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NUOVE REGOLE: APPROPRIATEZZA DELLE CURE E CENTRALITA’ DEL PAZIENTE

L’appropriatezza prescrittiva in Neurofisiopatologia: La Neurosonologia

Natascia Ghiotto

L’appropriatezza prescrittiva in Neurofisiopatologia: La Neurosonologia Deliberazione n° X/ 3993 seduta del 04/08/2015

RACCOMANDAZIONI PER LA PRESCRIZIONE DI ECOCOLOR DOPPLER PER LA DIAGNOSTICA DELLE PATOLOGIA DEI TRONCHI SOVRAORTICI E DEGLI ARTI INFERIORI

Gruppo di Approfondimento Tecnico per l’identificazione dei criteri di appropriatezza delle prestazioni di angiologia: 1. Mauro Agnello 2. Guido G. Arpaia 3. Francesco Bernieri 4. Annamaria Bottelli 5. Fabrizio Calliada 6. Roberto Caronno 7. Claudio Cimminiell 8. Gjiliola Cuca 9. Nadia Da Re 10. Vincenzo Di Candido 11. Michele Ercolanoni 12. Carlo Fugazzola, 13. Gaetano Lanza 14. Maria Grazia Manfredi 15. Enrico Maria Marone 16. Chiara Penello 17. Fabrizio Pizzo 18. Anna CarlaPozzi 19. Antonio Tori 20. Marco P. Vian 21. Carlo Zocchetti

Aprile 2015 Agosto 2015

Raccomandazioni condivise messe a disposizione dei medici prescrittori allo scopo di meglio indirizzare le prescrizioni Appropriatezza prescrittiva 40% L’applicazione delle presenti raccomandazioni prescrittive, potrà contribuire alla riduzione dei tempi d’attesa per la diagnostica per immagini, al miglioramento nella gestione delle priorità critiche e alla riduzione del carico globale, a scopo diagnostico, per i pazienti con tali patologie

Le presenti LINEE DI INDIRIZZO, definite dalla Regione in condivisione con la comunità professionale, non costituiscono un vincolo o una limitazione prescrittiva, ma intendono fornire indicazioni pratiche, finalizzate a promuovere una maggiore appropriatezza nella scelta di questi esami diagnostici


• SCREENING NELLA POPOLAZIONE

GENERALE

• SINDROME VERTIGINOSA NON RIFERIBILI A

PATOLOGIE ACUTE (TIA) DEL CIRCOLO

POSTERIORE

• DEFICIT MNESICI

• DEMENZA SENILE

• SINCOPE/LIPOTIMIA SENZA SINTOMI

NEUROLOGICI

• CEFALEA

• ALGIE/PARESTESIE CERVICALI

• TURGORE GIUGULARE

• EDEMA DEL COLLO

NO

Eco Color Doppler dei Tronchi

Sovra Aortici

1


Paziente in Emergenza/Urgenza • Stroke • TIA

Esecuzione immediata

Invio in PS

2

Esecuzione programmata

Paziente NON in Urgenza

• Soffio carotideo di origine non cardiaca

• Massa pulsante laterocervicale

• Patologia nota in altro distretto vascolare

(Aortico, Cardiaco, Periferico)

• Candidato/a ad intervento chirurgico

cardiaco/vascolare arterioso maggiore


U - Urgente: eseguibile solo al pronto soccorso B - Breve: da eseguire entro 10 giorni D - Differita: visite da eseguire entro 30 giorni ed esami entro 60 giorni P - Programmabile: entro 180 giorni

3

QUESITI DIAGNOSTICI CODIFICATI PER ECO COLOR DOPPLER DEI TRONCHI SOVRA AORTICI


FOLLOW-UP PAZIENTE CON STENOSI CAROTIDEA

Controllo dopo TEA/ Stenting carotideo

Controllo a 3, 6 e 12 mesi poi annuale

Controllo per Stenosi carotidea < 50 NASCET

Controllo a 3-5 anni

Controllo per Stenosi carotidea ≥ 50 e ≤ 70 NASCET

Controllo a 1 anno

Controllo per Stenosi carotidea > 70 NASCET

Controllo secondo indicazione specialistica

RACCOMANDAZIONI PER LA PRESCRIZIONE DI ECOCOLOR DOPPLER PER LA DIAGNOSTICA DELLE PATOLOGIA DEI TRONCHI SOVRAORTICI E DEGLI ARTI INFERIORI

4

Percentuale di stenosi: METODO NASCET NORTH AMERICAN SYMPTOMATIC CAROTID SURGERY TRIAL

Rapporta il lume residuo con il diametro dell’arteria distale al

bulbo

4.0-2.5 4.0

stenosi 0,38

Percentuale di stenosi: METODO ECST EUROPEAN CAROTID SURGERY TRIAL

8,6-3.0 0,6

stenosi = 0,65

Rapporta il lume residuo con il diametro dell’arteria a livello

della stenosi

Formula Di Rothwell Et All.

Equivalenza Tra % Stenosi ECST In NASCET

(0.6*NASCET%) + 40%

(0.6*38%) + 40% = 62,8%

= ECST%

ECST and NASCET methods for measuring stenosis. Reproduced by permission of The Lancet.


SOCIETÀ ITALIANA DI DIAGNOSTICA VASCOLARE SIDV – GIUV

Surgical procedure / Check-up at 3-6 months

then once a year

TIMING FOR CHECK UP

Degree of stenosis (NASCET)

Asymptomatic stenosis Symptomatic stenosis

< 50% Check-up at 1 year Check-up every 6 months

50-70% Check-up at 6 months then once a year

70% or echolucent or ulcerated placques

Check-up every 3 months

Surgery

INTERNATIONAL ANGIOLOGY Volume 31 Suppl. 1 to No. 5 (October 2012)

Post-operative check-up: Check-up following CE: 4 – 8 -12–18 months then at2–4–6-8 years .Incheck-up following stenting, it is better to add one check-up at one month and leave the following check-up for the CE un- changed. If the contralateral carotid is stenotic, carry out the check in accordance with the table for known stenosis.

Modello di percorso assistenziale della stenosi carotidea asintomatica Rev. 1 Marzo 2015

Periodicità dei controlli in pazienti con arteriopatia dei tronchi sopraortici asintomatica e dopo rivascolarizzazione carotidea Stenosi carotidea ≤ 30% 12-24 mesi Stenosi carotidea > 30% -

CONTROLLO DI ECOCOLORDOPPLER TSA

DELIBERAZIONE N° X/ 3993 SEDUTA DEL 04/08/2015

SINV-GIUV 2012

SIAPAV 2015

TEA/ STENTING CAROTIDEO

3, 6 e 12 mesi poi annuale

4 , 8, 12, 18 mesi poi a 2, 4, 6, 8 anni

3,6,12 mesi poi 1 anno

CONTROLLO PER STENOSI CAROTIDEA < 50 NASCET ( 70 NASCET (>85 ECST)

Controllo secondo indicazione specialistica

Intervento chirurgico / controllo a 3-6 mesi e poi a 1 anno

valutazione chirurgica vascolare

Carotid Revascularization Endarterectomy Stenting Trial 2 (CREST-2) Stent Protected Angioplasty in Asymptomatic Carotid Artery Stenosis versus Endarterectomy (SPACE-2)

What is the future of Asyntomatic Carotid Artery Disease? k. Gupta June, 2015

Asyntomatic Carotd Artery Study (ACAS) Asyntomatic Carotid Surgery Trial (ACST)

Literature data recently showed that with optimal medical therapy (OMT) and risk factor control, the annual risk of stroke with current OMT is likely

Evidenze scientifiche sottolineano che in futuro il concetto di percentuale di

stenosi andrà probabilmente sostituito o almeno affiancato a quello di placca

instabile …..

IDENTIFICARE IL PAZIENTE AD ALTO RISCHIO

Caratteristiche Cliniche sesso maschile fumo ipertensione arteriosa non controllata TIA/STROKE controlaterale Severità della stenosi 50-69% rischio stroke ipsilaterale 0,8% 70-89% rischio stroke ipsilaterale 1,4% 90-99% rischio stroke ipsilaterale 2,4% (ACSRS trial, 2005) Progressione della stenosi Caratteristiche della placca identificazione di placca instabile Microembolismo al doppler transcranico Riserva Cerebrovascolare ridotta al doppler transcranico

PLACCA INSTABILE

• Ecogenicità della placca

• Core centrale lipidico molto esteso

• Cappuccio fibroso assottigliato

• Emorragia intraplacca

• Mobilità

• Ulcerazione della superficie

• Turbolenza di flusso intorno alla placca

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