In questo numero:

N.8 Marzo 2018

Di nuovo Lab Journal, di nuovo articoli interessanti

da leggere!

In questo numero vi presentiamo Margherita

Tassello, Responsabile ufficio promozione e

comunicazione della EOM Italia.

Sulla scia della Proclamazione di fine Master del

biennio 2015-2017 vi presentiamo altre tesi dei nostri

studenti, in particolare con i lavori di Ilario Bettineschi

(sede VR) e Riccardo Pistone (sede Roma). Questo

tipo di proposta ci seguirà in tutti i numeri della

newsletter.

Vi raccontiamo successivamente lo svolgimento

dell’ultimo seminario Gimbe/Eom sul Clinical

Research Core Curriculum, seminario nella

fattispecie dedicato agli Studi Osservazionali.

Poi, come novità, un interessante racconto

sull’esperienza vissuta a Dallas dall’ortopedico

Michele Conati e dal nostro Paolo Bellini in termine di

approfondimento/aggiornamento, chirurgico e

riabilitativo, sulla Deep Gluteal Syndrome.

Il dott. Conati presenta un lavoro di approfondimento

anatomico mentre Paolo parla della componente

riabilitativa e racconta l’impatto con il mondo

fisioterapico americano.

In ultimo EBO per tutti con gli articoli recensiti dai

nostri studenti e docenti.

Vi invito a mettervi comodi e a “sfogliare” le pagine

del Lab Journal e, perchè no, a dare consigli,

suggerimenti o preferenze su argomenti da

trattare/approfondire. Ogni vostro commento e/o

collaborazione è ben accetta.

A presto

a cura di Paolo Comotti

p.comotti@escuelaosteopatiamadrid.com

02 RubricaIl personale di EOM –

Marketing e Comunicazione

03 ReportTesi di fine Master :

Gli abstract dei nostri

studenti

08 ArticoloGIMBE- CRCC-

STUDI OSSERVAZIONALI

10 ArticoloANATOMIA/PATOLOGIA

Deep Gluteal Syndrome

13 ArticoloDeep Gluteal Syndrome:

La mia esperienza a Dallas

16 RubricaEvidence Based Osteopathy

(EBO)

N.8 Marzo 2018 02

www.eomitalia.it

RubricaIl personale di EOM

Sono una grande sognatrice, una perfezionista, una

viaggiatrice, con il corpo e con la testa.

Sono Margherita, classe 1993, laurea triennale in

Scienze della Comunicazione e Laurea Magistrale in

Editoria e Giornalismo.

La mia grande passione? I libri, la letteratura e,

soprattutto, la scrittura.

Molto probabilmente, vi starete chiedendo che

c’azzecca una figura come la mia con l’Osteopatia.

Semplice: tutto e niente o, come direbbe Baricco,

“sono cose che nessuno sa”.

Ho iniziato il mio percorso scolastico con una sola

convinzione: io, nella mia vita, voglio scrivere.

Ma, come tutti gli scrittori, più scrivevo le pagine del

mio libro più mi rendevo consapevole del fatto che

avrei dovuto cambiarne il finale, adattandomi e

plasmandomi sul reale.

Ecco perché oggi sono qua.

Gli ultimi otto mesi della mia carriera universitaria li

ho dedicati a stravolgere le mie convinzioni, i miei

“Pilastri della Terra”, ad abbandonare una strada per

imboccarne una nuova e completamente

sconosciuta.

La mia tesi di magistrale è stato un azzardo, un volo

pindarico, per certi versi, ma, in cuor mio, sapevo

che: o avrei spiccato il volo o le mie ali di cera si

sarebbero ben presto sciolte al sole.

Ho messo in tasca tutti gli insegnamenti acquisiti in

cinque anni di università e mi sono decisa a partire

per questo nuovo viaggio verso un pianeta

sconosciuto chiamato Marketing. Anzi, più

precisamente Neuromarketing.

Dott.ssa Margherita Tassello

Responsabile Ufficio

Promozione e Comunicazione

Un pianeta ancora in gran parte inesplorato

ma che assecondava le mie passioni, il mio

percorso e le mie curiosità unendo in un

unico calderone comunicazione, mercato e

mente umana.

Ed è grazie a lei, alla mia tesi

“Neuromarketing, Marketing emozionale e

Digital Marketing”, che il Dott. Andrea Turrina

ha deciso di affidarsi a me, di credere in me e

nel mio zigzagare tra mondi diversi ma

confinanti.

Ora sono qui, penna in mano, o meglio,

tastiera alla mano, e ogni giorno, ogni ora

scrivo non solo il mio libro, ma anche quello

di EOM Italia.

Ho iniziato il mio percorso con una sola

convinzione: io, nella mia vita, voglio scrivere.

E lo sto facendo.

A cura di

Dott.ssa Margherita Tassello

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www.eomitalia.it

N.8 Marzo 2018

ReportTesi di fine Master :Gli abstract dei nostri studenti

Dott. Ilario Bettineschiilariobettineschi@hotmail.it

EFFETTI DELLA TECNICA DI INIBIZIONE DEL

CENTRO FRENICO SUL DOLORE, FORZA

E ARTICOLARITA’ CERVICALE IN SOGGETTI

AFFETTI DA CERVICALGIA CRONICA

QUESITO DI RICERCA: terapeutico

GENERE: studio pilota

AUTORE: Ilario Bettineschi

ANNO E SEDE DEL MASTER: Mozzecane 2015-2017

ABSTRACT

Obiettivo: Dimostrare gli effetti della tecnica di inibizione del centro frenico del

diaframma su dolore, forza e articolarità in soggetti affetti da cervicalgia cronica

Disegno: L’esperimento coinvolge pazienti con cervicalgia, definiti i criteri di

inclusione (essere fisioterapisti e presenza di cervicalgia) e di esclusione (stati

infiammatori acuti, gravidanza, interventi chirurgici recenti e presenza di red flags), lo

scopo dello studio è stato quello di dimostrare che un intervento sul diaframma può

avere effetti sul rachide cervicale.

Pazienti : 23 pazienti divisi in due gruppi, un gruppo di intervento sottoposto a

manovra di inibizione del centro frenico (12 pazienti) e un gruppo controllo (11

pazienti) sottoposti a una manovra placebo.

Misure di outcome : valutati la motilità cervicale attiva con CROM, percezione del

proprio movimento con visual anologue scale (VAS), variazione del dolore con

algometro a pressione, trigger points (TP) di trapezio, elevatore della scapola e

paravertebrali (a C4), variazione della forza misurata con Test Muscolare Manuale

(TMM) infine la dolorabilità delle spinose con algometro a pressione. Parametri

misurati prima (T0), subito dopo (T1) e a 8 ore dall’intervento (T2).

Risultati : nel gruppo di intervento tutti i parametri hanno avuto una variazione

statisticamente significativa esclusi il TPs del trapezio sinistro e i TPs dei

paravertebrali. Nel gruppo sham ha avuto una variazione statisticamente significativa

solo l’articolarità della rotazione sinistra.

Infine, solo nel gruppo di intervento, hanno avuto una variazione statisticamente

significativa (nel medio termine) estensione cervicale, inclinazione sinistra e VAS.

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Conclusioni: la tecnica di inibizione del centro frenico determina un effetto

immediato su articolarità , percezione del proprio movimento e dolore a livello

cervicale. Nel campione esaminato c’è stato un miglioramento nel medio termine

solo su alcuni parametri. Infine nel gruppo sham è migliorata solo la rotazione

sinistra nel breve termine(T1).

Keywords: diaphragm, neck, osteopathy

NOTE

Il muscolo diaframma spesso viene unicamente considerato come muscolo

inspiratorio1 , ma diversi autori hanno investigato l’influenza che tale muscolo ha

sulla postura 3. La comunità scientifica osteopatica riconosce la presenza di 5

diaframmi4 (tentorio del cervelletto, pavimento buccale, stretto toracico, diaframma

e pavimento pelvico) e la loro importanza nel trattamento olistico del paziente. Lo

studio potrebbe sottolineare le diverse funzioni di questo muscolo ancora poco

considerato5 6 .Attualmente in letteratura non c’é evidenza di studi che vadano ad

investigare la correlazione tra tecnica diaframmatica e mobilità del rachide

cervicale7 .Lo studio ha dimostrato importanti cambiamenti nel gruppo di intervento

nel breve termine per la maggior parte dei parametri e questo cambiamento si è

mantenuto nel lungo termine solamente per alcuni parametri. Nel gruppo controllo

si è verificato un miglioramento unicamente per la rotazione cervicale sinistra,

mentre nessun parametro è risultato statisticamente significativo nel medio

termine.

La letteratura esistente non fornisce dati che si possono confrontare con i valori

ottenuti in questo studio.

I cambiamenti maggiori si evidenziano nel gruppo di intervento, mentre la modifica

di un parametro nel gruppo di controllo potrebbe essere spiegato, sia dall’effetto

placebo che dall’esigua numerabilità del gruppo campione che può interferire

sulla validità esterna dello studio.

Il parametro della forza è l’unico a non aver subito variazioni statisticamente

significative in entrambi i gruppi esaminati; presumibilmente a causa di un metodo

valutativo che potrebbe risultare troppo soggettivo e non eccessivamente

sensibile.

Una meta analisi dello studio sperimentale ne mostra alcuni limiti : esiguo numero

di soggetti, trial eseguito in singolo cieco e non doppio cieco, valutazione della

forza non sufficientemente sensibile e specifica.

L’interdipendenza regionale collega distretti anatomicamente distanti, nello

specifico tale lavoro è volto a mostrare la relazione tra diaframma e rachide

cervicale. I risultati dimostrano che nel gruppo di intervento ci sono dei

cambiamenti, alcuni dei quali duraturi nel tempo, questa modifica potrebbe essere

spiegata fisiologicamente dalla riduzione della facilitazione metamerica a livello

cervicale. La capacità di guardare al paziente in modo globale permette di avere

un visione d’insieme più completa, mediante il collegamento di zone

anatomicamente non contigue. La possibilità di intervenire sul rachide cervicale

indirettamente inoltre pone interessanti spunti per trattamenti in fase molto acute,

quali per esempio subito dopo colpo di frusta etc etc.

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N.8 Marzo 2018

BIBLIOGRAFIA:

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Burivong W, Fligner CL, Godwin JD. Imaging

of the diaphragm: anatomy and function.

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doi: 10.1148/rg.322115127. Review. PubMed

PMID: 22411950.

2-Vostatek P, Novák D, Rychnovský T,

Rychnovská S. Diaphragm postural function

analysis using magnetic resonance imaging.

PLoS One. 2013;8(3):e56724. doi:

10.1371/journal.pone.0056724. Epub 2013 Mar

14. PubMed PMID: 23516397; PubMed

Central PMCID: PMC3597716.

3-Kolar P, Sulc J, Kyncl M, Sanda J, Cakrt O,

Andel R, Kumagai K, Kobesova A.

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with and without chronic low back

pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2012

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4-Le catene muscolari vol.1 – Léopold Busquet

5-Bordoni B, Zanier E. Anatomic connections of

the diaphragm: influence of

respiration on the body system. J Multidiscip

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PMID: 23940419; PubMed Central PMCID:

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6-J Altern Complement Med. 2015

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Epub 2015 Mar 16.

The continuity of the body: hypothesis of

treatment of the five diaphragms.

Bordoni B1, Zanier E.

7-Wainner RS, Whitman JM, Cleland JA, Flynn

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musculoskeletal examination model whose time

has come. J Orthop Sports Phys Ther. 2007

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8- Audette I, Dumas JP, Côté JN, De Serres SJ.

Validity and between-day

reliability of the cervical range of motion

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Ther. 2010 May;40(5):318-23. doi:

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9-Celik D, Mutlu EK. Clinical implication of latent

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10- Cerritelli F, Verzella M, Cicchitti L,

D'Alessandro G, Vanacore N. The paradox

of sham therapy and placebo effect in

osteopathy: A systematic review. Medicine

(Baltimore). 2016 Aug;95(35):e4728. doi:

10.1097/MD.0000000000004728. Review.

PubMed PMID: 27583913; PubMed Central

PMCID: PMC5008597.

11- I muscoli-funzioni e test con Postura e

dolore – Florence Peterson Kendall, Elizabeth

Kendall McCreary, Patricia Geise Provance,

Mary McIntyre Rodgers e William Anthony

Romani

ROM FL

ROM EST

ROM ROT DX

ROM ROT SX

ROM INCL DX

ROM INCL SX

VASTps TR

DXTps TR SX

Tps EL DX

Tps EL SX

Tps PARAV DX

Tps PARAV SX

D.Spinosa C3

D.spinosa C4

D.spinosaC5

0,0101

0,0002

0,0006 0,0062 0,0043 0,0020 0,0059 0,0022 0,1413 0,0085 0,0084 0,0604 0,8844 0,0181 0,0198 0,0032

T0_vs_T2

(TTEST) p-value

< .05

0,0567

0,0030

0,1105 0,3923 0,0874 0,0111 0,0456

T0_VS_T1

(TTEST) p-value

< .05

0,5853 0,0688 0,2136 0,1603 0,2826 0,3466 0,8128 0,57

Sham T0_VS_

T1 (TTEST

0,3235

0,0815

0,3408 0,0379 0,1921 0,6760 0,3408 0,1560 0,9718 0,8713 0,9442 0,2184 0,4456 0,7222 0,2160 0,5753

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N.8 Marzo 2018

Tesi di fine Master :Gli abstract dei nostri studenti

Dott. Riccardo Maria Pistonericcardopistone@gmail.com

EFFETTI DELLE MANIPOLAZIONI VERTEBRALI

E DIRETTE SUL GINOCCHIO NELLA

PATELLOFEMORAL PAIN SYNDROME:

UNA REVISIONE NARRATIVA

Allo stato attuale non esiste in letteratura un netto consenso riguardo la

terminologia, eziologia e trattamento per il dolore nella parte anteriore del

ginocchio. Con il termine “anterior knee pain” si indicano tutte quelle gonalgie

che ad esclusione di malattie intra-articolari, tendiniti peripatellari, borsiti, plica

syndromes , malattia di Sinding Larsen, malattia di Osgood Schlatter, neuromi e

altre patologie rare, sono dovute alla cosidetta “patellofemoral pain syndrome

(PFPS)“. Secondo studi più recenti risulta affetta da PFPS più del 30% della

popolazione (4) ed è molto più frequente in soggetti giovani ed individui attivi,

rappresentando così il 25-40% dei problemi più frequenti riscontrati al ginocchio

nei centri di medicina sportiva. Nonostante la sua prevalenza, l’eziologia della

PFPS non è ancora nota. Le ipotesi proposte dai vari studiosi ed esperti

sull’eziologia di questa sindrome sono varie. Una delle ipotesi più accreditata dai

vari autori è quella che sostiene che alterazioni neuromuscolari e

biomeccaniche a livello del ginocchio determinerebbero un disallineamento della

rotula che a sua volta contribuirebbe ad incrementare la pressione intrarticolare

e a creare le condizioni per l’insorgenza di una PFPS. Nello specifico, il

problema principale sembrerebbe essere la differenza di tono e forza tra il

quadricipite, spesso ipotonico, e gli hamstrings che indurrebbe un forte stress

del ginocchio.

Lo scopo di tale revisione è dunque quello di valutare quali sono le strategie di

trattamento migliori per la riduzione della sintomatologia dolorifica e/o

incrementare la forza dei muscoli inibiti, confrontare l’efficacia delle

manipolazioni vertebrali rispetto a quelle dirette sul ginocchio e valutare la

durata dei possibili benefici dopo la manipolazione.

Discussione

Il dato più importante che emerge nella quasi totalità degli studi è la relazione tra

la PFPS e il ridotto tono muscolare del quadricipite.

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N.8 Marzo 2018

Riguardo al confronto fra le manipolazioni dirette e quelle a livello lombo

pelvico è emerso che quest’ultime sono più efficaci per la riduzione della

gonalgia, per la riduzione dell’inibizione del quadricipite e per il miglioramento

della forza dei muscoli estensori del ginocchio e della muscolatura dell’anca.

Tuttavia non esistono studi a sufficienza che dimostrino le relazioni tra i

problemi muscolari dell’anca e la PFPS. Anche per quanto riguarda i benefici

nel tempo delle manipolazioni lombo pelviche emergono dati discordanti: in

alcuni studi non si registra nessun beneficio in un arco di tempo inferiore ad

un’ora, mentre in altri si registra una riduzione del dolore al ginocchio anche

dopo una settimana. In sintesi, la letteratura è ancora insufficiente circa

l’efficacia delle manipolazioni nel trattamento della PFPS e inoltre, sarebbe

interessante introdurre la valutazione di ulteriori parametri come ad esempio

l’appoggio plantare e/o l’eterometria tra i due arti sia per lo screening dei

pazienti che come fattori predittivi per il raggiungimento del successo

terapeutico.

Keywords:

patellofemoral pain syndrome, anterior knee pain syndrome, spinal

manipulative therapy, lumbopelvic maniluplation, sacroiliac joint manipulation

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N.8 Marzo 2018

Articolo

GIMBE- CRCC- STUDI OSSERVAZIONALI:pianificazione, conduzione, analisi e reporting

Il 5-7 febbraio 2018 si è svolto a

Mozzecane l’ultimo seminario del

CRCC del Gimbe con oggetto gli

Studi Osservazionali e loro

pianificazione, conduzione, analisi e

reporting.

Il docente che ci ha guidato in questo

seminario è stato nuovamente

Francesco Serafini, già conosciuto in

occasione del seminario sui Clinical

Trial.

Abbiamo iniziato a parlare di Studi

Osservazionali attraverso la loro

classificazione, disegno e principali

bias degli studi di coorte, studi

caso-controllo, studi trasversali, gli

aspetti etici della ricerca

osservazionale e la ipotrofia/limitata

qualità metodologica della ricercadiagnostica, eziologica e prognostica.

Successivamente, nell’ambito della

Ricerca Diagnostica, abbiamo

evidenziato l’obiettivo, ossia valutare

l’accuratezza di un test diagnostico,

l’architettura della ricerca diagnostica

(fase I, II, III, IV) e l’uso dei trial

controllati e randomizzati per valutare

l’efficacia dei test diagnostici sugli esiti

assistenziali.

Per quanto riguarda lo studio cross-

sectional, ne abbiamo analizzato il

disegno e principali bias, le metodologie

di pianificazione e conduzione, l’analisi

dei dati, il calcolo delle misure di

accuratezza: sensibilità e specificità,

valori predittivi, likelihood ratio, la curva

ROC, gli strumenti per valutare la

qualità degli studi di accuratezza

diagnostica: il QUADAS (Quality

Assessment of Diagnostic Accuracy

Studies) ed il reporting degli studi di

accuratezza diagnostica: lo STARD

Statement.

Nel pomeriggio, come per tutte le

edizioni precedenti, ci siamo cimentati

nei lavori di gruppo incentrati a ben

focalizzare e fissare i concetti passati in

rassegna nella mattinata.

In ambito di Ricerca Eziologica l’

obiettivo è stato quello di identificare la

responsabilità eziologica di un fattore di

rischio di malattia.

09

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N.8 Marzo 2018

In seguito, con l’architettura della ricerca

eziologica, abbiamo visto nello specifico

gli studi descrittivi: case report, case

series, gli studi analitici: studi di coorte

con coorte parallela, studi caso-controllo

tradizionali e nested gli studi di coorte e

studi caso controllo: disegno e principali

bias, vantaggi e svantaggi, metodologie di

pianificazione e di conduzione, analisi dei

dati e calcolo delle misure di associazione

(rischio relativo, odds-ratio). Criteri di

qualità degli studi eziologici e reporting: lo

STROBE Statement.

Abbiamo poi analizzato la Ricerca

Prognostica con l’obiettivo di valutare la

storia naturale della malattia e la potenza

dei fattori prognostici e successivamente

l’architettura della ricerca prognostica:

studi di coorte prospettici e retrospettivi,

le

fasi della ricerca prognostica: sviluppo del

modello prognostico, studi di validazione,

studi di impatto e gli studi di coorte:

disegno e principali bias, metodologie di

pianificazione e di conduzione, analisi dei

dati.

Per terminare i criteri di qualità degli studi

prognostici ed il reporting degli studiosservazionali: lo STROBE Statement.

In CONCLUSIONE, con questo

seminario si è chiuso il percorso del

Clinical Research Core Curriculum,

che è stato molto impegnativo per il

tempo e lo studio che ha richiesto, e

soprattutto perchè ci siamo ritrovati a

prendere in considerazione argomenti

che tutti noi conoscevamo parzialmente.

Questo percorso ci è però servito in

termini di evoluzione delle competenze

del Fisioterapista/Osteopata, facendoci

comprendere che devono

assolutamente essere ancor più

orientate sull’asse delle conoscenze

scientifiche e della ricerca. All’interno di

questo ambito di interesse specifico,

confrontandosi con le realtà

internazionali, non è più sufficiente

oggigiorno basarsi su un “entry level”

acquisito con il percorso formativo di

base, ma è necessario, per l’evoluzione

della professione, ricercare competenze

perfezionate ed avanzate nel contesto

dell’ EBM.

a cura di Paolo Comotti

10

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N.8 Marzo 2018

Dott. Gianluca Rossetto

ARTICOLO:

ANATOMIA/PATOLOGIA

Deep Gluteal

Syndrome

Dott. Michele Conati-ORTOPEDICO-(VR)conati.michele@gmail.com

La deep gluteal syndrome (DSG) è

caratterizzata dalla compressione del

nervo sciatico, per cause indipendenti dal

disco intervertebrale, in sede extra-

pelvica, che determina una sintomatologia

dolorosa e parestesie nella regione

glutea, all’anca o nella regione posteriore

della coscia, associata o meno a dolore di

tipo radicolare(1;2;3).

In passato, per definire questa sindrome

dolorosa, è stata universalmente utilizzata

l’espressione “sindrome del piriforme”

poiché il muscolo piriforme veniva

considerata la sola struttura responsabile

della compressione del nervo sciatico.

Tuttavia, il miglioramento delle tecniche

diagnostiche, cliniche e radiografiche, e

chirurgiche ha consentito di dimostrare

come la compressione del nervo sciatico

possa essere provocata da numerose

altre strutture: tessuto fibroso cicatriziale,

muscoli glutei, muscoli flessori dell’anca

(hamstrings), complesso muscolare

gemelli-otturatore interno, strutture ossee,

anomalie vascolari e formazioni

tumorali(1;2;3). Per tale motivo,

oggigiorno, si preferisce utilizzare il

termine DGS piuttosto che sindrome del

piriforme(12).

Ovviamente, il nervo sciatico può essere

compresso anche a livello lombo-sacrale

ed intrapelvico.

Lo spazio gluteo profondo (DGS) è

limitato posteriormente dal muscolo

grande gluteo, anteriormente dalla

colonna posteriore dell’acetabolo,

dalla capsula articolare e dalla parte

prossimale del femore, lateralmente

dalla linea aspra del femore,

medialmente dal legamento sacro-

tuberoso, superiormente dal margine

inferiore del grande forame ischiatico

ed inferiormente dal bordo distale

della tuberosità ischiatica.

Il muscolo piriforme occupa la parte

centrale della natica e rappresenta la

più frequente causa di compressione

del nervo sciatico. Nella maggior

parte dei soggetti il nervo sciatico

emerge nello spazio gluteo profondo

passando sotto il ventre muscolare

del piriforme. Il rischio di avere

sintomi correlati alla compressione

del nervo è legato all’esistenza di

anomalie anatomiche osservate nel

16.9% di studio effettuati su

cadavere(4).

11

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N.8 Marzo 2018

In tali casi il nervo sciatico può essere

suddiviso in due fasci di cui, uno passa

attraverso (7.2%) o sopra (2.1%) il ventre

muscolare del piriforme. In casi più rari

l’intero nervo sciatico può passare

attraverso il corpo del piriforme.

L’aumento di spessore del tendine

nascosto all’interno del ventre muscolare

del piriforme, oppure l’ipertrofia del

muscolo piriforme possono essere

associati alla compressione del nervo

sciatico.

È importante sottolineare che tali

anomalie morfologiche possono non

essere associate a DGS.

Tralci fibro-vascolari cicatriziali (esiti di

caduta/e sulla natica) oppure l’ipertrofia

della borsa peritrocanterica possono

essere responsabili dell’intrappolamento

del nervo sciatico(8;9). Tali tralci si

possono estendere dal bordo posteriore

del gran trocantere, al grande gluteo

coinvolgendo il nervo sciatico fino,

prossimalmente, al grande forame

ischiatico.

Il nervo sciatico passa sotto il ventre

muscolare del piriforme e sopra il

complesso gemelli-otturatore esterno: a

questo livello il nervo può essere

compresso mediante un “effetto a forbice”

da parte dei ventri muscolari

suddescritti(6;7)

Il nervo sciatico decorre in stretta

vicinanza all’origine degli hamstrings sulla

parte più laterale della tuberosità

ischiatica: l’avulsione, parziale o

completa, dei tendini flessori può creare

la formazione di tralci fibrosi cicatriziali

che inglobano il nervo sciatico creando in

tal modo un effetto di compressione sul

nervo stesso(8).

Anche patologie intra-articolari dell’anca

possono essere indirettamente correlate

a

sintomatologia da compressione del

nervo sciatico. Pazienti sottoposti a

trattamento chirurgico, open od

artroscopico, per conflitto femoro-

acetabolare, spesso hanno un buonrecupero del ROM in assenza di dolore.

Questo aumento della mobilità può

creare uno “stress” sul nervo sciatico

soprattutto in quei pazienti con

anomalie morfologiche del muscolo

piriforme. Ciò può, inoltre, essere

aggravato in pazienti con lassità

capsulare o con anomalie ossee come

l’aumento dell’antiversione o

retroversione del collo femorale.

I pazienti con Deep Gluteal Sindrome

spesso riferiscono una o più cadute

sulla natica e lamentano dolore

(incapacità a stare seduti per più di 30

minuti) che si irradia lungo la parte

posteriore della coscia, associato

talvolta a parestesie. Il dolore può

inoltre manifestarsi con la sensazione

di bruciore o di crampo a livello del

gluteo o della parte posteriore della

coscia(12).

Clinicamente si utilizzano due tests per

valutare la deep gluteal syndrome:

Seated piriformis stretch test: il

paziente giace seduto sul lettino con le

gambe penzoloni. L’esaminatore

estende il ginocchio e passivamente

adduce ed intraruota l’arto inferiore

mentre con l’indice dell’altra mano

tocca la zona glutea profonda in

corrispondenza del ventre muscolare

del piriforme. Il test è positivo se

riproduce il dolore lamentato dal

paziente(12).

Active piriformis test: il paziente giace

in decubito laterale sul lato sano. Il

paziente flette il ginocchio a 90°

mantenendo il calcagno aderente al

lettino. Si chiede al paziente di

compiere un movimento di abduzione

ed extrarotazione dell’arto inferiore,

contrastato dalla mano

dell’esaminatore, per circa 20 secondi,

mentre l’esaminatore tocca con il

pollice dell’altra mano il muscolo

piriforme. Il test è positivo se riproduce i

sintomi lamentati dal paziente(12).

12

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N.8 Marzo 2018

Il trattamento conservativo deve includere

lo stretching dei muscoli rotatori esterni

dell’anca. Il piriformis stretch si esegue con

l’anca in posizione di flessione, adduzione

ed intrarotazione. Su un piano rigido, il

paziente, in posizione seduta, flette l’anca

con il calcagno appoggiato al di là del

ginocchio contro laterale esteso. Il paziente

afferra, quindi il ginocchio, flesso, con le

proprie mani e lo traziona dolcemente

verso la spalla controlaterale(12).

Movimenti passivi di circunduzione

dell’anca, a vari gradi di flessione, sono utili

per migliorare l’escursione del nervo

sciatico all’interno dello spazio gluteo

profondo.

Con lo stesso scopo si fa eseguire al

paziente, seduto sul lettino con le gambe

estese e leggermente abdotte, un

movimento attivo di flessione plantare della

caviglia accompagnato dalla flessione del

rachide cervicale seguito dalla

dorsiflessione della caviglia accompagnato

dall’estensione del rachide cervicale.

Qualora il trattamento conservativo non

contribuisca a migliorare la sintomatologia

lamentata dal paziente possono essere

presi in considerazione trattamenti

infiltrativi eco o tac guidati ed infine il

trattamento chirurgico a cielo aperto o in

endoscopia con lo scopo di identificare ed

eliminare le cause meccaniche di

compressione del nervo sciatico(10;11;13).

BIBLIOGRAFIA:

1. Martin H. Clinical examination and

imaging of the hip. AANA advanced

artroscophy, 2010.

2. Filler AG, et al. Sciatica of nondisc

origin and piriformis syndrome: diagnosis by

magnetic resonance imaging whit outcome

study of resulting treatement. J. Neurosurg

Spine. 2005; 2:99-115.

3. Huges SS at al. Extrapelvic

compression of the sciatic nerve. An

unusual cause of pain about the hip: report

of the five cases. J Bone Joint Surg Am.

1992;74:1553-9.

4. Smoll NR. Variations of the

piriformis and sciatic nerve whit clinical

consequence: a review. Clin Anat.

2010;23:8_17.

5. Young IJ, at AL., Surgical Release

for proximal hamstring syndrome. AM J

Sports Med. 2008;36:2372-8.

6. Cox JM at al. Possible genrators of

retrochanteric gluteal and thigh pain: the

gemelli obturator internus complex. J

Manipulative Physiol Ther. 2005;28:534-8.

7. Meknas K at al. Surgical Release of

the internal obturator tendon for the

treatment of retro-trochanteric pain

syndrome: a prospective randomized study,

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Traumatol Arthrosc. 2009; 17:1249-56.

8. Miller A at al. Sciatica caused by

avulsion fracture of the ischial tuberosity. A

case report. J Bone Joint Surg Am. 1987;

69:143-5.

9. Lapropoulos SM, at al. Veins along

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10. Martin HD, at al. The endoscopic

treatment of sciatic nerve entrapment/deep

gluteal syndrome. Arthroscopy.

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11. Benzon Ht, at al. Piriformis syndrom:

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technique, and a review of the literature.

Anesthesiology. 2003;98:1442-8.

12. PaceJB, at al. Piriform Syndrome.

West J Med. 1976;124:435-9.

13. Porta M. A comparative trial of

botulinum toxin type A and

methylprednisolone for the treatment of

myofascial pain syndrome and pain from

chronic muscle spasm. Pain. 2000;85:101-

5.

Immagine tratta dal sito:

https://arizonapain.com/pain-center/pain-

conditions/piriformis-syndrome/

13

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N.8 Marzo 2018

ARTICOLO

Deep gluteal Syndrome:La mia esperienza a Dallas

di Paolo Bellini

paolobellini91@gmail.com

Ad inizio 2017, il Dott. Michele Conati mi

chiese: “Paolo, vuoi venire con me a

Dallas ad imparare il trattamento

riabilitativo di alcune innovative tecniche

chirurgiche dell’anca?”, allora

istantaneamente si attivò un riflesso

involontario che mi fece esclamare:

“CERTO, OVVIO, QUANDO SI PARTE!?!”

Un’esperienza del genere non potevo

farmela sfuggire e i redattori di PostEom

hanno pensato che sarebbe stato

interessante riportare un resoconto. Più

che sui protocolli che ho potuto imparare

(interessanti, ma si dovrebbe dedicare

molto più spazio per presentarli),

presenterò la mia esperienza come ospite

dei nostri colleghi americani,

soffermandomi sulla figura del

fisioterapista in America e l’organizzazione

del suo lavoro. Spero che sia di vostro

gradimento.

Per due settimane, dal 2 al 17 dicembre

2017 sono stato ospite all’“Hip

Preservation Center” della Baylor

University di Dallas in veste di tirocinante

osservatore. Questo centro è diretto dal

Dott. Hal Martin, D.O. e chirurgo

ortopedico specializzato in medicina dello

sport. Da parecchi anni si sta interessando

di disordini dell’anca e sta proponendo

nuove tecniche chirurgiche per la loro

risoluzione. Il suo contratto di lavoro

milionario prevede, inoltre,che lui e il suo

team pubblichino un articolo al mese. Per

cui, nella sua equipe lavorano anche due

fisioterapisti che si occupano solo ed

esclusivamente di ricerca. Questo per dirvi

quanto la ricerca sia importante in USA.

Mio compagno di viaggio è stato il Dott.

Michele Conati, chirurgo ortopedico

veronese, che era alla sua terza volta

alla corte del Dott. Martin a Dallas per

imparare queste tecniche chirurgiche:

artroscopia d’anca (Impingement

Femoro Acetabolare, Release

legamenti Ileo-femorali, Release dello

Psoas) e endoscopia d’anca per

Gluteus Medius Repair e per

Decompressione di Nervo Sciatico. In

particolare, il Dott. Conati, questa volta,

era a Dallas per approfondire

quest’ultimo intervento del quale lui

stesso ci ha palato precedentemente in

questo numero di PostEom.

Mio tutor di tirocinio è stato il

Fisioterapista Bhagwanji Dhimmar,

detto Bobby. Lui collabora con il dott.

Martin da 10 anni e quando il Dott.

Martin quattro anni fa si trasferì a Dallas

da Oklahoma City, Bobby abbandonò il

suo precedente impiego per seguirlo

alla Baylor. Questo per riprendere il

luogo comune americano della grande

facilità con cui la popolazione si sposta

da uno stato all’altro per motivi di

lavoro.

Con Bobby ho potuto seguire tutti i

pazienti operati dal Dott. Martin. Questi

avevano subìto interventi di Femoral

Acetabular Impingement, Gluteus

Medius Repair e di Decompressione

Endoscopica del Nervo Sciatico.

14

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N.8 Marzo 2018

Articolo 1

Ogni protocollo per questi interventi

prevede che il paziente sia seguito dal

fisioterapista per dodici settimane, per

due sedute settimanali di un’ora. Ogni

seduta avveniva in una palestra

ortopedica molto grande e ben

attrezzata. La seduta prevedeva

essenzialmente esercizio terapeutico.

Bobby e tutti gli altri fisioterapisti della

palestra raramente entravano in contato

manuale con i pazienti; in compenso

entravano in contatto continuamente con

il computer. La Baylor University dotava

ogni Fisioterapista del reparto (e pure gli

studenti in tirocinio) di un ultrabook

personale sul quale era installato il

software “Therapy Source”. Con questo

programma il terapista visita per la prima

volta il paziente e inserisce all’interno tutti

i dati che gli interessano. Poi, di seduta in

seduta, il programma propone gli obiettivi

e gli esercizi da eseguire secondo il

protocollo. Al fisioterapista non resta altro

che dare le consegne e riportare ogni

risultato ed evento degno di nota che

accade durante la seduta. Questa può

sembrare una cosa molto strana per

come siamo abituati in Italia, infatti io ero

scandalizzato. Bobby spiegò che ci sono

varie ragioni sul perché sono arrivati a

tutto ciò. Innanzitutto i fisioterapisti

devono registrare ogni informazione per

dare una risposta alle assicurazioni in

caso di problemi durante il programma

riabilitativo del paziente, perché, come

sappiamo, il sistema sanitario americano

si basa sulle assicurazioni che il paziente

dovrebbe pagare per tutta la sua vita. In

caso di problemi di salute dell’assicurato,

le assicurazioni lo consigliano e lo

indirizzano al miglior professionista

sanitario in base al suo premio

assicurativo. Il secondo motivo di questo

modo di lavoro informatizzato è che tutti

questi dati che si inseriscono all’interno

del programma vengono salvati e

possibilmente utilizzati per eventuali studi

scientifici. Chapeau ai nostri colleghi

americani!

Un altro software interessante che

usavano i fisioterapisti per stilare dei

programmi di esercizio terapeutico per

casa era il “VHI PC KIT”.

Nonostante il lavoro del fisioterapista

americano appaia per certi versi come

un impiego d’ufficio, ho sentito Bobby

ugualmente lamentarsi dello stress che

il lavoro gli procurava e rimpiangeva i

bei tempi in cui lavorava ad Oklahoma

City, dove, nella clinica di allora, aveva

a disposizione il suo personale

assistente alla Fisioterapia. Infatti, in

America esiste questa figura

professionale che ha il compito di

aiutare il fisioterapista nel gestire il

paziente e di riordinare la palestra alla

fine di ogni seduta.

Con il passare dei giorni e con il

consolidarsi del nostro rapporto, sono

riuscito a farmi raccontare da Bobby un

tema molto caldo, ma interessante:

“MONEY, get away!” I nostri cari (in tutti

i sensi) colleghi dipendenti Texani

appena usciti dall’università possono

ricevere uno stipendio medio di

60.000$ all’anno e passati 5 anni di

esperienza posso raggiungere uno

stipendio medio di 90.000$ annui. In

alcune strutture si può arrivare fino a

140.000$. Il prezzo di una seduta

fisioterapica in una clinica americana

solitamente varia dai 100$ ai 150$. Il

fisioterapista dipendente può ricevere

all’ora dai 40$ ai 70$.

In compenso il datore di lavoro non è

tenuto a pagare i giorni di malattia.

Oltre a me, Bobby seguiva lo studente

Scott Vines del secondo anno primo

semestre di Fisioterapia alla Texas

Woman’s University. Scott è un ex-

marines, scartato dall’esercito dopo

infortunio. Ora l’esercito gli garantisce

una piccola pensione d’invalidità

mensile e, come ex-soldato, per tutta la

vita non dovrà pagare tasse e

attualmente gli azzerano pure le tasse

universitarie (sugli 8.000$ all’anno).

15

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N.8 Marzo 2018

Questi vantaggi sono uno dei tanti modi

per lo stato di incentivare la popolazione

ad arruolarsi nell’esercito.

Con lo studente Scott ho potuto

approfondire la questione della

formazione in Fisioterapia. In America per

diventare Doctor of Phisioteraphy si

devono frequentare i 3 anni della “School

of Physical Therapy”. Il programma di

studi di questi tre anni l’ho trovato molto

interessante e le materie studiate sono

davvero pertinenti alla disciplina. Vi

consiglio di andarlo a visionare per

rendervi conto della distanza abissale che

c’è tra i nostri percorsi di studio italiani e i

loro

(https://www.twu.edu/media/documents/ph

ysical-

therapy/CE_Handbook_edited_on_8-12-

11_with_hyperlinks-Edited_(6).pdf ).

Sono riuscito a capire che questi tre anni

preparano lo studente, più che altro, dal

punto di vista ortopedico. Infatti anche i

tirocini vertono su questo settore della

riabilitazione (primo anno: 8 settimane di

tirocinio ortopedico e 4 settimane di

tirocinio neurologico; secondo anno: 14

settimane di tirocinio ortopedico; terzo

anno 16 settimane di tirocinio per la tesi).

Alla conclusione dei tre anni gli studenti

devono pubblicare uno studio scientifico.

Grandissima importanza è data alla

ricerca, tanto da meritare due esami molto

rilevanti nel corso dei tre anni.

Interessante è il secondo anno della

scuola: il primo semestre si impara a

valutare e trattare il quadrante inferiore,

da L1 in giù, nel secondo semestre invece

si valuta e si trattano i quadranti superiori,

da L1 in su. Per cui uno studentello come

Scott ad inizio secondo anno è già in

grado di eseguire tecniche HLVA e

tecniche di Dry-Neddling. Finita la School

of Physical Therapy, si può decidere di

andare a lavorare o specializzarsi per altri

2 anni nel settore che si preferisce:

materno-infantile, geriatrico, ortopedico,

neurologico, etc.

Interessante è anche la particolare scuola

di specialità in “Wound Care”, cioè nella

cura per esempio delle ferite da decubito o

da diabete, settore che in America compete

al Fisioterapista.

Sentendo anche altri Fisioterapisti nella

palestra, sono tutti molto soddisfatti dei loro

percorsi di studio e non hanno bisogno, al

termine degli studi, di investire altro tempo

e denaro in altri corsi.

In queste due settimane ho appreso che la

figura del Fisioterapista in America è molto

diversa da quella in Italia. I nostri colleghi

americani si avvicinano molto a figure come

quelle dei medici fisiatri, in quanto in molti

stati degli USA è permesso loro fare

diagnosi, prescrivere farmaci e fare

infiltrazioni. Ma oltre a ciò che possono fare

nella loro pratica clinica, anche la

popolazione di pazienti americana

sembrerebbe mediamente più cosciente

degli obiettivi professionali di questa figura

sanitaria. Quindi la considerazione classica

dell’italiano medio: Fisioterapista = “quello

che fa i massaggi”, non è percepita nella

popolazione americana!

Siccome sono stato solamente in un unico

luogo di lavoro, non vorrei generalizzare

troppo. Comunque la mia percezione mi ha

portato a considerare il nostro lavoro in

USA come una professione di maggiore

qualità, maggiore umanità, maggiore

formalità e rispetto delle regole del luogo di

lavoro, rispetto del Fisioterapista e

soprattutto rispetto del paziente.

Ps:

Io sono

quello al

centro!

16

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N.8 Marzo 2018

Articolo 1

Titolo:

Upper airway stabilization by osteopathic

manipulation of the sphenopalatine

ganglion versus sham manipulation in

OSAS patients: a proof-of-concept,

randomized, crossover, double blind,

controlled study.

Autori:

Olivier Jacq

Isabelle Arnulf

Thomas Similowski

Valérie Attali

Rivista: BMC- Complementary and

Alternative Medicine

DOI:10.1186/s12906-017-2053-0

Received: 17 May 2017

Accepted: 7 December 2017

Published: 20 December 2017

Keywords: Critical closing pressure;

Intraoral manipulation; Obstructive sleep

apnoea; Osteopathic manipulative

treatment; Sphenopalatine ganglion

Quesito di Ricerca: Terapeutico, valuta

l’efficacia di un trattamento manipolativo

osteopatico(OTM) del ganglio

sfenopalatino(SPG).

Back ground: La sindrome da apnea

ostruttiva del sonno (OSAS) è caratterizzata

da ripetute ostruzioni delle vie aeree superiori

durante il sonno, che inducono l'interruzione

di ventilazione, desaturazione intermittente e

un transitorio aumento del tono simpatico. L’

OSAS è responsabile di incidenti correlati ad

eccessiva sonnolenza diurna e predispone a

problemi cardiovascolari, degenerazioni

cognitive e metaboliche.

I trattamenti di riferimento sono: la CPAP

(ventilazione continua positiva notturna

delle vie aeree), i dispositivi di

avanzamento mandibolarie e la

prevenzione degli eventi ostruttivi ottenuta

modificando l'anatomia delle vie aeree

superiori al fine di ingrandire e mantenere

le vie aeree aperte. Tuttavia, anche se le

apnee ostruttive spesso hanno un origine

anatomica (vie aeree superiori

eccessivamente strette, macroglossia), più

del 50% dei pazienti sperimenta apnee

ostruttive senza alcuna anormalità

anatomica. Ciò suggerisce che anche delle

anomalie funzionali delle vie aeree superiori

possono contribuire alla fisiopatologia

dell'OSAS. Il mantenimento della pervietà

delle vie aeree superiori durante tutto il

ciclo respiratorio dipende dai muscoli

dilatatori delle vie aeree superiori, che sono

principalmente innervati dal nervo

ipoglosso. Nei pazienti OSAS, questi

muscoli hanno una minore proporzione

delle fibre muscolari di tipo I e presentano

ridotta attività metabolica. Questo

probabilmente spiega perché il trattamento

riabilitativo dei muscoli faringei che

combinato al potenziamento del

Genioglosso, il principale muscolo

dilatatore delle vie aeree superiori, risulta

essere efficace nel ridurre l'indice di apnea-

ipopnea (AHI). Il ganglio sfenopalatino

(SPG) è un ganglio del sistema nervoso

autonomo in correlazione con nervi cranici

misti innervanti le vie respiratorie superiori.

L'SPG è situato nella fossa pterigopalatina,

posteriormente al muro del seno mascellare

e inferiormente alla giunzione del corpo

dello sfenoide, lateralmente alla faccia

perpendicolare dell'osso palatino e

medialmente alla fessura

pterigomascellare. Riceve il parasimpatico

e afferenze sensoriali tramite fibre derivate

dal ramo accessorio del nervo faciale (VIIb)

e il ramo mascellare del nervo trigemino

(V2).

Rubrica

Evidence Based Osteopathy

(EBO)

17

www.eomitalia.it

N.8 Marzo 2018

Esso distribuisce queste fibre alla mucosa

nasale, alle ghiandole lacrimali, al rinofaringe

ed al palato molle, compresi alcuni dei

muscoli dilatatori delle vie aeree superiori.

Esso potrebbe quindi svolgere un ruolo

importante nel controllo della stabilità delle

vie aeree superiori, determinando la

congestione nasale e / o il tono dei muscoli

delle vie aeree superiori durante tutto il ciclo

respiratorio. L'SPG è mirato nel trattamento di

cefalea a grappolo, basata sul fatto che

l'iperattività parasimpatica gioca un ruolo

importante nella sua fisiopatologia. La terapia

miofasciale intraorale dell'SPG è ampiamente

utilizzata in osteopatia per la gestione

dell'ostruzione nasale, della rinite cronica e

del russamento. Questa terapia può essere

efficace per il rilassamento miofasciale e

alleviare il dolore nei pazienti con

temporomandibolare in disfunzione.

Esperienza clinica e osservazioni pubblicate

suggeriscono anche che il

trattamento(OTM)dell’ SPG sia valido per la

riduzione del russamento (sintomo di

instabilità delle vie aeree superiori durante il

sonno).

Metodi: Studio clinico randomizzato,

controllato, crossover, in doppio cieco

confronta una manipolazione osteopatica

attiva(MA) e una manipolazione placebo(MP)

per il ganglio sfenopalatino(SPG). I pazienti

sono stati randomizzati a ricevere prima una

MA, seguita da una MP dopo 21 giorni o

viceversa. Il protocollo comprendeva 4 visite.

Le manipolazioni venivano effettuate durante

la visita 1 e 3 con successiva valutazione 30

minuti dopo. Nelle visite 2 e 4, effettuate 48

ore dopo le visite 1 e 3, venivano rivalutati i

parametri degli effetti del trattamento. Lo

studio è stato effettuato mediante una

sequenza casuale generata utilizzando un

apposito software. Lo studio è stato effettuato

su 10 pazienti. L’occultamento dei dati venne

assicurato nel modo seguente: un infermiere

che non partecipava attivamente allo studio,

era responsabile della generazione delle

sequenze casuali per l’assegnazione del

trattamento. Un medico(investigatore)

raccoglieva i dati anamnestici, l’osteopata

effettuava le manovre non conoscendo i dati

del paziente, il paziente non era informato se

la manovra subita fosse quella placebo o

quella attiva.

Alla fine dell’indagine fu chiesto ai pazienti

quale tra le due manipolazioni ritenesse

essere quella reale.

Pazienti: Lo studio è stato effettuato su un

campione di 10 pazienti con età maggiore di

18 anni e con Sindrome da Apnea ostruttiva

del sonno(OSAS) reclutati in un centro

specializzato(Department of Sleep Medicine

–Department R3S, Pitié-Salpêtrière-Charles

Foix Hospital Group, Paris).I criteri di

esclusione furono i seguenti: pazienti trattati

con pressione continua notturna delle vie

aeree o con dispositivi di avanzamento

mandibolare e pazienti trattati con inibitori

della ricaptazione della serotonina o con un

IMC>40kg/m2. I pazienti del gruppo preso in

considerazione che utilizzavano dispositivi di

avanzamento mandibolare dovettero

interrompere il trattamento con il dispositivo

almeno una settimana prima della prima

visita. Inizialmente furono presi in

considerazione 10 pazienti ma solo 9 di essi

riuscirono a completare tutte le visite. Un

paziente venne perso al primo controllo

perciò ai fini statistici non è stato

considerato.

Intervento: Entrambe le manipolazioni MA e

MP consistevano in una pressione

puramente manuale, effettuata da un singolo

osteopata qualificato per tutti i pazienti. Le

manipolazioni venivano effettuate

bilateralmente con il paziente posto in

posizione supina. Il metodo usato è

conforme alla descrizione di Kalamir et al.

Nella MA veniva stimolata l’apofisi

pterigoidea al fine di agire sull’ SPG, nella

MP invece veniva contattata la mucosa orale

adiacente.

Risultati: L’obbiettivo primario era la

percentuale di pazienti che rispondevano

manifestando una maggiore stabilità faringea

definita da una chiusura critica di

pressione(Pcrit) di almeno -4 cm h2o delle

vie aeree superiori a 30 minuti. I pazienti che

risposero positivamente alla Ma furono

sensibilmente piu alti rispetto alla MP 5/7

rispetto ai 0/7. Per questo dato statistico

vennero presi in considerazione soltanto 7

soggetti a causa della scarsa collaborazione

di 2 pazienti.

N.8 Marzo 2018 18

Gli obiettivi secondari sono stati riscontrati

su tutti e 9 i partecipanti e analizzando lo

stato di sonnolenza e il livello di russamento

secondo il punteggio di Epworth 48 ore dalla

visita. Prima della MA 6 pazienti avevano

dichiarato di problemi di sonnolenza e

russamento. 3/6 di loro hanno riferito

miglioramento della sintomatologia. Prima

della MP 5 pazienti avevano gli stessi

problemi del gruppo precedente e nessuno

dei 5 ha riscontrato cambiamenti.

Altri obbiettivi analizzavano il livello di

lacrimazione tramite il test di Schrimer ed il

dolore indotto dalla manipolazione. Nella MA

tutti i pazienti hanno riferito un aumento

transitorio del dolore durante l’esecuzione

mentre nella MP non è stata riscontrata

nessuna differenza. Nella MA 5 pazienti

hanno presentato un aumento di

lacrimazione, 3 una lacrimazione ridotta ed 1

nessun cambiamento. Nella MP 6 pazienti

hanno presentato lacrimazione aumentata e

3 ridotta. Al fine del trattamento i pazienti

riferirono sensazioni piu significative nella

MA rispetto che nella MP ma quando venne

loro chiesto quale delle due manipolazioni

fosse quella reale, 6 su 9 si sbagliarono.

Conclusioni: Questi risultati rafforzano

l'ipotesi di una correlazione tra l'OMT dell’

SPG per e una maggiore stabilità alle vie

aeree superiori in pazienti con OSAS. Alcuni

elementi(sollievo dell’ostruzione nasale,

lacrimazione,sensazioni somatosensoriali)

suggeriscono una neuro modulazione nel

meccanismo di azione della manipolazione

osteopatica del SPG sulla regione faringea.

Per essere confermati, tali risultati

andrebbero valutati su un campione più

ampio di pazienti.

Note: Questo studio suggerisce che la

manipolazione osteopatica dell’ SPG induce

un effetto di neuro modulazione e migliora la

stabilità delle vie aeree superiori e della

faringe. Pur se basato su un esiguo

campione, lo studio evidenzia che la

manipolazione osteopatica dell’

SPG,unitamente alle terapie convenzionali,

può essere un valido aiuto per i pazienti

affetti da OSAS. La scelta di studiare l’

effetto di una singola manipolazione

confrontata con una placebo ha permesso di

ridurre al minimo i pregiudizi sull’effetto del

trattamento. La scelta dei metodi nella

ricerca in doppio ceco randomizzata e cross

over permette di ridurre al minimo risultati

falsati. Effettuando le tecniche mediante uno

stesso operatore lo studio risulta inoltre

molto specifico non lasciando spazio a

variabili legate alle diverse caratteristiche

manuali dell’operatore. Sarebbe interessante

riprendere il suddetto studio con un

campione più grande, con la possibilità di

monitorare i risultati con un periodo di tempo

più ampio magari ripetendo la MA più volte o

inserendola in un trattamento globale del

paziente affetto da OSAS. Lo studio

potrebbe in futuro fornire linee guida per

abbinare il trattamento osteopatico alla

terapia convenzionale in pazienti con OSAS.

A cura di

Marzio Andreoni

IV anno EOM Roma

marzioandreoni.fisioterapista@gmail.com

www.eomitalia.it

19

www.eomitalia.it

N.8 Marzo 2018

Rubrica

Evidence Based Osteopathy

(EBO)

Titolo

Short-term changes in algometry,

inclinometry, stabilometry, and urinary pH

analysis after a thoracolumbar junction

manipulation in patients with kidney

stones.

AutoriAngel Oliva Pascual-Vaca, PT, DO, PhD

Ramon Punzano-Rodrıguez, PT, DO

Pablo Escriba-Astaburuaga, PT, DO

Juan Carlos Fernandez-Domınguez, PT,

PhD

François Ricard, DO, PhD

Maria Angeles Franco-Sierra, PT, DO, PhD

Cleofas Rodrıguez-Blanco, PT, DO, PhD.

Nome e dati della rivistaThe Journal of Alternative and

Complementary Medicine.

Volume 00, Number 00, 2017, pp. 1–9.

Quesito di ricercaTerapeutico, valutare l’effetto a breve

termine di una manipolazione HVLA toraco-

lombare in pazienti con nefrolitiasi in termini

di dolore, ROM, controllo posturale e pH

urinario.

MetodiTrial clinico randomizzato controllato a

doppio cieco.

Studio svolto nei reparti di Nefrologia di due

ospedali ed uno studio privato di fisioterapia

a Valencia (Spagna). I pazienti inclusi nello

studio sono stati 46, 23 nel gruppo

sperimentale ed altrettanti nel gruppo di

controllo; tutti presentavano un’età tra i 25 ed

i 55 anni ed una diagnosi di nefrolitiasi

subclinica.

I criteri di esclusione sono stati rappresentati

dalla presenza di: tumori ossei o del sistema

nervoso, patologie reumatiche, infezioni,

nefropatie non litiasiche, gravidanza,

patologie del SNC/SNP, patologie

compromettenti l’equilibrio (anche in

anamnesi), disturbi respiratori,

controindicazioni alla manipolazione,

assunzione di farmaci o cure mediche nelle

72 ore antecedenti allo studio.

L’intervento è consistito nella valutazione

di:

• soglia del dolore sulle spinose del tratto

T10-L1 e sui TPs del Quadrato dei lombi

(con dinamometro a pressione),

• ROM del rachide in flessione (con

inclinometro digitale),

• pH urinario (con pH-metro)

• variabili di controllo posturale ed

equilibrio (con pedana stabilometrica e

baropodometrica);

successivamente è stata effettuata una

manipolazione bilaterale HVLA del tratto

toracolombare nel gruppo sperimentale (al

gruppo di controllo è stata applicata una

finta manovra a contatto leggero). Dopo 10

minuti dalla manovra ha avuto luogo una

seconda valutazione; tutti i pazienti sono

stati rivalutati al follow up.

Risultati

Nel gruppo sperimentale, rispetto al gruppo

di controllo, è stato riscontrato un

incremento statisticamente significativo in

termini di aumento della soglia del dolore,

aumento nella flessione del tronco e

miglioramento in termini di variazione

laterale media in stabilometria. Non sono

state rilevate differenze statisticamente

significative negli altri parametri

stabilometrici e nel pH urinario.

Articolo 2

20

www.eomitalia.it

N.8 Marzo 2018

ConclusioniLa manipolazione bilaterale del tratto toraco-

lombare in pazienti con nefrolitiasi è efficace

per migliorare nel breve termine la

situazione algica in zona, il ROM in flessione

del rachide ed in parte il controllo posturale;

non sono rilevabili cambiamenti del pH

urinario.

NoteQuesto studio è innanzitutto un’ulteriore

conferma dell’efficacia della pratica

manipolativa nel trattamento di algie,

limitazioni di mobilità e funzionalità del

rachide; la sua peculiarità però risiede nella

presa in considerazione di una patologia

viscerale come la nefrolitiasi.

Non esistono molti studi in letteratura che

analizzino gli effetti di una manipolazione

rachidea su un sintomo causato o

esacerbato da una patologia renale, né

tantomeno che ne osservino gli effetti sul pH

urinario.

Nonostante nessun risultato legato ad una

variazione del pH sia stato rilevato, bisogna

considerare almeno due aspetti: il follow up

è stato effettuato dopo soli 10 minuti dalla

manovra ed i pazienti del gruppo

sperimentale sono stati esclusivamente

sottoposti ad una singola tecnica.

Di fatto ciò che è stato compiuto in questo

studio è solamente un esempio molto

semplice e lineare del ragionamento

osteopatico riguardante ciò che una

facilitazione metamerica, ed un’azione legata

ad interromperla, possono creare a livello

viscero-somatico o somato-viscerale.

Sarebbe molto interessante valutare in

successivi studi ciò che un protocollo più

completo di trattamento e dei follow up nel

medio-lungo termine possano indicarci;

questo perché la risposta viscerale al

trattamento a volte può essere più lenta e

graduale rispetto a quella somatica muscolo-

scheletrica.

Considerato ciò, questo articolo è

sicuramente un ottimo punto di partenza,

anche per la sua linearità ed affidabilità

(essendo un RCT a doppio cieco), per una

serie di altri studi legati a misurare e

comprendere meglio le potenzialità che

l’osteopatia può offrirci nel trattamento dei

pazienti con patologie viscerali.

A cura di Alex Paonessa

alexpaonessa.fisioterapia@gmail.com

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N.8 Marzo 2018

Rubrica

Evidence Based

Osteopathy (EBO)

Articolo 3

Titolo

Best uses of osteopathic manipulation

Autori

Andrew H. Slattengren, DO;

Tanner Nissly, DO;

Jodi Blustin, MD;

Andrew Bader, DO;

Erin Westfall, DO

Dati della rivista

The Journal of family practice, vol.66 n° 12,

dicembre 2017, pag. 743-747

Quesito di ricarca

Terapia

Disegno dello studio

review narrativa

Risultati

la review analizzata presenta i dati di diversi

studi condotti tra il 2005 ed il 2015, che si

sono focalizzati sugli effetti dei OMT

(trattamenti manipolativi osteopatici)

applicati a diverse patologie, come

lombalgia, cervicalgia, polmoniti ed intestino

irritabile. I risultati sono stati riassunti

brevemente nelle tabelle sottostanti.

TITOLO DELL’ARTICOLOTRATTAMENTI

EFFETTUATIN° PAZIENTI COINVOLTI RISULTATI

Osteopathic manipulative treatmentfor nonspecific low back pain: a systematic review andmeta-analysis. (Franke H, Franke JD, Fryer G., 2014)

OMTgruppo controllo

769Differenza significativa nel dolore tra pazienti trattati con OMT e gruppo di controllo

OMTgruppo controllo

1141Sollievo dal dolore maggiore nel gruppo trattato con OMT

Osteopathic manipulativetreatment for low back pain: a systematic review and meta-analysisof randomized controlled trials. (Licciardone JC, Brimhall AK, King LN. ; 2005)

OMTgruppo controllo

549Pazienti trattati con OMT hanno riduzione del dolore statisticamente significativa

Osteopathic manualtreatment and ultrasound therapy for chronic low back pain: arandomized controlled trial. (Licciardone JC, Minotti DE, Gatchel RJ, et al.; 2013)

OMTfinta OMT

455

Pazienti trattati con OMT hanno miglioramenti maggiori, usano meno medicinali e sono più soddisfatti

Prevention of progressive back-specificdysfunction during pregnancy: an assessment of osteopathicmanual treatment based on Cochrane Back Review Group criteria.(Licciardone JC, Aryal S.; 2013)

OMTultrasuonicure ostetriche

classiche

144Riduzione del rischio di disfunzioni al rachide nel gruppo trattato con OMT

Pregnancy Researchon Osteopathic Manipulation Optimizing Treatment Effects: thePROMOTE study. (Hensel KL, Buchanan S, Brown SK, et al.; 2015)

1) OMT2) cure ostetriche classiche

400Protocollo OMT diminuisce dolore e perdita delle funzioni

TABELLA 1: Le OMT nel trattamento delle lombalgie

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N.8 Marzo 2018

ARGOMENTO TRATTAMENTI EFFETTUATIN° PAZIENTI COINVOLTI

RISULTATI

Intramuscular ketorolac versusosteopathic manipulative treatment in the management of acuteneck pain in the emergency department: a randomized clinicaltrial. (McReynolds TM, Sheridan BJ.; 2005)

OMTKetorolac (FANS)

58Pazienti trattati con OMT hanno maggior diminuzione del dolore statisticamente significativa

Clinical effectiveness of osteopathictreatment in chronic migraine: 3-armed randomizedcontrolled trial. (Cerritelli F, Ginevri L, Messi G, et al.; 2015)

Finta OMT + farmaciOMT+farmaci3) farmaci

105I pazienti trattati con OMT hanno meno giorni di emicrania, ma campione troppo piccolo per essere significativo

Effect of osteopathic manipulativetreatment on incidence of postoperative ileus and hospitallength of stay in general surgical patients. (Baltazar GA, Betler MP, Akella K, et al.; 2013)

OMTCure normali

55I pazienti trattati con OMT hanno degenza di durata minore

Efficacy of osteopathicmanipulation as an adjunctive treatment for hospitalized patientswith pneumonia: a randomized controlled trial. (Noll DR, Degenhardt BF, Morley TF, et al.; 2010)

AntibioticiOMT+antibioticiAntibiotici+

trattamento falso

406

Non ci sono differenze statisticamente significative, ma chi è trattato con OMT ha meno giorni di degenza ed utilizza meno farmaci

Chest physiotherapy for pneumonia inadults. (Yang M, Yan Y, Yin X, et al.; 2013)

OMT+PEPNessun intervento

79Riduzione permanenza ospedaliera e farmaci in pazienti trattati con OMT

Treatment of refractoryirritable bowel syndrome with visceral osteopathy: shorttermand long-term results of a randomized trial. (Attali TV, Bouchoucha M, Benamouzig R.; 2013)

Manipolazione viscerale+sacrale

Falso trattamento31

Miglioramento nella funzionalità intestinale se trattati con OMT

Osteopathy improves theseverity of irritable bowel syndrome: a pilot randomized shamcontrolledstudy. (Florance BM, Frin G, Dainese R, et al.; 2012)

OMTFalso trattamento

30Riduzione dei sintomi significativa con l’uso di OMT

TABELLA 2: Le OMT nel trattamento di altre patologie

N.8 Marzo 2018 23

Conclusioni

In presenza di lombalgia sia acuta che cronica, è stato dimostrato che l'utilizzo di OMT risulta

efficace, in quanto porta a riduzione del dolore, ad aumento della funzionalità delle strutture e

ad un minor uso di terapie farmacologiche. Si è inoltre riscontrato che le OMT risultano utili per

trattare disfunzioni che compaiono durante il terzo trimestre di gravidanza.

Oltre a ciò, le OMT possono essere utilizzate anche per migliorare i sintomi di altri tipi di

patologie, non solo muscolo-scheletriche ma anche viscerali, anche se non sempre negli studi

si sono ottenuti valori statisticamente significativi.

Note

L'articolo esaminato presenta alcuni spunti di riflessione. Innanzitutto, fornisce esempi concreti

di validità delle OMT come metodo per migliorare le condizioni del paziente. Pur

focalizzandosi molto sulle lombalgie (forse perchè uno dei problemi più trattati dagli

Osteopati), riesce a mettere in luce l'importanza di questo tipo di trattamento anche per altre

patologie, come problematiche intestinali e polmonari. I limiti segnalati nella review sono di

tipo statistico/metodologico: non sempre è stato possibile ottenere dei risultati statisticamente

significativi a causa principalmente del ridotto numero di casi analizzati. Questo vale

soprattutto per il trattamento delle patologie viscerali, ma può essere uno spunto per studi

futuri.

A cura di Valentina Zonta

vale.zonta@gmail.com

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RubricaEvidence Based Osteopathy

(EBO)

N.8 Marzo 2018 24

Articolo 4

Titolo

Immediate improvements in activation

amplitude levels of the deep abdominal

muscle following a sacroiliac joint

manipulation during rapid upper limb

movement

Autori e nome/dati della rivista

A.W.C. Barbosa, A.M. Silva, A.F. Silva ,

F.L.M. Martins , M.C. Sales, A. Barbosa

Journal of Bodywork & Movement Therapies,

2014

Quesito di ricerca

Terapeutico

Matodi

• Disegno dello studio:

Studio osservazionale

• Setting/Ambientazione dove viene svolto

lo studio:

Federal University of Jequitinhonha

and Mucuri Valleys, Brasile

• Cecità: Valutatore cieco, ma senza

gruppo di controllo

• Controllo a seguito dell’intervento o

periodo di studio

• Pazienti:

Su 42 soggetti reclutati, 22 non

rispettavano i criteri di inclusione.

I partecipanti sono stati selezionati tra

un gruppo di studenti universitari in

seguito a valutazione fisioterapica che

escludeva asimmetrie nel range di

rotazione dell’anca, eterometria degli

arti inferiori, gravidanza, diagnosi

di pelvispondilite anchilosante, impingement

subacromiale o segni neurologici come

assenza di riflessi tendinei o anestesia. I

criteri di inclusione premettevano che i

soggetti fossero in buona salute, ma che

presentassero una positività allo “standing

flexion test” (prima parte del test di Gillet,

senza discriminare tra un tilt sul braccio

minore o braccio maggiore).

Intervento:

HVLAT diretta a livello della sacroiliaca col

paziente posizionato prono e anca e

ginocchio flessi a 90°. Il contatto è stato preso

dal terapista con le mani a piriformi incrociati

sulla sacrolilica (una sul sacro e una sull’iliaco

omolaterale all’arto flesso). Dopo riduzione

dello slack il thrust è stato effettuato una volta

sola alla fine dell’espirazione.

Principali misure del risultato

A tutti i partecipanti è stato somministrato lo

“standing flexion test” e sono state rilevate

misure elettromiografiche di attivazione del m.

trasverso dell’addome e del m. obliquo interno

sia omolaterale che controlaterale.

L’attivazione è stata valutata col soggetto in

piedi in posizione rilassata e richiedendo in

ordine casuale flessione od estensione della

spalla a gomito flesso. Tra una ripetizione e

l’altra viene atteso un periodo di 5”. Sono

state poi selezionate le 3 migliori prestazioni.

Pazienti al termine del periodo di studio

100% dei pazienti dato che la valutazione è

stata ripetuta subito dopo l’esecuzione.

Principali risultati

Tutti i soggetti hanno presentato un

miglioramento nel “standing flexion test”

(“negative standing flexion test”). Sono state

dunque rilevate differenze significative

nell’attivazione muscolare sia del traverso

dell’addome che dell’obliquo interno, sia

ipsilaterale che controlaterale.

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N.8 Marzo 2018 25

Conclusioni

I risultati mostrano significative differenze nell’attivazione elettrica nei muscoli TrA e Ol

all’elevazione dell’arto superiore omolaterale immediatamente successive a HVLAT su

restrizione di mobilità sacroiliaca. Lo studio suggerisce l’applicazione delle manipolazioni

pelviche come strumento per condizionare l’equilibrio lombare e pelvico, soprattutto

all’inizio di programmi che verteranno al ricondizionamento della parete addominale.

Note dell’autore della recensione

Lo studio verte a dimostrare ancora una volta l’effetto neurofisiologico, se non

biomeccanico, delle manipolazioni con HVLA. Molto interessante la richiesta di attivare i

muscoli della parete addominale tramite perturbazione posturale a seguito del comando

diretto all’arto superiore. Nonostante sia solo uno studio osservazione, senza gruppo di

controllo con tecnica sham, invita senz’altro ad approfondire con studi più completi e

costruiti; secondariamente tende a mettere in relazione di interdipendenza due segmenti

corporei distanti come la pelvi e la zona della fascia toraco-lombare con l’articolazione

scapolo-omerale.

Andrea Giannini Ft. D.O.

a.giannini@escuelaosteopatiamadrid.com

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N.8 Marzo 2018 26

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