n.3 – 2017

n.3 – 2017

In questo numero

Direttore Responsabile Roberta Rezoalli

Comitato EditorialeRino AgostinianiFrancesca BelliniRoberto BernardiniMaurizio de MartinoSalvatore De Masi (coordinatore)Raffaele DomeniciGianpaolo DonzelliSusanna FalorniValdo FloriFrancesca MaffeiFrancesca MenegazzoPatrizia MondiniMassimo Resti

In copertina illustrazione diArianna Papini

Si ringrazia per le immagini Giulia Righi e Stefano Lupi

© Copyright Fondazione dell’Ospedale Pediatrico Anna Meyer Onlus

Redazione Roberta RezoalliTel. 055 5662302 - roberta.rezoalli@meyer.it

EdizionePacini Editore Srl - Via Gherardesca 1 - 56121 PisaTel. 050 3130 11 - Fax 050 3130300 info@pacinieditore.it - www.pacinimedicina.it

Stampa Pacini Editore Srl - Via Gherardesca 1 - 56121 PisaTel. 050 3130 11 - Fax 050 3130300info@pacinieditore.it - www.pacinimedicina.it

Registrazione al Tribunale di Pisa n. 747/2016 R.N.C. - 6/16Finito di stampare nel mese di maggio 2018 presso le Industrie Grafiche della Pacini Editore Srl, Via A. Gherardesca 1, 56121 Pisa Tel. 050 313011 - Fax 050 3130300www.pacinimedicina.itwww.retepediatrica.toscana.it

Progetto realizzato con la Fondazione dell’Ospedale Pediatrico Meyer

EDITORIALEVaccini Atto TerzoMaurizio de Martino, Giovanni Vitali Rosati

PRIMO PIANOVaccini e ruolo dei Pediatri di famiglia in ToscanaPaolo Biasci, Valdo Flori, Giovanni Vitali Rosati

Le vaccinazioni degli operatori sanitariPaolo Filidei

Le vaccinazioni in ToscanaFabio Voller, Francesco Innocenti

ATTUALITÀImportanza di una corretta informazione per la promozione delle vaccinazioniFrancesco Vierucci, Angelina Vaccaro, Domenico Fortunato, Graziano Vierucci, Patrizia Fistesmaire, Alberto Tomasi, Luigi Rossi, Filippo Giardi, Raffaele Domenici

Ipersensibilità e vaccini: cosa è utile sapere e saper fareRoberto Bernardini, Paolo Filidei

Vaccinazioni in ambiente protetto per bambini a rischio di anafilassiCaterina Pagano, Elisa Donati, Giovanni Lenzi, Maurizio Spagnesi, Susanna Falorni

IN EVIDENZALe problematiche dell’adolescenza: una ricerca della SIP in collaborazione con MIUR Toscanae liceo MichelangioloEleonora Campolmi, Josè Gonzalez, Giovanni Bonini, Gianpaolo Donzelli, Stefano Fabbri Bertoletti, Laura Micozzi, Maria Serenella Pignotti, Luca Salvini, Giovanni Vitali Rosati

La riabilitazione pediatrica: essere professionisti in un ospedale pediatrico Silvia Paoli, Laura Baroni

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EDITORIALE

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Le vaccinazioni sono il maggiore successo di sanità pubblica del XX secolo. Hanno drasticamente ridotto nel mondo industrializzato l’incidenza di 15 malattie

infettive e vaccini per condizioni particolari coprono ulteriori 12 malattie. I vaccini ogni anno salvano la vita a milioni di bambini e ad altrettanti salvano il progetto di vita.Il vaiolo è stato eradicato. Italia, Europa e America del Nord sono polio free. Tetano, difterite ed epatite B colpiscono solo soggetti non vaccinati. In netto calo sono pertosse e meningiti da germi capsulati (con i limiti temporali della durata dell’immunizzazione) come anche morbillo, parotite, rosolia e varicella. Purtroppo lo sviluppo delle fake news nella rete, la mitologia del web, la perdita del senso critico di fronte a testi il cui significato viene spesso non compreso, la perdita di fiducia nelle istituzioni sanitarie, lo sviluppo del complottismo, la tendenza al fai da te negli ultimi anni hanno portato in Italia a un calo della copertura vaccinale che era sotto i limiti di sicurezza.Obiezioni alle vaccinazioni tanto frequenti quanto errate erano che: 1) il lattante è troppo piccolo per sostenere le vaccinazioni.

Il lattante ha un sistema immunitario vivacissimo che potrebbe rispondere a 104 vaccini somministrati contemporaneamente;

2) i vaccini sono rivolti contro malattie scomparse. Poliomielite, difterite, epatite B si dicono scomparse, ma lo sono proprio grazie ai vaccini. Se le vaccinazioni venissero sospese queste malattie inevitabilmente ricomparirebbero, come dimostrano i recenti esempi in ex-URSS, Siria, Francia, Canada e USA;

3) il mercurio provoca danni alla salute. Non è vero. Comunque, da tempo, non c’è più thimerosal in nessun vaccino per i bambini;

4) i vaccini causano autismo. È un clamoroso esempio di scienza fraudolenta smentito da decenni;

5) vengono somministrate dosi massicce di antigeni. L’insieme di tutti i vaccini corrisponde a 163 μg di antigene.

Una prima conseguenza di queste false credenze è l’attuale epidemia di morbillo (oltre 5.000 casi con 6 decessi). Senza essere catastrofista, qualcuno potrebbe predire un ritorno a breve di poliomielite e difterite.Circa il 5% di coloro che sono contrari ai vaccini ha motivazioni filosofiche, politiche o religiose che ben difficilmente possono esser superate con un sereno confronto che trovi le sue basi sulle risultanze scientifiche. Vaccine hesitancy è il meccanismo per cui circa il 50% dei genitori non accetta incondizionatamente il consiglio di vaccinare i loro bambini. I genitori affetti da vaccine hesitancy sono un gruppo variegato che va da coloro che aspettano a coloro che vorrebbero un vaccino per volta. Su questi genitori è

Vaccini Atto TerzoMaurizio de Martino1, Giovanni Vitali Rosati2

1 Direttore Clinica Pediatrica 1, AOU Meyer; 2 Pediatra di famiglia, Presidente Società Italiana Pediatria Toscana

essenziale l’intervento del Pediatra di famiglia.I pediatri, e in particolare i Pediatri di famiglia, hanno nel proprio DNA culturale la vocazione alla prevenzione e tra le attività preventive quella effettuata attraverso la vaccinazione è sicuramente la più importante. Il Pediatra di famiglia è giornalmente a contatto con i propri assistiti e si guadagna sempre sul campo la fiducia loro e dei loro genitori. In letteratura il ruolo del Pediatra di famiglia nelle vaccinazioni è stato estesamente studiato. Una costante di tutti i lavori è che le mamme dicono in gran parte di affidarsi al consiglio del Pediatra di famiglia. In un momento storico come il nostro, nel quale i genitori dei bambini che seguiamo sono nativi digitali e hanno la possibilità di informarsi sul web, è probabile che possano accedere a notizie errate o fuorvianti che spesso possono indurre a fare grossi errori. In questo contesto assume ancor più valore poter contare su una figura di riferimento alla quale la famiglia affida la salute del proprio bambino, non solo per la diagnosi e cura, ma anche per la prevenzione e tutto ciò fa fare un passo avanti nell’organizzazione sanitaria: il Pediatra che ha dimostrato di saper curare e guarire quel bambino, il pediatra che segue la famiglia da tempo e che se ne è conquistata la fiducia, nel momento in cui consiglierà una vaccinazione, sarà sicuramente più ascoltato rispetto a figure che vengono incontrate per la prima volta in altre strutture.In Toscana l’interesse per le vaccinazioni da parte dei Pediatri è sempre stato alto. La Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP) da circa 20 anni dedica alle vaccinazioni corsi regionali e congressi che hanno sempre il tutto esaurito a conferma della sensibilità di tutti a questo argomento.È per questo motivo che si è pensato che il risultato sarebbe stato ancora migliore se i pediatri, oltre a promuovere le vaccinazioni, le avessero effettuate in prima persona. I Pediatri di famiglia hanno avuto una serie di incontri ed effettuato corsi di formazione per garantire un’adeguata preparazione sull’argomento e verificare la disponibilità a vaccinare. Si è capito che la categoria era matura per questo passo e così la FIMP ha effettuato un accordo con la Regione Toscana, che ha messo i pediatri al centro dell’attività vaccinale. Dal 2015 i Pediatri di famiglia toscani effettuano le vaccinazioni nei loro studi. I risultati sono molto soddisfacenti, le adesioni stanno aumentando e si sono visti notevoli miglioramenti delle coperture vaccinali, che per le vaccinazioni oggi obbligatorie sfiorano il 100%.L’impegno degli opinion leader, l’opera dei Pediatri di famiglia e la legge sull’obbligatorietà delle vaccinazioni hanno ora riportato il tasso di copertura a livelli di sicurezza, salvando molti bambini e senza provocare danno ad alcuno.

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Vaccini e ruolo dei Pediatri di famiglia in Toscana

I Pediatri di famiglia toscani sono sempre stati molto sensibili al tema delle vaccinazioni, considerandole la forma di prevenzione indiscutibilmente più efficace per

combattere quelle forme infettive, batteriche o virali, che

provocano gravi complicazioni alla salute dei bambini

non diversamente aggredibili.

Il ruolo del Pediatra di famiglia dopo l’istituzione del

SSN ha subito molti cambiamenti; le prime Convezioni

Nazionali prevedevano le vaccinazioni tra i compiti

dei Pediatri di famiglia, a fronte di un’organizzazione

strutturale fornita dalle Asl, ma quasi tutte le Aziende

Sanitarie preferirono utilizzare i Servizi Distrettuali

per l’effettuazione delle vaccinazioni, impedendo di fatto i Pediatri di famiglia dall’attività vaccinale. In Toscana l’unica eccezione fu rappresentata dalla ex Asl 11 di Empoli con la quale già nel 2000 i pediatri di famiglia fecero un accordo che li mise in condizione di vaccinare i propri assistiti. Tale accordo mostrò immediatamente di avere successo, infatti le coperture vaccinali della ASL di Empoli in breve tempo furono le migliori in Toscana.

Anche se non coinvolti direttamente per la somministrazione dei vaccini, negli anni i pediatri toscani, con la stretta collaborazione del compianto prof. Giorgio Bartolozzi, hanno implementato fortemente la formazione sulle vaccinazioni, ben consapevoli che il vaccino “non è solo una puntura”, ma rappresenta un’attività più ampia, che va dalla corretta informazione, alla ricerca degli inadempienti, alla vigilanza sugli effetti collaterali.

Paolo Biasci1, Valdo Flori2, Giovanni Vitali Rosati3

1 Pediatra di famiglia, Presidente Nazionale FIMP; 2 Pediatra di famiglia, Segretario Regionale FIMP Toscana 3 Pediatra di famiglia, Referente Vaccini FIMP Toscana

valdoflo@tin.it

PRIMO PIANO

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Anche in campo nazionale i Pediatri di famiglia toscani sono sempre stati molto attivi, fu loro infatti la proposta del primo calendario nazionale delle vaccinazioni che in seguito fu accettato e condiviso anche da varie Società Scientifiche come la SIP, La SiTi ,e la FIMMG e che poi portò alla costituzione del “Board del calendario per la vita” contribuendo così all’introduzione nel Calendario delle vaccinazioni contro meningococco, lo pneumococco, la varicella, l’HPV nel maschio e, più recentemente, per l’influenza nei bambini sani fino a sei anni. Così è iniziato un percorso di prevenzione che tiene conto anche delle esigenze del singolo senza mettere a repentaglio quelle della comunità.

Questo percorso ha portato a sviluppare e ad aggiornare annualmente il “Calendario per la vita”, all’inizio applicato parzialmente e in maniera difforme nelle varie Regioni, poi accettato dalla Sanità Pubblica che lo ha inserito tout court nell’attuale Piano Nazionale Vaccini e con il contestuale inserimento nei LEA di tutte le vaccinazioni previste, consentendo per la prima volta un’omogeneità nazionale.

ACCORDO REGIONALE SULLE VACCINAZIONI DEL PEDIATRA DI FAMIGLIANel 2015 la Regione Toscana, ha raggiunto un

Accordo con la FIMP (Delibera N 366 del 30-03-2015) al fine di promuovere e incentivare il ruolo della pediatria di libera scelta nella prevenzione e promozione della salute relativamente alle vaccinazioni, consapevole che il raggiungimento di obiettivi di salute nell’ambito dell’offerta vaccinale si realizza con la collaborazione di tutte le professionalità a disposizione del SSN e nell’ambito dei suoi modelli organizzativi. L’attività del Pediatra di famiglia e in particolare il rapporto fiduciario nel quale si sviluppa la relazione con le famiglie degli assistiti è stato considerato un contesto ideale per sviluppare iniziative organizzative innovative ritenute necessarie a incentivare l’adesione al Calendario Vaccinale, favorendo una informazione più ampia e una maggiore facilità di accesso alle vaccinazioni.

Il coinvolgimento dei Pediatri di famiglia si è concretizzato non solo nelle attività di educazione sanitaria e promozione delle vaccinazioni previste in occasione dei Bilanci di Salute, ma anche nell’organizzazione ed erogazione delle vaccinazioni, considerato il rapporto fiduciario con le famiglie e il

fatto che le visite filtro programmate rappresentano un’occasione ideale per eseguire le vaccinazioni e controllare le coperture vaccinali.

Nei primi due anni di attuazione dell’Accordo si è registrato un enorme gradimento da parte delle famiglie per la facilità di accesso e l’adesione dei Pediatri è stata buona, rispetto alle aspettative, ma molto frammentata sia come numeri di adesioni che come tipologia di vaccini eseguiti. Pertanto, è stata necessaria un’integrazione dell’Accordo (Delibera N. 1190 del 30-10-2017) con alcune azioni di potenziamento della capacità organizzativa della Pediatria di famiglia per poter attuare pienamente i compiti nell’ambito delle attività vaccinali, rappresentati da:a) informazione e promozione delle vaccinazioni;b) acquisizione del consenso informato secondo le

modalità espressamente previste dalla normativa;c) effettuazione dell’atto vaccinale;d) registrazione delle vaccinazioni effettuate;e) segnalazione degli eventi avversi;f) segnalazione e recupero degli inadempienti;g) certificazione dello stato vaccinale.

L’attività di informazione e di promozione all’adesione al calendario vaccinale si sviluppa in due momenti principali, uno prima della nascita e uno al momento del primo Bilancio di Salute.

Il Pediatra di famiglia inoltre partecipa ai Corsi di Preparazione alla Nascita per dare alle future mamme tutte le informazioni riguardo al Calendario Vaccinale e alle modalità di esecuzione.

In occasione del Bilancio di Salute di Presa in Carico, da effettuare preferibilmente entro il primo mese di vita, il Pediatra di famiglia illustra nel dettaglio il Calendario Vaccinale, risponde alle domande della famiglia e consegna il materiale informativo predisposto dalla Regione Toscana.

Nel caso che la famiglia non intenda procedere alla/e vaccinazione/i, il Pediatra acquisisce il dissenso informato.

Le vaccinazioni effettuate sono registrate direttamente sull’applicativo dell’Anagrafe Vaccinale regionale (SISPC) al cui accesso sono stati accreditati tutti Pediatri di famiglia e i loro collaboratori e che può essere utilizzato per registrare i dissensi, gli eventi avversi e le certificazioni dello stato vaccinale ai fini dell’obbligo scolastico previsto dalla Legge 31 luglio 2017, n. 119. All’Anagrafe vaccinale possono accedere tutti i pediatri, anche quelli che non effettuano le vaccinazioni per poter verificare lo stato vaccinale del proprio assistito.

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354.1.2017 - BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 1

1 - IL CALENDARIO VACCINALE UNIVERSALE

Le vaccinazioni previste nel calendario regionale universale come offerta attiva e gratuita, sono schematizzate, con i relativi intervalli, nella tabella 1

Tabella 1 Calendario vaccinale regionale universale (aggiornamento dicembre 2016)

Vaccino Nascita 3° mese 3° mese 4° mese 6° mese 13° mese

13° mese

15° mese

5-6 anni 6-9 anni 11-18

anni 13- 20 anni 21-64 anni

65anni

>65 anni

DTPa DTPa DTPa DTPa 1

IPV IPV IPV IPV

Epatite B ** HBV 3 HBV HBV

Hib ** Hib HibMPRV - MPR * MPRV 4

PCV ** PCV PCV 11

Men C ** Men C 6 Men ACWY 6

Men B Men B 10 Men B 10 Men B 10 Men B 10

Varicella *HPV ** HPV 8

Influenza **

Interpretazione delle indicazioni di offerta per età: 3° mese: dal 61° giorno di vita4° mese: dal 91° giorno di vita6° mese: dal 151° giorno di vita13 ° mese: dai 12 mesi compiuti (12 mesi+1 giorno)

5-6 anni: dai 5 anni compiuti ai 7 non compiuti6-9 anni: dai 6 anni compiuti ai 9 non compiuti

11-18 anni: dagli 11 anni compiuti ai 18 non compiuti13-20 anni dai 13 compiuti ai 20 non compiuti

Legenda:DTPa: vaccino antidifto-tetanico-pertossico acellulare dTpa: vaccino antidifto-tetanico-pertossico acellulare per adolescenti e adulti IPV: vaccino antipolio inattivatoHBV: vaccino antiepatite BHib: vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae b MPR: vaccino antimorbillo-parotite-rosoliaMPRV: vaccino antimorbillo-parotite-rosolia-varicellaPCV: vaccino antipneumococcico coniugato Men C: vaccino antimeningococcico C coniugatoMen ACWY: vaccino antimeningococcico quadrivalente coniugato ACWY

Hib

PCV

DTPa

IPV

5° - 6° mese

HBV

Men C 6

14°-15° mese

PCV

dTpa 2

MPR / MPR+Var 5MPRV 4

Var 7

Influ 9

Note: Per gli ulteriori dettagli vedere i capitoli specifici dedicati

* Le vaccinazioni contro morbillo, parotite, rosolia, varicella sono offerte gratuitamente a tutti i soggetti anamnesticamente negativi ed ai soggetti a rischio riportati nel capitolo dedicato

** le vaccinazioni contro Epatite B, Hib, Pneumococco, Meningococco , HPV, Influenza, oltre alle classi di età indicate nel presente calendario, sono offerte gratuitamente a tutti i soggetti a rischio riportati nel capitolo dedicato.

1) Dopo il compimento dei 7 anni è necessario utilizzare la formulazione con vaccino antidifto-tetanico-pertussico acellulare di tipo adolescenziale-adulto (dTpa). 2) Un richiamo si somministra all'età di 11-18 anni (preferibilmente a 14 anni). I Successivi richiami verranno eseguiti ogni 10 anni.Per i soggetti mai vaccinati in precedenza contro il tetano o con anamnesi incerta per il ciclo primario di vaccinazione, questo deve essere eseguito somministrando due dosi di dT seguite da una terza di dTpa.3) Ai bambini nati da madri positive per HBsAg, somministrare entro le prime 12-24 ore di vita contemporaneamente alle immunoglobuline specifiche antiepatite B; il ciclo va completatocon una seconda dose a distanza di 4 settimane dalla prima, con una terza dose dopo il compimento della ottava settimana e con la quarta dose in un periodo compreso tra l'undicesimo ed il tredicesimo mese mese di vita. anche in concomitanza con le altre vaccinazioni. (vedi capitolo dedicato per le specifiche)4) La vaccinazione MPRV consta di due dosi di cui la prima al 14-15° mese e la seconda a 5-6 anni5) Per i soggetti suscettibili per una o più delle malattie previste nel vaccino, 2 dosi a distanza di almeno 1 mese l'una dall'altra. Utilizzare MPRV fino a 12 anni (non compiuti) e MPR+Varicella nelle età successive.6) La vaccinazione si compone di tre dosi di cui la prima dal 13° al 15° mese (preferibilmente al 15°), la seconda dose dai 6 anni ai 9, la terza dose a 13 anni. Se richiesta nel primo anno di vita (condizioni particolari di rischio) è prevista la somministrazione di 2-3 dosi in base all'età di inizio.Ai ragazzi nella fascia di età 9-20 (dai 9 anni compiuti al compimento dei 20) già vaccinati con una dose da più di cinque anni, è garantita l'offerta attiva e gratuita della seconda o dellaterza dose con vaccino coniugato tetravalente ACWY. Nella fase di transizione al nuovo calendario vaccinale con tre dosi, è garantita l'offerta attiva e gratuita della vaccinazione ai non vaccinati di qualsiasi età, fino al compimento dei 20 anni. 7) Soggetti anamnesticamente negativi . Somministrare due dosi a distanza di almeno 4 settimane l'una dall'altra.8) Solo per il sesso femminile. L'offerta gratuita si intende dagli undici anni compiutI ai 18 non compiuti.9) 1 dose annuale.10) La vaccinazione contro il meningococco B consta di 4 dosi : la prima si somministra a metà del terzo mese di vita (76° giorno di vita, 15 giorni dopo esavalente+pneumo) , la seconda a metà del quarto mese di vita (106° giorno di vita, 1 mese dopo la prima dose di Men B) , la terza all'inizio del sesto mese di vita (151° giorno di vita, 1 mese dopo la seconda dose di esavalente+pneumo), la quarta al tredicesimo mese di vita, a distanza di 15 giorni dalla vaccinazione con esavalente.11) La vaccinazione antipneumococcica nell'età adulta , con vaccino coniugato 13 valente, è introdotta a partire dalla coorte dei sessantacinquenni (es.nel 2015 nati nel 1950)

Fermo restando che la protezione ottimale si ottiene rispettando i tempi e gli intervalli previsti dal calendario vaccinale, si precisa che, nel caso in cui non sia stato possibile seguire completamente le indicazioni, non è mai necessario iniziare nuovamente la vaccinazione dalla prima dose ma è sufficiente, per qualunque tipo di vaccino, riprendere l’immunizzazione da dove questa è stata interrotta.

Men B: vaccino antimeningococcico B HPV: vaccino antipapilloma virusVar: vaccino antivaricellaInflu: vaccino antinfluenzale

1

Il calendario vaccinale del Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2017-2019

Vaccino 0gg-30gg 3° mese

4° mese

5° mese

6° mese

7° mese

11° mese

13° mese

15° mese

6° anno

12°-18° anno

19-49 anni

50-64 anni > 64 anni

Soggetti ad aumentato

rischio

DTPa** DTPa DTPa DTPa DTPa*** dTpaIPV

1 dose dTpa**** ogni 10 anni (1)

IPV IPV IPV IPV IPV

Epatite B EpB-EpB* Ep B Ep B Ep B (2)

Hib Hib Hib Hib (3)

Pneumococco PCV PCV PCV PCV+PPSV (4) ^^

MPRV MPRV MPRV (6) ^

MPR oppure MPR

+V

oppure MPR

+V

(5) *****

Varicella (6)^

Meningococco C Men C§

Men ACWY coniugato (7)

Meningococco B*^ Men B Men B Men B Men B

HPV HPV°: 2-3 dosi (in funzione di età e vaccino) (8)

Influenza 1 dose all'anno

(9) °°

Herpes Zoster 1 dose# (10)

Rotavirus Rotavirus## (due o tre dosi a seconda del tipo di vaccino)

Epatite A (11)

Tabella 1. Calendario Regionale della Toscana (aggiornato a dicembre 2016).

Tabella 2. Calendario previsto dal PNV 2017-2019 e inserito nei LEA.

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nel recupero degli inadempienti, anche attraverso

molti colloqui per poter convincere i genitori indecisi

e rassicurarli sulle false informazioni che circolano

soprattutto sui social network.

Le vaccinazioni effettuate nei primi 4 mesi del 2018

globalmente sono oltre 100.000, in parte somministrata

direttamente dal pediatra, in parte dal personale

infermieristico che oramai sta diventando una necessità

inderogabile per il Pediatra di famiglia.

È stato faticoso, ma i Pediatri di famiglia sono

soddisfatti di aver fortemente contribuito al

miglioramento delle coperture vaccinali, che i recenti

dati pubblicati dall’Istituto Superiore di Sanità hanno

confermato. Per alcune vaccinazioni (morbillo, parotite,

rosolia, varicella) non si sono ancora raggiunti i livelli

di copertura previsti, ma la situazione è notevolmente

migliorata e siamo convinti che con un piccolo sforzo

possiamo raggiungere l’obiettivo previsto.

Siamo però indietro su alcune vaccinazioni dove

dovremo maggiormente concentrare la nostra

attenzione: papillomavirus (per le femmine e per i

maschi) e rotavirus, senza dimenticarci dell’influenza

per i bambini sani, per i quali, nella prossima campagna

di vaccinazione antinfluenzale, la FIMP ha richiesto

di riservare maggiore attenzione. La proposta fatta

è di promuovere la vaccinazione antinfluenzale ai

bambini sani (dai 6 mesi ai 6 anni) almeno in alcune

Regioni, confrontando i risultati con le altre, ove tale

attività non è messa in atto. Potrebbe essere il primo

passo per riconoscere l’importanza della vaccinazione

antiinfluenzale, che, come è avvenuto per le altre

vaccinazioni, potrà poi essere diffusa in tutte le Regioni.

CALENDARIO VACCINALE IN TOSCANADopo l’approvazione del Piano Nazionale Vaccini

2017-2019 la Regione Toscana ne ha recepito i contenuti e quindi inserito nell’offerta gratuita sia la vaccinazione del rotavirus, che il papillomavirus per i maschi. Al momento in Toscana è però ancora ufficialmente in vigore il Calendario del Dicembre 2016 e in tempi brevi dovrebbe uscire il nuovo Calendario regionale per adeguarsi alle indicazioni del PNV.

ATTIVITÀ VACCINALE DEL PEDIATRA DI FAMIGLIASui 427 Pediatri di famiglia della Regione Toscana, 287

hanno aderito all’Accordo regionale ed effettuano tutte le vaccinazioni previste dal Calendario regionale, mentre 65 Pediatri fanno solo in parte le vaccinazioni e 76 al momento non effettuano alcuna vaccinazione.

Nei primi mesi di piena applicazione dell’Accordo, l’attività vaccinale dei Pediatri di famiglia è stata molto impegnativa, perché alle sedute vaccinali previste dal Calendario si sono aggiunti ulteriori impegni scaturiti dalla legge dell’obbligo scolastico (n. 119 del 31/7/2017) che ha introdotto nuove disposizioni in materia di prevenzione vaccinale e di estensione dell’obbligatorietà. Per poter raggiungere l’obiettivo dei livelli di copertura vaccinale considerai di sicurezza dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (95%), c’è stato un forte impegno

Figura 2. Attività vaccinale del Pediatra di famiglia.

Figura 1. Adesione dei Pediatri di famiglia all’Accordo Regionale.

Figura 3. Vaccinazioni effettuate dal 1° gennaio al 2 maggio 2018.

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Le vaccinazioni degli operatori sanitari

PREMESSA

Il tema della vaccinazione degli operatori sanitari (OS) è divenuto attuale negli ultimi tempi, tanto da essere stato anche tema di dibattito

parlamentare nell’iter di approvazione della legge 119/17 1 sull’obbligo vaccinale. E anche nell’attività quotidiana degli ambulatori vaccinali, accade spesso che genitori “esitanti” nei confronti dei vaccini obiettino la contraddittorietà tra l’introduzione dei nuovi obblighi vaccinali per i minori e la mancata previsione di analoghi provvedimenti nei confronti degli adulti, in particolare per gli insegnanti, gli educatori e i sanitari.

La vaccinazione degli OS ha diverse finalità che si integrano a vicenda:• proteggere l’OS da malattie che potrebbe contrarre sul

lavoro, nell’ambito della tutela dal “rischio biologico” normato dalla legislazione sulla sicurezza del lavoro 2;

• proteggere il paziente da malattie che potrebbero essergli trasmesse durante il percorso assistenziale, nell’ambito della tutela dal “rischio clinico”, da

considerare non solo in ambiente ospedaliero ma anche in tutti gli altri contesti sanitari, compresi gli ambulatori di medici e pediatri di famiglia;

• tutelare l’organizzazione sanitaria da possibili contenziosi e/o cause legali a seguito di malattie prevenibili con vaccinazione contratte da pazienti in ambito sanitario;

• mantenere i servizi sanitari essenziali, riducendo il rischio di assenze per malattia del personale, ad esempio in periodi di epidemie di influenza;

• infine, l’OS dovrebbe, con il suo comportamento, essere un esempio per promuovere la salute nella popolazione e quindi, così come sarebbe opportuno che evitasse di fumare, allo stesso modo dovrebbe promuovere le vaccinazioni ai propri assistiti e, al contempo, vaccinare se stesso.

RACCOMANDAZIONI Le vaccinazioni raccomandate agli OS sono riassunte

nelle indicazioni del Piano nazionale di prevenzione vaccinale (PNPV), il cui ultimo aggiornamento riguarda il triennio 2017-19 3. Altre specifiche raccomandazioni si ritrovano nelle circolari annuali del Ministero della Salute riguardanti la prevenzione e il controllo dell’influenza 4, nel Piano nazionale di eliminazione del morbillo e della

Paolo FilideiDirigente medico Azienda USL Toscana Centro, Empoli

paolo.filidei@uslcentro.toscana.it

PRIMO PIANO

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rosolia congenita (PNEMRoC) 5, nei calendari vaccinali delle diverse Regioni 6.

La legge 119/17, dopo che nell’iter legislativo era stata ipotizzata l’introduzione di obblighi vaccinali anche per operatori sanitari e scolastici, si limita a stabilire che tali soggetti presentino una dichiarazione comprovante la propria situazione vaccinale, senza che a oggi siano definite ulteriori indicazioni o raccomandazioni.

I vaccini raccomandati dal PNPV per gli OS sono:• epatite B: per tutti gli OS;• influenza (annuale): per tutti gli OS;• morbillo, rosolia e parotite: per gli OS suscettibili;• varicella: per gli OS suscettibili, con priorità per coloro

che sono a contatto con neonati, bambini, donne gravide o persone immunodepresse;

• pertosse: per gli OS coinvolti nell’assistenza ai neonati.

RAZIONALE E STRATEGIE Numerosi studi hanno rilevato il rischio di trasmissione

in ambito nosocomiale di malattie infettive prevenibili con la vaccinazione, e molti focolai epidemici sono stati rilevati in contesti sanitari, sia a livello nazionale che internazionale.

In una review del 2015 7 la trasmissione nosocomiale è considerata frequente, in particolare per influenza, epatite B, morbillo e pertosse.

Epatite BLa raccomandazione della vaccinazione per gli OS

risale al 1991 8, mentre nel 2000 9 è stato aggiornato il protocollo operativo. In particolare, è stato precisato che gli OS vaccinati che presentino un titolo anticorpale positivo non devono fare ulteriori richiami né controlli sierologici dal momento che, una volta instaurata la memoria immunologica, questa è comunque in grado di conferire la protezione nei confronti della malattia.

InfluenzaOgni anno, la specifica circolare ministeriale inserisce

gli OS tra le categorie a cui offrire la vaccinazione, tenendo conto del fatto che questi sono a maggior rischio di contrarre la malattia, e a loro volta la possono trasmettere ai pazienti. La vaccinazione dovrebbe essere promossa in particolare per coloro che prestano assistenza diretta nei reparti a più elevato rischio, quali Pronto Soccorso, Terapie intensive, oncologia, ematologia, cardiologia, chirurgia, residenze assistite. Per l’ultima campagna 2017-18, è stato suggerito per gli OS l’utilizzo del vaccino quadrivalente.

Morbillo, rosolia, parotite, varicellaGli OS suscettibili possono essere fonte di contagio per

gli assistiti e dovrebbero essere vaccinati. Nel 2017 sono stati notificati in Italia circa 5000

casi di morbillo, con piccoli focolai segnalati in diversi ospedali, che hanno interessato sia pazienti che OS (complessivamente, sono oltre 300 gli OS che si sono ammalati). Per fronteggiare tale situazione, il Ministero della Salute ha emanato nell’aprile 2017 una circolare 10 per ribadire quanto già indicato nel PNEMRoC e nel PNPV riguardo alla necessità di individuare gli OS suscettibili e promuoverne la vaccinazione. Inoltre, sono state impartite ulteriori indicazioni per il contenimento del morbillo in ambito nosocomiale, in particolare per la diagnosi precoce, la vaccinazione post esposizione, la sorveglianza epidemiologica e di laboratorio, l’allontanamento dal lavoro degli OS suscettibili venuti a contatto con un caso. Da ricordare che possono essere considerati “non suscettibili” solo gli OS che abbiano la documentazione di avvenuta vaccinazione (con due dosi di vaccino), o la dimostrazione scritta di pregressa malattia, oppure un titolo anticorpale a livello protettivo: in ogni caso, l’accertamento sierologico non è necessario per procedere alla vaccinazione.

PertosseLa problematica della vaccinazione anti pertosse

in età non pediatrica è piuttosto recente, e si basa sull’evidenza di casi anche gravi di malattia in neonati, in cui la fonte di contagio era rappresentata da adolescenti o adulti, in genere familiari ma talora anche addetti all’assistenza sanitaria o ai nidi d’infanzia 11. Infatti, sia i soggetti vaccinati che coloro che hanno già contratto la pertosse, risultano non più protetti dopo alcuni anni, e la maggior parte delle forme di pertosse nell’adulto non sono diagnosticate e possono costituire un pericolo per i neonati.

Di conseguenza, è stata dapprima proposta la strategia “cocoon” per vaccinare gli adulti a contatto con i neonati e successivamente è stata inserita anche la raccomandazione per la vaccinazione delle donne in gravidanza, per una migliore protezione del nascituro.

Poiché il vaccino anti pertosse è sempre associato a quelli contro difterite e tetano, l’utilizzo del vaccino trivalente dTpa in occasione dei richiami vaccinali di tutti gli adulti, e soprattutto degli OS che operano nell’area materno-infantile, rappresenta una strategia importantissima per la prevenzione della pertosse neonatale.

9We people | 3 - 2017

In particolare, sono state ritenute utili 21:• formazione basata su evidenze scientifiche, con il

coinvolgimento di ordini e collegi professionali;• comunicazione mirata, specifica per le varie categorie

professionali, con utilizzo di diversi canali;• strategie organizzative mirate, utilizzo di strumenti

quali l’invito attivo, il consenso o dissenso informato scritto;

• coinvolgimento delle Direzioni (di Azienda di Presidio, di Dipartimento), dei medici competenti, delle strutture territoriali compresi medici e pediatri di famiglia;

• gratuità e disponibilità di vaccini e offerta direttamente sul posto di lavoro;

• disponibilità di un’anagrafe vaccinale aggiornata e accessibile;

• rilevazione costante degli eventi avversi;• investimento di risorse umane, economiche e

logistiche.Si discute inoltre su altri possibili strumenti, quali

ad esempio alcune forme di incentivo, oppure l’obbligatorietà 22, o la non idoneità dell’operatore non vaccinato a lavorare in determinati contesti.

Nel marzo 2017, al termine del congresso SIMPIOS “Medice cura te ipsum”, è stata sottoscritta da molte società scientifiche la cosiddetta “Carta di Pisa”, che pone le basi per un’azione coordinata per la promozione delle vaccinazioni negli OS.

Nell’ottica di migliorare la formazione degli OS su queste tematiche, a dicembre 2017 23 la Commissione nazionale per la formazione continua ha indicato a tutti gli esercenti le professioni sanitarie l’opportunità di conseguire, per il triennio 2017-2019, un numero di crediti sui vaccini e le strategie vaccinali pari a dieci.

CONCLUSIONILe gestioni del rischio biologico e del rischio clinico

devono essere strettamente integrate, in quanto siamo di fronte a due diritti ugualmente importanti: la salute dei lavoratori e quella degli assistiti. Per la prevenzione delle infezioni in sanità, assieme all’adozione di procedure e protocolli assistenziali, al pari delle misure di isolamento e di quelle igieniche (lavaggio delle mani), sono importanti le vaccinazioni, sia dei pazienti a rischio, che degli OS.

Nonostante le evidenze scientifiche e le specifiche raccomandazioni, l’adesione degli OS alla pratica vaccinale è ancora insoddisfacente, e i determinanti connessi alla mancata vaccinazione sono gli stessi della popolazione generale.

Al fine di promuovere l’adesione, è indispensabile adottare iniziative di formazione e informazione basate

COPERTURE VACCINALILe coperture vaccinali degli OS per la vaccinazione

antinfluenzale sono del tutto insoddisfacenti in rapporto agli obiettivi stabiliti che pongono il 75% come valore minimo di copertura. In Toscana, nella stagione 2016-17 risultano vaccinati solo il 17,26% degli OS 12, e anche nelle altre regioni non si supera mediamente il 20%.

Per quanto riguarda l’epatite B, l’adesione è stata inizialmente molto disomogenea e uno studio del 1998 aveva rilevato una copertura media del 65% con un forte squilibrio nord-sud. In una successiva rilevazione del 2006 13 la copertura era salita all’85%, ed è destinata ad aumentare in rapporto al ricambio generazionale, in quanto in Italia tutti i nati a partire dal 1979 sono stati soggetti all’obbligo vaccinale 14.

Un questionario condotto nel 2013 nella regione Puglia 15 su oltre 2000 OS, ha rilevato che solo il 15,5% aveva eseguito la vaccinazione contro difterite e tetano (e non era indagata la pertosse) negli ultimi dieci anni.

Riguardo a morbillo, parotite, rosolia e varicella, si può fare riferimento a studi sierologici per stimare la percentuale di OS suscettibili: indagini condotte sia in Italia 16 che in Europa 17, evidenziano una quota variabile di OS non immuni, con punte anche del 15-20%, che non offre garanzie per la tutela dei pazienti.

DETERMINANTI DEL RIFIUTONumerosi studi hanno indagato le motivazioni

della mancata adesione degli OS alle vaccinazioni raccomandate 18,19. Da segnalare, nell’ambito del Progetto europeo HproImmune per la promozione della vaccinazione negli OS, un focus group sulle barriere alle vaccinazioni condotto in sette paesi europei. Nelle conclusioni del focus italiano, realizzato dall’Istituto Superiore di Sanità in tre ospedali di Roma 20, i principali ostacoli emersi sono stati la bassa percezione del rischio delle malattie, il timore degli eventi avversi alla vaccinazione, i dubbi sull’efficacia dei vaccini, una bassa motivazione alla vaccinazione come protezione degli altri, la mancanza di fiducia verso le istituzioni, la diffidenza verso l’industria del farmaco, l’influenza di internet e dei movimenti “no vax”. Come si può facilmente intuire, i determinanti sono sostanzialmente gli stessi che si ritrovano nella popolazione generale e, quindi, l’essere operatore sanitario non comporta necessariamente maggiori conoscenze e atteggiamenti diversi.

STRATEGIE OPERATIVEVarie strategie sono state proposte per contrastare la

scarsa adesione degli OS alle vaccinazioni raccomandate.

10 We people | 3 - 2017

epidemiologica del morbillo. Indicazioni operative per la gestione dell ’epidemia in atto.

11 Bechini A, Tiscione E, Boccalini S et al. Acellular pertussis vaccine use in risk groups (adolescents, pregnant women, newborns and health care workers): a review of evidences and recommendations. Vaccine 2012;30:5179-90.

12 Regione Toscana. Flussi dati della prevenzione collettiva.13 Stroffolini T, Coppola R, Carvelli C et al. Increasing hepatitis B

vaccination coverage among healthcare workers in Italy 10 years apart. Dig Liver Dis 2008;40:275-7.

14 Legge 27 maggio 1991, n. 165: Obbligatorietà della vaccinazione contro l ’epatite virale B.

15 Fortunato F, Tafuri S, Cozza V et al. Low vaccination coverage among italian healthcare workers in 2013. Hum Vaccin Immunother 2015;11:133-9.

16 Prato R, Tafuri S, Fortunato F, et al. Vaccination in healthcare workers: an Italian perspective. Expert Rev Vaccines 2010;9:277-83.

17 Maltezou HC, Poland GA. Immunization of health-care providers: necessity and public health policies. Healthcare (Basel) 2016;4:pii:E47.

18 Karafillakis E, Dinca I, Apfel F et al. Vaccine hesitancy among healthcare workers and their patients in Europe: a qualitative study. Vaccine 2016;34:5013-20.

19 Bonaccorsi G, Santomauro F, Porchia BR et al. Beliefs and opinions of health care workers and students regarding influenza and influenza vaccination in Tuscany, Central Italy. Vaccine 2015;3:137-47.

20 www.hproimmune.eu21 Atti Conferenza Nazionale “Medice cura te ipsum”. Le vaccinazioni

nell ’operatore sanitario. www.simpios.eu.22 Galanakis E, D’Ancona F, Jansen A, et al. The issue of mandatory

vaccination for healthcare workers in Europe. Expert Rev Vaccines 2014;13:277-83.

23 Delibera AGENAS del 14 dicembre 2017.

su evidenze scientifiche, ed è necessaria una forte interdisciplinarità e la responsabilizzazione delle figure direzionali.

Si auspica una stretta sinergia tra le varie figure professionali coinvolte: sanità pubblica, medici e pediatri di famiglia, medici competenti, medici ospedalieri e specialisti territoriali, assistenti sanitari, infermieri, ostetriche, nonché un’“alleanza terapeutica” con i pazienti e le loro associazioni.

BIBLIOGRAFIA1 Legge 31 luglio 2017 n. 119: Conversione in legge, con

modificazioni, del decreto-legge 7 giugno 2017 n. 73 recante disposizioni urgenti in materia di prevenzione vaccinale.

2 Decreto legislativo 9 aprile 2008 n. 81: Attuazione dell ’articolo 1 della Legge 3 agosto 2007, n. 123 in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro.

3 Intesa Stato-Regioni 19 gennaio 2017: Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2017-2019.

4 Ministero della Salute Circolare 31 luglio 2017: Prevenzione e controllo dell ’influenza: raccomandazioni per la stagione 2017-2018.

5 Intesa Stato-Regioni 23 marzo 2011: Piano nazionale per l ’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita 2010-2015.

6 Regione Toscana Delibera n. 1374 del 27 dicembre 2016: Calendario Vaccinale della Regione Toscana e direttive in materia di vaccinazioni. Aggiornamento dicembre 2016.

7 Haviari S, Bénet T, Saadatian-Elahi M, et al. Vaccination of heaklthcare workers: a review. Hum Vaccin Immunother 2015;11:2522-37.

8 Ministero Sanità Decreto 4 ottobre 1991: Offerta gratuita della vaccinazione contro l ’epatite virale B alle categorie a rischio.

9 Ministero Sanità Decreto 20 novembre 2000: Aggiornamento del protocollo per l ’esecuzione della vaccinazione contro l ’epatite B.

10 Ministero Salute Lettera Circolare 4 aprile 2017: Situazione

LA CARTA DI PISA SULLE VACCINAZIONI NEGLI OPERATORI SANITARI

PUNTI PROGRAMMATICI

1. Riconoscere il valore della vaccinazione negli OS2. Ribadire il ruolo degli OS nel raggiungimento dell’obiettivo di eliminazione di morbillo e rosolia nel quadro degli accordi

internazionali 3. Attuare azioni mirate alla formazione e consapevolezza dei rischi infettivi negli OS4. Introdurre forme di promozione della vaccinazione e forme di incentivazione adeguate al contesto di lavoro degli OS5. Introdurre forme di obbligo laddove altre azioni mirate al raggiungimento degli obiettivi di copertura non abbiano funzionato6. Migliorare la sorveglianza delle coperture vaccinali7. Implementare progetti di ricerca multidisciplinari sui temi della sorveglianza e della prevenzione delle malattie prevenibili con

le vaccinazioni

SOCIETÀ SCIENTIFICHE ADERENTI

• Società Italiana Multidisciplinare per la Prevenzione delle Infezioni nelle Organizzazioni Sanitarie – SIMPIOS• Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica – SITI• Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale – SIMLII• Società Italiana di Medicina Tropicale e Salute Globale – SIMET• Società Italiana di Pediatria – SIP• Federazione Italiana Medici Pediatri – FIMP • Federazione Italiana Medici di Medicina Generale – FIMMG

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PRIMO PIANO

Le vaccinazioni in ToscanaINTRODUZIONE

Per contrastare il costante calo delle vaccinazioni è stato varato nel mese di luglio 2017 una Legge nazionale, con la quale è stato imposto l’obbligo

di aver effettuato 10 vaccinazioni (le 4 obbligatorie contro il tetano, poliomielite, difterite, epatite B, e 6 tra le raccomandate contro morbillo, parotite, rosolia, varicella, pertosse, Haemophilus influenzae di tipo B, meningococco B, meningococco C) per l’iscrizione agli asili nido e alle scuole materne, e inoltre sono state prescritte multe salate ai genitori di figli di età 7-16 anni che non siano in regola con le 10 vaccinazioni. Si tratta di un provvedimento che, anche durante la sua applicazione, sta generando ancora una forte discussione mediatica. Questo provvedimento aveva seguito il Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2017-2019, attraverso il quale erano state garantite l’offerta attiva e gratuita di 12 vaccinazioni, mantenere lo stato polio free, perseguire gli obiettivi e rafforzare le azioni per l’eliminazione del morbillo e della rosolia, garantire, prevedere azioni per specifici gruppi di popolazione, che essendo difficilmente raggiungibili presentano basse coperture vaccinali, elaborare un piano di comunicazione istituzionale sulle vaccinazioni efficace.

Prima di questi provvedimenti al 31.12.2015 le coperture vaccinali a 24 mesi (CV) mostravano in Italia un andamento in diminuzione, in quasi tutte le Regioni e Province Autonome, per quasi tutte le malattie. In particolare le basse CV per morbillo, parotite, rosolia, varicella, meningococco C e pneumococco, insieme al trend in decremento del vaccino esavalente, possono portare alla creazione di sacche di persone suscettibili che potrebbero minare i vantaggi derivanti dalla immunità

di gregge. Anche per malattie attualmente non presenti in Italia, come polio e difterite, questo decremento delle coperture vaccinali può determinare la recrudescenza di casi sporadici. La vaccinazione rappresenta una misura a tutela della salute pubblica e dei soggetti più deboli, in bambini e anziani. Esistono infatti persone che non possono essere vaccinate a causa di particolari condizioni di salute, e che dunque sono più vulnerabili qualora entrino in contatto con un microorganismo.

Grazie alle vaccinazioni, malattie come poliomielite e difterite non sono più presenti sul territorio italiano tuttavia, come anticipato, il ritorno di tali malattie non è escluso qualora si verifichi un calo della copertura vaccinale, anche in contesti avanzati da un punto di vista socio-sanitario.

I casi di malattie batteriche invasive da Haemophilus influenzae di tipo B (HIB) sono stati ridotti quasi a zero immediatamente dopo l’introduzione della vaccinazione, inoltre l’impatto della vaccinazione è risultato significativo per ridurre i casi di pneumococco e meningococco. Per quanto riguarda invece il morbillo e la rosolia, si tratta di malattie tutt’altro che eradicate, rispetto alle quali il nostro Paese è ancora lontano dall’obiettivo previsto dal nuovo Piano per l’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita 2010-2015.

La riduzione delle CV potrebbe comportare inoltre un accumulo di suscettibili che, per malattie ancora endemiche (come morbillo, rosolia e pertosse), rappresenta un rischio concreto di estesi focolai epidemici, come già accaduto in passato e, per malattie non presenti in Italia ma potenzialmente introducibili come polio e difterite, aumenta il rischio di casi sporadici autoctoni, in caso di importazioni di malati o portatori.

LE COPERTURE VACCINALI PEDIATRICHE IN TOSCANAPer valutare il grado di protezione di una popolazione

contro alcune malattie trasmissibili e l’efficacia dei relativi

Fabio Voller, Francesco Innocenti Ars Toscana

fabio.voller@ars.toscana.it

PRIMO PIANO

12 We people | 3 - 2017

Figura 1. Coperture vaccinali a 24 mesi (coorte 2013) per singolo antigene (Toscana, 31.12.2015. Fonte: ARS su dati Regione Toscana).

programmi di vaccinazione, viene calcolata ogni anno la copertura vaccinale attraverso la valutazione dei dati sulle dosi somministrate, che le autorità sanitarie regionali trasmettono al Ministero della Salute.

Il superamento e il mantenimento nel tempo di un livello soglia di copertura vaccinale, che l’OMS indica nel 95%, permette l’eliminazione della circolazione del microrganismo oggetto del vaccino.

Le coperture vaccinali vengono calcolate per ciascun antigene come rapporto tra il numero di vaccinati per quell’antigene e la popolazione target di riferimento. Generalmente la definizione di “vaccinato” si riferisce al bambino che ha concluso un “ciclo vaccinale completo”. I dati di copertura vengono calcolati a 24 mesi di vita (ad esempio al 31.12.2015 viene fornita la copertura vaccinale della coorte dei nati nel 2013), a 36 mesi di vita (ad esempio al 31.12.2015 viene fornita la copertura vaccinale della coorte dei nati nel 2012) e a 5-6 anni di vita (ad esempio al 31.12.2015 viene fornita la copertura vaccinale della coorte dei nati nel 2008).

Osservando le coperture vaccinali a 24 mesi, il calo più sensibile si sta registrando per il vaccino contro morbillo, parotite e rosolia (MPR), la cui copertura vaccinale in Toscana, nonostante sia superiore alla media italiana, è lontana dal valore raccomandato del 95% ed è in sensibile calo: si è passati dal 92,6% del 2009 all’88,7% del 2015 (Fig. 1).

Anche la copertura contro la varicella, nonostante risulti sensibilmente maggiore al dato nazionale (30,7%), si è attestata nel 2015 al 78,2%, valore molto distante da quello raccomandato, sebbene il vaccino sia stato reso disponibile nella formulazione quadrivalente (morbillo, parotite, rosolia e varicella).

Tra le vaccinazioni raccomandate dal calendario vaccinale dell’età evolutiva, sono state introdotte negli ultimi anni la vaccinazione per lo pneumococco, quella per il meningococco C e quella per il meningococco B. Nel 2015 tali coperture sono risultate rispettivamente pari al 92,9, 90,8 e 15,2% nei bambini; il basso valore di quest’ultima copertura è presumibilmente giustificato dal fatto che il dato 2015 si riferisce alla coorte dei nati nel 2013, per la quale il vaccino risultava ancora a pagamento con un costo decisamente elevato.

Tra le vaccinazioni hanno invece una copertura ancora in linea con il dato raccomandato quella contro la poliomielite (95,0%), il trivalente difterite/tetano/pertosse (95,0), l’epatite B (94,8%) e l’HIB (94,6%).

Le coperture vaccinali a 24 mesi registrate in Toscana sono maggiori di quelle nazionali per ogni singolo antigene. La Figura 2 mostra invece le coperture vaccinali a 36 mesi di vita al 31.12.2015 per singolo antigene. Com’è possibile osservare, per polio, difterite, tetano, pertosse, epatite B e HIB, la Regione Toscana mostra una copertura di un punto percentuale inferiore rispetto alla media nazionale. Per quanto riguarda morbillo, parotite e rosolia la copertura vaccinale è in perfetta linea

con il dato italiano. Coperture più alte nella Regione Toscana si osservano per varicella, meningococco C e pneumococco. A ogni modo, complessivamente, nessun antigene (vaccino) raggiunge la soglia del 95%.

LA COPERTURA VACCINALE ANTI-PAPILLOMA VIRUSIl papilloma virus è piuttosto comune, si trasmette

per via sessuale e nella maggior parte dei casi non è pericoloso, tuttavia in alcuni casi può portare allo sviluppo di tumori, il più frequente dei quali localizzato al collo dell’utero. Circa 10 anni fa è stato introdotto il vaccino anti-papilloma virus umano (HPV), e nei paesi come l’Italia in cui è stato somministrato su larga scala, sono stati ottenuti ottimi risultati in termini di riduzione del numero di nuove infezioni. Tale vaccino viene somministrato gratuitamente dal 2007 a tutte le ragazze a partire dagli undici anni compiuti di età.

I dati di CV (Fig. 3) mostrano un trend in costante e sensibile riduzione, passando dall’83,1% del 2011 (coorte di nate nel 1999) al 73,2% del 2015 (coorte di nate nel 2003).

Le ragioni sono principalmente riconducibili a un fatto, ovvero alla gravità, e diffusione oltre l’atteso, delle reazioni avverse che si possono verificare dopo la sua somministrazione. Si tratta dell’ennesimo caso in cui i luoghi comuni hanno la meglio sulla letteratura scientifica: gli studi realizzati non dimostrano infatti alcuna associazione tra le reazioni segnalate e il vaccino, tuttavia come di consueto, il grande rumore mediatico sta creando diffidenza nei confronti di uno dei vaccini più promettenti degli ultimi anni.

IL CASO DEL MORBILLOIn Toscana, nei primi nove mesi del 2017 erano stati

notificati 390 nuovi casi di morbillo, corrispondenti a un tasso grezzo di 10,4 per 100 mila abitanti: questo dato, ancora provvisorio, è circa 20 volte superiore a quello rilevato nel 2016, quando i casi di malattia sono stati 19 (tasso grezzo: 0,5 per 100mila abitanti).

Il trend dei casi dal 1994 a oggi evidenzia nella nostra

13We people | 3 - 2017

95% (alla seconda dose), mentre in Italia e Toscana si attestano a circa l’89-90% alla prima dose e l’83-84% alla seconda dose.

La vaccinazione offre infatti da un lato una protezione individuale del vaccinato, mentre dall’altro, qualora raggiunga il valore di CV raccomandato, anche una protezione collettiva (la cosiddetta immunità di gregge) per tutte quelle persone che, a causa di un “deficit” del sistema immunitario, non possono essere vaccinate, così come per i bambini di età inferiore all’anno di vita che, sulla base del calendario vaccinale vigente in Italia (e Toscana), possono usufruire della prima dose di vaccino per il morbillo a 13-15 mesi di vita e dunque sono esposti al rischio di contrarre la malattia fino a quel momento.

Alla luce della recente legge introdotta in Italia sui vaccini obbligatori, che impone 10 vaccinazioni, tra cui il morbillo, ai bambini di età compresa tra 0 e 16 anni, sarà interessante valutare quali saranno i suoi effetti sulle CV nei prossimi anni.

Vale inoltre la pena rimarcare il tema della bassa copertura vaccinale negli operatori sanitari, rispetto al quale è attualmente in discussione l’idea di imporre l’obbligo di vaccinazione per queste figure professionali. Durante questa epidemia infatti, risulta elevata la quota di casi di malattia tra gli operatori sanitari che in Toscana ha riguardato il 15% circa del totale dei casi, e tra questi la maggior parte, il 79% circa, non era vaccinato.

Tra le cause della crescente disaffezione dell’opinione pubblica nei confronti della vaccinazione, lo scetticismo mostrato dal personale medico ha purtroppo un peso significativo: da una recente survey condotta online, a cui hanno partecipato circa 2.250 tra medici, infermieri e altri operatori sanitari, risulta infatti che quasi un intervistato su tre, è in disaccordo con l’affermazione secondo cui i benefici dei vaccini sono certi, e teme la possibilità di effetti avversi gravi. Considerato inoltre che i partecipanti all’indagine sono adulti, è verosimile ritenere che in questa categoria risieda un’importante quota dei casi di malattia che, lo ricordiamo, proprio in questa fascia d’età sono più numerosi in termini di valori assoluti.

Le conseguenze sanitarie rivelano infine la portata di questo problema di emergenza sanitaria e sociale: in Toscana il 41,3% dei casi è stato ricoverato, il 22,3% ha avuto almeno una complicanza mentre il 12,3% più di una (le complicanze sono più frequenti nelle classi più adulte, in particolare tra le età comprese tra 45 e 64 anni). Il 17,2% ha richiesto le cure di un Pronto Soccorso. Nessun decesso è stato registrato nei primi nove mesi del 2017.

Nel mondo sono stati stimati 9,72 milioni di nuovi casi della malattia nel 2015, corrispondenti a un’incidenza di 135 ogni 100.000 abitanti, mentre le morti sono state 134.200.

L’Italia nel 2017 è al primo posto in Europa per numero di casi di morbillo: al 7 novembre sono stati notificati 4.794 casi di malattia, i decessi sarebbero stati invece 4.

Regione (così come in Italia) il tipico andamento ciclico della malattia, con picchi epidemici che si verificano a causa dall’accumulo di persone suscettibili. L’analisi degli ultimi 10 anni rivela che, a eccezione del 2008, quando furono rilevati in Toscana 599 casi, e nel 2011 quando i casi registrati furono 163, negli altri anni sono stati notificati valori trascurabili prima di arrivare appunto all’outbreak di malattia nel 2017.

Le persone maggiormente colpite dalla malattia hanno un’età compresa tra 25 e 44 anni, tuttavia i tassi di incidenza (rapporto tra casi di malattia e popolazione) più elevati sono rilevati nei bambini di età inferiore ai 4 anni. L’età media dei casi è aumentata, passando da 15 anni nel 1994 a 22 nel 2016. L’83,5% dei casi era non vaccinato. Nonostante sia in corso un piano per l’eliminazione della malattia, promosso dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel 2001, e recepito in Italia a partire dal 2003, il morbillo continua a circolare nel nostro Paese, provocando frequenti epidemie, come quella attualmente in corso.

Il morbillo è una malattia prevenibile tramite vaccinazione, e proprio la vaccinazione è l’unico strumento disponibile per debellarla, tuttavia per raggiungere questo obiettivo sono necessarie, come indicato dall’OMS, coperture vaccinali (CV) attorno al

Figura 2. Coperture vaccinali a 36 mesi (coorte 2012) per singolo antigene (Toscana, 31.12.2015. Fonte: ARS su dati Regione Toscana).

Figura 3. Coperture vaccinali anti-papilloma virus umano nella femmine di 12 anni di età (Toscana, anni 2011-2015. Fonte: ARS su dati Regione Toscana).

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pienamente l’importanza delle vaccinazioni e, allo stesso modo, i rischi cui possono andare incontro i bambini non vaccinati. Purtroppo, negli ultimi anni si è diffuso il fenomeno della cosiddetta esitazione vaccinale (vaccine hesitancy secondo gli autori anglosassoni), con ripercussioni negative sui tassi di copertura vaccinale. Per quanti riguarda gli Stati Uniti, lo studio National Immunization Survey-Child condotto nel 2016 ha riportato dati piuttosto soddisfacenti: tra i bambini di età compresa tra 19 e 35 mesi le coperture sono rimaste superiori a 90% per ≥ 3 dosi di vaccino antipolio (91,9%), ≥ 1 dose di vaccino antimorbillo-parotite-rosolia (91,1%), ≥ 1 dose di vaccino anti varicella (90,6%) e ≥ 3 dosi di vaccino anti epatite B (90,5%) 2. Lo studio riporta che la percentuale di bambini che non hanno ricevuto alcuna vaccinazione è rimasta invariata dal 2012 al 2016 (0,8%). I dati della copertura vaccinale in Italia sono consultabili sul sito EpiCentro

La vaccinazione rappresenta l’intervento più efficace in età pediatrica per ridurre la morbilità e la mortalità dovute a malattie prevenibili, con un

significativo guadagno sia in termini di salute globale che economici 1. Pertanto, il pediatra ha il compito fondamentale di fornire ai genitori dei bambini che assiste tutte le informazioni necessarie per comprendere

Francesco Vierucci1, Angelina Vaccaro1, Domenico Fortunato2, Graziano Vierucci3, Patrizia Fistesmaire4, Alberto Tomasi5, Luigi Rossi6, Filippo Giardi7, Raffaele Domenici1

1 SC Pediatria, Ospedale San Luca, Lucca; 2 Pediatra di libera scelta, Lucca, Referente provinciale FIMP; 3 Pediatra di libera scelta, Capannori; 4 UF Consultoriale, Lucca; 5 Responsabile Area Igiene Pubblica, AVTNO; 6 Responsabile Zona Distretto Piana di Lucca; 7 Dipartimento di ricerca traslazionale NTMC, Università di Pisa

raffaele.domenici@uslnordovest.toscana.it

Importanza di una corretta informazione per la promozione delle vaccinazioni

ATTUALITÀ

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generalmente affidabile e attendibile. Valutando le opinioni dei genitori in base alla posizione nei confronti dei vaccini, si osserva come i soggetti esitanti e ancor più i soggetti contrari non si rivolgano e soprattutto diffidino dei canali più autorevoli di informazione (come appunto il Pediatra di famiglia o altri medici), preferendo “informarsi” su Internet o attraverso personale non medico (amici e familiari) o addirittura consultando associazioni dichiaratamente contrarie alle vaccinazioni.

La selezione delle informazioni rappresenta un punto cruciale per portare avanti con successo una campagna vaccinale efficace. Purtroppo, i nuovi media (Internet e social media in particolare) hanno dato possibilità di parola praticamente a chiunque, e spesso non è facile per un genitore distinguere l’informazione corretta dalla bufala. Tanto per fare una citazione, vive ancora oggi la paura che i vaccini possano causare autismo, dato che è stato ormai ampiamente sconfessato dagli studi scientifici 8. A tale proposito, un recente studio canadese ha confermato che i genitori che consultavano Internet avevano una probabilità fino a 2 volte superiore di ritenere i vaccini non sicuri rispetto ai soggetti che non si erano “informati” sulla rete 9.

Un dato sicuramente migliorabile che emerge dalla Tabella II è rappresentato dalla scarsa percentuale di genitori che riferiscono di aver ricevuto informazioni sui vaccini durante il corso pre-parto o durante la degenza ospedaliera successiva alla nascita. Infatti, cercare di diffondere una corretta informazione sui vaccini e parallelamente contrastare la disinformazione rappresenta uno strumento fondamentale per combattere l’esitazione vaccinale. Pertanto, ogni occasione di incontro con un genitore o con un futuro genitore dovrebbe essere sfruttata per iniziare l’educazione sanitaria relativa alle vaccinazioni. A tale proposito, gli interventi più efficaci per contrastare l’esitanza vaccinale sono proprio quelli che sono

dell’Istituto Superiore di Sanità (www.epicentro.iss.it/temi/vaccinazioni/dati_Ita.asp). In particolare, sarà interessante nel prossimo futuro valutare l’impatto sulla copertura vaccinale della recente legge sull’obbligo vaccinale (Legge 31 luglio 2017, n. 119).

Studi recenti hanno confermato l’efficacia e la sicurezza dei vaccini. Ad esempio, è stato dimostrato che la vaccinazione anti-pneumococcica riduce significativamente i ricoveri per polmonite, soprattutto nei bambini di età inferiore ai 24 mesi 3. La vaccinazione anti-influenzale può ridurre sia la percentuale di bambini con diagnosi confermata di influenza (dal 18 al 4%) sia la percentuale di soggetti con malattie simil-influenzali (dal 17 al 12%) 4. Inoltre, la vaccinazione anti-influenzale può prevenire il 59-78% delle esacerbazioni asmatiche che necessitano di valutazione in Pronto Soccorso o di ricovero 5 e ridurre il rischio di sviluppare otite media acuta o la necessità di somministrare antibiotici 6.

Nonostante tutti questi effetti positivi dei vaccini siano incontestabili, il fenomeno dell’esitazione vaccinale continua a diffondersi. A tale proposito, è stato recentemente pubblicato uno studio trasversale condotto dall’Istituto Superiore di Sanità nel 2016 per valutare la prevalenza di esitazione vaccinale in genitori di bambini di età compresa tra 16 e 36 mesi 7. I genitori sono stati classificati come pro-vaccini, esitanti o anti-vaccini, in base allo stato di vaccinazione contro il morbillo e contro il tetano. Dall’analisi di 3.130 questionari è risultato che l’83,7% dei genitori erano favorevoli ai vaccini, il 15,6% erano esitanti e lo 0,7% erano contrari. In Tabella I sono riportati i principali motivi per aver ritardato, interrotto o non aver eseguito una o più vaccinazioni. In Tabella II, invece, sono riportate le fonti di informazione che i genitori hanno consultato per chiarire i loro dubbi relativi alle vaccinazioni. Questi dati confermano chiaramente il ruolo centrale del Pediatra di libera scelta come figura di riferimento in merito alle vaccinazioni, ritenuto

Tabella I. Principali motivi per aver ritardato, interrotto o non aver eseguito una o più vaccinazioni (da Giambi et al., 2018, mod.) 7.

Ritardo %

Interruzione %

Rifiuto %

Malattie che controindicavano la vaccinazione 47,5 41,4 26,5Dubbi relativi alla sicurezza delle vaccinazioni 22,1 41,4 41,3Età del bambino (ritenuto troppo piccolo) 14,5 0,0 9,4Dubbi relativi all’utilità delle vaccinazioni 7,6 6,9 13,9Dimenticare o non essere in grado di rispettare la data dell’appuntamento

3,3 0,0 2,3

Suggerimento da parte di operatori sanitari di non aderire al programma di vaccinazione

0,3 6,9 1,9

Motivi religiosi 0,3 0,0 0,0Altro 4,4 3,4 4,7

16 We people | 3 - 2017

Inoltre, la SIP utilizza i social media per promuovere un’efficace educazione sanitaria, attraverso Facebook (www.facebook.com/societaitalianadipediatria/) e Twitter (twitter.com/SIPediatri).

Per quanto riguarda la nostra realtà, l’educazione sui vaccini viene efficacemente promossa all’interno di una rete che comprende sia interventi rivolti alle singole coppie di genitori, che interventi di comunità. L’informazione inizia al momento del corso pre-parto dove i futuri genitori incontrano sia un Pediatra di libera scelta che un Pediatra ospedaliero, con i quali possono discutere dell’importanza delle vaccinazioni e chiarire eventuali dubbi, spesso legati alla disinformazione. L’educazione delle neo famiglie prosegue quindi durante la degenza post-partum, per passare poi nelle mani del Pediatra di libera scelta, che segue il bambino durante tutta l’età pediatrica.

Per quanto riguarda gli interventi rivolti alla

basati sul dialogo e su un approccio multidisciplinare (corretto uso dei mass media, adeguata preparazione degli operatori sanitari, interventi di sollecito/richiamo) 10-12. In particolare, è stato dimostrato che gli interventi mirati a educare la comunità riguardo l’importanza e la sicurezza dei vaccini sono efficaci nell’incrementare i tassi di copertura vaccinale 13, a differenza degli interventi rivolti ai singoli 14.

Per quanto riguarda l’Italia, la Società Italiana di Pediatria (SIP) ha recentemente portato avanti un’importante campagna di sensibilizzazione e di informazione sui vaccini. La SIP ha infatti prodotto alcuni poster diretti sia alla popolazione generale, per sfatare numerosi falsi miti sui vaccini (www.sip.it/a/wp-content/uploads/2017/10/Vaccini_falsi_miti.pdf), che al personale sanitario per incentivare la vaccinazione anche tra gli operatori del settore (www.sip.it/wp-content/uploads/2017/11/Pediatria5.pdf).

Tabella II. Fonti di informazione sui vaccini consultate dai genitori (suddivisi in base alla posizione sulle vaccinazioni) (da Giambi et al., 2018, mod.) 7.

Tutti%

Favorevoli%

Esitanti%

Contrari%

In caso di dubbi (rischi, benefici) relativi ai vaccini, chi consulti?Pediatra di libera sceltaAltri medici di fiduciaServizi pubblici di vaccinazioneAssociazioni contrarie alle vaccinazioniWebAmici/familiari

87,240,933,49,2

26,712,5

90,040,235,36,9

25,812,2

74,344,424,619,931,714,1

38,147,614,347,628,614,3

Quanto ritieni affidabili le seguenti fonti di informazioni sui vaccini?Pediatra di libera sceltaAltri medici di fiduciaServizi pubblici di vaccinazioneAssociazioni contrarie alle vaccinazioniWebAmici/familiari

94,494,080,429,232,638,9

96,995,485,624,331,138,9

83,387,455,950,439,339,1

45,073,726,379,061,138,9

Hai ricevuto informazioni sulle vaccinazioni nell’ospedale di nascita?NoSì

80,519,5

80,519,5

79,920,1

94,45,6

Hai ricevuto informazioni sulle vaccinazioni durante il corso pre-parto?NoSì

70,329,7

70,429,6

69,930,1

69,230,8

Per quanto riguarda le vaccinazioni offerte gratuitamente dai servizi pubblici di immunizzazione, quali consigli ti ha dato il Pediatra di libera scelta?Effettuare tutte le vaccinazioniEffettuare solo alcune vaccinazioniNon effettuare nessuna vaccinazioneNon mi ha dato alcun consiglio

83,99,20,56,5

87,95,80,16,2

63,127,12,17,7

75,015,05,05,0

Hai ricevuto opinioni discordanti da parte di vari operatori sanitari?SìNo

22,977,1

17,182,9

49,850,2

71,428,6

17We people | 3 - 2017

efficace per la promozione della salute innanzitutto dei loro figli ma, più in generale, di tutti i bambini.

BIBLIOGRAFIA1 Zhou F, Shefer A, Wenger J, et al. Economic evaluation of the routine

childhood immunization program in the United States, 2009. Pediatrics 2014;133:577-85.

2 Hill HA, Elam-Evans LD, Yankey D, et al. Vaccination coverage among children aged 19-35 months-United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017;66:1171-7.

3 Alicino C, Paganino C, Orsi A, et al. The impact of 10-valent and 13-valent pneumococcal conjugate vaccines on hospitalization for pneumonia in children: a systematic review and meta-analysis. Vaccine 2017;35:5776-85.

4 Jefferson T, Rivetti A, Di Pietrantonj C, et al. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database Syst Rev 2018 [Epub ahead of print].

5 Vasileiou E, Sheikh A, Butler C, et al. Effectiveness of influenza vaccines in asthma: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2017;65:1388-95.

comunità, segnaliamo che da dicembre 2017 presso il Consultorio della Cittadella della Salute di Lucca sono stati attivati degli incontri periodici mensili dedicati specificamente alle vaccinazioni, durante i quali le neo famiglie possono interfacciarsi con un Pediatra di libera scelta, con un Pediatra ospedaliero e con un medico del Dipartimento della Prevenzione.

Pertanto, come rappresentato in Figura 1, tutti questi interventi creano una rete che si allarga dall’educazione del singolo (all’interno dell’ospedale e nell’ambulatorio del Pediatra di famiglia) fino all’intera cittadinanza (attraverso incontri aperti alla popolazione), il tutto supervisionato dagli interventi educativi a carattere nazionale promossi dalla SIP. Come precedentemente accennato, è fondamentale che questi tre livelli lavorino in perfetta sinergia e uniformità, in quanto messaggi discordanti possono confondere i genitori, rinforzando l’esitazione vaccinale. Al contrario, l’obiettivo di tutti noi deve essere quello di far comprendere ai genitori che la vaccinazione rappresenta lo strumento più sicuro ed

Figura 1. Vari livelli attraverso i quali è possibile fornire ai neo-genitori corrette informazioni sull’importanza e la sicurezza dei vaccini.

18 We people | 3 - 2017

11 Posadzki P, Mastellos N, Ryan R, et al. Automated telephone communication systems for preventive healthcare and management of long-term conditions. Cochrane Database Syst Rev 2016;12:CD009921.

12 Jacobson Vann JC, Jacobson RM, et al. Patient reminder and recall interventions to improve immunization rates. Cochrane Database Syst Rev 2018;1:CD003941.

13 Saeterdal I, Lewin S, Austvoll-Dahlgren A, et al. Interventions aimed at communities to inform and/or educate about early childhood vaccination. Cochrane Database Syst Rev 2014:CD010232.

14 Kaufman J, Synnot A, Ryan R, et al. Face to face interventions for informing or educating parents about early childhood vaccination. Cochrane Database Syst Rev 2013:CD010038.

6 Norhayati MN, Ho JJ, Azman MY. Influenza vaccines for preventing acute otitis media in infants and children. Cochrane Database Syst Rev 2017;10:CD010089.

7 Giambi C, Fabiani M, D’Ancona F, et al. Parental vaccine hesitancy in Italy – Results from a national survey. Vaccine 2018. pii: S0264-410X(17)31837-6.

8 Taylor LE, Swerdfeger AL, Eslick GD. Vaccines are not associated with autism: an evidence-based meta-analysis of case-control and cohort studies. Vaccine 2014;32:3623-9.

9 Tustin JL, Crowcroft NS, Gesink D, et al. Internet exposure associated with Canadian parents’ perception of risk on childhood immunization: cross-sectional study. JMIR Public Health Surveill 2018;4:e7.

10 Jarrett C, Wilson R, O’Leary M, et al. Strategies for addressing vaccine hesitancy – A systematic review. Vaccine 2015;33:4180-90.

nell’ambiente vaccinale (locale idoneo all’esecuzione delle attività vaccinali per struttura, attrezzature e dotazione farmacologica, comprensivo di carrello di pronto intervento per il trattamento delle emergenze come primo soccorso).

Importante è quindi riconoscere tali manifestazioni che di seguito sono specificate:1) spasmo respiratorio (o affettivo): presente in lattanti,

bambini piccoli (presente nel 5% di bambini tra i 6 mesi e i 5 anni di età), di solito scatenato da spavento, accesso di rabbia, capriccio, dolore; compare, dopo pianto intenso, una crisi di apnea con associati rossore del viso e/o cianosi periorale, vi possono essere breve

INTRODUZIONE

Le reazioni da ipersensibilità ai vaccini sono rare, il rischio di anafilassi in seguito a vaccinazione è pari a 1,31 (IC al 95%, 0,90-1,84) per milione di

dosi di vaccino.Non sono state segnalate reazioni da ipersensibilità

fatale dovute a vaccino, comunque la possibilità, anche se remota, della comparsa di reazioni allergiche gravi dopo vaccinazione, impone che in ogni ambulatorio dove si eseguono vaccinazioni siano presenti attrezzature di primo soccorso.

Le reazioni da ipersensibilità ai vaccini possono essere di tipo immediato (Tab. I) o ritardato.

Fondamentale è porre diagnosi differenziale, nell’ambito delle reazioni immediate dopo vaccinazione, con altri sintomi/quadri clinici quali spasmi respiratori o affettivi, crisi di ansia, reazioni vaso-vagali, ipotonia-iporesponsività, che niente hanno a che vedere con le reazioni da ipersensibilità. Infatti, tali reazioni non richiedono indagini allergologiche o di altra natura, le vaccinazioni possono essere continuate e ripetute

Roberto Bernardini1, Paolo Filidei2

1 Struttura Organizzativa Complessa Pediatria San Giuseppe, Empoli, Azienda USL Toscana Centro; 2 Unità Funzionale di Igiene Pubblica e Nutrizione, Empoli, Azienda USL Toscana Centro

roberto.bernardini@uslcentro.toscana.it

Ipersensibilità e vaccini: cosa è utile sapere e saper fare

Tabella I. Sintomi/quadri clinici di reazioni dopo vaccinazione da ipersensibilità di tipo immediato (IgE mediate)

1) Sintomi cutanei: eritema, prurito, edema, an-gioedema del volto e della bocca, orticaria

2) Sintomi respiratori: congestione nasale, star-nuti, stridore, difficoltà a respirare, dispnea con respiro sibilante

3) Sintomi cardiovascolari: tachicardia, ipoten-sione grave fino allo stato di shock

4) Sintomi intestinali: nausea, vomito, diarrea, crampi addominali

5) Anafilassi

19We people | 3 - 2017

manifestano con dolore, desquamazione cutanea, indurimento nella sede dell’iniezione, noduli pruriginosi persistenti e presenti anche per mesi, granulomi nella sede dell’iniezione). Tali reazioni locali sono dovute ad alluminio, thiomerosal, agenti antimicrobici, fenossietanolo, formaldeide o ad antigeni vaccinali (la loro frequenza correla con il numero delle somministrazioni del vaccino e con il livello degli anticorpi protettivi nel siero).

CAUSE DI REAZIONI DA IPERSENSIBILITÀLe cause possono essere gli antigeni microbici per

i quali si vaccina, le proteine dell’uovo, del latte, della gelatina, gli antimicrobici, gli adiuvanti, i conservanti, i residui, sostanze esterne, proteine trasportate.

Antigeni microbiciUn’ipersensibilità ai componenti microbici per i quali

si vaccina è rara, anche se sono state segnalate reazioni da tossoide tetanico e difterico, da pneumococco e da Bordetella pertussis; la ricerca di IgE sieriche specifiche per l’antigene vaccinale non è raccomandata nell’iter diagnostico nel sospetto di reazione IgE mediata, sia perché la produzione di IgE specifiche può essere parte della normale risposta immunitaria del vaccino, sia perché non sono disponibili in commercio kit per la ricerca di IgE sieriche specifiche per antigeni vaccinali.

Proteine dell’uovoProteine dell’uovo possono essere presenti in

varie preparazioni vaccinali, poiché è possibile una contaminazione del vaccino da parte dei mezzi di coltura. Per la preparazione del vaccino per la febbre gialla si utilizza embrione di pollo (possibilità di presenza di proteine dell’uovo, in ciascuna dose di vaccino, in quantità ≤ 16 μg), per il vaccino anti-influenzale si utilizzano uova embrionate di pollo (possibilità di presenza di proteine dell’uovo, in ciascuna dose di vaccino, in quantità ≤ 1,6 μg), per il vaccino anti morbillo, rosolia e parotite si utilizza una cultura cellulare di fibroblasti di pollo (possibilità di presenza di proteine dell’uovo, in ciascuna dose di vaccino, in quantità ≤ 1 μg).

La presenza di sensibilizzazione alle proteine dell’uovo non è una controindicazione alla vaccinazione contro morbillo, parotite e rosolia. I vaccini antinfluenzali a virus inattivati (split o a sub unità) possono essere somministrati nei soggetti con storia di allergia alle proteine dell’uovo. Le attuali raccomandazioni 2017-2018 per la vaccinazione dei pazienti con allergie all’uovo affermano che la maggior parte dei pazienti può ricevere qualsiasi vaccino antinfluenzale adatto all’età e raccomandato e non è necessario monitorarli per più di 30 minuti dopo la vaccinazione.

La somministrazione è considerata sicura anche nei pazienti con storia di allergia severa alle proteine

perdita di coscienza, irrigidimento con opistotono e mioclonie isolate (la risoluzione è spontanea, in pochi minuti);

2) crisi di ansia: compare a qualsiasi età; si manifesta con pallore, sudorazione profusa, tremori diffusi, tachicardia e/o palpitazioni, ottundimento del sensorio, iperventilazione, flushing, sono riferiti stordimento-nodo alla gola, sensazione di mancanza di respiro con/senza dolore toracico: risoluzione spontanea in 10-20 minuti;

3) reazione vaso-vagale: causata dallo stimolo doloroso dell’iniezione; si manifesta con pallore, sudorazione, ipotensione, vertigini, breve perdita di coscienza con o senza movimenti tonico-clonici, bradicardia, respirazione spesso rallentata con apnee di pochi secondi e con caduta e possibile conseguente trauma;

4) Ipotonia-iporesponsività: compare 1-24 ore dopo la vaccinazione, il bambino presenta irritabilità o febbre, diminuzione o perdita acuta del tono muscolare, pallore o cianosi, mancata risposta agli stimoli o torpore prolungato.

Le reazioni da ipersensibilità non immediate, ritardate, possono essere generalizzate e si manifestano solitamente con orticaria, esantema maculo-papulare, eritema multiforme, oppure possono essere locali (si

20 We people | 3 - 2017

di reazioni IgE mediate (orticaria, tosse, ostruzione delle vie aeree, ipotensione) e da ipersensibilità ritardata (rossore ed edema nella sede d’inoculazione, rash generalizzato, febbre da 3 a 48 ore dopo la inoculazione).

AntimicrobiciLa gentamicina, la tetraciclina, la neomicina, la

streptomicina e la polimixina B sono utilizzate durante il processo di produzione di vaccini per prevenire la crescita batterica o fungina. Sebbene la maggior parte di questi antimicrobici siano rimossi durante il processo di purificazione, in alcuni vaccini possono rimanere presenti in piccole quantità. Reazioni allergiche associate alla presenza, anche in piccole quantità, di tali antibiotici nei vaccini potrebbero verificarsi, pertanto pazienti che hanno avuto reazioni allergiche a questi antibiotici devono essere valutati da un pediatra allergologo prima della somministrazione dei vaccini che li contengono.

AdiuvantiL’idrossido di alluminio e il fosfato di alluminio sono

gli adiuvanti più comunemente utilizzati nei vaccini. Non sono state documentate reazioni di ipersensibilità immediata a questi adiuvanti; tuttavia, piccoli granulomi o noduli con orticaria persistente nel sito di inoculazione

dell’uovo (ad esempio ipotensione, dispnea, nausea, vomito, reazioni che hanno richiesto la somministrazione di adrenalina); tuttavia in questi casi è bene eseguire la vaccinazione dopo una consulenza da parte del pediatra allergologo. Speciali precauzioni dovrebbero essere seguite solo in caso di soggetti che abbiano presentato reazioni sistemiche gravi con rischio della vita (dispnea grave, stridore, cianosi, alterazioni dello stato di coscienza, ipotensione). L’anamnesi positiva per allergie o per reazioni allergiche minori non sono controindicazioni alle vaccinazioni.

Proteine del lattePossono essere usate come stabilizzanti in alcuni

vaccini (la caseina è presente in quantità variabile tra 8,1-18,3 nanogrammi/ml in alcuni vaccini per difterite, tetano e pertosse; l’alfa-lattoalbumina è presente in vaccino antipolio orale-Sabin); pertanto è possibile, in soggetti con allergia grave alle proteine del latte, la comparsa di reazioni da ipersensibilità IgE mediate a tali proteine dopo vaccinazione con vaccini che le contengono.

Proteine della gelatinaLa gelatina di origine bovina o suina è aggiunta a

vaccini vivi e inattivati come agente stabilizzante e può essere responsabile, in soggetti allergici a essa,

Figura 1. Vaccino testato a livello cutaneo e vaccinazione a dosi graduate.

Prick test con una diluizione* di 1:10 e/o vaccino non diluito

Test intradermico con 0,02 ml di una diluizione 1:100 del vaccino

Test intradermico con 0,02 ml di una diluizione 1:10 del vaccino**

Vaccinazione con dose singola e osservazione per 30 minuti

# Wheal ≥ 3 mm del controllo neg.; ## Wheal ≥ 5 mm del controllo neg.* In caso di anamnesi di anafilassi; ** Irritante per influenza, MPR, varicella

Vaccinazione in dosi graduate se

necessario

positivo#

positivo##

0,05 ml di diluizione 1:100,05 ml di vaccino non diluito0,10 ml di vaccino non diluito0,15 ml di vaccino non diluito0,20 ml di vaccino non diluito

negativo

negativo

negativo

21We people | 3 - 2017

sieriche specifiche e considerati responsabili della reazione avversa;

c) vaccinare, secondo schema di desensibilizzazione (Fig. 1) in un centro dove la vaccinazione è eseguita con la supervisione di personale medico che sappia intervenire con assistenza cardio-polmonare avanzata (ambiente protetto).In caso di precedente episodio di anafilassi e in caso

di asma bronchiale grave non controllato, è necessario vaccinare il bambino in ambiente protetto.

CONCLUSIONILe vaccinazioni sono un fondamentale intervento

preventivo in termini di sanità pubblica e grazie a esse si è ottenuta la scomparsa o la rilevante diminuzione di molte gravissime malattie. Le reazioni da ipersensibilità, anche gravi, dopo vaccinazione sono rarissime e mai hanno determinato eventi fatali.

Non esistono controindicazioni in caso di allergie, anche gravi, a eseguire vaccinazioni, purché queste siano eseguite in ambiente protetto e da personale idoneo con conoscenze specifiche in ambito diagnostico allergologico e con esperienza nel saper gestire eventuali eventi avversi gravi.

Anche presso la Pediatria dell’Ospedale San Giuseppe in questi ultimi 10 anni sono stati vaccinati, in collaborazione con il Centro vaccinale di riferimento, bambini con gravi allergie, come pure sono stati rivaccinati bambini che hanno presentato reazioni da ipersensibilità immediata dopo vaccinazione, seguendo le indicazioni della letteratura in merito e con assenza di reazioni averse.

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE“Choosing Wisely” ovvero le cose da fare ma soprattutto da non fare.

Rivista di ImmunologiaeAllergologia Pediatrica 2014(Suppl 1);1:1-6.

Franceschini F, Bottau P, Caimmi S, et al. Come riconoscere le reazioni di ipersensibilità a vaccini e proseguire le vaccinazioni. Rivista di Immunologia e Allergologia Pediatrica 2016;4:3-11.

Gallo G, Mel R, Ros E, et al., eds.. Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni. Quinta edizione – Luglio 2017, pp. 1-199.

Kattan JD, Konstantinou GN, Cox AL, et al. Anaphylaxis to diphtheria, tetanus, and pertussis vaccines among children with cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2011;128:215-8.

McNeil MM, De Stefano F. Vaccine-associated hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 2018;141:463-72.

Nilsson L, Brockow K, Alm J, et al. Vaccination and allergy: EAACI position paper, practical aspects. Pediatr Allergy Immunol 2017;28:628-40.

Parisi CA, Smaldini PL, Gervasoni ME, et al. Hypersensitivity reactions to the Sabin vaccine in children with cow’s milk allergy. Clin Exp Allergy 2013;43:249-54.

Wood RA. Allergic reactions to vaccines. Pediatr Allergy Immunol 2013;24:521-6.

possono verificarsi dopo vaccinazione con vaccini contenenti alluminio.

ConservantiIl timerosal, il 2-fenossietanolo e il fenolo sono

utilizzati in vaccini per prevenire la crescita batterica e possono essere potenzialmente responsabili di reazioni da ipersensibilità ritardata.

Residui (lievito)Se un paziente ha una storia di grave reazione al

lievito, è raccomandata la valutazione dell’allergologo prima della somministrazione di vaccino contro l’epatite B e il papilloma virus umano.

Sostanze esterne (latice come contaminante)Porre attenzione ai soggetti con riferita allergia al

latice, richiedere una valutazione da parte del pediatra allergologo.

Proteine trasportateLa proteina carrier CRM (197), un mutante non

tossico della tossina difterica, è stata suggerita come fattore scatenante la comparsa di anafilassi dopo somministrazione di vaccino pneumococcico coniugato (13-valente): dimostrata come responsabile dalla positività sia del test cutaneo, sia del test di attivazione del basofilo. Anche se raramente, queste proteine devono essere considerate come potenziali responsabili di reazioni allergiche in pazienti con ipersensibilità a vaccini coniugati o combinati contenenti proteine di trasporto.

COME VACCINARE, RIVACCINAREIn caso di precedente reazione d’ipersensibilità di

tipo ritardato locale non è necessaria alcuna particolare precauzione. In pratica è possibile continuare le vaccinazioni in ambulatorio vaccinale con le regole e le precauzioni seguite per tutte le vaccinazioni.

In caso di sospetta reazione d’ipersensibilità immediata (IgE mediata) al vaccino stesso, è necessario eseguire una corretta anamnesi per individuare quale potrebbe essere il fattore eziologico scatenante. Se necessario, è possibile, quando disponibili e indicate, ricercare le IgE sieriche specifiche per l’agente eziologico ritenuto responsabile della reazione avversa.

È necessario eseguire test cutanei (skin prick test e intra dermo reazioni) utilizzando il vaccino ritenuto responsabile della reazione (Fig. 1).

Se i test cutanei sono negativi, il bambino sarà vaccinato secondo le modalità normali seguite presso gli ambienti vaccinali.

Se i test cutanei sono positivi, vi sono tre possibilità:a) non vaccinare, se sono presenti anticorpi protettivi;b) vaccinare, se disponibile vaccino analogo senza i

componenti risultati positivi con la ricerca di IgE

22

ATTUALITÀ

We people | 3 - 2017

La pratica della vaccinazione è uno dei più importanti interventi di sanità pubblica, che ha permesso il controllo e l’eradicazione di molte

malattie. Ciò nonostante il timore di reazioni avverse alle vaccinazioni porta in varie situazioni a un ritardo o a un rifiuto della pratica vaccinale da parte delle famiglie e talvolta anche gli operatori sanitari tendono per lo stesso motivo a evitare l’esecuzione della vaccinazione.

In realtà le vere condizioni associate al rischio di reazioni avverse sono pochissime. In particolare le reazione anafilattiche alla vaccinazione sono eventi molto rari, come riportato in un recente studio supportato dai CDC degli Stati Uniti 1. In tale studio sono stati identificati 33 casi confermati di anafilassi 2 innescata dalla vaccinazione su un numero complessivo di dosi somministrate pari a 25.173.965. Non si sono verificati decessi e solo uno dei pazienti che ha presentato anafilassi è stato ricoverato in ospedale. Il tasso di

anafilassi è risultato quindi pari a 1,31 casi per milione di dosi (IC 95%, 0,90-1,84). Allergie preesistenti, asma o episodi precedenti di anafilassi hanno rappresentato il fattore scatenante nell’85% di questi casi.

Al fine di garantire la sicurezza ai bambini con rischio di anafilassi, presso la nostra U.O. è presente da molti anni un percorso preferenziale per la vaccinazione in ambiente protetto. Tale percorso è stato inizialmente condiviso con i servizi di sanità pubblica della nostra provincia e, a partire dall’aprile 2015, anche con i pediatri di libera scelta aderenti al programma di effettuazione dell’attività vaccinale per i propri assistiti, come descritto dall’accordo fra Regione Toscana e Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP).

Pur essendo un’attività già garantita da anni, abbiamo quindi sentito la necessità di stilare una procedura operativa d’intesa che uniformasse indicazioni, percorsi e modalità fra la nostra U.O., l’U.F. di Igiene e Sanità Pubblica e la Pediatria di libera scelta.

INDICAZIONI ALL’ESECUZIONE DELLA VACCINAZIONE IN AMBIENTE PROTETTOLa vaccinazione in ambiente protetto deve essere

eseguita nei bambini che presentato un rischio aumentato di gravi reazioni avverse 5.

Le indicazioni sono le seguenti:

Caterina Pagano1, Elisa Donati1, Giovanni Lenzi2, Maurizio Spagnesi3, Susanna Falorni1

1 UO Pediatria e Neonatologia, Ospedale Misericordia, Grosseto; 2 Pediatra di famiglia; 3 Resp. U.F. Igiene Pubblica, Usl Sud-Est Toscana, Grosseto

susanna.falorni@uslsudest.toscana.it

Vaccinazioni in ambiente protettoper bambini a rischio di anafilassi

23We people | 3 - 2017

• storia personale di reazione anafilattica a precedente vaccinazione;

• storia personale di reazione anafilattica da qualsiasi altra causa (ad es. farmaci, alimenti, punture d’insetto ecc.);

• asma persistente grave;• orticaria generalizzata insorta entro 1 ora dal

vaccino;• soggetti che abbiano manifestato gravi reazioni

avverse al lattice.

CONTROINDICAZIONI VERE ALLA VACCINAZIONEControindicazioni assolute alla somministrazione

di un particolare vaccino per reazioni allergiche gravi (anafilassi) 3 sono:• reazione allergica grave (anafilassi) dopo la

somministrazione di una precedente dose del vaccino;

• reazione allergica grave (anafilassi) a un componente del vaccino.

In tali casi dovrà essere programmata una consulenza allergologica presso il centro di riferimento di II livello, al fine di determinare quale sia stata la componente che ha causato la reazione e completare il restante ciclo vaccinale in sicurezza.

Tutti gli altri vaccini potranno essere eseguiti in ambiente protetto.

FALSE CONTROINDICAZIONI ALLE VACCINAZIONIMolte condizioni vengono erroneamente

considerate come controindicazioni alle vaccinazioni e rappresentano quindi delle false controindicazioni. Tra queste ricordiamo:• anamnesi familiare positiva per Sindrome della

“morte in culla” (Sudden Infant Death Syndrome, SIDS);

• malattie allergiche (esclusa l’anafilassi);• anamnesi positiva per allergia nei familiari;• reazioni allergiche non gravi dopo precedente dose;• reazioni locali lievi o moderate (ad es. edema,

dolore, rossore) dopo precedente dose;• reazione febbrile dopo precedente dose;• episodio di ipotonia-iporesponsività nelle 48 ore

successive la somministrazione di una precedente dose di esavalente;

• malattia acuta lieve, con o senza febbre;• deficit selettivo IgA (escluso il vaccino Ty21a – tifo

orale) e IgG;• malattie croniche che non abbiano specifiche

controindicazioni;• malattie neurologiche non evolutive o stabilizzate;• sindrome di Down (se immunocompetente).

Tra le malattie allergiche, l’allergia all’uovo rappresenta una condizione che comporta spesso la richiesta di vaccinazione in ambiente protetto per vaccino morbillo-parotite-rosolia (MPR).

Sono ormai tanti gli studi 4 che dimostrano che i

bambini con allergia all’uovo, tranne quelli con storia di anafilassi, non hanno un rischio aggiuntivo di reazione avversa a MPR rispetto alla popolazione generale e possono quindi eseguire tale vaccinazione presso il proprio centro vaccinale.

LA NOSTRA ESPERIENZADal novembre 2015 abbiamo applicato un protocollo

di interfaccia tra U.O. Pediatria, U.F. Igiene Pubblica e pediatri di libera scelta, con lo scopo di definire le indicazioni all’esecuzione della vaccinazione in ambiente protetto, il percorso da seguire per l’organizzazione della stessa e infine le modalità operative per l’esecuzione in sicurezza della vaccinazione.

Modalità di programmazioneIl medico vaccinatore della U.F. Igiene Pubblica o il

Pediatra di libera scelta vaccinatore inviano la richiesta di vaccinazione in ambiente protetto via e-mail a un indirizzo creato ad hoc, visualizzato dagli operatori che si interessano della programmazione ed esecuzione della vaccinazione in ambiente protetto. Tale richiesta deve contenere i dati anagrafici del soggetto, l’indirizzo di residenza, il numero telefonico di riferimento, l’indicazione alla vaccinazione in ambiente protetto e il nome del vaccino da eseguire. I medici responsabili del servizio sono disponibili al colloquio telefonico per condividere le indicazioni e fornire chiarimenti in merito a eventuali situazioni considerate a rischio allergologico. La richiesta di vaccinazione viene visionata anche dal personale infermieristico che si occupa dell’approvvigionamento dei vaccini di volta in volta richiesti. Le famiglie dei bambini verranno successivamente contattate dai medici responsabili e verrà concordata la data di esecuzione della vaccinazione stessa.

Modalità operativeIl bambino si recherà, accompagnato dal genitore,

nell’U.O. di Pediatria dell’Ospedale di Grosseto e verrà accolto dal medico allergologo. Verranno raccolti i dati anamnestici, effettuato l’esame obiettivo, rilevati i principali parametri vitali e raccolto il consenso informato alla vaccinazione in ambiente protetto. Se indicato, al paziente verrà posizionato un accesso venoso periferico per eventuali terapie farmacologiche e infusione di fluidi.

Il medico vaccinatore eseguirà la vaccinazione prevista. Il bambino verrà trattenuto in ambulatorio, in stretto monitoraggio, per i primi 30 minuti, successivamente, in assenza di reazioni avverse, verrà spostato in sala di attesa ove completerà il periodo di osservazione (120 minuti) con rivalutazioni seriate da parte del medico vaccinatore e dell’infermiere.

Al termine di tale periodo verrà effettuata una valutazione clinica conclusiva del paziente con registrazione dei parametri vitali e, in caso di normalità, il medico compilerà la certificazione di avvenuta

24 We people | 3 - 2017

vaccinazione e provvederà alla dimissione del paziente. In caso di manifestazione di reazioni avverse di

minore entità (reazioni locali nel punto di inoculo, irrequietezza o irritabilità del bambino) potrà essere valutata la necessità di un prolungamento del periodo di osservazione.

Nel caso di comparsa di gravi reazioni avverse alla vaccinazione, di tipo anafilattico, il bambino verrà tempestivamente e adeguatamente trattato 2, eventualmente con l’aiuto dell’anestesista-rianimatore, successivamente seguirà un periodo di osservazione breve intensiva (OBI) presso i locali dell’Area pediatrica del Pronto Soccorso, di durata variabile in base al tipo di reazione avversa presentata (12-24 ore).

Alla dimissione, il medico vaccinatore fornirà ai genitori indicazioni circa la possibilità di eventuali reazioni tardive, descrivendone le caratteristiche e raccomandando, in caso di comparsa, un immediato controllo in Pronto Soccorso pediatrico o presso il medico curante.

La comunicazione dell’avvenuta vaccinazione verrà effettuata tramite e-mail al richiedente e alla U.F. Igiene Pubblica. La vaccinazione dovrà poi essere caricata nell’apposito applicativo (SISPC Vaccinazioni).

I NOSTRI DATINella Figura 1 sono illustrati i dati degli ultimi anni,

in cui si dimostra un incremento della nostra attività di vaccinazione in ambiente protetto.

Questo percorso realizza condizioni di maggiore sicurezza per il bambino a rischio di anafilassi, maggiore tranquillità per la famiglia, che si avvicina alla vaccinazione in modo più sereno e favorevole, nell’ottica di una sempre più proficua attività di collaborazione e scambio con la Pediatria di libera scelta e l’igiene pubblica.

Dalla Figura 1 si può notare l’incremento di vaccinazioni protette in ambiente ospedaliero nel 2016, dovuto alla diffusione quasi completa delle vaccinazioni negli ambulatori dei pediatri di famiglia con il percorso assistenziale in progress. L’obiettivo comune è quello di ridurre il numero, una volta stabilizzato il percorso assistenziale.

Caso clinicoNella nostra esperienza di circa dieci anni, presente

anche prima della stesura del protocollo d’intesa, abbiamo osservato un solo caso di anafilassi da vaccinazione.

S. è un lattante di 21 mesi, che presenta allergia alimentare con dermatite atopica e scarso accrescimento, in dieta priva di grano, uovo e latte, con storia di reazioni avverse alle vaccinazioni: in occasione della prima vaccinazione – esavalente e anti pneumococco – aveva presentato sonnolenza protratta, iporeattività, rash cutaneo orticarioide ed edema del

volto, regrediti con la somministrazione di antistaminico; il giorno successivo aveva presentato febbre e diarrea. In seguito alla somministrazione in ambiente protetto della prima dose di anti meningococco B aveva presentato, dopo circa un’ora, numerose scariche di feci liquide, protrattesi per circa 24 ore e associate alla comparsa di rash orticariode dopo 3-4 ore, trattati con corticosteroide per os. Dopo la somministrazione della seconda dose di antipneumococco aveva presentato un tenue rash cutaneo.

All’età di 8 mesi, in occasione della somministrazione in ambiente protetto della seconda dose del vaccino anti meningococco B, dopo circa 30 minuti, ha presentato reazione anafilattica caratterizzata da sudorazione, rash orticariode diffuso, tachicardia e tosse stizzosa, per cui è stata somministrata adrenalina i.m. con rapida regressione della sintomatologia sistemica. Il piccolo è stato trattenuto in osservazione, è stato somministrato cortisonico per os; dopo circa 10 ore ha presentato ripresa dell’eruzione cutanea, regredita dopo somministrazione di cetirizina per os, e alcune scariche di diarrea.

Non vi sono state reazioni alla somministrazione della seconda e terza dose di vaccino esavalente, del vaccino anti meningococco C, MPR e varicella.

BIBLIOGRAFIA1 McNeil MM, Weintraub ES, Duffy J, et al. Risk of anaphylaxis

after vaccination in children and adults J Allergy Clin Immunol March 2016;137:868-78.

2 Muraro A, Roberts G, Worm M, et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2014;69:1026-45.

3 Gallo G, Mel R, Rota MC (Eds.). Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni. (Rapporti ISTISAN 09/13). Roma: Istituto Superiore di Sanità 2009.

4 Commissione Farmaci Latice della SIAIP. La vaccinazione del bambino allergico a sostanze contenute nei vaccini. Rivista di Immunologia e Allergologia Pediatrica 2016;1:33-41.

5 Azzari C, Bernardini R, Vierucci A. Come e quando vaccinare in ambiente protetto. Area Pediatrica 2003;8-16.

Figura 1. Numero di vaccinazioni/anno eseguite presso l’U.O. di Pediatria di Grosseto.

25We people | 3 - 2017

le trasformazioni del proprio corpo, i conflitti con i genitori diventano costanti compagni di vita.

L’obiettivo dell’indagine condotta dalla Società Italiana di Pediatria (SIP) e dal Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca (MIUR Toscana) nasce della necessità di stimolare i pediatri e i docenti ad applicare una visione olistica nell’esercizio della loro professione, promuovendo il benessere fisico, relazionale, affettivo e sociale degli adulti del domani.

METODOÈ stato somministrato un

questionario, costruito da un gruppo di lavoro multidisciplinare, di 60 domande a risposta multipla, su una

IN EVIDENZA

INTRODUZIONE

In adolescenza, l’individuo sviluppa le abilità e le competenze per assumersi le

responsabilità relative al futuro stato

di adulto. In questo momento di vita

gli interrogativi e i dubbi su di sé,

scala che va da un punteggio di 1 (assolutamente no/mai/totalmente in disaccordo) a 5 (assolutamente si/sempre/concordo totalmente).

Il questionario è stato somministrato in formato elettronico attraverso le scuole di appartenenza, utilizzando una piattaforma di indagini online, garantendo l’anonimato.

Il campione è di 993 individui: popolazione non clinica in età adolescenziale distribuito su tutto il territorio toscano.

Le domande erano raggruppate in 7 aree:1) dati anagrafici e socio-

demografici del campione;2) alimentazione e stile di vita;3) percezione dell’ascolto ricevuto,

Eleonora Campolmi1, Josè Gonzalez2, Giovanni Bonini3, Gianpaolo Donzelli4, Stefano Fabbri Bertoletti5, Laura Micozzi5, Maria Serenella Pignotti6, Luca Salvini7, Giovanni Vitali Rosati8

1 Psicologa Psicoterapeuta Firenze, Terapeuta ufficiale Centro Terapia breve strategica; 2 Dirigente Medico Pediatria PO Nuovo Ospedale del Mugello; 3 Pediatra di famiglia, Pistoia; 4 Professore Ordinario di Pediatria, Presidente Fondazione Meyer; 5 Professore Liceo Michelangiolo, Firenze; 6 Dirigente Medico Pediatria, AOU Meyer; 7 MIUR Toscana; 8 Pediatra di famiglia, Presidente Società Italiana Pediatria Toscana

e.campolmi@gmail.com

Le problematiche dell’adolescenza: una ricerca della SIP in collaborazione con MIUR Toscana e liceo Michelangiolo

26 We people | 3 - 2017

Uso e gestione di internet, smartphone e social mediaL’età media in cui hanno ricevuto

il primo smartphone è di 11,9 anni +/- 1,99 anni. Da segnalare come quasi un 10% del campione ha avuto il primo cellulare prima dei 10 anni (Fig. 5).

L’82,9% dei giovani ritiene che l’uso dei social possa provocare disattenzione e difficoltà nello studio (Fig. 6) e il 34,6% del campione sente il bisogno che qualcuno gli sottragga il cellulare per potersi concentrare in altre attività. Il

Figura 4. A scuola mangio (976 risposte).

25% non fa colazione a casa e il 40% acquista il cibo in loco, il 16% dichiara di non mangiare niente durante l’orario scolastico (Fig. 4).

Si evidenzia una forte correlazione tra il campione che non fa mai colazione a casa e quello diagnosticato in sovrappeso dal pediatra. Esiste anche una correlazione statisticamente significativa tra sovrappeso e mangiare “cibo acquistato nelle scuole”.

Solo il 56,5% pratica attività sportiva.

capacità di esprimersi, disagio psico-emotivo;

4) bullismo, cyberbullismo, violenze;5) affettività, sessualità,

pornografia;6) uso e gestione di internet,

smartphone e social media;7) famiglia tradizionale, divorzi,

omogenitorialità, servizi sociali.

RISULTATI

Dati anagrafici e socio-demografici del campioneHanno partecipato 993 ragazzi

di età compresa tra i 14 e i 19 (mediana: 17) di cui il 51,5% femmine e il 48,5% maschi (Fig. 1). La totalità del campione risiede in Toscana.

Percezione dell’ascolto ricevuto, capacità di esprimersi, disagio psicologicoLa maggioranza degli intervistati

(87,7%) dichiara di aver una sufficiente libertà di espressione nel proprio contesto sociale, ma quasi la metà del campione (48,1%) lamenta mancanza di attenzione degli insegnanti alle loro problematiche extrascolastiche.

Il 46,9% dichiara di aver sperimentato un disagio psico-emotivo importante (Fig. 2) e addirittura il 19,8% dichiara di auto infliggersi lesioni fisiche per il malessere psicologico che percepisce.

Solo il 9% si è rivolto al servizio di psicologia della scuola per problemi legati ad ansia o depressione seguiti da problemi scolastici (32%) o familiari (25%).

Il 44% afferma di sentire o aver sentito il bisogno di un sostegno (Fig. 3).

Alimentazione e stile di vitaIl 27,9% degli adolescenti afferma

di vedersi in sovrappeso, più del

Figura 1. Percentuale di risposte, suddivise tra maschi e femmine.

Figura 2. Mi è capitato di stare così male a livello emotivo da non riuscire apparentemente a trovare sollievo (976 risposte).

Figura 3. Talvolta ho sentito il bisogno di avere un sostegno psicologico (977 risposte).

27We people | 3 - 2017

separazione dei genitori rispetto a una convivenza conflittuale (Fig. 7).

Il 17,5% è figlio di genitori separati, di questi il 72% dei casi dichiara di essersi sentito isolato o poco ascoltato durante la separazione.

Il 19,2% afferma che i genitori si offendevano l’uno l’altro durante la separazione e che questo ha influito sul rapporto tra il bambino e il genitore denigrante.

La metà del campione afferma che i loro genitori non sono elastici nei confronti di quanto stabilito dal giudice riguardo alle visite col genitore non convivente, e il 10% dichiara di essere costretto ad andare dal genitore non convivente anche contro la propria volontà.

Il 64,5% crede che un bambino cresciuto in una famiglia omogenitoriale abbia le stesse opportunità di crescita psicoaffettiva di uno cresciuto in una famiglia “tradizionale” (Figg. 8, 9), il 10% dei bambini vive o ha vissuto in case famiglia.

Bullismo, cyber bullismo, violenzeIl 51,4% afferma di aver subito

atti di prepotenza da parte di un compagno di scuola (Fig. 10), di questi il 14,6% ne soffre quotidianamente. Riguardo alle forme di cyberbullismo il 18% è stato almeno una volta vittima di attacchi sui social o chat.

Il 16,7% dei ragazzi sostiene che nella sua famiglia si verificano comportamenti aggressivi. Il 28,2% dichiara di assistere a litigi tra i genitori assiduamente.

Affettività, sessualità, pornografiaIl 50,7% del campione dichiara

di non aver ricevuto educazione sessuale in famiglia (Fig. 11).

Famiglia tradizionale, divorzi, omogenitorialità, servizi socialiL’82,3% sostiene che la

separazione dei propri genitori

influisce sulla crescita di un

adolescente.

Il 63% pensa che sia meglio una

10% del campione afferma aver

rinunciato a un’uscita con gli amici

per poter rimanere in contatto

attraverso i social.

Il 93,7% asserisce di sentirsi in

grado di individuare in internet fonti

di conoscenza affidabili.

Figura 5. Età in cui ho avuto il mio primo smatphone (990 risposte).

Figura 6. Ritengo che l’uso dei social media possa provocare disattenzione e difficoltà di concentrazione nello studio (976 risposte).

Figura 8. Secondo me, un bambino cresciuto da due genitori dello stesso sesso ha le stesse opportunità di crescita psicoaffettiva di uno che ha un padre e una madre (993 risposte).

Figura 7. Nel caso i miei genitori abitassero insieme, ma in modo conflittuale, a volte ho pensato che sarebbe meglio si separassero (993 risposte).

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Figura 10. Mi è capitato di aver subito prepotenze da parte di qualche compagno/a o amico/a (976 risposte).

Figura 11. In famiglia ho ricevuto educazione sessuale da parte di un adulto (976 risposte).

per arginare le sofferenze. In tali situazioni insegnanti, genitori e pediatri devono essere in grado di individuare i segnali di allarme e intervenire attraverso le loro competenze e il loro ruolo.

Il ricorso ad alternative modalità di gestione del dolore è dimostrato dal dato che ci indica alto numero di comportamenti di self harming. L’autolesionismo, risulta essere un apparente anestetico per il dolore emotivo. L’atto di autolesionarsi, oltre a essere compensatorio di un altro dolore o una punizione, diviene nel tempo una ricerca compulsiva di forti sensazioni 1-4.

Per quanto riguarda il settore alimentazione, uno su cinque dichiara di non fare mai colazione, andando contro alle principali indicazioni.

Molti che hanno dichiarato di vedersi in sovrappeso sono gli stessi che affermano di consumare prevalentemente cibo acquistato nelle scuole.

Il 40% dei giovani mangia a scuola cibo acquistato in loco. Questo ci fornisce un’idea di quanto la Società Italiana di Pediatria insieme al MIUR dovrebbe promuovere una “politica alimentare salutare”.

È significativo notare come la percezione di molti ragazzi rispetto alla fisicità stoni con la valutazione fatta dai pediatri. Queste alterate percezioni esibite possono creare le basi per problematiche alimentari, che se non affrontate rischiano di sfociare nella patologia.

Quasi la metà del campione dichiara di non fare sport, fondamentale per lo sviluppo psicofisico dei giovani e per l’apprendimento del rispetto delle regole, delle figure autorevoli per imparare ad accettare difficoltà e frustrazione.

Il 16% ammette di aver ricevuto proposte sessuali da adulti attraverso App di incontri e il 5% dichiara di aver fatto sesso per trarne un vantaggio economico. Esiste una fortissima correlazione statistica tra questi ultimi e chi ammette di aver ricevuto proposte sessuali attraverso App di incontri.

DISCUSSIONEPer un giovane, in cui

generalmente prevale l’idea che il mondo degli adulti sia “ottuso e incapace di comprendere”, sapere di poter avere la possibilità di confrontarsi con il docente o con il pediatra di riferimento, senza giudizi,

Figura 9. Sono favorevole a famiglie costituite da genitori dello stesso sesso (977 risposte).

potrebbe realmente aiutare a lavorare tempestivamente su dinamiche e punti di vista che potrebbero, altrimenti, essere dannosi.

Dalla ricerca emerge che i ragazzi non si sentono giudicati dal contesto sociale in generale, si lamentano della scarsa attenzione posta dalla scuola sulle dinamiche esistenziali extrascolastiche e ci parlano di una difficoltà ad affidarsi a figure di riferimento costantemente presenti nella loro vita.

Si evidenzia la presenza di un forte disagio psicologico per loro difficile da gestire. Pur dichiarando di aver bisogno di sostegno non richiedono l’intervento di esperti

29We people | 3 - 2017

standard di riferimento attualmente promossi e di potenziare nelle scuole la promozione di una politica alimentare salutare.

Dai dati espressi riguardo alle nuove tecnologie e ai social emerge l’esigenza che il mondo della scuola e della Pediatria affrontino questo argomento per poter supportare le famiglie e i giovani a un loro corretto utilizzo a ogni fascia di età.

Alcuni dati relativi alla famiglia generano delle riflessioni: pediatri e insegnanti dovrebbero essere messi in grado di avere una formazione aggiornata e specifica delle nuove dinamiche familiari, ma soprattutto emerge la necessità di educare altri settori della società, servizi sociali, tribunali ecc. all’ascolto dei ragazzi, dei loro vissuti, delle loro emozioni ancor più nell’ipotesi di dissoluzione della famiglia. Un dato veramente inquietante riguarda la percentuale di ragazzi che ha avuto o ha al momento esperienza di casa famiglia.

BIBLIOGRAFIA1 Favaro A, Ferrara S, Santonastaso

P. Impulsive and compulsive self-injurious behavior and eating disorders: an epidemiological study. In: Levitt JL, Sansone RA, Cohn L. Self-harm behavior and eating disorders: dynamics, assessment, and treatment. New York: Brunner-Routledge 2004, pp. 31-43.

2 Klonsky ED. The functions of deliberate self-injury: a review of the evidence. Clin Psychol Rev 2007;27:226-39.

3 Nardone G, Selekman D. Uscire dalla trappola. Abbuffarsi, vomitare, torturarsi: la terapia in tempi brevi. Firenze: Ed. Ponte alle Grazie 2011.

4 Skegg K. Self-harm. Lancet 2005;336:1471.

quale i bambini/ragazzi si adattano alla separazione dei genitori dipende per lo più da come i coniugi stessi gestiscono l’evento (Emery e Forehand, 1994).

Di fronte ai continui scontri familiari i ragazzi sostengono che, per quanto sia doloroso, sia meglio vivere in un nucleo separato piuttosto che essere vittime passive di litigi genitoriali. I ragazzi denunciano nel 16,7% comportamenti aggressivi in famiglia. Il 28,2% dichiara di assistere a litigi tra i genitori assiduamente.

CONCLUSIONIRiteniamo che questo studio

abbia messo in evidenza punti che possono portare a progetti congiunti tra pediatri e insegnanti e innanzitutto si evince la richiesta di maggior ascolto da parte dei ragazzi.

La credenza tipica adolescenziale, che ritiene il genitore e i professori incapaci di “capire”, può solo spingere a ricercare attenzioni all’esterno. Amici e social diventano salvagenti a cui ancorarsi. Troppo spesso le domande e i dubbi vengono affidati solo alla rete.

Il docente e il pediatra di riferimento, se dotati delle conoscenze che permettono di comprendere i nostri ragazzi, possono essere in grado di creare un’apertura degli adolescenti nei confronti degli adulti.

Dalle domande relative all’alimentazione emerge che esiste una forte percentuale di alterata percezione del proprio corpo. Da ciò deriva la necessità di correggere gli

La “dipendenza” dai social è motivata dai bisogni di appartenenza sociale e di sicurezza. In ogni istante sono collegati con amici e gruppi. Farli rinunciare e staccarli da questa realtà si rivela un’impresa.

Se da una parte dimostrano dimestichezza nella navigazione in rete, dall’altra è pericolosa la credenza di essere in grado di selezionare fonti affidabili di notizie. Questa “presunzione” potrebbe esporli maggiormente a rischi. L’aspetto preoccupante è che l’accessibilità illimitata a ogni tipo di informazione crea un rischio legato alla frequentazione di siti non sicuri.

Tutto ciò entra in contrasto con la mancanza di comunicazione in famiglia. Basta vedere come riguardo al tema dell’educazione sessuale, in molti abbiano dichiarato di non ricevere informazioni in famiglia. Diventa perciò un’esigenza superare tali tabù, in modo che i giovani possano trovare nei loro genitori delle figure di riferimento aperte alla comunicazione.

Dal punto di vista della famiglia la maggioranza dei nostri giovani sono favorevoli alle famiglie omogenitoriali: per i giovani appare più rilevante la qualità della relazione e l’assenza di conflittualità tra i genitori, che l’appartenenza di genere.

In tema di separazione genitoriale, i ragazzi lamentano lo scarso ascolto che viene dato al loro disagio e alle proprie esigenze, in particolar modo riguardo alle regole di visita stabilite dai giudici spesso ritenute non calzate ai bisogni del giovane. Alcuni autori affermano che il modo con il

30 We people | 3 - 2017

prospettiva olistica considera e mette in relazione i differenti sistemi del corpo, le aree dello sviluppo, gli ambienti di cui il bambino fa parte e le persone dalle quali dipende. L’altro aspetto chiave è quello della necessità di considerare l’evolutività, cioè tenere presente che i bisogni fisici, sociali, emotivi e cognitivi del bambino normalmente cambiano in continuazione; ciò richiede, oltre alla necessità di utilizzare tecniche e modalità relazionali diverse in base al grado di sviluppo, la conoscenza della scienza evolutiva e la capacità di prevedere le future modificazioni. L’aspetto critico è, infatti, riuscire ad anticipare come una struttura o una funzione deficitaria a causa di una patologia, potrebbe interferire con lo sviluppo futuro, sia strutturale che funzionale, e quali ripercussioni potrebbero esserci nella maturazione degli altri sistemi, anche se non direttamente coinvolti.

Il fisioterapista/logopedista che lavora in area pediatrica offre il proprio contributo terapeutico alle cure mediche, attraverso

La riabilitazione pediatrica è la disciplina che si occupa delle terapie e attività

indirizzate alla prevenzione, cura e ri-abilitazione di problemi funzionali derivanti da patologie del sistema nervoso centrale e periferico, muscolo-scheletrico o cardio-polmonare in neonati, bambini e adolescenti e che possono essere causa di disabilità. Questo implica, oltre alla conoscenza delle diverse patologie e di tecniche specifiche di trattamento, l’avere consapevolezza delle peculiarità dell’età pediatrica. Fondamenti del lavoro in area pediatrica sono, infatti, l’approccio olistico e l’attenzione alla dimensione evolutiva: il bambino viene considerato in modo globale, insieme alla sua famiglia e nell’ambiente in cui vive. La

interventi diretti (trattamenti svolti direttamente dal terapista, nella maggior parte dei contesti, utilizzando il gioco come tramite per l’esercizio terapeutico) e indiretti (proposta di attività rieducative specifiche svolte a casa dai familiari e di attività riabilitative inserite nelle normali attività quotidiane). Valorizzare le opportunità ri/abilitative presenti nel contesto di vita permette di essere per quanto possibile poco invasivi e maggiormente rispettosi del funzionamento del bambino/adolescente nell’ambito familiare, educativo e sociale contribuendo a facilitare l’aderenza alle attività indicate.

Il lavoro con il bambino richiede una condivisione continua delle informazioni con i familiari, la ricerca di obiettivi e modalità d’intervento condivisi nell’ottica della partnership e dell’empowerment dei caregivers, cardini dell’approccio “family centered”, ovvero incentrato sul sistema famiglia-bambino.

Questo fa si che i professionisti

Silvia Paoli, Laura BaroniFisioterapiste dell’UP di Riabilitazione, AOU Meyer

silvia.paoli@meyer.it

La riabilitazione pediatrica: essere professionisti in un ospedale pediatrico

IN EVIDENZA

31

permettono di collaborare con i diversi medici specialisti e gli altri professionisti del gruppo multidisciplinare per la valutazione dei bambini e la stesura dei progetti riabilitativi individuali.

I bambini accedono per una consulenza fisioterapica/logopedica su invio dei medici specialisti all’interno dell’ospedale, dei pediatri di famiglia o dei colleghi dei Servizi territoriali.

Oltre all’attività di valutazione e trattamento all’interno dei reparti sono attivi ambulatori di visita collegiale fisioterapista-medico specialista per l’inquadramento e il follow-up di patologie ortopediche e neuro-ortopediche, asimmetrie craniche, patologie malformative degli arti, esiti cicatriziali, lesione ostetriche del plesso brachiale, patologie di interesse neuro-fisiatrico e per la sorveglianza neuroevolutiva nei primi anni di vita di bambini ricoverati in TIN o con sospette patologie neurologiche. Molte valutazioni collegiali vengono organizzate anche all’interno dei Day Hospital, come per esempio per la fibrosi cistica, le problematiche pneumologiche, la disfagia. La copresenza delle diverse figure professionali rispetta la necessità di utilizzare differenti approcci disciplinari per affrontare la complessità delle problematiche cliniche. Il contributo del fisioterapista/logopedista all’interno di questi contesti permette una maggiore personalizzazione del progetto riabilitativo, offrendo una integrazione fra gli obiettivi terapeutici e le strategie più efficaci per quel bambino e quella famiglia, considerando la fase evolutiva e il contesto di vita, così da rispettare i bisogni correlati allo sviluppo e ottenere una maggiore aderenza.

La presenza del fisioterapista/logopedista sostiene la prosecuzione del progetto riabilitativo dopo la dimissione ospedaliera facilitando la presa in carico territoriale o contribuendo alla valutazione della necessità di organizzare un trasferimento diretto verso una

della riabilitazione che operano in area pediatrica assumano la veste di tecnici ma anche di “educatori” perché il bambino/adolescente e la sua famiglia si rendano i protagonisti principali del percorso di cura. Potenziare il “sapere” e le abilità, soprattutto di tipo pratico, per la cura di sé e la gestione dei vari cambiamenti rilevanti all’interno del percorso di vita è fondamentale ai fini della promozione di salute.

Negli ultimi anni sempre maggiore sensibilità è stata raggiunta dai fisioterapisti/logopedisti dell’area pediatrica nel portare all’interno dei propri contesti lavorativi temi transdisciplinari di prevenzione primaria e di promozione di salute, in sintonia con la Pediatria di famiglia. Il contributo del fisioterapista è legato principalmente ai temi della sicurezza e della prevenzione degli incidenti, alla promozione della qualità dello sviluppo psicomotorio, all’attività fisica e al benessere posturo-motorio; quello del logopedista invece è relativo alla promozione dello sviluppo delle competenze oromotorie, alimentari e della comunicazione.

All’interno del Servizio di Riabilitazione dell’AOU Meyer l’intervento fisioterapico/logopedico è suddiviso fra attività di trattamento nei diversi reparti di degenza, compresi quelli di cure intensive, e attività di consulenza. I fisioterapisti si occupano sia di problematiche neuro-motorie che respiratorie, infatti ogni fisioterapista è specializzato in uno o più settori clinici (neonatologia, neurologia, ortopedia, reumatologia, ustioni, fibrosi cistica, pneumologia pediatrica) oltre che, come previsto dalla formazione in ambito pediatrico, nella conoscenza dello sviluppo neurocomportamentale di neonato, bambino, adolescente. Le logopediste invece si occupano prevalentemente di disfagia pediatrica e del trattamento dei disturbi comunicativi e del linguaggio in fase acuta per i bambini ricoverati. Tali competenze

struttura di riabilitazione intensiva. I rapporti con i Servizi territoriali della Rete Toscana sono ormai consolidati grazie alla stretta collaborazione presente da anni, mentre è più recente la collaborazione con la Fondazione Don Gnocchi di Firenze che da circa 1 anno si occupa anche di riabilitazione per bambini/adolescenti in fase post-acuta.

Il tema della continuità assistenziale richiede sempre maggiore attenzione soprattutto per i bambini con patologie croniche ad alta complessità che sempre più caratterizzano la casistica dell’ospedale.

Siamo convinti che il punto di forza della nostra realtà sia quello di potersi confrontare con i diversi professionisti, avendo così l’opportunità di arricchire la propria expertise e integrare le competenze garantendo una presa in carico personalizzata e rispettosa delle esigenze di bambini con quadri

clinici sempre più complessi.

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALEAssociazione Italiana Fisioterapisti. Linee

Guida per la formazione del fisioterapista: core curriculum. Milano: Masson Editore 2003.

Chiarello L, Effgen SK. Update competencies for physical therapist working in early intervention. Pediatr Phys Ther 2006;18:148-58.

Davidson A, Coliva M, Sarno C, Paoli S. Il core competence del fisioterapista dell ’area pediatrica: una proposta per il contesto italiano. Scienza Riabilitativa 2017;6:5-27.

Davidson A, Fortini V, Paoli S. Il contributo del fisioterapista all ’ortopedia pediatrica: cure riabilitative e care allo sviluppo psicomotorio. In: Novembri A, Pagliazzi A (Eds.). Manuale di patologia ortopedica in età pediatrica. Modena: Athena Editore 2017.

Davidson A, Marchettini M. L’area della fisioterapia in età pediatrica. Manoscritto didattica non pubblicato, Master in Fisioterapia Pediatrica di primo livello, Università degli Studi di Firenze, 2007.

Marco Ingrosso. Il fisioterapista in Italia: un professionista della cura riabilitativa. Roma: Aracne Editore 2013.

www.retepediatrica.toscana.it