“Cartella Sanitaria e di Rischio”

Conforme allegato 3° D.Lgs. 81/08

NOME

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COGNOME

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SESSO M F ANNO DI IMMATRICOLAZIONE

LUOGO E DATA DI NASCITA

CODICE FISCALE

DOMICILIO (comune e provincia)

VIA Telefono

MANSIONE

FACOLTA’ E CORSO DI LAUREA

NOME E COGNOME

MEDICO CURANTE

Dott.

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Indirizzo dell’ ambulatorio (Via, n° civico, Città e c.a.p.) …………………………………………………….. …………………………………………………….

Telefono dell’ambulatorio : ………………………………………………………

La presenta cartella sanitaria e di rischio è istituita per :

prima istituzione

esaurimento del documento precedente

altri motivi ________________________________________________________________________________________ Data ____________________ Il medico competente _______________________________ La presente cartella sanitaria e di rischio è costituita da n° ________________________________________ pagine.

CONSENSO DATI SENSIBILI Il sottoscritto _____________________________________________ in data ___________________ Dopo aver esaminato attentamente, sul sito Unisr, l’informativa in ottemperanza a quanto disposto dal D.Lgs. 196/2003 art.13 “Codice in materia di Protezione dei dati personali”, in riferimento al trattamento dei dati personali, identificativi e sensibili,

���� dà il consenso ���� nega il consenso

_______________________________________________________ (Firma dell’interessato)