Federazione Speleologica Regionale E.Romagna

Commissione Nazionale Scuole di Speleologia SSI

Scuole di Bologna del GSB-USB

Faenza del G.S.Faentino Ferrara del G.S.Ferrarese

Modena dell’OSM Reggio Emilia del G.S.P.G.C.

Seminario – Corso di II livello Studio multidisciplinare del

Sistema carsico Rio Stella – Basino nel Parco Regionale della Vena del Gesso Romagnola

(11, 12 e 13 giugno 2010) Scheda iscrizione

Il/la sottoscritto/a COGNOME e NOME: ……………………………………………………………………………….. NATO/A A: ………………………………………..…………. IL …………………………………… RESIDENTE A: ……………………………………………………………. CAP ………………….. INDIRIZZO: ………………………………………………………………………………………….. TELEFONO………………………… E-MAIL ……………………………………………………… Scuola di Speleologia e/o Gruppo di appartenenza …………………………………………………… Corso di 1° livello effettuato nell’anno …………………. Presso la Scuola / Gruppo……………………………………………………………………………… Eventuale qualifica in ambito CNSS-SSI (specificare se IS, AI, IT) ………………………………….. Socio SSI in regola con la quota 2010 (SI o NO) ……………………………………………………… (importante per copertura assicurativa) Soggetto ad allergie alimentari / vegetariano (specificare): …………………………………………….. Chiede di essere ammesso/a al Seminario in oggetto. Allega alla presente un sintetico curriculum dell’attività speleologica (indicare data inizio attività, eventuale partecipazione a corsi e/o stage SSI o CAI, etc.) Autorizza il trattamento dei dati personali in base alla L.675/96 (”Privacy) e successive modificazioni

Dichiaro inoltre: di essere al corrente e di accettare che immagini ritraenti la mia persona possano essere diffuse tramite pubblicazioni cartacee e/o elettroniche a patto che tali immagini non siano, ad un esame pubblico ed obiettivo, lesive della mia dignità o del comune senso del pudore e che siano contestuali ad attività speleologiche di divulgazione e protezione ambientale quali corsi, eventi pubblici legati alla difesa del territorio, convegni e congressi, attività culturali. Firma ………………………………………………

Le iscrizioni, per un numero massimo di 20 partecipanti e che verranno accettate in rigoroso ordine cronologico di arrivo, vanno indirizzate al Coordinatore Regionale CNSS-SSI per l’Emilia Romagna

Stefano Cattabriga e-mail s.cattabriga@ipso2000.it (preferibile) - fax 051/260032

posta ordinaria cartacea via Gaggio 31 – 48010 – Barbiano di Cotignola (RA) (N.B. eventuali raccomandate NON verranno ritirate)

A seguito della verifica della corretta compilazione della scheda iscrizione e del curriculum da allegare riceverete una prima mail di conferma con l’indicazione delle modalità di pagamento, che dovrà avvenire entro ulteriori 10 gg. Solo dopo tale adempimento l’iscrizione sarà da considerarsi perfezionata e definitiva.