MONITORAGGIO DI LABORATORIO DELLA TERAPIA ANTITROMBOTICA DOMENICO PRISCO Centro Trombosi Azienda...

MONITORAGGIO DI LABORATORIO MONITORAGGIO DI LABORATORIO DELLA TERAPIA ANTITROMBOTICADELLA TERAPIA ANTITROMBOTICA

DOMENICO PRISCODOMENICO PRISCOCentro TrombosiCentro Trombosi

Azienda Universitaria Ospedaliera Careggi – FirenzeAzienda Universitaria Ospedaliera Careggi – Firenze

TERAPIA ANTITROMBOTICATERAPIA ANTITROMBOTICA

• AntipiastrinicaAntipiastrinica• Anticoagulante:Anticoagulante:

– EparinaEparina

– LMWHLMWH

– Anticoagulanti oraliAnticoagulanti orali

• TrombolisiTrombolisi• Nuovi anticoagulantiNuovi anticoagulanti

Centro Trombosi FirenzeCentro Trombosi Firenze

Routes to inhibiting platelet function


Test di funzionalità piastrinica e Test di funzionalità piastrinica e trattamento antipiastrinicotrattamento antipiastrinico

• Nessuno studio è stato in grado di dimostrare l’utilità di Nessuno studio è stato in grado di dimostrare l’utilità di eseguire il tempo di sanguinamento o test di aggregazione eseguire il tempo di sanguinamento o test di aggregazione piastrinica in vitro ai fini di predire, nel singolo paziente, piastrinica in vitro ai fini di predire, nel singolo paziente, l’efficacia antitrombotica o il rischio emorragico in corso l’efficacia antitrombotica o il rischio emorragico in corso di trattamento antipiastrinicodi trattamento antipiastrinico

• Dunque Dunque la terapia antipiastrinica NON DEVE essere la terapia antipiastrinica NON DEVE essere monitorizzata in laboratorio!!monitorizzata in laboratorio!!

• E’ possibile che nei prossimi anni questo dogma sia E’ possibile che nei prossimi anni questo dogma sia sfidato da nuove metodiche di studio, almeno in certi casi, sfidato da nuove metodiche di studio, almeno in certi casi, ma al momento esso resta validoma al momento esso resta valido


Resistance to AspirinResistance to Aspirin

•Inhability of aspirin in some healthy individuals Inhability of aspirin in some healthy individuals or patientsor patients

– To protect from thrombotic complicationsTo protect from thrombotic complications– To cause a prolongation of bleeding timeTo cause a prolongation of bleeding time– To inhibit platelet aggregation (in vitro or ex vivo)To inhibit platelet aggregation (in vitro or ex vivo)– To suppress platelet thromboxane A2 formation To suppress platelet thromboxane A2 formation

(and its urinary excretion)(and its urinary excretion)– To exert its pharmacological effects over time, To exert its pharmacological effects over time,

following chronic treatmentfollowing chronic treatment


Point of care test/instruments that can be used to assess platelet-related abnormalities associated with cardiac surgery

Despotis, 2000

Bleeding time

Tests based on response to platelet agonists

Rapid platelet function assay (RPFA)/Ultegra instrument (agglutination of fibrinogen-coated beads)

Chronolog whole-blood aggregometer (electrical impedence)

PFA-100 or Thrombostat (aperture- closure time/flow rate)

ICHOR (reduction in platelet count)hemoSTATUS/Hepcon (PAF-mediated acceleration of clot times expressed as clot ratio values)




– EparinaEparina

– LMWHLMWH




Eparina: effetto anticoagulante

• Il meccanismo anticoagulante dell’eparina è rimasto oscuro fino al 1973

• E’ principalmente determinato da un’unità pentasaccaridica

• Tale unità, presente solo in 1/3 delle molecole di eparina, è dotata di alta affinità di legame per l’antitrombina


Struttura pentasaccaridica dell’eparina


Via del fattore tissutale

Fase di contatto

Tenasi

IXa VIIIa

X

VII/VIIa TF

IX, X

Xa Protrombinasi

Xa Va

fibrinogenofibrina

trombina

TFPI

APC-PS

AT IIhep


Eparina: meccanismo d’azione

• Per inibire la trombina è richiesta la formazione di un complesso ternario AT-eparina-trombina

• Per inibire il Xa è sufficiente il legame AT-eparina

• Le molecole con meno di 18 unità monosaccaridche (PM<5.400) non sono in grado di legare contemporaneamente AT e trombina


Inattivazione della trombina


Inattivazione del fattore Xa


TEST di LABORATORIO PER TEST di LABORATORIO PER MONITORIZZARE LA TERAPIA CON MONITORIZZARE LA TERAPIA CON

EPARINA NON FRAZIONATAEPARINA NON FRAZIONATA

COAGULATIVICOAGULATIVI• aPTTaPTT

• TTTT

CROMOGENICICROMOGENICI• Anti-XaAnti-Xa• Anti-IIaAnti-IIa


Test COAGULATIVI (I)Test COAGULATIVI (I)

• Misurano il tempo necessario per ottenere la Misurano il tempo necessario per ottenere la coagulazione di un campione di plasma citratato coagulazione di un campione di plasma citratato dopo aggiunta di opportuno reattivo.dopo aggiunta di opportuno reattivo.

• La presenza di eparina provocherà un La presenza di eparina provocherà un allungamento del tempo di coagulazioneallungamento del tempo di coagulazione direttamente direttamente correlatocorrelato alla alla concentrazione concentrazione eparinica.eparinica.


Test COAGULATIVI (II)Test COAGULATIVI (II)

aPTT -aPTT - Tempo necessario alla formazione del coagulo di Tempo necessario alla formazione del coagulo di fibrina quando il plasma viene ricalcificato in presenza fibrina quando il plasma viene ricalcificato in presenza di sostituti del fattore piastrinico 3 (cefalina) associati di sostituti del fattore piastrinico 3 (cefalina) associati ad attivatori della fase di contatto (ac.ellagico, silice ad attivatori della fase di contatto (ac.ellagico, silice micronizzata, caolino) micronizzata, caolino) studia la via intrinseca e la via comune della studia la via intrinseca e la via comune della coagulazione.coagulazione.

TT -TT - Tempo necessario alla formazione del coagulo di Tempo necessario alla formazione del coagulo di fibrina quando il plasma viene ricalcificato in presenza fibrina quando il plasma viene ricalcificato in presenza di concentrazioni ottimali di trombinadi concentrazioni ottimali di trombina studia la fibrino-formazionestudia la fibrino-formazione


Test CROMOGENICI Test CROMOGENICI (anti-FXa , anti-FIIa)(anti-FXa , anti-FIIa)

Si valuta la concentrazione eparinica Si valuta la concentrazione eparinica attraverso la capacità di inibire il fattore Xa attraverso la capacità di inibire il fattore Xa (o il fattore IIa).(o il fattore IIa).


PlasmaPlasmaSubstrato proteico + Gruppo Substrato proteico + Gruppo

cromoforo specifico x F.Xa (F.IIa)cromoforo specifico x F.Xa (F.IIa)++ ++F.Xa F.Xa

(F.IIa)(F.IIa)

Reazione Reazione competitiva x il F.Xa competitiva x il F.Xa

(F.IIa)(F.IIa)

Inattivazione F.Xa (F.IIa) Inattivazione F.Xa (F.IIa) proporzionale alla proporzionale alla

concentrazione concentrazione eparinicaeparinica

F.Xa libero F.Xa libero (F.IIa)(F.IIa)

Degradazione Degradazione substrato proteicosubstrato proteico

Lettura allo spettrofotometroLettura allo spettrofotometro

TEST CROMOGENICITEST CROMOGENICI


EPARINA NON FRAZIONATA: EPARINA NON FRAZIONATA: MONITORAGGIO DI LABORATORIOMONITORAGGIO DI LABORATORIO

• L’aPTTL’aPTT ratio rappresenta il test piu’ diffuso per il ratio rappresenta il test piu’ diffuso per il monitoraggio della terapia eparinica. monitoraggio della terapia eparinica.

• Range terapeutico ottimale = 1.5-2.5 x v.n., Range terapeutico ottimale = 1.5-2.5 x v.n.,

corrispondenti a livelli di attività anti-Xa = 0.3-0.7 U/ml.corrispondenti a livelli di attività anti-Xa = 0.3-0.7 U/ml.

ALCUNI PROBLEMI DI LABORATORIOALCUNI PROBLEMI DI LABORATORIO • Modalita’ del prelievo. Modalita’ del prelievo. • Diversa sensibilita’ dei reagenti in uso all’eparina.Diversa sensibilita’ dei reagenti in uso all’eparina.

• Valore di aPTT del plasma normale di riferimento.Valore di aPTT del plasma normale di riferimento.


Typical aPTT pattern in patients on continuous heparin infusion

1 2 3 4 535

40

45

50

55

60

65

70

75

80

Day of therapyHull et al. 1986

Mea

n P

TT

(se

con

ds)


NOMOGRAMMA PER INFUSIONE EPARINICA EV N.B. Il prelievo va eseguito sull’arto controlaterale rispetto all’infusione

BOLOU/Kg

UI/Kg/24ore

mL/Kg/ora mL/ora perun pazientedi circa 70

Kg

ControlloPTT dopo

ore ( +2)

Dose iniziale 80 432 0.043 3.0 6PTT < 1.5 80 + 96 +0.01 +0.7 61.5 < PTT < 2.0 40 + 48 +0.005 +0.4 62.0 < PTT < 2.8 --- Invariata Invariata Invariata 122.8 < PTT < 3.5 --- -48 -0.005 -0.4 12PTT > 3.5 --- Stop 1 ora,

poi –72Stop 1 ora,

-0.007Stop 1 ora,

-0.56


LIMITI DELL’EPARINA NON FRAZIONATA LIMITI DELL’EPARINA NON FRAZIONATA NELLA TERAPIA DEL TEVNELLA TERAPIA DEL TEV

• Errori di laboratorioErrori di laboratorio• Può provocare piastrinopenia (1-5%)Può provocare piastrinopenia (1-5%)• Somministrazione e.v. piu’ efficace rispetto a Somministrazione e.v. piu’ efficace rispetto a

quella s.c.quella s.c.• Il 60% dei pazienti trattati é iper- o ipo-scoagulato Il 60% dei pazienti trattati é iper- o ipo-scoagulato • Fino al 4% di emorragie maggiori durante il Fino al 4% di emorragie maggiori durante il

periodo di infusioneperiodo di infusione


EPARINA NON FRAZIONATA: EPARINA NON FRAZIONATA: PROBLEMI DELL’aPTTPROBLEMI DELL’aPTT

• La correlazione tra prolungamento dell’aPTT ed La correlazione tra prolungamento dell’aPTT ed eparinemia non è lineareeparinemia non è lineare

• L’intervallo terapeutico attualmente raccomandato è stato L’intervallo terapeutico attualmente raccomandato è stato in origine derivato da studi sui conigliin origine derivato da studi sui conigli

• I reagenti commerciali per la determinazione dell’aPTT I reagenti commerciali per la determinazione dell’aPTT sono cambiati negli anni e hanno sensibilità assai diverse sono cambiati negli anni e hanno sensibilità assai diverse all’eparina: valori di anti-Xa fra 0.3 e 0.7 possono all’eparina: valori di anti-Xa fra 0.3 e 0.7 possono corrispondere a range di APTT ratio fra 1.6-2.7 e 3.7-6.2!!corrispondere a range di APTT ratio fra 1.6-2.7 e 3.7-6.2!!

• Gli intervalli terapeutici andrebbero stabiliti Gli intervalli terapeutici andrebbero stabiliti localmente in base al reagente utilizzatolocalmente in base al reagente utilizzato


PIASTRINOPENIA DA EPARINAPIASTRINOPENIA DA EPARINA

• Reazione avversa all’eparina, anticorpo-mediata Reazione avversa all’eparina, anticorpo-mediata (complessi immuni (complessi immuni eparina-PF4-IgGeparina-PF4-IgG attivano le piastrine), attivano le piastrine), che può provocare:che può provocare:– Improvvisa ed inspiegabile Improvvisa ed inspiegabile >50% PLTs >50% PLTs

– Trombosi venose e/o arterioseTrombosi venose e/o arteriose

– Lesioni cutanee nel sito d’iniezioneLesioni cutanee nel sito d’iniezione

• Più frequente con ENF (1-5%) che con LMWH (0-1%)Più frequente con ENF (1-5%) che con LMWH (0-1%) Controlli periodici dell’emocromo durante la terapia Controlli periodici dell’emocromo durante la terapia

eparinicaeparinica

6th ACCP Consensus Conference, Chest 20016th ACCP Consensus Conference, Chest 2001Centro Trombosi FirenzeCentro Trombosi Firenze

RESISTENZA ALL’EPARINA (I)RESISTENZA ALL’EPARINA (I)

• Pazienti che richiedono ENF >35.000 U/24 orePazienti che richiedono ENF >35.000 U/24 ore• Incidenza: fino al 25% dei pazienti con TEVIncidenza: fino al 25% dei pazienti con TEV• Cause:Cause:

– Deficit di AT-IIIDeficit di AT-III Clearance eparinaClearance eparina Proteine leganti eparinaProteine leganti eparina F.VIII, Fibrinogeno, PF4F.VIII, Fibrinogeno, PF4


RESISTENZA ALL’EPARINA (II)RESISTENZA ALL’EPARINA (II)

• Somministrare dosi di ENF in grado di mantenere Somministrare dosi di ENF in grado di mantenere livelli di anti-Xa= 0,3-0,7 UI/ml.livelli di anti-Xa= 0,3-0,7 UI/ml.

• I pazienti che vengono monitorati mediante l’attività I pazienti che vengono monitorati mediante l’attività anti-Xa ricevono, a parità di efficacia, dosi inferiori anti-Xa ricevono, a parità di efficacia, dosi inferiori di ENF rispetto a quelli controllati con l’aPTT di ENF rispetto a quelli controllati con l’aPTT

Monitorare l’UH mediante l’anti-Xa è Monitorare l’UH mediante l’anti-Xa è particolarmente indicato nei pazienti ad alto rischio particolarmente indicato nei pazienti ad alto rischio emorragicoemorragico..


STRUMENTI POINT-OF-CARE PER MONITORIZZARE IL

TRATTAMENTO EPARINICO E LA SUA NEUTRALIZZAZIONE


Point of care test/instruments that can be used to assess nonplatelet hemostatic abnormalities associated

with cardiac surgery

Despotis, 2000

Unneutralized heparin or heparin-rebound

ACT-based tests Celite or kaolin ACT (Hemochron series instruments) Kaolin ACT or heparinase test cartridge - (ACT II or Hepcon instruments) I-STAT celite ACT Son ACT (Sonoclot instruments) ICHOR ACT

Non-ACT testsHeparin management test (HMT/LHMT- TAS system)Thrombin time/heparin neutralized thrombin time (Hemochron series instruments)

Heptest anti-II/Xa activityCentro Trombosi FirenzeCentro Trombosi Firenze

INSTRUMENTS FOR MONITORING HIGH-DOSE HEPARIN THERAPY

SAMPLE Type

•Actalyke Actalyke

(Helena Point of Care)(Helena Point of Care)

1) ACT1) ACT

2) MAX-ACT2) MAX-ACT

1) Celite or Kaolin1) Celite or Kaolin

2) Celite, Kaolin, glass 2) Celite, Kaolin, glass coctail coctail

1) 1 mL1) 1 mL

2) 0.5 mL2) 0.5 mL

FWBFWB

•Hemotec ACT II/Hepcon HMSHemotec ACT II/Hepcon HMS

(Medtronic Inc.)(Medtronic Inc.)

ACTACT Kaolin Kaolin 0.4 mL 0.4 mL

(x2)(x2)

F WBF WB

•Coaguchek ProCoaguchek Pro

(Roche diagnostics)(Roche diagnostics)

ACTACT CeliteCelite 1 drop1 drop FWBFWB

•GEM PC GEM PC

(IL)(IL)

ACTACT 1 drop 1 drop F WBF WB

•Hemochron Jr Signature Hemochron Jr Signature

(ITC)(ITC)

ACT+ACT+ Kaolin with silica and Kaolin with silica and phospholipid phospholipid

1 drop1 drop F WBF WB

•Hemochron series – 401, 801, 8000, Hemochron series – 401, 801, 8000, Response – (ITC)Response – (ITC)

ACTACT Celite or KaolinCelite or Kaolin 2.0 mL2.0 mL FWBFWB

•I-STATI-STAT

(Abbott Laboratories)(Abbott Laboratories)

ACT (?)ACT (?) Celite Celite 40 40 µµLL F WBF WB

•Rapidpoint Coag/TASRapidpoint Coag/TAS

(Bayer Diagnostics)(Bayer Diagnostics)

HMTHMT CeliteCelite 1 drop 1 drop F WB F WB

Citr WBCitr WB

INSTRUMENT(Manufacturer) ASSAY ACTIVATORS

SAMPLE Size


Average of Hemochrom and HemoTec (seconds)

Varga et al 1995

Hemochrom versus HemoTec ACT target values during Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty

-200

-100

0

200

300

400

100

Diff

ere

nce in

Hem

och

rom

an

d H

em

oTec (

secon

ds)

0 100 200 300 400 500 600 700 800

Limitations of ACT in heparin monitoring

-60 -30 0 30 60 90 120 1500

1

2

3

4

5

6

7

Cardiopulmonary Bypass Time (min)Despotis,1997

Hep Start CBP Hypoth Rewarming

Stop CPB

N=32

Temp (°C/10)

Hct (%/10)

HC ACT (sec/100)

HT ACT (sec/100)

Anti-Xa (IU/ml)

WB Hep (IU/ml)




– EparinaEparina

– LMWHLMWH




Via del fattore tissutale

Fase di contatto

Tenasi

IXa VIIIa

X

VII/VIIa TF

IX, X

Xa Protrombinasi

Xa Va

fibrinogenofibrina

trombina

TFPI

APC-PS

AT IIEBPM


LMWHLMWH

• Si somministra a dosi fisse, stabilite in base al Si somministra a dosi fisse, stabilite in base al peso del paziente. peso del paziente.

• In genere non è necessario il monitoraggio fatta In genere non è necessario il monitoraggio fatta eccezione per alcuni eccezione per alcuni sottogruppi:sottogruppi:– Insufficienza renaleInsufficienza renale– ObesitàObesità– SottopesoSottopeso– BambiniBambini– GravidanzaGravidanza– Anziani ad alto rischio emorragicoAnziani ad alto rischio emorragico


MONITORAGGIO LMWH (I)MONITORAGGIO LMWH (I) come e quando effettuare il controllo di laboratoriocome e quando effettuare il controllo di laboratorio

• Emocromo, prima di iniziare il trattamento, poi Emocromo, prima di iniziare il trattamento, poi dopo 5-7 e 10-15 giorni di trattamento con LMWH dopo 5-7 e 10-15 giorni di trattamento con LMWH

• Dosaggio anti-Xa, (metodo cromogenico)Dosaggio anti-Xa, (metodo cromogenico)– ProfilassiProfilassi v.rif. 0.2-0.4 UI anti-Xa /ml v.rif. 0.2-0.4 UI anti-Xa /ml– Terapia Terapia v. rif. da 0.6 a 1.5 UI anti-Xa /ml v. rif. da 0.6 a 1.5 UI anti-Xa /ml NB valori diversi da quelli dell’eparina non frazionata!NB valori diversi da quelli dell’eparina non frazionata!

• Prelievo per attività anti-Xa alla 3°-4° h dalla Prelievo per attività anti-Xa alla 3°-4° h dalla somministrazionesomministrazione


MONITORAGGIO LMWH (II)MONITORAGGIO LMWH (II)

• L’attività anti-Xa rappresenta la quota di eparina L’attività anti-Xa rappresenta la quota di eparina presente nel plasma ma non necessariamente ne presente nel plasma ma non necessariamente ne riflette l’effetto antitrombotico o proemorragico.riflette l’effetto antitrombotico o proemorragico.

• La comparabilità tra le varie metodiche anti-Xa La comparabilità tra le varie metodiche anti-Xa disponibili in commercio è modesta.disponibili in commercio è modesta.

• Dovrebbero esistere metodi specifici per le diverse Dovrebbero esistere metodi specifici per le diverse LMWH e per l’attrezzatura utilizzataLMWH e per l’attrezzatura utilizzata

SCC, Thromb Haemost SCC, Thromb Haemost 20022002


EBPM: cose da ricordare

• Le unità di EBPM non hanno nulla a che vedere con le unità di eparina

• Le EBPM sono diverse, con indicazioni e dosaggi propri di ogni molecola (anche se molto simili)

• Le EBPM vanno usate con molta cautela nei pazienti con insufficienza renale

• L’iniezione SC va eseguita in modo accurato




– EparinaEparina

– LMWHLMWH




Warfarin Mechanism of Action


Conseguenze dell’effetto indiretto della TAO

• Variazioni individuali di affinità recettorialiVariazioni individuali di affinità recettoriali

• Variazioni individuali della disponibilità di vitamina Variazioni individuali della disponibilità di vitamina kk• Variazioni farmacodinamiche per cause fisiopatologiche (stati di ipermetabolismo)Variazioni farmacodinamiche per cause fisiopatologiche (stati di ipermetabolismo)

• Variazioni da interferenze farmacologicheVariazioni da interferenze farmacologiche

-----> inutile dosare il livello plasmatico del farmaco-----> inutile dosare il livello plasmatico del farmaco

-----> necessità di conoscere l’effetto biologico-----> necessità di conoscere l’effetto biologico

§ Fra le diverse possibilità di monitoraggio, in pratica, si usa il § Fra le diverse possibilità di monitoraggio, in pratica, si usa il tempo di protrombina tempo di protrombina (PT)(PT)

§ Possibili espressioni del PT: § Possibili espressioni del PT: » Tempo Tempo

» AttivitàAttività

» RatioRatio

» Index ( reciproco del Ratio)Index ( reciproco del Ratio)

§ Variabilità del ratio con diverse tromboplastine § Variabilità del ratio con diverse tromboplastine


(( ))Patient’s PT in SecondsPatient’s PT in Seconds

Mean Normal PT in SecondsMean Normal PT in SecondsINR =INR =ISIISI

INR = International Normalized Ratio ISI = International Sensitivity IndexINR = International Normalized Ratio ISI = International Sensitivity Index

INR Equation


MeanMeanNormalNormal(Seconds)(Seconds)

PTRPTR ISIISI INRINR

1212

1212

1313

1111

14.514.5

1.31.3

1.51.5

1.61.6

2.22.2

2.62.6

AA

BB

CC

DD

EE

Patient’sPatient’sPTPT

(Seconds)(Seconds)

1616

1818

2121

2424

3838

ThromboplastinThromboplastinReagentReagent

How Different Thromboplastins May influence the PT Ratio and INR


MeanMeanNormalNormal(Seconds)(Seconds)

PTRPTR ISIISI INRINR

1212

1212

1313

1111

14.514.5

1.31.3

1.51.5

1.61.6

2.22.2

2.62.6

3.23.2

2.42.4

22..00

1.21.2

1.01.0

2.62.6

2.62.6

2.62.6

2.62.6

2.62.6

AA

BB

CC

DD

EE

Patient’sPatient’sPTPT

(Seconds)(Seconds)

1616

1818

2121

2424

3838

ThromboplastinThromboplastinreagentreagent


How Different Thromboplastins May influence the PT Ratio and INR

• Univoca quantificazione del livello di anticoagulazioneUnivoca quantificazione del livello di anticoagulazione

• Normalizzazione della variabilità fra diversi lotti di Normalizzazione della variabilità fra diversi lotti di

tromboplastinetromboplastine

• Possibilità di movimento dei pazientiPossibilità di movimento dei pazienti

• Possibilità di un linguaggio comune fra i CentriPossibilità di un linguaggio comune fra i Centri

• Definizione dei range terapeutici ottimali per le diverse Definizione dei range terapeutici ottimali per le diverse

patologiepatologie

• Possibile utilizzo dei risultati degli studiPossibile utilizzo dei risultati degli studi

Vantaggi dell’INR


VARIABILI PREANALITICHE NEI TEST PER IL VARIABILI PREANALITICHE NEI TEST PER IL MONITORAGGIO DELLA TERAPIA CON MONITORAGGIO DELLA TERAPIA CON

EPARINE E AOEPARINE E AO

• Prelievo di sanguePrelievo di sangue• Temperatura Temperatura • ProvettaProvetta• AnticoagulanteAnticoagulante• Rapporto Anticoagulante/SangueRapporto Anticoagulante/Sangue• EmolisiEmolisi• Trasporto del campioneTrasporto del campione• CentrifugazioneCentrifugazione• Conservazione del CampioneConservazione del Campione




– EparinaEparina

– LMWHLMWH




TROMBOLISI TERAPEUTICA


http://bmj.com/content/vol325/issue7367/images/large/anti1.f7.jpeg

MARKER DI LABORATORIO COME INDICATORI DEI PARAMETRI VASCOLARI ED EMATOLOGICI DELLA TROMBOLISI

Effetto vascolare Effetto ematologico MARKER POTENZIALE

Riperfusione Trombolisi Ipofbg, D-Dimeri, FbDP

Emorragia Lisi tappi emostatici Aumento t.emorr, ipofbg

Non riperfusione o occlusione

Trombogenicità

lesione vascolare

FPA, fbg elevato, frammento F1+2, fb solubile

Emorragia tardiva Stato ipocoagulabilità Stato litico persistente,

t.emorr. prolungato

Pervietà del vaso persistente

Stato ipocoagulabilità Ipofbg, tempo emorr. prolungato, disfunzione plt


VALORE PREDITTIVO DELLE ALTERAZIONI DI LABORATORIO PER EMORRAGIA

Predittori di emorragiaPredittori di emorragia: : • età avanzataetà avanzata• basso peso corporeobasso peso corporeo• sesso femminilesesso femminile• razza africana, razza africana,

• e non le alterazioni di laboratorio!!e non le alterazioni di laboratorio!!


VALORE PREDITTIVO DELLE ALTERAZIONI DI LABORATORIO PER RIPERFUSIONE E

RETROMBOSI

• Parametri di laboratorio non sono predittivi di riperfusione o retrombosi


VALORE DELLE ALTERAZIONI DI LABORATORIO NEL MONITORAGGIO DELLA TROMBOLISI

• Dosi di attivatori del plg : STANDARD

• Solo durata di infusione può essere variata

• Parametri di laboratorio utili solo per dimostrare efficacia di dose nel produrre stato litico sistemico

• Infusione molto breve nel caso di IMA o EP

• Una volta ottenuto lo stato litico: non è necessario variare la dose in base a parametri di lab poiché non influenzano esito o eventi avversi

• Dopo trombolisi, dimostrazione recupero stato litico (fbg:6-36 h) utile per poter iniziare farmaci antitrombotici come eparina o anticoagulanti Centro Trombosi FirenzeCentro Trombosi Firenze



– EparinaEparina

– LMWHLMWH




Steps inSteps in CoagulationCoagulation DrugDrugcoagulationcoagulation cascadecascade

InitiationInitiation TF/VIIa TFPITFPINAPc2NAPc2

X IX

IXaVIIIa APCAPC Va Xa PentasaccharidePentasaccharide

DX9065aDX9065a

Hirudin, BivalirudinHirudin, BivalirudinDermatan sulphateDermatan sulphateArgatrobanArgatrobanXimelagatranXimelagatran

Fibrinogen Fibrin

PropagationPropagation

Thrombin activityThrombin activity

II

IIa


Measurement of synthetic Measurement of synthetic pentasaccharide fondaparinux (Arixtra) pentasaccharide fondaparinux (Arixtra)

anti-Xa activityanti-Xa activity• F. DepasseF. Depasse*, G. T. Gerotziafas+, P. Van Dreden‡, S. Fontaine‡ & M. M. Samama+*, G. T. Gerotziafas+, P. Van Dreden‡, S. Fontaine‡ & M. M. Samama+

*LCL, France; +Hôpital Hotel-Dieu de Paris, France; ‡Serbio Laboratory, France*LCL, France; +Hôpital Hotel-Dieu de Paris, France; ‡Serbio Laboratory, France

• …….These three chromogenic assays can be used for fondaparinux anti-Xa activity monitoring.

• However, both STA-Rotachrom® Heparin and Coatest® LMWH assays demonstrated to be more sensitive and to give a linear response in a wider range of fondaparinux plasma concentrations than the Stachrom Heparin assay

• The results of the anti-Xa activity of fondaparinux should be expressed on a gravimetric basis (µg mL-1) of fondaparinux

ISTH 2003 Centro Trombosi FirenzeCentro Trombosi Firenze

APTT and melagatran

0,50,5

11

1,51,5

22

2,52,5

00 0,10,1 0,20,2 0,30,3 0,40,4 0,50,5 0,60,6 0,0,7 0,80,8 0,90,9

Plasma concentration ( Plasma concentration ( molmol /L)/L)

APTT-ratioAPTT-ratio

y = 0.890 + 1.097 *y = 0.890 + 1.097 * sqrt sqrt (x)(x)RR 2 2 = 0.570= 0.570


ECT correlated to plasma concentration in patients treated with melagatran

ECT Studies 1 + 2

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0 50 100 150 200 250 300

Ecarin Clotting Time (sec)

Cp Melagatran (µmol/L)


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