala operatoria deve essere limitato al personale strettamente necessario per l’attività chirurgica

• La sala operatoria deve essere pulita accuratamente, con detergenti antisettici, dopo interventi su ferite sporche o infette e alla fine di ogni giornata operatoria

• Dovrebbero essere implementate procedure standardizzate di controllo delle infezioni.

• La sorveglianza attiva delle infezioni del sito chirurgico dovrebbe essere condotta in ogni azienda prospetticamente da personale specificamente formato nel controllo delle infezioni.

• Le equipe chirurgiche devono essere formate e aggiornate sulle tecniche per la prevenzione e il controllo delle infezioni almeno una volta l’anno.

• Il Comitato infezioni ospedaliere



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(CIO) deve adottare una procedura aziendale per il monitoraggio dell’incidenza delle infezioni del sito chirurgico, prevedendo periodicamente l’invio bidirezionale delle relative informazioni alle direzioni sanitarie, ai chirurghi e a tutti i professionisti delle èquipe operatorie.


Obiettivo Raccomandazioni Ministeriali Specificità INRCA Linee Guida INRCA

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OBIETTIVO N.12. PROMUOVERE UN’EFFICACE COMUNICAZIONE IN SALA OPERATORIA

Le politiche aziendali devono favorire le discussioni interdisciplinari per assicurare un’adeguata pianificazione e preparazione di ogni intervento chirurgico e l’inserimento degli interventi nella lista operatoria, rafforzando i processi di comunicazione all’interno dell’èquipe:

• il chirurgo deve sempre assicurarsi che i componenti dell’intera équipe siano informati sulle criticità dell’atto operatorio, sull’entità del rischio emorragico, sull’uso di eventuali dispositivi necessari per l’intervento (strumenti, impianti, e apparecchiature per la diagnostica per immagini intraoperatoria o di anatomia patologica) e su qualsiasi eventuale variazione tecnica rispetto

Non si rilevano specificità correlate alla mission dell'istituto (IRCCS geriatrico) o alla tipologia di pazienti trattati.

La politica aziendale volta a promuovere una cultura partecipativa e orientata alla discussione dei casi clinici si concretizza, allo stato attuale, con l'adozione della checklist ministeriale.

Essa infatti contiene, nelle fasi di SIGN IN, TIME OUT e SIGN OUT, i presupposti indispensabili per l'applicazione delle indicazioni fornite dal Ministero.

Nel seguito vengono esposti i comportamenti codificati adottati in risposta alle indicazioni ministeriali.

Comunicazioni attese dal chirurgo in fase di SIGN IN - TIME OUT: • criticità dell’atto operatorio (time out)

• entità del rischio emorragico (sign in)

• qualsiasi eventuale variazione tecnica rispetto alla procedura standard (time out).

Comunicazioni del chirurgo regolate da procedura aziendale: • in caso di utilizzo intraoperatorio di

amplificatore di brillanza o di controllo post operatorio, vedi procedura P02.IO05.AN.ARTA.M28

• in caso di necessità esami istologici in estemporanea, vedi procedura PO2.IO06.AN.ARTA

Comunicazioni attese dall'anestesista in fase di SIGN IN -

E’ sempre più forte l’evidenza che i

fallimenti della comunicazione, quali

omissioni di informazioni, errate

interpretazioni,conflitti intercorrentitra

i componenti dell’équipe, sono una

frequente causa di errori sanitari ed

eventi avversi, che possono generare

gravi danni ai pazienti, costituendo un

rilevanteostacoloallasicurezzaequalità

dell’assistenza.



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alla procedura standard;

• L’anestesista deve comunicare, sin dalla fase preoperatoria, ai componenti dell’équipe le eventuali criticità legate alla condizione clinica del paziente;

• L’infermiere deve comunicare ai componenti dell’équipe operatoria eventuali criticità organizzative, come ad esempio la non disponibilità di particolari strumentazioni.

Nei casi di bilateralità, parti del corpo multiple (ad esempio, dita di mani o piedi) o livelli multipli (ad esempio, colonna vertebrale) o quando si devono prendere decisioni intraoperatorie sulla estensione della resezione chirurgica con il supporto delle immagini radiografiche, l’équipe dovrebbe accertarsi che le immagini necessarie siano disponibili e visualizzabili in sala operatoria.

Al termine dell’intervento la comunicazione dovrà prevedere:

• il chirurgo deve informare i componenti dell’équipe operatoria di tutte le eventuali variazioni apportate alla strategia chirurgica nei corso della procedura, di possibili problematiche postoperatorie e degli elementi essenziali del piano postoperatorio (antibiotici, profilassi della trombosi venosa profonda,

TIME OUT: • criticità inerenti la gestione delle vie

aeree (intubazione difficile prevista: sign in)

• altre eventuali criticità (time out)

Comunicazioni attese dall'infermiere coordinatore della check list in fase di SIGN IN - TIME OUT: • verifica sterilità presidi utilizzati (time

out)

• eventuale non disponibilità di materiali o presidi (time out)

• altre eventuali criticità (time out)

• conferma visibilità supporti di imaging necessari alla gestione del caso (time out)

Comunicazioni attese da chirurgo, anestesista e infermiere in fase di SIGN OUT: • revisione criticità dell’atto operatorio

• revisione elementi per la gestione dell'assistenza postoperatoria

• piano per la profilassi del tromboembolismo postoperatorio

• Registrazioni attese dal chirurgo (registro operatorio)

• procedura principale e procedure accessorie

• nome e qualifica degli operatori



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drenaggi e medicazione della ferita);

• L’anestesista deve riferite ai componenti dell’équipe le condizioni cliniche del paziente registrate durante l’intervento e dare tutte le successive istruzioni necessarie per garantire un sicuro recupero nel post operatorio. Le consegne devono essere dedicate e differenziate a seconda che si trasferisca il paziente in reparto o in terapia intensiva,

• L’infermiere deve rendere note all’èquipe eventuali problematiche riscontrate durante l’intervento o nella fase postoperatoria. Tutte le informazioni riguardanti il paziente chirurgico devono essere registrate nella documentazione sanitaria in modo accurato e completo e devono recare la firma di chi le ha riportate.

La documentazione sanitaria, inoltre, deve possedere i seguenti requisiti:

a) chiarezza: scrittura chiara e comprensibile;

b) veridicità: le informazioni registrate devono contenere elementi oggettivi;

c) contemporaneità: le informazioni devono essere registrate contestualmente al loro verificarsi o nell’immediato;

d) protezione: protetta da manomissione, smarrimento, distruzione, accesso od uso non

• dettagli tecnici dell'intervento

• eventuali garze intenzionalmente lasciate in situ

Registrazioni attese dall'anestesista (cartella anestesiologica; vedi anche P02.PO06.AN.ARTA) • ora di inizio e fine dell'anestesia

• monitoraggi effettuati

• farmaci e liquidi somministrati

• bilancio entrate/uscite

• ogni evento abnorme verificatosi intraoperatoriamente

• Scheda PACU

• Scheda TAPO (vedi anche procedura P02.PO11.AN.ARTA, PO2.IO2.AN .ARTA)

Registrazioni attese dall'infermiere • conta garze, aghi e taglienti (vedi

procedura P02.PO12.AN.ARTA)

• completamento del registro operatorio per le voci inerenti la tracciabilità della sterilità dei presidi utilizzati

• consegne infermieristiche contenute nella cartella di anestesia geriatrica inerenti eventuali giacenze di prodotti trasfusionali, restituzione di oggetti personali e altro.

Aspetti relazionali inerenti la comunicazione in sala operatoria



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autorizzato;

e) originalità e tracciabilità: una volta conclusa la compilazione della documentazione sanitaria, essa non deve essere soggetta a modificazioni o cancellazioni; ogni rettifica, modifica, nota aggiuntiva o correzione deve sempre risultare tracciabile e riportare data, autore e firma. Inoltre, deve essere riportata la motivazione che possa giustificare la correzione da parte dell’autore.

Le informazioni registrate dal chirurgo dovrebbero contenere almeno i seguenti elementi: la procedura principale e ogni altra procedura secondaria, il nome di ogni assistente chirurgo che ha partecipato all’intervento, i dettagli tecnici relativi alla procedura, strumenti o garze specificatamente cd intenzionalmente lasciate all’interno del paziente, la stima delle perdite ematiche intraoperatorie.

Le informazioni registrate dall’anestesista devono includere almeno i seguenti elementi: ora di inizio e fine intervento, parametri vitali monitorati ad intervalli regolari, farmaci e liquidi somministrati durante l’intervento con bilancio delle entrate e delle uscite, ogni evento o presenza di instabilità intraoperatoria, (vedi obiettivo 15 sulla corretta documentazione anestesiologica).

• Tutti gli operatori sono tenuti ad attenersi a stili comunicativi connotati da correttezza, educazione e spirito comunicativo.

• Le discussioni interdisciplinari debbono avvenire nel rispetto dei dettati applicabili (D.Lgs 150/09 legge Brunetta); al momento non c’è nessuna linea guida in merito.



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Le informazioni registrate dagli infermieri devono includere almeno i seguenti elementi: conta di garze, aghi, taglienti e strumenti chirurgici effettuata nelle varie fasi dell’intervento; nome ed ruolo del personale che ha eseguito il conteggio; strumenti o garze specificatamente ed intenzionalmente lasciate all’interno del paziente, qualsiasi provvedimento preso in seguito ad una discrepanza nel conteggio, eventuali motivazioni per cui non è stato eseguito il conteggio.



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OBIETTIVO N.13 GESTIRE IN MODO CORRETTO IL PROGRAMMA OPERATORIO

La direzione aziendale, in collaborazione con le unità operative chirurgiche, deve definire ed adottare una procedura aziendale per garantire la pianificazione sistematica degli interventi

• la procedura aziendale deve prevedere i criteri di inserimento dei pazienti nella lista operatoria (ad esempio tipologia di intervento, priorità cliniche, disponibilità dei posti letto di terapia intensiva);

• il responsabile dell’unità operativa chirurgica, sulla base della procedura aziendale ed in accordo con l’anestesista e con il coordinatore di sala operatoria, effettua una pianificazione realistica dell’attività chirurgica settimanale, specificando i seguenti elementi: sala operatoria, dati identificativi del paziente,

Non si rilevano specificità correlate alla tipologia dell'istituto (IRCCS geriatrico).

Sono peraltro presenti specificità strutturali e culturali come nel seguito descritto.

Specificità strutturali:

Le piccole dimensioni del Blocco Operatorio (3 sale operatorie) rendono ragione delle seguenti peculiarità organizzative:

• necessità di paziente lavoro organizzativo finalizzato ad assicurare, durante la fase di programmazione e pianificazione, spazi operatori proporzionali ed equi in relazione alla domanda chirurgica

• necessità di calendarizzare gli interventi urgenti nel rispetto dell'attività in elezione, non essendo sempre possibile riservare all'attività in urgenza una sala dedicata e non essendo disponibili, data l'esiguità degli organici, équipes riservate al percorso urgenza/emergenza

• non disponibilità di sistema informativo e programmi informatici.

La programmazione delle sedute operatorie è regolata da quanto previsto nella procedura aziendale PO2.IO11.AN.ARTA, gestita dalla U.O.C. di Anestesia e Rianimazione – Blocco Operatorio.

Essa peraltro ricalca e rispecchia le indicazioni fornite dal Ministero.

Tale procedura è validata dal percorso di Certificazione Aziendale ISO e condivisa pertanto dalla DMO nonché dalle UU.OO. afferenti al Blocco Operatorio:

• Chirurgia Generale

• Chirurgia Vascolare

• Urologia

• Dermochirurgia Plastica

• Centro Piede Diabetico

• Oculistica

In sintesi:

• la tempistica e le modalità di elaborazione della lista settimanale e di quella giornaliera rispecchiano i dettati ministeriali

• per quanto possibile, le proposte debbono essere articolate in maniera da ottimizzare l'utilizzo della seduta operatoria, che di

La non corretta programmazione

degli interventi chirurgici può

causare errori o incidenti in sala

operatoria e costituire un rilevante

ostacolo alla sicurezza e qualità

dell’assistenza.



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patologia e tipo di intervento previsto, ora di inizio dell’intervento, durata prevista, équipe operatoria, tipo di anestesia pianificata in relazione alla valutazione preoperatoria, lato dell’ intervento, posizione del paziente, necessità di emocomponenti, eventuali allergie (ad esempio, farmaci, lattice, ecc), ricovero programmato in terapia intensiva;

• il programma operatorio settimanale deve giungere tempestivamente, ad esempio il giovedì precedente la settimana programmata, alle figure coinvolte attivamente nell’organizzazione dei processi, quali i responsabili di blocco operatorio, del reparto di degenza, anestesia e rianimazione e della direzione sanitaria

• il programma operatorio giornaliero deve giungere puntualmente entro le ore 12:00 del giorno precedente l’intervento alle ligure coinvolte attivamente nell’organizzazione dei processi, quali i responsabili di blocco operatorio, del reparto di degenza, anestesia e rianimazione e della direzione sanitaria;

• modalità per la gestione degli eventuali cambiamenti dei programmi operatori; eventuali urgenze/emergenze devono

Specificità culturali:

• conoscenze ancora non uniformi delle procedure che regolano la programmazione operatoria, in relazione alle recenti modificazioni degli organici delle UUOO chirurgiche e al conseguente ricambio tra gli operatori

• conseguente necessità d'incrementare tra gli operatori la consapevolezza della stretta relazione esistente tra utilizzo ottimale di risorse e alti costi di esercizio di sala operatoria (late cancellations )

• utilizzo ancora parziale del percorso del pre-ricovero

• consapevolezza crescente della relazione tra programma operatorio e sistema SICUREZZA (completezza ed esattezza dei dati identificativi del paziente e della procedura) anche in relazione alla tipologia di utenza geriatrica, come da mission aziendale

• necessità di lavoro congiunto con la DMPO per l'identificazione di un pacchetto di indicatori di efficacia e di efficienza con cui valutare l'attività operatoria.

norma si estende su una durata di 360'

• il Direttore dell'Anestesia e il coordinatore provvedono ad apportare eventuali modifiche o aggiustamenti in funzione di specifiche esigenze organizzative

• l'accettazione della lista settimanale richiede la firma del Direttore della UOC di Anestesia e del Coordinatore del Blocco Operatorio

• l'accettazione della lista giornaliera avviene mediante apposizione di firma dell'anestesista di guardia e del Coordinatore del Blocco Operatorio, che ne verificano preliminarmente fattibilità, completezza documentale e congruenza con risorse umane e materiali



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essere condivise da parte di tutti i componenti dell’équipe;

• verifica dell’attività chirurgica: alla fine dell’intervento dovrebbe essere trascritto sul programma operatorio giornaliero se 1’ intervento è stato effettuato ovvero se non è stato eseguito, specificandone il motivo;

• modalità di archiviazione del programma operatorio giornaliero alla fine della giornata

• responsabilità relativamente alla programmazione, verifica ed archiviazione del programma operatorio giornaliero;

• monitoraggio dc1l’effettiva implementazione della procedura aziendale per la gestione del programma operatorio giornaliero, adottando indicatori specifici, anche con riferimento alle cancellazioni di interventi programmati (late cancellations).



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OBIETTIVO 14. GARANTIRE LA CORRETTA REDAZIONE DEL REGISTRO OPERATORIO

• Le aziende sanitarie devono elaborare una procedura per la redazione dei registro operatorio.

• Il registro operatorio deve comprendere almeno i seguenti requisiti formali:

• unità operativa dove è ricoverato il paziente;

• data dell’intervento chirurgico o qualunque procedura invasiva;

• ora di ingresso e ora di uscita del paziente dalla sala operatoria;

• ora di inizio dell’intervento chirurgico (momento di incisione della cute) ed ora di conclusione (momento di sutura della cute);

Non rilevate sostanziali specificità correlate alla mission dell'istituto (IRCCS geriatrico).

Presenti difficoltà oggettive correlate alla mancanza di supporto di registrazione informatico.

Necessità d'introdurre nell'uso 3 diversi registri operatori, in relazione alla logistica (due sale contigue ed una appartata) e all'eterogeneità dei gesti chirurgici eseguiti (chirurgia invasiva/chirurgia ambulatoriale)

Il registro operatorio attualmente in uso presso l'Istituto risponde alle seguenti caratteristiche:

In carta chimica per copia conforme

1. Blocchi identificati nel frontespizio per sala operatoria (sala 1-2,3, Ambulatoriale), n°di registro, n° progressivo di intervento, anno di riferimento, date di riferimento)

In retrocopertina, legenda d'aiuto per

2. Definizione

3. Identificazione registri

4. Compilazione

5. Archiviazione

• Una pagina per procedura chirurgica, identificata da numero progressivo. Ogni pagina riproduce una copia in carta chimica

• Ogni pagina è divisa in campi per la raccolta dei dati, le descrizioni, le firme dei membri dell'équipe come previsto dalla normativa

Sono riportati altri dati che riguardano:

• la tecnica anestesiologica e i tempi d'anestesia, la trasfusione di emoderivati

• etichette di materiale protesico impiegato, etichette dei containers

Il Registro operatorio è il verbale

ufficiale di ogni intervento chirurgico e

per tale ragione costituisce parte

integrante e rilevante della

documentazione clinica; il RO

documenta il numero e le modalità di

esecuzionedegliinterventichirurgiciedi

qualunque procedura invasiva eseguita

insalaoperatoria.



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• dati anagrafici del paziente;

• classe ASA come da valutazione preoperatoria;

• classificazione dell’intervento in pulito, pulito-contaminato, contaminato e sporco;

• tipo di antibiotico somministrato, dose, via di somministrazione, numero di dosi e momento della somministrazione;

• diagnosi finale e denominazione della procedura eseguita (compreso il codice ICD-9-CM);

• descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della procedura attuata,

• chirurghi, anestesisti ed infermieri componenti dell’èquipe operatoria, specificando qualifica, cognome e nome;

• eventuali farmaci utilizzati dal chirurgo nel campo operatorio.

• Il primo operatore alla conclusione dell’ intervento chirurgico e prima che il paziente venga dimesso dal blocco operatorio redige e firma il registro operatorio.

• La redazione del registro operatorio è un atto pubblico per cui ogni modifica, aggiunta. alterazione o cancellazione di quanto già scritto si

e/o sterilbuste

• attestazione dell'avvenuta esecuzione del conteggio garze,

Rispetto a quanto indicato dal Ministero, sono da colmare in una prossima revisione le seguenti lacune:

• antibiotici utilizzati per la profilassi delle infezioni chirurgiche

• farmaci utilizzati dal chirurgo direttamente nel campo operatorio

Il referto operatorio, compilato in ogni sua parte in modo chiaro e completo, diventa parte integrante della cartella clinica, in cui viene inserito (parte originale) nel momento in cui il paziente lascia il B. O.

Il registro operatorio che assembla le copie in carta chimica viene custodito all'interno del blocco operatorio.

Il blocco di registri operatori compilati deve essere custodito per la tutela della privacy, protetto da eventuali manomissioni e conservato in armadi chiusi collocati nello studio del Coordinatore infermieristico, accessibili solo a personale autorizzato. La custodia e conservazione avviene nel B.O. per un periodo massimo di 4 mesi.

Entro il mese di gennaio di ogni anno, i registri vengono inviati presso



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configura come falso in atto pubblico. Nell’ipotesi di una annotazione errata, è possibile redigere l’annotazione corretta, senza cancellare le precedenti scritture, che vanno barrate e firmate.

l'Archivio Centrale del POR.



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OBIETTIVO 15. GARANTIRE UNA CORRETTA DOCUMENTAZIONE ANESTESIOLOGICA

• Le aziende sanitarie devono elaborare una procedura per la redazione della documentazione anestesiologica.

• I requisiti generali richiesti da una cartella anestesiologica perioperatoria possono essere cosi sintetizzati:

• fornire una base informativa per le scelte assistenziali razionali e per documentare la continuità assistenziale, descrivendo il quadro clinico, i processi diagnostico-terapeutici realizzati ed i risultati conseguiti;

• consentire la tracciabilità, per le diverse attività svolte, di responsabilità delle azioni, cronologia delle stesse e modalità della loro esecuzione;

• facilitare l’integrazione di competenze multiprofessionali

• presenza di due cartelle anestesiologiche, una delle quali riservata agli over 70

Le procedure aziendali che si riferiscono alla documentazione anestesiologica, compresa l'analgesia postoperatoria, sono:

• PO2.PO03.AN.ARTA

• PO2.PO04.AN.ARTA

• PO2:PO06.AN.ARTA

I requisiti indicati dal Ministero per la cartella anestesiologica sono rispettati da entrambe le cartelle attualmente in uso:

• la cartella anestesiologica tradizionale è completata da una scheda risveglio, in cui sono registrati i dati clinici relativi a questa parte e le consegne per il reparto

• la cartella di anestesia geriatrica integra in un unico documento la valutzione preoperatoria multidimen–sionale (stato cognitivo indagato mediante MMSE e GDS,, nutrizionale, indagato mediante MNA e livello di autonomia valutato mediante BADL e IADL), i dati relativi al risveglio e le consegne per il reparto

• entrambe le cartelle sono

La non corretta documentazione

anestesiologicapuòcausare errori

ogeneraregravidanniaipazientie

costituisce un rilevante ostacolo

alla sicurezza e qualità

dell’assistenza



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nel processo diagnostico-terapeutico;

• costituire una fonte informativa per ricerche clinico-scientifiche, formazione degli operatori, studi valutativi dell’attività assistenziale ed esigenze amministrative e gestionali.

In particolare la cartella clinica anestesiologica sarà composta dalle seguenti sezioni:

1. valutazione preoperatoria, comprendente anagrafica, anamnesi anestesiologica e generale (eventualmente raccolta anche mediante questionario), esame obiettivo anestesiologico, sintesi delle indagini preoperatorie, terapia farmacologica in alto, giudizio di idoneità alla procedura e consenso anestesiologìco. Al termine della valutazione preoperatoria deve essere prevista una sezione per la comunicazione delle indicazioni per il reparto, da utilizzarsi in caso di necessità (ad esempio: necessità trasfusionali, prescrizione della premedicazione o altre terapie).

2. valutazione immediatamente precedente l’intervento: il giorno dell’intervento è necessario effettuare una rivalutazione delle

completate da una scheda di terapia antalgica postope–ratoria (TAPO)

Per la valutazione preoperatoria di pazienti che risiedono in aree lontane dall'INRCA, è prevista una modalità preliminare di contatto, denominata "Prescreening telefonico", tramite la quale viene effettuata una prima valutazione sommaria telefonica del paziente. Lo scopo è quello di individuare i soggetti per i quali prevedibilmente il ricovero preintervento potrà essere evitato o ridotto al minimo, da quelli per i quali si dovrà programmare una degenza preoperatoria più lunga, finalizzata all'esecuzione di indagini preoperatorie complesse. I dati sono annotati sulla cartella anestesiologica durante la conversazione telefonica e verranno integrati al momento in cui il paziente sarà sottoposto a visita anestesiologica.



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condizioni del paziente, per escludere l’insorgenza di nuove modificazioni dello stato di salute.

3. scheda intraoperatoria comprendente le seguenti informazioni:

• nome dell’anestesista che pratica il trattamento,

• tipo di anestesia praticata

• presidi utilizzati,

• modalità di ventilazione scelta,

• griglia per il rilievo dei parametri vitali, dei farmaci e delle infusioni praticate,

• schema per il bilancio idrico intraoperatorio,

• spazio per eventuali segnalazioni;

4. risveglio comprendente le seguenti informazioni:

• registrazione dei parametri monitorati,

• valutazione del dolore,

• farmaci e infusioni praticate nell’area di risveglio o sala operatoria,

• rilievo degli orari di ingresso ed uscita dall’area,

• ora e parametri rilevati all’uscita



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del paziente dal blocco operatorio; L’ora in cui viene autorizzata l’uscita del paziente dal blocco operatorio e le relative condizioni cliniche (eventualmente valutate mediante scale a punteggio) dovranno essere annotati in cartella.

5. indicazioni per il reparto relative ai trattamenti terapeutici, alla terapia antalgica e al monitoraggio postoperatorio.



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OBIETTIVO 16. ATTIVARE SISTEMI DI VALUTAZIONE DELL’ATTIVITÀ IN SALA OPERATORIA

• Le Direzioni Aziendali dovrebbero utilizzare strumenti per la misurazione della qualità dell’attività in sala operatoria.

• Le Direzioni Aziendali devono avviare una valutazione standardizzata e sistematica di tutti i casi di decesso occorsi nelle prime 24 ore post-intervento.

• I seguenti indicatori devono essere sistematicamente calcolati a livello ospedaliero:

Elementi specifici sia clinici, sia di natura organizzativa e strutturale, quali:

• utenza di tipo geriatrico

• recente revisione strutturale del blocco operatorio

• percorso di prericovero e conseguente riduzione delle "late cancellations".

Il percorso intrapreso in questi primi tre anni dalla certificazione ISO 9001-2008 ha comportato la rivalutazione di tutte le fonti dati e degli strumenti di monitoraggio delle attività assistenziali, facendo crescere una nuova consapevolezza in tutti gli operatori sanitari.

Ciò ha determinato un potenziamento dell’uso delle informazioni cliniche per il monitoraggio della qualità dell’assistenza, consentendo in una prima fase, di identificare le aree di miglioramento.

E' attualmente in fase di validazione la Procedura di Sede /Direzione Medica di Presidio, i cui indicatori per il monitoraggio dell’attività di Sala operatoria M.PO78.AN.DM. sono:

• Tasso di mortalità nelle prime 24 ore post-intervento: numero di pazienti deceduti entro le prime 24 ore post intervento sul totale delle procedure chirurgiche eseguite in un anno;

• Tasso di mortalità post operatoria intraospedaliera: numero di pazienti deceduti all’interno dell’ospedale entro 30 giorni dall’intervento chirurgico per categoria di intervento sul totale delle procedure chirurgiche eseguite in un determinato periodo di tempo.

• Indicatori sistematizzati provenienti dai flussi ufficiali HSP;

• Indicatori di monitoraggio registro operatorio;

• Indicatori di qualità della documentazione sanitaria (Ministero- Progetto Mattoni e Joint Commission).

Audit periodici supportano e amplificano il processo di miglioramento.

Imiglioramentidellaqualità edella

sicurezza in sala operatoria sono

associatiallacapacitàdelsistemadi

valutare i propri successi ed

insuccessi. L’OMS raccomanda

fortementel’adozionediunalistadi

indicatori semplici ed essenziali,

“vital statistics”, per la sorveglianza

dell’attività in sala operatoria da

utilizzarsisiaalivellodellestrutture

sanitarie, sia a livello dei

professionisti.



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• Tasso di mortalità nelle prime 24 ore post-intervento: numero di pazienti deceduti

• entro le prime 24 ore post intervento sul totale delle procedure chirurgiche eseguite in un anno.

• Tasso di mortalità post operatoria intraospedaliera: numero di pazienti deceduti all’interno dell’ospedale entro 30 giorni dall’intervento chirurgico per categoria di intervento sul totale delle procedure chirurgiche eseguite in un determinato periodo di tempo.

• Tasso di infezioni del sito chirurgico: numero di infezioni del sito chirurgico insorte nel post operatorio per categoria di intervento sul totale delle procedure chirurgiche eseguite in un determinato periodo di tempo.

Per le infezioni del sito chirurgico, è in corso l'implementazione di un sistema di monitoraggio specifico.

CHECK LIST INRCA per la Sicurezza in Sala Operatoria

SCHEDA PERCORSO CHIRURGICO U.O………………………………….. PZ. ………………………………..…………. DATA …………………

SEZIONE U.O: ………………..

CHIRURGO

INF. TIME OUT(prima di inc. chir.) SIGN OUT (prima dell'uscita pz da BO)

Identificazione paziente

Verifica lista operatoria

Type-Screen

Cross-Match

Marcatura sito chirurgico

Verifica presenza referti-consensi

Verifica profilassi antibiotica

Verif. dig.- tric.- prep igienica

FIRMA inf UO degenza

SIGN IN (prima di induzione anest) Identificazione pz:

• identità,

• sede interv.e marcatura

• procedura e consensi

Controlli sicurezza anestesia • digiuno

• farmaci presidi

• procedura

• Sist. Rilev par vitali

• allergie

Diff. gestione vie aere/ aspirazione SI NO

Rischio perdita ematica > 500 ml NO

SI - accesso ev adeguato - disponibilità di fluidi FIRMA ref Checklist

ANEST.

INF.

Presentazione membri equipe

Conferma da parte anest. chir.inf di:

- identità pz - sede e tipo di intervento - corretto posizionamento Anticipazione eventuali criticità o preoccupazioni Chirurgo: - durata e tempi di intervento - perdite ematiche previste - altro Anestesista: - imperativi derivanti dallo stato clinico - altro (T. Jeovah?, ) Infermiere:

- verifica sterilità presidi - verifica disponibilità presidi - altro Verifica somm. profi l.antib

• SI • Non applicabile

Imm. diagnostiche in vista su negatoscopio

• SI • Non applicabile

FIRMA ref Checklist

Conferma verbale - nome procedura effettuata - conteggio garze, pezze, strumenti - verifica etichettatura camp. anat. pat. NA - verifica criticità ............................................................................................................................................................................ Conferma breefing post-op chir-anest-inf BO UO

Controllo finale presidi terapeutici installati: Ossigenoterapia Drenaggio Linee venose

• periferiche • centrali

Catetere perdurale Analgesia

• pompa ev • no pompa

Emoderivati assegnati residui presso emoteca NO SI N unità TS

N unità CM

N unità PP

FIRMA ref Checklist

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CONCLUSIONI La gestione delle organizzazioni sanitarie non può prescindere dal miglioramento continuo della qualità e dalla salvaguardia di elevati standard assistenziali. In quest’ottica si pone la garanzia della sicurezza del paziente, non legata solo ad aspetti tecnici e procedurali ma allo sviluppo di una cultura aperta, pronta a confrontarsi, disponibile a superare le divisioni organizzative, a integrare le discipline e le professionalità, a condividere gli strumenti di analisi, trattamento e prevenzione. E’ con questo spirito e soprattutto con questa cultura che è stato realizzato il Manuale INRCA per la sicurezza in sala operatoria. Ringrazio, quindi, tutti gli operatori del Blocco Operatorio, l’intero Dipartimento Chirurgico e in particolare la dottoressa Bettelli per aver saputo affrontare questa sfida che aggiunge un ulteriore elemento a quel percorso di eccellenza intrapreso nella gestione perioperatoria del paziente anziano.

Serenella David Direttore Medico di Presidio

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