SCOLIOSI

N.Civitareale

A.Ferri

SRS Curvatura laterale dell’asse vertebrale sul piano coronale (angolo di Cobb maggiore o uguale a 10°)

Deviazione 3D della colonna vertebrale

La curvatura laterale è spesso accompagnata da modifiche nell’allineamento dell’asse vertebrale nei piani assiale e sagittale

DEFINIZIONE

DEFINIZIONE

ATTEGGIAMENTO SCOLIOTICO

SCOLIOSI

PARAMORFISMO

• Piano coronale: flessione laterale• Piano sagittale: alterazione delle curve • Piano assiale: rotazione

DISMORFISMO

BIOMECCANICA

Fisiologico

Trazione

Compressione

Traslazione

Rotazione

Inclinazione laterale

BIOMECCANICA

Traslazione

Estensione Flessione

BIOMECCANICA

Flesso-estensione

Flessione laterale

Rotazione

BIOMECCANICA

BIOMECCANICARESISTEN

ZAFULCRO POTENZA

FORZE COMPRESSIV

E

FORZE DISTRATTIVE

G1+R+P1 = G2+L+P2

G1+G2 = L+R+P1+P2

G1G2

R1L2P2 P1

R1

L

L1

R

BIOMECCANICA

G1G2

R1L2P2 P1

R1

L

L1

R

STOKES Asimmetria dei carichi agenti su ogni vertebra

principio di Hueter-Volkmann: rallentamento della crescita DELLA PORZIONE ANTERIORE CUNEIZZAZIONE

BIOMECCANICA

G1+G2 ≠ L+R+P1+P2

G1+R+P1 ≠ G2+L+P2

spostamento delle vertebre sul piano assiale dal LATO DELLE FORZE DOMINANTICONVESSITA’

G2

R1L2P2 P1

R1

L

L1

R

STOKES Asimmetria dei carichi agenti su ogni vertebra

principio di Hueter-Volkmann: rallentamento della crescita DELLA PORZIONE ANTERIORE CUNEIZZAZIONE

BIOMECCANICA

G1+G2 ≠ L+R+P1+P2 Obliquità dei piatti vertebrali di ogni vertebra

Inclinazione dei piatti vertebrali tra di loro

Vertebre in estensione

Spazi intersomatici aperti in avanti

R1L2P2 P1

R1

L R

STOKES Asimmetria dei carichi agenti su ogni vertebra

spostamento delle vertebre sul piano assiale dal LATO DELLE FORZE DOMINANTICONVESSITA’

BIOMECCANICA

G1+R+P1 ≠ G2+L+P2

Rotazione unitaria/ torsione

Modificazioni delle coste

maggiore lavoro dei m. della convessità

la modificazione delle vertebre è sempre crescente

BIOMECCANICA

l’aumento dell’angolo è in funzione della modificazione della forma delle vertebre

aggravarsi della curva è evidente soprattutto per le scoliosi sopra i 35°

Le alterazioni ossee causano L’IRRIDUCIBILITÀ della curva

le vertebre si cuneizzano sbandamento delle vertebre modifica delle linee delle spinose

le coste perdono l’orientamento i muscoli deputati alla respirazione riducono la loro funzione i muscoli addominali si accorciano

BIOMECCANICA

SOTTO IL “MURO DEI 30°”

Le forze aggravanti le forze correttrici

BIOMECCANICA

m. paravertebrali della convessità forze meccaniche e gravitazionali

I mm. paravertebrali della convessità producono una componente trasversale che aggrava la componente rotatoria della deviazione

BIOMECCANICA

SOPRA IL “MURO DEI 30°”

Lavorano in allungamento per evitare la caduta del rachide

I legamenti posteriori sono distesi

I mm. del lato concavo divengono sempre meno funzionanti infatti, lavorano in accorciamento.

I legamenti sono retratti e tendono ad ossificarsi

tutta la meccanica della colonna è sfavorevole

LA FLESSIONE provoca movimenti di rotazione dei corpi vertebrali

LA FLESSIONE LATERALE la rotazione si accresce a causa della compressione discale e dei legamenti

BIOMECCANICA

Sec MOE la rotazione è più evidente se la flessione si realizza dal lato della concavità

CLASSIFICAZIONE ETÀ PRIMARIA O IDIOPATICA (80 %)

INFANTILE < 3 anniMsn-convessa

GIOVANILE 3-10 anniFdx-convessa

ADOLESCENZIALE 10-18 anniFdx-convessa

DELL’ADULTO > 18 anni

PROGNOSI

Fattori prognostici ed evolutività

ETA’ DI COMPARSA

ETA’ SCHELETRICA

il periodo di massima evolutività è la pubertà a causa della velocità di crescita

CLASSIFICAZIONE

Fattori prognostici ed evolutività

INFANTILE risolve spontaneamente

GIOVANILE progressione è comune

ADOLESCENZIALE 5% curva > 30°

SECONDARIA causa

CONGENITA (10 %) Osteogenica

Neuropatica

CLASSIFICAZIONE CAUSE

- vertebra cuneiforme- emivertebra - vertebra fusa - vertebra a blocco

SECONDARIA causa

CONGENITA (10 %) Neuropatica - siringomielia - spina bifida - malformazione di Chiari - mielomeningocele - diastematomielia

CLASSIFICAZIONE CAUSE

DI SVILUPPO Displasia ossea- acondroplasia

Disostosi- neurofibromatosi- osteogenesi imperfetta

CLASSIFICAZIONE CAUSE SECONDARIA causa

NEUROMUSCOLARE Neuropatica acquisita- degenerazione spino-cerebellare- paralisi cerebrale- poliomielite

Miopatica- distrofie muscolari (DMD)

CLASSIFICAZIONE CAUSE SECONDARIA causa

Ossea- osteoma osteoide- osteoblastoma

TUMORALE

Extraossea- extramidollare (neurofibroma)- intramidollare (astrocitoma)

CLASSIFICAZIONE CAUSE SECONDARIA causa

DEGENERATIVA

TRAUMATICA

tipo I – II - III

CLASSIFICAZIONE CAUSE

DA ESITI DI INFEZIONE Morbo di Pott

Chirurgia Frattura

SECONDARIA causa

CLASSIFICAZIONE SEDE

LOMBARI 30% (L2-L4)

DORSALI 20% (D2–D11)

evolutive nel 60% problemi cardiorespiratori

evolutive nel 30%processi artrosici, ernie

COMBINATE 40%

DORSO-LOMBARI 16% (D12-L1)

evolutive nel 90%

evolutive nel 70%

DIAGNOSI

Esame clinico

Imaging

Valutazione preliminare del pz

Guida il successivo ricorso ad esami strumentali

II LIVELLO

RX RACHIDE IN TOTO

I LIVELLO

TC

RM

Porsi prima anteriormente e poi posteriormente al pz per valutare:

Simmetria ed altezza di scapole e spalle Contorno dei fianchi e altezza o livello delle creste iliache Simmetria delle pieghe glutee Simmetria dei triangoli della taglia Linea dei processi spinosi (seguiti visivamente e con la

palpazione) Visualizzazione con filo a piombo calato dall’apofisi

trasversa di C7 Misurazione dell’eventuale gibbo (livella, gibbometro,

scoliometro) Valutazione mobilità del rachide “Forward bending test”

ESAME CLINICO

DEVIAZIONE LATERALE DELLA LINEA CHE CONGIUNGE LE APOFISI SPINOSE

ASIMMETRIA DEI TRIANGOLI DELLA TAGLIA

SLIVELLAMENTO DI UNA SCAPOLA RISPETTO ALL’ ALTRA

“STRAPIOMBO” DEL TRONCO RISPETTO AL BACINO

Forward bending test

Flessione anteriore della colonna a AAII estesi, capo chino, braccia rilassate e mani unite

Le curvature non strutturali scompaiono (atteggiamento), le curve strutturali si evidenziano con un gibbo dorsale o un disallineamento del bacino

Positività del test è patognomonica per scoliosidi scoliosi

TEST DI ADAM

Individuare la presenza di una deviazione laterale del rachide e misurare angolo di Cobb

Individuare la sede di tale deviazione (rachide dorsale, lombare, dorso-lombare) e descriverne le caratteristiche

Valutare la progressione di malattia nel tempo Individuare la presenza di sovra- o sottoslivellamento dei

tetti acetabolari o delle creste iliache Valutare le fisiologiche curvature del rachide sul piano

sagittale Individuare il tipo di trattamento più appropriato al pz e

valutarne l’efficacia nel tempo Valutare il grado di maturità scheletricascheletrica

RUOLO DELL’IMAGING

Esame di prima istanza per lo studio della scoliosi

Generalmente in 2 proiezioni (AP + LL) quando eseguito per la prima volta; nella sola proiezione frontale nei controlli successivi

Deve essere essere visualizzata tutta la colonna dalla I vertebra cervicale al sacro-coccige

Le immagini vengono visualizzate su una griglia quadrettata ottenuta da appositi complessi cassetta/schermo (radiologia analogica) o software (radiologia digitale)

RX RACHIDE IN TOTO S.C.

ANTERO-POSTERIORE Spalle rilassate Ginocchia tese Piedi uniti ai talloni e lievemente ma

simmetricamente divergenti alle punte Bocca aperta (secondo diversi autori)

per visualizzare il dente dell’epistrofeo L’esecuzione deve avvenire senza

calzature (se non richiesto con eventuali plantari)

Protezione delle gonadi Apnea respiratoria Distanza fuoco-film min. 150cm

RX RACHIDE IN TOTO S.C.

LATERO-LATERALE Spalle rilassate (per visualizzare C7) Braccia con gomiti in avanti e mani

che toccano la fronte Ginocchia tese e allineate Ali iliache sovrapposte L’esecuzione deve avvenire senza

calzature (se non richiesto con eventuali plantari)

Protezione delle gonadi Apnea respiratoria Distanza fuoco-film min. 150cm

RX RACHIDE IN TOTO S.C.

Sede e numero di curve patologiche (dorsale, lombare, dorso-lombare)

Lato della convessità della curva (dx- o sn-convessa) Angolo di Cobb Individuare curva principale o maggiore e la curva

minore o secondaria o di compenso Distinguere curva strutturale e curva non strutturale Valutare l’allineamento vertebrale e l’equilibrio Valutare il grado di rotazione vertebrale Valutare il grado di maturità vertebrale

CARATTERISTICHE DELLA CURVA

A fulcro

E vertebre terminali

N vertebra neutra

S vertebra stabile

SCOLIOSI DX-CONVESSA DEL RACHIDE DORSO-LOMBARE

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA

ANGOLO DI COBB

Si parla di scoliosi per un angolo di Cobb ≥ 10º

Si parla di scoliosi per un angolo di Cobb ≥ 10⁰ È l’angolo formato dall’intersezione di due linee, una

passante per il margine superiore della vertebra terminale superiore e un’altra passante per il margine inferiore della vertebra terminale inferiore (angolo a)

Corrisponde anche all’angolo che si forma dall’intersezione di due linee tracciate perpendicolarmente alle due precedentemente descritte (angolo b)

Può essere calcolato manualmente o mediante software interattivi dedicati

LIMITI DELL’ANGOLO DI COBB

Subisce una variazione giornaliera di circa 5º con incremento nel pomeriggio

A causa della rotazione vertebrale associata alla scoliosi l’angolo di curvatura reale può essere > del 20 % rispetto a quello misurato

Errore totale di 2º- 7º per variazioni nell’aquisizione radiografica e misurazioni errate

Variabilità inter- ed intraosservatore nella misurazione (≥ 5-10º)

CURVA PRINCIPALE: è la curva più ampia e la prima a comparire

CURVA DI COMPENSO: è la curva meno ampia che si sviluppa per ristabilire l’equilibrio perturbato dalla curva maggiore

CURVA STRUTTURALE: è secondaria a modificazioni nella morfologia vertebrale e persiste nei radiogrammi in AP eseguiti in flessione del tronco omolaterale rispetto alla curvatura (angolo di Cobb in queste proiezioni ≥ 25º)

CURVA NON STRUTTURALE: non è sottesa da modificazioni ossee vertebrali e pertanto si riduce o scompare nei radiogrammi in AP eseguiti in flessione del tronco omolaterale rispetto alla curvatura

CARATTERISTICHE DELLA CURVA

STABILITÀ ED EQUILIBRIO IN PR FRONTALE Distanza linea a

piombo-CSVL < 2 cm Linea a piombo a dx di

CSVL

IN PR LATERALE Distanza linea a

piombo-spigolo postero-superiore di S1 < 2 cm

Linea a piombo anteriore rispetto a spigolo postero-superiore di S1

CURVATURE SAGITTALI

LORDOSI CERVICALE (V.N. 36°)Angolo tra tangente al piatto superiore di C2 e la tangente del piatto inferiore di C7

CIFOSI DORSALE (V.N. 37° ± 9°)Angolo tra tangente al piatto superiore di D4 e la tangente del piatto inferiore di L1

LORDOSI LOMBARE (V.N. 45° ± 9°)Angolo tra tangente al piatto superiore di L1 e la tangente del piatto inferiore di L5

ROTAZIONE VERTEBRALE

Metodo di Nash e Moe

emivertebra dal lato convesso della curva divisa in 3 segmenti

rotazione quantificata sulla base della posizione della lamina rispetto a questi 3 segmenti

PROBABILITÀ DI PROGRESSIONE

Si parla di progressione della curva per incrementi di angolo di Cobb > di 5⁰ in controlli successivi

Generalmente termina al cessare della crescita scheletrica

S. giovanile e S. congenita sono forme progressive

S. infantile è considerata una forma non progressiva

Dopo la maturità scheletrica dipende dalla gravità della curvatura (angolo di Cobb > 30⁰)

PROBABILITÀ DI PROGRESSIONE

Velocità di crescita (altezza) > 2 cm/ anno

Età cronologica di 9-13 anni

Età ossea 9-14 anni

Risser di grado 0-1

Fase pre-menarca nelle femmine (growth spurt: 1- 2 anni prima del menarca)

PARAMETRI DI PROGRESSIONE DELLA SCOLIOSI IDIOPATICA ADOLESCENZIALE

MATURITÀ SCHELETRICA

INDICE DI RISSER

valutazione sulla base della % di ossificazione dell’apofisi iliaca

0 non c’è nucleo di ossificazione1 compare il nucleo di ossificazione 25% laterale del nucleo2 ossificazione del 50% del nucleo3 ossificazione del 75% del nucleo4 ossificazione del 100% del nucleo5 fusione apofisi-cresta iliaca

MATURITÀ SCHELETRICA

INDICE DI RISSER

valutazione sulla base della % di ossificazione dell’apofisi iliaca

RISSER GRADO 4 RISSER GRADO 5

completamento della crescita vertebrale e cessazione della progressione della curva nelle femmine

completamento della crescita vertebrale e cessazione della progressione della curva nel maschio

DIAGNOSI

TC RMII ISTANZA

studio delle anormalità congenite ossee

età < 10 anni coinvolgimento neurologico dolore scoliosi dorsale sn-convessa curve combinate

Planning pre-operatorio Follow-up post-operatorio

TRATTAMENTO

Viene stabilito sulla base di gravità e progressione della curva e sulla base della sintomatologia:

Follow-up a 4-12 mesi

Scoliosi idiopatica adolescenziale con un angolo di Cobb ≤ 20º

Scoliosi idiopatica dell’adulto con angolo di Cobb ≤ 30º

Busto e FKT

Scoliosi idiopatica adolescenziale con angolo di Cobb 20º-45°

Busto Blount o Milwaukee

Prevenire la progressione della curva

Spesso precede la terapia chirurgica

No benefici dopo la completa maturazione scheletrica

BUSTO MILWAUKEE

TRATTAMENTO

TRATTAMENTO

Chirurgia

Scoliosi idiopatica giovanile e congenita

Scoliosi idiopatica adolescenziale e/o dell’adulto con angolo di Cobb > di 45º

Correggere la curva e prevenirne la progressione

Trattare le cause nelle forme secondarie

Controllo sintomi (dolore, disturbi respiratori)

TRATTAMENTO

APPROCCIO CHIRURGICO POSTERIORE

si realizza un’artrodesi è il più diffuso accesso posteriore viti, ganci, fili e placche metalliche

vengono fissate a livello dei processi trasversi, delle lamine e del processo spinoso

innesto osseo prelevato dalla cresta iliaca

TRATTAMENTO

APPROCCIO CHIRURGICO ANTERIORE

si realizza un’artrodesi accesso anteriore attraverso il

torace o la cavità addominale rimozione dei dischi intervertebrali

e blocco dei somi vertebrali mediante mds metallici ed innesti ossei

Rischio di overtreatment della curva con conseguente instabilità del tronco

PERGRAZIE

L’ATTENZIONE