Neurostimolazione sacrale:tecnica di impianto

S. Regusci

Il fallimento delle terapie conservative delle disfunzioni croniche del basso apparato costituite daincontinenza, minzione imperiosa, urgenza minzionale, pollachiuria e svuotamento incompleto vescicaleè una sfida permanente per l’urologo. Si stimano pari al 40% gli insuccessi dei trattamenti farmacologicied è pertanto logico che si siano sviluppate in questi ultimi anni alcune nuove terapie alternative. Laneuromodulazione sacrale rappresenta un approccio poco invasivo ed efficace in queste situazioni. Dopouna fase di studio grazie allo stimolatore temporaneo è possibile giudicare l’efficacia del trattamento. Puòallora essere impiantato un neurostimolatore definitivo al prezzo di un intervento in anestesia locale epoco invasivo. La percentuale di successo complessivo si avvicina al 75% durante la fase di stimolazionedi prova e raggiunge l’80% dopo l’intervento definitivo. Si deve sottolineare che l’effetto sembraprolungarsi nel tempo con risultati positivi intorno al 70% a 2 anni dall’impianto. La neurostimolazionesacrale è dunque una terapia affidabile, poco invasiva ed efficace delle disfunzioni delle vie urinarie basseche non rispondono più alle terapie conservative.© 2009 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Neurostimolazione; Incontinenza; Disturbi minzionali; Vescica iperattiva;Disfunzioni delle vie urinarie basse

Struttura dell’articolo

¶ Introduzione e cenni storici 1

¶ Indicazioni 1

¶ Tecnica operatoria 1Anestesia 1Posizionamento 2Puntura e scelta del forame sacrale 2Impianto dell’elettrodo 2Tunnellizzazione dell’elettrodo 3Test 4Posizionamento definitivo del neurostimolatore 4

¶ Follow-up e complicanze 4

¶ Risultati 5

¶ Conclusioni 5

■ Introduzione e cenni storiciI disturbi minzionali cronici, che raggruppano incontinenza

urinaria per urgenza minzionale, pollachiuria, dolori pelvici edisturbi dello svuotamento vescicale, rappresentano da sempreuna sfida per l’urologo.

I trattamenti medici, così come la rieducazione vescicale,costituiscono la prima tappa nella gestione dei pazienti chesoffrono di vescica iperattiva. Sfortunatamente il 20%-40% diquesti ultimi non risponde ai trattamenti conservativi e costi-tuisce una sfida permanente per l’urologo.

I lavori di Schmidt e Tanagho [1, 2], veri pionieri dellaneuromodulazione sacrale, hanno permesso lo sviluppo dellaneurostimolazione sacrale (Interstim®). Benché non sia stato

completamente chiarito, il meccanismo di azione si basa suun’ipotetica modulazione delle vie riflesse che partecipano alciclo minzionale [3].

■ IndicazioniL’indicazione principale in urologia è la vescica iperattiva

resistente alle terapie conservative classiche.Le altre indicazioni sono l’ipoattività idiopatica del detrusore,

la sindrome di iperattività sfinterica (sindrome di Fowler) e lesindromi dolorose delle basse vie urinarie [4-6]. Si deve notareche l’indicazione per queste ultime è contestata a causa delmodesto tasso di risposta.

La valutazione eziologica preoperatoria deve implicare, oltrea un’anamnesi dettagliata e a un esame clinico rigoroso, unesame delle urine, una cistoscopia e un esame urodinamicocompleto. Si deve sottolineare che l’uso del diario minzionale èimperativo, poiché esso è utile nell’iter diagnostico e permettedi giudicare l’efficacia del trattamento [4].

■ Tecnica operatoria

AnestesiaL’intervento si svolge di preferenza sotto anestesia locale al

fine di valutare meglio la risposta sensitiva e motoria aglistimoli elettrici. Può essere utile una premedicazione con unansiolitico che non interferisca con il tono muscolare, il cheostacolerebbe la valutazione della contrazione anale. È possibilecompletare l’anestesia locale con un’inalazione con maschera diuna miscela di protossido d’azoto e di ossigeno. In caso dianestesia generale non si deve soprattutto usare il curaro. Èindicata una terapia antibiotica intraoperatoria.

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1Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale

PosizionamentoIl paziente viene posizionato in decubito prono con flessione

di 30° a livello dell’anca e del ginocchio. La fluoroscopia èposizionata al fine di ottenere immagini anteroposteriori elaterali. La disposizione dei teli operatori deve permettere lavisualizzazione della regione anale così come della pianta deipiedi, permettendo, in tal modo, di confermare la risposta allastimolazione.

Puntura e scelta del forame sacraleQuesta fase permette la localizzazione della via nervosa

bersaglio prima di posizionare l’elettrodo. Grazie alla fluorosco-pia e con l’aiuto di un pennarello, segnare dei reperi anatomiciche permettono di localizzare il 3° forame sacrale (FS, Fig. 1).Anestesia locale con lidocaina 1% o 2% in superficie e inprofondità. Si deve prestare attenzione a non anestetizzare il FSin profondità. Inserire un ago isolato di 9 cm (12,5 cm per lepazienti obese) nel FS selezionato, con 60° di inclinazione peressere paralleli alla direzione di quest’ultimo (Fig. 2). L’avanza-mento dell’ago deve essere continuamente controllato con lafluoroscopia. L’estremità distale non dovrebbe superare di più di0,5 cm il tavolato interno del sacro. La profondità di inserzionevaria generalmente da 2,5 a 4 cm. In seguito, collegare ilminigancio del cavo della scatola esterna di neuromodulazionealla parte non isolata dell’ago per FS (Fig. 3). Aumentare

progressivamente l’intensità e valutare la risposta osservandol’eventuale contrazione anale a mantice e/o l’estensionedell’alluce, ma senza estensione dell’insieme delle dita o delpiede. Gli altri criteri sono le parestesie avvertite dal paziente,particolarmente a livello della regione genitale, perineale operianale. Appena la stimolazione è soddisfacente, può essereeseguito l’impianto dell’elettrodo. Se i criteri di stimolazionenon sono ottenuti alla prima puntura, si raccomanda di provareuna puntura S3 controlaterale, quindi a livello di S2 o di S4.

Impianto dell’elettrodoAgli esordi di questa tecnica veniva utilizzato per la fase di

prova un elettrodo temporaneo senza alette di fissazione, chepresentava come inconveniente principale delle migrazionifrequenti con perdita della stimolazione ottimale. Ai nostrigiorni si utilizza quindi fin da subito un elettrodo definitivo conle alette di fissazione che impediscono ogni spostamento e cheevita la sostituzione dell’elettrodo temporaneo con il definitivo.

Si estrae il mandrino dell’ago e si introduce la guidadirezionale.

Il controllo fluoroscopico permette di accertarsi della buonaposizione della guida. Fissare l’immagine.

Si pratica una piccola incisione su uno dei lati della guidadirezionale che permette di far progredire su quest’ultima ildilatatore e la guaina dell’introduttore (Fig. 4).

Dopo aver rimosso la guida e il dilatatore, l’elettrodo puòessere inserito nella guaina dell’introduttore fino a che la lineadi riferimento C dell’elettrodo non sia allineata sulla parte alta

Figura 1. Reperi anatomici. 1. Cresta iliaca; 2. margine superiore delsacro; 3. spina iliaca posterosuperiore; 4. incisura ischiatica; 5. bordoinferiore del sacro.

“ Punti importanti

Indicazioni urologiche:• vescica iperattiva;• ritenzione urinaria non ostruttiva.L’Associazione europea di urologia (EAU) raccomanda laneuromodulazione sacrale dopo l’insuccesso delle terapieconservative nelle donne che soffrono di disturbi dellasensibilità vescicale e nella vescica iperattiva.L’EAU raccomanda la neuromodulazione sacrale negliuomini che soffrono di iperattività vescicale.La Società internazionale di continenza raccomanda laneuromodulazione sacrale nei pazienti con incontinenzamista o imperiosità dovute a un’iperattività vescicalequando il trattamento conservativo fallisce.

Figura 2. Inserzione dell’ago.

Figura 3. Connessione al gancio

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2 Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale

del manico della guaina dell’introduttore (Fig. 5). Bisognaassicurarsi che gli elettrodi siano all’esterno della guaina isolantedell’introduttore.

Stimolare l’elettrodo a livello dei quattro diversi poli edeventualmente riposizionarlo (grazie all’immagine fluoroscopicainiziale con la posizione ottimale di stimolazione dell’ago da FS,abbiamo un’idea precisa della zona più efficace di stimolazione).

Appena la posizione dell’elettrodo è soddisfacente, si ritiracon precauzione la guaina dell’introduttore mantenendol’elettrodo in sede (Fig. 6). Ritirando la guaina dell’introduttore,i fili che permettono l’immobilizzazione dell’elettrodo siallargano (Fig. 7). Si deve stare attenti nei pazienti magri, poichévi è il rischio che i fili siano in grado di allargarsi all’esterno. Aogni tappa si deve riconfermare la risposta precedentementeosservata con una nuova stimolazione.

Tunnellizzazione dell’elettrodoGrazie al tunnellizzatore (Fig. 8) si crea un tunnel sottocuta-

neo che va dall’uscita dell’elettrodo fino alla sede della scatoladi connessione tra l’elettrodo e il cavo usato per il test. Questastessa posizione situata a livello della parte alta della natica è

poi utilizzata per impiantare lo stimolatore definitivo. L’estre-mità distale del tunnellizzatore può essere svitata al fine dirimuoverlo e di lasciare in sede il tubo-guida attraverso il qualeè introdotto l’elettrodo.

Dopo aver preparato una tasca sottocutanea, nuova tunnel-lizzazione fino a livello della parte alta della natica controlate-rale per allontanare il più possibile la fuoriuscita del cavodell’elettrodo dalla posizione futura del neurostimolatore.L’elettrodo è collegato a un cavo di estensione per mezzo di unaconnessione.

Le ferite sono chiuse. Si procede alla connessione del neuros-timolatore esterno al cavo di estensione e all’inizio dei test(Fig. 9).

Figura 4. Dilatatore e guaina dell’introduttore.

Figura 5. Inserimento dell’elettrodo.

Figura 6. Ritiro della guaina dell’introduttore.

Figura 7. Allargamento dei fili.

Figura 8. Tunnellizzatore.

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3Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale

TestI test si distribuiscono su 1-4 settimane. Per le indicazioni

urologiche, 1 settimana e perfino 3 giorni sono di solitosufficienti; allora, per l’apparato digerente la stimolazione ècondotta il più delle volte per 4 settimane per valutare lealterazioni del transito fecale. A livello urologico la valutazionesi fa attraverso il confronto dei calendari minzionali, edeventualmente con uno studio dinamico. A seconda del miglio-ramento della sintomatologia, ed eventualmente dei parametriurodinamici, viene valutata l’indicazione alla posa definitiva delneurostimolatore. Il miglioramento della sintomatologia deveessere almeno del 50% prima di decidere l’impianto definitivo.

Posizionamento definitivodel neurostimolatore

Questo intervento può essere realizzato in anestesia locale ecompletato eventualmente con il protossido d’azoto. Si procedealla somministrazione profilattica di antibiotici in fase intraope-ratoria, come per qualsiasi chirurgia con applicazione di protesi.

L’incisione della natica è ripresa al fine di accedere alla sededella connessione tra l’elettrodo e l’estensione del cavo tempo-raneo. Disconnessione dell’elettrodo da questo cavo.

Il neurostimolatore viene allora posizionato nella tasca econnesso all’elettrodo. Per quanto riguarda la scatola, deveessere posizionata con la faccia isolata verso la profondità, valea dire con la zona scritta del produttore verso la superficie.

Viene eseguito un ultimo controllo per assicurarsi che leconnessioni siano funzionali.

Chiusura con alcuni punti del piano profondo e quindichiusura della cute. Si devono evitare i bagni durante il periododel test con lo stimolatore esterno. Si eseguono con regolaritàmedicazioni con una disinfezione rigorosa.

In caso di impianto in un solo tempo, il posizionamentodell’elettrodo si esegue contemporaneamente all’impiantodefinitivo del neurostimolatore. L’attivazione dello stimolatoresi può realizzare alcune ore dopo l’impianto con l’aiuto di unprogrammatore telemetrico.

I parametri standard di stimolazione programmati nellostimolatore sono: intensità di stimolazione tra 0,5 e 2 volt,frequenza di stimolazione a 15 Hz e ampiezza della pulsazione210 µs in stimolazione continua. Questi parametri possonovariare da un paziente all’altro e possono essere riaggiustati infunzione dell’evoluzione clinica. Peraltro, il paziente possiede

un telecomando che gli permette di modificare l’intensità distimolazione e di attivare o di disattivare lo stimolatore.

■ Follow-up e complicanzeIl follow-up postoperatorio nelle prime settimane che

seguono l’intervento comporta due aspetti.Il primo riguarda il follow-up regolare a livello delle ferite

postoperatorie al fine di individuare alcune complicanze locali,tra le quali le più frequenti sono i dolori e le sovrainfezioni.

Il secondo aspetto riguarda il controllo dei parametri distimolazione e lo stato del neurostimolatore, al fine da unaparte di accertarsi del buon funzionamento di quest’ultimo edall’altra di adattare i valori dei parametri programmati infunzione della risposta clinica. A medio e a lungo termine ilfollow-up consiste soprattutto nell’accertarsi dell’efficacia e delladurata del trattamento. Di solito le visite sono a 1 mese, a3 mesi, a 6 mesi e a 1 anno, poi annuali. In caso di necessità sipuò eseguire una TC a 1 mese per precisare l’impianto esattodell’elettrodo e per ricercare un’eventuale raccolta intorno allascatola. Si deve notare che la durata di vita della pila dellostimolatore è stimata tra i 5 e i 7 anni. Dal momento che questaè sigillata nella scatola, si procede alla sostituzione dellostimolatore sotto anestesia locale senza cambiare la posizionedell’elettrodo di stimolazione.

Per quanto riguarda le complicanze, il tasso di revisione delmateriale, sommando tutte le indicazioni, durante la fase di testo dopo l’impianto definitivo, raggiungerebbe il 33% dei casi [7].Questo tasso elevato è molto probabilmente in relazione conl’utilizzo, all’epoca, di un elettrodo temporaneo senza alette chequindi si spostava facilmente. La complicanza più temuta è lasovrainfezione del neurostimolatore che richiede, purtroppo,l’espianto e un trattamento con antibiotici, complicanzaestremamente rara. Le altre complicanze più frequenti sonodolori a livello del neurostimolatore, la migrazione dell’elet-trodo, una sensazione di scarica elettrica avvertita dal pazientenonché dei dolori a livello dell’elettrodo o della scatola. Un’altracomplicanza possibile è la presenza di un versamento sierosointorno alla scatola, che può rendere necessaria un’evacuazione,se è abbondante e dolente. Occorre sottolineare l’assenza dicomplicanze gravi che possono causare lesioni permanenti [8, 9].

In Francia i dati del follow-up dei pazienti sono raccolti dalregistro nazionale Interstim Encapture, condizione peraltro legataal rimborso di questa tecnica.

“ Punto importante

Complicanze dopo l’impianto permanente:• dolore nella sede di impianto del neuromodulatore;• dolore legato all’elettrodo;• migrazione dell’elettrodo;• sensazione di scossa elettrica transitoria.

Figura 9. Connessione al neurostimolatore esterno.

“ Punto importante

Attenzione: durante la chiusura della ferita (tempoprovvisorio o definitivo) prestare attenzione a non ledere ilmateriale sottostante!

“ Punto importante

Materiale:• ago per forame sacrale;• introduttore-dilatatore;• elettrodo quadri polare;• guida;• tunnellizzatore;• neurostimolatore (in caso di impianto definitivo).

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4 Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale

■ RisultatiL’analisi del successo di questa terapia è difficile a causa delle

diverse indicazioni. Varia secondo i gruppi e a seconda che la siriferisca alla fase del test o dell’impianto definitivo.

In sintesi, le pubblicazioni che analizzano i risultati a lungotermine dimostravano dei miglioramenti di più del 50% dellasintomatologia nel 63% dei pazienti con un’incontinenza ditipo urgenturia e nel 53% di quelli del gruppo urge-pollachiuria,con miglioramenti che raggiungevano il 50% nel grupporitenzione urinaria. Al fine di migliorare i risultati, è statatentata da diverse equipe una stimolazione bilaterale [10].Attualmente, alla luce degli studi pubblicati non vi è unasignificativa differenza tra le stimolazioni monolaterali obilaterali. L’indicazione di una stimolazione bilaterale restaquindi da definire [11].

Per la maggior parte dei pazienti l’effetto della stimolazionesi prolunga nel tempo (parecchi anni); tuttavia, in una piccolaminoranza di essi l’effetto terapeutico può sfumare.

■ ConclusioniInizialmente terapia sperimentale, la neuromodulazione

sacrale rappresenta uno strumento terapeutico sicuro ed efficaceper ogni urologo che tratta i disturbi minzionali cronici dellevie urinarie basse [12-16].

I risultati promettenti e il lato poco invasivo della tecnica larendono sempre più interessante. Tuttavia, è preferibile chequesta tecnica sia realizzata da urologi o da equipe che hannouna pratica regolare di questo trattamento, tenuto conto deilimiti, del follow-up postoperatorio e della necessità di adattarele regolazioni dello stimolatore per mantenere la qualitàdell’effetto terapeutico.

Ringraziamenti: l’autore ringrazia J.-P. Barea per la sua preziosacollaborazione.

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S. Regusci (sregusci@bluewin.ch).Rue Jacques-Dalphin, 29, 1227 Carouge, Suisse.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Regusci S. Neurostimolazione sacrale: tecnica di impianto. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale, 41-260, 2009.

Disponibile su www.em-consulte.com/it

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