Modello Integrato di Rete per l'Alzheimer

Francesca Pecchi(bozza)

Materiale a supporto della progettazione degli interventi formativi – febbraio 2004

MIRA : il nuovo modello organizzativo per la gestione della rete dei servizi per l’alzheimer

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MIRA : Il nuovo modello organizzativo

Premessa

Il nuovo modello organizzativo non è stato elaborato in base ad una preventiva analisi dei processi organizzativi esistenti

Una volta definito, non è stato formalizzato sufficientemente e presenta ancora lacune in alcuni sotto-processi interorganizzativi (che coinvolgono più amministrazioni)

L’introduzione del nuovo modello si innesta in un momento particolarmente vivace, nel quale numerose iniziative sperimentali – a livello di ASL 10 e di Comune di Firenze - stanno mettendo in discussione i precedenti assetti (soprattutto nel campo dell’integrazione socio-sanitaria).

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Fondamenti: multidimensionalità del bisogno

La valutazione del bisogno da parte di un operatore che incarna una specifica professionalità è ritenuta insufficiente a tracciare il reale bisogno del paziente; per puntare ad una risposta efficace si adotta l’idea della globalità del bisogno: e per una sua lettura ci si affida ad un nuovo modello organizzativo che “costringe” i diversi operatori a integrare le proprie valutazioni e ad elaborare risposte integrate (Piano di Assistenza unico).

La formalizzazione di una nuova unità operativa interorganizzativa denominata “equipe”, costituita da assistente sociale, infermiere e medico di base ha lo scopo di rendere permanente tale integrazione in capo ad un medesimo paziente: nessuno dei ruoli è prevalente rispetto all’altro e ciascuno contribuisce in eguale misura alla elaborazione del Piano di Assistenza.

In questo senso la professionalità dell’infermiere viene rivalutata e valorizzata: in particolare gli si riconosce la funzione centrale di “educatore” nel contesto familiare.

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Fondamenti: integrazione socio-sanitaria

MIRA si propone di superare alcuni ostacoli “formali” connessi all’integrazione socio-sanitaria, ovvero al ricorso congiunto di risorse sanitarie (ASL) e risorse socio-assistenziali (Comuni); a questo scopo si tentano di consegnare nelle mani dell’equipe tutte le risorse informative necessarie non solo alla valutazione multidimensionale del bisogno e quindi all’elaborazione di un Piano di Assistenza (Ottimale), ma anche alla valutazione delle risorse disponibili (territoriali, familiari, socio-assistenziali e sanitarie) funzionali all’implementazione effettiva del Piano.

Riuscire a centrare tale obiettivo consentirebbe di trasformare la valutazione della Proposta di Piano di Assistenza da parte di commissioni territoriali integrate (UVM, UVT,…) in una semplice “validazione” del Piano proposto dall’equipe tenendo conto anche della disponibilità delle risorse. Peraltro il ruolo di tali commissioni non è ben delineato al momento, perché oggetto di numerose iniziative di ristrutturazione, per cui riuscire a disinnescare sostanzialmente (ma non formalmente) l’importanza decisiva del loro processo di valutazione consentirebbe di mettere al riparo il nuovo modello dalla “fluidità” attuale degli assetti.

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Fondamenti : sussidiarietà orizzontale

Il MIRA è uno dei primi progetti co-elaborati paritariamente da un soggetto pubblico (ASL 10) e un soggetto privato (AIMA). Il ruolo del Terzo Settore viene fortemente valorizzato non solo in fase progettuale ma anche in fase attuativa attraverso due tipologie di intervento accreditate dal progetto.

Il CdA AIMA è per default soggetto attivo del Piano di Assistenza, dal momento che, subito in seguito alla presa in carico del paziente da parte dell’equipe, vi sarà il tentativo di metterlo in contatto con il CdA per fruire dei servizi di accoglienza e orientamento familiare.

Il CdA AIMA, in collaborazione con il Dipartimento di Psicologia dell’Università di Firenze, svolgerà inoltre un ruolo complementare a quello dell’Azienda, fornendo un servizio, laddove necessario, di sostegno psicologico familiare. Questa iniziativa ha due obiettivi:

A. Verificare l’effettiva necessità di un servizio di sostegno psicologico familiare (al momento non attuato dalla ASL, se non strettamente funzionale alla valutazione della situazione familiare)

B. Utilizzare le informazioni rilevate grazie all’erogazione del servizio per scopi di ricerca

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Fondamenti : enpowerment dell’utente

Il MIRA vuole valorizzare il ruolo del paziente e dei suoi familiari recuperando la conoscenza tacita sulla malattia e sui suoi processi evolutivi che spesso gli stessi familiari non sono consapevoli di possedere.

A questo scopo si vuole attivare un processo circolare di scambio di informazioni e conoscenza attraverso:

la personalizzazione delle relazioni tra operatori e famiglia (da qui l’equipe), sostenuta anche da una sorta di “diario di bordo” (una sintesi della scheda di contatto vedi oltre) consegnato alla famiglia e integrato con i necessari riferimenti e contatti.

la consegna da parte dell’equipe alla famiglia di una scheda di “self-management” attraverso cui questa possa monitorare l’evoluzione funzionale e clinica del paziente, integrando così gli strumenti di valutazione gestiti dagli operatori.

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Il processo organizzativo : le macro-fasi (1)

Diagnosi di demenza

Valutazione del bisogno di assistenza

Elaborazione del Piano di assistenza

Implementazione del Piano di assistenza

(mon

itora

ggio

del

Pia

no)

Il progetto si è occupato prioritariamente delle macro-fasi di valutazione del bisogno (definizione delle schede di valutazione per ciascuna dimensione e individuazione delle tipologie di Profilo di paziente) e di elaborazione del Piano (corrispondenza tra tipologie di Profilo e servizi appropriati), per le quali è stato ideato un sistema di Workflow Management e Decision Supporting.

Il WfMS si integra con eventuali Sistemi Informativi usati nelle fasi di diagnosi (quelli dei Medici di base e degli specialisti) e di implementazione (i sistemi dei Comuni).

La fase di implementazione del Piano è stata volutamente trascurata, in quanto strettamente dipendente dagli assets organizzativi di ciascun ente coinvolto.

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Il processo organizzativo : le macro-fasi (2)

Diagnosi di demenza




Il MMG rileva che un proprio paziente accusa disturbi di tipo cognitivo-comportamentale; utilizza quindi una check-list appositamente elaborata per escludere il sospetto di demenza; se questo viene confermato il paziente viene inviato all’ambulatorio dei disturbi cognitivi per la visita specialistica. Lo specialista, utilizzando le apposite schede di valutazione della dimensione clinica, diagnostica o meno la condizione di demenza.

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no)

Con la diagnosi di demenza il paziente viene automaticamente preso in carico dall’equipe: tutte le informazioni sul paziente in possesso di MMG e specialista vengono importate nel sistema MIRA per rendersi visibili ai tre membri. La presa in carico si sostanzia con la compilazione – da parte di uno dei membri dell’equipe – della scheda di contatto con cui vengono rilevati gli elementi di base per una valutazione integrata del bisogno. Dalle informazioni raccolte con tale scheda può derivare l’indicazione della necessità di approfondire una o più dimensioni di bisogno; le dimensioni individuate sono: sociale, funzionale, infermieristica, clinica; dalla valutazione della dimensione sociale potrebbe inoltre derivare la necessità di approfondimento della dimensione familiare. Per la valutazione di ciascun bisogno dimensionale sono state individuate e/o elaborate batterie di schede di rilevazione (da compilare on-line), i cui output sono: Profilo Dimensionale del Paziente (con evidenziazione qualitativa di eventuali caratteristiche limite), rimando all’approfondimento di altre dimensioni, indicazioni per gli operatori chiamati a valutare le altre dimensioni. I Profili Dimensionali vengono integrati dal sw a definire un Profilo Integrato del Paziente, che potrà essere “ritoccato” dall’equipe, laddove non accurato.

Sulla base del Profilo Integrato il sw indicherà un Piano di Assistenza (Ottimale). L’equipe, valutate le risorse disponibili, sottoporrà il Piano di Assistenza (Effettivo) alla validazione del Direttore del SIAST (laddove siano necessarie solo risorse comunali) e dell’UVM (laddove sia necessaria l’integrazione di risorse comunali e sanitarie). Si consideri che Il Piano di Assistenza può avere diversi gradi di “pesantezza”: il livello più leggero è quello che prevede il solo intervento del CdA AIMA e la prescrizione di farmaci, quello successivo è quello che richiede un’assistenza infermieristica: il budget di ore disponibili a livello di Distretto è già sotto il diretto controllo degli infermieri che quindi sono in grado di auto-validare questo tipo di Piano; il Piano che richiede servizi socio-assistenziali deve entrare nel merito dei procedimenti amministrativi del Comune e quindi richiede azioni più complesse da parte dell’Assistente Sociale ed una validazione da parte del suo Direttore; certamente il livello più “pesante” è il Piano che richiede servizi socio-sanitari.

L’implementazione del Piano è strettamente legata al suo monitoraggio: il MIRA si è concentrato soprattutto su questo aspetto fornendo ai familiari una scheda di self-management e rafforzando la funzione della scheda di contatto che l’equipe userà ogni volta che sarà effettuata una visita domiciliare: evidentemente il monitoraggio del Piano è al tempo stesso la valutazione dell’evoluzione del bisogno di assistenza; i cambiamenti rilevati dalla scheda di contatto diranno se l’evoluzione è compatibile con il Piano attuale o se è necessario apportare modifiche o prima approfondire di nuovo alcune dimensioni.

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I ruoli nelle macro-fasi

Diagnosi di demenza




Medico di Base Specialista

Medico di Base Specialista utentecare-giverpsicologo ASL InfermiereAssistente Socialeswequipe

UVMDirettore SIAST Assistente Socialeswequipe

sw

Assistente Socialeswutente

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Use cases

riabilitatore

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Fase 1 : diagnosi

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Fase 2 : valutazione del bisogno assistenziale

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Fase 3 : elaborazione del Piano di Assistenza

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Fase 4 : implementazione del Piano di AssistenzaPsicologo ASL Direttore SIASTUVMPaziente e familiariAssistente Sociale InfermiereEquipeSpecialista dei disturbi

cognitiviMMG

Piano di Assistenza

Fruzione servizi

Self-Management

Diagnosi

Valutazione del bisogno

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Supporto della telematica

Il progetto punta sull’utilizzo di un sw fruibile on-line:

per agevolare la condivisione delle informazioni sui casi non solo tra gli operatori dell’equipe ma anche tra equipe, specialista, psicologo e CdA AIMA (con le limitazioni previste dalla normativa sulla privacy), gestendo al contempo la variabile “tempo” - ovvero consentendo il monitoraggio dell’evoluzione del caso sotto le varie dimensioni - nonché facilitando gli scambi tra gli operatori di informazioni semi-strutturate, contestualizzandole (al caso, alla dimensione, alla particolare variabile) per evitare problemi di opulenza informativa.

per automatizzare il calcolo dei punteggi delle schede di valutazione dimensionale, l’elaborazione dei Profili Integrati dei Pazienti, l’elaborazione del Piano di Assistenza (Ottimale) e, se il sistema sarà integrato con i DB relativi alle risorse, per agevolare l’elaborazione del Piano Effettivo.

per rielaborare efficientemente le informazioni aggregate sui al fine di definire percorsi assistenziali tipici in relazione ai profili di bisogno e all’evoluzione degli stessi e verificare dove l’offerta di servizi (e quindi l’allocazione delle risorse) è maggiormente carente

La sperimentazione potrà avere inizio anche senza che il sw sia predisposto, in modo da testare le schede di valutazione. D’altra parte l’elaborazione del Piano di Assistenza – così come è stata pensata – risulterebbe difficoltosa senza un sistema di supporto: l’automatizzazione di tale fase, lungi dall’avere un obiettivo esclusivamente efficientistico, ha lo scopo di rendere quanto più possibile uniforme l’accoppiamento bisogno-risposte, per garantire appropriatezza e uguaglianza di trattamento.

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