Modulistica Inizio Lavori

Comune di Rimini Doc. 11 aggiornato febbraio 2016

Doc. 11 pag. 1

Comune di Rimini Sportello Unico per le Attività Produttive

e Attività Economiche

DOCUMENTAZIONE PER L’ INIZIO LAVORI

Doc. 11.1 pag. 1

Doc. 11.1

Allo SPORTELLO UNICO per le ATTIVITA’ PRODUTTIVE E ATTIVITA’ ECONOMICHE

del Comune di Rimini

DENUNCIA DI INIZIO LAVORI

_l_ sottoscritt _ ________________________________________________________________,

nato/a a ______________________________________________________________ il __.__.____

residente in ___________________________ via ________________________________ n° _____

Codice Fiscale _._._._._._._._._._._._._._._._

Tel ___________________; e-mail __________________________________________

in qualità di:

- persona fisica;

- impresa individuale

con sede legale in ______________________ via ________________________________ n° _____

Codice Fiscale _._._._._._._._._:_._._._._._ P.Iva _._._._._._._._._._._

- legale rappresentante della società ________________________________________________


P.Iva _._._._._._._._._._._

titolare/contitolare dell’atto ricognitorio finale n°__________________________ del _________________

(pratica n. ___________ del ___________) per opere edilizie da eseguirsi in Via _______________

_____________n°____________

COMUNICA Ai sensi dell’art.14 L.R. 31/2002

- che le relative opere inizieranno dal ___________________________

- che il Direttore dei Lavori è _________________________________con studio in _________________

Via ____________________________________C.F./P.IVA___________________________________

- che l’Impresa Esecutrice è __________________________________con sede in _________________

Via _______________________________ P.IVA___________________________________________

- di aver ottemperato ai disposti della vigente normativa in materia di riduzione del rischio sismico:

autorizzazione prot. _______________ del __________ _______di cui all’art.11 della L.R. 19/08;

altro ___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Sportello Unico per le Attività Produttive e Attività Economiche Comune di Rimini

aggiornato

febbraio 2016

Doc. 11.1 pag. 2

Allegati:

• Ai sensi della L. 64/1974 s.m.i. e dell’art. 11 della L.R. 19/2008:

Documentazione attestante l’osservanza delle prescrizioni e adempimenti delle norme sismiche;

• Ai sensi dell’art. 90 del D.L.gs 81/2008:

Doc. 11.1a: Dichiarazione del committente o responsabile dei lavori attestante l’avvenuta verifica

della documentazione di cui alle lettere a) e b) del comma 9 dell’art. 90 del D.Lgs. 81/2008;

Copia della notifica preliminare di cui all’art. 99 del D.Lgs. 81/2008;

Ovvero Non dovuta;

• Ai sensi dell’art. 24 del Regolamento Comunale di Gestione dei Rifiuti, dei Rifiuti pericolosi, degli

imballaggi e dei rifiuti di imballaggi (Delibera di C.C. n° 29/1998):

Copia contratto smaltimento rifiuti;

Doc. 11.1b

• Ai sensi del D.Lgs. 152/2006 e s.m.i.:

Doc. 11.1c: Terre e rocce da scavo non inquinate destinate al riutilizzo (utilizzo fuori sito o

utilizzo di terre e rocce da scavo provenienti da altro sito);

Ovvero Riutilizzo in sito delle terre e rocce da scavo non inquinate prodotte;

Doc. 11.1d: Terre e rocce da scavo non escludibili dal regime dei rifiuti;

Altro ____________________________________________________;

• Ai sensi dell’art. 256 del D.Lgs. 81/2008:

Copia del contratto smaltimento fibre asbesto (amianto) con ditta specializzata;

Ovvero Non dovuto;

• Ai sensi dell’art. 28 della Legge 90 gennaio 1991, n°10 e dell’allegato E del D.Lgs. 311/06:

Progetto e relazione tecnica;

Ovvero Non dovuto;

• Ai sensi dell'art. 12, comma 3 della Legge Regionale 11/2010 e del Protocollo d'intesa tra Regione Emilia-Romagna e Prefetture (BURER n. 59/2012) – per le istanze di Permesso di Costruire depositate

dopo il 07/05/2012:

Attestazione del committente in merito all’importo complessivo dei lavori;

Documentazione antimafia (Modello 3 e Modello 4);

Doc. 11.1e;

• Ai sensi del vigente Regolamento Comunale in materia di tutela dell’inquinamento acustico (Delibera di C.C. n. 100 del 13/09/2007):

Doc. 11.2;

Doc. 11.3;

• Altro ___________________________________________________________________________

N.B. per gli addetti ai lavori verificare le prescrizioni/condizioni dell’atto ricognitorio finale

Data __.__.____ Il Direttore dei Lavori L’Impresa

_____________________ ______________________

La Proprietà

______________________

La sottoscrizione del presente documento e l’apposizione della data della stessa sottoscrizione sono obbligatori ai sensi del D.P.R. 445/2000 e s.m.i..

Allegare obbligatoriamente copia fotostatica di un documento d’identità, se non già allegata al fascicolo, quando la/le sottoscrizione/i non è/sono apposta/e in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell’istanza.

Informazione:

I dati personali desumibili dal presente documento saranno trattati secondo le disposizioni del D.Lgs. 196/2003 – Codice in materia di

protezione dei dati personali – (con particolare riferimento agli artt. 11 e 18) per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali.

Doc. 11.1a pag. 1

Doc. 11.1a

DICHIARAZIONE Ai sensi dell’art 47 del D.P.R. 445/2000

In adempimento all’art. 90 del D.Lgs 81/2008

Da compilarsi da parte del committente o del responsabile dei lavori _l_ sottoscritt _ ________________________________________________________________,

nato/a a ______________________________________________________________ il __.__.____


Codice Fiscale _._._._._._._._._._._._._._._._

Tel ___________________; e-mail __________________________________________

in qualità di:

- persona fisica;






P.Iva _._._._._._._._._._._

titolare/contitolare dell’atto ricognitorio finale n°__________________________ del ______________

(pratica n. _________ del ___________) per opere edilizie da eseguirsi in Via _______________

__________________n°____________

o

_l_ sottoscritt _ _________________________________________________________________,

nato/a a ______________________________________________________________ il __.__.____

residente in ___________________________ via ________________________________ n° _________

con studio in via_____________________________, iscritto all’albo/collegio dei ___________________

della Provincia di __________________________________ al N° ______________________________

Codice Fiscale _._._._._._._._._._._._._._._._

tel. ____________________ e-mail ____________________________,

in qualità di Responsabile dei Lavori

consapevoli della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di una dichiarazione non veritiera (art. 75 del D.P.R. n. 445/2000), delle norme penali previste dal C.P. e dalle Leggi speciali in materia per le ipotesi di dichiarazioni mendaci, formazione o utilizzo di atti falsi nei casi previsti dal testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa (art. 76 del D.P.R. n. 445/2000), nonché dei propri diritti in relazione alla raccolta e al trattamento dei dati personali (art. 11-18 del D.Lgs.196/2003), avanti al Funzionario incaricato dal sindaco ovvero allegando copia di un documento di identità personale,

Sportello Unico per le Attività Produttive e Attività Economiche Comune di Rimini aggiornato agosto 2010

Doc. 11.1a pag. 2

DICHIARA

di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) del comma 9 dell’art.90 del D.L.gs 81/2008

“Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro” Data __.__.____

Firma ______________________________

Doc. 11.1b pag. 1

Doc. 11.1b


In adempimento all’art. 24 del Regolamento Comunale di gestione dei rifiuti, dei Rifiuti pericolosi, degli

imballaggi e dei rifiuti di imballaggi (Delibera di C.C. n° 29/1998)

Da compilarsi da parte dell’impresa esecutrice delle opere _l_ sottoscritt _ _________________________________________________________________, nato/a a ______________________________________________________________ il __.__.____ residente in ___________________________ via ________________________________ n° _____ Codice Fiscale _._._._._._._._._._._._._._._._ tel. ____________________ e-mail ____________________________,

- impresa individuale con sede legale in ____________________ via _______________________________ n° _____ Codice Fiscale _._._._._._._._._:_._._._._._ P.Iva _._._._._._._._._._._

- legale rappresentante della società ________________________________________________ con sede legale in ____________________ via ________________________________ n° _____ P.Iva _._._._._._._._._._._

consapevole della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di una dichiarazione non veritiera (art. 75 del D.P.R. n. 445/2000), delle norme penali previste dal C.P. e dalle Leggi speciali in materia per le ipotesi di dichiarazioni mendaci, formazione o utilizzo di atti falsi nei casi previsti dal testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa (art. 76 del d.P.R. n. 445/2000), nonché dei propri diritti in relazione alla raccolta e al trattamento dei dati personali (art. 11-18 del D.Lgs.196/2003), avanti al Funzionario incaricato dal sindaco ovvero allegando copia di un documento di identità personale.

DICHIARA

di riutilizzare gli inerti che derivano dalle demolizioni nell’ambito dello stesso cantiere.

Data __.__.____ Timbro / Firma

____________________


Doc. 11.1c pag. 1

Doc. 11.1c

Nel caso di riutilizzo delle terre e rocce da scavo in Comune diverso da quello di produzione,

il presente modello va contestualmente inoltrato ad entrambi

Allo SPORTELLO UNICO per le ATTIVITA’ PRODUTTIVE E ATTIVITA’ ECONOMICHE


Riutilizzo di terre e rocce da scavo ai sensi D.L.vo 152/06, art. 186 e s.m.i.. Dichiarazioni e comunicazioni costituenti allegato della relazione tecnica dell’intervento

_l_ sottoscritt _ ________________________________________________________________,

nato/a a ______________________________________________________________ il __.__.____


Codice Fiscale _._._._._._._._._._._._._._._._

Tel ___________________; e-mail __________________________________________

in qualità di:

- persona fisica;






P.Iva _._._._._._._._._._._

titolare/contitolare dell’atto ricognitorio finale n°__________________ del ______________ (pratica n.

_________ del ___________) per opere edilizie da eseguirsi in Via _______________ n°____________

sul terreno distinto catastalmente: C.T. foglio _______________ mappale/i ___________________________________________________

C.F. foglio ___________ ____mappale/i ____________________ sub ___________________________

consapevole che le attività di gestione rifiuti non conformi alla normativa vigente saranno perseguite ai sensi del titolo VI del Dlgs 152/06 e a conoscenza delle sanzioni anche penali stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni ai sensi dell’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000 e s.m.i. e che esse comportano la perdita del beneficio ottenuto, ai sensi e per gli effetti dall’art. 47 D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA Ai sensi dell’art 47 del D.P.R. 445/2000

che nell’ambito dell’opera è previsto:

la PRODUZIONE di terre da scavo destinate al riutilizzo FUORI SITO; il RIUTILIZZO di terre da scavo provenienti da FUORI SITO;


Doc. 11.1c pag. 2

1. il rispetto di tutti i requisiti previsti dall’art. 186, comma 1, del D.Lgs. 152/2006 e s.m.i. 2. che eventuali produzioni di terre e rocce da scavo in eccesso rispetto al progetto di riutilizzo approvato, così come in tutti gli altri casi ove ne ricorrano le condizioni, ovvero qualora nel corso dei lavori venga riscontrato che le terre e rocce non soddisfano le caratteristiche necessarie al loro riutilizzo ai sensi dell’art. 186 del D.Lgs. 152/2006 e s.m.i., ne verrà data immediata comunicazione al Comune e verranno ottemperate le disposizioni di cui al comma 5 dell’articolo citato, nonché tutte le altre vigenti disposizioni in materia di rifiuti e discariche; 3. di essere consapevole che qualsiasi variazione al progetto di riutilizzo dovrà essere preventivamente comunicata al Comune e, qualora comporti modificazioni di tipo fisico e/o variazioni di tipo edilizio – urbanistico, la sua attuazione sarà subordinata al completo espletamento delle relative procedure di cui al D.P.R. 380/2001; 4. di essere consapevole che le rocce e terre da scavo, non riutilizzate nel rispetto delle disposizioni di cui all’art. 186 commi 1, 2, 3, 4 e/o 6 del D. Lgs. 152/2006, sono sottoposte alle disposizioni in materia di rifiuti di cui alla parte IV del citato D. Lgs. 152/2006; 5. che nell’esecuzione dei lavori non saranno impiegate sostanze inquinanti; 6. che il riutilizzo avverrà senza trasformazioni preliminari; 7. che la concentrazione degli inquinanti nelle terre e rocce da riutilizzare non sarà superiore ai limiti previsti dalla normativa vigente per il sito di destinazione e qualora dovesse risultare superiore non si procederà al riutilizzo; 8. che gli interventi in cui si producono e si riutilizzano le terre e rocce da scavo di cui trattasi non sono soggetti a procedura per la Valutazione di Impatto Ambientale e/o a Autorizzazione Integrata Ambientale; 9. che eventualmente, in attesa del riutilizzo, le terre di che trattasi saranno depositate temporaneamente nel sito di produzione, per un periodo di gg. _____________. (massimo un anno); 10. che il sito di produzione delle terre oggetto di riutilizzo: o non è mai stato oggetto di potenziale contaminazione; o è stato oggetto di potenziale contaminazione,(in questo caso il riutilizzo non è consentito – art. 186

comma 6) in quanto interessato da: da abbandoni di rifiuti a cui siano applicate le procedure art. 192 del D.Lgs. 152/06; serbatoi o cisterne interrate, sia dimesse che rimosse che in uso, contenenti, nel passato o

attualmente, idrocarburi o sostanze etichettate pericolose ai sensi della direttiva 67/548/CE e successive modificazioni ed integrazioni;

impianti con apparecchiature contenenti PCB di cui al Dlgs 209/99; interventi di bonifica ai sensi dell’art. 242 Dlgs 152/06 e/o le concentrazioni rilevate sono inferiori

ai limiti previsti dalle norme vigenti per la destinazione d’uso prevista; potenziali fonti di contaminazione quali scarichi di acque reflue industriali e/o urbane; dalla localizzazione di impianti ricadenti:

o nell’allegato A del D.M. 16/05/89; o nella disciplina del Dlgs 334/1999 e smi (aziende a rischio incidente rilevante); o nella disciplina del Dlgs 59/05 (Autorizzazione Ambientale Integrata) (tipologie di impianti

di cui all’all. 1); o nella disciplina di cui al Dlgs 152/06: impianti di gestione dei rifiuti eserciti in regime

di autorizzazione o di comunicazione; o fondo naturale con superamenti dei limiti di cui alla tabella 1 dell’allegato 5 alla parte IV

titolo V del D.Lgs. 152/2006 (compreso amianto); o l’area è ricompresa nella fascia limitrofa a strade di grande comunicazione e ricade in

zone interessate da fenomeni di inquinamento diffuso;

Doc. 11.1c pag. 3

che il volume complessivo delle terre e rocce di riutilizzo è di mc __________ con le seguenti specificazioni:

data firma ___________ ______________________________

Doc. 11.1c pag. 4

Allegati (*)

1. Analisi chimica e chimico-fisica relativa alle terre e rocce destinate al riutilizzo; 2. Elaborati grafici con indicazione plano-altimetrica dello stato di fatto e della situazione di progetto

del sito (se non già allegati al progetto); 3. Copia dell’atto (permesso di costruire o altro) relativo a siti posti al di fuori del Comune di Rimini,

se ottenuto; 4. Copia di un documento di identità valido del dichiarante

N.B.: ai sensi dell’art. 185, comma 1 del D.Lgs. 03/04/2006 n. 152, come modificato dalla lettera a) del comma 10-sexies dell’art. 20 D.L. 29 novembre 2008, n. 185, nel testo integrato dalla relativa legge di conversione, “non rientrano nel campo di applicazione della parte quarta del D.Lgs. 152/06 … omissis …il suolo non contaminato e altro materiale allo stato naturale scavato nel corso dell’attività di costruzione, ove sia certo che il materiale sarà utilizzato a fini di costruzione allo stato naturale nello stesso sito in cui è stato scavato

Doc. 11.1d pag. 1

Doc. 11.1d


In adempimento al D.L.GS. 152/2006 e s.m.i.

Da compilarsi da parte del titolare _l_ sottoscritt _ ________________________________________________________________,

nato/a a ______________________________________________________________ il __.__.____


Codice Fiscale _._._._._._._._._._._._._._._._

Tel ___________________; e-mail __________________________________________

in qualità di:

- persona fisica;






P.Iva _._._._._._._._._._._

titolare/contitolare dell’atto ricognitorio finale n°__________________ del ______________ (pratica n.

_________ del ___________) per opere edilizie da eseguirsi in Via _______________

n°____________ consapevole della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di una dichiarazione non veritiera (art. 75 del D.P.R. n. 445/2000), delle norme penali previste dal C.P. e dalle Leggi speciali in materia per le ipotesi di dichiarazioni mendaci, formazione o utilizzo di atti falsi nei casi previsti dal testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa (art. 76 del D.P.R. n. 445/2000), nonché dei propri diritti in relazione alla raccolta e al trattamento dei dati personali (art. 11-18 del D.Lgs.196/2003), avanti al Funzionario incaricato dal sindaco ovvero allegando copia di un documento di identità personale.

DICHIARA

che le terre e rocce da scavo che saranno prodotte nell’intervento di escavazione di cui all’atto ricognitorio __________________________________ non verranno riutilizzate direttamente in cantiere, né impiegate per reinterri, riempimenti, rimodellazioni e rilevati in quanto verranno smaltite mediante conferimento in discarica. Il sito di produzione delle terre è classificato urbanisticamente come: [ ] area a verde pubblico o privato, area residenziale; [ ] agricolo [ ] sito commerciale e/o industriale e che:


Doc. 11.1d pag. 2

[ ] è stato oggetto di potenziale contaminazione; [ ] non è stato oggetto di potenziale contaminazione; per effetto dell’intervento di escavazione è prevista la produzione di __________ mc. complessivi di terre che saranno destinate alla seguente discarica: ______________________________________________ sita nel Comune di ______________________________via ___________________________ n. ______ Data __.__.____ Firma

____________________

Doc. 11.1e pag. 1

Doc. 11.1e

DICHIARAZIONE

Ai sensi dell’art 48 e 76 del D.P.R. 445/2000

In adempimento dell'art. 12, comma 3 della Legge Regionale 11/2010 e del Protocollo d'intesa tra Regione Emilia-Romagna e Prefetture (BURER n. 59/2012)

per i permessi di costruire con lavori di importo inferiore a €70.000,00

Da compilarsi da parte dell’impresa esecutrice delle opere _l_ sottoscritt _ _________________________________________________________________, nato/a a ______________________________________________________________ il __.__.____ residente in ___________________________ via ________________________________ n° _____ Codice Fiscale _._._._._._._._._._._._._._._._ tel. ____________________ e-mail ____________________________, in qualità di: � - impresa individuale

con sede legale in ____________________ via _______________________________ n° _____ Codice Fiscale _._._._._._._._._:_._._._._._ P.Iva _._._._._._._._._._._

� - legale rappresentante della società ________________________________________________ con sede legale in ____________________ via ________________________________ n° _____ P.Iva _._._._._._._._._._._

in relazione al Permesso di costruire rilasciato in forma di atto ricognitorio finale n°_______ del __ ______ (pratica n. ________ del ________) per opere edilizie da eseguirsi in Via ___________________ n°____ consapevole della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di una dichiarazione non veritiera (art. 75 del D.P.R. n. 445/2000), delle norme penali previste dal C.P. e dalle Leggi speciali in materia per le ipotesi di dichiarazioni mendaci, formazione o utilizzo di atti falsi nei casi previsti dal testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa (art. 76 del D.P.R. n. 445/2000), nonché dei propri diritti in relazione alla raccolta e al trattamento dei dati personali (art. 11-18 del D.Lgs.196/2003), avanti al Funzionario incaricato dal sindaco ovvero allegando copia di un documento di identità personale,

DICHIARA

che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge 31/05/1965 n. 575 e successive modificazioni(oggi art. 67 D.Lgs. 159/2011). Data __.__.____ Timbro / Firma

____________________

La sottoscrizione del presente documento e l’apposizione della data della stessa sottoscrizione sono obbligatori ai sensi del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.. Allegare obbligatoriamente copia fotostatica di un documento d’identità, se non già allegata al fascicolo, quando la/le sottoscrizione/i non è/sono apposta/e in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell’istanza

Sportello Unico per le Attività Produttive e Attivi tà Economiche Comune di Rimini aggiornato febbraio 2013

1

Doc. 11.2

Allo SPORTELLO UNICO per le Attività Produttive e Attività Economiche


Da compilarsi da parte dell’impresa esecutrice delle opere _l_ sottoscritt _ _________________________________________________________________, nato/a a ______________________________________________________________ il __.__.____ residente in ___________________________ via ________________________________ n° _____ Codice Fiscale _._._._._._._._._._._._._._._._ tel. ____________________ e-mail ____________________________,

- impresa individuale con sede legale in ____________________ via _______________________________ n° _____ Codice Fiscale _._._._._._._._._:_._._._._._ P.Iva _._._._._._._._._._._

- legale rappresentante della società ________________________________________________ con sede legale in ____________________ via ________________________________ n° _____ P.Iva _._._._._._._._._._._

ai sensi del vigente Regolamento Comunale in materia di tutela dell’inquinamento acustico approvato con Delibera di C.C. n. 12 del 17/02/2005:

PRESENTA

istanza per lo svolgimento dell’attività nel cantiere sito in Via/P.zza __________________________ n°_____ per il periodo dal ____________________ al ______________, inerente alle opere edilizie autorizzate con atto n° ___________________ del ___________; (pratica n°____________ del _________).

Valendosi dell’art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, “Testo Unico delle disposizioni legislative e

regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. suddetto,

DICHIARA

di conoscere le disposizioni del regolamento Comunale in materia di tutela dell’inquinamento acustico approvato con Delibera di C.C. n. 12 del 17/02/2005


aggiornato agosto 2010

Bollo

2

ASSICURA

che l’attività sarà svolta nel pieno rispetto del regolamento sopramenzionato.

Data __.__.____ Timbro / Firma

____________________

La sottoscrizione del presente documento e l’apposizione della data della stessa sottoscrizione sono obbligatori ai sensi del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.. Allegare obbligatoriamente copia fotostatica di un documento d’identità, se non già allegata al fascicolo, quando la/le sottoscrizione/i non è/sono apposta/e in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell’istanza.

L’autorizzazione si intende tacitamente assentita se trascorsi 20 giorni dalla data di presentazione dell’istanza non sono richieste integrazioni o espresso motivato diniego.

Il “Regolamento per la tutela dall’inquinamento acustico” è scaricabile sul Libro della Trasparenza nel sito www.sportellounico.rimini.it

Informazione: I dati personali desumibili dal presente documento saranno trattati secondo le disposizioni del D.Lgs. 196/2003 – Codice in materia di protezione dei dati personali – (con particolare riferimento agli artt. 11 e 18) per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali.

Doc. 11.3 pag. 1

Doc. 11.3

Allo SPORTELLO UNICO per le Attività Produttive e Attività Economiche


Da compilarsi da parte dell’impresa esecutrice delle opere

_l_ sottoscritt _ ___________________________________________________________________,

nato/a a ______________________________________________________________ il __.__.____


Codice Fiscale _._._._._._._._._._._._._._._._

tel. ____________________ e-mail ____________________________,






P.Iva _._._._._._._._._._._

impresa esecutrice di opere edili nel cantiere sito in Via/P.zza __________________________ n°_____,

autorizzate con atto n° ___________________ del ___________; (pratica n° _______ del ____________ )

Ai sensi del vigente Regolamento Comunale in materia di tutela dell’inquinamento acustico approvato con

Delibera di C.C. n. 12 del 17/02/2005,

CHIEDE

l’autorizzazione in deroga, ai sensi del vigente Regolamento Comunale sopra menzionato, per il periodo dal

________________ al ________________ e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni

non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000,


aggiornato

dicembre 2015

Bollo

Doc. 11.3 pag. 2

DICHIARO

di non essere in grado di rispettare

gli orari previsti dal Regolamento Comunale in materia di tutela dall’inquinamento acustico (art. 4 del

Regolamento Comunale);

i valori limite previsti dal Regolamento Comunale in materia di tutela dell’inquinamento acustico (vedi

ALLEGATI)

per i seguenti motivi : _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Data __.__.____ Timbro / Firma ____________________

La sottoscrizione del presente documento e l’apposizione della data della stessa sottoscrizione sono obbligatori ai sensi del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.. Allegare obbligatoriamente copia fotostatica di un documento d’identità, se non già allegata al fascicolo, quando la/le sottoscrizione/i non è/sono apposta/e in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell’istanza.

ALLEGATI :

1) n° 3 copie della relativa documentazione tecnica redatta da un tecnico competente in acustica ambientale, inscritto nell’apposito elenco provinciale;

2) attestato del versamento con bonifico o versamento diretto intestato a “Tesoreria Comunale –

Unicredit s.p.a.” sul c/c n. IT 63 Q 02008 24220 000102621578, con la seguente casuale obbligatoria: “cap. 11190 – deroga inquinamento acustico”, per un importo pari a Euro 197,00 o a Euro 99,50 in caso di richiesta di rinnovo autorizzazione.

I tempi del procedimento sono quelli indicati nell’art. 6 del Regolamento per la tutela dall’inquinamento acustico

(modulistica scaricabile sul Libro della Trasparenza nel sito www.sportellounico.rimini.it)

Informazione:

I dati personali desumibili dal presente documento saranno trattati secondo le disposizioni del D.Lgs. 196/2003 – Codice in materia di

protezione dei dati personali – (con particolare riferimento agli artt. 11 e 18) per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali.

Modello 3 - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICA TO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERADI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRIC OLTURA

(resa ai sensi dell’art. 46 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa n. 445/2000).

Si prega di compilare tutte le sezioni con l’ausili o di PC

Il/lLa sottoscritt_ nat_ a

il residente a via

codice fiscale nella sua qualità di

dell’impresa

D I C H I A R A

Che l’Impresa è iscritta nel

Registro delle Imprese di:Con il numero Repertorio Economico Amministrativo:

Denominazione:

Forma giuridica:

Località sede:

Via e civico sede:

Sedi secondarie

e Unità locali:

Codice fiscale: Data di costituzione:

CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE

Numero componenti in carica:

PROCURATORI E PROCURATORI SPECIALI

Numero componenti in carica:

COLLEGIO SINDACALE

Numero sindaci effettivi: Numero sindaci supplenti:

OGGETTO SOCIALE

COMPONENTI DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (Presidente del C.d.A., Amministratore Delegato e C onsiglieri)

NOME COGNOME LUOGO E DATA DI NASCITA RESIDENZA CODICE FISCALE

PROCURATORI E PROCURATORI SPECIALI (OVE PREVISTI)*

COMPONENTI ORGANISMO DI VIGILANZA (OVE PREVISTI) **


SOCIO DI MAGGIORANZA O SOCIO UNICO (NELLE SOLE SOCI ETA’ DI CAPITALI O COOPERATIVE DI NUMERO PARI O INFERIORI A 4 O NELLE SOCIETA’ CON SOCIO UNICO)***


DIRETTORE TECNICO (OVE PREVISTO)**


Dichiara, altresì, che l’impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna.

LUOGO DATA

IL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE

____________________________________

* I procuratori e i procuratori speciali : sono sottoposti ai controlli antimafia in quanto, ai sensi dell’art. 91, comma 5 del D.Lgs 159/2011.” Il prefetto estende gli accertamenti pure ai soggetti che risultano poter determinare in qualsiasi modo le scelte o gli indirizzi dell’ impresa”.

** Organismo di vigilanza : l’ art. 85, comma 2 bis del D.Lgs 159/2011 prevede che i controlli antimafia siano effettuati, nei casi contemplati dall’ art. 2477 del c.c., al sindaco, nonché ai soggetti che svolgono i compiti di vigilanza di cui all’art. 6, comma 1 , lett. b) del D.Lgs 8 giugno 2011, n. 231.

***Socio di maggioranza : si intende “la persona fisica o giuridica che detiene la maggioranza relativa delle quote o azioni della società interessata”. N.B. Nel caso in cui i Soci titolari di quote o azioni siano di più di 4, oppure nel caso di più soci con la medesima percentuale di quote o azioni del capitale sociale della società interessata, non è richiesta alcuna documentazione relativa al socio di maggioranza.

Variazioni degli organi societari - I legali rappresentanti degli organismi societari, nel termine di trenta giorni dall'intervenuta modificazione dell'assetto societario o gestionale dell'impresa, hanno l'obbligo di trasmettere al prefetto che ha rilasciato l'informazione antimafia, copia degli atti dai quali risulta l'intervenuta modificazione relativamente ai soggetti destinatari delle verifiche antimafia.

La violazione di tale obbligo è punita con la sanzione amministrativa pecuniaria (da 20.000 a 60.000 Euro) di cui all'art. 86, comma 4 del D. Lgs. 159/2011.

Nel caso di documentazione incompleta (es. dichiarazioni sostitutive prive di tutti i soggetti di cui all’ art. 85 del D.Lgs. 159/2011) l’istruttoria non potrà considerarsi avviata e quindi non potranno decorrere i termini previsti dall’ art. 92, commi 3 e 4 del D.Lgs 159/2011.

Soggetti da sottoporre a verifica antimafia (compresi conviventi) ai sensi dell’art. 85 D.Lgs. 159/2011: Società:___________________________________________

Nome e Cognome Luogo di nascitaData di

nascitaComune di residenza Codice Fiscale/P.IVA Carica rivestita

Rimini, ________________________________________

Firma *

______________________________________________________

NB. Per ognuno dei soggetti da verificare, è possibile indicare sotto i relativi familiari conviventi esempio:

Nome e Cognome Luogo di nascita Data di nascita Comune di residenza Indirizzo di residenza Carica rivestita

ROSSI MARIO

BIANCHI MARIA

ROSSI FRANCESCO

Cesena

Forlì

Cesena

01/01/1964

01/01/1970

01/01/1993

Cesena

“

“

Via Verdi, 12

“

“

Presidente

Moglie

Figlio

Modello 4 – Dichiarazione sostitutiva del certificato contestuale di residenza e di stato di famiglia

Dichiarazione sostitutiva di certificazione1

(D.P.R. n.445 del 28 dicembre 2000)

Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) ___________________________________________________________________________________

nato/a a ______________________________________________________________ provincia ________________ il_________________________

residente a ______________________________ via/piazza______________________________________________________ n° civico_________

in qualità2 di __________________________________________________________________________________________________________________

della società _____________________________________________ partita IVA/Codice Fiscale_____________________________________

telefono _______________________ fax _______________________indirizzo e-mail _______________________________________________

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai

benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt.75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria

responsabilità

DICHIARA

ai sensi dell’art. 83, comma 3 del D. Lgs. 159/2011 di avere i seguenti familiari conviventi:

1)(Cognome) (Nome) (Data di nascita) (Luogo di nascita)

(Codice fiscale) (Residenza: via e n. civico)3 (Residenza: località)3









Il/La sottoscritto/a dichiara, inoltre, di essere informato/a, ai sensi del D. Lgs. 196/2003 (codice in

materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente

dichiarazione viene resa.

Data, ____________________ Firma del dichiarante4

___________________________________________________

N.B.

L’Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71,

comma 1 DPR 445/2000).

In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all’Autorità giudiziaria.

1 Sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici

servizi e ai privati che vi consentono.2 Ove il richiedente è una società, l’autocertificazione dovrà essere prodotta dal rappresentante legale e da tutti gli amministratori.

3 Compilare solo se la residenza è diversa dal dichiarante4 La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma.

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