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Page 1: MODULO PER DELEGA - · PDF fileSistema Sanitario Regione Lombardia ISO 9001 BUREAU VERITAS Certification 782B 4 CCREO DELTA MEDICA S.R.L. Sede Legale Viale Toscana 35 - 20089 Rozzano

MODULO PER DELEGA

Il/la sottoscritto/a… …………………………………..…………………………………………………….

nato/a………………………………………………………………………………………………………..

il …………………………………..e residente a ………………………......................................................

……………………………………..via/piazza……………………………………………………………..

…………………..documento d’identità n. ………………………………………………………………..

in qualità di MADRE – PADRE

D E L E G A

Il/la Sig./ra…………………………………………………………………………………………………

Documento d’identità n. …………………………………………………………………………………..

ad accompagnare mio figlio/a……………………………………………………..per mio conto.

Data ……………………….

Firma del genitore

………………………………………………

Alessandro Maianti

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