Ecografia nelle gravidanze a rischio e doppler ostetrico

Bologna 11- 12 aprile 2014

Imunizzazione Rh

Terminologia- Incidenza

• Malattia emolitica feto-neonatale (MEN o MEFN o HDFN) • Eritroblastosi fetale • Idrope immunologica • Encefalopatia iperbilirubinemica (Kernikterus)

INCIDENZA DEI CASI DI MEN RISPETTO ALLE NASCITE TOTALI

• Anni ’60 0.9-1% delle nascite ( 1 morte fetale /2200 nati)

• Anno ’80 0.07-0.13% delle nascite • Anni 2000 0.01-0.03% delle nascite ( 0.05% delle nascite MEN non anti-D)

Antigeni eritrocitari responsabili di immunizzazione

Rischio di MEN Sistema Antigene

Alto Rh D,c, E

Kell K

Basso Rh e, C,Ce,cE, Kell Kpa,Kpb MSa s

Duffy Fya

Molto basso MSa M,N, SU

Duffy Fyb

Kidd Jka,Jkb

Lutheran Lua

Mai riscontrata Lewis Lea,Leb

Anticorpi che hanno maggiore probabilità di provocare MEN

• Anti-Rh

– Anti D

– Anti-c

– Anti-E

• Anti-Kell

• Anti-Fya (Duffy)

• Anti-Kidd (Jka, Jkb)

Madre d feto D

Trasfusione al parto

Immuniz-zazione

Patogenesi alloimmunizzazione anti-D

IgG

IgM

Madre d feto D

Trasfusione al parto

Immuniz-zazione

Patogenesi alloimmunizzazione anti-D MEFN 2°

gravidanza

Emolisi

Emopoiesi compensatoria

Immissione in circolo di eritrociti

immaturi

Midollare ed extramidollare

Eritrociti danneggiati

Eritroblasti (eritrociti immaturi )

Idrope fetale immunologica

ascite

cardiomegalia

Anemia – idrope (?)

• ?Scompenso cardiaco alta gettata

• ?Ipoprotidemia

• ?aumento pressione venosa centrale per incremento del volume epatico da eritropoiesi compensatoria

• ?aumentata permeabilità capillare per ipossia tessutale

Anemia e idrope fetale

• Deficit di Hb > 7 g/dL

• Nel secondo trimestre, la soglia è di solito Hct 15% e Hb 4 g/dL

• Nel terzo trimestre la soglia può essere più alta

Concentrazione minima di anticorpi in grado di provocare MEN

• Concentrazione > 15 UI/mL • Titolo > 1:16 / 32

• Alloimmunizzazione anti-Kell: – Anemia fetale severa si può manifestare già all’inizio del secondo trimestre (es. 17 sett.) – Il passaggio di anticorpi determina sia una emolisi che una inibizione della eritropiesi – Né il titolo anticorpale né l’anamnesi sono predittivi dello sviluppo di anemia – Monitoraggio ecografico (Doppler ACM) a partire da titoli ≥1:2, frequenza settimana

Pz Rh positiva o negativa con test di Coombs positivo

• Anamnesi clinica ed ostetrica accurata

• Studio immunoematologico completo:

definizione e dosaggio antigene gruppo ematico coinvolto

• Tipizzazione del partner per l’antigene individuato

Impiego dell’ecografia nelle gravidanze complicate da immunizzazione materno fetale

• Monitoraggio feti a rischio di anemia • Supporto alla trasfusione intravascolare nei

feti anemici • Controllo feti trasfusi e programmazione

trasfusione successiva

Monitoraggio ecografico feti a rischio di MEN

• Perimetro della milza

• Lunghezza del fegato

• Calibro della vena ombelicale intra-epatica

• Spessore delle pareti miocardiche

•Presenza di polidramnios

•Spessore placentare

DOPPLER

•Vena ombelicale intra-epatica

• Aorta discendente

• Rigurgito tricuspidale

• Arteria splenica

• Arteria cerebrale media

Doppler arteria cerebrale media (ACM)

Anemia circolo iperdinamico

Mari G: N Engl J Med 342:9, 2000

Valutazione doppler ACM (1)

• Ingrandire l’immagine

• Campionare vicino all’origine della carotide interna

• Angolo vicino allo zero

Valutazione doppler ACM (2)

• Le forme d’onda devono essere simili l’una all’altra

• Ripetere la misura della VPS per almeno tre volte

• Considerare il valore maggiore

Predizione anemia fetale con Doppler ACM

Mari G: N Engl J Med 342:9, 2000

0

10

20

30

40

50

60

70

80

20 24 28 32

settimane di gravidanza

ve

locit

à p

icco

MC

A

mediana

1,2 MoM

1,5 MoM Anemia lieve/moderata

Anemia severa

Calcolo emoglobina fetale mediante velocimetria arteria cerebrale

Sett MCA vel Hb attesa Hb stimata

23 45 cm/sec 11,8 g/dL 7,5 g/dL

Hb MoM =0,6835+(MoM MCA vel 3*1,2794)-(MoM MCA 2*1,2885)+(0,2861* MoM MCA 3)

Mari et al OB Gyn 99:589, 2000

Accuratezza del Doppler dell’ACM

Autore n Definizione anemia fetale

Definizione VPS-ACM elevata

Sens. Spec. VPP VPN

Mari,

2000

111 <0.65 MoM >1.5 MoM 100% 88% 65% 100%

Zimmerman,

2002

125 <0.65 MoM >1.5 MoM 89% 89% 55% 99%

Confronto Doppler ACM e amniocentesi per predire l’anemia fetale

Test Sensitivity Specificity Accuracy

MCA blood flow

88% 82% 85%

Amniotic fluid DOD450

81% 77% 76%

Oepkes N Engl J Med 2006; 355: 156-64

Modalità di sorveglianza della gravidanza complicata da alloimmunizzazione

ecografia e velocimetria ACM

normale anormale

ripetere dopo 7-14 gg

parto non oltre 38 sett.

<34 sett. ≥34 sett.

Trasfusione

intrauterina

parto

Esempio di un caso clinico

• Pz con immunizzazione antiKell e partner eterozigote per il fattore Kell

• Aumento durante la gravidanza del titolo anticorpale da 1:8 a 1: 1024

• La valutazione della velocità di picco a livello dell’ACM ha messo in evidenza valori di emoglobina sempre nella norma

• Tc per pregresso Tc alla 36° settimana: feto kell negativo

La comparsa di ascite (non-idrope) come indicazione alla trasfusione

Craparo UOG 2005; 25: 144-8

• Obiettivo: ridurre il n. di procedure invasive

• % di sopravvivenza paragonabile a quella dei feti non idropici (87%)

• Monitoraggio ecografico settimanale

Ecografia e Trasfusione fetale (varie tecniche di esecuzione)

• Intraperitoneale

• Intravascolare a livello della vena intraepatica

• Intravascolare in un vaso del funicolo

(vena ombelicale) a) trasfusione con scambio

b) trasfusione semplice

• Intracardiaca

• Approccio combinato intraperitoneale e intravascolare

Trasfusione fetale intravascolare

• Visualizzazione dell’inserzione placentare del funicolo o di una ansa libera

• Controllo costante durante la trasfusione della posizione dell’ago e del flusso di sangue trasfuso all’ interno del funicolo

Trasfusione fetale intravascolare

Controllo ecografico subito dopo la trasfusione

• Controllo frequenza cardiaca fetale per evidenziare una eventuale bradicardia

• All’estrazione dell’ago e’ possibile sanguinamento dal funicolo : controllo durata sanguinamento

• Escludere la formazione di ematoma del funicolo con compressione sui vasi ombelicali

Cerebrale media e seconda trasfusione

• ACM con cut-off 1,69 Mom (Detti e coll 2001)

• ACM con cut-off 1,69 Mom ( Scheier e coll 2006)

Tasso di consumo HB di 0,4gr/dl/die

Dopo la I° trasfusione

Cerebrale media e trasfusioni successive

Tasso di consumo Hb di 0,3gr/dl/die

Tasso di consumo Hb di

0,2gr/dl/die

Dopo la II°trasfusione

Dopo la III° trasfusione

NO

(Scheier e coll,2006 )

Reversibilità dell’idrope fetale

• Il feto può sopportare gradi estremi di anemia

• Nei feti idropici sottoposti a trasfusioni intravascolari si osserva una progressiva regressione dell’idrope. Questi hanno di solito esiti perinatali buoni e sviluppo neuromotorio normale nei follow-up a lunga distanza

• Esiste un piccolo rischio di danno cerebrale nei feti con Hb < 2 g/dL

Leucomalacia periventricolare

Ipoplasia cerebellare post ischemica o emorragica

Ecografia nei feti con stima di

emoglobina < a 2 gr/dl

)

• Parto a 32-34 sett. (previa somministrazione di steroidi)

– Bilanciare i rischi di una trasfusione a 34 sett. con quelli legati alla prematurità

Timing del parto per la paziente trasfusa

Timing del parto nella paziente non trasfusa

• Parto non oltre 38 sett.

– Continuare controllo del test di Coombs fino al parto

– Se titolo > 1:16 valutazione ACM fino a 35 sett.

– Dalla 35 sett.: monitoraggio CTG ed ecografico

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MEN da ABO

•Forma più comune della malattia (circa 1% delle nascite)

•Solo l’1,5-2% di queste MEN si presenta in forma clinicamente

grave (pari allo 0,02% delle nascite)

•Frequente in madre 0 e figlio A/(B)

•I° figlio può essere affetto

• Anche in presenza di titoli anti-A e anti-B elevati non sono necessari

controlli ecografici della ACM

•

MAI UN PROBLEMA PRENATALE

Vantaggi Doppler ACM

• Tecnica non invasiva con alta accuratezza

• La sua introduzione ha eliminato il ricorso all’amniocentesi per dosaggio della bilirubina amniotica

• Attualmente si ricorre a tecniche invasive solo per eseguire trasfusioni intrauterine, quindi praticamente a verifica dell’emoglobina fetale con sangue già pronto per trasfusione

………grazie