S E C Ţ I U N E A IVFORMULARE ŞI MODELE

Formularele si modelele sunt destinate operatorilor economici pentru a le facilita elaborarea ofertei.

FORMULAR 1

OPERATOR ECONOMIC ____________________ (denumirea/numele)

DECLARAŢIE PRIVIND ELIGIBILITATEA

Subsemnatul, reprezentant împuternicit al ___________________________, (denumirea/numele si sediul/adresa operatorului economic)

declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în acte publice, că nu ne aflăm in situaţia prevazută la art. 180 din Ordonanţa de urgenţa a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziţie publică, a contractelor de concesiune de lucrări publice şi a contractelor de concesiune de servicii, respectiv în ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotărâre definitivă a unei instanţe judecătoreşti pentru participarea la activităţi ale unei organizaţii criminale, pentru corupţie, fraudă şi/ sau spălare de bani.

De asemenea, declar că la prezenta procedură nu particip în două sau mai multe asocieri de operatori economici, nu depun candidatură/ofertă individuală şi o alta candidatură/ofertă comună, nu depun ofertă individuală, fiind nominalizat ca subcontractant în cadrul unei alte oferte.

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispunem.

Prezenta declaraţie este valabilă până la data de _________________________ . (se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)

Data completării ......................Operator economic,

Str. Apolodor nr. 17, sector 5,050741 Bucureşti, România

_________________(semnatura autorizată)

OPERATOR ECONOMIC FORMULAR 2 _____________________ (denumirea/numele)

DECLARAŢIE privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 181

Subsemnatul(a).................................................. [se inserează numele operatorului economic-peroana juridică], în calitate de ofertant/candidat/concurent la procedura de ......................... [ se menţionează procedura] pentru achiziţia de ........................................................................... [se inserează, după caz, denumirea produsului, serviciului sau lucrării şi codul CPV], la data de .............. [se inserează data], organizată de ................................................ [se inserează numele autorităţii contractante],declar pe proprie răspundere că:a) nu am intrat în faliment ca urmare a hotărârii pronunţate de judecătorul-sindic; c) mi-am îndeplinit obligaţiile de plată a impozitelor, taxelor şi contribuţiilor de asigurări sociale către bugetele componente ale bugetului general consolidat, în conformitate cu prevederile legale în vigoare în România sau în ţara în care este stabilit; c1) în ultimii 2 ani nu am fost în situaţia de a nu-mi îndeplini sau de a-mi îndeplini în mod defectuos obligaţiile contractuale, din motive imputabile subsemnatului, fapt care a produs sau este de natură să producă grave prejudicii beneficiarilor acestuia; d) nu am fost condamnat, în ultimii trei ani, prin hotărârea definitivă a unei instanţe judecătoreşti, pentru o faptă care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greşeli în materie profesională;

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispunem.Înteleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Operator economic, (semnătura autorizată )

Str. Apolodor nr. 17, sector 5, 050741 Bucureşti, România

Tel. +4 037 204 1999 www.just.ro

2

FORMULAR 3

Operator economic_______________(denumirea/numele)

DECLARATIE PRIVIND CALITATEA DE PARTICIPANT LA PROCEDURĂ

1. Subsemnatul, reprezentant .................................................................................(denumirea operatorului economic), declar pe propria raspundere, sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca, la procedura pentru atribuirea contractului de achizitie publica de cerere de oferte avand ca obiect ........................................, particip si depun oferta:

[ ] in nume propriu;[ ] ca asociat in cadrul asociatiei .....................................................;[ ] ca subcontractant al ....................................................................; (Se bifeaza optiunea corespunzatoare)

2. Subsemnatul declar ca:[ ] nu sunt membru al niciunui grup sau retele de operatori economici;[ ] sunt membru in grupul sau reteaua a cerei lista cu date de recunoastere o prezint in anexa. (Se bifeaza optiunea corespunzatoare)

3. Subsemnatul declar ca voi informa imediat autoritatea contractanta daca vor interveni mofificari in prezenta declaratie la orice punct pe parcursul derularii procedurii de atribuire a acontractului de achizitie publica sau, in cazul in care vom fi desemnati castigatori, pe parcursul derularii contractului in achizitie publica.

4. De asemenea, declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, situatiilor si documentelor care insotesc oferta, orice informatii suplimentare in scopul verificarii datelor din prezenta declaratie.

5. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banca, alte persoane juridice sa furnizeze informatii reprezentatntilor autorizati ai .......................................................(denumirea si adresa autoritatii contractante) cu privire la orice aspect tehnic si financiar in legatura cu activitatea noastra.

Str. Apolodor nr. 17, sector 5, 050741 Bucureşti, România

Tel. +4 037 204 1999 www.just.ro

3

Operator economic,................................

FORMULAR 4

CERTIFICAT de participare la licitaţie cu oferta independenta

I. Subsemnatul/Subsemnaţii, .................., reprezentant/reprezentanţi legali al/ai .................................................................................întreprindere/asociere care va participa la procedura de achiziţie publică organizată de ..........................., în calitate de autoritate contractantă, cu nr…………….din data de...............................certific/certificăm prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din toate punctele de vedere.II. Certific/Certificăm prin prezenta, în numele………………….. , următoarele:1. am citit şi am înţeles conţinutul prezentului certificat;2. consimt/consimţim descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică în condiţiile în care cele declarate se dovedesc a fi neadevărate şi/sau incomplete în orice privinţă;3. fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să înainteze oferta de participare, inclusiv în privinţa termenilor conţinuţi de ofertă;4. în sensul prezentului certificat, prin concurent se înţelege oricare persoană fizică sau juridică, alta decât ofertantul în numele căruia formulăm prezentul certificat, care ofertează în cadrul aceleiaşi proceduri de achiziţie publică sau ar putea oferta, întrunind condiţiile de participare;5. oferta prezentată a fost concepută şi formulată în mod independent faţă de oricare concurent, fără a exista consultări, comunicări, înţelegeri sau aranjamente cu aceştia;6. oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din înţelegeri între concurenţi în ceea ce priveşte preţurile/tarifele, metodele/formulele de calcul al acestora, intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedură sau intenţia de a include în respectiva ofertă elemente care, prin natura lor, nu au legătură cu obiectul respectivei proceduri;7. oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din înţelegeri între concurenţi în ceea ce priveşte calitatea, cantitatea, specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite;8. detaliile prezentate în ofertă nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent înainte de momentul oficial al deschiderii publice, anunţată de contractor.III. Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia în vigoare, declar/declarăm că cele consemnate în prezentul certificat sunt adevărate şi întrutotul conforme cu realitatea.

Operator economic,................................

Str. Apolodor nr. 17, sector 5, 050741 Bucureşti, România

Tel. +4 037 204 1999 www.just.ro

4

Notă: Formularul 4 se va completa conform art. 1 din Ordinului 314/2010 privind punerea în aplicare a certificatului de participare la licitaţii cu oferta independentă publicat în MO 701/2010.

FORMULAR 5

DECLARAŢIEprivind neîncadrarea în prevederile art. 69^1 din O.U.G. nr. 34/2006,

cu modificările şi completările ulterioare

Subsemnatul …………………………….., reprezentant legal/împuternicit al operatorului economic …………………………… participant la procedura de atribuire a contractului de ………………………………, prin prezenta, declar pe propria răspundere cunoscând prevederile art. 292 Cod penal privind falsul în declaraţii, că în cadrul consiliului de administraţie/organul de conducere sau de supervizare al acestuia, ori în calitate de acţionari, asociaţi, nu se regăsesc persoane care sunt soţi/soţii, rudă sau afin până la gradul al patrulea inclusiv, astfel cum sunt acestea prevăzute de art. 69 lit. a) din O.U.G. nr. 34/2006, cu modificările şi completările ulterioare, cu următoarele persoane care deţin funcţii de decizie în cadrul autorităţii contractante:Monica Dragomir – Secretar general adjunctConstantin Cătălin Radu – Secretar generalGabriela Scutea – Secretar de statLaura Ignat - Director Direcţia Financiar ContabilăSimona Panaitescu - Viză C.F.PDan Mînzală - Director Direcţia ContenciosAlexandru Stan - Şef Birou AvizareConstantin Rădulescu - Director Direcţia Investiţii Gabriela Rudău - Şef S.A.P.Simona Bâţă - economist S.A.P.Luisa Popa - economist S.A.P.Rodica Ionescu – expert S.A.PGabriela Rudău – ofiţer principal I S.A.P.Nicuţa Cinghinău – Şef Serviciu financiar-contabilitateAlina Epure – ofiţer principal I D.F.C.Mihaela Constantinescu – inspector specialist D.F.CCarmen Velicu– ofițer principal S.A.P.Silvia Chiticaru – director adjunct, D.F.C

De asemenea, declar că nici una din persoanele de mai sus nu se află în relaţii comerciale cu ………………….

Declar de asemenea faptul că cunosc sancţiunea prevăzută de art. 69^1 din O.U.G. nr. 34/2006, cu modificările şi completările ulterioare.

Str. Apolodor nr. 17, sector 5, 050741 Bucureşti, România

Tel. +4 037 204 1999 www.just.ro

5

Semnătura autorizata,…………

(semnătura autorizată )

FORMULAR 6

OFERTANTUL....................................... (denumirea/numele)

SANATATE SI PROTECTIA MUNCII

Subsemnatul …………………….. ((nume şi prenume in clar a persoanei autorizate)), reprezentant al ……………………….. (denumirea ofertantului) declar pe propria raspundere ca ma angajez sa prestez serviciile, pe parcursul indeplinirii contractului, in conformitate cu regulile obligatorii referitoare la conditiile de munca si de protectie a muncii, care sunt in vigoare in Romania.De asemenea, declar pe propria raspundere ca la elaborarea ofertei am tinut cont de obligatiile referitoare la conditiile de munca si de protectie a muncii si am inclus costul pentru indeplinirea acestor obligatii.

Data :……………

OFERTANTUL.................................... (denumirea/numele)

Str. Apolodor nr. 17, sector 5, 050741 Bucureşti, România

Tel. +4 037 204 1999 www.just.ro

6

FORMULAR 7OPERATOR ECONOMIC _____________________ (denumirea/numele)

INFORMATII GENERALE1. Denumirea/numele:2. Codul fiscal:3. Adresa sediului central:4. Telefon: Fax: E-mail:5. Certificatul de inmatriculare/inregistrare _________________________________

(numarul, data si locul de inmatriculare/inregistrare)

6. Obiectul de activitate, pe domenii: ____________________________________ (in conformitate cu prevederile din statutul propriu)

7. Birourile filialelor/sucursalelor locale, daca este cazul: ____________________ (adrese complete, telefon/fax, certificate de inmatriculare/inregistrare)

8. Principala piata a afacerilor:9. Cifra de afaceri pe ultimii 3 ani:

________________________________________________________________________Cifra de afaceri anuala Cifra de afaceri anuala

Anul la 31 decembrie la 31 decembrie (mii lei) (echivalent euro)

1.______________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________

Media anuala: ___________________________________________________________________

Str. Apolodor nr. 17, sector 5, 050741 Bucureşti, România

Tel. +4 037 204 1999 www.just.ro

7

Operator economic,_______________

(semnatura autorizata)

FORMULAR 8OPERATOR ECONOMIC _____________________ (denumirea/numele)

DECLARAŢIE PRIVIND PARTEA/PĂRŢILE DIN CONTRACT CARE SUNT ÎNDEPLINITE DE SUBCONTRACTANŢI ŞI SPECIALIZAREA ACESTORA

Subsemnatul, reprezentant împuternicit al …………....................................., (denumirea/numele şi sediul/adresa

candidatului/ofertantului)declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în tabelul anexat sunt reale.

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înteleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai .......................................................................... (denumirea şi adresa autoritaţii contractante)cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătura cu activitatea noastră.Prezenta declaraţie este valabilă până la data de …………………………….

(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)

Nr. Crt.

Denumire subcontractant Partea/părţile din contract ce urmează a fi subcontractante

Acord subcontractor cu specimen de semnatură

Str. Apolodor nr. 17, sector 5, 050741 Bucureşti, România

Tel. +4 037 204 1999 www.just.ro

8

Operator,………… ……………….

(semnatura autorizată )

FORMULAR 9

SCRISOARE DE GARANTIE BANCARApentru participare cu oferta la procedura de atribuire a contractului de achizitie

publica

Catre ___________________________________________ (denumirea autoritatii contractante şi adresa completa)

Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului ____________________________, (denumirea contractului de achizitie publica)noi _______________________, avand sediul inregistrat la ______________________, (denumireabancii) (adresa bancii)ne obligam fata de _________________________________________ sa platim suma de (denumirea autoritatii contractante) _____________________________, la prima sa cerere scrisa şi fara ca aceasta sa aiba (in litere şi in cifre)obligatia de a-si motiva cererea respectiva, cu conditia ca in cererea sa autoritatea contractanta sa specifice ca suma ceruta de ea şi datorata ei este din cauza existentei uneia sau mai multora dintre situatiile urmatoare:

a) ofertantul ________________ si-a retras oferta in perioada de valabilitate a acesteia; (denumirea/numele) b) oferta sa fiind stabilita castigatoare, ofertantul ____________________________ (denumirea/numele)nu a constituit garantia de buna executie in perioada de valabilitate a ofertei;

c) oferta sa fiind stabilita castigatoare, ofertantul ______________________________ (denumirea/numele)a refuzat sa semneze contractul de achizitie publica in perioada de valabilitate a ofertei.

Str. Apolodor nr. 17, sector 5, 050741 Bucureşti, România

Tel. +4 037 204 1999 www.just.ro

9

Prezenta garantie este valabila pana la data de ___________________________.

Parafata de Banca _______________ in ziua ______ luna ________ anul _____

(semnatura autorizata)

BANCA___________________

(denumirea)

FORMULAR 10

OPERATOR ECONOMIC ____________________ (denumirea/numele)

PROPUNERE TEHNICĂ

Examinând documentaţia de atribuire, subsemnaţii, reprezentanţi ai ofertantului ______________________________, ne oferim ca, în conformitate(denumirea/numele ofertantului) cu prevederile şi cerinţele cuprinse în documentaţia mai sus menţionată, să îndeplinim cerinţele solicitate în Caietul de sarcini.

Data _____/_____/_____

_____________, in calitate de ____________________, legal autorizat sa semnez (semnatura)oferta pentru si in numele ____________________________________.

(denumirea/numele ofertantului

OFERTANTUL,____________________(denumirea/numele)

Str. Apolodor nr. 17, sector 5, 050741 Bucureşti, România

Tel. +4 037 204 1999 www.just.ro

10

NOTĂPropunerea tehnică va fi însoţită de o detaliere a serviciilor oferite astfel încât

să permită comisiei de evaluare verificarea corespondenţei cu cerinţele din caietul de sarcini, punct cu punct.

FORMULAR 11

SCRISOARE DE GARANTIE BANCARA DE BUNA EXECUTIE

Catre ___________________________________________ (denumirea autoritatii contractante si adresa completa)

Cu privire la contractul de achizitie publica ________________________________, (denumirea contractului)incheiat intre __________________ , in calitate de contractant, si __________________, in calitate de achizitor, ne obligam prin prezenta sa platim in favoarea achizitorului, pana la concurenta sumei de _____________ reprezentand ______% din valoarea contractului respectiv, orice suma ceruta de acesta la prima sa cerere insotita de o declaratie cu privire la neindeplinirea obligatiilor ce revin contractantului, astfel cum sunt acestea prevazute in contractul de achizitie publica mai sus mentionat. Plata se va face in termenul mentionat in cerere, fara nici o alta formalitate suplimentara din partea achizitorului sau a contractantului.

Prezenta garantie este valabila pana la data de ____________________ .In cazul in care partile contractante sunt de acord sa prelungeasca perioada de

valabilitate a garantiei sau sa modifice unele prevederi contractuale care au efecte asupra angajamentului bancii, se va obtine acordul nostru prealabil; in caz contrar prezenta scrisoare de garantie isi pierde valabilitatea.

Parafata de Banca _______________ in ziua ______ luna ________ anul _____

(semnatura autorizata)

Str. Apolodor nr. 17, sector 5, 050741 Bucureşti, România

Tel. +4 037 204 1999 www.just.ro

11

FORMULAR 12

Nr. ________ / _____

SOLICITARI DE CLARIFICARI

Catre,_________________________________

(denumire autoritate contractanta)

Referitor la ________________________ pentru atribuirea contractului de(tip procedura)

achizitie publica _________________________________________________________________________________________– COD CPV ________________, va adresam urmatoarea solicitare de clarificari cu privire la:

1. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

2.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

3.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Str. Apolodor nr. 17, sector 5, 050741 Bucureşti, România

Tel. +4 037 204 1999 www.just.ro

12

Fata de cele de mai sus, va rugam sa ne prezentati punctul dumneavoastra de vedere cu privire la aspectele mentionate mai sus.

Cu consideratie, S.C.____________________ ___________________________

(adresa)………………………………………

(semnatura autorizata)

FORMULAR 13

Model formular contestaţie

Antet/contestator………………………….

CONTESTAŢIE

Subscrisa ………………………….cu sediul în…………cod unic de înregistrare………reprezentată legal prin…………………………………în calitate de ofertant/candidat la procedura de atribuire a contractului de ……….organizată de autoritatea contractantă ……………………………..având sediul în……………………………..Contest decizia autorităţii contractante………………………………………pe care o consider nelegală.Motivele care stau la baza contestaţiei sunt:în fapt…………………………………………..în drept :……………………………………….În sprijinul contestaţiei depun următoarele mijloace de probă ;…………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………..

Semnătura/ştampilareprezentat legal

Str. Apolodor nr. 17, sector 5, 050741 Bucureşti, România

Tel. +4 037 204 1999 www.just.ro

13

(nume/prenume în clar)

(formular pentru persoane juridice)

FORMULAR 14

_______________________(denumire emitent garanţie)

MODEL DE INSTRUMENT DE GARANTAREpentru participare cu ofertă la procedura de atribuire a contractului

Către ___________________________________________(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)

Având în vedere procedura ________________________ pentru atribuirea ___________________________ (denumirea contractului), noi ___________________ (denumirea emitentului), având sediul înregistrat la _____________ (adresa emitentului), ne obligăm irevocabil faţăde ____________ (denumirea autorităţii contractante):

[OFERTANTUL ARE DREPTUL DE A ALEGE UNA DINTRE CELE DOUA VARIANTE DE MAI JOS – I. sau II.]

Sa onorăm necondiţionat orice solicitare de plată din partea autorităţii contractante, în limita a _____ din valoarea estimată a contractului, adică suma de…….. lei RON (în litere şi în cifre) la prima sa cerere scrisă şi fără ca aceasta să aibă obligaţia de a-şi motiva cererea respectivă, în situaţia în care autoritatea contractantă declară că suma ceruta de ea si datorata ei este cauzată de culpa ofertantului, fiind incidente una sau mai multe dintre situaţiile de la literele a) – c) de mai jos (cazul

Str. Apolodor nr. 17, sector 5, 050741 Bucureşti, România

Tel. +4 037 204 1999 www.just.ro

14

garanţiei care se execută necondiţionat conform art.86 alin. (3) lit. b) din H.G. nr. 925/20006);

[SAU]

Sa onorăm condiţionat orice solicitare de plată din partea autorităţii contractante, în limita a _____ din valoarea estimată a contractului, adică suma de ………. lei RON (în litere şi în cifre) după constatarea culpei ofertantului în conformitate cu contractul garantat. În cererea sa autoritatea contractantă va preciza că suma cerută de ea şi datorată ei este din cauza existenţei uneia sau mai multora dintre situaţiile de la literele a) – c) de mai jos (cazul garanţiei care se execută condiţionat conform art.86 alin. (3) lit. a) din H.G. nr. 925/20006)

a) ofertantul _____________________ (denumirea/numele), şi-a retras oferta în perioada de valabilitate a acesteia;

b) oferta sa fiind stabilită caştigătoare, ofertantul ___________________ (denumirea/numele) a refuzat să semneze contractul în perioada de valabilitate a ofertei;

Prezenta garanţie este valabilă până la data de ______________.

În cazul în care părţile sunt de acord să prelungească perioada de valabilitate a garanţiei sau să modifice unele elemente ale ofertei care au efecte asupra prezentului angajament, se va obţine acordul nostru prealabil, în caz contrar prezenta scrisoare de garanţie îşi pierde valabilitatea.Legea aplicabilă prezentei garanţii de participare este legea română. Competente să soluţioneze orice dispută izvorâtă în legătură cu prezenta garanţie de participare sunt instanţele judecătoreşti din România.

Data completării ............................

Parafată de Banca/Societate de Asigurări __________ în ziua _______ luna _______ anul __________ (semnătura şi ştampila organismului care eliberează această garanţie de participare)

Str. Apolodor nr. 17, sector 5, 050741 Bucureşti, România

Tel. +4 037 204 1999 www.just.ro

15

Str. Apolodor nr. 17, sector 5, 050741 Bucureşti, România

Tel. +4 037 204 1999 www.just.ro

16