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Nella  vita  di  tu,  i  giorni  ci  confron3amo  con  fenomeni  variabili  Questo  rende  piacevole  lo  svolgimento  delle  nostre  giornate,  l'avvicendarsi  delle  stagioni  e  così  via  La  natura  è  sorprendentemente  varia,  tanto  da  sorprenderci  ogni  giorno  e  ad  ogni  passo  con  forme,  colori,  suoni  che  poco  prima  non  sospe?avamo.  Il  Grande  Archite?o  o  l’Evoluzione  hanno  a  disposizione  tempi  e  spazi  incomprensibili  alla  nostra  mente    

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il  nostro  lavoro  è  organizzare  servizi  e  vorremmo  che  tu?o  procedesse  secondo  un  moto  uniforme,  per  poter  applicare  modelli  semplici,  con  poche  regole.  Purtroppo  non  ci  capita  spesso  di  poter  riproge?are  ex  novo  i  nostri  servizi,  ma  aggiungiamo  complessità  alla  complessità.  Così  facendo  creiamo  delle  archite?ure  difficili  da  comprendere  e  da  rendere  efficien3  

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Esistono  variazioni  naturali.  Queste  possono  essere  cicliche  e  prevedibili,  (picchi  epidemici  di  patologie  respiratorie  d'inverno,  nascite  dei  bambini  quando  "fa  la  luna")  Possono  essere  inaspe?ate,  come  avviene  spesso  nelle  maxiemergenze.  Abbiamo  l’obbligo  di  programmarci  per  quello  che  può  essere  previsto,  in  base  allo  studio  dei  da3  storici  in  nostro  possesso  

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Le  variazioni  ar3ficiali  sono  molto  frequen3  e  sono  sempre  indo?e  dall'organizzazione  (è  autolesionista,  l'organizzazione  perfe?a  richiederebbe  il  moto  uniforme)  Alcuni  fenomeni  sono  no3:  concentrazione  delle  a,vità  al  ma,no,  caduta  dell'opera3vità  nel  week  end;  flessione  delle  a,vità  d'estate  ….  Non  si  capisce  più  quali  sono  le  cause  e  quali  gli  effe,  

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Ci  sono  effe,  non  immediatamente  avver3bili,  per  esempio  ricoverarsi  in  un  certo  giorno  della  se,mana  determina  una  differente  lunghezza  della  degenza  Conviene  avere  una  occlusione  intes3nale    o  fra?urarsi  la  domenica,  per  stare  un  giorno  di  meno  in  ospedale.  Mentre  per  una  polmonite  o  un  ictus  dovremmo  scegliere  il  giovedì.  Nascere  va  sempre  bene.  Un  po’  meglio  la  domenica.      

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La  variabilità  nei  servizi  determina  sovraccarico  alternato  a  spreco:  il  sovraccarico  si  traduce  in  code,  affollamento,  ritardi,  che  sono  mo3vo  di  insoddisfazione  Dal  lato  dei  professionis3    i  danni  del  sovraccarico  sono  altre?anto  eviden3:  superlavoro,  difficoltà  a  mantenere  la  concentrazione,  insoddisfazione    e  stress      

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Il  paziente  potrebbe  non  avver3re  come  un  problema  il  sovradimensionamento    dei  servizi  (non  è  interessato  all'efficienza  complessiva,  ma  alla  qualità  del  servizio  che  riceve  dire?amente)  a  meno  che  non  ragioni  in  termini  di  sostenibilità:  sono  infa,  molto  frequen3  le  manifestazioni  di  disappunto  per  i  servizi  pubblici  male  organizza3      

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variabilità,  spreco  e  sovraccarico  sono  aspe,  dello  stesso  problema:  il  sovraccarico  induce  variazione  e  questa  determina  sprechi  e  nuovo  sovraccarico.  Oggi  ci  concentriamo  sulla  variabilità:  abbiamo  visto  che  questa  può  essere  indipendente  dall’organizzazione  (dobbiamo  a?rezzarci  al  meglio)  oppure  essere  indo?a  dall’organizzazione  stessa  (questa  va  annullata)    

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Dobbiamo  rispondere  alle  variazioni  naturali  cicliche  e  avere  piani  per  le  variazioni  impreviste.  Quando  siamo  noi  a  causare  le  variazioni  sembrerebbe  semplice  rimuoverle  e  instaurare  un  flusso  con3nuo  MA  …  Siamo  fa,  così,  la  tendenza  a  lavorare  per  lo,  è  innata,  sembra  almeno  da  quando  l'Homo  sapiens  ha  inventato  l'agricoltura,  nel  neoli3co,  10.000  anni  fa.    Abbiamo  imparato  a  conservare  e  a  ragionare  sempre  come  una  catena  di  montaggio  

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Invece  siamo  soddisfa,  quando  Possiamo  concentrarci  su  una  cosa  per  volta  Possiamo  avere  dei  feedback  di  quello  che  facciamo  Comprendiamo  cosa  s3amo  facendo  Facciamo  cose  interessan3  e  sfidan3  Impossibile  fare  ciò  senza  una  con3nua  applicazione  ai  processi  che  ges3amo  

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Sappiamo  che  ogni  sistema  è  proge?ato  per  o?enere  esa?amente  i  risulta3  che  o,ene,  quindi,  se  vogliamo  o?enere  risulta3  differen3  dobbiamo  riproge?are  il  sistema,  evitando  di  stressarlo  ulteriormente  per  pigrizia  o  per  scarsa  inven3va  Se  proprio  non  possiamo  dedicarci  a  un  paziente  per  volta,  fino  a  quando  il  suo  problema  è  tra?ato,  possiamo  almeno  limitare  il  nostro  lavoro  a  lo,  di  piccole  dimensioni  E  siamo  così  arriva3  alla  "cellula"  

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Ci  sen3amo  a  nostro  agio  con  il  conce?o  di  cellula,  forse  perché  tu,  lo  siamo  sta3,  quando  eravamo  uno  zigote.  La  cellula  con3ene  tu?o  ciò  che  serve  al  suo  funzionamento:  Ha  il  sokware,  scri?o  negli  acidi  nucleici  Ha  l'energia  dai  mitocondri,  Ha  gli  a?rezzi,  negli  organuli  e  sulle  membrane  Ha  i  nutrien3  Comunica  con  l'esterno  Ha  tanta  acqua.  

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La  nostra  cellula  organizza3va  ha  un  nome  giapponese  "Chaku  -­‐  Chaku"  è  possibile  organizzare  con  le  cellule  mol3  repar3  dell’ospedale.  La  cellula  con3ene  tu?o  quello  che  serve  per  il  proprio  funzionamento  (carrelli,  computer,  farmaci,  apparecchi,  arredi)  ed  è  dimensionata  per  consen3re  agli  operatori  di  dedicarsi  ai  pazien3  per  tu?o  il  turno  o  per  tu?o  il  periodo  di  permanenza  del  paziente  nella  cellula  stessa.  

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Nella  cellula  del  Pronto  Soccorso  non  c'è  nulla  di  casuale,  tu?o  è  so?o  controllo,  tu?o  è  "a  vista"  Invece  che  disperdersi  in  compi3  che  si  svolgono  sull’intera  stru?ura  (basa3  cioè  su  grandi  lo,  e  economie  di  scala),  l’azione  si  concentra  con  con3nuità  sul  piccolo  gruppo  di  pazien3,  arrivando  a  perfezionare  il  conce?o  di  “flusso  con3nuo”.  Il  funzionamento  di  questo  necessita  la  creazione  di  un  sistema  just  in  3me  

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Ogni  paziente  viene  esaminato,  stabilizzato  e  inviato  alla  fase  successiva  appena  il  problema  si  presenta:  il  ritmo  è  guidato  dalla  frequenza  con  cui  i  pazien3  arrivano.  Le  a,vità  a  monte  sono  eseguite  pochi  minu3  prima  di  quelle  successive,  rendendo  possibile  il  flusso  unitario.  Anche  le  ambulanze  lavorano  a  flusso  con3nuo,  sarà  compito  dell’ospedale  riempirle  con  i  pazien3  gius3  al  momento  giusto  

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La  cellula  per  funzionare  deve  essere  immersa  in  un  ambiente  favorevole.  Nel  nostro  caso  i  repar3  di  degenza  si  ada?ano  ai  ritmi  di  lavoro  della  cellula  stessa.  Ques3,  come  abbiamo  visto,  sono  determina3  dall’afflusso  dei  pazien3  Se  i  repar3  seguono  il  ritmo  (takt  3me)  possono  esercitare  un’a?razione  sui  pazien3  appena  ques3  hanno  completato  il  ciclo  di  cure  nel  pronto  soccorso  

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La  cellula  del  Pronto  Soccorso  riceverà  un  nuovo  paziente  ogni  30  minu3  nel  periodo  di  maggior  affollamento,  ciascun  paziente  deve  poter  lasciare  la  cellula  ogni  30  minu3.  È  necessario  che  il  le,  in  reparto  siano  pron3  e  che  i  pazien3  che  rimandiamo  a  casa  siano  porta3  via  con  la  stessa  frequenza  con  la  quale  arrivano.  Mantenere  il  ritmo  è  importante,  altrimen3  il  flusso  si  interrompe:  si  formano  delle  code  che  inducono  variabilità,  sovraccarico  e  spreco.  

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Il  meccanismo  descri?o  presuppone  la  perfe?a  adesione  di  tu,  i  servizi  che  sono  3ra3  in  causa,  ma  la  posta  in  gioco  è  ambiziosa:  corrisponde  a  poter  me?ere  la  nostra  scienza  e  le  nostre  tecnologie  a  disposizione  del  paziente  nel  momento  esa?o  in  cui  il  suo  bisogno  di  cure  si  presenta.  Le  difficoltà  sono  reali,  e  la  più  grande  è  cos3tuita  dalla  volontà  e  dalle  abitudini  consolidate  

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Siamo  addestra3  dagli  anni  e  dalla  scuola  ad  un  ragionamento  stru?urato  come  dei  silos.  Ognuno  di  noi  è  preoccupato  di  presidiare  la  qualità  del  servizio  all’interno  del  proprio  reparto.  I  nostri  pazien3  invece  percorrono  un  cammino  a?raverso  le  nostre  stru?ure  e  ci  riferiscono  di  problemi  di  comunicazione  e  di  tempes3vità  che  si  realizzano  nelle  interfacce  tra  i  diversi  repar3  

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A  noi  non  viene  chiesto  di  definire  confini  di  competenze,  ma  di  risolvere  completamente  i  problemi  che  ci  vengono  so?opos3  ogni  giorno.  Per  far  questo  abbiamo  certamente  a  disposizione  stru?ure,  uomini  e  tecnologie,  ma  dobbiamo  usare  largamente,  al  tempo  stesso,  scienza  e  compassione.  È  una  sfida  complicata,  ma  abbiamo  il  dovere  di  provarci.  

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