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NURSING E APPROPIATEZZA:

L’ASSISTENZA GIUSTA AL MOMENTO GIUSTO.

NELLE CURE PALLIATIVE

Inf. Fabrizio Fiori

Terapia del dolore e cure palliative ASL2

Distretto savonese

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Cure Palliative?

2

Tutelato e garantito accesso a Cure Palliative e

Terapia del Dolore

Fanno parte dei L.E.A.

Campagna di promozione

Reti Nazionali e Regionali

Obbligo della rilevazione del dolore in cartella

clinica e sua gestione

Semplificazione prescrizione medica e gestione

oppioidi

Legge n°38 del 15/03/2010

Cure Palliative CHE COSA SONO? Le cure palliative consistono nell'assistenza attiva e totale dei pazienti terminali quando la malattia non risponde più alle terapie ed il controllo del dolore, dei sintomi, degli aspetti emotivi e spirituali e dei problemi sociali diventa predominante.

Le cure palliative hanno carattere interdisciplinare e coinvolgono il paziente, la sua famiglia e la comunità in generale. In questo senso la cura palliativa è un richiamo al più antico e basilare concetto di cura: provvedere alle necessità ed esigenze dei pazienti in qualsiasi luogo si trovino o abbiano scelto per essere curati, al domicilio od in ambito ospedaliero. Le cure palliative rispettano la vita e considerano il morire come un processo naturale. Il loro scopo non è quello di accelerare o differire la morte, ma quello di garantire la migliore qualità di vita, sino alla fine.

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Il paziente ‘’terminale’’ Il miglioramento delle condizioni di vita e dell’assistenza sanitaria ha

portato un progressivo allungamento della vita media dei pazienti

affetti da patologie croniche , questo però ha portato ad un progressivo

scadimento della qualità di vita .

• Insufficienza cardiaca cronica

• Insufficienza respiratoria cronica

• Insufficienza renale cronica

• Malattia neurologica cronica

• Malattia oncologica avanzata

• Insufficienza epatica


Il paziente ‘’terminale’’

• Ricoveri frequenti per le stesse condizioni (> 1 ricovero entro l’anno)

• Provenienza da lungo degenza, da residenza sanitaria assistita, da domicilio con

assistenza

• Declino nutrizionale (cachessia)

• Malato anziano con deficit cognitivo e con frattura di ossa lunghe

• Neoplasia metastatica o localizzata in fase avanzata o allo stadio di incurabilità

• O2 terapia domiciliare, NIMV

• Arresto cardiaco extra-ospedaliero recuperato ma a prognosi severa o infausta

• Malati candidati a trapianto ma inidonei a riceverlo per la patologia intercorrente

• Malato candidato o già portatore di :

- nutrizione artificiale

- tracheotomia

- dialisi

- trapianto midollo osseo

- LVAD o AICD


Fonte : SIAARTI ; «Grandi insufficienze d’ organo: Cure intensive o cure Palliative?»

Appropriatezza delle cure

cure palliative

• Solo il 10 % dei pazienti muore per un evento

improvviso od inatteso , il 90% dei pazienti muoiono

dopo un lungo periodo di malattia e con

deterioramento graduale


Appropriatezza delle cure cure palliative


90 %

Riconoscere il bisogno di cure

Palliative in questa popolazione e la loro attivazione precoce

previene ricoveri inappropriati ,

migliora la qualità della vita

nell’ approssimarsi della morte Indicando il domicilio come

luogo appropriato per morire

Ricovero del paziente terminale


TEMPO ore

PERCENTUALE

Entro 24 28,5

Entro 48 37,6

Entro 72 33,9

La permanenza del paziente end stage in ospedale è così distribuita: Il 38% dei pazienti muore entro 48 ore dal ricovero, il 34% entro 72 mentre il 28% entra in ospedale e muore nelle prime 24 ore. Delle persone che muoiono entro 24 ore più del 50% muore entro le prime 12.

fonte : Università studi Padova

corso di bioetica

Ricovero del paziente terminale «end stage»


Prestazioni Percentuale

Catetere venoso periferico 100 %

Esami ematochimici 100 %

Elettrocardiogramma 100 %

Rx torace 80 %

Catetere vescicale 40 %

Consulenze rianimazione 20 %

Sondino naso gastrico 6 %

CVC 5 %

PEG 2 %

Sono qui sotto riportate le procedure e le terapie erogate ai pazienti nei giorni di

permanenza in ospedale , dall’arrivo in pronto soccorso fino al giorno del decesso.

Man mano che aumenta la gravità del quadro clinico sono attivate l’ossigeno terapia,

l’idratazione e la nutrizione artificiale.

Le consulenze di rianimazione sono significative visto la caratteristica della popolazione e

l’età ( 20 % dei casi).

fonte : Università studi Padova corso di bioetica

CURE EROGATE IL GIORNO DEL DECESSO %

IDRATAZIONE 92

OSSIGENO TERAPIA 89

TERAPIA DEL DOLORE (ANALGESICI) 72

SEDAZIONE PALLIATIVA 23

SOSPENSIONE TERAPIA 23

NUTRIZIONE ARTIFICIALE 1,5

PRESENZA FAMILIARI 50


Ricovero del paziente terminale «end stage»

fonte : Università studi Padova corso di bioetica

Appropriatezza nelle cure del fine vita


Proporzionalità terapeutica

Indicazione clinica , appropriatezza , efficacia

La proporzionalità terapeutica giustifica un trattamento o la sua continuazione anche se gravoso e/o rischioso , in vista di un bene maggiore per il paziente. Viceversa , ne giustifica l’ omissione o la sospensione quando il peso del trattamento è troppo elevato rispetto ai benefici per il paziente

Trattamento sanitario



Quando si praticano oppure si prolungano trattamenti che per il paziente non portano a obbiettivi di prevenzione , guarigione , riabilitazione o sollievo probabilmente si stanno applicando cure inappropriate . E’ diritto del paziente sottrarsi a cure sproporzionate , e prima ancora dovrebbe essere «dovere» del sanitario astenersi da praticarle. L’ ordinamento vigente non ammette l’ imposizione forzata di un trattamento autonomamente e coscientemente rifiutato , pur se necessario al mantenimento in vita della persona. Il sanitario ha il dovere di comunicare la verità , di essere vero nell’ agire e nella relazione con il malato . L’ articolo 9 della convenzione europea dei diritti umani (convenzione di Oviedo) sancisce che nel caso in cui il paziente non sia in grado di esprimere i propri desideri , si deve tener conto di quelli espressi precedentemente. Nelle ultime ore (giorni) di vita di una persona le cure raccomandate riguardano le cure palliative e le cure di comfort



Cure di comfort • Igiene della persona • Cura cavo orale • Sistemazione del paziente • Supporto spirituale • Supporto psicologico • Supporto alla famiglia

Cure palliative • Sedazione palliativa • Controllo dei sintomi refrattari • Controllo dei sintomi del fine vita (dolore , angoscia , agitazione ,Paura) • Sospensione di farmaci e terapie inutili

SEDAZIONE PALLIATIVA

La riduzione intenzionale della vigilanza con mezzi farmacologici , fino alla perdita di coscienza , allo

scopo di ridurre o abolire la percezione di un sintomo , altrimenti intollerabile per il paziente, nonostante siano stati messi in opera I mezzi più adeguati per il controllo del sintomo , che risulta ,

quindi , refrattario

Fonte SICP





SEDAZIONE PALLIATIVA Indicazioni

• SITUAZIONI CLINICHE ACUTE CON RISCHIO DI MORTE

IMMINENTE (SOFFOCAMENTO,SANGUINAMENTO…) • SINTOMI REFRATTARI • EXISTENTIAL DISTRESS (dolore totale)



• SINTOMI REFRATTARI SINTOMI NON ADEGUATAMENTE CONTROLLATI , NONOSTANTE SIA STATO FATTO OGNI SFORZO PER IDENTIFICARE UN TRATTAMENTO TOLLERABILE SENZA ALTERARE LO STATO DI COSCIENZA .

SONO TALI PER IL FATTO CHE ULTERIORI TRATTAMENTI SIA INVASI CHE NON INVASIVI SI RIVELEREBBERO :

• NON IN GRADO DI CONTROLLARE ADEGUATAMENTE IL SINTOMO

• ASSOCIATI AD ECCESSIVI OD INTOLLERABILI EFFETTI COLLATERALI

• INCAPACI DI RECARE SOLLIEVO AL PAZIENTE IN TEMPI RAGIONEVOLMENTE RAPIDI

Appropriatezza nelle cure del fine vita Il dolore è multidimensionale


• DOLORE DA CANCRO

• DOLORE NON ONCOLOGICO

• CACHESSIA ASTENIA

• ISOLAMENTO SOCIALE • PERDITA DEL LAVORO • DIFFICOLTA’

ECONOMICHE • PERDITA DEL PROPRIO

RUOLO NELLA FAMIGLIA

• PAURA DELLA MALATTIA , DELLE TERAPIE , DELL’OSPEDALE • ISOLAMENTO SPRITUALE • PAURA DEL DOLORE • ALTERAZIONE DELLO SCHEMA CORPOREO • DIPENDENZA E PERDITA DI DIGNITA’ • PREOCCUPAZIONE PER LA FAMIGLIA

Chi sta morendo ha diritto:

1. A essere considerato persona fino alla fine

2. A essere informato sulle sue condizioni , se lo vuole

3. A non essere ingannato e a ricevere risposte veritiere

4. A partecipare alle decisioni che lo riguardano e al rispetto della sua volontà

5. Al sollievo dal dolore e dalla sofferenza

6. A cure ed assistenza continue nell’ ambiente desiderato



7. A non subire interventi che

prolunghino il morire

8. A esprimere le sue emozioni

9. All’ aiuto psicologico ed al

conforto spirituale , secondo

le sue convinzioni e la sua

fede

10.Alla vicinanza dei suoi cari

11.A non morire nell’

isolamento ed in solitudine

12.A morire in pace e con

dignità

CARTA DEI DIRITTI DEI MORENTI

COMITATO ETICO PRESSO FONDAZIONE FLORIANI

Grazie per l’ attenzione


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